[Application of low-dose ATG for GVHD prophylaxis in patients undergoing PBSCT aged over forty years old].

Objective: To explore the effectiveness of a novel GVHD prophylaxis regimen containing low-dose anti-T lymphocyte globulin (ATG) in patients undergoing peripheral blood stem cell transplantation (PBSCT) from HLA-matched sibling donors (MSD) given both the patients and donors were aged over forty years old.
Methods: From March 2013 to April 2017, 98 patients with hematologic malignancies were enrolled in the study. Standard GVHD prophylaxis consisted of the administration of cyclosporine A/tacrolimus and a short course of methotrexate. In ATG group, 43 patients received low-dose rabbit ATG (Sanofi, 1.5 mg/kg per day for 3 consecutive days) before PBSCT. A retrospective matched-pair analysis was performed and 55 matched controls were available. The therapeutic process and clinical outcome were retrospectively analyzed.
Results: ①Neutrophil engraftment was achieved earlier in ATG group than the control one [13(11-17)d vs 14(12-24)d, P=0.001]. The time to platelet engraftment was similar between the two groups [14(11-43)d vs 15(11-42)d, P=0.071]. ②The cumulative incidence of aGVHD was significantly lower in ATG group [25.6% (95%CI 13.7%-39.3%) vs 49.1% (95%CI 35.2%-61.6%), P=0.018]. The incidences of grade Ⅱ-Ⅳ aGVHD [18.6% (95%CI 8.6%-31.5%) vs 23.6% (95%CI 13.4%-35.6%), P=0.509] and cGVHD [49.6% (95% CI 31.6%-65.3%) vs 56.4% (95% CI 41.4%-69.0%), P=0.221] were not significantly different between the two groups. ③The 1-year cumulative incidence of CMV viremia was similar between the two groups [21.1%(95%CI 10.3%-34.5%) vs 31.1% (95%CI 18.8%-44.2%), P=0.429]. ④The cumulative incidences of disease relapse [24.0%(95%CI 11.5%-38.9%) vs 24.0% (95% CI 12.1%-38.2%), P=0.608), non-relapse mortality [10.2% (95% CI 3.1%-22.1%) vs 21.6% (95% CI 9.4%-37.0%), P=0.411] and DFS [65.8% (95%CI 50.3%-81.3%) vs 54.4% (95%CI 37.7%-71.1%), P=0.955] were comparable between the two groups. 2-year overall survival (OS) was significantly better in ATG group than the control one [83.8% (95% CI 71.8%-90.0%) vs 58.0% (95% CI 42.2%-73.9%), P=0.019].
Conclusion: The addition of low-dose ATG decreased the incidence of aGVHD and improved OS. The incidences of viral infections and disease relapse remained to be similar between the two groups. These results suggested that elderly patients undergoing MSD-PBSCT may benefit from this low-dose ATG containing GVHD prophylaxis regimen.

异基因造血干细胞移植（allo-HSCT）已经广泛应用于多种血液系统恶性疾病的治疗。近年来，随着移植前化疗效果的改善、移植技术的不断提高以及支持治疗手段的进步，接受allo-HSCT的患者逐年增多，患者和供者年龄也逐渐增大。供受者年龄较大、有妊娠史女性供者以及进行外周血造血干细胞移植（PBSCT）均为移植物抗宿主病（GVHD）高发的危险因素[1]。近年来，我中心在供、受者年龄均≥40岁的恶性血液病同胞相合供者外周血干细胞移植（MSD-PBSCT）GVHD预防方案中加入低剂量抗胸腺细胞球蛋白（ATG），获得较好的临床疗效，报告如下。

病例与方法

1．病例：本回顾性研究纳入2013年3月至2017年4月在我院移植中心进行MSD-PBSCT且供、受者年龄均≥40岁恶性血液病患者98例。43例患者在常规GVHD预防方案（环孢素A或他克莫司联合短疗程甲氨蝶呤）中加入低剂量ATG（1.5 mg·kg−1·d−1×3 d）（ATG组），55例患者应用常规GVHD预防方案（对照组）。两组患者临床特征差异无统计学意义（表1）。

