Psychometric validation of the Columbia-Suicide Severity rating scale in Spanish-speaking adolescents.

INTRODUCTION: Adolescent suicide is a major public health issue, and early and accurate detection is of great concern. There are many reliable instruments for this purpose, such as the Columbia-Suicide severity rating scale (C-SSRS), but no validation exists for Spanish speaking Latin American adolescents. OBJETIVE: To assess psychometric properties and cut-off scores of the C-SSRS in Spanish speaking adolescents.
METHODS: Exploratory assessment with principal component analysis (PCA) and Varimax rotation, and confirmatory analysis (CFA) were performed on two groups with 782 and 834 participants respectively (N=1616). Mean age was 24.8 years. A Receiver operator analysis was applied to distinguish between control and suicide-risk subgroups adolescents.
RESULTS: Promax rotation yielded two 10-items factors, for suicide ideation and behavior respectively. C-SSRS was positively correlated with other suicide risk scales, such as Beck Depression Inventory-II, Suicidal Behaviors Questionnaire-Revised, or PHQ-9. Confirmatory factor analysis yielded a two-factor solution as the best goodness of fit model. C-SSRS showed adequate ability to detect suicide risk group with positive predictive value of 68.3%. ROC analyses showed cutoff scores of ≥ 6 and ≥ 4 for suicide ideation and behavior scales respectively.
CONCLUSION: This research offers data supporting psychometric validity and reliability of C-SSRS in nonclinical Spanish-speaking students. Added benefits are flexible scoring and management easiness. This questionnaire yields data on distinct aspects of suicidality, being more parsimonious than separate administration of a bunch of questionnaires.

Introduction

Suicide is one of the most important and yet unresolved public health problem. Suicide rates have been growing worldwide with an estimate of over 800,000 deaths and almost ten suicide attempts for each death. According to the World Health Organization, every 40 seconds, a person commits suicide being the second leading cause of death among 15-29 year old , . High suicidality rates are a widespread concern, particularly in Western and Central Europe , the U.S. , Asiatic countries such as Russia and former Socialist Republics , South Korea , China , India , Sri Lanka ; and Latin American countries such as Cuba , Uruguay ; Ecuador , Bolivia , Brazil , Argentina and Colombia . Suicide risk increases in people with mental disorders or impulsive behavior, those facing stressful situations or with easy access to harmful tools such as poisoning, hanging and firearms . Besides that, suicide is three times more common in men than women . Suicide is a prominent risk in adolescents. In a recent ecological study on suicide mortality including 19 American countries from 2001 to 2008, the mean suicide rate for people between 10-24 years was 5.7/100,000 (males: 7.7/100,000, females: 2.4/100,000) and estimated lifetime prevalence of suicide ideation, plans, and attempts between 13-18 years were 12.1%, 4.0%, and 4.1%, respectively. Fear, distress and substance abuse were most significant predictors . Adolescent suicide rates are rising in Argentina (7.9/100,000), and decreasing in Canada and Colombia . Suicidal ideation is a risk factor for attempts and completed suicide and the same is true about non-suicidal self-injuries . Despite the importance for accurate assessment of suicide risk between young people, very few instruments have proved to be reliable enough to this purpose due to low validity or negative predictive likelihood . The Columbia Suicide Severity Rating Scale (C-SSRS) is available for free at www.cssrs.columbia.edu and has been widely used for assessment of suicidality by several agencies such as the US Substance Abuse and Mental Health Services Administration's Center for Integrated Health Solutions, the National Institute of Mental Health, the US Food and Drug Administration, US National Library of Medicine, World Health Organization (WHO), American Medical Association (AMA) Best Practices, Health Canada, Korean Association for Suicide Prevention, Japanese National Institute of Mental Health and Neurology and the Israeli Defense Force , The C-SSRS was developed as part of the Treatment of Adolescent Suicide Attempters (TASA) study, which assesses suicide risk in different clinical and trial settings, from inpatient psychiatric facilities to outpatient primary care and emergency departments. This scale assesses worst point and lifetime severity and intensity of suicidal ideation, and type and lethality of suicidal behavior. Selected items are strong predictors of suicide risk, including preparatory activity . This scale has been translated into 103 languages, including Spanish. Psychometric properties of the C-SSRS were evaluated in three multisite, double blind studies with adolescents showing high internal reliability (α= 0.73 to 0.95) and good convergent validity (r= 0.80) with well-known suicidal instruments . Compared with the Columbia Suicide History Form, the C-SSRS had high specificity and sensitivity in correctly identifying lifetime and actual aborted and interrupted suicide attempts. A computer automated version of the C-SSRS using interactive voice response technology (e-C-SSRSTM) demonstrated high predictive ability and moderate sensitivity and specificity rates . In another study the e-C-SSRSTM had better sensitivity and specificity than the Item-9 of Patient Health Questionnaire (PHQ-9) for predicting suicide (95.0% and 95.0% vs. 92.0% and 81.0% respectively). A strong interrater reliability of the C-SSRS for discriminating suicidal from non-suicidal behaviors, and detecting five different suicidal behaviors categories (Kappa= 0.90 and 0.88, respectively) was found in a prospective research of delinquent adolescent girls followed up to early adulthood. The C-SSRS subscale of suicide ideation intensity predicted both return to emergency department and future suicide attempts . During an exploratory study to examine concurrent validity of the Scale for Suicidal Thinking-Plus, the Sheehan-Suicidality Tracking Scale and the C-SSRS to detect self-harm and suicidal ideation and behavior, the three scales showed acceptable agreement in detecting passive and active ideation; completed suicide; preparatory actions; and self-injurious behavior, but only the C-SSRS was able to further detect combined categories or aborted and interrupted attempt. Spanish- translated version of the C-SSRS hasn´t been validated for Latin American Spanish-speaking population, and considering that rating scales should be validated respecting the population's cultural and linguistic values for which they are used, this study was designed to assess the psychometric properties of the C-SSRS Spanish version in a Latin-American high-school students sample. The specific objectives were: a) evaluate internal consistency, criterion validity and reliability estimates of the C-SSRS using Confirmatory Factor Analysis, b) set cutoff scores for the scale using Receiver Operating Characteristic (ROC) analyses, and c) examination of sensitivity, specificity, positive and negative predictive values for C-SSRS.

Materials and Methods

Participants

Subjects were randomly recruited from a public university in Argentina. Sample size was calculated according to the following formula:

In which n is the required sample size, t is the confidence level at 99%, p is the estimated prevalence of suicide in the area, and m is the margin of error at 5%. Were included students which assisted at university courses between 1st March 2015 and 1st May 2015, aged between 18 and 35 years old, and exploratory and confirmatory psychometric analysis were performed with two randomly selected groups with 782 and 834 participants respectively (N= 1,616). Submissions of 78 respondents from both groups were discarded due to missing data. Final sample included group 1 with 737 participants, 442 women (60%) and 295 men (40%) and group 2 with 801 participants, 489 women (61%) and 312 men (39%). Mean age of participants was 25.6 ±7.3. No statistical differences were found between both groups on age (boys 23.13± 5.43 vs. girls 24.15 ±7.01; t(988)= 1.87, p= 0.80, ns). Written informed consent was obtained from all respondents. Study protocol was approved by the Faculty Ethics Committee. Face-to-face interviews were carried out by senior research interviewers trained in questionnaire administration procedures, and participants completed the questionnaire package in small groups of 15 to 20 during the same regular school day.

Instruments

The 12-item Short Form Health Survey is a 12-item self-report measure of health-related quality of life assessing eight dimensions: physical functioning, role limitation-physical, bodily pain, general health, vitality, social functioning, role limitation-emotional, and mental health, which provides scores for physical and emotional health (higher scores have poorer quality of life).

Brief version of the Social Support Questionnaire which uses scores for satisfaction with support ranging from 1 (very satisfied) to 6 (very dissatisfied); a cut-off point of ≥2 indicated dissatisfaction with social support.

Alcohol Use Disorders Identification Test (AUDIT has been validated for use in the community; we used a cut-off ≥8 to identify hazardous drinking; Drug use Questions asked if participant ever used or misused street drugs prescribed for medical reasons, rated as yes (1) or no (0).

Demographic data Included student self-reported gender and grade level, and socioeconomic status (SES), which was coded as a binary variable with 1 (above) and 0 (below) the minimal national wage.

The Scale for Suicide Ideation (SSI) is a clinician-rated, semi-structured interview scale consisting of 19 items that evaluate active and passive suicidal desire and specific plans. Each item is rated on a 3-point scale with a cut-off point of ≥6. Higher scores are associated with greater severity of suicide ideation.

The Beck Depression Inventory-II (BDI-II) ) is a 21-item self-report instrument to assess depression severity. Items are rated from 0 to 3 and scores range from 0-9 (minimal), 10-16 (mild), 17-29 (moderate), and 30-63 (severe). The BDI-II has adequate internal consistency (0.93).

Suicidal Behaviors Questionnaire-Revised (SBQ-R) ) evaluates past suicide ideation, frequency, threats, attempts and self-reported suicide likelihood. It has a Cronbach´s α of 0.87, and a cut-off point of ≥7 yields sensitivity between 83.0%-92.5%, and specificity between 90.6%-96.0%; in adolescent psychiatric inpatients a score of 8 has sensitivity of 80% and specificity of 91%.

Beck Hopelessness Scale (BHS) is a true-false self-report instrument composed of 21 items measuring hopelessness about future events. It has good psychometric properties. Severity of hopelessness is as follows: 0-3 minimal, 4-8 mild, 9-14 moderate, and 15-20 severe. Hopelessness has been associated with suicide ideation and attempts in adolescents and young adults .

Satisfaction with Life Scale (SWLS) ) is a 5-item, self-report questionnaire that assess satisfaction with life. Items are rated on a 7-point Likert scale, has a Cronbach's α of 0.87 and adequate temporal validity (r tt = 0.54) at four years.

The Positive and Negative Affect Schedule (PANAS) is a 20-item self-report instrument to assess positive (PANAS-PA; 10 items) and negative (PANAS-NA; 10 items) affects. Items are rated on a 5-point Likert scale, and has adequate reliability and validity for PANAS-PA and PANAS-NA scales (α = 0.88 and 0.84 respectively).

