17-hydroxiprogesterone values in healthy preterm infants.

INTRODUCTION: In preterm newborn, problems with the interpretation of 17-OHP may occur.
OBJECTIVE: Evaluate 17-OHP values in healthy preterm newborns until they reach the corrected gestational age.
METHODS: Longitudinal study of 36 preterm infants with 17-OHP evaluation using ELISA from heel blood from 3 to 5 days and thereafter every 2 weeks until the corrected gestational age. Values adjusting multiple variables such as gestational age, birth weight and sex, among others were compared. The results were analyzed against 82 healthy full-term infants.
RESULTS: In the first week of life, early term infants born within less than 34 months of gestational age show 17-OHP values that are much higher than the full term neonates. After a week, the values decrease and stabilize, but are still higher than those of full term neonates and remain so even at the corrected gestational age. (average difference of 63.0%, CI 95%: 11.8%-115.5%). 33.6% (41 samples) of a total of 122 samples taken from preterm infants were higher than 30 ng/mL.
CONCLUSIONS: 17-OHP values in early term infants are higher than those in full term neonates and can be related to postnatal adaptive processes. It is suggested that a second screening at the 37th week of corrected age be performed.

Introduction

Congenital adrenal hyperplasia (CAH) is an autosomal recessive disease secondary to deficiency in the synthesis of adrenal steroids, caused by a defect in the enzyme 21-hydroxylase in 90% -95% of classic form cases (OMIM: # 201910). The estimated world incidence varies between one out of every five to fifteen thousand live births , . In its most severe form, it generates a deficiency in the production of cortisol and aldosterone, producing an adrenal crisis with high morbidity and mortality; additionally, alterations in the major sexual development (intersex) can occur in fetuses with karyotype 46XX , .

The screening test for CAH consists of the measurement of the hormone 17-hydroxyprogesterone (17-OHP), accumulated precursor of the classic form, in a sample of dried blood on filter paper taken from the neonate's heel. Depending on the population and technique used, term infants are considered to be "abnormal" between 20 and 30 ng/mL, which means that confirmatory tests are required , . This test presents difficulties in its application in preterm newborns because of the variability of 17-OHP values ​​due to gestational age and other factors described, such as sex, birth weight, prenatal use of corticosteroids or neonatal sepsis, among others , , - . In addition, very few longitudinal studies have been carried out to determine their values ​​if they are not performed at the time when screening is recommended. Additionally, the best techniques for processing (high performance liquid chromatography - HPLC - or tandem mass spectrometry - TMS) are very expensive.

The primary objective of this work was to determine the variation of 17-OHP of healthy preterm infants until reaching the corrected gestational age. A secondary objective was to evaluate the existence of differences between the values of 17-OHP when the preterm infants arrived at the corrected term with that of full-term infants.

Materials and Methods

A cohort study was conducted with the neonates born in the University Hospital of Santander (HUS by its acronym in Spanish) between July 2014 and August 2015. Parents of all participating children understood the study and agreed to participate, giving their written consent. The study was approved by the Ethics Committee in Scientific Research at the Universidad Industrial de Santander (Act 20 of 2013), fulfilling the Declaration of Helsinki of 1975 modified in 2004 and Resolution 8430 of 1993 of the Ministry of Health (today of Protection Social) of Colombia.

All healthy born preterm infants and two healthy term infants, born immediately after each preterm, were included in the fourteen months of the study. At the time of inclusion, all neonates had to be in normal clinical conditions for their gestational age corrected according to pediatric evaluation. It was verified that they had no perinatal history of infections, asphyxia or perinatal trauma, congenital disorders, or low birth weight according to the Fenton & Kim tables . With these same tables, the birth weight of the included patients was evaluated by means of the number of standard deviations (Z values) above or below the expected average for the sex and gestational age of the neonate.

All patients were sampled with heel prick test between the third and fifth day of life . For the preterm newborns, a clinical evaluation was performed every two weeks until completing at least 37 weeks of postconceptional age and inclusion criteria was reapplied, after which a new blood sample was taken, if applicable. The blood samples were taken with a graduated puncture device (Ascensia Microlet®) and placed on filter paper FT-2-460 to dry in open air for 12-24 hours. Later they were stored in hermetically sealed plastic bags for storage between 0°-4° C until their processing. After being processed, the remnants were frozen at -4° C to allow a prolonged conservation.