表1

供、受者年龄均≥40岁同胞相合外周血干细胞移植患者基本临床特征

临床特征	ATG组（43例）	对照组（55例）	统计量	P值
性别
患者（例，男/女）	25/18	23/22	0.438（χ2值）	0.508
供者（例，男/女）	24/19	22/23	0.423（χ2值）	0.516
女供男/其他（例）	15/28	16/39	0.374（χ2值）	0.541
年龄[岁，M（范围）]
患者	46（41～58）	46（40～57）	−1.038（z值）	0.299
供者	47（40～64）	46（40～60）	−1.474（z值）	0.140
原发病（例）			0.812（χ2值）	0.367
AML/sAML	21	31
CR1期	13	20
CR2期	3	2
NR期	5	9
ALL	8	8
MDS	8	14
RCMD	2	4
RAEB-1	1	3
RAEB-2	5	7
其他	6	2
回输MNC（×108/kg）	8.00（5.01～13.60）	8.78（5.22～13.66）	−1.469（z值）	0.142
回输CD34+细胞（×106/kg）	2.63（1.37～7.00）	2.52（1.81～3.67）	−1.189（z值）	0.235

注：AML：急性髓系白血病；sAML：继发性急性髓系白血病；ALL：急性淋巴细胞白血病；MDS：骨髓增生异常综合征；RCMD：难治性血细胞减少伴多系发育异常；RAEB：难治性贫血伴原始细胞增多；MNC：单个核细胞；CR1、CR2分别为第1、2次完全缓解；NR：未缓解

2．预处理及GVHD的防治：所有患者均接受清髓性预处理方案。急性髓系白血病（AML）及骨髓增生异常综合征患者采用白消安（Bu）+氟达拉滨（Flu）+阿糖胞苷（Ara-C）/伊达比星±环磷酰胺（Cy）±地西他滨的预处理方案：Bu 3.2 mg·kg−1·d−1×3 d，Flu 30 mg·m−2·d−1×3 d，Ara-C 2 g·m−2·d−1×3 d，伊达比星15 mg·m−2·d−1×3 d，Cy 40 mg·kg−1·d−1×2 d，地西他滨20 mg·m−2·d−1×5 d。急性淋巴细胞白血病患者采用全身放疗（TBI）+Flu+Ara-C+Cy的预处理方案：TBI 10 Gy（肺<7 Gy），Flu 30 mg·m−2·d−1×3 d，Ara-C 2 g·m−2·d−1×3 d，Cy 40 mg·kg−1·d−1×2 d。

采用环孢素A（CsA）或他克莫司+短程甲氨蝶呤（MTX）方案预防GVHD。ATG组预处理方案中加入法国赛诺公司ATG（即复宁）1.5 mg·kg−1·d−1×3 d（预处理前4~2 d）。当出现Ⅱ~Ⅳ度急性GVHD（aGVHD）时，以甲泼尼龙（总量1~2 mg/kg）作为一线治疗，无效者以抗CD25单克隆抗体或间充质干细胞进行二线治疗。

3．干细胞动员、采集及回输：采用重组人粒细胞集落刺激因子（G-CSF）10 µg·kg−1·d−1连续动员供者干细胞，第5天采用血细胞分离机采集外周血造血干细胞，单个核细胞总数和CD34+细胞数均未达目标值者于第6天再次采集。两组回输单个核细胞和CD34+细胞数差异无统计学意义（表1）。

4．观察指标及随访：随访截止至2017年8月31日。随访方式包括住院、门诊、电话及电子邮件。观察指标包括造血重建、aGVHD、慢性GVHD（cGVHD）、巨细胞病毒（CMV）及EB病毒（EBV）血症、总生存（OS）、无病生存（DFS）、复发及非复发死亡（NRM）。采用定量多聚酶链反应（PCR）检测CMV-DNA及EBV-DNA，连续2次CMV-DNA>1×106拷贝/L诊断为CMV血症，连续2次EBV-DNA>1×106拷贝/L诊断为EBV血症。有病原学及脏器功能损害组织学证据者诊断为CMV病。OS时间：从造血干细胞回输至患者死亡或随访截止日期。DFS时间：从造血干细胞回输至复发、死亡或随访截止日期。移植相关死亡（TRM）：移植后与移植相关的死亡事件。