PHQ-9 is a self-administered instrument to detect major depression and is focused on preceding 14 days and asks how often the participant has been bothered by something or someone. Items are scored on a 0-3 scale, and include little pleasure, feeling down, sleep disturbance, fatigue, appetitive disturbances, feelings of failure or guilt, concentration difficulty, psychomotor retardation or agitation, and suicidal ideas. Scores of 5, 10, 15, and 20 correspond to mild, moderate, moderately severe, and severe levels of depression.

The Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia for School-Aged Children-Present and Lifetime (KSADS-PL) is a semi-structured diagnostic interview. Suicidal behavior is determined with four items: item-1 suicidal thoughts, item-2 and 3 suicide attempts seriousness and lethality and item-4 self-harming behavior without intent to die. It is considered a reliable instrument for adolescent population concerning suicidality with inter-rater reliability weighted kappa of 0.87.

The Columbia Suicide Severity Rating Scale (C-SSRS) was developed by researchers from Columbia, Pennsylvania and Pittsburgh Universities to evaluate suicidal ideation and behavior and has been translated into a myriad of languages including Spanish. It is composed of four categories: severity and intensity of suicidal ideation, suicidal behavior and lethality. The scale uses a lifetime and worst point timeframe. The Lifetime/Recent version records past and recent suicidality, Last Visit version assesses suicidality since patient's last visit. Screener version is used in ER settings and crisis call centers for non-mental health users. In the present study the C-SSRS categories were rearranged to facilitate definitions and improve outcomes report (Table 1). Suicidal Ideation has 6 mutually exclusive items scored in an ordinal scale (total score: 0-30): severity (0-5), frequency (0-5), duration (0-5), controllability (0-5), deterrents (0-5), and reasons (0-5). Suicidal Behavior has 2 mutually exclusive items scored in an ordinal scale (total score: 0-10): intensity (0-5) and lethality (0-5). In case that any participant endorsed active suicidal ideation with plan or intent to act on it, was prompted to arrange further evaluation with a mental health team or to the emergency room, to ensure proper management of the event.

Table 1

C-SSRS categories and sub-items

Category	Item
I: Severity of Suicidal Intention	1: Wish to be dead
	2: Non-specific Active Suicidal Thoughts
	3: Active Suicidal Ideation with any methods (not plan) without intent to act
	4: Active Suicidal Ideation with some intent to act, without specific plan
	5: Active Suicidal Ideation with specific plan and intent
II: Intensity of Suicidal Ideation	6: frequency (from 1: < once a week to 5: many times each day)
	7: duration (from 1: Fleeting to 5: More than 8 hours/persistent or continuous)
	8: controllability (from 1: Easily control thoughts to 5: Unable to control)
	9: deterrents (from 1: stopped from suicide to 5: definitely did not stop suicide)
	10: reasons (from1: get attention, revenge, reaction from others to 5: end or stop the pain (can´t go on living with pain or how you feel)
III: Suicidal Behavior	11: Preparatory Acts or Behavior
	12: Aborted Attempt
	13: Interrupted Attempt
	14: Actual Attempt (non-fatal)
	15: Self-injurious behavior without suicidal intent
IV: Lethality	16: No or very minor physical damage
	17: Minor physical damage
	18: Moderate physical damage; medical attention needed.
	19: Moderately severe physical damage; medical hospitalization and likely intensive care required.
	20: Severe physical damage; medical hospitalization with intensive care required
	21: Death

Procedure

Participants completed questionnaires assessing distressful states, quality of life, drugs or alcohol consumption and social support. After that they were administered the clinical instruments assessing depressive mood, suicide risk, quality of life and finally the C-SSRS. The sample was divided into suicidal and non-suicidal subgroups to assess the C-SSRS discriminant and criterion-related validity

Inclusion criteria for the suicidal subgroup included:

SBQ-R total score of ≥7

BDI-II total score of ≥10 (mild -to-severe depressive symptoms)

K-SADSPL score of 2 on item-1 (mild suicidal ideation) and a score of 2 on any of items 2-4 (mild suicidal acts) regardless of ideation , and

PHQ-9 score ≥8

Using these criteria, 138 participants (9%), 82 women and 56 men were assigned to the suicidal subgroup, and the remaining 1,400 participants (91%) to the non-suicidal control subgroup. No differences were found between both groups for age (M = 23.8 ±5.38) and gender.

Statistical analysis

Quantitative variables were reported by mean and standard deviation (±SD) for comparing variables; otherwise Student's t-test was used. Categorical variables were evaluated by χ2 test or Fisher's exact test. Group 1 was used to perform exploratory factor analysis. Internal consistency was determined with Cronbach's alpha coefficient. Floor and ceiling effects were calculated not exceeding the limit of 15% of participants. Items correlation was assessed with Bivariate Spearman rank coefficient and effect sizes were computed with Cohen's d. Factorial structure and construct validity of the C-SSRS was assessed with principal component analysis (PCA) and Promax rotation. Kaiser-Meyer-Olkin and Bartlett's sphericity tests were used to determine data adequacy for factorial processing.

Scale factors were elicited using Velicer's minimum average partial correlation (MAP) and Cattell's scree tests. Confirmatory factor analysis (CFA) was conducted with group 2 (N= 801), using EQS software . Data was treated as continuous using a zero-order correlation between factors (default model) and 1, 2 and 4 factor structure (restrictive models). Item's loadings and factor correlations in the first (default) model were set to 0 and released to vary at freedom degrees of adjustment, while confined to adjust to 1, 2 or 4 factors in the restrictive model. A corrected Satorra-Bentler X2 was used to allow for non-normality and robust goodness-of-fit indices. Criterion for goodness-of-fit was set at 0.90 for Incremental fit index (IFI) , Comparative fit index (CFI), Goodness-of-Fit Index (GFI), Adjusted Goodness-of-Fit Index (AGFI) and normative fitness index (NFI); 0.80 for Root mean square error of approximation (RMSEA) ; 0.7 for non-normative fitness index (NNFI) and Parsimonious norm fit index (PNFI) and a 2:1 or 3:1 range for Chi-square minimal simple discrepancy divided by freedom degrees (CMINDF). Concurrent validity was examined with SSI, BDI-II, SBQ-R, BHS, SWLS, PANAS, and KSADS-PL using Pearson Correlation. Criterion validity was assessed applying t test and one-way MANOVA between suicidal and non-suicidal subgroups. Relative contribution of sociodemographic and psychiatric factors, together with C-SSRS subscales to suicidal risk was assessed using stepwise multiple regression analysis . Receiver operator characteristics (ROC) analysis was performed to evaluate screening properties of C-SSRS, cutoff threshold was defined by optimal trade-off between sensitivity and specificity (Youden's index) . For all the tests, the accepted significance level was 0.01 %. Analyses were carried out using SPSS 15.0 (SPSS, Chicago, IL, USA)

Results

Table 2 describes sociodemographic data and ratings on the C-SSRS. Pooling together groups 1 and 2 (N= 1,538) the mean C-SSRS score was 1.21 ±0.76. Females had higher scores than males (1.29 ±0.45 vs. 1.11 ±0.65, t = 0.765, p <0.09) although this difference was not statistically significative.

Table 2

Participant's demographic data (including groups 1 and 2)

Variable	Male (n = 607)	Female (n = 931)	p <0.01
Age (Range)	18-35	18-35	ns
Age (mean ± SD)	23.13±5.43	24.15±7.01	ns
Education (Range)	13-18	13-20	ns
Education (mean ± SD)	15.80 ± 2.2	17.1±3.5	0.31
AUDIT	0.59±0.11	0.45±0.19	0.02
12-item Short Form measure of quality of life	3.34±1.37	3.46±1.16	0.51
Brief version of the Social Support Questionnaire	1.24±0.12	1.32±0.30	0.34
C-SSRS total score (mean ± SD)	1.14±0.35	1.38±0.22	0.05
Suicide severity score (mean ± SD)	0.12±0.13	0.18±0.12	0.14
Suicide behavior score (mean ± SD)	0.22±0.07	0.20±0.12	0.01
Suicide intensity score (mean ± SD)	1.21±0.16	2.18±0.17	0.04
Suicide lethality score (mean ± SD)	1.18±0.16	1.09±0.12	0.01
PHQ-9	5.21±1.11	5.98±1.99	0.56
SSI	2.21±1.17	2.12±1.19	0.39
BDI-II	7.19±2.11	8.65±2.40	0.62
SBQ-R	3.19±1.09	4.22±1.43	0.82
BHS	3.17±1.18	3.00±1.64	0.23
SWLS	20.99±6.10	25.01±7.31	0.43
PANAS-PA	28.11±12.10	33.46±10.19	0.29
PANAS-NA	17.19±8.12	18.93±8.55	0.29
KSADS-PL item 1	1.06±0.22	1.04±0.19	0.29
KSADS-PL item 2	1.08±0.21	1.10±0.32	0.22
KSADS-PL item 3	1.14±0.09	1.10±0.12	0.33

SSI: Scale for Suicide Ideation; BDI-II: Beck Depression Inventory; SBQ-R: Suicidal Behaviors Questionnaire-Revised; Beck Hopelessness Scale (BHS); SWLS: Satisfaction with Life Scale; PANAS-PA: Positive Affect Schedule; PANAS-NA: Negative Affect Schedule; KSADS-PL: Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia for School-Aged Children-Present and Lifetime

Internal consistency

The C-SSRS ideation subscale yielded a Guttmann split-half reliability of .91 and a Cronbach's alpha of 0.87, 0.89 and 0.93 for the whole sample, the suicide-risk and control groups respectively, with good internal consistency. Suicide intensity, severity and behavior subscales had Cronbach's alpha of 0.73, 0.89 and 0.91 respectively. Lowest scores for floor and ceiling effects were found in 11.8%, 10.5%, 10.1%, and 11.3% of cases in severity, behavior, intensity and lethality subscales respectively. Highest scores were for intensity subscale (2.4%). C-SSRS inter-items mean correlation was 0.64 (minimum= 0.47, maximum= 0.72). Item-total C-SSRS corrected correlation score are presented in Table 3, with values ranging from 0.47 for item 6 and 0.74 for item 5 (p <0.001).