For measurement of 17-OHP levels, the Stat Fax® 2200 microplate incubator / stirrer (Awareness Technology Inc, USA) and the Chromate® 4300 micro-ELISA reader (Awareness Technology Inc, USA) were employed using the Neonatal kit 17 OH Progesterone (N-17OHP) Test System® (AccuBind ELISA Microwells, Monobind Inc., USA). The insert of this test indicates that it is a microplate ELISA with a sensitivity of 0.56 ng/mL and variation of up to 33% .

Samples with values higher than 20 ng/mL (64.52 nmol/L), the internationally accepted cut for the 17-OHP ELISA test in term neonates , were processed a second time, taking the highest of the two for analysis in order to diminish the false positives that the test itself could show due to its own variation. All children in whom an extremely high 17-OHP value was documented (>99th percentile according to gestational age and newborn weight) were offered clinical guidance and assessment by pediatric endocrinology , , .

A multiple regression model was used to estimate the variation of 17-OHP according to gestational age at birth, controlling for potentially confounding variables: birth weight, sex and delivery route, gestational age, use of any prenatal corticosteroid scheme for fetal lung maturation, age at each sample intake and history of postnatal medical conditions resolved at the time of each sampling and that could cause metabolic stress, such as respiratory distress syndrome due to surfactant deficiency, hypoglycemia, jaundice or infections.

This model included a term referring to each patient used when the levels of 17-OHP found in the second and subsequent assessments are not independent ; variables with a Gaussian distribution were transformed in the most appropriate way to achieve this behavior. The values are reported as median and interquartile range (IQR). Finally, the 17-OHP values of the preterm infants obtained in extra-uterine life equivalent to a gestational age corrected for term were compared with the values of the infants born at term. In all situations an α <0.05 was considered significant. The analysis was done in Stata 12.1® (Stata Corp., 2014 USA).

Results

Figure 1 presents the flowchart of uptake of preterm infants and their term counterparts. Of the 726 premature babies born in the HUS in the 14 months of recruitment, 78 were born without disease; for 66 informed consent was obtained, but 11 were not taken into account due to health problems detected later, including 55 premature babies. On the other hand, of the 132 term infants who were born healthy and who were chosen as control for the 66 premature infants in whom informed consent was obtained, 90 were authorized by their parents, but it was not possible to take into account 8 due to illness, 82 newborns were thus included.

Figure 1

Recruitment of preterm (left) and term patients (right) flowchart.

Table 1 shows the clinical characteristics at birth of the study's infants according to the gestational age group proposed in the two similar studies , . In the first 17-OHP sample, five (6.1%) of the 82 neonates at term, there were 17-OHP levels above 20 ng/mL, while among the 55 premature infants, 37 (67.3%) were above this value (p <0.001). In this first sample, none of the term infants had levels >30 ng/mL, but 18 (32.7%) of the premature infants did. The median value of 17-OHP in term infants was 11.49 (IQR: 7.22-15.06) ng/mL, while that of the first measurement among premature infants was 25.25 (IQR: 18.05-37.47 ng/mL; p < 0.001).

Table 1

Characteristics of the study population according to gestational age at birth

Characteristic	Studied population
	Prematures (weeks)			Term neonates (n= 82)
	<32 (n= 10)	32-33 (n= 6)	34-36 (n= 39)
Prenatal administration of corticosteroids	9	4	21	-
Cesarean birth	10	3	24	53
Female	9	1	17	36
Patients with events that generate metabolic stress**	8	3	10	7
Jaundice	6	1	17	8
SDR	6	2	4	-
Infections	4	0	2	-
Hypoglycemia	1	1	2	2
TSH at birth (µUI/L)*	3.0 (2.2-3.7)	1.8 (1.5-3.4)	2.7 (1.7-3.6)	2.9 (1.7-4.2)
Birth weight (g)* Z score of birth weight according to gestational age*	1,470 (1,310-1,680)	2,205 (1,890- 2,380)	2,280 (2,090- 2,520)	3,230 (2,950-3,580)
	0.05 (-0.07- 0.26)	0.54 (0.10- 0.68)	-0.34 (-0.67- 0.02)	-0.28 (-0.78-0.31)

* Value as median and interquartile range.

