INTRODUÇÃO

Angiomiolipomas renais (AMLRs) são tumores benignos hipervasculares que acarretam riscos de complicações hemorrágicas. São hamartomas compostos, em proporções variadas, por tecido adiposo e muscular e por vasos sanguíneos1 - 4. Trata-se de um tumor raro1 , 3 que representa 1% das massas renais, tem incidência de 0,07 a 0,3% da população1 e é duas vezes mais comum em mulheres2. Ocorre esporadicamente em 801 a 90%2 dos pacientes, e em 102 a 20% dos casos está associado a esclerose tuberosa complexa.

A remoção cirúrgica e a embolização são as opções de tratamento para AMLRs sintomáticos3. Atualmente, a embolização é o método de escolha pelo seu caráter minimamente invasivo, por previnir a ruptura tumoral em longo prazo, por ser capaz de preservar o parênquima renal normal adjacente ao tumor1 - 3 , 5 - 8 e por apresentar baixa ocorrência de complicações1 , 4 , 6 , 7.

O papel da embolização na vigência do sangramento já está bem estabelecido; entretanto, não há um consenso sobre quando intervir preventivamente. Os critérios habitualmente usados para indicar a embolização são tumores maiores que 4 cm, aneurismas intratumorais maiores que 4-5 mm, antecedente de sangramento por AMLR e ocorrência de dor abdominal/lombar1 , 2.

PARTE I: RELATO DO CASO

Paciente de 25 anos, sexo feminino, portadora de esclerose tuberosa complexa, submetida a nefrectomia direita há 10 anos por angiomiolipomas renais e em acompanhamento urológico pela presença de angiomiolipomas no rim esquerdo.

Foi encaminhada para tratamento endovascular por apresentar três AMLRs no rim esquerdo, um no terço médio medindo 1,6 cm de diâmetro e dois tumores subcapsulares com prolongamentos exorrenais nos polos renais superior e inferior com diâmetros de 4,3 e 5,4 cm, respectivamente (Figura 1). A indicação do tratamento foi baseada no fato de a paciente ter rim único e nos tamanhos e localizações dos AMLRs. Exames laboratorias pré-operatórios, inclusive dosagens de ureia e creatinina, encontavam-se dentro de valores normais.

Figura 1

Reconstrução da tomografia computadorizada para planejamento do tratamento endovascular. As pontas das setas apontam os dois maiores tumores, localizados nos polos renais superior e inferior; a seta aponta o pedículo arterial associado a vascularização do tumor localizado no polo inferior. Notar a ausência do rim direito pela nefrectomia prévia.

Foi planejada uma embolização superseletiva das artérias nutridoras dos tumores localizados nos polos renais superior e inferior.

PARTE II: O QUE FOI FEITO

O procedimento foi realizado sob anestesia local e sedação, através de punção retrógrada da artéria femoral comum direita e implantação de um introdutor angiográfico 5F. Cateteres pig-tail e cobra curva 2 5F foram usados para as angiografias a partir da aorta abdominal e da artéria renal esquerda. As angiografias evidenciaram que o rim esquerdo era vascularizado por uma única artéria renal e por tumorações hipervascularizadas com extensão exorrenal localizadas nos polos renais superior e inferior cujo aspecto angiográfico era compatível com AMLRs.

As angiografias superseletivas com microcateter Rebar (Covidien®) e microguia X-pedition (Meditronic®) demonstraram a hipervascularização displásica dos tumores. Os pedículos arteriais identificados como responsáveis pela irrigação do tumor no polo renal inferior foram embolizados com microesferas do tipo emboesferas (Medical®) de 300 a 500 µm. Apesar de várias tentativas, não foi obtido um cateterismo seletivo suficiente para embolizar o tumor subcapsular no polo superior sem que um volume considerável de parênquima renal adjacente sofresse isquemia. Optou-se pela interrupcão do procedimento. A angiografia de controle demonstrou importante diminuição da vascularização do AMLR do polo inferior (Figura 2).

