[A phase Ⅲ multi-center clinical trial on safety and efficacy of a domestic plasma derived factor Ⅸ for the treatment of patients with hemophilia B].

Objective: To evaluate the efficacy and safety of a domestic human plasma derived coagulation Factor Ⅸ concentrate (pd-FⅨ) in patients with hemophilia B.
Methods: The study was a multicenter, open-label and single-arm study. The efficacy of pd-F Ⅸ was evaluated by objective performance criteria. The doses of pd-FⅨ were calculated according to the bleeding symptom and disease severity. The infusion efficiency of pd-FⅨ and improvement of bleeding symptoms were measured at 30 minutes and (24±4) h after the first infusion, respectively. Adverse events were recorded. Viral infection and FⅨ inhibitor were detected 90 d after the first infusion.
Results: All 36 subjects with hemophilia B were enrolled in the study. The median age of these patients was 31 years old and the median injection doses were 4 (1-17) times. The hemostatic effect of 27/36 (75.00%) and 9/36 (25.00%) acute bleeding events were rated as "excellent" and "better" , respectively. The recovery rate was 111.92% (65.55%-194.28%) at 30 minutes after infusion of FⅨ. There was no adverse event related to FⅨ. No reactivation of HBV, HCV or HIV and FⅨ inhibitor was detected at 90-104 d after the first FⅨ infusion.
Conclusion: This domestically made human plasma derived FⅨ concentrate is safe and effective in the treatment of acute bleeding in patients with hemophilia B. Clinical trial registration: China food and Durg Administration, 2016L08027.

血友病B是一种X染色体连锁隐性遗传性疾病[1]，由患者血浆中凝血因子Ⅸ（FⅨ）缺乏或功能缺失所致。血友病B年发病率约为1/30 000，占总血友病人群的15%~20%[2]。血友病B以自发性或创伤后出血为特征，出血主要发生于关节、软组织和肌肉。目前血友病B的治疗手段主要为替代疗法（输注含有FⅨ的制剂），主要有血浆提取以及基因重组的FⅨ和凝血酶原复合物（PCC）等。本研究旨在评价国内第一个血源性FⅨ制剂治疗血友病B的有效性和安全性。

病例与方法

一、受试者选择

1．诊断标准：血友病B的诊断符合文献[2]，根据FⅨ活性（FⅨ∶C）将患者分为重型（FⅨ∶C<1%）、中间型（FⅨ∶C 1%~5%）、轻型（FⅨ∶C>5%~40%）。

2．入组标准：①年龄6~<66岁；②伴有出血症状的轻型、中间型及重型血友病B患者；③受试者知情同意并签署知情同意书。

3．排除标准：①患有其他先天性或获得性凝血功能障碍的患者；②伴哮喘、荨麻疹或对血制品、精氨酸、盐酸赖氨酸过敏者；③有深静脉血栓、肺栓塞、急性心肌缺血以及弥散性血管内凝血病史者；④FⅨ抑制物阳性或有FⅨ抑制物阳性史；⑤肝肾功能异常达到以下指标之一：总胆红素≥正常值上限的2倍，ALT和（或）AST≥正常值上限2倍，血肌酐≥正常值上限1.5倍；⑥HBsAg阳性，HCV抗体阳性，HIV抗体阳性，梅毒螺旋体抗体阳性；⑦入组前1周内输注血制品者；⑧入组前3个月内施行大、中型手术或计划近期进行手术者；⑨入组前30 d曾参加其他临床试验者；⑩合并精神障碍、癫痫者；⑪行为或认知能力障碍及嗜酒、吸毒者；⑫研究者认为有不适合入选的情况（如预计生存期小于3个月）。

4．入组时间：2017年5月1日至2017年10月31日。

二、临床试验

本研究为单臂、开放、多中心Ⅲ期临床研究，由中国医学科学院血液病医院（血液学研究所）、济南市中心医院、苏州大学附属第一医院、山西医科大学第二医院、昆明医科大学第二附属医院、山东省血友病诊疗中心共同完成，以验证血源性人FⅨ治疗血友病B的有效性及安全性为研究目的。本研究严格遵守人体医学研究伦理准则和《药物临床试验质量管理规范》及相应的临床研究政策法规。研究方案均通过各参加单位的医学伦理委员会审核批准。受试者及家属均知情同意。

三、给药方案

1．试验药物及用法：人FⅨ粉针剂由山东泰邦生物制品有限公司提供（500 IU/瓶，批号201611S03、201701S02），2~8 °C避光保存。给药方法：根据理论计算所需FⅨ剂量整瓶配制使用。用10 ml灭菌注射用水复溶本品，使用输液器逐瓶静脉滴注，给药速度依据患者反应而定，一般不超过3 ml/min。

2．给药剂量：受试者入组后90 d观察期内出现临床出血症状时，由研究者根据受试者情况给予按需治疗。参照FⅨ∶C的基础水平、患者体重、出血部位以及出血严重程度确定给药剂量，以每公斤体重输入1 IU FⅨ提升血浆FⅨ∶C 1%为期望值，给药公式为：所需FⅨ剂量（IU）=1 IU/kg×受试者体重（kg）×需提升的FⅨ∶C水平。

四、疗效指标

1．主要疗效指标：本研究以止血效果评价为主要疗效指标。应用四点评分量表评估出血状况：①优良（1点）：首次输注8 h内疼痛完全缓解和（或）出血征象完全改善，72 h内不需要进一步替代治疗。②良好（2点）：首次输注8 h内疼痛基本缓解和（或）出血征象明显改善，72 h内需要继续输注才能完全缓解。③改善（3点）：首次输注治疗8 h内，疼痛减轻和（或）出血征象改善，72 h内需要继续输注且症状不能完全缓解。④无效（4点）：首次输注8 h内出血改善很少或没有得到改善甚至病情恶化。