Table 3

C-SSRS Internal Consistency and Mantel-Haenszel Statistic (αMH)

Item	M	SD	rtot	α	αMH
Severity of Suicidal Intention
1. wish to be dead	0.15	0.01	0.62	0.926	0.68
2. Non-specific Active Suicidal Thoughts	0.12	0.02	0.49	0.929	1.04*
3. Active Suicidal Ideation with any methods (not plan) without intent to act	0.13	0.04	0.54	0.926	1.30
4. Active Suicidal Ideation with some intent to act, without specific plan	0.11	0.03	0.56	0.926	1.44
5. Active Suicidal Ideation with specific plan and intent	0.14	0.01	0.74	0.926	0.89
Intensity of Suicidal Ideation
6. frequency (from 1: < once a week to 5: many times each day)	1.35	0.73	0.47	0.925	2.41
7. duration (from 1: Fleeting to 5: More than 8 hours/persistent or continuous)	1.56	0.79	0.67	0.925	1.31
8. controllability (from 1: Easily control thoughts to 5: Unable to control)	2.43	0.98	0.55	0.923	0.99*
9. deterrents (from 1: stopped from suicide to 5: definitely did not stop suicide)	2.05	0.87	0.54	0.924	0.89
10. reasons (from1: get attention from others to 5: end or stop the pain	1.26	0.65	0.72	0.925	1.14
Suicidal behavior
11. Preparatory Acts or Behavior	0.22	0.17	0.65	0.925	1.11
12. Aborted Attempt	0.17	0.05	0.63	0.925	0.84
13. Interrupted Attempt	0.24	0.10	0.48	0.924	1.34
14. Actual Attempt (non-fatal)	0.15	0.09	0.50	0.926	1.48
15. Self-injurious behavior without suicidal intent	0.21	0.19	0.61	0.925	1.33
16. No or very minor physical damage	0.12	0.07	0.53	0.928	1.18
Suicide Lethality
17. Minor physical damage	1.80	0.39	0.54	0.925	1.95
18. Moderate physical damage; medical attention needed	0.84	0.46	0.61	0.928	1.53
19. Moderately severe physical damage; medical hospitalization	1.01	0.32	0.64	0.932	1.49
20. Severe physical damage; medical hospitalization with intensive care	1.03	0.27	0.57	0.930	1.37

* Statistically significant at p <0.01.

Factor validity

Exploratory factor analysis

A principal axis analysis with Promax rotation was conducted for the correlation matrix of the C-SSRS, as both Kaiser-Meyer-Olkin test of sample adequacy (KMO = 0.92) and Bartlett's sphericity test (χ2 = 2,740.4, p <0.001) indicated that factor model was adequate for data processing. Velicer's minimum average partial correlation test and scree plot yielded a two-factor solution. All items had factor loadings ≥0.40 (Table 4).

Table 4

C-SSRS Factor loadings

Item	pattern matrix		structure matrix		Commonalities
	1st Factor	2nd Factor	1st Factor	2nd Factor	initial	extraction
1.Wish to be dead	0.83	0.19	0.85	0.25	1.00	0.80
2. active Suicidal Thoughts Non-specific	0.82	0.14	0.82	0.18	1.00	0.79
3. Active Suicidal thoughts any methods not plan no intent to act	0.80	0.17	0.78	0.21	1.00	0.78
4. Active Suicidal thoughts some intent to act no specific plan	0.79	0.29	0.77	0.25	1.00	0.76
5. Active Suicidal thoughts specific plan and intent	0.76	0.23	0.74	0.26	1.00	0.73
6. frequency (1: < once/week - 5: many times each day)	0.75	0.13	0.73	0.20	1.00	0.72
7. duration (1: Fleeting -5: >8 hours/persistent or continuous)	0.74	0.18	0.72	0.28	1.00	0.71
8. controllability (1: Easily control thoughts-5: Unable to control)	0.73	0.17	0.70	0.27	1.00	0.69
9. deterrents (1: stopped from suicide-5: not stop suicide)	0.71	0.11	0.68	0.20	1.00	0.67
10. reasons (1: get attention from others-5: end or stop pain)	0.70	0.10	0.65	0.19	1.00	0.64
11. Preparatory Acts or Behavior	−0.23	0.86	0.18	0.82	1.00	0.79
12. Aborted Attempt	−0.27	0.82	0.09	0.81	1.00	0.76
13. Interrupted Attempt	−0.30	0.80	0.23	0.78	1.00	0.72
14. Actual Attempt (non-fatal)	−0.19	0.78	0.35	0.77	1.00	0.69
15. Self-injurious behavior without suicidal intent	0.36	0.77	0.08	0.76	1.00	0.68
16. No or very minor physical damage	0.18	0.76	0.19	0.74	1.00	0.68
17. Minor physical damage	0.14	0.74	0.15	0.73	1.00	0.71
18. Moderate physical damage; medical attention needed	0.28	0.69	0.20	0.70	1.00	0.70
19. Moderately severe physical damage; medical hospitalization	0.15	0.68	0.13	0.63	1.00	0.69
20. Severe physical damage; hospitalization intensive care	−0.04	0.67	-0.21	0.68	1.00	0.65

Note Significant factor loading in bold numbers.

The two extracted oblique factors had eigenvalues of 6.97 (95% CI: 5.11-7.75) and 4.91 (95% CI: 3.76-4.61) respectively. First factor contained 10 items (1 to 10) consistent with concept of suicide ideation. Second factor included 10 items (11 to 20) reflecting suicide behavior. Both factors were moderately and positively correlated with each other (r = 0.67).

Concurrent validity

One-way multivariate analysis of variance (MANOVA) with the two C-SSRS subscales weighted scores as dependent variables and gender as independent variable showed significant gender differences, women had higher scores in suicide ideation (Hoteling's T2= 0.03; Exact F(4, 630) = 4.67, p <0.01, d= 0.79) and lower in suicide behavior (F(4, 630)= 3.86, p <0.05, d= 0.82), which is a usual finding in general population. C-SSRS had a positive relationship with SSI (r= 0.71, d= 0.87, p <0.001), BDI-II (r= 0.77, d= 0.84, p <0.002), SBQ-R (r= 0.47, d= 0.40, p <0.099), BHS (r= 0.59, d= 0.47, p <0.017), PANAS-NA (r= 0.70, d= 0.88, p <0.002), KSADS-PL item 1 (r= 0.87, d= 0.88, p <0.001) and negative correlations with SWLS (r= -0.58, d= 0.12, p <0.099) and PANAS-PA (r= -0.63, d= 0.20, p <0.045) (Table 5).

Table 5

Concurrent correlations of the C-SSRS with other scales

	Suicidal ideation			Suicidal Behavior
	r	d	p	r	d	p
PHQ-9 items
little interest or pleasure	0.45	0.75	0.045	0.32	0.46	0.076
feeling down or depressed	0.55	0.81	0.071	0.41	0.45	0.071
sleep disturbance	0.32	0.52	0.043	0.49	0.50	0.055
Fatigue	0.41	0.60	0.042	0.32	0.56	0.063
appetitive disturbances	0.33	0.45	0.077	0.33	0.48	0.067
feelings of failure/guilt	0.51	0.61	0.049	0.43	0.62	0.073
concentration difficulty	0.22	0.60	0.071	0.39	0.70	0.075
psychomotor retardation or agitation	0.31	0.51	0.049	0.48	0.69	0.083
suicidal or self-destructive ideas	0.89	0.90	0.003	0.52	0.80	0.009
SSI	0.71	0.87	0.001	0.43	0.32	0.087
active suicidal desire	0.70	0.85	0.002	0.40	0.23	0.032
specific plans	0.71	0.82	0.001	0.41	0.31	0.063
passive suicidal desire	0.56	0.43	0.087	0.21	0.23	0.066
BDI-II	0.77	0.84	0.004	0.49	0.22	0.032
SBQ-R	0.47	0.40	0.099	0.79	0.81	0.009
BHS	0.59	0.47	0.017	0.50	0.54	0.018
SWLS	-0.58	0.12	0.099	0.11	0.32	0.034
PANAS PA	-0.63	0.20	0.045	0.13	0.32	0.078
PANAS NA	0.70	0.88	0.002	0.66	0.79	0.004
K-SADS-PL items
Item 1 suicidal thoughts	0.87	0.88	0.001	0.31	0.43	0.012
Item 2 attempts seriousness	0.31	0.44	0.032	0.78	0.87	0.005
Item 3 attempts lethality	0.12	0.53	0.049	0.50	0.77	0.015
Item 4 Self-harming behavior	0.27	0.22	0.067	0.32	0.41	0.070

Bivariate Spearman rank correlation coefficient; SSI: The Scale for Suicide Ideation, BDI-II: Beck Depression Inventory-II, SBQ-R: Suicidal Behaviors Questionnaire-Revised; BHS: Beck Hopelessness Scale, SWLS: Satisfaction with Life Scale, PANAS: Positive and Negative Affect Schedule, KSADS-PL: Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia for School; Cohen´s d: <0.3 (small effect), 0.5 (medium effect), >0.8 (large effect)

Criterion validity

A t test between suicidal and non-suicidal subgroup showed significant differences (1.98 ±0.67 vs. 0.31 ±0.12, respectively; t(760) = -10.21, p <0.001, d= 4.56). A stepwise multiple regression analysis was used to assess incremental validity of C-SSRS subscales as independent variables in predicting suicide risk (Table 6). Sociodemographic factors were introduced in the first step, followed by clinical scales and C-SSRS subscales. Suicide ideation and behavior subscales contributed a significant amount to suicide risk prediction (coefficient= 0.58, t= 4.34, p <0.001; OR= 6.21, 95% CI= 5.62-7.87 and coefficient= 0.61, t= 5.12, p <0.001, OR= 6.22, 95% CI= 6.00-7.91, respectively). Adjusted R2 increased (R2= 0.87, F(9,880)= 1,564.31, d= 6.76 p <0.001) after C-SSRS subscales were entered in the equation.