Figura 2

(A) Arteriografia renal seletiva pré-embolização; as setas apontam os tumores-alvo para a embolização. (B) Arteriografia superseletiva do pedículo nutridor do tumor localizado no polo renal inferior. (C) Arteriografia renal seletiva pós-embolização; as pontas das setas apontam a projeção do tumor no polo renal inferior (já embolizado), e as setas apontam o tumor localizado no polo renal superior (não embolizado); observar a preservação do parênquima renal adjacente ao tumor embolizado.

A paciente retornou à enfermaria para suporte pós-operatório; não houve intercorrências dignas de nota, e ela recebeu alta no primeiro pós-operatório.

Após 9 meses de acompanhamento ambulatorial, não houve piora da função renal em relação ao pré-operatório, e a paciente segue sem queixas e sem indícios de complicações associadas ao AMLR não embolizado.

DISCUSSÃO

A embolização da artéria renal foi descrita inicialmente em 1969 por Lalli e Peterson, principalmente no tratamento da hematúria e na paliação de tumores malignos do rim. Com o desenvolvimento dos materiais e o aumento da experiência com procedimentos endovasculares, as indicações passaram a englobar um vasto espectro de condições, como angiomiolipomas, malformações vasculares, embolizações pré-operatórias visando diminuição do sangramento intraoperatório2 , 6, sangramentos por lesões iatrogênicas (nefrolitotomia percutânea, biópsia, nefrostomia), ruptura de massas renais e traumas renais penetrantes e contusos7 , 8. A disponibilidade de cateteres de baixo perfil e agentes embólicos mais precisos diminuiu drasticamente a morbidade associada ao procedimento6.

A maioria dos AMLRs é diagnosticada incidentalmente2 , 3, pois 60% são assintomáticos; embora a taxa de crescimento do tumor seja imprevisível, ele tende a ocorrer. Há uma correlação entre o tamanho do AMLR e o surgimento de complicações e/ou sintomas2 , 3. A manifestação mais frequente é dor abdominal ou lombar em 85% dos casos, massa palpável em 53% e anemia em 21%. Sangramento retroperitoneal ou hematúria podem ocorrer, e a invasão do parênquima renal pode levar a insuficiência renal. Uma manifestação rara, já descrita, é a embolia pulmonar secundária à invasão da cava inferior pelo AMLR9.

Ultrassonografia (USG), tomografia computadorizada (TC) ou ressonância nuclear magnética (RNM) normalmente são suficientes para o diagnóstico, pois podem mostrar tecido adiposo no interior da massa renal. Calcificações, típicas de tumores mais agressivos, são raras nos AMLRs. Nesses casos, a RNM permite o diagnóstico diferencial. O carcinoma de células renais apresenta sinal de baixa intensidade em T1 e alta intensidade em T2, enquanto ocorre o oposto nos tecidos gordurosos2.

Além disso, na presença de sangramento, os AMLRs devem ser considerados um diagnóstico diferencial entre as massas renais, mesmo que não haja evidência de tecido gorduroso intralesional, pois sua presença pode ser mascarada pela hemorragia tumoral2.

Diante do aspecto radiológico característico, a indicação de biópsia é uma exceção, pois, por tratar-se de massa hipervascularizada, pode provocar hemorragia, e a possibilidade de seu resultado alterar a conduta terapêutica é mínima.

A angiografia evidencia vascularização anômala, com neovasos e microaneurismas. Os vasos são mais susceptíveis a aneurismas e ruptura por possuírem parede vascular pobre em tecido elástico normal e por apresentarem camada muscular substituída por tecido fibroso denso, o que justifica a predisposição do tumor a hemorragias2.

Entre os critérios de intervenção, encontram-se: diâmetro maior que 4 cm (para alguns autores, 3,5 cm), aneurismas intratumorais maiores que 4-5 mm1 , 2 e a ocorrência de dor, hemorragia ativa1, AMLRs múltiplos, bilaterais ou unilaterais em rim único e pacientes com esclerose tuberosa complexa1 , 2 , 7.

Vários estudos já demonstraram a eficácia da embolização no tratamento e prevenção de hemorragia1 - 4.