**A patient may present more than one event that generates metabolic stress.

SDR: Respiratory distress syndrome due to pulmonary surfactant deficit.

Figure 2 shows the curve of 17-OHP levels variation; there is a marked reduction between weeks 28 and 32 of gestational age, to a value that remains stable until after week 34 of corrected gestational age. The parsimonious model that best explains the changes in 17-OHP levels among the neonates evaluated was of the multiple linear regression type with the 17-OHP value as the logarithm in base 10 (Table 2), where differences in the level of 17-OHP are explained only by the fact of being born preterm, regardless of the gestational age and the subsequent extra-uterine life time until the end of follow-up; the other variables included in the model (neonatal sex, birth weight, neonatal TSH and events that generate metabolic stress) modify the value of the effect of the prematurity history on the 17-OHP level but are not associated with the latter; the other variables, the prenatal use of steroids or type of delivery, neither modify the value of the effect nor are they associated by themselves. This model explains 36.8% of the variation of the logarithm of 17-OHP levels.

Figure 2

Variation of 17-OHP levels between birth and reaching the corrected gestational age. The red line is the average regression of the values of 17-OHP in the follow-up, while the gray lines its confidence band of 95%. The dark rhombuses are the values of the first shot, 3 to 5 days after birth, while the light diamonds are the later measurements during the follow-up.

Table 2

Multiple linear regression model explains the variation of the levels of the 17 OHP.

Variable	β	CI 95%	p-value
Prematurity	0.344	0.222 a - 0.467	<0.001
Female	0.024	-0.055 -a 0.103	0.552
Birth weight (each 100 g)	-0.003	-0.011 -a 0.006	0.548
Neonatal TSH	-0.004	-0.021 -a 0.013	0.629
Conditions producing metabolic stress	-0.075	-0.187 -a 0.037	0.188

The median 17-OHP among premature infants when they reached the end of corrected gestational age was 21.64 (IQR: 18.82 to 31.30) ng/mL; none of the patients with 17-OHP> 20 ng/mL (positive for HAC screening) was later confirmed as a carrier of the disease.

Discussion

In the present study, the behavior of measured 17-OHP values from heel prick test in healthy preterm infants showed a tendency to decrease progressively from week 29 of gestational age to a homogeneous value after 33-34 weeks, reaching a stable value at 37 weeks regardless of the initial gestational age. However, the value of 17-OHP in preterm infants remained high, even when they reach the corrected term of gestation.

In the test for CAH, prematurity causes the standard threshold for term infants (≥20 ng/mL) not to be a proper value when screening is done: in infants less than 1,500 g weight one high number presented false positives, as reported by Ryckman et al . From The results of this study, it may be concluded that the increased false positives is so because the threshold value should be greater, even when they reach the age of corrected term. Hence, it is tempting to propose a higher threshold between 30 and 50 ng/mL, a figure that should be validated by studies to establish the diagnostic yield of this proposed value, including an adequate number of patients for such studies. With a cut-off point of 30 ng/mL in our population, the false positive rate in term neonates is null, compared to the cut-off of 20 ng/mL, which is 9.0%. This is not the first time that raising this threshold has been proposed: Cavarzere et al. , as proposed in 22 ng/mL (70 nmol/L) when preterm reach 36 weeks post-conception, or Nordenström et al. , who consider a value of 46 ng/mL (150 nmol/L) .

Our data are similar to those reported by Al Saedi et al. , who were the first to describe weekly 17-OHP values in preterm infants up to 37 weeks. On the other hand, the values obtained in this investigation are not as high as those reported by Linder et al. , who included sick preterm infants. These two studies and the present are the only longitudinal studies available to date.

Multiple factors have been described that cause high levels of 17-OHP in preterm infants, such as maternal conditions, environmental influences, infections and respiratory distress mainly and, in general, the stress generated by complications and treatments derived from prematurity. Other reasons seem to be the immaturity of the liver function to degrade 17-OHP, higher production of adrenal steroids from the fetal remnant, the immaturity of the hypothalamic pituitary axis, immaturity of the enzymes in the glucocorticoid pathway to cross-reactions with polar steroids; any reflection on the adaptive demands that being born premature makes an immature fetus . The data of the present study showed that the only factor that conditions significant variation of 17-OHP is the gestational age at which it is born, especially in children under 34 weeks. No dependence was found on the other variables analyzed, such as sex and birth weight, a situation similar to that found by Linder et al. , but differing with that described by Ballerini et al .