5．统计学处理：采用SPSS 19.0软件及R软件完成数据分析。两组样本率的比较采用χ2检验，患者临床特征的比较采用Mann-Whitney U检验，OS率及DFS率的分析采用Kaplan-Meier法，组间比较采用Log-rank检验。复发率及NRM率的估计应用累积发生率函数，以复发和NRM作为竞争风险。P<0.05为差异有统计学意义。

结果

1．造血重建情况：所有患者均获得中性粒细胞植入（ANC≥0.5×109/L连续3 d），ATG组中性粒细胞植入中位时间短于对照组[13（11~17）d对14（12~24）d，P=0.001]。ATG组及对照组各有1例患者未获得血小板植入（PLT≥20×109/L连续7 d且脱离血小板输注），ATG组、对照组血小板植入中位时间差异无统计学意义[14（11~43）d对15（11~42）d，P=0.071）]。

2．GVHD发生情况：ATG组11例（25.58%）患者发生aGVHD（Ⅰ度3例，Ⅱ~Ⅳ度8例），对照组26例（47.27%）患者发生aGVHD（Ⅰ度14例，Ⅱ~Ⅳ度12例）。ATG组+100 d内aGVHD累积发生率低于对照组[25.6%（95% CI 13.7%~39.3%）对49.1%（95% CI 35.2%~61.6%），P=0.018]（图1A），但Ⅱ~Ⅳ度aGVHD发生率两组间差异无统计学意义[18.6%（95% CI 8.6%~31.5%）对23.6%（95% CI 13.4%~35.6%，P=0.509]（图1B）。ATG组18例患者发生cGVHD（广泛型3例），对照组29例患者发生cGVHD（广泛型7例），两组cGVHD、广泛型cGVHD累积发生率差异均无统计学意义[49.6%（95%CI 31.6%~65.3%）对56.4%（95%CI 41.4%~69.0%），P=0.221；7.9%（95% CI 2.0%~19.3%）对13.3%（95%CI 5.7%~24.0%），P=0.330]（图2）。

图1

含低剂量抗胸腺细胞球蛋白（ATG）预处理方案对供、受者年龄≥40岁同胞相合外周血干细胞移植患者急性移植物抗宿主病（aGVHD）发生率的影响

A：aGVHD累积发生率；B：Ⅱ~Ⅳ度aGVHD累积发生率

图2

含低剂量抗胸腺细胞球蛋白（ATG）预处理方案对供、受者年龄≥40岁同胞相合外周血干细胞移植慢性移植物抗宿主病（cGVHD）发生率的影响

A：cGVHD累积发生率；B：广泛型cGVHD累积发生率

3．病毒感染：两组患者均未出现CMV病。ATG组、对照组移植后1年CMV血症累积发生率差异无统计学意义[21.1%（95%CI 10.3%~34.5%）对31.1%（95% CI 18.8%~44.2%），P=0.429]（图3）。ATG组、对照组分别有4、5例患者出现EBV血症。在随访期间，未发生与EBV感染相关的淋巴细胞增殖性疾病。

图3

含低剂量抗胸腺细胞球蛋白（ATG）预处理方案对供、受者年龄≥40岁同胞相合外周血干细胞移植巨细胞病毒（CMV）血症发生率的影响

4．生存及预后：两组患者的中位随访时间分别为19.4（2.7~53.8）、12.2（1.3~44.6）个月。ATG组所有患者均未出现ATG相关严重并发症及不良反应。至随访结束，73例患者存活。ATG组死亡6例，其中2例死于复发，1例死于重度aGVHD，另外3例死于感染（肺感染合并脑出血、重症肺感染合并呼吸衰竭、重症肺感染合并严重心功能不全各1例）。对照组死亡19例，其中10例死于复发，2例死于重度aGVHD合并感染，1例死于cGVHD导致的多脏器功能衰竭，6例死于严重肺感染及多脏器功能衰竭。

ATG组、对照组各有11例患者复发，2年累积复发率差异无统计学意义[24.0%（95% CI 11.5%~38.9%）对24.0%（95%CI 12.1%~38.2%），P=0.608]（图4）。ATG组及对照组比较，2年NRM差异无统计学意义[10.2%（95% CI 3.1%~22.1%）对21.6%（95%CI 9.4%~37.0%），P=0.411]（图5），DFS率差异亦无统计学意义[65.8%（95%CI 50.3%~81.3%）对54.4%（95% CI 37.7%~71.1%），P=0.955]（图6A）。ATG组患者2年OS率优于对照组[83.8%（95%CI 71.8%~90.0%）对58.0%（95%CI 42.2%~73.9%），P=0.019]（图6B）。

