Active Immunisation with Partner Lymphocytes in Female Patients Who Want to Become Pregnant - Current Status.

Around 1 - 3% of all couples who try to have a child are affected by recurrent miscarriage. According to the WHO, recurrent miscarriage is defined as the occurrence of three or more consecutive miscarriages up to the 20th week of pregnancy. There are various causes of recurrent miscarriage; in many cases, the causes remain unclear, with the result that immunological factors are one of the possible causes discussed. For the mother's immune system, the embryo represents a semi-allogeneic transplant, as half of the embryo's genes are of paternal origin. In place of a conventional immune response, the embryo induces a secondary protection mechanism, which contributes to the successful implantation. When performing immunisation with partner lymphocytes, the patient receives an intradermal injection of her partner's prepared lymphocytes into the volar side of the forearm in order to induce immunomodulation with a consequently increased rate of pregnancy and live birth. A prerequisite for this procedure is that all other possible causes of sterility have been ruled out in advance. Due to the highly heterogeneous nature of the data, a significant benefit as a result of the immunisation cannot yet be clearly proven. However, there are signs that the therapy may be effective when using lymphocytes that have been extracted as short a time beforehand as possible. Overall, the treatment represents a safe, low-risk procedure. Following a detailed informative discussion with the couple regarding the chances of success and following a detailed review of the indication and contraindications, immunisation with partner lymphocytes can be discussed with the couple on a case-by-case basis - provided that all other possible causes of sterility have been ruled out in advance.

Introduction

As a sign of low reproductive efficiency, couples who are trying to have a child may suffer from failure to conceive following multiple embryo transfers. On the other hand, rapid and unproblematic spontaneous conception may be followed by recurrent loss of the pregnancy within the context of a miscarriage.

Recurrent miscarriage is defined as the occurrence of three or more consecutive miscarriages up to the 20th week of pregnancy 1 , with the American Society for Reproductive Medicine (ASRM) defining recurrent miscarriage as just two consecutive miscarriages 2 . 1% of couples is affected by recurrent miscarriage. The probability of a repeat miscarriage rises as the number of previous miscarriages increases 1 . There are various causes of recurrent miscarriage, including a combination of several factors. Examples of causes include: chromosomal causes (balanced translocation, inversion, mosaic), infections (toxoplasmosis, chlamydia), endocrine causes (PCO, hyperandrogenaemia, hyperprolactinaemia, hyper/hypothyroidism), coagulation disorders (Factor V Leiden mutation, prothrombin mutation), autoimmune diseases (lupus erythematosus, antiphospholipid syndrome), congenital or acquired uterine anomalies (uterine septum, uterus myomatosus) 3 . However, in around 40% of cases, the cause remains unclear, with the result that immunological factors are one of the possible causes discussed 4 .

From the development of the blastocyst through to implantation, an intensive immunological interaction is required between the embryo and the maternal immune system. During the build-up of the extraembryonic membranes, the trophoblast is incorporated into the decidua, erodes maternal blood vessels and therefore maintains the foetomaternal exchange of blood substances and nutrients. As a result of this process, direct contact is established between maternal blood and foetal cells, the syncytiotrophoblasts. The trophoblast invasion into the maternal decidua is influenced by immunological effector cells, in particular the uterine natural killer cells (uNK) (see below) 11 . With the help of the vascular endothelial growth factor (VEGF) and interferon gamma (INF-gamma), they stimulate the conversion of the spiral arteries and are involved in the regulation of the invasion depth. The pregnant uterus can be described as an immune-privileged site, in that the balance between organ preservation and infection defence is significantly shifted in favour of organ preservation. In order to nevertheless provide effective protection from pathogens for the uterus, there are a large number of immunocompetent cells in the decidua, which belong to the innate, and therefore antigen-independent, immune defence. The dendritic cells (DC) take on a special function in the decidua: On the one hand, they can induce antigen-specific cytotoxic T-cell immune responses and, on the other hand, they ensure immunological tolerance under steady-state conditions 5 ,  6 .

In addition, local immunoactive substances, such as galectins and glycodelin, are secreted by glandular uterine epithelial cells 7 . Fig. 1 shows the foetomaternal interface with the cells responsible for a successful implantation.

Fig. 1

 Immunocompetent cells of the foetomaternal interface (according to 17 ). In the intervillous space, the trophoblast is in direct contact with the maternal blood. There is a special cellular immunological environment in the decidua. The individual cellular components with their most important molecules are presented here. TLR: toll-like receptor; DC: dendritic cells; TGF-beta: transforming growth factor; uNK cells: uterine natural killer cells; VEGF: vascular endothelial growth factor; IFN-gamma: interferon gamma.

For the motherʼs immune system, the embryo represents a semi-allogeneic transplant, as half of the embryoʼs genes are of paternal origin. In place of a conventional immune response, the embryo induces a secondary protection mechanism 8 . The first theories regarding the explanation of this form of “immune tolerance” were described by Medawar in 1953:

He assumed a strict anatomical separation between maternal and foetal tissues by means of the placenta.

A further hypothesis described the embryo as non-immunogenic, stating that it therefore follows that the embryo cannot generate an immune response.

The third theory assumed a maternal immune response that had been weakened by the pregnancy 9 ,  10 .

HLA (Human Leukocyte Antigens)

The last assumption was modified by the concept of the “protective immune response”. This was supported by examinations of human leukocyte antigens (HLA), surface proteins of leukocytes and other tissues ( Fig. 2 , Major histocompatibility complex [MHC]). The HL antigens form the individual signature of the cells and play the key role when the immune system is differentiating between endogenous and exogenous structures. Monozygotic twins and 25% of siblings have an identical HLA pattern.

Fig. 2

 Major histocompatibility complex (MHC). The HLA (human leukocyte antigen) system is located on the short arm of chromosome 6 and is also known as the major histocompatibility complex (MHC). The typical MHC genes are divided into two regions, which code two classes of HLA molecules: HLA Class I (HLA-A, -B, -C), which are found on all nucleated somatic cells and HLA Class II (HLA-DR, -DQ, -DP), which are found only on antigen-presenting cells. The HLA Class III molecules include complement factors, which are involved in the non-specific immune defence. The overall HLA complex comprises around 4000 kilobases (Kb) and is very polymorphic, i.e. there are several genetic variants (alleles) for most gene loci. Source: Zentrum für Humangenetik und Laboratoriumsdiagnostik (MVZ) [Center for Human Genetics and Laboratory Diagnostics (AHC)], Dr. Hirv, Dr. Bangol, Martinsried.

The extravillous trophoblast invading the decidua does not express the conventional HLA Class I or Class II protein complexes, but rather non-conventional human leukocyte antigens, in particular HLA-G, which are of great importance for the success of the pregnancy. HLA-G inhibits the activity of natural killer cells (NK cells) and type 1 T helper cells (T H 1 cells) and thereby prevents the rejection of the semi-allogeneic embryo. With their regulation and secretion of cytokines and chemokines, the uterine natural killer cells (uNK cells) are responsible for this 11 ,  13 ,  14 ,  15 . In addition, the trophoblast expresses pathogen recognition receptors on its surface, known as toll-like receptors (TLR), which trigger a tissue and pathogen-specific immune response following activation 12 .

Natural Killer Cells (NK)

CD56 + cells, known as natural killer cells (NK cells), represent a primary component of the innate, non-specific immune system. They destroy those somatic cells whose HLA molecules are genetically coded as “foreign” or are modified by infection, such as tumour or virus-modified cells, without previous recognition of a specific antigen. The rapid and non-antigen-dependent elimination of such cells represents an important form of protection against viral diseases and tumour cells, but, at the same time, it poses the risk of autoimmunity. For this reason, the cytotoxic mechanisms of the NK cells are strictly regulated and their maturation requires a specific environment, e.g. one shaped by cytokines and chemokines.

A factor in the changing maternal immune system is the pregnancy-related decrease in natural killer cells (NK) and their production of interferon gamma (IFN-γ). A missing decrease in maternal peripheral killer cells is associated with an increased rate of miscarriage 19 ,  20 .

Uterine natural killer cells (uNK) amount to around 70% of the immune cells in the foetomaternal interface and they represent a special type of cell shaped by the immunological environment; these cells differ significantly from the peripheral blood NK cells 16 . uNK have significantly more secretory than cytotoxic properties. The uNK cells are inhibited by the HLA-G expressed by the trophoblast 17 . uNK cells have a lytic function within the context of the conversion of the spiral arteries 18 . The secretion of interferon gamma, and of other vasoactive substances, such as vascular endothelial growth factor (VEGF), is important for the development of the placental immune architecture, as well as the vascularisation of the placenta 19 ,  20 .

T Lymphocytes

The regulatory T cells (T reg ), previously also known as T suppressor cells, are responsible for the self-tolerance of the immune system and prevent the occurrence of autoimmune diseases. They undergo a physiological increase during pregnancy. If this mechanism does not occur, recurrent miscarriages are observed 19 .

The T helper cells are a group of T lymphocytes and they have a supporting, “helping” role to play with regard to the immune response. Two subgroups of T helper cells can be described according to the cytokines they secrete: Type 1 T helper cells are involved in the cellular immune response and release interferon gamma (IFN-γ), interleukin-2 (IL-2) and tumour necrosis factor alpha (TNF-α). In this regard, cytotoxic T cells destroy infected cells, for example as a response to a viral infection. In contrast, type 2 T helper cells are involved in the humoral immune response and secrete the cytokines IL-4, IL-5, IL-9, IL-10 and IL-13. These cytokines strengthen antibody production as well as the proliferation and function of eosinophil granulocytes. T H 1 responses suppress T H 2 responses and vice versa.