All the above explains the existence of different criteria in determining the age at which to perform screening in preterm infants , as well as the suggestion to repeat the sample every two weeks or as Huet et al. , not to perform screening in preterm infants <32 weeks given the limitations involved in interpreting the results.

When evaluating the influence of postnatal life, it was observed that the value of 17-OHP in preterm infants when they reach 37 corrected weeks, is greater than the term neonates. It is important to take into account that the values ​​of 17-OHP in our term neonates coincide with that reported in the literature , , . This suggests that the immaturity of the adrenal cortex is more noticeable when it is more severe is the prematurity, subsequently stabilizing and allowing a return to a 17-OHP value close to that determined by the biological programming of the adrenal, which is observable in term neonates. The complete functioning of the adrenal axis is not fully understood, but the fetal area of ​​the adrenal gland persists and seems not to be affected by postnatal age , . The greater activity of the adrenal cortex in healthy preterm is part of its adaptive process, and it is expected that the cut-off value of hyper-17-hydroxyprogesteronemia would be higher in these cases , , .

On the other hand, Cavarzere et al. , mention that there are cases of hyper-17-OHPnemia in preterm neonates, of a physiological nature, levels that remain up to 4-6 months of postnatal life, which would make it even more difficult to interpret the screening values. In our study group, no such case was evidenced.

Limitations of this study are related to losses in follow-up, both due to socioeconomic reasons that prevented families from attending the controls, which particularly impacted the follow-up of infants of younger gestational age, in whom it is very common that there were conditions of illness that forced us to exclude them from the analysis. However, the linear regression model used is robust and allows the inclusion of patients without the full desirable follow-up.

We hope that this information may serve as the basis for implementing universal screening in Colombia, although it has already been promoted by the Government as a recommendation since 2013 . The most important limitation for this development is the cost of the tests to measure 17-OHP, because technologies such as UM-ELISA or HPLC (tandem mass spectrometry) are difficult to acquire in the country and are even more expensive when measuring a single analytic per test.

Conclusion

The behavior of 17-OHP values taken from heel prick test in healthy preterm infants presented a tendency to decrease progressively from 30 to 34 weeks of postconceptional age, being similar from this point and up to 37 weeks, regardless of the gestational age of birth. Therefore, we suggest performing screening in preterm infants starting at 34 weeks and repeating at 37 corrected weeks.

The 17-OHP values of heel blood in preterm infants when they reach 37 weeks are higher than in full-term infants, and is inversely correlated with gestational age and not with the use of prenatal corticosteroids, sex, birth weight nor birth path.

The results of the present study suggest the possibility of establishing only one cut-off value for 17-OHP taken from heel prick test , for all preterm neonates after reaching 37 weeks of postconceptional age.

Introducción

La hiperplasia adrenal congénita (HAC) es una enfermedad autosómica recesiva secundaria a la deficiencia en la síntesis de esteroides adrenales, causada por un defecto en la enzima 21-hidroxilasa en el 90%-95% de los casos forma clásica (OMIM: #201910). La incidencia mundial estimada varía entre uno para cada cinco a quince mil nacidos vivos ,. En su forma más severa, genera deficiencia en la producción de cortisol y aldosterona, produciendo crisis adrenal con una alta morbimortalidad; adicionalmente, pueden presentarse alteraciones en el desarrollo sexual mayor (intersexo) en fetos con cariotipo 46XX ,.

La prueba de tamizaje para la HAC consiste en la medición de la hormona 17- hidroxiprogesterona (17-OHP), precursor acumulado de la forma clásica, en una muestra de sangre seca en papel filtro tomada del talón del neonato; dependiendo de la población y de la técnica empleada, se considera para los neonatos de término como "anormal" un valor de entre 20 o 30 ng/dL, lo que obliga a realizar las pruebas confirmatorias ,. Esta prueba tiene dificultades para su aplicación en los recién nacidos pretérminos por la variabilidad de los valores de la 17-OHP por la edad gestacional y otros factores descritos, como sexo, peso al nacer, uso prenatal de corticoides o sepsis neonatal, entre otros ,,-. Además, muy pocos estudios longitudinales se han realizado para determinar sus valores en caso de no realizarse en el momento en el que se recomienda hacer el tamizaje. Adicionalmente las mejores técnicas para su procesamiento (cromatografía líquida de alto rendimiento - HPLC en inglés, espectrometría de masas en tándem - TMS) son de alto costo.