图4

含低剂量抗胸腺细胞球蛋白（ATG）预处理方案对供、受者年龄≥40岁同胞相合外周血干细胞移植复发率的影响

图5

含低剂量抗胸腺细胞球蛋白（ATG）预处理方案对供、受者年龄≥40岁同胞相合外周血干细胞移植非复发死亡率的影响

图6

含低剂量抗胸腺细胞球蛋白（ATG）预处理方案对供、受者年龄≥40岁同胞相合外周血干细胞移植无病生存率（A）和总生存率（B）的影响

ATG组中位复发时间为9.0（3.0~35.0）个月，11例患者中死亡2例，9例存活；存活患者中2例为分子生物学复发（诊断Ph+ ALL），经酪氨酸激酶抑制剂或减停免疫抑制剂等治疗后再次达到分子生物学完全缓解；另有2例为髓外复发，骨髓微小残留病（MRD）检测阴性，复发时间分别为移植后35、26个月，经放疗等治疗后好转；另5例为血液学复发，治疗后均获得再次完全缓解。对照组中位复发时间为6.5（1.9~20.0）个月，11例患者中死亡10例，均为血液学复发，且复发时间较早（移植后7个月内复发7例），治疗反应差。

讨论

在接受MSD-PBSCT治疗的患者中，在相同疾病状态、预处理强度及GVHD预防方案下，aGVHD及cGVHD发生率随着供、受者年龄增大而逐渐增高[1]–[2]。在同胞相合骨髓移植中，40岁以上患者Ⅱ~Ⅳ、Ⅲ/Ⅳ度aGVHD发生率均高于年轻患者[3]，而Ⅱ度以上aGVHD病史又是cGVHD的高发因素[2]。基于上述研究结果，我中心在供、受者年龄均≥40岁的MSD-PBSCT中，在常规GVHD预防方案基础上加入低剂量ATG，以期降低移植后GVHD发生率。

ATG是一种选择性作用于T淋巴细胞的免疫抑制剂，广泛用于allo-HSCT后GVHD的预防及治疗。ATG通常与钙调磷酸酶抑制剂及MTX联合使用，推荐剂量为即复宁7.5~10.0 mg/kg或德国费森尤斯公司ATG（ATG-F）30.0~60.0 mg/kg[4]。对于HLA配型相合的无关或同胞供者移植，可以进一步降低ATG剂量[5]。ATG半衰期较长，经静脉途径给药后，在患者体内可以存在数周，持续抑制或杀伤移植物中T淋巴细胞，起到体内去除T淋巴细胞的作用[6]。此外，ATG应在预处理后期（接近干细胞回输前）给药。最后一剂甚至可以在−1 d或0 d（干细胞回输前）给药，与预处理早期用药（−5 d之前）相比，可以更大程度地发挥其免疫抑制作用[7]。

既往对于ATG预防GVHD的研究多集中于无关供者或单倍体相合造血干细胞移植[8]，并获得了肯定的疗效[9]–[10]。但ATG的使用往往和造血重建延迟、高感染发生率、高疾病复发率以及移植后淋巴细胞增殖性疾病的发生相关[11]–[13]。由于各研究中心所采用的ATG种类和剂量不一致，因此，其对于造血重建及复发率影响结论尚不统一。有学者认为，ATG对于复发率的影响取决于预处理强度。采用清髓性预处理时，ATG未增加复发率[9]–[10],[14]。在减低剂量预处理（RIC）移植中，ATG的使用往往与复发率增高相关[15]–[17]。本组病例采用清髓性预处理，ATG组与对照组移植后2年累积复发率差异无统计学意义[24.0%（95% CI 11.5%~38.9%）对24.0%（95%CI 12.1%~38.2%），P=0.608]。值得注意的是，本组病例包含部分复发/难治AML患者，属于挽救性治疗，两组患者2年DFS率分别为65.8%（95% CI 50.3%~81.3%）、54.4%（95%CI 37.7%~71.1%），疗效令人满意。另有学者推测，ATG有直接抗白血病效应，可以通过诱导细胞凋亡或激活补体途径导致白血病细胞死亡[6]。此外，ATG的使用通常与感染发生相关，尤其病毒感染的发生率增高，减低剂量ATG并未增加致死性感染发生率，而且同样可以起到减轻移植后GVHD的作用[12],[18]。本研究ATG组采用低剂量ATG，与对照组相比，移植后1年CMV血症累积发生率差异无统计学意义[21.1%（95%CI 10.3%~34.5%）对31.1%（95%CI 18.8%~44.2%），P=0.429]，且在随访期内，未观察到与EBV感染相关的淋巴细胞增殖性疾病。

