[Unusual Gram-negative bacteria as etiologic agents of nosocomial infections in a Neonatal Intensive Care Unit].

Sr. Editor: Las infecciones nosocomiales en neonatos suponen una morbimortalidad importante. La sepsis neonatal tardía es la máxima contribuyente, especialmente en prematuros y recién nacidos de muy bajo peso [1]. Existen multitud de publicaciones de la etiología de las infecciones nosocomiales en recién nacidos de muy bajo peso, pero hasta la fecha sólo algunas referidas a microorganismos atípicos como Klebsiella oxytoca, Enterobacter asburiae y Citrobacter freundii, todos ellos de la familia Enterobacteriaceae [2-4].

K. oxytoca corresponde al género Klebsiella spp. y se diferencia de K. pneumoniae en su capacidad de metabolizar el indol generando un cultivo rojo o rojo-violeta. E. asburiae y C. freundii pertenecen respectivamente a los géneros Enterobacter spp. y Citrobacter spp. Aunque todos son considerados flora normal del tracto gastrointestinal y transitoriamente de piel y orofaringe, también se han aislado en alimentos [5,6].

Entre los factores de virulencia de estos microorganismos, destacan el lipopolisacárido con actividad endotoxina, y las citotoxinas α-hemolisina y enterotoxinas, entre otras [5,6]. Además, algunas cepas pueden estar capsuladas, confiriéndoles resistencia a la fagocitosis [7]. C. freundii puede producir una toxina neurovirulenta asociada a ventriculitis y absceso cerebral [4].

Uno de los problemas de estos microorganismos es su capacidad de producir betalactamasas cromosómicas (K1 en K. oxytoca y AmpC en E. asburiae y C. freundii) o betalactamasas de espectro extendido (BLEE), siendo frecuente aislar cepas multirresistentes [7].

En este artículo, exponemos las infecciones nosocomiales confirmadas microbiológicamente de los recién nacidos entre junio de 2013 y diciembre de 2016 en nuestra Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales (UCIN).

Se registraron 156 neonatos con infecciones nosocomiales: 47 por grampositivos, siendo los más frecuentes Staphylococcus spp. (n=32; 21%) y Enterococcus spp. (n=9; 5,7%); y hubo 95 por gramnegativos, destacando Escherichia spp. (n=25; 16%), Klebsiella spp. (n=24; 15,3%), Stenotrophomonas spp. (n=19; 12,1%), Pseudomonas spp. (n=11; 7%), Enterobacter spp. (n=10; 6,4%) y Serratia spp. (n=6; 3,9%). El resto fueron causadas por Candida spp. (n=9; 5,7%) y otro grupo de gramnegativos infrecuentes (n=5; 3,2%). Concretamente, describiremos los casos producidos por E. asburiae (n=1; 0,64%) y C. freundii (n=2; 1,2%); así como por K. oxytoca (n=5; 3,2%), al ser un microorganismo poco descrito generalmente en la literatura.

La mayoría de los casos de K. oxytoca (n=4; 80%) se manifestaron como sepsis tardía, excepto un paciente que presentó conjuntivitis (casos 1-5 en tabla 1). Recibieron tratamiento con aminoglucósidos (60%), carbapenémicos (20%) o combinación de ambos (20%) durante 2 semanas.

Tabla 1

Características de los neonatos con infección por gramnegativos atípicos

Paciente	Microorganismo	Edad gestacional[a]	Peso al nacimiento (g)	Antecedentes perinatales	Clínica	Días de vida al inicio de la clínica	Tratamiento	Perfil de sensibilidad[b]	Exitus
1	K. oxytoca	30+3	1.300		Conjuntivitis	15 días	Tobramicina	100%	No
2	K. oxytoca	36	2.300	Gastrosquisis	Sepsis	83 días	Amikacina	100%	No
3	K. oxytoca	31+2	980		Sepsis	14 días	Meropenem	100%	No
4	K. oxytoca	29+5	1.470	EMH + Hemorragia intraventricular	Sepsis	42 días	Gentamicina	100%	No
5	K. oxytoca	29	1.035	EMH	Sepsis	8 días	Amikacina + Meropenem	100%	Sí
6	E. asburiae	36	2.300	Gastrosquisis	Sepsis	83 días	Amikacina	100%	No
7	C. freundii	29+6	1.250		Conjuntivitis	14 días	Tobramicina	I para tobramicinaR para gentamicinaR para ciprofloxacino	No
8	C. freundii	40	3.500		IHQ	60 días	Meropenem	100%	No

EMH: enfermedad de membrana hialina; IHQ: infección de la herida quirúrgica; I: perfil microbiológico intermedio; R: perfil microbiológico resistente.