El objetivo primario de este trabajo fue determinar la variación de la 17-OHP de neonatos pretérmino sanos hasta llegar a la edad estacional corregida. Como objetivo secundario se tuvo evaluar la existencia de diferencias entre los valores de 17-OHP cuando los prematuros llegan al término corregido con el de los neonatos nacidos a término.

Materiales y Métodos

Se realizó un estudio de cohorte con los neonatos que nacieron en el Hospital Universitario de Santander (HUS) entre julio de 2014 y agosto de 2015. Los padres de todos los niños participantes entendieron el estudio y aceptaron participar, dando su consentimiento informado. Este estudio fue aprobado por el Comité de Ética en Investigación Científica de la Universidad Industrial de Santander (Acta 20 de 2013), cumpliendo la Declaración de Helsinki de 1975 modificada en 2004 y la Resolución 8430 de 1993 del Ministerio de Salud (hoy de la Protección Social) de Colombia.

Se captaron todos los neonatos pretérminos nacidos sanos y los dos neonatos de término sanos que nacieron inmediatamente después de cada prematuro incluido en los catorce meses del estudio. Al momento de ser incluidos, todos los neonatos debían estar en condiciones clínicas de normalidad para su edad gestacional corregida según valoración pediátrica. Se verificó que no tuviesen historial perinatal de infecciones, asfixia o trauma perinatal, trastornos congénitos, ni bajo peso al nacer según las tablas de Fenton14); con estas mismas tablas, el peso al nacer de los pacientes incluídos, fue evaluado por medio del número de desviaciones estándar (valores Z) por arriba o abajo del promedio esperado para el sexo y la edad gestacional del neonato.

A todos los pacientes se les tomaron muestras de sangre total del talón entre el tercer y quinto día de vida . Para los recién nacidos prematuros se realizó una evaluación clínica cada dos semanas hasta completar al menos 37 semanas de edad postconcepcional y se reaplicaron los criterios de inclusión, luego de lo cual se procedía a tomar una nueva muestra de sangre, si aplicaba. Las muestras de sangre se tomaron con un dispositivo de punción graduada (Ascensia Microlet®) y se colocaron en papel filtro FT-2-460 para dejarlas en secado al aire libre por 12-24 horas. Posteriormente se guardaron en bolsas plásticas de sellado hermético para almacenamiento entre 0° y 4° C hasta su procesamiento. Luego de ser procesadas, los remanentes se congelaron a -4° C para permitir una conservación prolongada.

Para la medición de los niveles de 17-OHP se usó el incubador/agitador de microplacas Stat Fax® 2200 (Awareness Technology Inc, USA) y el lector de micro-ELISA Chromate® 4300 (Awareness Technology Inc, USA) utilizando el kit Neonatal 17 OH Progesterona (N-17OHP) Test System® (AccuBind ELISA Microwells, Monobind Inc, USA). El inserto de esta prueba indica que es un ELISA de microplaca con una sensibilidad de 0.56 ng/mL y variación del hasta el 33% .

Las muestras con valores superiores a 20 ng/mL (64.52 nmol/L), el corte aceptado internacionalmente para la prueba de ELISA 17-OHP en neonatos a término , se procesaron por segunda vez, tomándose para el análisis el más alto de las dos mediciones resultantes, buscando disminuir los falsos positivos que pudiese arrojar la prueba por su propia variación. A todos los niños en quienes se documentó un valor de 17-OHP extremadamente alto (>percentil 99 según la edad gestacional y el peso del recién nacido) se les ofreció orientación clínica y valoración por endocrinología pediátrica ,,.

Se utilizó un modelo de regresión múltiple para estimar la variación de la 17-OHP según la edad gestacional al nacer controlando por las potenciales variables de confusión: peso al nacer, sexo y vía del parto, edad gestacional, uso de cualquier esquema de corticoesteroides prenatales para maduración pulmonar fetal, edad a la toma de cada muestra e historial de condiciones médicas postnatales resueltas al momento de cada toma de muestra y que pudiesen causar estrés metabólico, como síndrome de dificultad respiratoria por déficit de surfactante, hipoglucemia, ictericia o infecciones.