Table 6

Logistic regression analysis of C-SSRS subscales predicting suicide risk

Variable	β	SE	Wald	OR (95% CI)	χ2	R2
constant	-0.01	-0.11	0.14	0.91 (0.86-1.00)	0.36	0.12
Step 1
gender (0=female)	0.01	-0.12	0.25	1.03 (0.89-1.18)	0.65	0.34
Education	0.07	0.31	0.45	1.06 (0.59-1.28	0.55	0.43
SES	0.21	0.21	0.39	1.12 (0.87-1.21	0.31	0.54
Step 2
AUDIT	0.06	0.22	0.36	2.21 (1.69-2.52	0.43	0.49
QOL 12-item	0.35	0.48	0.17	1.98 (0.77-1.88)	032	0.31
SSQ	0.37	0.20	0.15	2.11 (1.32-2.68)	0.21	0.48
Step 3
C-SSRS subscales	1.99	0.65	5.98	6.87 (4.87-8.43)	6.87***	0.87
suicide ideation	1.67	0.78	6.31	6.21 (5.62-7.87)	7.12***	0.76
suicide Behavior	1.87	0.55	7.31	6.22 (6.00-7.91)	8.32**	0.82

** p <0.01; *** p <0.001

Confirmatory factor analysis

The result of the CFA with the default and restricted 1, 2 and 4 factors models, together with factor correlation scores are shown in Tables 7 and . The two-factor model elicited the best goodness-of-fit.

Table 7

Goodness-of-fit statistics

	X2	df	significance	CMINDF	IFI	RMSEA	CFI	GFI	AGFI	NFI	NNFI	PNFI
Default model (2 factor)	0.455	566	0.23	4.091	0.817	0.142	0.821	0.623	0.531	0.487	0.518	0.491
Restricted models
1 factor	0.497	566	0.65	1.098	0.946	0.067	0.947	0.910	0.901	0.899	0.893	0.890
2 factors	0.288	566	0.01	0.872	0.976	0.038	0.980	0.998	0.994	0.997	0.992	0.995
4 factors	0.528	566	0.09	5.673	0.821	0.099	0.812	0.341	0.369	0.532	0.349	0.417

Table 8

Factor correlation

factor correlation
4 factor model	factor correlation	2 factor model	factor correlation
1-2	-0.599	1-2	0.769
1-3	-0.276
1-4	-0.266
2-3	0.211
2-4	0.144
X2 (df=566)	0.433	X2 (df=566)	0.319
null-model X2 (df= 566)	0.436	null-model X2 (df= 566)	0.398
fit index	0.466	fit index	0.401

Subgroups differences

Correlations of C-SSRS with age and educational level were almost null and statistically non-significant (r = 0.23 and -0.37 respectively). A significant difference was found for gender with bi-serial point correlation (r= 0.59, p <0.021) and independent t-test (t(988) = -2.01, d= 0.66, p <0.025). Mantel-Haenszel (αMH) test showed statistical gender differences only in non-specific suicidal thoughts and controllability (p <0.01). A positive correlation was found between drug or alcohol use and C-SSRS (r= 0.59, p <0.015), and independent t-test revealed that users scored higher in suicide ideation and behavior (t(988)= 4.09, d= 0.68, p <0.022). Social support was negatively correlated with ideation severity (t(988) = -3.14, d= 0.64, p <0.036).

Receiver Operating Characteristic (ROC) Analyses

ROC analyses and cutoff scores of C-SSRS are shown in Figure 1. When ideation scale was used, a cutoff score ≥6 (out of 30) had the greatest sensitivity (94.0%) and specificity (97.9%), with adequate PPV (75.3%) and NPV (94.7%) values. Area under the Curve (AUC) was high (0.923, 95% CI= 0.843-0.965). For suicide behavior scale we obtained a cutoff score ≥4 (out of 10) with highest sensitivity (79.7%) and specificity (89.6%), with adequate PPV (78.5%) and NPV (97.1%). The AUC index (0.816; SE= 0.022, 95% CI= 0.722-0.917) indicated medium accuracy.

Figure 1

ROC values for the C-SSRS subscales

Discussion

In spite of high suicidal ideation rates in non-clinical high-school students, little attention has been paid to validation of self-report instruments with this population. Based on this study, the C-SSRS appears to be valid and reliable. Factor analysis supports a two-dimensional model, including suicide ideation and behavior. Cronbach's alpha estimates for C-SSRS indicate a high internal consistency. Convergent validity with other suicidality scales suggests they assess a common construct. However non-redundant, non-overlapping outcomes could be observed with PHQ-9 or SWLS, were measures like sleep, appetite disturbance or pleasurable activities do not correlate with C-SSRS subscales. EFA revealed a factor structure slightly different from that proposed by the authors . CFA with fit estimates not biased by sample size (e.g., RMSEA), or model complexity (e.g., NNFI) showed that a two-factor model had best fit indices compared to a 4 factor model and was the most appropriate solution. Although C-SSRS assess suicide risk based on current thoughts about suicide and history of self-harm or threats to commit suicide, only actual thoughts could be examined with the present study. In a previous study it was found that individuals who have plans to commit suicide or have made up a decision to act on them were at more risk than those who only had suicide wishes or ideation. In that sense, the C-SSRS evaluates the full spectrum of suicidality, endorsing not only some vague or ill-defined thoughts about suicide, but also more clear-cut planning and preparation. Moreover, since most of suicide victims die on first attempt the detection of current ideation about suicide remains an important issue when considering suicide prevention. Using the traditional approach, we detected a floor effect range between 10 and 12% for the different C-SSRS subscales, and a ceiling effect below 3% for the intensity subscale, eliciting appropriate scaling properties. This means that the instrument is able to detect even subtle suicide thoughts in participants otherwise unsuspected of having them, as usually happens in general population. No ceiling effects were found. Results of this study suggest that the C-SSRS is useful in differentiating between non-suicide and suicide risk adolescents. Non-significant associations of C-SSRS scores with age and educative levels may enable its application to other populations besides university students. Setting a risk point for suicide is somehow difficult due to its low frequency in the general population but the results of the criterion validity analysis lend further support for establishing such a cut-off point. Taken together, the evidence indicates that the C-SSRS is a useful instrument to assess suicidality risk in adolescents. The primary benefit of this questionnaire is the flexible approach of the client, easiness for question management and the possibility it offers to use the total and scale scores in a variety of ways. Rather than asking participants to complete separate measures of ideation and behaviors, all the necessary data can be generated with this one questionnaire. Some limitations must be considered. The non-clinical composition of sample reduced the level of suicidality, as no psychiatrically diagnosed patients with high suicidality risk were assessed. The sample was also limited in terms of level of instruction diversity, so there is a risk that questions become less appropriate when assessing suicidality in minority group members, such as those with lower educational degree. Resembling previous research, gender differences in scale scores were found in this study; albeit minimal. In order to spread these encouraging results, more studies should be necessary with more diverse population. As test-retest reliability process was not employed, we can´t ensure that present results remain stable over time. Additionally, the C-SSRS would require to be evaluated with psychiatric patients, besides normal adolescents employed in the present study. Further research with the C-SSRS is required to determine if different cutoff score must be established for populations other than non-clinical adolescents, for example elder adults or individuals currently being treated for suicidality.

Conclusion

We presented data supporting the reliability and validity of the C-SSRS in a nonclinical sample of university Spanish-speaking students. It appears that this questionnaire is a useful instrument, both as a research and a clinical tool, combining feasible administration and flexible scoring system. This questionnaire yields data on four distinct aspects of suicidality, being in consequence more parsimonious than separate administration of a bunch of questionnaires to participants.

El suicidio es una de los problemas más importantes de salud pública y todavía no ha sido resuelto. Las tasas de suicidio han aumentado en todo el mundo con un estimado de más de 800.000 muertes y casi diez intentos de suicidio por cada deceso. Según la Organización Mundial de la salud, cada 40 segundos una persona se suicida siendo la segunda causa de muerte entre los 15-29 años ,. Las altas tasas de suicidio son una preocupación generalizada, sobre todo en Europa Occidental ( y Central , los EE.UU. , los países asiáticos como Rusia y las ex Repúblicas Socialistas Soviéticas , Corea del Sur , China , India , Sri Lanka ; y los países de Latinoamérica como Cuba , Uruguay ; Ecuador , Bolivia , Brasil , Argentina y Colombia . El riesgo de suicidio aumenta en personas impulsivas o con trastornos mentales, aquellos que enfrentan situaciones de estrés o que tienen fácil acceso a medios letales tales como envenenamiento, ahorcamiento y armas de fuego . Además de lo anterior, el suicidio es tres veces más común en hombres comparados con las mujeres . El suicidio es un riesgo importante en los adolescentes. En un reciente estudio ecológico sobre la mortalidad por suicidio entre 19 países de América desde el 2001 al 2008, la tasa media de suicidio para personas entre 10 y 24 años fue de 5,7/100,000 (varones: 7.7/100,000, mujeres: 2.4/100,000) y la prevalencia de ideación, planes y tentativas de suicidio estimada durante toda la vida para los jóvenes entre 13 a 18 años fueron de 12.1%, 4.0% y 4.1%, respectivamente. El miedo, la angustia y el abuso de sustancias fueron los predictores más significativos . Las tasas de suicidio adolescente están aumentando en Argentina (7.9/100,000), y disminuyendo en Canadá y Colombia . La ideación suicida es un factor de riesgo para los intentos y los suicidios consumados y lo mismo es cierto para los intentos de auto lesiones no suicidas . A pesar de la importancia de la evaluación precisa del riesgo de suicidio entre los jóvenes, muy pocos instrumentos han demostrado ser lo suficientemente confiables para este propósito debido a la baja validez o probabilidad predictiva . La Escala de Evaluación de Severidad de Riesgo Suicida de Columbia (C-SSRS) está disponible de forma gratuita en www.cssrs.columbia.edu y ha sido ampliamente utilizada para la evaluación de riesgo suicida por varias agencias tales como el Centro para soluciones integrales de salud de la Administración de Salud Mental de los EE.UU., el Instituto Nacional de Salud Mental de los EE.UU., la Administración de Drogas y Alimentos de los EE.UU., la Biblioteca Nacional de Medicina de los EE.UU., la Organización Mundial de la Salud (OMS), la guía de mejores prácticas de la Asociación Médica Americana (AMA), el Ministerio de Salud de Canadá, la Asociación Coreana de prevención del suicidio, el Instituto Nacional de Salud Mental y Neurología del Japón y el Ministerio de la Defensa de Israel . La C-SSRS fue desarrollada como parte del estudio Tratamiento del Suicidio Adolescente (TASA), que evalúa el riesgo de suicidio en diferentes escenarios clínicos y de ensayo tanto en instituciones psiquiátricas de hospitalización, como en centros de atención primaria, ambulatoria y de urgencia. Esta escala evalúa el momento de mayor gravedad e intensidad de la ideación suicida a lo largo de toda la vida, y el tipo y letalidad de la conducta suicida. Estos elementos seleccionados son fuertes predictores del riesgo de suicidio, incluyendo la actividad preparatoria . Esta escala ha sido traducida a 103 idiomas, incluyendo el español. Las propiedades psicométricas de la C-SSRS se evaluaron en tres estudios doble ciego multicéntricos realizados sobre adolescentes, los cuales mostraron alta confiabilidad interna (α = 0.73-0.95) y buena validez convergente (r = 0.80) con instrumentos de evaluación de suicidio bien reconocidos . En comparación con el Cuestionario de Historial de Suicidio de Columbia, la C-SSRS tenía mayor especificidad y sensibilidad para identificar correctamente los intentos de suicidio abortados e interrumpidos a lo largo de toda la vida. Una versión automatizada de la C-SSRS con uso de tecnología interactiva de respuesta de voz (e-C-SSRSTM) demostró una alta capacidad predictiva y moderada tasa de sensibilidad y especificidad . En otro estudio la e-C-SSRSTM mostró mayor sensibilidad y especificidad que el ítem 9 del Cuestionario de Salud del Paciente (PHQ-9) para la predicción del suicidio (95.0% y 95.0% vs 92.0% y 81.0% respectivamente). Se encontró una gran confiabilidad entre evaluadores de la C-SSRS para discriminar comportamientos suicidas y no suicidas, y para detectar cinco categorías diferentes de comportamientos suicidas (Kappa = 0.90 y 0,88, respectivamente) en una investigación prospectiva de seguimiento de adolescentes con conductas delictivas hasta la edad adulta temprana. La sub-escala de la C-SSRS de intensidad de ideación suicida predijo tanto la frecuencia de consulta al servicio de urgencias como los intentos de suicidio futuros . Durante un estudio exploratorio para examinar validez concurrente de la Escala de Pensamientos Suicidas-Plus, la escala de detección de suicidalidad de Sheehan y la C-SSRS para detectar auto-agresiones e ideación y comportamiento suicidas, las tres escalas mostraron un acuerdo aceptable en la detección de ideación pasiva y activa; suicidio consumado; acciones preparatorias; y comportamiento perjudicial auto-dirigido, pero solamente la C-SSRS fue capaz de detectar categorías combinadas o el intento abortado o interrumpido. La versión traducida al Español de la C-SSRS no se ha validado para población de habla hispana de América Latina, y teniendo en cuenta que las escalas deben validarse respetando los valores culturales y lingüísticas de la población para la cual están destinadas, Este estudio fue diseñado para evaluar las propiedades psicométricas de la C-SSRS en una muestra de estudiantes Universitarios de América Latina. Los objetivos específicos fueron: a) evaluar la consistencia interna, validez de criterio y la estimación de confiabilidad de la C-SSRS mediante análisis factorial confirmatorio, b) establecer puntuaciones de corte para la escala mediante análisis de las características operativas del receptor (ROC) y c) examen de sensibilidad, especificidad, valores predictivos positivos y negativos para C-SSRS.