The cytokines of the T H 1 and T H 2 cells influence implantation as well as foetal development and differentiation.

In 1993, Wegmann et al. described the theory of a balance between the T H 1/T H 2 cytokines and stressed that foetal survival is only possible if the T H 2 cytokines are dominant compared to the T H 1 cytokines (so-called “shift” in favour of the type 2 T helper cells over the type 1 T helper cells) 21 . In the following years, further studies were carried out, which confirmed this hypothesis and concluded that an increased level of T H 1 cytokines (INF-γ, IL-2 and TNF-α) is associated with an increased rate of miscarriage 22 ,  23 . TNF-α suppresses the growth of the trophoblast by inducing apoptotic processes in its cells 18 ,  19 .

Although it was demonstrated that cytokines are essential during pregnancy, the T H 1/T H 2 paradigm changed to the effect that the T H 2 > T H 1 dominance should not be presented in such a dogmatic manner. The cytokine networks are structured in a highly synergistic and redundant manner, with the result that it is difficult to examine and assess individual cytokines in detail. More recent investigations see an epiphenomenon of a modified hormone and cytokine balance as being responsible for the successful outcome of a pregnancy, rather than the presence of a very dominating T H 2 cytokine pattern 24 .

The individual immune response stages in the early phase of pregnancy have not yet been clarified in detail and require further research. If dysregulation occurs within the individual meticulous stages of immunomodulation, this results in a miscarriage rate of up to 50% 25 ,  26 .

For couples trying to have a child who are suffering from recurrent miscarriage, there are many therapy approaches aimed at exerting a modulating effect on the immune system in order to thereby increase the pregnancy rate. In addition to active immunisation with partner lymphocytes, there is also a range of additional immune therapies designed to have a positive effect on implantation rates, such as glucocorticoid administration, intralipid infusions, intravenous immunoglobulin administration and therapy with anti-TNF-α agents 3 ,  27 ,  28 . Of these various therapies, immunisation with partner lymphocytes has been subject to most investigation 29 ,  30 .

In addition to a direct influence on the immune system, immunological therapy approaches could also have an impact on psychological causes of recurrent miscarriage in the form of a placebo effect. “Tender loving care” (TLC) is one of the concepts that emphasises the importance of psychological factors 31 ,  32 . Within the context of this concept, the pregnant woman is subject to close monitoring from both a clinical and psychosomatic perspective, e.g. regular ultrasounds during the early stages of pregnancy, which go well beyond the designated scope of prenatal care. Stray-Pedersen divided women suffering from recurrent miscarriage for whom anatomical causes had been ruled out into two groups: One group received psychological support as well as close gynaecological monitoring and the other group did not. Significantly higher pregnancy rates were observed in the patients in the TLC group (86 vs. 33%; p < 0.001) 31 . Despite good results, the TLC concept is still missing scientific validation by means of randomised controlled studies in terms of evidence-based medicine. As such, it would appear that further studies are needed in this regard.

In observational studies, a possible immunological effect cannot be distinguished from the placebo effect of the therapy. Only placebo-controlled studies can therefore be used to assess the immunological effect.

Immunomodulation by Means of Active Immunisation with Partner Lymphocytes

Before preparations for the immunisation can start, certain prerequisites for both partners must be reviewed: contraindications for the female recipient include, for example, the presence of an autoimmune disease (lupus erythematosus, antiphospholipid syndrome, Crohnʼs disease, ulcerative colitis or multiple sclerosis), chronic diseases that may necessitate a transplant at a later date (diabetes mellitus, cystic fibrosis, polycystic kidney disease) or transplants in the medical history. If the partner has an increased risk of transmitting infectious diseases or malignant cells, he will not be approved for a lymphocyte donation.

The aim of the active immunisation with partner lymphocytes is to stimulate the immune system, thereby leading to improved immunorecognition in the subsequent pregnancy. The active immunisation was developed and used for the first time in the 1980s.

As a general rule, whole blood is taken from the partner and the lymphocytes are isolated from the whole blood by means of density gradient centrifugation. Under sterile conditions, the lymphocytes are washed multiple times and then suspended in saline solution. Partner lymphocytes are currently classified as advanced therapy medical products (ATMP) in Germany, as the lymphocytes play a different role in the patientʼs body than they would in the donorʼs body. A manufacturing authorisation and processing in a cleanroom are therefore required. The finished product is usually administered to the patient in the form of an intracutaneous injection into the volar side of a forearm. A test for antipaternal HLA antibodies can be carried out 4 – 6 weeks after immunisation. If the production of antibodies is detected, the couple should aim for a pregnancy within the following 12 months; otherwise, the immunisation can be repeated.

The immunisation should strengthen the maternal immune response, which is aimed at paternal antigens on the trophoblast. The detection of antipaternal antibodies indicates that the immunisation has induced a maternal immune response 33 . In the literature, there are several studies that describe an increased pregnancy rate following immunisation associated with the simultaneous presence of antipaternal antibodies 33 ,  34 ,  35 . Carp et al. also established a connection between positive detection of antibodies following immunisation and successful pregnancy: 50% of patients in whom antibodies were detected fell pregnant, but this figure was just 37% when there were no antibodies detected 33 . However, it is unknown whether the antipaternal HLA antibodies exert a direct effect or whether they are simply a marker for the successful modulation of the maternal immune system.

Possible complications and the side effects profile following immunisation are roughly equivalent to those following intradermal vaccination against viral infectious diseases. Possible side effects include local reactions, such as redness, swelling or burning; rarer side effects include systemic, flu-like symptoms, which occur in 8% of cases. There is no particular risk of anaphylaxis or autoimmune diseases 36 ,  37 . Despite previous testing on viral diseases, the transmission of infections cannot be completely ruled out.

The efficacy of the method has been assessed in numerous studies and overview analyses. Table 1 shows an overview of the randomised studies, which have been included in the current meta-analyses of Wong et al., 2014 28 , Liu et al., 2016 38 and Cavalcante et al. 2017 39 ,  40 ,  41 ,  42 ,  43 ,  44 ,  45 ,  46 ,  47 ,  48 ,  49 ,  50 ,  51 ,  52 ,  53 ,  54 ,  55 ,  56 ,  57 ,  58 ,  59 ,  60 ,  61 ,  62 . In addition to the study design and the number and age of the patients enrolled, the table also lists the time, dosage and administration route of the immune therapy, the substance for the treatment group and the placebo group, the outcome regarding live birth and/or advanced pregnancy, as well as information regarding success monitoring, storage or other particular characteristics.

Table 1  Current study situation for immunisation with partner lymphocytes: a comparison of three meta-analyses (Wong LF et al., 2014, Liu Z. et al., 2016, Cavalcante MB et al., 2016) with the respective included studies.