O procedimento pode ser feito sob anestesia local, com ou sem sedação; porém, alguns autores acreditam que o procedimento pode ser executado de forma mais rápida e segura sob anestesia geral6. O procedimento pode ser demorado quando são necessárias várias tentativas até se obter um cateterismo superseletivo; nessas condições adversas, a imobilidade e a apneia do paciente facilitam o procedimento.

Uma aortografia completa deve preceder a embolização para avaliar a existência de artérias renais acessórias ou outras artérias associadas à vascularização do tumor6. A embolização superseletiva pode promover uma oclusão controlada de minúsculos ramos arteriais que irrigam a lesão com mínimo comprometimento da vascularização do parênquima normal adjacente à lesão3 , 6 - 8. Além disso, frequentemente, possibilita a preservação de mais néfrons funcionantes do que a ressecção cirúrgica da lesão3 , 7. No caso relatado, fatores como o prolongamento da duração do procedimento, a necessidade de injeções adicionais de contraste iodado e a possibilidade de isquemia de parênquima renal pela não obtenção de cateterismo superseletivo em uma paciente com rim único contribuíram para a decisão de interromper o procedimento sem que a embolização do tumor localizado no polo renal superior fosse realizada. Com base no diâmetro da lesão, é provável que uma nova tentativa de embolização direcionada especificamente para essa lesão seja realizada, dependendo da indicação do urologista assistente.

Diferentes agentes embólicos já foram descritos na literatura para o tratamento de AMLRs, como partículas de polivinil álcool (PVA), etanol, microesferas, gelfoam, molas1 - 3 , 6 , 8, lipiodol2 , 6, cola de n-butil-cianoacrilato, sotradecol6 e ônix2.

O PVA possui a desvantagem de apresentar partículas de tamanho e contorno irregulares, predispondo obstrução do microcateter; a falta de homogeneidade das partículas também pode acarretar penetração insatisfatória do agente nas porções mais distais dos vasos tumorais2.

As microesferas calibradas são de fácil manipulação; sua diluição no contraste iodado e a utilização dos recursos de zoom durante a injeção permitem o acompanhamento do agente embolizante e, por apresentarem superfície e tamanho regulares, raramente obstruem o microcateter. Por essas características, esse foi o material escolhido para este caso2.

O uso de molas deve ser criterioso, pois, uma vez liberadas, impedem o acesso aos segmentos mais distais do vaso no qual elas foram implantadas, o que pode ser necessário em reintervenções precoces ou tardias. Já foram relatadas rupturas de aneurismas em AMLRs após a embolização com molas de segmentos distais dos vasos em que esses aneurismas se encontravam; a teoria proposta é de que, ao se ocluir o vaso distalmente ao aneurisma, haveria um aumento da pressão sobre suas paredes, levando à sua ruptura. O implante de molas dentro do aneurisma ou em situação proximal pode ser feito com o intuito de prevenir sua ruptura2.

Embora diretrizes recentes recomendem o uso de microesferas com diâmetro maior que 500 µm para evitar a passagem do material através de comunicações arteriovenosas intratumorais1, ainda não há consenso na literatura sobre a superioridade de um agente embolizante específico no tratamento do AMLR. A escolha deve considerar a familiaridade do médico com o agente e a disponibilidade do material2 , 3.

As complicações após a embolização preventiva de AMLR são raras1 , 4. A mais frequente é a síndrome pós-embolização (SPE), caracterizada por dor, febre, náuseas e vômitos autolimitados nos primeiros dias após a embolização1 , 4 , 8 , 10. A ocorrência de SPE varia de cerca de 3910 a 63%2 em séries de casos previamente publicadas. A formação de abscesso renal pode acometer cerca de 5%, e o derrame pleural, 3%; hematoma no sítio de punção2 e migração do agente embolizante com isquemia de outros órgãos8, embora raros, também podem ocorrer.

Pode acontecer necrose liquefativa do tecido adiposo que constitui o tumor1 , 2 , 4 em até 20% dos pacientes, principalmente em AMLRs com maior conteúdo adiposo (mais que 50% da massa tumoral); ao contrário da SPE, habitualmente manifesta-se meses após a embolização1 através de dor lombar, febre e/ou lipidúria2. Outras complicações tardias incluem abscesso renal ou perirrenal, perda de função renal, hipertensão renovascular10 e fístulas renoduodenal e renocolônica4.

