INTRODUÇÃO

A trombose de veia porta (TVPo) é um evento pouco comum nos pacientes não cirróticos e não neoplásicos. Aproximadamente 60% dos casos estão associados a condições trombofílicas, em especial doenças mieloproliferativas e trombofilias hereditárias1 - 3. A proporção de doentes com TVPo idiopática vem diminuindo com o diagnóstico recente de mais fatores de risco trombóticos hereditários4. Apesar de rara, a TVPo é potencialmente fatal quando complicada por isquemia intestinal5.

A apresentação clínica da TVPo varia desde um quadro assintomático, em obstruções parciais, até insuficiência hepática e óbito, em casos agudos6. A esplenoportografia (EPG) e a tomografia computadorizada (TC) de abdome com contraste são usadas de forma segura para o diagnóstico dessa doença, cujo tratamento é individualizado e pode ser realizado através de anticoagulação, terapia trombolítica sistêmica ou guiada por cateter, e terapia cirúrgica, quando há evolução do paciente para necrose intestinal1 , 7 , 8.

Este trabalho objetiva relatar o caso de um paciente de 60 anos com TVPo por trombofilia que evoluiu para necrose intestinal e realizar uma breve revisão de literatura sobre a doença.

PARTE I: SITUAÇÃO CLÍNICA

Homem, 60 anos, natural e residente em Maceió (AL), foi admitido na emergência queixando-se de dor abdominal difusa havia 48 horas, de intensidade crescente, acompanhada de náuseas e vômitos. Relatou tratamento prévio para trombose venosa profunda (TVP) em membro inferior esquerdo. Era hipertenso, em uso irregular de losartana potássica, dislipidêmico e portador de esteatose hepática, além de ex-tabagista, etilista social e sedentário. Com relação aos antecedentes familiares, três irmãs e uma filha apresentaram TVP.

Durante o exame físico, estava consciente, agitado, sudoreico, taquipneico, afebril, acianótico, anictérico, hipertenso (150×80 mmHg), com mucosas hipocoradas (++/4+) e hidratadas. O abdome era globoso, distendido, tenso e doloroso à palpação profunda, com maior intensidade em fossa ilíaca direita e ruídos hidroaéreos diminuídos globalmente. Apresentava extremidades perfundidas, pulsos periféricos palpáveis e amplos, sem edemas em membros inferiores e com panturrilhas livres.

Hemograma e dosagens bioquímicas revelaram discreta leucocitose (13.100/mm3) acompanhada de neutrofilia (10.083/mm3) e hiperglicemia (146 mg/dL). As demais dosagens bioquímicas encontravam-se dentro da normalidade. Foi realizada TC de tórax e de abdome com contraste, que detectou TVPo (Figura 1), sendo encaminhado imediatamente aos serviços da cirurgia vascular. A EPG evidenciou ausência de retorno venoso pela veia mesentérica superior e veia esplênica, tendo como local de oclusão a origem da veia porta (Figura 2).

Figura 1

Tomografia computadorizada de tórax e abdome evidenciando trombose em veia porta (indicada pela seta).

Figura 2

Esplenoportografia (fase venosa) evidenciando ausência de retorno venoso pelas veias mesentérica superior e esplênica, com drenagem pelas veias colaterais.

PARTE II: O QUE FOI FEITO

A conduta inicial foi a realização de laparotomia exploratória devido ao quadro de abdome agudo, evidenciando extensa área necrótica de jejuno-íleo, com indicação de enterectomia com enteroanastomose, procedimento que removeu aproximadamente 60% do segmento jejunal do paciente. No dia seguinte, iniciou-se a recanalização do sistema porta por trombólise através de cateterismo seletivo de artéria mesentérica superior, com o ativador tecidual do plasminogênio recombinante (Alteplase), 10 mg em bolus e 40 mg a cada 24 horas por 3 dias, seguido de heparinização plena em bomba de infusão contínua. A EPG de controle no quarto dia de internamento (Figura 3) evidenciou retorno do fluxo sanguíneo em veia porta e melhora de perfusão hepática.

Figura 3

Esplenoportografia de controle pós-trombólise por cateterismo da artéria mesentérica superior (3A), evidenciando veia porta (à esquerda) e veia esplênica (à direita) pérvias (3B).