	Study	Year	Design	Number of patients	Age, years	Treatment time	Treatment group	Placebo group	Storage	Dosage, administration route	Outcome parameters (LB ± advanced pr.)	Successful outcome		p	Taken into account in the meta-analysis			Comment
												Treatment group	Placebo group		Wong 2014	Liu 2016	Cavalcante 2016
AB: antibody, do-blind: double-blind, i. m.: intramuscular, i. d.: intradermal, i. v.: intravenous, n.sp.: not specified, LCT-XM: cross test with paternal lymphocytes in lymphocyte toxicity test, LB: live birth, Ly: lymphocytes, MLR-Bf: mixed lymphocyte reaction blocking antibody, MLy: maternal lymphocytes, NS: not significant, PLy: paternal lymphocytes, RCT: randomised controlled trial, s. c.: subcutaneous, si-blind: single-blind, DLy: donor lymphocytes, Pr.: pregnancy, WoP: week of pregnancy, TCM: traditional Chinese medicine, rep.: repeat
1	Mowbray JF et al. 40	1985	RCT, do-blind, paired sequence analysis	49	N.sp.	Before pr.	PLy	MLy from 20 ml blood	N.sp.	400 ml citrated blood, 3 ml i. v.; 1 ml i. d.; 1 ml s. c.	LB + pr. ≥ 28 WoP within 12 months	77% (17/22)	37% (10/27)	0.01	x	x
2	Cauchi MN et al. 41	1991	RCT, do-blind, paired sequence analysis	46	N.sp.	Before pr.	PLy	NaCl	N.sp.	100 – 1000 × 10 6 Ly; 1 ml i. v.; 1 ml i. d.+s. c.	LB + pr. ≥ 20 WoP	62% (13/21)	76% (19/25)	1.0	x	x	x
3	Ho HN et al. 42	1991	RCT, do-blind	99	28.5 ± 2.6	Before pr.	PLy/DLy	MLy	N.sp.	100 – 200 × 10 6 Ly; 2 ml i. d.	LB + pr. ≥ 20 WoP	78% (39/50)	65% (32/49)	> 0.1	x	x	x	2. Immunisation if neither pregnancy nor antibodies detected within 6 months
4	Gatenby PA et al. 43	1993	RCT, do-blind, paired sequence analysis	38	33 ± 4.6	Before pr.	PLy	MLy	N.sp.	400 × 10 6 Ly; 3 ml i. v.; 1 ml i. d.; 1 ml s. c.	LB	68% (13/19)	47% (9/19)	0.1	x	x	x
5	Carp HP et al. 44	1997	RCT, do-blind	42	31 ± 4.26 (24 – 45)	Before pr.	PLy	N.sp.	N.sp.	Various	LB	45% (5/11)	19% (6/31)	NS		x	x
6	Kilpatrick DC et al. 45	1994	RCT, do-blind	22	N.sp.	Before pr. + 1 × rep. up to 6th WoP	PLy	MLy	N.sp.	50 – 200 × 10 6 Ly from 100 ml blood 4 ml, i. d., s. c., i. v.	N.sp.	67% (8/12)	60% (6/10)	N.sp.	x	x		Unpublished data, according to Wong LF et al., 2014
7	Clark DA, Daya S 46	1991	RCT, do-blind	18	N.sp.	Before pr.	PLy	NaCl	N.sp.	40 × 10 6 Ly i. d.	LB	63% (7/11)	28% (2/7)	N.sp.		x	x
8	Pandey MK 47	2003	RCT, do-blind	19	N.sp.	Before pr.	PLy	MLy/NaCl	N.sp.	5 × 10 6  L, i. d.	N.sp.	86% (12/14)	20% (1/5)	N.sp.		x	x
9	Yanping C et al. 48	2011	RCT, do-blind	94	N.sp.	Before and 3 × up to 12th WoP	PLy	N.sp.	N.sp.	20 – 40 × 10 6 Ly; 2 ml i. d. (6 – 8×)	N.sp.	84% (41/49)	53% (24/45)	N.sp.		x	x	Article in Chinese, information according to Liu Z et al., 2016
10	Lin S et al. 49	2012	RCT, do-blind	84	N.sp.	Before and every 2 weeks up to 16th WoP	PLy	N.sp.	N.sp.	10 ml citrated blood s. c.	N.sp.	79% (33/42)	40% (17/42)	N.sp.		x	x	Article in Chinese, information according to Liu Z et al., 2016
11	Aiwu W et al. 50	2013	RCT, si-blind	78	N.sp.	Every 3 weeks up to 12th WoP	PLy/DLy	TCM	N.sp.	20 – 30 × 10 6 Ly; 1 ml s. c.	N.sp.	82% (32/39)	46% (18/39)	N.sp.		x	x	Article in Chinese, information according to Liu Z et al., 2016
12	Bin T et al. 51	2013	RCT, do-blind	888	N.sp.	Before and 2 × during Pr.	PLy/DLy	N.sp.	N.sp.	25 ml citrated blood; 0.2 ml 4 – 6× i. d.	N.sp.	84% (250/297)	43% (254/591)	N.sp.		x	x	Article in Chinese, information according to Liu Z et al., 2016
13	Hong L et al. 52	2003	RCT, do-blind	29	N.sp.	Before and during early Pr.	PLy	N.sp.	N.sp.	20 – 30 × 10 6 Ly; 0.3 ml i. d. (3×)	N.sp.	86% (18/21)	25% (2/8)	N.sp.		x	x	Article in Chinese, information according to Liu Z et al., 2016
14	Stray-Pederson S 53	1994	RCT, do-blind	64	N.sp.	N.sp.	PLy	N.sp.	N.sp.	N.sp.	N.sp.	73% (24/33)	71% (22/31)	N.sp.	x			Unpublished data, according to Wong LF et al. 2014
15	Coulam CB et al. 54	London	RCT	67	N.sp.	N.sp.	PLy	PLy, from 40 ml blood, 2/3 i. v., 1/6 i. d., 1/6 s. c.	N.sp.	Ly from 400 ml blood, 2/3 i. v., 1/6 i. d., 1/6 s. c.	LB	68% (25/37)	47% (14/30)	N.sp.			x
		Taipei	RCT, do-blind	102	N.sp.	Before Pr., boost with Ly from 50 ml blood i. d. after 6 months or during Pr.	PLy	MLy	N.sp.	100 – 200 × 10 6 Ly, i. d.	LB	77% (41/53)	65% (32/49)	N.sp.			x
		Melbourne	RCT, do-blind	42	N.sp.	Before pr.	PLy	NaCl	N.sp.	Ly from 100 – 150 ml blood, 1/2 i. v., 1/2 i. d. and s. c.	LB	65% (13/20)	73% (16/22)	N.sp.			x
		Aalborg	RCT, do-blind	76	N.sp.	Before Pr., boost up to 6th WoP	PLy/DLy	MLy	N.sp.	Ly from 400 ml blood, i. v.	LB	65% (31/48)	57% (16/28)	N.sp.			x
		Sydney	RCT, do-blind	39	N.sp.	Before pr.	PLy	MLy	N.sp.	Ly from 400 ml blood, 2/3 i. v., 1/3 i. d., s. c.	LB	68% (13/19)	60% (12/20)	N.sp.			x
		Paris	RCT, do-blind	52	N.sp.	Before pr.	PLy	MLy	N.sp.	Ly from 400 ml blood, 4/5 i. v., 1/5 i. d.	LB	65% (17/26)	54% (14/26)	N.sp.			x
		Milan	RCT	30	N.sp.	Before pr.	PLy	None	N.sp.	Ly from 400 ml blood, i. v., i. d., s. c.	LB	63% (10/16)	79% (11/14)	N.sp.			x
		Edinburgh	RCT, do-blind	22	N.sp.	Before Pr. + boost up to 6th WoP	PLy	MLy 40 – 60 ml blood	N.sp.	100 ml blood, 50 – 200 × 10 6 Ly, i. v., i. d., s. c.	LB	67% (8/12)	60% (6/10)	N.sp.			x
		Hamilton	RCT	N.sp.	N.sp.	Before pr.	PLy	NaCl	N.sp.	50 × 10 6 Ly	LB	N.sp.	N.sp.	N.sp.			x	von Coulam et al. not analysed because a bias was suspected due to the fact that the analysis was carried out in Hamilton itself
		Total		430							LB	68% (158/231)	61% (121/199)	< 0.01			x	No effect: concentration (>/<300 × 10 6 Ly), time of immunisation, HLA sharing Effect: age, number of previous miscarriages (primary miscarriages p = 0.025, secondary miscarriages NS
16	Illeni MT et al. 55	1994	RCT, do-blind	44	N.sp.	Before pr.	PLy	None	N.sp.	400 ml blood, 200 × 10 6 Ly; 1 ml i. v.; 1 ml i. d.; 1 ml s. c.	LB + Pr.	73% (16/22)	64% (14/22)	NS	x	x	x	3 years (1988 – 1991), follow-up after 24/25 months as a median
17	Collins J et al. 56	1994	RCT, 10 sites	456	Up to 45	N.sp.	PLy	N.sp.	N.sp.	N.sp.	LB	62% (153/245)	52% (109/211)	0.026			x
18	Ober C et al. 57	1999	RCT, do-blind, 6 sites	171	33 ± 4.3 (23 – 41)	Before Pr., rep. after 6 months if no Pr. has occurred	PLy	NaCl	Overnight at 1 – 6 °C	200 × 10 6 Ly 3 ml i. v., 1 ml s. c.; 1 ml i. d.	LB + Pr. ≥ 28th WoP, within 12 months	36% (31/86)	48% (41/85)	0.11	x		x	Excluded in the meta-analysis of Liu et al. because the study was discontinued due to the fact that there were more miscarriages in the treatment group than in the control group
19	Daya S et al. 58	1994															x
		London	RCT	39	N.sp.	N.sp.	PLy	MLy from 40 ml blood, 2/3 i. v., 1/6 i. d., 1/6 s. c.	N.sp.	Ly from 400 ml blood, 2/3 i. v., 1/6 i. d., 1/6 s. c.	N.sp.	65% (13/20)	37% (7/19)	0.08			x
		Taipei	RCT, do-blind	53	N.sp.	Before Pr., boost with 50 ml blood after 6 months if no Pr.	PLy/DLy	MLy	N.sp.	100 – 200 × 10 6 Ly, i. d.	N.sp.	70% (19/27)	58% (15/26)	0.34			x
		Melbourne	RCT	31	N.sp.	Before pr.	PLy	NaCl	N.sp.	Ly from 100 – 150 ml blood, 1/2 i. v., 1/2 i. d. and s. c.	N.sp.	56% (9/16)	73% (11/15)	0.46			x
		Aalborg	RCT, do-blind	40	N.sp.	Before Pr., boost up to 6th WoP	PLy/DLy	MLy	N.sp.	Ly from 400 ml blood, i. v.	N.sp.	68% (17/25)	40% (6/15)	0.08			x
		Sydney	RCT	28	N.sp.	Before pr.	PLy	MLy	N.sp.	Ly from 400 ml blood, 2/3 i. v., 1/3 i. d., s. c.	N.sp.	42% (5/12)	38% (6/16)	1.0			x
		Paris	RCT, do-blind	52	N.sp.	Before pr.	PLy	MLy	N.sp.	Ly from 400 ml blood, 4/5 i. v., 1/5 i. d.	N.sp.	63% (17/27)	40% (10/25)	0.17			x
		Edinburgh	RCT, do-blind	31	N.sp.	Before Pr. + boost up to 6th WoP	PLy	MLy 40 – 60 ml blood	N.sp.	100 ml blood, 50 – 200 × 10 6 Ly, i. v., i. d., s. c.	N.sp.	50% (8/16)	27% (4/15)	0.27			x
		Hamilton	RCT, si-blind	11	N.sp.	Before pr.	PLy	NaCl	N.sp.	50 × 10 6 Ly, s. c.	N.sp.	43% (3/7)	25% (1/4)	1.0			x
		Meta-analysis of all 8 RCTs		285	N.sp.	Before Pr., partly boost	PLy/DLy	NaCl/MLy		Various (see above)		61% (91/150)	44% (60/135)				x	No effect: concentration (>/<300 × 10 6 Ly), time of immunisation, HLA sharing, age Effect: number of previous miscarriages
20	Scott JR et al. 59	1994	RCT, do-blind	22	N.sp.	Before pr.	PLy or DLy	NaCl	N.sp.	400 – 900 × 10 7 Ly, i. v.	N.sp.	60% (6/10)	42% (5/12)	N.sp.	x	x
21	Christiansen OB et al. 60	1994	RCT, do-blind	66	30 (21 – 44)	Before Pr. 2 × immunisation (rep. after 1 month), then rep. every 5 months until Pr.	2 DLy compatible with AB0 and Rhesus	MLy	N.sp.	150 ml blood, 150 – 460 × 10 6 Ly i. v.	LB	71% (31/43);	48% (11/23)	NS	x	x	x
22	Reznikoff-E MF 61	1994	RCT, do-blind	52	N.sp.	Before Pr., partly during Pr.	PLy	MLy	N.sp.	400 × 10 7 Ly, 5 ml; 4 ml i. v., 1 ml i. d.+s. c.	N.sp.	65% (17/26)	54% (14/26)	N.sp.	x	x		Unpublished data, according to Wong LF et al., 2014
23	Pandey MK et al. 62	2004	RCT, do-blind	124	N.sp.	Up to 6 × every 4 weeks, until MLR-Bf titre ≥ 30	PLy	MLy/DLy/NaCl	Overnight (37 °C/5% CO 2 )	5 × 10 6 Ly, i. m., i. d., s. c., i. v., each 0.25 ml	LB	78% (25/32)	17% (16/92)	< 0.01	x	x	x	No treatment if MLR-Bf already positive

