INTRODUÇÃO

Os consumidores de crack apresentam mais problemas sociais e de saúde do que os consumidores de cocaína intranasal1. Os usuários dessa droga tendem a procurar tratamento mais precocemente do que os usuários de cocaína, além de aliarem ao consumo do crack outras drogas, como álcool, tabaco e maconha1.

Dados de uma pesquisa longitudinal com 131 consumidores de crack em São Paulo mostraram que a taxa de mortalidade desse grupo é sete vezes maior que a taxa de mortalidade global da população no mesmo período, sendo a maioria dos óbitos por causas externas e entre homens com menos de 30 anos, solteiros e de baixa escolaridade2.

Existe relação entre o abuso do crack e diversas patologias. Com relação ao sistema nervoso central, há relatos de quadro de vasculite que resultaram em infartos cerebrais, edema extenso e hemorragias cerebrais3. Quanto ao aparelho cardiovascular, foram relatados infarto agudo do miocárdio, cardiomiopatias, arritmias, endocardites, rotura de aneurismas, dissecção aórtica e trombose venosa4 - 8.

Quanto ao sistema vascular periférico, essa relação entre o uso do crack e a doença vascular periférica ainda não é totalmente conhecida. Apesar disso, é possível a ocorrência de trombose arterial por cocaína, que, apesar de ser pouco frequente, pode acometer vasos de pequeno e médio calibre, como as artérias cerebrais e coronarianas9. Nesse contexto, é possível que o mesmo processo ocorra nas artérias periféricas distais. Por sua vez, há relato de vasculopatia por vasoespasmo relacionado ao uso crônico de crack, que resultou em gangrena dos membros superiores e inferiores, com necessidade de amputações digitais e transfemoral10.

A doença arterial obstrutiva periférica (DAOP) é caracterizada por uma redução do fluxo sanguíneo para os membros, devido a processo oclusivo dos leitos arteriais11. Na maioria das vezes, sua causa é oriunda do processo aterosclerótico, mas pode ter outras etiologias, como arterites, espasmos, aneurismas ou tromboembolismo12. Os sintomas mais comuns dessa desordem são: ausência de pulsos distais e dor em membros superiores ou inferiores, que pode ocorrer após atividade física ou mesmo em repouso, com ou sem lesão cutânea13.

Informações sobre o consumo de crack no Brasil ainda são insuficientes. Nos últimos vinte anos, houve aumento na produção do conhecimento científico abrangendo os aspectos ligados ao consumo dessa droga14. Para o sistema vascular periférico, não há, ainda, estudos que comprovem a relação entre o uso do crack e o desenvolvimento de alterações vasculares periféricas. Nesse sentido, o presente estudo tem o objetivo de avaliar a prevalência de doenças vasculares periféricas em dependentes de crack acompanhados em um Centro de Atenção Psicossocial para Álcool e Drogas (CAPS-AD) e verificar se há relação entre o uso dessa droga e alterações vasculares periféricas.

MÉTODOS

Este trabalho é um estudo do tipo observacional, descritivo, de corte transversal, com análise quantitativa dos dados. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa.

A população estudada foi composta por usuários de crack que estavam em tratamento em uma unidade do CAPS-AD entre março e agosto de 2015. A amostra tinha 58 pacientes. Os critérios de inclusão dos indivíduos na pesquisa foram: ter idade maior que 18 anos, ter sido diagnosticado como dependente químico do crack, estar em acompanhamento pela equipe multiprofissional do CAPS-AD, ter capacidade cognitiva e comportamental preservada no momento da entrevista, e apresentar ausência de diagnóstico firmado de vasculopatia prévia ao uso do crack. Os critérios de exclusão foram: ter idade menor que 18 anos, haver dúvida no diagnóstico de dependência química do crack, possuir déficit cognitivo ou comportamental no momento da entrevista, ou ter diagnóstico de vasculopatia prévia.

Para a coleta de dados, foi aplicado um questionário de múltipla escolha e realizado exame físico e ecográfico vascular com Doppler colorido dos membros superiores e inferiores nos pacientes. O formulário, desenvolvido pelos autores, abrangia aspectos epidemiológicos, padrão de consumo do crack, histórico clínico, exame físico e avaliação ecográfica vascular com Doppler colorido. A coleta de dados ocorreu na unidade CAPS-AD, onde os pacientes eram convidados a participar da pesquisa e esclarecidos quanto ao objetivo e aos procedimentos. Após leitura e assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE), prosseguia-se com o preenchimento do questionário. Posteriormente, os pacientes eram encaminhados para um dos consultórios do CAPS-AD, para que fosse realizado o exame físico e ecográfico.

O questionário levou em consideração os seguintes parâmetros demográficos: gênero (masculino e feminino), idade (dividida em faixas – entre 18 e 40 anos e entre 41 e 60 anos) e raça (caucasiano ou não caucasiano). Com relação à profissão, foi definido como parâmetro os indivíduos estarem empregados ou desempregados.

O padrão de consumo da droga levou em consideração a variável tempo de uso, que foi estratificada como ≤ 5 ou > 5 anos, e a variável quantidade de uso por dia, que foi dividida em ≤ 25 ou > 25 pedras fumadas por dia. Foi verificada também a frequência de uso semanal, dividida em duas faixas de uso: ≤ 3 ou > 3 dias/semana. Também houve questionamento sobre o uso ou não de outras drogas além do crack.

Foi pesquisado se os pacientes eram ou não portadores de diabetes melito e hipertensão arterial sistêmica, e se faziam uso ou não do tabaco e, quando positivo, o número de cigarros por dia. Durante a aplicação do questionário, foi perguntado a todos os pacientes sobre a presença ou não de dor em membros superiores ou inferiores e se havia ou não a presença de lesões cutâneas (tróficas).

As variáveis dependentes foram os pulsos arteriais, avaliados pelo exame físico, e o espessamento das paredes arteriais e o padrão de curva espectral, ambos avaliados pelo exame ecográfico vascular com Doppler. Os pulsos foram considerados “normais” quando palpados com facilidade e “alterados” quando palpados com dificuldade ou não palpados pelo exame físico, em pelo menos uma artéria distal dos membros superiores ou inferiores.