Éste modelo incluyó un término referido a cada paciente en la medida que los niveles de 17-OHP hallados en las segundas y subsiguientes valoraciones no son independientes16; las variables con distribución distinta a la gaussiana se trasformaron a la forma más adecuada para lograr este comportamiento. Los valores se reportan como mediana y recorrido intercuartil (RIQ). Finalmente, los valores de 17-OHP de los neonatos prematuros obtenidos en la vida extrauterina equivalente a una edad gestacional corregida de término se compararon con los valores de los neonatos nacidos a término. En todas las situaciones se consideró significativa un α <0.05. El análisis se hizo en Stata 12.1® (Stata Corp., 2014 USA).

Resultados

La Figura 1 presenta el flujograma de captación de los recién nacidos prematuros y sus contrapartes de término. De los 726 prematuros que nacieron en el HUS en los 14 meses de captación, 78 nacieron sin enfermedad; para 66 se obtuvo consentimiento informado, pero 11 no fueron tenidos en cuenta por problemas de salud detectados luego, incluyéndose así 55 prematuros. Por otro lado, de los 132 neonatos de término que nacieron sanos y que se escogieron como control de los 66 prematuros en quienes se obtuvo consentimiento informado, 90 fueron autorizados por sus padres, pero no fue posible tener en cuenta 8 por enfermedad, incluyéndose finalmente 82 neonatos.

Figura 1

Flujograma de captación de pacientes prematuros (izquierda) y de término (derecha).

En la Tabla 1 se presentan las características clínicas al nacer de los neonatos del estudio según la agrupación de edad gestacional propuesta en los dos estudios similares ,. En la primera muestra de 17-OHP, cinco (6.1%) de los 82 neonatos de término presentaba niveles de 17-OHP por arriba de 20 ng/mL mientras que entre los 55 prematuros, 37 (67.3%) estaban por arriba de este valor (p <0.001). En esta primera muestra, ninguno de neonatos de término presentaba niveles >30 ng/mL, pero si 18 (32.7%) de los prematuros. La mediana del valor de 17-OHP en los neonatos de término fue de 11.49 (RIQ: 7.22-15.06) ng/mL, mientras que la de la primera medición entre los prematuros fue de 25.25 (RIQ: 18.05).

Tabla 1

Características de la población del estudio según edad gestacional al nacer.

Característica	Población estudiada
	Prematuros (semanas)			Neonatos de término (n= 82)
	<32 (n= 10)	32-33 (n= 6)	34-36 (n= 39)
Administración prenatal de corticosteroides	9	4	21	-
Parto por cesárea	10	3	24	53
Sexo femenino	9	1	17	36
Pacientes con eventos que generan estrés metabólico**	8	3	10	7
Ictericia	6	1	17	8
SDR	6	2	4	-
Infecciones	4	0	2	-
Hipoglucemia	1	1	2	2
TSH al nacer (µUI/L)*	3.0 (2.2-3.7)	1.8 (1.5-3.4)	2.7 (1.7-3.6)	2.9 (1.7-4.2)
Peso al nacer (g)*	1,470 (1,310-1,680)	2,205 (1,890-2,380)	2,280 (2,090-2,520)	3,230 (2,950-3,580)
Puntaje Z del peso al nacer según la edad gestacional*	0.05 (-0.07-0.26)	0.54 (0.10-0.68)	-0.34 (-0.67-0.02)	-0.28 (-0.78-0.31)

* Valor como mediana y recorrido intercuartil

** Un paciente puede presentar más de un evento que generase estrés metabólico

SDR: Síndrome de dificultad respiratoria por déficit de surfactante

En la Figura 2 se aprecia la curva de variación de los niveles de 17-OHP; hay una reducción acentuada entre las semanas 28 y 32 de edad gestacional, a un valor que permanece estable a partir de la semana 34 de edad gestacional corregida. El modelo parsimonioso que explica mejor los cambios en los niveles de 17-OHP entre los neonatos evaluados fue de tipo regresión lineal múltiple con el valor de 17-OHP como logaritmo en base 10 (Tabla 2), en donde las diferencias en el nivel de 17-OHP se explican sólo por el hecho de nacer pretérmino, independientemente de la edad gestacional y el subsecuente tiempo de vida extrauterina hasta llegar al término; las demás variables incluidas en el modelo (sexo neonatal, peso al nacer, TSH neonatal y eventos que generan estrés metabólico) modifican el valor del efecto del historial de prematuridad sobre el nivel de 17-OHP pero no están asociadas con este último; las demás variables, el uso prenatal de esteroides o la vía del parto, ni modifican el valor del efecto ni están asociadas por sí mismas. Este modelo explica el 36.8% de la variación del logaritmo de los niveles de 17-OHP.