The first meta-analysis regarding immunisation with partner lymphocytes was published in 1993 by Fraser et al. 63 . In this case, 4 randomised studies regarding immunotherapy with lymphocytes or infusion of trophoblast membranes were carried out. The studies showed no improvement with regard to the rate of live births 63 .

In 1991, during the 11th annual meeting of the American Society for Reproductive Immunology, the Ethics Committee of the Society for Immunotherapy initiated a multicenter study to standardise the treatment protocol and increase the study size. To this end, data was compiled from 15 sites. Nine randomised studies were analysed by two independently operating analysis teams. It was demonstrated that there was an increased rate of live births following immunotherapy in female patients suffering from recurrent miscarriage (odds ratio [OR] 1,16, 95% confidence interval [95% CI] 1.04 – 1.34). A significant increase in the rate of live births was described when antipaternal HLA antibodies were detected in the mother before the pregnancy (RR 1.17, 95% CI 1.06 – 1.27) 54 .

In 2001, the Cochrane Library published a meta-analysis of immunological treatment options for recurrent miscarriage, including lymphocyte immunisation. The last update of this meta-analysis in 2014 comprised 12 studies relating to immunotherapy with partner lymphocytes with a total of 641 patients, with 316 women in the case group and 325 women in the control/placebo group. No significant effect on the live birth rate following immunisation was demonstrated (OR 1.22, 95% CI 0.89 – 1.69) 28 . There was also no proof of an increased rate of live births for immunisation with donor lymphocytes (OR 1.39, 95% CI 0.68 – 2.82) 28 .

The results of this Cochrane analysis are criticised by a range of scientists 29 ,  62 ,  64 . The main point of criticism was that the results of the study by Ober et al. 57 were included, which published the first and only data to date that showed a negative effect, i.e. even an increase in miscarriages, following immunotherapy.

Ober et al. stored the partnerʼs blood, from which the lymphocytes were to be prepared, at a temperature of 1 – 6 °C in order to be able to extend the period of time between the blood draw and immunisation. Clark et al. demonstrated that a sufficient number of CD200+ cells is required to achieve an immunomodulatory effect in immunotherapy with lymphocytes. CD200 is expressed on dendritic cells, among others, and can induce immunomodulation in the recipient within the context of immunisation. In this regard, the immunosuppressive component of the immune system is supported by the T reg cells with the help of the transforming growth factor beta (TGF-β) 65 . Storage at low temperatures reduces the CD200+ cell count 65 . Clark et al. argued that recurrent miscarriages following immunotherapy with lymphocytes must be attributed to genetic causes on the part of the embryo, an as yet undetected autoimmune disease in the patient or immunotherapy performed with an insufficient number of CD200+ cells 64 .

Furthermore, Ober et al. included patients with autoimmune diseases (positive ANA titre) in the study, which has a negative effect on the results following immunotherapy with lymphocytes 57 . Further points of criticism were the lack of success monitoring (detection of antipaternal HLA antibodies) following immunisation, different methods of administration of the lymphocytes (intradermal, subcutaneous, intravenous) as well as different dosages and lymphocyte concentrations 29 ,  62 ,  64 .

A repeat analysis of the data from the Cochrane Library, excluding the results of Ober et al. 57 , observed a significant increase in the rate of live births following immunisation with partner lymphocytes (OR 1.63, 95% CI 1.13 – 2.35; p = 0.009) 28 .

In 2014, Liu et al. published a new meta-analysis in the American Journal of Reproductive Immunology in order to correct the errors and/or weaknesses of the Cochrane analysis regarding this topic 38 . In this new meta-analysis, 18 randomised clinical studies from the period 1985 – 2013 were included; with a total of 1738 patients: 739 in the case group with immunisation with partner or donor lymphocytes and 999 patients in the control group. Liu et al. demonstrated a significant effect on the rate of live births following immunisation: 77.8% live births were recorded in the group following immunisation, compared with 46.1% in the control group (OR 4.02, 95% CI 3.23 – 5.00) 38 . A subgroup analysis regarding different immunisation protocols also revealed a significant increase in the rate of live births when the immunisation was performed before and during the pregnancy (OR 4.67, 95% CI 3.70 – 5.90 vs. OR 2.00, 95% CI 1.39 – 2.88) 38 . A further subgroup analysis indicated a better outcome when using no more than 100 × 10 6 lymphocytes per administration (OR 1.52, 95% CI 1.04 – 2.22) 38 .

Yu et al. investigated the various methods of administration and demonstrated that the best results were achieved with intradermal immunisation 66 .

In 2002, the US Food and Drug Administration (FDA) decided that active immunisation with partner lymphocytes would only be performed under study conditions. The reason for this was the aforementioned data of Ober et al. 57 from 1999. The current AWMF (Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften [German Association of the Scientific Medical Societies]) guideline 015/050 of 2013 is also circumspect with regard to this therapy. The reason for this is the lack of evidence of active partner immunisation for the treatment of recurrent spontaneous miscarriage. The only literature source indicated is a Cochrane analysis 67 from 2006, which also includes the work of Ober et al.

A recent review by Cavalcante et al. 39 from 2017 included 6 meta-analyses. Two of these – the above-mentioned works of Fraser et al. and Wong et al. – showed no increase in the rate of live births 28 ,  63 , while the other four demonstrated a significant effect with regard to the rate of live births following immunisation with partner lymphocytes 38 ,  39 ,  54 ,  56 ,  68 .

Conclusion

Immunisation with partner lymphocytes is a treatment option for recurrent implantation failure or recurrent miscarriage if all other possible causes have been ruled out in advance. Due to the highly heterogeneous nature of the data, a significant benefit as a result of the immunisation cannot yet be clearly proven. However, there are signs that the therapy may be effective when using lymphocytes that have been extracted as short a time beforehand as possible. Overall, the treatment represents a safe, low-risk procedure. Following a detailed informative discussion with the couple regarding the chances of success and following a detailed review of the indication and contraindications, immunisation with partner lymphocytes can be discussed with the couple on a case-by-case basis, provided that all other possible causes of sterility have been ruled out in advance.

Einleitung

Als Zeichen einer geringen reproduktiven Effizienz leiden Kinderwunschpaare einerseits unter dem Ausbleiben eines Schwangerschaftseintritts nach mehrfachen Embryotransfers. Andererseits kann es nach rascher und unproblematischer spontaner Konzeption zum wiederholten Verlust der Schwangerschaft im Rahmen eines Abortgeschehens kommen.

Ein habitueller Abort ist definiert als das Auftreten von 3 oder mehr Aborten in Folge bis zur 20. SSW 1 , wobei die Amerikanische Gesellschaft für Reproduktionsmedizin (ASRM) sogar ab 2 Fehlgeburten in Folge von einem habituellen Abort spricht 2 . 1% der Paare ist hiervon betroffen. Die Wahrscheinlichkeit eines erneuten Aborts steigt mit Zunahme der vorangegangenen Aborte 1 . Die Ursachen hierfür sind vielfältig, wobei auch eine Kombination aus mehreren Faktoren vorliegen kann. Beispielsweise sind zu nennen: chromosomale Ursachen (balancierte Translokation, Inversion, Mosaike), Infektionen (Toxoplasmen, Chlamydien), endokrine Ursachen (PCO, Hyperandrogenämie, Hyperprolaktinämie, Hyper-/Hypothyreose), Gerinnungsstörungen (Faktor-V-Leiden-Mutation, Prothrombin-Mutation), Autoimmunerkrankungen (Lupus erythematodes, Antiphospholipidsyndrom), kongenitale oder erworbene Uterusanomalien (Uterusseptum, Uterus myomatosus) 3 . In etwa 40% der Fälle bleibt die Ursache hingegen unklar, sodass unter anderem immunologische Ursachen diskutiert werden können 4 .