Para determinação dos parâmetros utilizados na avaliação ecográfica vascular com Doppler no presente estudo, foi realizada calibragem do equipamento por dois pesquisadores com experiência em ecografia vascular. A espessura da parede arterial foi considerada “alterada ou espessada” quando a parede arterial foi visualizada com nitidez ao corte ecográfico transverso e “normal” quando não visualizada. Quanto à avaliação da curva espectral para os membros superiores e inferiores, foi estabelecido como “normal” o padrão trifásico e “alterado” os padrões bifásicos e monofásicos. Tanto o espessamento quanto a curva espectral foram considerados alterados quando pelo menos uma artéria dos membros superiores ou inferiores apresentou alteração.

Os dados obtidos ao final da coleta foram sumarizados em planilha Excel e posteriormente processados pelo programa Epi Info™7. Para os cálculos estatísticos das variáveis categóricas, utilizou-se o teste qui-quadrado ou o teste exato de Fisher, quando indicado. O nível de significância estatística adotado foi de 0,05 (p).

RESULTADOS

Na amostra de 58 indivíduos estudados, a média de idade foi de 33,29 (±7,15) anos. Com relação ao gênero, 43 (74,1%) foram do gênero masculino e 15 (25,9%) do gênero feminino. Dos pacientes avaliados, 14 (26,4%) eram caucasianos e 39 (73,5%) não caucasianos. Destes, 13 se disseram negros, 25 relataram ser pardos e 1 se declarou indígena. Com relação à profissão, 38 (65,5%) indivíduos afirmaram ter profissão e estar em frequente atividade de trabalho, enquanto 20 (34,5%) declararam estar desempregados.

Quando questionados sobre a idade de início de consumo do crack, a média foi de 23,4 (±7,78) anos, sendo que um paciente relatou ter iniciado o uso do crack com 11 anos. Na população estudada, o tempo médio de uso do crack foi de 9,58 (±5,64) anos, sendo que o menor tempo de uso da amostra foi de 1 ano e o maior, 26 anos. No estudo, foi avaliada a quantidade de consumo em pedras, sendo relatado um consumo diário médio de 21,45 (± 8,32) pedras. Sobre a frequência semanal de uso, a média avaliada foi de 5,74 (±1,81) dias, sendo que a maioria dos pacientes relatou uso diário ininterrupto, ou seja, 7 dias por semana. O uso de outras drogas foi encontrado em 45 (77,5%) pacientes, e 13 (22,5%) usavam exclusivamente o crack.

Questionados sobre diabetes melito, nenhum paciente se declarou diabético. Com relação a hipertensão arterial, 6 (10,3%) pacientes se disseram hipertensos, enquanto 52 (89,7%) eram normotensos. O tabagismo também foi pesquisado: 41 (70,7%) eram tabagistas crônicos e 17 (29,3%) se disseram não tabagistas frequentes. O consumo médio entre a população tabagista foi de 18,77 (±10,34) cigarros por dia. Com relação às variáveis dependentes, 21 (36,2%) indivíduos apresentaram dor em membros superiores, enquanto 37 (63,8%) não apresentaram.

Quanto a presença de lesões tróficas nos membros superiores, dois (3,44%) pacientes apresentaram ao menos uma lesão no curso do estudo, sendo que um deles apresentou também lesão em membro inferior. Nos membros inferiores, foram encontradas lesões tróficas também em dois (3,44%) pacientes.

Quanto a dor nos membros inferiores, 32 (55,17%) pacientes referiram dor esporádica à deambulação, enquanto 26 (44,82%) não referiram o sintoma. Nos membros superiores, o sintoma de dor foi referido por 21 (36,2%) pacientes, contra 37 (63,8%) que não mencionaram o sintoma.

Os pulsos arteriais nos membros superiores estavam normais em 54 (93,1%) pacientes, enquanto quatro (6,89%) apresentavam pulsos diminuídos. Já nos membros inferiores, em 25 (43,1%) pacientes os pulsos estavam normais, enquanto que em 33 (56,89%) estavam diminuídos, conforme a Tabela 1. Houve espessamento das artérias dos membros superiores em 37 (63,79%) pacientes, enquanto nos membros inferiores, o espessamento foi encontrado em 55 (94,82%) indivíduos, como demonstrado na Tabela 2.

Tabela 1

Distribuição da variável pulso arterial no exame clínico de acordo com valores normais e alterados conforme cada variável demográfica.

	Pulsos MMSS		X 2	p	Pulsos MMII		X 2	p
	Normal	Alterada			Normal	Alterada
Gênero
Masculino	42 (97,7%)	1 (2,3%)	5,4103	0,0493*	23 (53,5%)	20 (46,5%)	5,0426	0,0350**
Feminino	12 (80,0%)	3 (20,0%)			3 (20,0%)	12 (80,0%)
Idade
20-40	45 (91,8%)	4 (8,2%)	0,7891	1,0	22 (44,9%)	27 (55,1%)	0,0006	1,0
41-60	9 (100%)	0 (0,0%)			4 (44,4%)	5 (55,6%)
Etnia
Não caucasiano	36 (92,3%)	3 (7,7%)	0,0045	1,0	17 (43,6%)	22 (56,4%)	0,0023	1,0
Caucasiano	13 (92,9%)	1 (7,1%)			6 (42,9%)	8 (74,1%)
Profissão
Desempregado	16 (80,0%)	4 (20,0%)	8,1630	0,0114	6 (30,0%)	14 (70,0%)	2,7136	0,1642
Empregado	38 (100%)	0 (0,0%)			20 (52,6%)	18 (47,4%)
Tempo de uso
≤ 5 anos	15 (93,8%)	1 (6,2%)	0,144	1,0	7 (43,8%)	9 (56,2%)	0,0104	1,0
> 5 anos	39 (92,9%)	3 (7,1%)			19 (45,2%)	23 (54,8%)
Quantidade
≤ 25 pedras	28 (93,3%)	2 (6,7%)	0,0051	1,0	13 (43,3%)	17 (56,7%)	0,0561	1,0
> 25 pedras	26 (92,9%)	2 (7,1%)			13 (46,4%)	15 (53,6%)
Frequência
≤ 3 dias	13 (100%)	0 (0,0%)	1,2412	0,5652	7 (53,9%)	6 (46,2%)	0,5510	0,5351
> 3 dias	41 (91,1%)	4 (8,9%)			19 (42,2%)	26 (57,8%)
Outras drogas
Não	11 (84,6%)	2 (15,4%)	1,8801	0,2142	7 (53,9%)	6 (46,1%)	0,5510	0,5351
Sim	43 (95,6%)	2 (4,4%)			19 (42,2%)	26 (57,8%)
Diabetes
Não	54 (93,1%)	4 (6,9%)	-	-	26 (44,8%)	32 (55,2%)	-	-
Sim	0 (0,0%)	0 (0,0%)			0 (0,0%)	0 (0,0%)
Hipertensão
Não	48 (92,3%)	4 (7,7%)	0,4957	1,0	22 (42,3%)	30 (57,7%)	1,2906	0,3926
Sim	6 (100%)	0 (0,0%)			4 (66,7%)	2 (33,3%)
Tabagismo
Não	16 (94,1%)	1 (5,9%)	0,4778	1,0	9 (52,9%)	8 (47,0%)	0,8114	0,4236
Sim	38 (92,7%)	3 (7,3%)			17 (41,5%)	24 (58,5%)