Materiales y Métodos

Participantes

Los sujetos fueron reclutados al azar en una universidad pública de Argentina. El tamaño de la muestra se calculó según la fórmula siguiente:

en la cual n es el tamaño de muestra necesario, t es el nivel de confianza al 99%, p es la prevalencia estimada de suicidio en la zona, y m es el margen de error de 5%. Se incluyeron estudiantes que asistían a cursos de la Universidad entre el 1 de marzo de 2015 y el 1 de mayo de 2016, con edades comprendidas entre 18 y 35 años, y se realizaron análisis psicométrico exploratorio y confirmatorio en dos grupos seleccionados al azar con 782 y 834 participantes respectivamente (N = 1.616). Los registros de 78 encuestados de ambos grupos fueron descartados debido a datos incompletos. La muestra final incluyó a un primer grupo con 737 participantes, 442 mujeres (60%) y 295 hombres (40%); y a un segundo grupo con 801 participantes, 489 mujeres (61%) y 312 hombres (39%). La edad media de los participantes fue de 25.6 ±7.3. No se encontraron diferencias estadísticas entre ambos grupos en edad (hombres 23.13± 5.43 vs mujeres 24.15 ±7.01; t(988) = 1.87, p = 0.80, ns). El consentimiento informado se obtuvo para todos los encuestados. El protocolo de investigación fue aprobado por el Comité de Ética de la Facultad. Las entrevistas cara a cara fueron realizadas por investigadores capacitados en la administración de la C-SSRS, y los participantes completaron el conjunto de pruebas en pequeños grupos de 15 a 20 durante el mismo día de clases regulares.

Instrumentos

La version breve de la Encuesta de Salud de 12 ítems es una medida de auto reporte de 12 ítems de la calidad de vida relacionada con la salud y evalúa 8 dimensiones: funcionamiento físico, limitación de rol físico, dolor corporal, salud general, vitalidad, funcionamiento social, limitación de rol emocional, y salud mental, y proveen puntajes para salud física y emocional (los mayores puntajes tienen peor calidad de vida)

La version breve del Cuestionario de Apoyo Social que asigna puntajes para la satisfacción con el apoyo recibido que van desde 1 (muy satisfecho) hasta 6 (muy insatisfecho); el puntaje de corte ≥2 indica insatisfacción con el apoyo social.

Test de Identificación de Trastorno en el uso de Alcohol (AUDIT ha sido validado para su uso en la comunidad; se empleó un puntaje de corte de ≥8 para identificar el consumo riesgoso;

Uso de drogas las preguntas indagaban si el participante alguna vez había empleado o consumido drogas prescriptas para trastornos médicos, y se clasificaban las repuestas como si (1) o no (0).

Datos demográficos Incluyeron género declarado por el estudiante y nivel socio-económico (SES), el cual se codificó como una variable binaria con 1 (encima) y 0 (debajo) del salario mínimo nacional.

La escala de Ideación Suicida (SSI) es una escala semi-estructurada administrada por el clínico, y consiste en 19 ítems que evalúan los deseos suicidas activos y pasivos y los planes específicos. Cada ítem se puntúa en una escala de Likert de 3 puntos con un nivel de corte ≥ 6. Los mayores puntajes se asocian con mayor severidad de la ideación suicida.

El Inventario de Depresión de Beck—II (BDI-II) ) es un instrumento de auto-reporte de 21 ítems para evaluar la severidad de la depresión. Los items se puntúan de 0 a 3 y los resultados van desde 0-9 (mínimo), 10-16 (leve), 17-29 (moderado), y 30-63 (severo). El BDI-II tiene una consistencia interna adecuada (0.93).

El Cuestionario de Comportamientos Suicidas Revisado (SBQ-R) evalúa además de la ideación de suicidio, la frecuencia, amenazas, intentos y la probabilidad de suicidio. Tiene un valor alfa de Cronbach de 0.87 y un punto de corte ≥7 con una sensibilidad entre 83.0% y 92.5% y especificidad entre el 90.6% - 96.0%; en pacientes psiquiátricos adolescentes hospitalizados una puntuación de 8 se asocia con una sensibilidad del 80% y una especificidad del 91%.

Escala de Desesperanza de Beck (BHS) es un instrumento de auto-reporte con respuestas verdadero o falso compuesto por 21 ítems que miden la desesperanza acerca de los futuros eventos. Tiene buenas propiedades psicométricas. La severidad de la desesperanza se mide como: 0-3 mínima, 4-8 leve, 9-14 moderada, y 15-20 severa. La desesperanza se asocia con ideación e intentos suicidas en adolescentes y adultos jóvenes

Escala de Satisfacción con la Vida (SWLS) ) es un cuestionario de auto-reporte de 5 ítems, que evalúa la satisfacción con la vida. Los items se puntúan con una escala de Likert de 7 puntos, y tiene un coeficiente alfa de Cronbach de 0.87 y adecuada validez temporal (r tt = 0.54) a los 4 años.

La Escala de Afectos Positivos y Negativos (PANAS) es un instrumento de auto-reporte de 20 ítems para valorar los afectos positivos (PANAS-PA; 10 ítems) y negativos (PANAS-NA; 10 ítems). Los ítems se valoran con una escala de tipo Likert de 5 puntos, y tiene una adecuada confiabilidad y validez para las escalas PANAS-PA y PANAS-NA (α de Cronbach = 0.88 y 0.84 respectivamente).

PHQ-9 es un instrumento auto administrado para detectar depresión mayor y se enfoca en los últimos 14 días, pregunta sobre la frecuencia en que el paciente se ha sentido preocupado con algo o alguien. Los ítems se puntúan con una escala de 0-3, e incluyen poco placer o interés, sentirse deprimido, trastornos del sueño, fatiga, trastornos del apetito, sentimientos de fracaso o culpa, problemas de concentración, retardo psicomotor o agitación, e ideas suicidas. Los puntajes de 5, 10, 15, y 20 corresponden a niveles de depresión leve, moderado, moderadamente severo, y severo.

Escala de Trastornos Afectivos y Esquizofrenia para jóvenes en edad escolar -Actual y a lo largo de toda la vida (KSADS-PL) es una entrevista diagnóstica semi-estructurada. El comportamiento suicida se determina con 4 ítems: ítem 1 pensamientos suicidas, ítem 2 y 3 severidad y letalidad del intento suicida, y el ítem 4 de comportamiento auto lesivo sin intencionalidad suicida. Se considera como un instrumento confiable para los adolescentes con respecto al riesgo suicida, y tiene una confiabilidad ponderada kappa de 0.87.

La Escala de Evaluación de Severidad de Riesgo de Suicidio de Columbia (C-SSRS) fue desarrollada por investigadores de la Universidad de Columbia, Pennsylvania y Pittsburgh, para evaluar el comportamiento y la ideación suicida, habiendo sido traducida a múltiples idiomas incluyendo el español. Se compone de cuatro categorías: gravedad e intensidad de la ideación suicida, y severidad y letalidad del comportamiento suicida. El Instrumento utiliza como escala temporal la evaluación a lo largo de la vida y el momento de mayor gravedad. La versión de la escala que toma en cuenta el período de vida más reciente registra las tendencias suicidas pasadas y presentes en el último mes, y la versión sobre la última visita evalúa el cambio en las tendencias suicidas desde la última consulta del paciente. La versión de la escala para tamizado se utiliza en entornos de atención de urgencias y en centros de llamadas de crisis para los usuarios de servicios de salud en general que no tienen trastornos mentales diagnosticados. En el presente estudio las categorías del C-SSRS fueron adaptadas para facilitar las definiciones y mejorar el informe de los resultados (Tabla 1). La sub-escala de Ideación suicida tiene 6 elementos mutuamente excluyentes incluidos en una escala ordinal (puntuación total: 0-30): severidad (0-5), frecuencia (0-5), duración (0-5), motivos (0-5), medidas preventivas (0-5) y controlabilidad (0-5). La sub-escala de comportamiento suicida tiene 2 ítems mutuamente excluyentes puntuados en una escala ordinal (puntaje total: 0-10): intensidad (0-5) y letalidad (0-5). En el caso de que cualquier participante manifestara una ideación suicida active con un plan o intencionalidad manifiesta de llevar a cabo el acto, se lo instaba a acordar una cita y evaluación con un equipo de salud mental o se lo conducía a una sala de emergencias para asegurar una correcta atención del evento.