A principal vantagem da embolização sobre a ressecção tumoral é a preservação do parênquima renal funcionante2. Além disso, destacam-se o caráter minimamente invasivo do procedimento endovascular, a baixa ocorrência de complicações precoces e tardias, a possibilidade de ser realizado sob anestesia local e o mínimo sangramento intraoperatório7.

Em casos de hemorragias ativas, o procedimento apresenta taxas de sucesso de até 86%, além de levar à redução gradual do tumor. Eletivamente, ele previne hemorragias em até 94%, e a duração da internação hospitalar não costuma exceder 24 horas2.

No pós-operatório, a redução do tumor não deve ser utilizada como parâmetro isolado ao se avaliar o sucesso da embolização. Devem ser considerados o desaparecimento de sintomas inicialmente presentes, a ausência de crescimento do tumor e a não recorrência de hemorragias2.

INTRODUCTION

Renal angiomyolipomas (RAMLs) are benign hypervascular tumors that involve a risk of hemorrhagic complications. They are hamartomas and they are composed, in varying proportions, of adipose and muscle tissues and blood vessels.1 - 4 They are rare tumors1 , 3 that account for 1% of renal masses, they have an incidence of 0.07 to 0.3% of the population,1 and they are twice as common among women.2 They occur sporadically in 801 to 90%2 of patients, while in 102 to 20% of cases they are found in combination with tuberous sclerosis complex.

The treatment options for symptomatic RAMLs are surgical removal or embolization.3 Nowadays, embolization is the method of choice because of its minimally invasive character, because it prevents tumour rupture over the long term, because it has the capacity to preserve the normal renal parenchyma adjacent to the tumor,1 - 3 , 5 - 8 and because it is associated with a low rate of complications.1 , 4 , 6 , 7

The role of embolization in the presence of bleeding is already well-established. However, there is no consensus on when to intervene preventively. The criteria habitually used to indicate embolization are tumor size greater than 4 cm, intratumoral aneurysms larger than 4-5 mm, history of bleeding due to RAML and ocurrence of abdominal/lumbar pains.1 , 2

PART I: CASE REPORT

The patient was a 25-year-old female with tuberous sclerosis complex, who had undergone a right nephrectomy 10 years previously because of renal angiomyolipomas and was being monitored by a urologist because of the presence of angiomyolipomas in the left kidney.

She was referred for endovascular treatment because three RAMLs had been detected in the left kidney, one in the mid third measuring 1.6 cm in diameter and two subcapsular tumors at the upper and lower poles of the kidney with extrarenal projections and diameters of 4.3 and 5.4 cm, respectively (Figure 1). The decision to treat was based on the fact that the patient only had one kidney and on the sizes and sites of the RAMLs. Preoperative laboratory test results, including urea and creatinine assays, were within normal limits.

Figure 1

Reconstruction from the computed tomography executed for planning of endovascular treatment. The arrowheads indicate the two larger tumors, located at the upper and lower poles of the kidney; the arrow indicates the arterial pedicle associated with vascularization of the lower pole tumor. Note the absence of the right kidney due to the previous nephrectomy.

Superselective embolization of the arteries feeding the tumors at the upper and lower poles of the kidneay was planned.

PART II: WHAT WAS DONE

The procedure was conducted under local anesthesia and sedation, achieved via retrograde puncture of the right common femoral artery and placement of a 5F angiographic introducer. Pig-tail and curved cobra 2 5F catheters were used to conduct angiographs, via the abdominal aorta and the left renal artery. The angiographs showed that the left kidney was vascularized by a single renal artery and by hypervascularized tumors with extra-renal extensions located at the upper and lower poles of the kidney and with an angiographic appearance compatible with RAMLs.

Superselective angiographs using a Rebar microcatheter (Covidien®) and X-pedition microguide (Meditronic®) showed the tumors’ dysplastic hypervascularization. The arterial pedicles identified as responsible for feeding the tumor in the lower renal pole were embolized using 300 to 500 µm embosphere type microspheres (Medical®). Although several attempts were made, it did n ot prove possible to achieve catheterization that was sufficiently selective to embolize the subcapsular tumor in the upper pole without subjecting a considerable volume of the adjacent renal parenchyma to ischemia. A decision to abort the procedure was taken. A control angiography showed considerable reduction in vascularization of the RAML in the lower pole (Figure 2).