Von der Entwicklung der Blastozyste bis hin zur Implantation bedarf es einer intensiven immunologischen Interaktion zwischen dem Embryo und dem maternalen Immunsystem. Beim Aufbau der extraembryonalen Membranen wächst der Trophoblast in die Dezidua ein, arrodiert mütterliche Gefäße und hält somit den fetomaternalen Austausch an Blut- und Nährstoffen aufrecht. Durch diesen Prozess wird ein direkter Kontakt zwischen mütterlichem Blut und fetalen Zellen, dem Synzytiotrophoblasten, hergestellt. Die trophoblastäre Invasion in die maternale Dezidua steht unter dem Einfluss von immunologischen Effektorzellen, insbesondere den uterinen natürlichen Killerzellen (uNK) (s. u.) 11 . Sie fördern mithilfe des Vascular endothelial Growth Factor (VEGF) und Interferon-gamma (INF-gamma) den Umbau der Spiralarterien und sind an der Regulation der Invasionstiefe beteiligt. Den graviden Uterus kann man als immunprivilegierte Zone bezeichnen, in der die Balance zwischen Organerhalt und Infektabwehr massiv zugunsten des Organerhalts verschoben ist. Um den Uterus trotzdem effektiv vor Erregern zu schützen, befindet sich in der Dezidua eine hohe Anzahl immunkompetenter Zellen, welche der angeborenen, also antigenunabhängigen Immunabwehr angehören. Die dendritischen Zellen (DC) nehmen in der Dezidua eine besondere Funktion ein: auf der einen Seite können sie antigenspezifische zytotoxische T-Zell-Immunantworten induzieren, auf der anderen Seite im Steady State für immunologische Toleranz sorgen 5 ,  6 .

Zusätzlich werden von glandulären uterinen Epithelzellen lokale immunaktive Substanzen, wie z. B. Galektine und Glycodelin, sezerniert 7 . Abb. 1 zeigt die fetomaternale Grenzzone mit den für eine erfolgreiche Implantation verantwortlichen Zellen.

Abb. 1

 Immunkompetente Zellen der fetomaternalen Grenzzone (nach 17 ). Der Trophoblast steht im intervillösen Raum in direktem Kontakt mit dem maternalen Blut. In der Dezidua findet sich ein spezielles zelluläres immunologisches Milieu. Die einzelnen zellulären Komponenten mit ihren wichtigsten Molekülen sind hier dargestellt. TLR: Toll-like-Rezeptor; DC: dendritische Zellen; TGF-beta: Transforming Growth Factor; uNK-Zellen: uterine natürliche Killerzellen; VEGF: Vascular endothelial Growth Factor; IFN-gamma: Interferon-gamma.

Der Embryo stellt für das Immunsystem der Mutter ein semiallogenes Transplantat dar, da die Hälfte der Gene des Embryos paternaler Herkunft sind. Anstelle einer üblichen Immunantwort induziert der Embryo einen sekundären Schutzmechanismus 8 . Die ersten Theorien zur Erklärung dieser Form von „Immuntoleranz“ wurden 1953 von Medawar beschrieben:

Er ging von einer strikten anatomischen Separation zwischen maternalen und fetalen Kompartimenten durch die Plazenta aus.

Eine weitere Hypothese beschrieb den Embryo als nicht immunogen, sodass er entsprechend keine Immunantwort hervorrufen kann.

Die dritte Theorie ging von einer durch die Schwangerschaft abgeschwächten maternalen Immunantwort aus 9 ,  10 .

HLA (humane Leukozytenantigene)

Die letzte These wurde durch das Konzept der „schützenden Immunreaktion“ modifiziert. Gestützt wurde dieses durch Untersuchungen der humanen Leukozytenantigene (HLA), Oberflächenproteine von Leukozyten und anderen Geweben ( Abb. 2 , Haupthistokompatibilitätskomlex [MHC]). Die HL-Antigene bilden die individuelle Signatur der Zellen und spielen die Schlüsselrolle bei der Unterscheidung zwischen körpereigenen und körperfremden Strukturen durch das Immunsystem. Eineiige Zwillinge und 25% der Geschwister weisen ein identisches HLA-Muster auf.

Abb. 2

 Haupthistokompatibilitätskomplex (MHC). Das HLA-(Humanes-Leukozyten-Antigen-)System ist auf dem kurzen Arm von Chromosom 6 lokalisiert und wird auch als Haupthistokompatibilitätskomplex (Major Histocompatibility Complex, MHC) bezeichnet. Die klassischen MHC-Gene sind in 2 Regionen unterteilt, die 2 Klassen von HLA-Molekülen kodieren: HLA-Klasse I (HLA-A, -B, -C), die sich auf allen kernhaltigen Körperzellen befinden, und HLA-Klasse II (HLA-DR, -DQ, -DP), die sich nur auf antigenpräsentierenden Zellen befinden. Zu den HLA-Klasse-III-Molekülen zählen Komplementfaktoren, die an der unspezifischen Immunabwehr beteiligt sind. Der gesamte HLA-Komplex umfasst ca. 4000 Kilobasen (Kb) und ist sehr polymorph, d. h. für die meisten Genorte existieren mehrere genetische Varianten (Allele).

Der in die Dezidua eindringende extravillöse Trophoblast exprimiert nicht die klassischen HLA-Klasse-I- oder -Klasse-II-Proteinkomplexe, sondern nicht klassische humane Leukozytenantigene, insbesondere HLA-G, die für den Erfolg der Schwangerschaft von großer Bedeutung sind. HLA-G hemmt die Aktivität von natürlichen Killerzellen (NK-Zellen) und Typ1-T-Helferzellen (T H 1-Zellen) und verhindert somit die Abstoßung des semiallogenen Embryos. Verantwortlich hierfür sind die uterinen natürlichen Killerzellen (uNK-Zellen) mit ihrer Regulation und Sekretion von Zytokinen und Chemokinen 11 ,  13 ,  14 ,  15 . Zusätzlich exprimiert der Trophoblast Pathogen-Erkennungs-Rezeptoren auf seiner Oberfläche, sog. Toll-like-Rezeptoren (TLR), die nach Aktivierung eine gewebs- und erregerspezifische Immunantwort auslösen 12 .

Natürliche Killerzellen (NK)

CD56 + Zellen, sog. natürliche Killerzellen (NK-Zellen) stellen eine Hauptkomponente des angeborenen, unspezifischen Immunsystems dar. Sie zerstören ohne vorheriges Erkennen eines spezifischen Antigens jene somatischen Zellen, deren HLA-Moleküle genetisch „fremd“ kodiert oder infektionsbedingt verändert sind, wie z. B. Tumor- oder virusveränderte Zellen. Die schnelle und antigenunabhängige Eliminierung solcher Zellen stellt einen wichtigen Schutz gegen Viruserkrankungen und Tumorzellen dar, birgt allerdings gleichzeitig das Risiko einer Autoimmunität. Aus diesem Grund sind die zytotoxischen Mechanismen der NK-Zellen strikt reguliert und ihre Ausreifung benötigt ein spezifisches, z. B. durch Zytokine und Chemokine geprägtes Milieu.

Ein Faktor des sich verändernden maternalen Immunsystems ist der schwangerschaftsbedingte Abfall der natürlichen Killerzellen (NK) und deren Produktion von Interferon-γ (INF-γ). Ein ausbleibender Abfall von maternalen peripheren Killerzellen ist mit einer erhöhten Abortrate assoziiert 19 ,  20 .

Uterine natürliche Killerzellen (uNK) machen etwa 70% der Immunzellen an der fetomaternalen Grenzzone aus und stellen eine durch das immunologische Milieu geprägte Sonderform dar, welche sich immens von den NK-Zellen des peripheren Blutes unterscheidet 16 . uNK haben deutlich weniger zytotoxische als vielmehr sekretorische Eigenschaften. Durch das HLA-G, welches vom Trophoblasten exprimiert wird, kommt es zu einer Hemmung der uNK-Zellen 17 . Lytische Funktion haben uNK-Zellen im Rahmen des Umbaus der Spiralarterien 18 . Die Sekretion von Interferon-γ sowie weiteren vasoaktiven Substanzen, wie z. B. Vascular endothelial Growth Factor (VEGF), sind für den Aufbau der plazentaren Immunarchitektur sowie die Vaskularisation der Plazenta von Bedeutung 19 ,  20 .

T-Lymphozyten

Die regulatorischen T-Zellen (T reg ), früher auch T-Suppressorzellen genannt, sind für die Selbsttoleranz des Immunsystems verantwortlich und verhindern die Entstehung von Autoimmunerkrankungen. Physiologisch sind sie in der Schwangerschaft erhöht. Unterbleibt dieser Mechanismus, sind wiederholt Aborte zu verzeichnen 19 .

Die T-Helferzellen sind eine Gruppe der T-Lymphozyten und haben eine unterstützende, „helfende“ Funktion bei der Immunantwort. Entsprechend der von ihnen sezernierten Zytokine kann man 2 Untergruppen von T-Helferzellen beschreiben: Typ-1-T-Helferzellen sind an der zellulären Immunantwort beteiligt und schütten Interferon-γ (INF-γ), Interleukin-2 (IL-2) und Tumornekrosefaktor-α (TNF-α) aus. Hierbei werden, z. B. als Antwort auf eine virale Infektion, infizierte Zellen durch zytotoxische T-Zellen zerstört. Typ-2-T-Helferzellen wirken hingegen bei der humoralen Immunantwort mit und sezernieren die Zytokine IL-4, IL-5, IL-9, IL-10 und IL-13. Diese Zytokine verstärken die Antikörperproduktion sowie Proliferation und Funktion der eosinophilen Granulozyten. T H 1-Antworten unterdrücken T H 2-Antworten und umgekehrt.

Die Zytokine der T H 1- und T H 2-Zellen nehmen Einfluss auf die Implantation sowie die fetale Entwicklung und Differenzierung.