Figura 2

Variación de los niveles de 17-OHP entre el nacimiento y el llegar al término de edad gestacional corregida. La línea roja es la regresión promedio de los valores de 17-OHP en el seguimiento, mientras que las líneas grises su banda de confianza del 95%. Los rombos oscuros son los valores de la primera toma, 3 a 5 días luego del nacimiento, mientras que los rombos claros son las mediciones posteriores durante el seguimiento.

Tabla 2

Modelo de regresión lineal múltiple que mejor explica la variación de los niveles del 17 OHP

Variable	β	IC 95%	Valor de p
Prematuridad	0.344	0.222-0.467	<0.001
Sexo femenino	0.024	-0.055-0.103	0.552
Peso al nacer (cada 100 g)	-0.003	-0.011-0.006	0.548
TSH neonatal	-0.004	-0.021-0.013	0.629
Condiciones que producen estrés metabólico	-0.075	-0.187-0.037	0.188

La mediana de la 17-OHP entre los prematuros cuando llegaron al término de la edad gestacional corregida fue de 21.64 (RIQ: 18.82-31.30) ng/mL; ninguno de los pacientes con 17-OHP >20 ng/mL (positivos para tamizaje de HAC) fue confirmado luego como portador de la enfermedad.

Discusión

En el presente estudio, el comportamiento de los valores del 17-OHP medidos del talón en los recién nacidos pretérmino sanos presentó una tendencia a disminuir de forma progresiva desde la semana 29 de edad gestacional hasta un valor homogéneo a partir de las 33-34 semanas, alcanzando en las 37 semanas un valor estable sin importar la edad gestacional inicial. Sin embargo, el valor de la 17-OHP en neonatos prematuros permaneció elevado, aun cuando llegan al término corregido de la gestación.

En la prueba para HAC, la prematuridad hace que el umbral estándar para recién nacidos a término (≥20 ng/mL) no sea un valor adecuado cuando se hace tamizaje: en los neonatos con peso inferior a 1,500 g se presenta un alta número de falsos positivos, como lo reportado por Ryckman et al. Con los resultados del presente estudio es posible concluir que este mayor volumen de falsos positivos entre prematuros está dado porque el valor umbral debería ser superior, incluso cuando alcanzan la edad de término corregida. De allí que sea tentador proponer un umbral mayor, entre 30 y 50 ng/mL, cifra que habría que validar con estudios para establecer cuál es el rendimiento diagnóstico de este valor propuesto, incluyendo para tales estudios un número adecuado de pacientes. Con un punto de corte de 30 ng/mL en nuestra población, la tasa de falsos positivos en neonatos a término es nula, en comparación con el corte de 20 ng/mL que es del 9.0%. No es la primera vez que se propone elevar este umbral: Cavarzere et al. , lo proponen en 22 ng/mL (70 nmol/L) cuando los prematuros alcanzan las 36 semanas de edad postconcepcional, o Nordenström et al. , quienes consideran un valor de 46 ng/mL (150 nmol/L).

Nuestros datos son similares a los reportados por Al Saedi et al. , quienes fueron los primeros en describir semanalmente los valores de 17-OHP en neonatos pretérmino hasta llegar a 37 semanas. Por otra parte, los valores obtenidos en esta investigación no son tan altos como los reportados por Linder et al. (, quiénes incluyeron prematuros enfermos. Estos dos estudios y el presente son los únicos longitudinales disponibles a la fecha.