Figure 2

(A) Selective arteriography of the kidney prior to embolization; the arrows indicate the target tumors for embolization. (B) Superselective arteriography of the pedicle feeding the tumor at the lower pole of the kidney. (C) Selective renal arteriography after embolization; the arrowheads indicate the projection of the lower pole tumor (already embolized), and the arrows indicate the upper pole tumor (which was not embolized); observe the preserved renal parenchyma adjacent to the embolized tumor.

The patient retrurned to the ward for postoperative support, there were no notable intercurrent conditions, and she was discharged on the first postoperative day.

After 9 months’ outpatients follow-up, there has been no deterioration in renal function with relation to the patient’s preoperative status and she is free from complaints or signs of complications associated with the RAML that could not be embolized.

DISCUSSION

Embolization of the renal artery was first described in 1969 by Lalli and Peterson, primarily for treatment of hematuria and as paliative treatment for malignant kidney tumors. As materials have evolved and experience has been accrued with endovascular procedures, indications have come to include a vast spectrum of conditions including angiomyolipomas, vascular malformations, preoperative embolizations with the objective of attenuating intraoperative bleeding,2 , 6 bleeding caused by iatrogenic injuries (percutaneous nephrolithotomy, biopsy, nephrostomy), ruptures of renal masses and penetrating and blunt renal traumas.7 , 8 The availability of low profile catheters and more precise embolic agents have dramatically reduced morbidity associated with the procedure.6

The majority of RAMLs are diagnosed incidentally,2 , 3 because 60% are asymptomatic; and while the tumoral growth rate is unpredictable, the tendency is that growth will occur. There is a correlation between RAML size and the occurrence of complications and/or symptoms.2 , 3 The most common manifestation is abdominal or lumbar pains in 85% of cases, palpable mass in 53% and anemia in 21%. Retroperitoneal bleeding or hematuria may also occur, and invasion of the renal parenchyma can lead to kidney failure. One rare manifestation that has been described is pulmonary embolism secondary to invasion of the inferior cava by the RAML.9

Ultrasonography (USG), computed tomography (CT) or magnetic resonance imaging (MRI) are normally sufficient for a diagnosis, since they can identify adipose tissue in the interior of the renal parenchyma. Calcifications typical of more aggressive tumors are rare in RAMLs. In these cases, MRI enables differential diagnosis. Renal cell carcinomas exhibit a low intensity signal on T1 and a high intensity signal on T2, whereas the opposite is true of fatty tissues.2

Additionally, in the presence of bleeding, RAMLs should be considered on the list of possible differential diagnoses of renal masses, even when there is no sign of fatty tissues within the lesion, because they could be masked by tumoral hemorrhage.2

If X-ray findings are characteristic of an RAML, its hypervascularized nature means that biopsy is only indicated in exceptional circumstances because of the risk of hemorrhage and since there is a minimal possibility that the results will change the therapeutic management chosen.

Angiography will show anomalous vascularization, with neovessels and microaneurysms. These vessels are more susceptible to aneurysm and rupture because the vascular wall has a lower normal elastic tissue content and the layer of muscle tissues is substituted by dense fibrous tissue, which explains these tumors’ predisposition to hemorrhage.2

Criteria for intervention include diameter greater than 4 cm (some authors state 3.5 cm), intratumoral aneurysms larger than 4-5 mm1 , 2 and pain, active hemorrhage,1 multiple RAMLs, bilateral RAMLs or unilateral RAML when the patient only has one kidney, and patients with tuberous sclerosis complex.1 , 2 , 7

Several different studies have demonstrated the efficacy of embolization for treatment and prevention of hemorrhage.1 - 4

The procedure can be performed under local anesthesia, with or without sedation, but some authors believe that the procedure can be conducted more quickly and with greater safety under general anesthesia.6 The procedure may take a considerable time when several attempts are needed to achieve superselective catheterization and under these adverse conditions an immobile patient in a state of apnea facilitates the procedure.