Wegmann et al. beschrieben 1993 die Theorie einer Balance zwischen den T H 1/T H 2-Zytokinen und betonten, dass das fetale Überleben nur bei einer Dominanz der T H 2-Zytokine gegenüber den T H 1-Zytokinen möglich ist (sog „shift“ zugunsten der Typ-2-T-Helferzellen gegenüber den Typ-1-T-Helferzellen) 21 . In den darauffolgenden Jahren wurden weitere Arbeiten durchgeführt, die diese Hypothese bestätigten und zu dem Schluss kamen, dass ein erhöhter Spiegel an T H 1-Zytokinen (INF-γ, IL-2 und TNF-α) mit einer erhöhten Abortrate assoziiert ist 22 ,  23 . TNF-α unterdrückt das Wachstum des Trophoblasten, indem apoptotische Vorgänge in dessen Zellen induziert werden 18 ,  19 .

Obwohl gezeigt werden konnte, dass Zytokine während der Schwangerschaft unabdingbar sind, hat sich das T H 1/T H 2-Paradigma gewandelt, und zwar dahingehend, dass die T H 2 > T H 1-Dominanz nicht so dogmatisch dargestellt werden sollte. Die Zytokinnetzwerke sind in hohem Maße synergistisch und redundant aufgebaut, sodass einzelne Zytokine nur schwierig im Einzelnen untersucht und bewertet werden können. Neuere Untersuchungen sehen eher ein Epiphänomen eines veränderten Hormon- und Zytokinhaushalts verantwortlich für das erfolgreiche Austragen einer Schwangerschaft als das Vorliegen eines streng dominierenden T H 2-Zytokinmusters 24 .

Die einzelnen Schritte der Immunreaktion in der frühen Phase der Schwangerschaft sind noch nicht im Einzelnen geklärt und bedürfen weiterer Forschung. Kommt es innerhalb der einzelnen diffizilen Schritte der Immunmodulation zu einer Dysregulation, resultiert daraus eine Abortrate von bis zu 50% 25 ,  26 .

Es gibt viele Therapieansätze, um bei Kinderwunschpaaren mit einem habituellen Abortgeschehen modulierend auf das Immunsystem Einfluss zu nehmen, um somit die Schwangerschaftsrate zu erhöhen. Neben der aktiven Immunisierung mit Partnerlymphozyten gibt es noch eine Reihe weiterer Immuntherapien, welche die Implantationsraten günstig beeinflussen sollen, wie z. B. Glukokortikoidgaben, Intralipidinfusionen, intravenöse Immunglobulingabe und die Therapie mit Anti-TNF-α-Agenzien 3 ,  27 ,  28 . Von diesen Therapien ist die Immunisierung mit Partnerlymphozyten am besten untersucht 29 ,  30 .

Neben einer direkten Beeinflussung des Immunsystems könnten immunologische Therapieansätze zusätzlich auch im Sinne eines Placeboeffekts auf psychologische Ursachen für ein habituelles Abortgeschehen wirken. Die Bedeutung psychologischer Faktoren wird unter anderem durch das Konzept „Tender loving care“ (TLC) betont 31 ,  32 . Hierbei wird die Schwangere engmaschig klinisch und psychosomatisch betreut, z. B. durch regelmäßige Sonografien in der Frühschwangerschaft, die weit über das im Rahmen der Schwangerenvorsorge angesetzte Maß hinausgehen. Stray-Pedersen haben Frauen mit habituellem Abortgeschehen, bei denen anatomische Ursachen ausgeschlossen worden waren, in 2 Gruppen eingeteilt: die eine Gruppe erhielt psychologische Unterstützung sowie eine engmaschige gynäkologische Betreuung, die andere Gruppe hingegen nicht. Es konnten signifikant höhere Schwangerschaftsraten bei den Patientinnen der TLC-Gruppe verzeichnet werden (86 vs. 33%; p < 0,001) 31 . Trotz guter Ergebnisse fehlt dem Konzept TLC noch eine wissenschaftliche Validierung mittels randomisierter kontrollierter Studien im Sinne der evidenzbasierten Medizin, sodass hier weitere Studien notwendig scheinen.

In Beobachtungsstudien lässt sich eine mögliche immunologische Wirkung nicht vom Placeboeffekt der Therapie trennen, sodass zur Bewertung der immunologischen Wirkung nur placebokontrollierte Studien herangezogen werden können.

Immunmodulation durch aktive Immunisierung mit Partnerlymphozyten

Bevor mit den Vorbereitungen für die Immunisierung begonnen werden kann, müssen aufseiten beider Partner bestimmte Voraussetzungen überprüft worden sein: Kontraindikationen aufseiten der Empfängerin sind z. B. das Vorliegen einer Autoimmunerkrankung (Lupus erythematodes, Antiphospholipidsyndrom, Morbus Crohn, Colitis ulcerosa oder Multiple Sklerose), chronische Erkrankungen, die eine spätere Transplantation erforderlich machen können (Diabetes mellitus, Mukoviszidose, Zystennieren) oder Transplantationen in der Vorgeschichte. Wenn aufseiten des Partners ein erhöhtes Risiko für die Übertragung von Infektionskrankheiten oder malignen Zellen besteht, wird er nicht zur Lymphozytenspende zugelassen.

Das Ziel der aktiven Immunisierung mit Partnerlymphozyten ist eine Immunstimulation, die zur verbesserten Immunerkennung in der folgenden Schwangerschaft führen soll. Die aktive Immunisierung wurde in der 80er-Jahren entwickelt und auch in dieser Zeit das erste Mal angewandt.

In der Regel wird beim Partner Vollblut entnommen, aus dem die Lymphozyten mittels einer Dichtegradientenzentrifugation isoliert werden. Unter sterilen Bedingungen werden die Lymphozyten mehrfach gewaschen und anschließend in Kochsalzlösung aufgeschwemmt. Partnerlymphozyten werden in Deutschland gegenwärtig als Arzneimittel für neuartige Therapien (Advanced Therapy medical Products, ATMP) eingestuft, da die Lymphozyten im Körper der Patientin eine andere Aufgabe erfüllen als im Körper des Spenders. Daher ist eine Herstellungserlaubnis und eine Aufarbeitung im Reinraum erforderlich. Das fertige Präparat wird der Patientin meist intrakutan im Bereich der volaren Seite eines Unterarms injiziert. 4 – 6 Wochen nach Immunisierung kann eine Kontrolle auf antipaternale HLA-Antikörper erfolgen. Falls eine Antikörperbildung nachweisbar ist, sollte eine Schwangerschaft innerhalb der folgenden 12 Monate angestrebt werden, andernfalls kann die Immunisierung wiederholt werden.

Durch die Immunisierung soll die maternale Immunantwort verstärkt werden, welche sich gegen paternale Antigene auf dem Trophoblasten richtet. Der Nachweis von antipaternalen Antikörpern lässt darauf schließen, dass die Immunisierung eine maternale Immunantwort induziert hat 33 . In der Literatur gibt es mehrere Studien, die eine erhöhte Schwangerschaftsrate nach Immunisierung bei gleichzeitigem Vorliegen von antipaternalen Antikörpern beschreiben 33 ,  34 ,  35 . Carp et al. stellten ebenfalls einen Zusammenhang zwischen positivem Antikörpernachweis nach Immunisierung und erfolgreicher Schwangerschaft her: Bei nachgewiesenen Antikörpern wurde in 50% der Fälle eine Schwangerschaft verzeichnet, bei fehlenden Antikörpern hingegen lediglich bei 37% 33 . Ob die antipaternalen HLA-Antikörper einen direkten Effekt ausüben oder nur ein Marker für die erfolgreiche Modulation des maternalen Immunsystems sind, ist allerdings unbekannt.

Mögliche Komplikationen und das Nebenwirkungsprofil nach Immunisierung entsprechen im Wesentlichen dem nach intradermaler Vakzination gegen virale Infektionskrankheiten. Als mögliche Nebenwirkungen sind lokale Reaktionen wie Rötung, Schwellung oder Brennen zu nennen; seltener sind systemische, grippeähnliche Symptome, die in 8% der Fälle auftreten. Ein spezielles Risiko für Anaphylaxie oder Autoimmunerkrankungen existiert nicht 36 ,  37 . Trotz der vorherigen Testung auf Viruserkrankungen kann eine Transmission von Infektionen nicht vollständig ausgeschlossen werden.

Die Wirksamkeit der Methode wurde in zahlreichen Studien und Übersichtsanalysen bewertet. Tab. 1 zeigt eine Übersicht der randomisierten Studien, die in die aktuellen Metaanalysen von Wong et al., 2014 28 , Liu et al., 2016 38 und Cavalcante et al., 2017 39 , eingeschlossen wurden 40 ,  41 ,  42 ,  43 ,  44 ,  45 ,  46 ,  47 ,  48 ,  49 ,  50 ,  51 ,  52 ,  53 ,  54 ,  55 ,  56 ,  57 ,  58 ,  59 ,  60 ,  61 ,  62 . Aufgeführt sind, neben dem Studiendesign, der Anzahl und dem Alter der eingeschlossenen Patientinnen, der Zeitpunkt, die Dosierung und die Applikation der Immuntherapie, die Substanz der Behandlungs- und Placebogruppe, das Outcome bez. Lebendgeburt bzw. fortgeschrittener Schwangerschaft sowie Informationen bez. Erfolgskontrolle, Lagerung oder sonstigen Besonderheiten.

Tab. 1  Aktuelle Studienlage zur Immunisierung mit Partnerlymphozyten: Gegenüberstellung dreier Metaanalysen (Wong LF et al., 2014, Liu Z. et al., 2016, Cavalcante MB et al., 2016) mit den jeweils eingeschlossenen Studien.