2．次要疗效指标：次要疗效指标包括：①首次输注结束后30 min的FⅨ回收率；②比较输注前以及输注后8、24 h VAS疼痛评分。FⅨ回收率依据下列公式计算：

通过比较输注前以及输注后8、24 h VAS疼痛评分评价治疗疗效。

五、安全性指标

记录试验前后生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压）；用药前以及用药后90~104 d检查血常规、尿常规、肝肾功能、凝血四项（APTT、PT、TT、纤维蛋白原）、病毒学检查、心电图及FⅨ抑制物。FⅨ抑制物检测采用Bethesda法[3]。

六、统计学处理

根据意向性分析的基本原则，用全分析集（FAS）及安全数据集（SAS）进行病例统计。所有的统计检验均采用双侧检验，P≤0.05被认为差异有统计学意义（特别说明的除外）。计量资料用“中位数（范围）”描述。数据分析采用SAS 9.3软件。

结果

一、入组情况

本试验共有5个中心参与完成，入组36例，无脱落病例，36例均进入全分析集（FAS）和安全性人群（SAS）分析。

二、基本信息

36例受试者均为男性，重型患者10例，中间型患者26例，中位年龄31（7~61）岁，30例（83.30%）从事非体力劳动职业，8例（22.20%）有饮酒史，11例（30.60%）有吸烟史，4例有其他药物过敏史，17例（47.20%）受试者合并有其他疾病，36例受试者均无血栓和FⅨ抑制物阳性史。受试者体格检查异常体征主要表现在皮肤黏膜和四肢，其中皮肤黏膜瘀斑4例，伴发关节畸形30例。

三、疗效分析

整个试验受试者研究天数为100（94~112）d，共发生201次出血，其中肌肉出血40次，关节出血149次，关节合并表层肌肉出血11次，髂腰肌出血1次。中位用药次数为4（1~17）次。

1．主要疗效：研究评价患者入组后第一次出血治疗疗效。全部36次出血中，疗效优良27次（75.00%），良好9次（25.00%）。

2．次要疗效：首次输注结束后30 min的FⅨ中位回收率为111.92%（65.55%~194.28%）。36例受试血友病B患者基线中位疼痛VAS评分为3.9（0.5~7.2）分，首次输注结束后8、（24±4）h分别为1.3（0.1~3.6）、0.5（0~3.0）分，均低于基线值（t=−11.879，P<0.001；t=−16.249，P<0.001）。

3．凝血指标：首次输注后（24±4）h中位APTT检测值低于基线值[48（36~59）s对94（61~165）s，t=−12.367，P<0.001]。

四、安全性分析

1．不良事件：36例受试者中，12例（33.30%）共发生23次不良事件，未发生与研究药物有关的不良事件，未发生导致脱落的不良事件，未发生严重不良事件。

2．病毒学安全性：所有入组的36例受试者治疗前和治疗后病毒标志物HBsAg、抗-HCV、抗-HIV和病毒核酸HBV DNA、HCV RNA、HIV RNA均为阴性，表明使用该试验药物后受试者未发生病毒感染。

3．FⅨ抑制物检测：在首次用药后90~104 d行FⅨ抑制物检测，所有受试者均为阴性。

讨论

血友病B临床表现为自幼反复出现创伤后出血难止或迟发出血。血友病B患者临床症状较血友病A轻[4]。未接受预防治疗的患者每月出血2~5次，主要出血部位为关节，也可发生于肌肉、肾脏、胃肠道以及鼻黏膜等[2]。本中心以往研究结果显示，国内患者主要出血部位为鼻黏膜[5]，关节出血发生率为56.5%（主要累及膝、肘、踝以及髋关节），部分患者发生胃肠道出血[6]。治疗血友病B的唯一有效方法是补充一定量的FⅨ。但直到20世纪60年代，国外才出现血源性提纯FⅨ制剂[5]，1990年以后基因重组FⅨ产品上市[7]。世界血友病联盟推荐使用重组FⅨ和高纯FⅨ来治疗血友病B[8]。目前国内已有进口重组FⅨ产品上市，但价格高昂，PCC仍是目前国内血友病B的首选治疗。PCC含有FⅡ、FⅦ、FⅨ、FⅩ，在补充FⅨ的同时，也补充了大量FⅡ、FⅩ，导致患者血栓风险增加。因此，临床迫切需要安全有效的血源性人FⅨ制剂。

本研究采用多中心、开放式试验设计方法，对国内第一个血源性FⅨ制剂治疗血友病B的有效性和安全性进行研究。结果显示，首次输注结束后30 min的FⅨ回收率为111.92%（65.55%~194.28%），提示该血源性FⅨ有良好的利用效率。36例受试血友病B患者中，疗效优良27例（75.00%），良好9例（25.00%），首次用药后8 h和24 h疼痛评分均低于基线值，表明该国产血源性人FⅨ具有良好的止血疗效。

血友病替代治疗过程中的一个严重并发症为抑制物产生，抑制物可导致替代治疗疗效减低甚至无效，增加了止血治疗及预防治疗的难度。本研究整体试验受试者研究天数为100（94~112）d，中位用药次数为4（1~17）次，无患者产生抑制物，提示此血源性FⅨ制剂免疫原性较低。

筛选期病毒标志物梅毒螺旋体抗体、HbsAg、抗-HCV、抗-HIV为阴性，首次用药输注结束后90~104 d复查均仍为阴性，表明36例受试者均未发生病毒感染，病毒评价安全。

综上，本研究试验药物国产血浆源性人FⅨ（山东泰邦生物制品有限公司提供）治疗血友病B出血的疗效确切且安全性良好。