Tabla 1

Categorías y sub-ítems de la C-SSRS

Categoria	Item
Categoría I: Severidad de intención suicida	1: deseo de estar muerto
	2 pensamientos activos suicidas no específicos
	3: ideación suicida activa con cualquier método (sin plan) sin intención de llevarlo a cabo
	4: : ideación suicida activa con alguna intención de actuar, sin plan específico
	5: ideación suicida active con plan específico e intención de llevarlo a cabo
II: Intensidad de la ideación suicida	6: frecuencia (desde 1: < una vez semanal a 5: varias veces en el día)
	7: duración (desde1: fugaces hasta 5: más de 8 horas/persistentes o continuos)
	8: controlabilidad (desde 1: fácilmente controlables hasta 5: incapaz de controlarlos)
	9: disuasivos (desde 1: detienen el suicidio hasta 5: definitivamente no detienen el suicidio)
	10: razones (desde1: atención, venganza a 5: terminar el dolor (no puedo tolerar el dolor)
III: comportamiento suicida	11: actos o comportamientos preparatorios
	12: intento abortado
	13: intento interrumpido
	14: intent actual (no fatal)
	15: comportamiento auto-lesivo sin intención suicida
IV: Letalidad	16: sin daño físico o muy leve
	17: daño físico menor
	18: daño físico moderado; necesita atención médica.
	19: daño físico moderado/severo; debe hospitalizarse y posibles cuidados intensivos.
	20: daño físico severo; requiere internación con cuidados intensivos
	21: muerte

Procedimiento

Los participantes completaron los cuestionarios socio-demográficos incluyendo evaluación de calidad de vida, consumo de medicamentos o alcohol y apoyo social. Después de administrar los instrumentos clínicos para evaluar estado de ánimo depresivo, riesgo de suicidio y calidad de vida, se aplicó finalmente la C-SSRS. La muestra se dividió en dos subgrupos de riesgo suicida y sin riesgo o de control para evaluar la capacidad discriminante de la C-SSRS. Los criterios de inclusión para el subgrupo de riesgo de suicidio incluyeron: 1) puntuación total del SBQ-R de ≥7

2) puntaje total del BDI-II ≥10 (síntomas depresivos leves a severos)

3) un puntaje en la K-SADSPL de 2 en el ítem 1 (ideación suicida leve) y un puntaje de 2 en cualquiera de los ítems 2-4 (actos suicidas de intensidad leve) independientemente de la ideación , y

4) un puntaje en el PHQ-9 ≥8

Utilizando estos criterios, los 138 participantes (9% de la muestra), con 82 mujeres y 56 hombres fueron asignados para el subgrupo de riesgo de suicidio, en tanto que los restantes 1,400 participantes (91%) fueron para el subgrupo de control. No se encontraron diferencias entre ambos grupos en cuanto a la edad (M = 23.8 ±5.38) y el género.

Análisis estadístico

La comparación entre variables cuantitativas fueron reportadas usando la media y desviación estándar (±SD); de lo contrario se utilizó la prueba t de Student. Las variables categóricas fueron analizadas por prueba de χ2 o exacta de Fisher. El Grupo 1 se utilizó para realizar un análisis factorial exploratorio. La consistencia interna se determinó con el coeficiente alfa de Cronbach. Efecto techo y suelo se calcularon para no superar el límite del 15% de los participantes. Se evaluó la correlación de elementos con coeficiente de rango de Spearman bivariada y para el tamaño de efecto se calculó la d de Cohen. La validez de constructo de la C-SSRS se evaluó con análisis de componentes principales (PCA) y rotación Promax. Fueron utilizadas las pruebas de Kaiser-Meyer-Olkin y de esfericidad de Bartlett para determinar la adecuación de datos para el procesamiento factorial. Los factores escalares fueron extraídos mediante la prueba de correlación parcial mínima de Velicer y pruebas de sedimentación. Para el análisis factorial confirmatorio (CFA) se empeló el grupo 2 (N = 801), utilizando el programa EQS . Los datos fueron tratados como variables continuas usando una correlación de orden cero entre factores (modelo predeterminado) y una estructura de 1, 2 y 4 factores (modelos restrictivos). Las cargas y correlaciones factoriales en el primer modelo (predeterminado) se establecen en 0 y se liberan para que varíen con distintos grados de libertad de ajuste, mientras que en los modelos restrictivos las cargas se limitan para ajustarse a 1, 2 y 4 factores. Se empleó la corrección de Satorra-Bentler para X2 para ajustarse a la no normalidad de los datos. El criterio de bondad de ajuste fue fijado en 0,90 para el Indice incremental de ajuste (IFI) , el indice de ajuste comparative (CFI), el indice de bondad de ajuste (GFI), el indice de bondad de ajuste restrictivo (AGFI) y el índice de ajuste normativo (NFI); 0.80 para la media del error cuadrático de aproximación (RMSEA) ; 0.7 para el índice de ajuste no normativo (NNFI) y el índice de ajuste parsimonioso (PNFI) y un rango 2:1 o 3:1 para la discrepancia minima de Chi-cuadrado dividido por los grados de libertad (CMINDF). La validez concurrente se examinó con las escalas SSI, BDI-II, SBQ-R, BHS, SWLS, PANAS, y KSADS-PL usando una Correlación de Pearson. La validez de criterio se determinó aplicando test t y un MANOVA de una vía entre los subgrupos de riesgo suicida y control. La contribución relativa de al riesgo suicida de los factores sociodemográficos y psiquiátricos, junto con la sub-escalas de la C-SSRS se determinó mediante un análisis de regresión múltiple stepwise . El análisis ROC se realizó para evaluar las propiedades discriminantes de la C-SSRS, y el punto de corte óptimo se determinó mediante el índice de Youden entre sensibilidad y especificidad . Para todos los test se aceptó un nivel de significación de 0.01 %. Los análisis se realizaron con el paquete estadístico SPSS 15.0 (SPSS, Chicago, IL, USA)

Resultados

En la Tabla 2 se describen los datos sociodemográficos y las puntuaciones en la C-SSRS. La media de la C-SSRS para los dos grupos 1 y 2 (N = 1.538) fue de 0.76 y 1.21 respectivamente. Las mujeres tuvieron puntuaciones más altas que los varones (1.29 ±0.45 vs ±0.65 1.11, t = 0.765, p <0.09, respectivamente) aunque esta diferencia no fue estadísticamente significativa.

Tabla 2

Datos demográficos de participantes (incluye grupos 1 and 2)

Variable	Hombre (n = 607)	Mujer (n = 931)	p <0.01
Edad (Rango)	18-35	18-35	ns
Edad (media ± SD)	23.13±5.43	24.15±7.01	ns
Educación (Rango)	13-18	13-20	ns
Educación (media ± SD)	15.80 ± 2.2	17.1±3.5	0.31
AUDIT	0.59±0.11	0.45±0.19	0.02
Versión breve 12 ítem Calidad Vida	3.34±1.37	3.46±1.16	0.51
Versión breve Cuestionario Apoyo Social	1.24±0.12	1.32±0.30	0.34
C-SSRS total (media ± SD)	1.14±0.35	1.38±0.22	0.05
Puntaje severidad suicidio (media ± SD)	0.12±0.13	0.18±0.12	0.14
Puntaje comportamiento suicida (media± SD)	0.22±0.07	0.20±0.12	0.01
Puntaje intensidad suicidio (media ± SD)	1.21±0.16	2.18±0.17	0.04
Puntaje letalidad suicidio (media ± SD)	1.18±0.16	1.09±0.12	0.01
PHQ-9	5.21±1.11	5.98±1.99	0.56
SSI	2.21±1.17	2.12±1.19	0.39
BDI-II	7.19±2.11	8.65±2.40	0.62
SBQ-R	3.19±1.09	4.22±1.43	0.82
BHS	3.17±1.18	3.00±1.64	0.23
SWLS	20.99±6.10	25.01±7.31	0.43
PANAS-PA	28.11±12.10	33.46±10.19	0.29
PANAS-NA	17.19±8.12	18.93±8.55	0.29
KSADS-PL item 1	1.06±0.22	1.04±0.19	0.29
KSADS-PL item 2	1.08±0.21	1.10±0.32	0.22
KSADS-PL item 3	1.14±0.09	1.10±0.12	0.33

SSI: escala Ideación Suicida; BDI-II: Inventario depresión Beck; SBQ-R: Cuestionario comportamiento suicida-Revisado; escala desesperanza de Beck (BHS); SWLS: escala satisfacción con la vida; PANAS-PA: escala afectos positivos; PANAS-NA: escala afectos negativos; KSADS-PL: escala de trastornos afectivos y esquizofrenia para jóvenes en edad escolar-actual y a lo largo de toda la vida

Consistencia Interna

La sub-escala de ideación suicida de la C-SSRS tuvo un índice de fiabilidad de mitades de Guttmann de.91 y un alfa de Cronbach de 0.87, 0.89 y 0.93 para toda la muestra y los grupos de riesgo de suicidio y control respectivamente, con una buena consistencia interna. Las sub-escalas de intensidad y gravedad de ideación suicida y severidad y letalidad de comportamiento suicida tuvieron un alfa de Cronbach de 0.73, 0.89 y 0.91 respectivamente. Las puntuaciones más bajas de los efectos techo y suelo fueron encontradas en el 11.8%, 10.5%, 10.1% y 11.3% de los casos para las sub-escalas de intensidad y severidad de ideación suicida y gravedad y letalidad de comportamiento suicida, respectivamente. Las puntuaciones más altas fueron para la sub-escala de intensidad (2.4% de los ítems). La media de correlación entre ítems para la C-SSRS fue 0.64 (mínimo 0.47, máximo 0.72). La correlación corregida entre puntuación total e ítems de la C-SSRS se presenta en la Tabla 3, con valores que van desde 0.47 para el ítem 6 y 0.74 para el ítem 5 (p < 0.001).