Odds ratio: 10,50 - CI (0,99-110,36);

Odds ratio: 4,60 - CI (1,13-18,65). MMSS: membros superiores; MMII: membros inferiores.

Tabela 2

Distribuição da variável espessamento arterial na ecografia de acordo com valores normais e alterados conforme cada variável demográfica.

	Espessamento MMSS		X 2	p	Espessamento MMII		X2	p
	Normal	Alterada			Normal	Alterada
Gênero
Masculino	17 (39,5%)	26 (60,5%)	0,7973	0,5348	1 (2,3%)	42 (97,7%)	2,7473	0,1610
Feminino	4 (26,7%)	11 (73,3%)			2 (13,3%)	13 (86,7%)
Idade
20-40	20 (40,8%)	29 (59,2%)	2,9048	0,1354	3 (6,1%)	46 (93,9%)	0,5811	1,0
41-60	1 (11,1%)	8 (88,9%)			0 (0%)	9 (100%)
Etnia
Não caucasiano	12 (30,8%)	27 (69,2%)	0,1156	0,7483	2 (5,1%)	37 (94,9%)	0,0783	1,0
Caucasiano	5 (35,7%)	9 (64,3%)			1 (7,1%)	13 (92,9%)
Profissão
Desempregado	6 (30,0%)	14 (70,0%)	0,5092	0,5716	2 (10,0%)	18 (90,0%)	1,4505	0,2709
Empregado	15 (39,5%)	23 (60,5%)			1 (2,6%)	37 (97,4%)
Tempo de uso
≤ 5 anos	6 (37,5%)	10 (62,5%)	0,0160	1,0	0 (0%)	16 (100%)	1,2052	0,5535
> 5 anos	15 (35,7%)	27 (64,3%)			3 (7,21%)	39 (92,9%)
Quantidade
≤ 25 pedras	11 (36,7%)	19 (63,3%)	0,0057	1,0	1 (3,3%)	29 (96,7%)	0,4285	0,6052
> 25 pedras	10 (35,7%)	18 (64,3%)			2 (7,1%)	26 (92,9%)
Frequência
≤ 3 dias	5 (38,5%)	8 (61,5%)	0,0369	1,0	1 (7,7%)	12 (92,3%)	0,2169	0,5401
> 3 dias	16 (35,6%)	29 (64,4%)			2 (4,4%)	43 (95,6%)
Outras drogas
Não	3 (23,1%)	10 (76,9%)	1,2506	0,3380	0 (0,0%)	13 (100%)	0,9139	1,0
Sim	18 (40,0%)	27 (60,0%)			3 (6,7%)	42 (93,3%)
Diabetes
Não	21 (36,2%)	37 (63,8%)	-	-	3 (5,2%)	55 (94,8%)	-	-
Sim	0 (0,0%)	0 (0,0%)			0 (0,0%)	0 (0,0%)
Hipertensão
Não	20 (38,5%)	32 (61,5%)	1,1063	0,4020	3 (5,8%)	49 (94,2%)	0,3650	1,0
Sim	1 (16,7%)	5 (83,3%)			0 (0,0%)	6 (100%)
Tabagismo
Não	5 (29,4%)	12 (70,6%)	0,4808	0,5601	1 (5,9%)	16 (94,1%)	0,0247	1,0
Sim	16 (39,0%)	25 (61,0%)			2 (4,9%)	39 (95,1%)

MMSS: membros superiores; MMII: membros inferiores .

Na avaliação das curvas espectrais do exame ecográfico com Doppler colorido tanto dos membros superiores quanto dos inferiores, 49 (84,48%) pacientes apresentaram curva espectral alterada, enquanto 9 (15,51%) possuíam curvas normais, conforme apresentado na Tabela 3.

Tabela 3

Distribuição da variável curva espectral arterial na ecografia de acordo com valores normais e alterados conforme cada variável demográfica.