	Studie	Jahr	Design	Anzahl Patienten	Alter, Jahren	Behandlungszeitpunkt	Behandlungsgruppe	Placebogruppe	Lagerung	Dosierung, Applikation	Outcome-Parameter (Lg ± fortgeschr. SS)	erfolgreiches Outcome		p	berücksichtigt in Metaanalyse			Kommentar
												Behandlungsgruppe	Placebogruppe		Wong 2014	Liu 2016	Cavalcante 2016
AK: Antikörper, do-blind: doppelblind, i. m.: intramuskulär, i. c.: intrakutan, i. v.: intravenös, k. A.: keine Angabe, LCT-XM: Kreuztest mit paternalen Lymphozyten im Lymphzytotoxizitätstest, Lg: Lebendgeburt, Ly: Lymphozyten, MLR-Bf: Mixed Lymphocyte Reaction blocking Antibody, MLy: maternale Lymphozyten, n. s.: nicht signifikant, PLy: paternale Lymphozyten, RCT: Randomized controlled Trial, s. c.: subkutan, si-blind: single-blind, SLy: Spenderlymphozyten, SS: Schwangerschaft, SSW: Schwangerschaftswoche, TCM: traditionelle chinesische Medizin, WDH: Wiederholung
1	Mowbray JF et al. 40	1985	RCT, do-blind, gepaarte Sequenzanalyse	49	k. A.	vor SS	PLy	MLy aus 20 ml Blut	k. A.	400 ml Citratblut, 3 ml i. v.; 1 ml i. c.; 1 ml s. c.	Lg + SS ≥ 28 SSW innerhalb von 12 Monaten	77% (17/22)	37% (10/27)	0,01	x	x
2	Cauchi MN et al. 41	1991	RCT, do-blind, gepaarte Sequenzanalyse	46	k. A.	vor SS	PLy	NaCl	k. A.	100 – 1000 × 10 6 Ly; 1 ml i. v.; 1 ml i. c.+s. c.	Lg + SS ≥ 20 SSW	62% (13/21)	76% (19/25)	1,0	x	x	x
3	Ho HN et al. 42	1991	RCT, do-blind	99	28,5 ± 2,6	vor SS	PLy/SLy	MLy	k. A.	100 – 200 × 10 6 Ly; 2 ml i. c.	Lg + SS ≥ 20 SSW	78% (39/50)	65% (32/49)	> 0,1	x	x	x	2. Immunisierung, wenn innerhalb von 6 Monaten weder SS noch AK nachweisbar
4	Gatenby PA et al. 43	1993	RCT, do-blind, gepaarte Sequenzanalyse	38	33 ± 4,6	vor SS	PLy	MLy	k. A.	400 × 10 6 Ly; 3 ml i. v.; 1 ml i. c.; 1 ml s. c.	Lg	68% (13/19)	47% (9/19)	0,1	x	x	x
5	Carp HP et al. 44	1997	RCT, do-blind	42	31 ± 4,26 (24 – 45)	vor SS	PLy	k. A.	k. A.	diverse	Lg	45% (5/11)	19% (6/31)	n. s.		x	x
6	Kilpatrick DC et al. 45	1994	RCT, do-blind	22	k. A.	vor SS + 1 × WDH bis zur 6. SSW	PLy	MLy	k. A.	50 – 200 × 10 6 Ly aus 100 ml Blut 4 ml, i. c., s. c., i. v.	k. A.	67% (8/12)	60% (6/10)	k. A.	x	x		unveröffentlichte Daten, nach Wong LF et al., 2014
7	Clark DA, Daya S 46	1991	RCT, do-blind	18	k. A.	vor SS	PLy	NaCl	k. A.	40 × 10 6 Ly i. c.	Lg	63% (7/11)	28% (2/7)	k. A.		x	x
8	Pandey MK 47	2003	RCT, do-blind	19	k. A.	vor SS	PLy	MLy/NaCl	k. A.	5 × 10 6  L, i. c.	k. A.	86% (12/14)	20% (1/5)	k. A.		x	x
9	Yanping C et al. 48	2011	RCT, do-blind	94	k. A.	vor und 3 × bis zur 12. SSW	PLy	k. A.	k. A.	20 – 40 × 10 6 Ly; 2 ml i. c. (6 – 8×)	k. A.	84% (41/49)	53% (24/45)	k. A.		x	x	Artikel auf chinesisch, Angaben nach Liu Z et al., 2016
10	Lin S et al. 49	2012	RCT, do-blind	84	k. A.	vor und alle 2 Wo bis zur 16. SSW	PLy	k. A.	k. A.	10 ml Citratblut s. c.	k. A.	79% (33/42)	40% (17/42)	k. A.		x	x	Artikel auf chinesisch, Angaben nach Liu Z et al., 2016
11	Aiwu W et al. 50	2013	RCT, si-blind	78	k. A.	alle 3 Wo bis zur 12. SSW	PLy/SLy	TCM	k. A.	20 – 30 × 10 6 Ly; 1 ml s. c.	k. A.	82% (32/39)	46% (18/39)	k. A.		x	x	Artikel auf chinesisch, Angaben nach Liu Z et al., 2016
12	Bin T et al. 51	2013	RCT, do-blind	888	k. A.	vor und 2 × in der SS	PLy/SLy	k. A.	k. A.	25 ml Citratblut; 0,2 ml 4 – 6× i. c.	k. A.	84% (250/297)	43% (254/591)	k. A.		x	x	Artikel auf chinesisch, Angaben nach Liu Z et al., 2016
13	Hong L et al. 52	2003	RCT, do-blind	29	k. A.	vor und in der Früh-SS	PLy	k. A.	k. A.	20 – 30 × 10 6 Ly; 0,3 ml i. c. (3×)	k. A.	86% (18/21)	25% (2/8)	k. A.		x	x	Artikel auf chinesisch, Angaben nach Liu Z et al., 2016
14	Stray-Pederson S 53	1994	RCT, do-blind	64	k. A.	k. A.	PLy	k. A.	k. A.	k. A.	k. A.	73% (24/33)	71% (22/31)	k. A.	x			unveröffentlichte Daten, nach Wong LF et al. 2014
15	Coulam CB et al. 54	London	RCT	67	k. A.	k. A.	PLy	PLy, aus 40 ml Blut, 2/3 i. v., 1/6 i. c., 1/6 s. c.	k. A.	Ly aus 400 ml Blut, 2/3 i. v., 1/6 i. c., 1/6 s. c.	Lg	68% (25/37)	47% (14/30)	k. A.			x
		Taipei	RCT, do-blind	102	k. A.	vor SS, Boost mit Ly aus 50 ml Blut i. c. nach 6 Mo oder in der SS	PLy	MLy	k. A.	100 – 200 × 10 6 Ly, i. c.	Lg	77% (41/53)	65% (32/49)	k. A.			x
		Melbourne	RCT, do-blind	42	k. A.	vor SS	PLy	NaCl	k. A.	Ly aus 100 – 150 ml Blut, 1/2 i. v., 1/2 i. c. und s. c.	Lg	65% (13/20)	73% (16/22)	k. A.			x
		Aalborg	RCT, do-blind	76	k. A.	vor SS, Boost bis zur 6. SSW	PLy/SLy	MLy	k. A.	Ly aus 400 ml Blut, i. v.	Lg	65% (31/48)	57% (16/28)	k. A.			x
		Sydney	RCT, do-blind	39	k. A.	vor SS	PLy	MLy	k. A.	Ly aus 400 ml Blut, 2/3 i. v., 1/3 i. c., s. c.	Lg	68% (13/19)	60% (12/20)	k. A.			x
		Paris	RCT, do-blind	52	k. A.	vor SS	PLy	MLy	k. A.	Ly aus 400 ml Blut, 4/5 i. v., 1/5 i. c.	Lg	65% (17/26)	54% (14/26)	k. A.			x
		Milan	RCT	30	k. A.	vor SS	PLy	keine	k. A.	Ly aus 400 ml Blut, i. v., i. c., s. c.	Lg	63% (10/16)	79% (11/14)	k. A.			x
		Edinburgh	RCT, do-blind	22	k. A.	vor SS + Boost bis zur 6. SSW	PLy	MLy 40 – 60 ml Blut	k. A.	100 ml Blut, 50 – 200 × 10 6 Ly, i. v., i. c., s. c.	Lg	67% (8/12)	60% (6/10)	k. A.			x
		Hamilton	RCT	k. A.	k. A.	vor SS	PLy	NaCl	k. A.	50 × 10 6 Ly	Lg	k. A.	k. A.	k. A.			x	von Coulam et al. nicht ausgewertet, weil ein Bias befürchtet wurde, da die Analyse in Hamilton selbst stattfand
		Summe		430							Lg	68% (158/231)	61% (121/199)	< 0,01			x	kein Effekt: Konzentration (>/<300 × 10 6 Ly), Zeitpunkt der Immunisierung, HLA-Sharing Effekt: Alter, Anzahl vorheriger Aborte (primäre Aborte p = 0,025, sekundäre Aborte n. s.
16	Illeni MT et al. 55	1994	RCT, do-blind	44	k. A.	vor SS	PLy	Keine	k. A.	400 ml Blut, 200 × 10 6 Ly; 1 ml i. v.; 1 ml i. c.; 1 ml s. c.	Lg + SS	73% (16/22)	64% (14/22)	n. s.	x	x	x	3 Jahre (1988 – 1991), Follow-up nach 24/25 Monaten im Median
17	Collins J et al. 56	1994	RCT, 10 Zentren	456	bis 45	k. A.	PLy	k. A.	k. A.	k. A.	Lg	62% (153/245)	52% (109/211)	0,026			x
18	Ober C et al. 57	1999	RCT, do-blind, 6 Zentren	171	33 ± 4,3 (23 – 41)	vor SS, WDH nach 6 Monaten, wenn keine SS eingetreten	PLy	NaCL	über Nacht bei 1 – 6 °C	200 × 10 6 Ly 3 ml i. v., 1 ml s. c.; 1 ml i. c.	Lg + SS ≥ 28. SSW, innerhalb von 12 Monaten	36% (31/86)	48% (41/85)	0,11	x		x	in Metaanalyse Liu et al. ausgeschlossen, weil Abbruch der Studie, da mehr Aborte in der Treatment- als in Kontrollgruppe
19	Daya S et al. 58	1994															x
		London	RCT	39	k. A.	k. A.	PLy	MLy aus 40 ml Blut, 2/3 i. v., 1/6 i. c., 1/6 s. c.	k. A.	Ly aus 400 ml Blut, 2/3 i. v., 1/6 i. c., 1/6 s. c.	k. A.	65% (13/20)	37% (7/19)	0,08			x
		Taipei	RCT, do-blind	53	k. A.	vor SS, Boost mit 50 ml Blut nach 6 Monaten wenn keine SS	PLy/SLy	MLy	k. A.	100 – 200 × 10 6 Ly, i. c.	k. A.	70% (19/27)	58% (15/26)	0,34			x
		Melbourne	RCT	31	k. A.	vor SS	PLy	NaCl	k. A.	Ly aus 100 – 150 ml Blut, 1/2 i. v., 1/2 i. c. und s. c.	k. A.	56% (9/16)	73% (11/15)	0,46			x
		Aalborg	RCT, do-blind	40	k. A.	vor SS, Boost bis zur 6. SSW	PLy/SLy	MLy	k. A.	Ly aus 400 ml Blut, i. v.	k. A.	68% (17/25)	40% (6/15)	0,08			x
		Sydney	RCT	28	k. A.	vor SS	PLy	MLy	k. A.	Ly aus 400 ml Blut, 2/3 i. v., 1/3 i. c., s. c.	k. A.	42% (5/12)	38% (6/16)	1,0			x
		Paris	RCT, do-blind	52	k. A.	vor SS	PLy	MLy	k. A.	Ly aus 400 ml Blut, 4/5 i. v., 1/5 i. c.	k. A.	63% (17/27)	40% (10/25)	0,17			x
		Edinburgh	RCT, do-blind	31	k. A.	vor SS + Boost bis zur 6. SSW	PLy	MLy 40 – 60 ml Blut	k. A.	100 ml Blut, 50 – 200 × 10 6 Ly, i. v., i. c., s. c.	k. A.	50% (8/16)	27% (4/15)	0,27			x
		Hamilton	RCT, si-blind	11	k. A.	vor SS	PLy	NaCl	k. A.	50 × 10 6 Ly, s. c.	k. A.	43% (3/7)	25% (1/4)	1,0			x
		Metaanalyse aller 8 RCT		285	k. A.	vor SS, teils Boost	PLy/SLy	NaCl/MLy		diverse (siehe oben)		61% (91/150)	44% (60/135)				x	kein Effekt: Konzentration (>/<300 × 10 6 Ly), Zeitpunkt der Immunisierung, HLA-Sharing, Alter Effekt: Anzahl vorheriger Aborte
20	Scott JR et al. 59	1994	RCT, do-blind	22	k. A.	vor SS	PLy o. SLy	NaCl	k. A.	400 – 900 × 10 7 Ly, i. v.	k. A.	60% (6/10)	42% (5/12)	k. A.	x	x
21	Christiansen OB et al. 60	1994	RCT, do-blind	66	30 (21 – 44)	vor SS2 × Immunisierung (WDH nach 1 Monat), dann WDH alle 5 Monate bis SS	2 SLy kompatibel für AB0 und Rhesus	MLy	k. A.	150 ml Blut, 150 – 460 × 10 6 Ly i. v.	Lg	71% (31/43);	48% (11/23)	n. s.	x	x	x
22	Reznikoff-E MF 61	1994	RCT, do-blind	52	k. A.	vor SS, z. T. während der SS	PLy	MLy	k. A.	400 × 10 7 Ly, 5 ml; 4 ml i. v., 1 ml i. c.+s. c.	k. A.	65% (17/26)	54% (14/26)	k. A.	x	x		unveröffentlichte Daten, nach Wong LF et al., 2014
23	Pandey MK et al. 62	2004	RCT, do-blind	124	k. A.	bis zu 6 × alle 4 Wo, bis MLR-Bf-Titer ≥ 30	PLy	MLy/SLy/NaCl	über Nacht (37 °C /5% CO 2 )	5 × 10 6 Ly, i. m., i. c., s. c., i. v., je 0,25 ml	Lg	78% (25/32)	17% (16/92)	< 0,01	x	x	x	keine Behandlung, wenn MLR-Bf bereits positiv