O seguimento pós-operatório foi realizado em UTI, onde o paciente permaneceu grave, sedado, sob ventilação mecânica, hemodinamicamente instável e em uso de droga vasoativa por 6 dias. Evoluiu para sepse grave. Foi transferido para um hospital em São Paulo, onde permaneceu em UTI por 19 dias e em uso de heparina de baixo peso molecular. Desenvolveu trombocitopenia induzida por heparina e, devido à demora no diagnóstico, complicou com novo episódio de TVP. Substituiu-se a heparina por fondaparinux, com normalização do número de plaquetas e melhora do quadro. Permaneceu internado em enfermaria por mais 20 dias, recebendo alta hospitalar com o uso de anticoagulante oral.

Durante investigação posterior, encontrou-se na família mutação da metilenotetrahidrofolato redutase, porém sem aumento da homocisteína. Também foi observado polimorfismo do gene inibidor do ativador do plasminogênio 1 (PAI-1), mas não se chegou a conclusão diagnóstica. Demais exames foram normais ou negativos, como mutação do fator V de Leiden, da antitrombina, proteínas S e C, anticardiolipina e anticoagulante lúpico.

DISCUSSÃO

A isquemia mesentérica por TVPo com infarto intestinal é uma complicação grave e temida, associada a uma mortalidade de 60%9, necessitando de abordagem cirúrgica com possibilidade de extensa ressecção intestinal. Sinais de peritonite constituem indicação de laparotomia exploradora e ressecção das áreas necróticas8 , 10 - 12. Evoluções para óbito ocorrem em 20-50% dos casos de infarto intestinal1 , 13 , 14. A TVPo é um caso raro e importante de abdome agudo vascular.

A confluência das veias esplênica e mesentérica superior, posteriormente ao colo do pâncreas, origina a veia porta, que drena o sangue proveniente do trato gastrointestinal abdominal e pâncreas para o fígado5. A interrupção desse fluxo promove o aparecimento de mecanismos compensatórios, que incluem a vasodilatação reflexa da artéria hepática e a formação de vasos colaterais, permitindo que o sangue contorne o local da obstrução15 , 16.

Quanto à etiologia, a TVPo classificada em não maligna e não cirrótica17 inclui malformação vascular e estados de hipercoagulabilidade1, como deficiência de antitrombina III, proteínas C e S, disfibrinogenemia e mutação do G20210A do gene da protrombina1 , 5 , 17 , 18. Cerca de 60% dos pacientes com trombose mesentérica apresentam passado de TVP5 , 7. O paciente do caso apresentava história pessoal e familiar de TVP. Suspeitou-se de uma TVPo de etiologia hereditária. Foram encontrados mutação da metilenotetrahidrofolatoredutase e polimorfismo do gene do PAI-1, sem conclusão sobre aumento de estado de hipercoagulabilidade, devido a valores normais de homocisteína. O número de casos de TVPo verdadeiramente “idiopática” reduziu devido à identificação de causa subjacente em 80% dos pacientes rigorosamente investigados14.

O quadro clínico da TVPo envolve complicações relacionadas à hipertensão portal em 30% dos casos1, como ascite, surgimento de varizes gástricas e esofágicas, e hemorragia digestiva alta1 , 7. A trombose de veia mesentérica é responsável por 5-15% dos quadros de isquemia mesentérica7 , 13 , 19. Inicialmente, há isquemia da mucosa, que, ao evoluir para infarto transmural, ocasiona peritonite difusa10.

A ultrassonografia é considerada a primeira linha para diagnóstico de desordens no sistema venoso portal, mas não foi utilizada devido ao quadro de abdome agudo. Apresenta especificidade e sensibilidade acima de 80%, que aumentam com o uso do Doppler2 , 20. Presença de material ecogênico aderido à parede do vaso determinando obstrução parcial da luz, colaterais venosas portais, aumento do calibre da veia porta e transformação cavernomatosa, ausência de fluxo no vaso ao Doppler e fluxo arterial de alta frequência devido à vasodilatação da artéria hepática são achados comuns20. A TC contrastada de abdome total ou a ressonância magnética com contraste podem ser utilizadas, cujos achados são: falha no enchimento da veia porta ou aumento da luz da veia2. Por ser mais rápida e menos incômoda ao paciente, o exame de escolha na presença de abdome agudo é a TC contrastada de abdome2.