	Curva MMSS		X2	p	Curva MMII		X2	p
	Normal	Alterada			Normal	Alterada
Gênero
Masculino	9 (20,9%)	34 (79,1%)	3,7162	0,0941	8 (18,6%)	35 (81,4%)	1,2090	0,4217
Feminino	0 (0,0%)	15 (100%)			1 (6,7%)	14 (93,3%)
Idade
20-40	8 (16,3%)	41 (83,7%)	0,1578	1,0	8 (16,3%)	41 (83,7%)	0,1578	1,0
41-60	1 (11,1%)	8 (88,9%)			1 (11,1%)	8 (88,9%)
Etnia
Não caucasiano	5 (12,8%)	34 (87,2%)	0,0193	1,0	5 (12,8%)	34 (87,2%)	0,0193	1,0
Caucasiano	2 (14,3%)	12 (85,7%)			2 (14,3%)	12 (85,7%)
Profissão
Desempregado	0 (0,0%)	20 (100%)	5,6069	0,0208	0 (0,0%)	20 (100%)	5,6069	0,0208
Empregado	9 (23,7%)	29 (76,3%)			9 (23,7%)	29 (76,3%)
Tempo de uso
≤ 5 anos	2 (12,5%)	14 (87,5%)	0,1534	1,0	6 (37,5%)	10 (62,5%)	8,1448	0,0096*
> 5 anos	7 (16,7%)	35 (83,3%)			3 (7,1%)	39 (92,9%)
Quantidade
≤ 25 pedras	5 (16,7%)	25 (83,3%)	0,0626	1,0	5 (16,7%)	25 (83,3%)	0,0626	1,0
> 25 pedras	4 (14,3%)	24 (85,7%)			4 (14,3%)	24 (85,7%)
Frequência
≤ 3 dias	2 (15,4%)	11 (84,6%)	0,0002	1,0	3 (23,1%)	10 (76,9%)	0,7304	0,4044
> 3 dias	7 (15,6%)	38 (84,4%)			6 (13,3%)	39 (86,7%)
Outras drogas
Não	2 (15,4%)	11 (84,6%)	0,0002	1,0	4 (30,8%)	9 (69,2%)	2,9732	0,1024
Sim	7 (15,6%)	38 (84,4%)			5 (11,1%)	40 (88,9%)
Diabetes
Não	9 (15,5%)	49 (84,5%)	-	-	9 (15,5%)	49 (84,5%)	-	-
Sim	0 (0,0%)	0 (0,0%)			0 (0,0%)	0 (0,0%)
Hipertensão
Não	8 (15,4%)	44 (84,6%)	0,0067	1,0	6 (11,5%)	46 (88,5%)	6,0701	0,0420**
Sim	1 (16,7%)	5 (83,3%)			3 (50,0%)	3 (50,0%)
Tabagismo
Não	3 (17,7%)	14 (82,3%)	0,0832	1,0	4 (23,5%)	13 (76,47%)	1,776	0,4257
Sim	6 (14,6%)	35 (85,4%)			5 (12,2%)	36 (87,8%)

Odds ratio: 7,80 - CI (1,65-36,79);

Odds ratio: 0,13 - CI (0,02-0,79). MMSS: membros superiores; MMII: membros inferiores.

DISCUSSÃO

O presente trabalho é um dos primeiros estudos a se preocupar em investigar a associação entre o uso crônico do crack e alterações no sistema vascular periférico, sejam elas relatadas pelos pacientes, sejam detectadas por exame físico ou por exame complementar por imagem.

A avaliação dos pulsos arteriais periféricos é fundamental para o diagnóstico da doença arterial obstrutiva periférica15. Esses pulsos podem estar ausentes, diminuídos ou normais16. Neste estudo, a avaliação dos pulsos arteriais distais nos membros superiores evidenciou alteração em 6,89% da amostra, enquanto nos membros inferiores o percentual foi de 55,1%. De acordo com a literatura levantada, a prevalência da doença arterial obstrutiva periférica dos membros superiores varia entre 16 e 32%17 , 18.

Com relação à alteração de pulsos arteriais periféricos, fator preditor de doença vascular periférica, a variável demográfica que apresentou maior associação com a alteração dos pulsos foi o gênero. Neste estudo, 80% das mulheres demonstraram diminuição dos pulsos distais nos membros inferiores, enquanto 46,5% do gênero masculino apresentaram essa alteração. Panico (2009) descreveu prevalência de 3,5% de doença arterial periférica em mulheres e 9,8% em homens entre 30 e 54 anos19.

As variáveis relacionadas ao padrão de consumo do crack, como o tempo de uso, a quantidade de pedras e a frequência de uso, não apresentaram, individualmente, associação estatística com a alteração dos pulsos arteriais periféricos tanto superiores quanto inferiores.

A hipertensão e o tabagismo apresentam associação com a doença vascular periférica. A hipertensão está associada com todas as formas de doença cardiovascular. O tabagismo é apontado como responsável pelo adiantamento do diagnóstico da doença arterial periférica em uma década quando comparados fumantes e não fumantes16 , 20. Em nossa amostra, constituída predominantemente por indivíduos jovens, não houve variações significativas na percepção dos pulsos dos pacientes hipertensos ou tabagistas quando comparados com indivíduos não fumantes ou hipertensos.

O espessamento das paredes das artérias periféricas dos membros superiores foi encontrado em 63,7% dos pacientes, enquanto nos membros inferiores o espessamento foi encontrado em 94,8% dos pacientes. Apesar de nenhum paciente ter apresentado isquemia crítica, o espessamento das paredes arteriais periféricas dos membros inferiores pode estar relacionado com quadro de arterite em função do uso de crack10. Entende-se por isquemia crítica a ausência de pulsos associada a claudicação, dor em repouso ou lesão trófica. Balbir-Gurman (2001) relatou o caso de um homem jovem que apresentou hiperplasia da musculatura lisa de pequenos vasos arteriais com necrose de dedos após fenômeno de Raynaud induzido pelo uso do crack21.

Neste estudo, não foi encontrada associação estatística significativa entre variáveis demográficas, padrão de uso da droga ou comorbidades. Entretanto, a prevalência do espessamento das artérias periféricas distais dos membros inferiores aponta para uma alteração ainda muito precoce, possivelmente relacionada ao uso da droga, mas que ainda não captada pela percepção sintomática do paciente ou pelo exame físico da equipe médica.

A avaliação da curva espectral pelo exame ecográfico é uma importante ferramenta para avaliação do padrão de fluxo vascular. Dos 58 pacientes estudados, 84,4% apresentaram alteração da curva espectral de pelo menos uma artéria distal dos membros inferiores. A variável de padrão de consumo da droga que mais se associou à alteração da curva espectral foi o tempo de uso. Dos pacientes que relataram uso maior que 5 anos, 39 (92,9%) apresentaram alteração do padrão da curva espectral em pelo menos uma artéria dos membros inferiores. Nesse contexto, foi realizada também análise estatística entre as variáveis curva espectral e pulsos arteriais periféricos. Nos membros superiores, não houve associação entre as duas variáveis (p > 0,05). Entretanto, nos membros inferiores, dos 32 pacientes que apresentaram alteração de pulsos, 31 (96,8%) apresentaram, também, alteração da curva espectral ecográfica (p = 0,009). Zhou et al. (2004) relataram cinco casos de oclusão arterial dos membros – dois casos em usuários de cocaína e três casos em usuários de crack, todos em membros inferiores9.