Tabla 3

Consistencia interna y estadístico Mantel-Haenszel de la C-SSRS (αMH)

Item	M	SD	rtot	α	αMH
Severidad intención suicida
1. Deseo de estar muerto	0.15	0.01	0.62	0.926	0.68
2. Pensamientos suicidas no específicos	0.12	0.02	0.49	0.929	1.04*
3. Ideación suicida activa con cualquier método (sin plan) sin intención de llevar a cabo	0.13	0.04	0.54	0.926	1.30
4. Ideación suicida activa con intención de llevar a cabo, sin plan específico	0.11	0.03	0.56	0.926	1.44
5. Ideación suicida activa con plan específico e intención de llevar a cabo	0.14	0.01	0.74	0.926	0.89
Intensidad de ideación suicida
6. Frecuencia (desde 1: <una vez semanal a 5: muchas veces por día)	1.35	0.73	0.47	0.925	2.41
7. Duración (desde 1: fluctuantes a 5: más de 8 horas/persistente o continuo)	1.56	0.79	0.67	0.925	1.31
8. Controlabilidad (desde 1: fácil control a 5: incapaz de control)	2.43	0.98	0.55	0.923	0.99*
9. Disuasivos (desde 1: detiene suicidio a 5: no detiene suicidio)	2.05	0.87	0.54	0.924	0.89
10. Razones (desde1: atención, venganza a 5: detener dolor	1.26	0.65	0.72	0.925	1.14
Comportamiento suicida
11. Acto o comportamiento preparatorio	0.22	0.17	0.65	0.925	1.11
12. Intento abortado	0.17	0.05	0.63	0.925	0.84
13. Intento interrumpido	0.24	0.10	0.48	0.924	1.34
14. Intento actual (no fatal)	0.15	0.09	0.50	0.926	1.48
15. Comportamiento auto-lesivo sin intención suicida	0.21	0.19	0.61	0.925	1.33
16. Sin daño físico	0.12	0.07	0.53	0.928	1.18
Letalidad suicidio
17. Daño físico menor	1.80	0.39	0.54	0.925	1.95
18. Daño moderado; requiere atención médica	0.84	0.46	0.61	0.928	1.53
19. Daño severo; requiere hospitalización	1.01	0.32	0.64	0.932	1.49
20. Daño severo; requiere hospitalización con cuidados intensivos	1.03	0.27	0.57	0.930	1.37

*Estadísticamente significativo con p <0.01

Validez factorial

Se llevó a cabo un análisis factorial exploratorio de eje principal con rotación PROMAX para la matriz de correlación de la C-SSRS, ya que tanto el test Kaiser-Meyer-Olkin (KMO = 0.92) y el test de esfericidad de Bartlett (χ2 = 2,740.4, p < 0.001) indicaron la adecuación muestral para el procesamiento factorial. El test de Velicer de correlación mínima parcial y el test de sedimentación arrojaron una solución de 2 factores. Todos los ítems tenían una carga factorial ≥0.40 (Tabla 4)

Tabla 4

Cargas factorials de la C-SSRS

Item	Patron de Matriz		Matriz de estructura		Comunalidades
	1 er Factor	2 do Factor	1 er Factor	2 d0 Factor	inicial	extracción
1. Deseo de estar muerto	0.83	0.19	0.85	0.25	1.00	0.80
2. Ideación activa no específica	0.82	0.14	0.82	0.18	1.00	0.79
3. Ideación activa sin plan ni intención	0.80	0.17	0.78	0.21	1.00	0.78
4. Ideación activa con intención sin plan específico	0.79	0.29	0.77	0.25	1.00	0.76
5. Ideación activa plan específico e intención	0.76	0.23	0.74	0.26	1.00	0.73
6. Frecuencia (1: <una vez/semana - 5: muchas veces por día)	0.75	0.13	0.73	0.20	1.00	0.72
7. Duración (1: Fugaces -5: >8 horas/persistentes o continuas)	0.74	0.18	0.72	0.28	1.00	0.71
8. Controlabilidad (1: fácil control -5: incapaz de control)	0.73	0.17	0.70	0.27	1.00	0.69
9. Disuasivos (1: detiene suicidio -5: no detiene)	0.71	0.11	0.68	0.20	1.00	0.67
10. Razones (1: atención, venganza -5: terminar dolor)	0.70	0.10	0.65	0.19	1.00	0.64
11. Actos preparatorios	−0.23	0.86	0.18	0.82	1.00	0.79
12. Intento abortado	−0.27	0.82	0.09	0.81	1.00	0.76
13. Intento interrumpido	−0.30	0.80	0.23	0.78	1.00	0.72
14. Intento actual (no fatal)	−0.19	0.78	0.35	0.77	1.00	0.69
15. Auto-lesión sin intento suicida	0.36	0.77	0.08	0.76	1.00	0.68
16. Sin daño físico	0.18	0.76	0.19	0.74	1.00	0.68
17. Daño físico menor	0.14	0.74	0.15	0.73	1.00	0.71
18. Daño moderado; requiere atención médica	0.28	0.69	0.20	0.70	1.00	0.70
19. Daño severo; requiere hospitalización	0.15	0.68	0.13	0.63	1.00	0.69
20. daño severo; requiere cuidados intensivos	−0.04	0.67	-0.21	0.68	1.00	0.65

Nota factores de carga significativos en negrita.

Los dos factores oblicuos tenían valores eigen de 6.97 (IC 95%: 5.11, 7.75) y 4.91 (IC 95%: 3.76, 4.61) respectivamente. El primer factor tenía 10 ítems (1 a 10) consistente con el concepto de ideación suicida. El segundo factor incluía 10 ítems (11 a 20) reflejando el comportamiento suicida. Ambos factores estaban correlacionados positive y moderadamente entre sí (r= 0.67).

Validez concurrente

El análisis de varianza multivariado (MANOVA) de una vía con las puntuaciones ponderadas de las dos sub-escalas de la C-SSRS como variables dependientes y el género como variable independiente demostró diferencias de género significativas, ya que las mujeres tenían puntuaciones más altas en ideación suicida con un puntaje en Hotelling T2 = 0,03; F(4, 630) y un valor en test exacto = 4.67, p <0.01, d = 0.79. En tanto que las mujeres tenían menores puntajes en comportamiento suicida (F (4, 630) = 3.86, p <0.05, d= 0.82), lo cual representa un hallazgo usual en la población general. La C-SSRS tuvo una relación positiva con SSI (r= 0.71, d= 0.87, p <0.001), BDI-II (r= 0.77, d= 0.84, p <0.002), SBQ-R (r= 0.47, d= 0.40, p <0.099), BHS (r= 0.59, d= 0.47, p <0.017), PANAS-NA (r= 0.70, d= 0.88, p <0.002), ítem 1 de la KSADS PL (r= 0.87 d= 0.88, p <0.001) y correlación negativa con la SWLS (r= -0.58 d= 0.12, p <0.099) y PANAS PA (r= -0.63 d= 0.20, p <0.045) (Tabla 5).

Tabla 5

Correlaciones concurrentes de la C-SSRS con otras escalas

	Ideación suicida			Comportamiento
	r	d	p	r	d	p
Items PHQ-9
Poco interés o placer	0.45	0.75	0.045	0.32	0.46	0.076
Depresión	0.55	0.81	0.071	0.41	0.45	0.071
Trastorno sueño	0.32	0.52	0.043	0.49	0.50	0.055
Fatiga	0.41	0.60	0.042	0.32	0.56	0.063
Trastorno apetito	0.33	0.45	0.077	0.33	0.48	0.067
Sentimientos de culpa	0.51	0.61	0.049	0.43	0.62	0.073
Dificultad de concentración	0.22	0.60	0.071	0.39	0.70	0.075
Retardo psicomotor o agitación	0.31	0.51	0.049	0.48	0.69	0.083
Ideas suicidas	0.89	0.90	0.003	0.52	0.80	0.009
SSI	0.71	0.87	0.001	0.43	0.32	0.087
Deseo suicida activo	0.70	0.85	0.002	0.40	0.23	0.032
Plan específico	0.71	0.82	0.001	0.41	0.31	0.063
Deseo pasivo suicida	0.56	0.43	0.087	0.21	0.23	0.066
BDI-II	0.77	0.84	0.004	0.49	0.22	0.032
SBQ-R	0.47	0.40	0.099	0.79	0.81	0.009
BHS	0.59	0.47	0.017	0.50	0.54	0.018
SWLS	-0.58	0.12	0.099	0.11	0.32	0.034
PANAS PA	-0.63	0.20	0.045	0.13	0.32	0.078
PANAS NA	0.70	0.88	0.002	0.66	0.79	0.004
Items K-SADS-PL
Item 1 ideas suicidas	0.87	0.88	0.001	0.31	0.43	0.012
Item 2 severidad intento	0.31	0.44	0.032	0.78	0.87	0.005
Item 3 letalidad intento	0.12	0.53	0.049	0.50	0.77	0.015
Item 4 auto-destructivo	0.27	0.22	0.067	0.32	0.41	0.070

Coeficiente de correlación bivariado de Spearman; SSI: Scale for Suicide Ideation, BDI-II: Beck Depression Inventory-II, SBQ-R: Suicidal Behaviors Questionnaire-Revised; BHS: Beck Hopelessness Scale, SWLS: Satisfaction with Life Scale, PANAS: Positive and Negative Affect Schedule, KSADS-PL: Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia for School; d Cohen: <0.3 (efecto pequeño), 0.5 (efecto medio), >0.8 (efecto grande)

Validez de criterio

El test t entre los subgrupos de riesgo suicida y control mostró significativas diferencias (1.98 ±0.67 vs. 0.31 ±0.12, respectivamente; t(760)= -10.21, p <0.001, d= 4.56). El análisis de regresión múltiple stepwise permitió evaluar la validez discriminante de las subescalas de la C-SSRS como variables independientes para predecir el riesgo de suicidio (Tabla 6). Los factores sociodemográficos se introdujeron en l primera instancia, seguidos por las escalas clínicas y subescalas de la C-SSRS. Las escalas de ideación y comportamiento suicidas contribuyeron significativamente para la predicción de riesgo de suicidio (coeficiente= 0.58, t= 4.34, p <0.001; OR= 6.21, IC 95%= 5.62-7.87 y coeficiente = 0.61, t= 5.12, p <0.001, OR= 6.22, IC 95%= 6.00-7.91, respectivamente). La R2 ajustada aumentó (R2= 0.87, F(9,880)= 1,564.31, d= 6.76 p <0.001) después que las subescalas de la C-SSRS se introdujeron en la ecuación.