A EPG possibilita melhor visualização do tamanho do trombo, localização e acometimento do fluxo sanguíneo, apresentando sensibilidade diagnóstica de 90%19. O procedimento envolve duas fases: primeiro a fase de injeção de contraste na artéria mesentérica superior, com visualização do território arterial, e depois a fase venosa, na qual obstrução venosa e presença de trombos intraluminais são registradas11. No caso descrito, a obstrução localizava-se na confluência das veias esplênica e mesentérica superior (Figura 2), cujo acometimento determinou isquemia mesentérica, que é a principal complicação da TVPo aguda4.

O tratamento da TVPo aguda é individualizado e depende da causa da trombose12. A Associação Americana para o Estudo das Doenças do Fígado recomenda, nos quadros agudos de pacientes não cirróticos e sem malignidade, heparinização plena por 2 a 3 semanas como terapia inicial, seguida de inibidores da vitamina K, de modo a manter a razão normalizada internacional (RNI) entre 2 e 3. Antes do início da anticoagulação, os pacientes devem ser avaliados quanto à presença de hipertensão portal, varizes esofágicas ou trombocitopenia devido ao hiperesplenismo, a fim de avaliar o risco de complicações hemorrágicas1 , 12. Cerca de 20% dos pacientes trombofílicos apresentaram recorrência da trombose21.

Quando há falha da terapia de anticoagulação ou acometimento da veia mesentérica superior, pode-se considerar o tratamento sistêmico com o uso de trombolítico associado a heparina de baixo peso molecular. Quando há contraindicação à anticoagulação sistêmica, a trombólise guiada por cateter é indicada12 , 22, cujo acesso pode ser direto (transjugular, trans-hepático e transesplênico) ou indireto, injetando-se trombolítico na artéria mesentérica superior22. Trombectomia cirúrgica é proscrita com alto índice de recorrência3. No caso descrito, a conduta escolhida foi trombólise guiada por cateter posicionado em artéria mesentérica superior, associada a heparinização plena. Evidência crescente apoia o uso da terapia trombolítica precoce em pacientes com TVPo aguda14. Altas taxas de recanalização foram vistas com trombólise em comparação ao tratamento conservador com anticoagulação14.

A TVPo, quando complicada com infarto intestinal, apresenta altos índices de morbimortalidade14. Devido ao quadro de abdome agudo, a ressecção é emergencial, e o tratamento da causa base evita o surgimento de novas áreas necróticas.

Não há estudos sobre quando a terapia trombolítica deve ser preferida à anticoagulação, mas há demonstração da eficácia da primeira quando a terapia com heparina não obteve sucesso, ficando reservada aos pacientes com TVPo grave e sem resposta à anticoagulação1. Devido à trombose extensa e grave, optou-se pela combinação de heparinização sistêmica e trombólise guiada por cateter com sucesso no reestabelecimento da circulação portal. Um possível transtorno protrombótico subjacente justificou o uso contínuo de anticoagulante oral14 , 23.

INTRODUCTION

Portal vein thrombosis (PVT) is an uncommon event among patients who do not have cirrhosis or cancer. Approximately 60% of cases are associated with prothrombotic conditions, especially myeloproliferative diseases and hereditary thrombophilias.1 - 3 The proportion of cases defined as idiopathic PVT has reduced after recent identification of additional hereditary thrombotic risk factors.4 Although rare, PVT is potentially fatal when complicated by intestinal ischemia.5

The clinical presentation of PVT ranges from asymptomatic cases, in which obstructions are partial, to liver failure and death, in acute cases.6 Splenoportography (SPG) and abdominal computed tomography (CT) with contrast are safe methods for diagnosing this disease, while treatment is individualized and may involve anticoagulation, systemic or catheter-guided thrombolysis, and/or surgery, in cases that progress to intestinal necrosis.1 , 7 , 8

This article describes the case of a 60-year-old patient with PVT caused by thrombophilia that progressed to intestinal necrosis and presents a brief review of the literature on this disease.

PART I: CLINICAL CASE

A 60-year-old male patient, born and living in Maceió, AL, Brazil, was admitted to the emergency department complaining of diffuse abdominal pains with onset 48 hours previously and of increasing intensity, accompanied by nausea and vomiting. He reported having been treated previously for deep venous thrombosis (DVT) in the left lower limb. He was hypertensive, an irregular user of losartan potassium, and had dyslipidemia and hepatic steatosis, in addition to being an ex-smoker, a social drinker and sedentary. His family history included three sisters and a daughter who had had DVTs.