Um estudo relatou uma prevalência de 52% de hipertensão em pacientes com isquemia de membros inferiores22. Entretanto, em nossa amostra, que possuía média de idade de 33,29 (±7,15), apenas 3 (50%) do total de pacientes hipertensos apresentaram curva espectral alterada nos membros inferiores, enquanto 46 (88,5%) pacientes sem hipertensão apresentaram alteração em pelo menos uma artéria periférica dos membros inferiores (p = 0,0420). Especula-se que o uso de anti-hipertensivo possa ter exercido efeito protetor sobre o sistema vascular periférico nesses pacientes. As demais variáveis demográficas, como sexo, idade e raça, as variáveis de padrão de uso e o tabagismo não apresentaram associação estatística com o padrão da curva espectral.

Segundo avaliação estatística, os 20 indivíduos desempregados (100%) apresentaram curva espectral de membros inferiores alterada. Entretanto, não encontramos justificativa fisiopatológica para essa correlação.

CONCLUSÃO

A alteração da curva espectral dos membros inferiores, quando relacionada com a variável tempo de uso do crack, apresentou importante correlação estatística, podendo vir a ser um parâmetro utilizado no acompanhamento dos pacientes usuários de crack. Nesse sentido, percebeu-se também uma importante associação entre diminuição de pulsos e alteração da curva espectral dos membros inferiores, o que corrobora uma possível tendência de diminuição do fluxo de sangue arterial para essa região na população usuária do crack.

A prevalência do espessamento da parede arterial nos membros inferiores nos usuários de crack foi significativa. Apesar de não ter havido correlação estatística entre as variáveis demográficas, padrão de uso e comorbidades, quase 95% da amostra apresentaram espessamento da parede arterial nos membros inferiores.

A hipertensão arterial pode ter exercido papel protetor sobre a alteração da curva espectral nos membros inferiores, e este fenômeno pode estar relacionado com o uso de alguma medicação anti-hipertensiva. Entretanto, essa afirmação é apenas uma hipótese que demanda esclarecimentos futuros.

Os estudos sobre os efeitos do crack no sistema vascular periférico são escassos, o que mostra a necessidade de dar maior atenção à população usuária da droga e sua relação com a doença. Muitos casos são graves, com risco iminente de morte ou mutilações. Assim, são necessários novos estudos para uma melhor compreensão dos efeitos do crack na doença vascular arterial periférica.

INTRODUCTION

People who consume crack exhibit more social problems and health problems than people who consume intranasal cocaine.1 Crack users tend to seek treatment earlier than cocaine users and they also combine crack consumption with other drugs, such as alcohol, tobacco and marijuana.1

Data from a longitudinal study in São Paulo, Brazil, of 131 people who consume crack show that the mortality rate within this group is seven times greater than the overall mortality rate of the general population during the same period and that the majority of deaths are from external causes and among single men less than 30 years old who have a low educational level.2

There are relationships between crack abuse and many different pathologies. In relation to the central nervous system, there are reports of vasculitis cases that have resulted in cerebral infarcts, extensive edema and cerebral hemorrhages.3 In relation to the cardiovascular system, there have been reports of acute myocardial infarction, cardiomyopathies, arrhythmia, endocarditis, ruptured aneurysms, aortic dissection and venous thrombosis.4 - 8

In relation to the peripheral vascular system, the relationship between crack and peripheral vascular disease is not yet entirely clear. However, it is possible for arterial thrombosis to be caused by cocaine and, although infrequent, it can affect small and medium caliber vessels, such as cerebral and coronary arteries.9 It is also possible that the same process can occur in distal peripheral arteries. In turn, there is a report of vascular disease secondary to vasospasm related to chronic crack use, which resulted in gangrene of upper and lower limbs requiring digital and above-knee amputations.10

Peripheral arterial occlusive disease (PAOD) is characterized by a reduction in blood flow to the limbs caused by an occlusive process involving the arterial beds.11 In the majority of cases it is the result of an atherosclerotic process, but it can also have other etiologies, such as arterites, spasms, aneurysms or thromboembolism.12 The most common symptoms of this disorder are absent distal pulses and pain in the upper or lower limbs, which can occur after physical activity or even at rest, with or without cutaneous lesions.13

There is a lack of data on crack consumption in Brazil although production of scientific knowledge related to consumption of this drug has increased over the last twenty years.14 However, with relation to the peripheral vascular system, there are still no studies demonstrating a relationship between crack use and development of peripheral vascular disorders. In view of this, the objectives of this study are to evaluate the prevalence of peripheral vascular diseases in people with crack dependency who are receiving treatment at a Psychosocial Care Center for Alcohol and Drugs (CAPS-AD) and determine whether there is a relationship between use of this drug and peripheral vascular disorders.

METHODS

The study design is observational, descriptive and cross-sectional, with quantitative analysis of data. The study was approved by the Research Ethics Committee.

The study population comprised crack users who were being treated at a CAPS-AD unit between March and August of 2015. The sample contained 58 patients. The criteria for inclusion of patients in the study were as follows: age over 18 years, having been diagnosed as being chemically dependent on crack, being treated by the multidisciplinary team at the CAPS-AD, having cognitive and behavioral capacities preserved at the time of interview, and not having been diagnosed with vascular disease prior to becoming a crack user. Exclusion criteria were: age less than 18 years, doubts relating to diagnosis of chemical dependency on crack, cognitive or behavioral deficits at the time of interview, or diagnosis of vascular disease prior to using crack.

Data were collected by administration of a multiple-choice questionnaire and by vascular physical examination and color Doppler ultrasound examination of patients’ upper and lower limbs. The data collection form was developed by the authors and covered epidemiological data, crack consumption profile, clinical history, and findings of a physical examination and a vascular assessment with color Doppler ultrasound. Data were collected at the CAPS-AD center, where patients were invited to take part in the study and were informed about the objective and the procedures involved. The questionnaire was administered after they had read and signed a free and informed consent form. The patients were then sent to one of the CAPS-AD consulting rooms where the physical and ultrasound examinations were conducted.

The questionnaire took into consideration the following demographic parameters: sex (male or female), age (classified in bands –18 to 40, or 41 to 60 years) and race (Caucasian or not Caucasian). The variable work was defined as whether participants were employed or unemployed.

The questions on drug consumption profile covered the variables time since use started, stratified as ≤ 5 or > 5 years; quantity consumed per day, classified as ≤ 25 or > 25 rocks smoked per day; frequency of use per week, divided into two bands, ≤ 3 or > 3 days/week; and use or non-use of drugs other than crack.