Edad gestacional al nacimiento expresado en semanas.

Perfil de sensibilidad a los antimicrobianos de elección.

El paciente con aislamiento de E. asburiae presentó un cuadro de sepsis tardía a los 83 días de vida (caso 6 en tabla 1). Se trató con vancomicina y amikacina, hasta el aislamiento de E. asburiae en hemocultivo y cultivo de punta de catéter. Una vez disponible el antibiograma, se desescaló a amikacina en monoterapia durante 14 días con desaparición de la clínica a la semana de iniciada la antibioterapia inicial.

En cuanto a C. freundii, se manifestó como conjuntivitis e infección de la herida quirúrgica (IHQ) en paciente con un mielomeningocele (casos 7 y 8 en tabla 1). La conjuntivitis se trató con tobramicina tópica y la IHQ con meropenem. En ambos, la antibioterapia se mantuvo 14 días tras negativizarse los cultivos, con evolución favorable.

K. oxytoca, E. asburiae y C. freundii, infrecuentes en UCIN, representaron un 5% de nuestras infecciones nosocomiales. Distintos autores destacan su elevada morbimortalidad, especialmente con C. freundii [3,4,8] lo que contrasta con nuestro centro, en el que sólo tuvimos un caso de éxitus por K. oxytoca y evolución favorable en el resto de pacientes. Las manifestaciones clínicas de nuestra población coincidieron con las de la bibliografía [2-4], predominando la sepsis tardía, especialmente con K. oxytoca, aunque también causa infección del tracto urinario (ITU), neumonía, meningitis, colecistitis e infecciones de piel y tejidos blandos (IPTB), y más raramente colangitis, endocarditis y endoftalmitis [7]. En el caso de E. asburiae, en nuestra UCIN se presentó como sepsis tardía. Otros cuadros clínicos a los que se suele asociar como ITU, neumonías, IPTB, endocarditis, infecciones intraabdominales, osteoarticulares, meningitis y endoftalmitis, no se dieron en nuestra serie [6]. C. freundii se manifestó como conjuntivitis y como IHQ en un paciente intervenido de un mielomeningocele, que no presentó meningitis ni absceso cerebral, algo infrecuente según la literatura previa [4,9].

No tuvimos cepas multirresistentes de K. oxytoca como describen la mayoría de las publicaciones. No obstante, Singh et al. destacan 23 muestras de K. oxytoca con resistencias del 58% a imipenem y meropenem, y para gentamicina, amikacina y ceftriaxona superior al 72% [2]. El tratamiento de Enterobacter spp. y Citrobacter spp. es complejo, por un gen codificante de betalactamasa (AmpC) que genera resistencia a penicilinas, cefalosporinas de primera y segunda generación y, al ser inducible, también a veces a cefalosporinas de tercera generación tras tratarse con éstas [10]. En nuestra serie, no tuvimos ningún microorganismo BLEE. De E. asburiae destacamos la amplia susceptibilidad a los antimicrobianos, coincidiendo con lo expuesto por Mardaneh et al. en dos aislamientos con sensibilidad a cefalosporinas de tercera, cuarta generación y carbapenémicos del 100% [3]. C. freundii es sensible a cefalosporinas de tercera generación y aminoglucósidos en la mayoría de las series [9], en contraste con los 20 aislamientos de Mohanty et al. con resistencia a cefotaxima del 85%, amikacina del 30% y meropenem del 15% [8]. Nuestra experiencia con Citrobacter es similar a la mayoría de las publicaciones, destaca la resistencia a gentamicina en un aislado, con alternativa terapéutica exitosa.