During the physical examination, he was conscience and agitated, with sudoresis and tachypnea, but without fever, cyanosis, or jaundice, and had hypertension (150×80 mmHg), with pallid (++/4+) and hydrated mucosas. His abdomen was swollen, distended, and tense, while deep palpation provoked pain, of greater intensity at the right iliac fossa, and bowel sounds were reduced in all areas. Extremities were perfused, peripheral pulses were palpable and robust, and he was free from lower limb edema and his calves were normal.

Blood tests and biochemical assays revealed discrete leukocytosis (13,100/mm3) and neutrophilia (10,083/mm3) and hyperglycemia (146 mg/dL). All other biochemical assay results were within normal limits. A CT of the thorax and abdomen with contrast detected PVT (Figure 1) and the patient was immediately transported to the vascular surgery service. An SPG reveled that there was no venous return via the superior mesenteric and splenic veins and showed that the site of occlusion was the origin of the portal vein (Figure 2).

Figure 1

Computed tomography of chest and abdomen, showing thrombosis in the portal vein (arrowed).

Figure 2

Splenoportography (venous phase) showing absence of venous return via the superior mesenteric and splenic veins, with drainage via collateral veins.

PART II: WHAT WAS DONE

Initial conduct was an exploratory laparotomy to investigate the cause of acute abdomen, which found an extensive area of jejunum-ileum necrosis, with indication for enterectomy and enteroanastomosis. During the procedure, approximately 60% of the patient’s jejunal segment was removed. On the next day, recanalization of the portal system by thrombolysis was initiated with selective catheterization of the superior mesenteric artery and administration of recombinant tissue plasminogen activator (Alteplase), 10 mg in bolus and 40 mg every 24 hours for 3 days, followed by full heparinization via continuous infusion pump. A control SPG on the fourth day after admission (Figure 3) showed that blood flow through the portal vein had been restored and hepatic perfusion had improved.

Figure 3

Control splenoportography after thrombolysis by superior mesenteric artery catheterization (3A), showing patent portal vein (left) and splenic vein (right) (3B).

Postoperative follow-up was provided in the ICU, since the patient remained critical, sedated, on mechanical ventilation, hemodynamically unstable, and on vasoactive drugs for 6 days. He developed severe sepsis and was transferred to a hospital in São Paulo, where he remained in the ICU for a further 19 days, on low molecular weight heparin. He developed heparin-induced thrombocytopenia and, because of a delay in diagnosis, this was complicated by a further DVT episode. Heparin was substituted with fondaparinux and his platelet count and general condition improved. He remained in a standard ward for another 20 days and then he was discharged from hospital on oral anticoagulant.

During later investigations, it was found that there was a methylenetetrahydrofolate reductase mutation in the family, although homocysteine was not increased. A polymorphism of the plasminogen activator inhibitor 1 (PAI-1) gene was also detected, but no diagnostic conclusions could be made. Other test results were normal or negative, such as mutation of factor V Leiden, antithrombin, S and C proteins, anticardiolipin, and lupus anticoagulant.

DISCUSSION

Mesenteric ischemia due to PVT with intestinal infarction is a severe and greatly feared complication that is associated with a mortality rate of 60%9 and requires surgical management that may involve extensive intestinal resection. Signs of peritonitis indicate a need for exploratory laparotomy and resection of necrotic areas.8 , 10 - 12 From 20 to 50% of intestinal infarction cases result in death.1 , 13 , 14 Portal vein thrombosis is a rare but important cause of vascular acute abdomen.

The confluence of the splenic and superior mesenteric veins posterior to the neck of the pancreas gives rise to the portal vein, which drains blood from the abdominal gastrointestinal tract and pancreas to the liver.5 Compensatory mechanisms are activated in response to interruption of this flow, including reflexive vasodilation of the hepatic artery and formation of collateral vessels, allowing blood to bypass the site of obstruction.15 , 16