The patients were also asked whether or not they had diabetes mellitus and/or systemic arterial hypertension and whether they smoked tobacco and, if the answer was positive, the number of cigarettes smoked per day. During administration of the questionnaire, all patients were also asked whether they had or did not have pain in upper or lower limbs and whether or not they had cutaneous (trophic) lesions.

Dependent variables were arterial pulses, tested during the physical examination, and thickening of artery walls and the spectral curve profile, both assessed during the vascular ultrasound examination with Doppler. Pulses were considered “normal” when easily palpable and “abnormal” when palpated with difficulty or not palpable on physical examination, in at least one distal artery in an upper or lower limb.

The parameters used in this study for the sonographic vascular examination with Doppler were determined by calibrating the equipment, conducted by two researchers with experience in vascular echography. Artery wall thickness was defined as “abnormal or thickened” when the artery wall could be clearly seen on the transverse ultrasound scan and as “normal” when it could not be seen. The spectral curves for upper and lower limbs were defined as “normal” if the pattern was triphasic and “abnormal” if biphasic or monophasic. For both thickening and spectral curve, the patient was considered to have a disorder if at least one artery in an upper or lower limb exhibited an abnormality.

After collection, data were summarized in an Excel spreadsheet and then processed using Epi Info™ 7. The statistical calculations used for categorical variables, were the chi-square test or Fisher’s exact test, when appropriate. The level of statistical significance adopted was 0.05 (p).

RESULTS

The mean age of the 58 people in the sample was 33.29 (±7.15) years. With relation to sex distribution, 43 (74.1%) were male and 15 (25.9%) were female. Fourteen (26.4%) members of the sample were Caucasians and 39 (73.5%) were not Caucasians, of whom 13 self-reported as black, 25 as brown and one self-reported as indigenous. With relation to work, 38 (65.5%) of the sample reported having a job and being engaged in frequent employment activity, while 20 (34.5%) reported being unemployed.

Mean age of first crack consumption was 23.4 (±7.78) years, although one patient reported having started crack use at 11 years of age. Mean time consuming crack in this study population was 9.58 (±5.64) years, ranging from 1 year to 26 years. The study also evaluated crack consumption in number of rocks and the mean daily consumption reported was 21.45 (± 8.32) rocks. Mean weekly frequency of use was 5.74 (±1.81) days, and the majority of patients reported uninterrupted daily use, i.e. 7 days per week. Use of other drugs was reported by 45 (77.5%) patients and 13 (22.5%) reported exclusively using crack.

When asked about diabetes mellitus, none of the patients stated they were diabetic. With relation to arterial hypertension, 6 (10.3%) patients reported being hypertensive, while 52 (89.7%) were normotensive. Smoking was also investigated: 41 (70.7%) were chronic smokers and 17 (29.3%) said they were not frequent smokers. Mean consumption by the subset of smokers was 18.77 (±10.34) cigarettes per day. With relation to the dependent variables, 21 (36.2%) participants had upper limb pain, while 37 (63.8%) did not.

The results for trophic ulcers of the upper limbs showed that two (3.44%) patients had at least one ulcer during the course of the study and one of these also had a lesion on a lower limb. A total of two (3.44%) patients had lower limb trophic ulcers.

In response to questions about pain in the lower limbs, 32 (55.17%) patients reported sporadic pain when walking, while 26 (44.82%) did not report this symptom. With relation to upper limbs, 21 (36.2%) patients reported pain while 37 (63.8%) did not mention this symptom.

Arterial pulses were present and normal in the upper limbs of 54 (93.1%) patients, while four (6.89%) patients had weak pulses. Pulses in the lower limbs of 25 (43.1%) patients were normal while in 33 (56.89%) patients lower limb pulses were weak, as shown in Table 1. There was thickening of upper limb arteries in 37 (63.79%) patients, while thickening was detected in the lower limbs of 55 (94.82%) participants, as shown in Table 2.

Table 1

Distribution of the variable clinical examination findings of arterial pulses, classified as normal or abnormal, by demographic variables.

	Upper limb pulses		X 2	p	Lower limb pulses		X 2	p
	Normal	Abnormal			Normal	Abnormal
Sex
Male	42 (97.7%)	1 (2.3%)	5.4103	0.0493*	23 (53.5%)	20 (46.5%)	5.0426	0.0350**
Female	12 (80.0%)	3 (20.0%)			3 (20.0%)	12 (80.0%)
Age
20-40	45 (91.8%)	4 (8.2%)	0.7891	1.0	22 (44.9%)	27 (55.1%)	0.0006	1.0
41-60	9 (100%)	0 (0.0%)			4 (44.4%)	5 (55.6%)
Ethnicity
Not Caucasian	36 (92.3%)	3 (7.7%)	0.0045	1.0	17 (43.6%)	22 (56.4%)	0.0023	1.0
Caucasian	13 (92.9%)	1 (7.1%)			6 (42.9%)	8 (74.1%)
Employment
Unemployed	16 (80.0%)	4 (20.0%)	8.1630	0.0114	6 (30.0%)	14 (70.0%)	2.7136	0.1642
Working	38 (100%)	0 (0.0%)			20 (52.6%)	18 (47.4%)
Time using crack
≤ 5 years	15 (93.8%)	1 (6.2%)	0.144	1.0	7 (43.8%)	9 (56.2%)	0.0104	1.0
> 5 years	39 (92.9%)	3 (7.1%)			19 (45.2%)	23 (54.8%)
Quantity
≤ 25 rocks	28 (93.3%)	2 (6.7%)	0.0051	1.0	13 (43.3%)	17 (56.7%)	0.0561	1.0
> 25 rocks	26 (92.9%)	2 (7.1%)			13 (46.4%)	15 (53.6%)
Frequency
≤ 3 days per week	13 (100%)	0 (0.0%)	1.2412	0.5652	7 (53.9%)	6 (46.2%)	0.5510	0.5351
> 3 days per week	41 (91.1%)	4 (8.9%)			19 (42.2%)	26 (57.8%)
Other drugs
No	11 (84.6%)	2 (15.4%)	1.8801	0.2142	7 (53.9%)	6 (46.1%)	0.5510	0.5351
Yes	43 (95.6%)	2 (4.4%)			19 (42.2%)	26 (57.8%)
Diabetes
No	54 (93.1%)	4 (6.9%)	-	-	26 (44.8%)	32 (55.2%)	-	-
Yes	0 (0.0%)	0 (0.0%)			0 (0.0%)	0 (0.0%)
Hypertension
No	48 (92.3%)	4 (7.7%)	0.4957	1.0	22 (42.3%)	30 (57.7%)	1.2906	0.3926
Yes	6 (100%)	0 (0.0%)			4 (66.7%)	2 (33.3%)
Smoking
No	16 (94.1%)	1 (5.9%)	0.4778	1.0	9 (52.9%)	8 (47.0%)	0.8114	0.4236
Yes	38 (92.7%)	3 (7.3%)			17 (41.5%)	24 (58.5%)

Odds ratio: 10.50 - CI (0.99-110.36);

Odds ratio: 4.60 - CI (1.13-18.65).