A full aortography should be conducted in advance of embolization in order to assess the presence of accessory renal arteries or other arteries associated with vascularization of the tumor.6 Superselective embolization can provoke controlled occlusion of miniscule arterial branches that feed the tumor, with minimum compromise to vascularization of the adjacent normal parenchyma.3 , 6 - 8 Furthermore, it will often enable preservation of more functional nephrons than surgical resection.3 , 7 In the case described above, factors such as extending the duration of the procedure, the need for additional injections of iodinated contrast and the possibility of ischemia of the renal parenchyma because of failure to obtain superselective catheterization in a patient with only one kidney all contributed to the decision to end the procedure without having achieved embolization of the tumor located at the upper pole of the kidney. Considering the diameter of the tumor, it is likely that another attempt will be made at embolization directed specifically at this tumor, depending on the opinion of the treating urologist.

Several different embolic agents for treatment of RAMLs have been described in the literature, including particles of polyvinyl alcohol (PVA), ethanol, microspheres, gelfoam, coils,1 - 3 , 6 , 8 lipiodol,2 , 6 n-butyl-cyanoacrylate adhesive, sotradecol6 and onyx.2

The disadvantage of PVA is that its particles have irregular size and shape, making obstruction of the microcatheter more likely, and the lack of particle uniformity can also cause unsatisfactory penetration of the agent into the more distal portions of the tumor vessels.2

Calibrated microspheres are easy to handle, diluting them in iodinated contrast and employing the zoom facility during injection makes it possible to monitor the embolization agent, and since they have regular sizes and surfaces, they rarely obstruct the microcatheter. It was because of these characteristics that this was the agent chosen in this case.2

Coils should be used with care because once released they block access to more distal segments of the vessel into which they are released and which could be needed for early or late reinterventions. Ruptures of aneurysms in RAMLs have been reported after coil embolization of distal segments of the vessels in which the aneurysms were located. The theory proposed to explain this is that occluding the vessel distal of the aneurysm increased the pressure on its walls, causing it to rupture. Coils can be released into the aneurysm or a proximal site, with the objective of preventing it from rupturing.2

Although recent guidelines recommend using microspheres with diameters larger than 500 µm, to avoid their passage through the intratumoral arteriovenous communications,1 there is not yet a consensus in the literature on the superiority of any one specific embolization agent for treatment of RAML. The choice of embolization agent should consider the physician’s familiarity and the materials available.2 , 3

Complications after preventative embolization of RAMLs are rare.1 , 4 The most frequent is post-embolization syndrome (PES), which is characterized by pain, fever, and self-limiting vomiting and nausea during the first days after embolization.1 , 4 , 8 , 10 The occurrence of PES varies from 3910 to 63%2 in published case series. Renal abscess formation can occur in around 5%, and pleural effusion in 3% of cases. Hematoma at the puncture site2 and migration of the embolization agent causing ischemia of other organs8 are rare, but can occur.

Liquefactive necrosis of the adipose tissue making up the tumor1 , 2 , 4 can occur in up to 20% of patients, primarily in RAMLs with a higher adipose content (more than 50% of the mass of the tumor) and, in contrast with PES, it habitually manifests months after embolization,1 with lumbar pain, fever and/or lipiduria.2 Other later complications include renal or perirenal abscess, loss of kidney function, renovascular hypertension,10 and renoduodenal and renocolonic fistulas.4

The principal advantage that embolization offers over resection of the tumor is preservation of the functioning renal parenchyma.2 Also important are the minimally invasive character of the endovascular procedure, the low rate of early and late complications, the possibility of being performed under local anesthesia, and minimal intraoperative bleeding.7

In cases with active hemorrhage, the procedure has success rates of up to 86%, in addition to provoking gradual reduction of the tumor. As an elective procedure it prevents hemorrhages in up to 94% of cases, and duration of hospital stay does not tend to exceed 24 hours.2

Postoperatively, reduction of the tumor should not be used as the only parameter for assessing the success of embolization. Disappearance of the symptoms that were initially present, absence of tumor growth and non-recurrence of hemorrhages should also be considered.2