Etiologies of PVT other than those related to cancer and cirrhosis17 include vascular malformations and hypercoagulable states,1 such as deficiencies of antithrombin III or deficiencies of protein C and protein S, dysfibrinogenemia, and the G20210A prothrombin gene mutation.1 , 5 , 17 , 18 Around 60% of patients with mesenteric thrombosis have a history of DVT.5 , 7 The patient in the case described here had both personal and family history of DVT. This raised the suspicion of PVT with a hereditary etiology. Tests revealed a methylenetetrahydrofolate reductase mutation and polymorphism of the PAI-1 gene, but no conclusive diagnosis of an increased hypercoagulable state could be made, since homocysteine levels were normal. The number of cases of PVT that are considered truly “idiopathic” has been reduced by identification of underlying causes in 80% of patients by rigorous investigation.14

The clinical presentation of PVT cases involves complications related to portal hypertension in 30% of cases,1 including ascites, appearance of gastric and esophageal varices, and upper digestive hemorrhage.1 , 7 Thrombosis of the mesenteric vein is responsible for 5-15% of cases of mesenteric ischemia.7 , 13 , 19 Initially, there is ischemia of the mucosa, which causes diffuse peritonitis as it progresses to transmural infarction.10

Ultrasonography is considered the first line for diagnosis of disorders in the portal vein system, although it was not used in this case because of the acute abdomen presentation. It offers specificity and sensitivity greater than 80%, which improve if Doppler imaging is employed.2 , 20 Common findings include, echogenic material adhering to the wall of the vessel causing partial obstruction of the lumen, collateral portal veins, increases in portal vein caliber and cavernous transformation, absence of flow through the vessel on Doppler, and high frequency arterial flow caused by vasodilation of the hepatic artery.20 Full abdominal CT with contrast or magnetic resonance with contrast can also be used and the following findings are relevant: failure of portal vein filling or increased vein lumen.2 Since it is quicker and more comfortable for the patient, the examination of choice for acute abdomen is abdominal CT with contrast.2

Splenoportography provides better images of size of thrombus, site, and compromised blood flow, offering diagnostic sensitivity of 90%.19 The procedure is conducted in two phases: first contrast is injected into the superior mesenteric artery and the arterial territory is examined, then a venous phase is conducted and any venous obstruction and intraluminal thrombi are recorded.11 In the case described here, the obstruction was located at the confluence of the splenic and superior mesenteric veins (Figure 2) and it was this involvement that caused mesenteric ischemia, which is the principal complication of acute PVT.4

Treatment of acute PVT is on a case-by-case basis and is dependent on the cause of the thrombosis.12 For acute cases in patients free from cirrhosis and cancer, the American Association for the Study of Liver Diseases recommends full heparinization for 2 to 3 weeks as initial treatment, followed by vitamin K inhibitors to maintain a international normalized ratio of between 2 and 3. Before starting anticoagulation, patients should be assessed for portal hypertension, esophageal varices, and thrombocytopenia due to hypersplenism, in order to evaluate the risk of hemorrhagic complications.1 , 12 In one study, around 20% of prothrombotic patients had a recurrence of thrombosis.21

When anticoagulation fails or the superior mesenteric vein is involved, systemic treatment with a thrombolytic combined with low molecular weight heparin should be considered. In cases in which systemic anticoagulation is contraindicated, guided thrombolysis by catheter is indicated,12 , 22 either via direct access (transjugular, trans-hepatic, or trans-splenic) or indirectly, injecting a thrombolytic agent into the superior mesenteric artery.22 Surgical thrombectomy is contraindicated and is associated with a high rate of recurrence.3 In the case described here, the conduct chosen was guided thrombolysis with a catheter positioned in the superior mesenteric artery, combined with full heparinization. There is growing evidence to support the use of early thrombolytic treatment for patients with acute PVT.14 High rates of recanalization have been observed with thrombolysis, when compared with conservative treatment with anticoagulation.14

When PVT is complicated by intestinal infarction, morbidity and mortality rates are high.14 When presentation is with acute abdomen, resection is conducted as an emergency procedure and treatment of the underlying cause prevents new areas of necrosis from appearing.

There are no studies of when thrombolysis should be preferred to anticoagulation, but it has been shown that the first of these offers efficacy when treatment with heparin is unsuccessful, and so it is reserved for patients with severe PVT who fail to respond to anticoagulation.1 In the case described here, because of the extensive and severe thrombosis, it was decided to employ a combination of systemic heparinization and guided thrombolysis via catheter, which successfully reestablished circulation through the portal vein. A possible underlying prothrombotic disorder justified continuous oral anticoagulation.14 , 23