Table 2

Distribution of the variable arterial thickening in sonographic examination, classified as normal or abnormal, by demographic variables.

	Upper limb thickening		X 2	p	Lower limb thickening		X 2	p
	Normal	Abnormal			Normal	Abnormal
Sex
Male	17 (39.5%)	26 (60.5%)	0.7973	0.5348	1 (2.3%)	42 (97.7%)	2.7473	0.1610
Female	4 (26.7%)	11 (73.3%)			2 (13.3%)	13 (86.7%)
Age
20-40	20 (40.8%)	29 (59.2%)	2.9048	0.1354	3 (6.1%)	46 (93.9%)	0.5811	1.0
41-60	1 (11.1%)	8 (88.9%)			0 (0%)	9 (100%)
Ethnicity
Not Caucasian	12 (30.8%)	27 (69.2%)	0.1156	0.7483	2 (5.1%)	37 (94.9%)	0.0783	1.0
Caucasian	5 (35.7%)	9 (64.3%)			1 (7.1%)	13 (92.9%)
Employment
Unemployed	6 (30.0%)	14 (70.0%)	0.5092	0.5716	2 (10.0%)	18 (90.0%)	1.4505	0.2709
Working	15 (39.5%)	23 (60.5%)			1 (2.6%)	37 (97.4%)
Time using crack
≤ 5 years	6 (37.5%)	10 (62.5%)	0.0160	1.0	0 (0%)	16 (100%)	1.2052	0.5535
> 5 years	15 (35.7%)	27 (64.3%)			3 (7.21%)	39 (92.9%)
Quantity
≤ 25 rocks	11 (36.7%)	19 (63.3%)	0.0057	1.0	1 (3.3%)	29 (96.7%)	0.4285	0.6052
> 25 rocks	10 (35.7%)	18 (64.3%)			2 (7.1%)	26 (92.9%)
Frequency
≤ 3 days per week	5 (38.5%)	8 (61.5%)	0.0369	1.0	1 (7.7%)	12 (92.3%)	0.2169	0.5401
> 3 days per week	16 (35.6%)	29 (64.4%)			2 (4.4%)	43 (95.6%)
Other drugs
No	3 (23.1%)	10 (76.9%)	1.2506	0.3380	0 (0.0%)	13 (100%)	0.9139	1.0
Yes	18 (40.0%)	27 (60.0%)			3 (6.7%)	42 (93.3%)
Diabetes
No	21 (36.2%)	37 (63.8%)	-	-	3 (5.2%)	55 (94.8%)	-	-
Yes	0 (0.0%)	0 (0.0%)			0 (0.0%)	0 (0.0%)
Hypertension
No	20 (38.5%)	32 (61.5%)	1.1063	0.4020	3 (5.8%)	49 (94.2%)	0.3650	1.0
Yes	1 (16.7%)	5 (83.3%)			0 (0.0%)	6 (100%)
Smoking
No	5 (29.4%)	12 (70.6%)	0.4808	0.5601	1 (5.9%)	16 (94.1%)	0.0247	1.0
Yes	16 (39.0%)	25 (61.0%)			2 (4.9%)	39 (95.1%)

Evaluation of the spectral curves from the color Doppler ultrasound examinations showed that for both upper and lower limbs 49 (84.48%) patients exhibited abnormal spectral curves, while 9 (15.51%) had normal curves, as shown in Table 3.

Table 3

Distribution of the variable arterial spectral curve in sonographic examination, classified as normal or abnormal, by demographic variables.

	Upper limb curve		X 2	p	Lower limb curve		X 2	p
	Normal	Abnormal			Normal	Abnormal
Sex
Male	9 (20.9%)	34 (79.1%)	3.7162	0.0941	8 (18.6%)	35 (81.4%)	1.2090	0.4217
Female	0 (0.0%)	15 (100%)			1 (6.7%)	14 (93.3%)
Age
20-40	8 (16.3%)	41 (83.7%)	0.1578	1.0	8 (16.3%)	41 (83.7%)	0.1578	1.0
41-60	1 (11.1%)	8 (88.9%)			1 (11.1%)	8 (88.9%)
Ethnicity
Not Caucasian	5 (12.8%)	34 (87.2%)	0.0193	1.0	5 (12.8%)	34 (87.2%)	0.0193	1.0
Caucasian	2 (14.3%)	12 (85.7%)			2 (14.3%)	12 (85.7%)
Employment
Unemployed	0 (0.0%)	20 (100%)	5.6069	0.0208	0 (0.0%)	20 (100%)	5.6069	0.0208
Working	9 (23.7%)	29 (76.3%)			9 (23.7%)	29 (76.3%)
Time using crack
≤ 5 years	2 (12.5%)	14 (87.5%)	0.1534	1.0	6 (37.5%)	10 (62.5%)	8.1448	0.0096*
> 5 years	7 (16.7%)	35 (83.3%)			3 (7.1%)	39 (92.9%)
Quantity
≤ 25 rocks	5 (16.7%)	25 (83.3%)	0.0626	1.0	5 (16.7%)	25 (83.3%)	0.0626	1.0
> 25 rocks	4 (14.3%)	24 (85.7%)			4 (14.3%)	24 (85.7%)
Frequency
≤ 3 days per week	2 (15.4%)	11 (84.6%)	0.0002	1.0	3 (23.1%)	10 (76.9%)	0.7304	0.4044
> 3 days per week	7 (15.6%)	38 (84.4%)			6 (13.3%)	39 (86.7%)
Other drugs
No	2 (15.4%)	11 (84.6%)	0.0002	1.0	4 (30.8%)	9 (69.2%)	2.9732	0.1024
Yes	7 (15.6%)	38 (84.4%)			5 (11.1%)	40 (88.9%)
Diabetes
No	9 (15.5%)	49 (84.5%)	-	-	9 (15.5%)	49 (84.5%)	-	-
Yes	0 (0.0%)	0 (0.0%)			0 (0.0%)	0 (0.0%)
Hypertension
No	8 (15.4%)	44 (84.6%)	0.0067	1.0	6 (11.5%)	46 (88.5%)	6.0701	0.0420**
Yes	1 (16.7%)	5 (83.3%)			3 (50.0%)	3 (50.0%)
Smoking
No	3 (17.7%)	14 (82.3%)	0.0832	1.0	4 (23.5%)	13 (76.47%)	1.776	0.4257
Yes	6 (14.6%)	35 (85.4%)			5 (12.2%)	36 (87.8%)