Tabla 6

Análisis de regresión logística de subescalas C-SSRS para predecir suicidio

Variable	β	SE	Wald	OR (IC 95%)	χ2	R 2
Constante	-0.01	-0.11	0.14	0.91 (0.86-1.00)	0.36	0.12
Paso 1
genero (0=femenino)	0.01	-0.12	0.25	1.03 (0.89-1.18)	0.65	0.34
Educación	0.07	0.31	0.45	1.06 (0.59-1.28	0.55	0.43
SES	0.21	0.21	0.39	1.12 (0.87-1.21	0.31	0.54
Paso 2
AUDIT	0.06	0.22	0.36	2.21 (1.69-2.52	0.43	0.49
IQOL 12-item	0.35	0.48	0.17	1.98 (0.77-1.88)	032	0.31
SSQ	0.37	0.20	0.15	2.11 (1.32-2.68)	0.21	0.48
Paso 3
C-SSRS subescalas	1.99	0.65	5.98	6.87 (4.87-8.43)	6.87***	0.87
Ideas suicidas	1.67	0.78	6.31	6.21 (5.62-7.87)	7.12***	0.76
Conducta suicida	1.87	0.55	7.31	6.22 (6.00-7.91)	8.32**	0.82

** p <0.01; *** p < 0.001

Analisis factorial confirmatorio (AFC)

El resultado del AFC con los modelos predeterminado y restringidos de 1, 2 y 4 factores, junto con los puntajes de las correlaciones factoriales se muestran en las Tablas 7 y 8. El modelo de 2 factores produjo el mejor índice de ajuste.

Tabla 7

Estadísticos de bondad de ajuste

	X2	df	significancia	CMINDF	IFI	RMSEA	CFI	GFI	AGFI	NFI	NNFI	PNFI
Modelo default (2 factores)	0.455	566	0.23	4.091	0.817	0.142	0.821	0.623	0.531	0.487	0.518	0.491
Modelos restrictictivo
1 factor	0.497	566	0.65	1.098	0.946	0.067	0.947	0.910	0.901	0.899	0.893	0.890
2 factores	0.288	566	0.01	0.872	0.976	0.038	0.980	0.998	0.994	0.997	0.992	0.995
4 factores	0.528	566	0.09	5.673	0.821	0.099	0.812	0.341	0.369	0.532	0.349	0.417

Table 8

Factor correlation

factor correlación
4 factor model	factor correlation	2 factor model	factor correlation
1-2	-0.599	1-2	0.769
1-3	-0.276
1-4	-0.266
2-3	0.211
2-4	0.144
X2 (df=566)	0.433	X2 (df=566)	0.319
null-model X2 (df= 566)	0.436	null-model X2 (df= 566)	0.398
fit index	0.466	fit index	0.401

Diferencias entre subgrupos

Las correlaciones de la C-SSRS con la edad y niveles educacionales fueron mínimas y no significativas (r= 0.23 and -0.37 respectivamente). Se encontró una diferencia significativa para género analizadas con punto de correlación bi-serial (r= 0.59, p <0.021) y test-t independiente (t(988)= -2.01, d= 0.66, p <0.025). El test de Mantel-Haenszel (αMH) mostró diferencias significativas entre géneros solo para ideación suicida no específica y para el factor de controlabilidad (p <0.01). Se encontró una correlación positiva entre el uso de drogas y alcohol y la C-SSRS (r= 0.59, p <0.015), y un test-t para muestras independientes reveló que los usuarios tenían mayores puntajes en las subescalas de ideación y comportamiento suicidas (t(988)= 4.09, d= 0.68, p <0.022). El apoyo social correlacionó negativamente con la severidad de ideación suicida (t(988) = -3.14, d= 0.64, p <0.036).

Análisis ROC

Este análisis junto con los puntos de corte de la C-SSRS se muestra en la Figura 1. Para la escala de ideación suicida un punto de corte ≥6 (de un total de 30 puntos) tuvo la mayor sensibilidad (94.0%) y especificidad (97.9%), con valores adecuados de PPV (75.3%) NPV (94.7%). El área bajo la curva (AUC) fue alta (0.923, IC 95%= 0.843-0.965). Para la escala de comportamiento suicida se obtuvo un puto de corte ≥4 (de un total de 10 puntos) con la mayor sensibilidad (79.7%) y especificidad (89.6%), con valores adecuados de PPV (78.5%) NPV (97.1%). El índice de AUC (0.816; SE= 0.022, IC 95%= 0.722-0.917) indicó una precisión alta.

Figura 1

ROC para las subescalas de C-SSRSs

Discusión

A pesar de las altas tasas de suicidio entre estudiantes sin patología clínica, se ha prestado poca atención a la validación de escalas de auto-reporte para esta población. Basándonos en el presente estudio, la C-SSRS resulta ser un instrumento válido y confiable. El análisis factorial apoya una solución de dos factores, incluyendo la ideación y el comportamiento suicidas. Las estimaciones alfa de Cronbach para la C-SSRS señalan una alta consistencia interna, en tanto que la validez convergente con tras escalas de riesgo de suicido sugiere que evalúan un constructo común a todas. Sin embargo se observaron resultados de correlación no redundantes ni colineares con las escalas PHQ-9 o SWLS, donde otras medidas tales como sueño, trastorno del apetito o actividades placenteras no correlacionan con las subescalas de la C-SSRS. El AFE mostró una estructura factorial discretamente diferente de la propuesta por los autores . El AFC con estimaciones de ajuste no sesgadas por el tamaño de la muestra (ej., RMSEA), o la complejidad del modelo (ej., NNFI) mostraron que el modelo de dos factores tenía mejores índices de ajuste comparado con los modelos de cuatro factores y representaba una solución más apropiada. Aunque la C-SSRS evalúa el riesgo de suicidio basándose en los pensamientos actuales sobre suicidio y el historial de comportamientos o amenazas suicidas y/o de auto-lesiones sin intención de morir, en el presente estudio solo se pudieron explorar los pensamientos y los comportamientos actuales. En un estudio anterior se encontró que los individuos que planean cometer un suicidio o han tomado la decisión de llevarlo a cabo tenían mayor riesgo que aquellos que solo tenían ideación suicida. En este sentido la C-SSRS evalúa el espectro completo de suicidalidad tomando en consideración no solamente pensamientos o ideas vagas o mal definidas sobre suicidio sino también los planes y preparativos más concretos. Más aun, dado que la mayoría de las víctimas de suicidio mueren en el primer intento, la detección de ideación actual sobre suicidio sigue siendo un tema importante desde el punto de vista de la prevención. Usando el enfoque tradicional, detectamos un rango de efecto techo entre 10 y 12% para las diferentes subescalas de la C-SSRS, y un rango de efecto techo por debajo de 3% para la sub-escala de intensidad, demostrando propiedades escalares apropiadas. Esto significa que el instrumento es apto para detectar aun sutiles ideas de suicidio en participantes que de otro modo hubieran pasado inadvertidos como ocurre usualmente en la población general. No se encontró efecto techo significativo. Los resultados de este estudio sugieren que la C-SSRS es útil para diferenciar entre adolescentes con y sin riesgo de suicidio. Las asociaciones no significativas de la C-SSRS con los niveles educativos y la edad de los participantes permiten aplicar el instrumento en diferentes contextos sociales además de estudiantes universitarios. Establecer un puto de riesgo para suicidio es un poco complicado debido a la baja frecuencia de ocurrencia en la población general pero los resultados del análisis de validez de criterio constituyen un robusto apoyo para establecer un punto de corte. En conjunto la evidencia indica que la C-SSRS es un instrumento útil para evaluar el riesgo de suicidio en adolescentes. El beneficio primario de este cuestionario es que permite un abordaje flexible del paciente, facilidad para completar y puntuar las respuestas en una gran variedad de formatos. En lugar de obligar a los participantes a completar distintas medidas de ideación y comportamiento suicida, la escala ofrece la posibilidad de completar todas las medidas con un suelo cuestionario. Algunas limitaciones a ser consideradas son la composición de la muestra integrada por personas sin diagnóstico clínico lo cual puede haber reducido el nivel de riesgo de suicido, en tanto no hubo pacientes diagnosticados con trastornos mentales que podrían haber exhibido mayores niveles de suicidalidad. La muestra también fue reducida en términos de diversidad de instrucción, por lo cual podría haber un sesgo de que las preguntas fuesen menos apropiadas si se emplearan para evaluar la suicidalidad en grupos minoritarios como aquéllos con menor nivel educativo. De la misma manera que en estudios anteriores, se observaron diferencias de género en los puntajes de la escala; aunque estas diferencias fueron mininas. Para obtener una generalización de estos resultados alentadores se necesitan llevar a cabo estufidos con poblaciones más diversas. Como no se empleó una prueba de confiabilidad test-retest no se puede asegurar que el presente estudio fuera estable a través del tiempo. Además la validación de la C-SSRS debería ser replicada con pacientes con trastornos mentales además de adolescentes normales tal como se realizó en el presente estudio. Se requiere ulterior investigación con la C-SSRS para determinar si se deben establecer otros puntos de corte para poblaciones distintas de adolescentes sin patología clínica, como es el caso de adultos mayores o pacientes en tratamiento por trastornos mentales con ideación suicida.

Conclusión

Se presentan datos que apoyan la confiabilidad y validez de la C-SSRS en una muestra no clínica de estudiantes universitarios hispano-hablantes. El cuestionario demostró ser un instrumento útil tanto para la investigación como para la evaluación clínica, combinando la flexibilidad de su administración con puntajes de amplio rango para cada una de las medidas. El cuestionario ofrece datos sobre cuatro aspectos diferentes de la suicidalidad siendo en consecuencia mas practico que la administración separada de varios instrumentos adicionales.