Se han descrito múltiples factores causantes de los valores elevados de 17-OHP en neonatos pretérmino, como las condiciones maternas, influencia del medio ambiente, infecciones y dificultad respiratoria principalmente y, en general, el estrés generado por las complicaciones y tratamientos derivados de la prematuridad. Otras razones aparentemente son la inmadurez de la función hepática para degradar la 17-OHP, producción mayor de esteroides adrenales del remanente fetal, la inmadurez del eje hipotálamo hipofisario, inmadurez de las enzimas en la vía de los glucocorticoides hasta reacciones cruzadas con los esteroides polares; todo reflejo de las demandas adaptativas que el nacer prematuro hace a un feto inmaduro20. Los datos del presente estudio mostraron que el único factor que condiciona variación significativa de la 17-OHP es la edad gestacional a la que se nace, especialmente en menores a 34 semanas. No se halló dependencia de las otras variables analizadas, como sexo y peso al nacer, situación similar a la encontrada por Linder et al. , pero difiriendo con lo descrito por Ballerini et al .

Todo lo anterior explica la existencia de diferentes criterios para determinar la edad en la cual realizar el tamizaje en neonatos pretérmino , así como también la sugerencia de repetir cada dos semanas la muestra o como la de Huet et al. , de no realizar tamizaje en neonatos pretérmino <32 semanas dadas las limitaciones para interpretar el resultado.

Al evaluar la influencia de la vida posnatal, se observó que el valor de 17-OHP en neonatos pretérmino cuando llegan a las 37 semanas corregidas, son mayores que los neonatos a término. Es importante tener en cuenta, que los valores de 17-OHP en nuestros neonatos a término coinciden con lo reportado en la literatura ,,. Ello permite sugerir que la inmadurez de la corteza adrenal es más notoria cuando es más severa es la prematurez, estabilizándose posteriormente y permitiendo retomar un valor de la 17-OHP cercano al que determina la programación biológica de la adrenal, que es el observable en neonatos a término. El funcionamiento completo del eje adrenal no está del todo dilucidado, pero la zona fetal de la glándula adrenal persiste y parece no afectarse por la edad posnatal ,. La mayor actividad de la corteza adrenal en pretérminos sanos es parte de su proceso adaptativo, siendo esperable que el valor de corte de la 17-OHP fuese mayor en estos casos ,,.

Por otro lado, Cavarzere et al. , mencionan que existen casos de híper 17-OHPnemia en neonatos pretérmino, de naturaleza fisiológica, niveles que permanecen hasta 4-6 meses de vida posnatal, lo que dificultaría aún más la interpretación de los valores de tamizaje. En nuestro grupo de estudio no se evidenció caso alguno.

Las limitaciones del presente trabajo están relacionadas con las pérdidas en el seguimiento, tanto por razones socioeconómicos que impedían a las familias asistir a los controles, lo que es en particular impactan el seguimiento de los neonatos de menor edad gestacional, en quienes es muy frecuente que existiesen condiciones de enfermedad que obliga a excluirlos del análisis. Sin embargo, el modelo de regresión lineal empleado es robusto y permite incluir pacientes sin el seguimiento completo deseable.

Esperamos que esta información pueda servir de base para implementar del tamizaje universal en Colombia, aunque ya está promovido gubernamentalmente como una recomendación desde 2013 . La limitación más importante para este desarrollo es el costo de las pruebas para medir 17-OHP, debido a que tecnologías como UM-ELISA o HPLC (espectrometría de masas en tándem) son de difícil adquisición en el país y son aún más costosas cuando se realiza la medición de un único analito por prueba.

Conclusiones

El comportamiento de los valores del 17-OHP hechos del talón en los recién nacidos pretérmino sanos presentó una tendencia a disminuir progresivamente desde las 30 a las 34 semanas de edad postconcepcional, siendo similar a partir de este punto y hasta 37 semanas, independientemente de la edad gestacional de nacimiento. Por ello, sugerimos realizar en tamizaje en los neonatos pretérmino a partir de las 34 semanas y repetirlo a las 37 semanas corregidas.

Los valores de 17-OHP de sangre de talón en neonatos prematuros cuando llegan a las 37 semanas son mayores que en los recién nacidos a término, y está correlacionado inversamente con la edad gestacional y no con uso de corticoides prenatales, sexo, peso al nacer ni vía del parto.

Los resultados del presente estudio sugieren la posibilidad de establecer sólo un valor de corte para la 17-OHP en sangre del talón, para todos los neonatos pretérmino luego de alcanzar las 37 semanas de edad postconcepcional.