Odds ratio: 7.80 - CI (1.65-36.79);

Odds ratio: 0.13 - CI (0.02-0.79).

DISCUSSION

This is one of the first studies to investigate the association between chronic crack consumption and disorders of the peripheral vascular system, whether reported by the patients themselves or detected by physical examination or imaging exams.

Assessment of peripheral arterial pulses is an essential part of diagnosing peripheral arterial occlusive disease.15 Pulses may be absent, weak or normal.16 In this study, assessment of distal arterial pulses in the upper limbs found evidence of abnormalities in 6.89% of the sample, while the percentage in the lower limbs was 55.1%. According to the literature reviewed, the prevalence of peripheral arterial occlusive disease varies from 16 to 32% in the upper limbs.17 , 18

With relation to peripheral arterial pulses, which are a predictive factor for peripheral vascular disease, the demographic variable with the greatest association was sex. In this study, 80% of the women had reduced distal pulses in the lower limbs, while 46.5% of the men had this abnormality. Panico (2009) reported a 3.5% prevalence of peripheral arterial disease in women and 9.8% in men aged 30 to 54 years.19

Variables related to the participants’ profile of crack consumption, such as time since starting to take crack, number of rocks and frequency of use, did not individually exhibit a statistical association with abnormal peripheral arterial pulses, whether in the upper or lower limbs.

Hypertension and smoking are associated with peripheral vascular disease. Hypertension is associated with all forms of cardiovascular disease. Smoking has been identified as responsible for bring forward a diagnosis of peripheral arterial disease by a decade, when smokers and non-smokers are compared.16 , 20 In our sample, made up predominantly of young people, there were no significant variations in detection of the pulses of hypertense patients or smokers in comparison with participants who were not smokers or hypertense.

Thickening of the walls of peripheral arteries in the upper limbs was observed in 63.7% of the patients, while thickening in the lower limbs was observed in 94.8% of the patients. Although none of the patients had critical ischemia, thickening of the walls of peripheral arteries in the lower limbs may be related to arteritis secondary to crack use.10 Critical ischemia is defined as absent pulses combined with claudication, pain at rest or trophic ulcers. Balbir-Gurman (2001) reported a case of a young man who exhibited hyperplasia of the smooth musculature of small arterial vessels with necrosis of the fingers after the Raynaud phenomenon, induced by crack use.21

In this study, no statistically significant associations were found with demographic variables, drug use profile or comorbidities. However, the prevalence of thickening of distal peripheral arteries in the lower limbs indicates a disorder with very early onset, possibly related to drug consumption, but not yet perceived as symptomatic by the patient or captured by the medical team during physical examination.

Assessment of the spectral curve by ultrasonographic examination is an important tool for analyzing vascular flow patterns. Of the total sample of 58 patients studied, 84.4% exhibited abnormalities of the spectral curve in at least one distal artery in the lower limbs. The drug consumption profile variable that was most strongly associated with abnormal spectral curves was time since onset of use. Among patients who reported using crack for more than 5 years, 39 (92.9%) exhibited abnormalities of the spectral curve in at least one lower limb artery. In view of this, a statistical analysis was also conducted of the relationship between the variables spectral curve and peripheral arterial pulses. There was no association between the two variables for the upper limbs (p > 0.05). However, in the lower limbs, 31 of the 32 (96.8%) patients who exhibited abnormal pulses also exhibited altered ultrasonographic spectral curves (p = 0.009). Zhou et al. (2004) described five cases of occlusion of arteries in the limbs – two cases in cocaine users and three cases in crack users, all in lower limbs.9

One study reported a 52% prevalence of hypertension among patients with lower limb ischemia.22 However, in our sample, with a mean age of 33.29 (±7.15), only 3 (50%) of the hypertense patients exhibited an abnormal spectral curve in the lower limbs, while 46 (88.5%) patients without hypertension exhibited an abnormality in at least one peripheral artery of the lower limbs (p = 0.0420). It is postulated that use of antihypertensives may have had a protective effect on the peripheral vascular system in this sample of patients. None of the other demographic variables, such as sex, age and race, drug use profile variables, or smoking, exhibited statistical associations with the spectral curve data.

According to the statistical analysis, all 20 of the unemployed participants (100%) exhibited abnormal lower limb spectral curves. However, we did not identify any pathophysiological explanation for this correlation.

CONCLUSIONS

Abnormalities of lower limb spectral curves exhibited a robust statistical correlation with the variable time since starting to use crack, and could come to be a parameter used for monitoring patients who are crack users. There was also an association between attenuated pulses and abnormal lower limb spectral curve, which supports the possibility of a tendency to reduced arterial blood flow to this area in the population of crack users.

There was a considerable prevalence of thickening of the walls of lower limb arteries was among these crack users. Although there was no statistical correlation with demographic variables, profile of drug use or comorbidities, almost 95% of the sample exhibited thickening of artery walls in the lower limbs.

Arterial hypertension may have played a protective role with relation to abnormal spectral curves in the lower limbs, and this phenomenon may be related to use of some type of antihypertensive medication. However, this statement is merely a hypothesis that will require further investigation.

There are few studies of the effects of crack on the peripheral vascular system, which shows that there is a need to pay greater attention to the drug user population and its relationship with disease. Many cases are severe, involving imminent risk of death or mutilation. Further studies are therefore needed to improve understanding of the effects of crack on vascular peripheral arterial diseases.