近年来，许多研究中心采取含低剂量ATG的预处理方案，开展了多项前瞻性、开放、随机对照研究。Walker等[19]开展一项入组203例无关供者移植的多中心Ⅲ期临床研究，非ATG组采用CsA/他克莫司联合MTX/霉酚酸酯（MMF）预防GVHD，ATG组在预处理中加入总剂量4.5 mg/kg法国赛诺菲公司ATG；两组患者造血重建时间、植入率、NRM率、复发率、OS率及严重感染发生率均无差异；ATG组aGVHD累积发生率明显降低（P=0.012），但Ⅲ/Ⅳ度aGVHD发生率两组相似，cGVHD发生率呈下降趋势，但差异无统计学意义；ATG组患者生活质量明显提高，有更多患者在移植后12个月时停用免疫抑制剂（P<0.001），无事件生存率明显提高（P=0.003）。

Kröger等[20]报道了155例急性白血病患者接受MSD-PBSCT，ATG组（83例）加入低剂量ATG-F（10 mg·kg−1·d−1×3 d）治疗，余72例患者采用CsA+MTX的GVHD预防方案，累积cGVHD发生率为32.2%、68.7%（P<0.001），广泛型cGVHD发生率为7.6%、52.4%（P<0.001）；移植后2年无复发生存率、OS率、复发率、感染并发症及aGVHD发生率差异无统计学意义，不良反应无增加，无cGVHD的无复发生存（GRFS）率高于对照组（36.6%对16.8%，P=0.005）。

本研究在40岁以上患者预处理方案中加入低剂量ATG，为低剂量ATG（即复宁）用于MSD-PBSCT的首次报道。其他研究者应用ATG-F在无关供者移植的回顾性研究中亦得到类似结论[21]–[24]。Binkert等[25]回顾性分析265例无关供者及40岁以上HLA相合同胞供者移植病例资料，高剂量ATG-F组（60 mg/kg）32例，低剂量ATG-F组（35 mg/kg）88例，另外145例患者未加用ATG-F；Ⅱ~Ⅳ度aGVHD发生率各组间差异无统计学意义，但两个ATG-F组cGVHD发生率均较低（P=0.03），复发率无差异；低剂量ATG-F的使用与患者死亡风险下降相关（P=0.02），该组显示出明显的生存优势：TRM最低（P=0.05），OS率最高（P=0.04），GRFS率高于较其他两组。Yu等[5]在同胞及无关供者移植中（HLA配型相合或不全相合）使用低剂量ATG-F（4 mg·kg−1·d−1×4 d）预防GVHD，aGVHD及cGHVD累积发生率均明显下降，患者生活质量显著提高，而致死性感染、复发率及OS率与对照组相似。

本研究中，ATG组患者aGVHD累积发生率低于对照组，但两组Ⅱ~Ⅳ度aGVHD和广泛型cGVHD发生率差异无统计学意义，可能与病例数较少或随访时间较短有关。两组患者DFS率及复发率相似（P值分别为0.955及0.608），但对照组患者复发时间较早，在死亡的10例患者中，7例于移植后7个月内复发，且均为血液学复发，治疗反应较差。ATG组移植后2年OS率优于对照组[83.8%（95%CI 71.8%~90.0%）对58.0%（95%CI 42.2%~73.9%），P=0.019]。

综上，本研究结果显示低剂量ATG联合常规GVHD预防可降低aGVHD发生率、改善OS率，未增加疾病复发风险及病毒感染发生率。