Die erste Metaanalyse zur Immunisierung mit Partnerlymphozyten wurde im Jahr 1993 von Fraser et al. publiziert 63 . Hier wurden 4 randomisierte Studien zur Immuntherapie mit Lymphozyten oder Infusion von Trophoblastmembranen durchgeführt. Es konnte keine Verbesserung bez. der Rate an Lebendgeburten gezeigt werden 63 .

1991, während des 11. Jahrestreffens der American Society for Reproductive Immunology, initiierte das Ethikkomitee der Gesellschaft für Immuntherapie eine Multicenterstudie, um das Behandlungsprotokoll zu standardisieren und um die Studiengröße zu steigern. Hierzu wurden Daten von 15 Zentren zusammengetragen. Neun randomisierte Studien wurden von 2 unabhängig voneinander arbeitenden Analyseteams ausgewertet. Es konnte gezeigt werden, dass die Rate an Lebendgeburten nach Immuntherapie bei Patientinnen mit habituellem Abortgeschehen erhöht war (Odds Ratio [OR] 1,16, 95%-Konfidenzintervall [95%-KI] 1,04 – 1,34). Eine signifikante Steigerung der Rate an Lebendgeburten wurde beschrieben, wenn auf maternaler Seite antipaternale HLA-Antikörper vor der Schwangerschaft nachgewiesen werden konnten (RR 1,17, 95%-KI 1,06 – 1,27) 54 .

Die Cochrane-Library publizierte 2001 eine Metaanalyse über immunologische Behandlungsoptionen bei wiederholtem Abortgeschehen, Lymphozytenimmunisierung eingeschlossen. Das letzte Update dieser Metaanalyse im Jahr 2014 umfasste 12 Studien zur Immuntherapie mit Partnerlymphozyten mit einer Gesamtzahl von 641 Patienten, wobei 316 Frauen in der Fallgruppe und 325 Frauen in der Kontroll-/Placebogruppe waren. Es konnte kein signifikanter Effekt auf die Lebendgeburtenrate nach Immunisierung gezeigt werden (OR 1,22, 95%-KI 0,89 – 1,69) 28 . Ebenfalls eine Immunisierung mit Spenderlymphozyten blieb ohne Nachweis einer erhöhten Lebendgeburtenrate (OR 1,39, 95%-KI 0,68 – 2,82) 28 .

Eine Reihe von Wissenschaftlern kritisieren die Ergebnisse dieser Cochrane-Analyse 29 ,  62 ,  64 . Hauptkritikpunkt war, dass die Ergebnisse der Studie von Ober et al. 57 integriert wurden, welche bis dato die ersten und einzigen Daten publizierten, die einen negativen Effekt, also sogar eine Zunahme an Aborten, nach Immuntherapie zeigten.

Ober et al. lagerten das Blut des Partners, aus welchem die Lymphozyten aufbereitet werden sollten, bei einer Temperatur von 1 – 6 °C, um so die Zeitspanne zwischen Blutentnahme und Immunisierung verlängern zu können. Clark et al. konnten zeigen, dass eine ausreichende Anzahl von CD200+ Zellen notwendig ist, um einen immunmodulatorischen Effekt in der Immuntherapie mit Lymphozyten zu erreichen. CD200 wird unter anderem auf dendritischen Zellen exprimiert und kann im Rahmen einer Immunisierung eine Immunmodulation beim Empfänger hervorrufen. Hierbei wird mithilfe des Transforming Growth Factor beta (TGF-β) die immunsuppressive Komponente des Immunsystems durch die T reg -Zellen unterstützt 65 . Eine Lagerung bei niedrigen Temperaturen reduziert die CD200+ Zellzahl 65 . Clark et al. argumentierten, dass wiederholte Aborte nach Immuntherapie mit Lymphozyten entweder genetischen Ursachen seitens des Embryos, einer bis dato unerkannten Autoimmunerkrankung der Patientin oder einer durchgeführten Immuntherapie mit einer unzureichenden Anzahl an CD200+ Zellen zuzuschreiben ist 64 .

Des Weiteren schlossen Ober et al. Patientinnen mit Autoimmunerkrankungen (positive ANA-Titer) in die Studie ein, was die Ergebnisse nach Immuntherapie mit Lymphozyten negativ beeinflusst 57 . Weitere Kritikpunkte waren das Fehlen einer Erfolgskontrolle (Nachweis von antipaternalen HLA-Antikörpern) nach Immunisierung, unterschiedliche Applikationsweisen der Lymphozyten (intradermal, subkutan, intravenös) sowie unterschiedliche Dosierungen und Lymphozytenkonzentrationen 29 ,  62 ,  64 .

Eine erneute Analyse der Daten aus der Cochrane Library, exklusive der Ergebnisse von Ober et al. 57 , konnte eine signifikante Steigerung der Lebendgeburtenrate nach Immunisierung mit Partnerlymphozyten verzeichnen (OR 1,63, 95%-KI 1,13 – 2,35; p = 0,009) 28 .

Um die Fehler bzw. Schwächen der Cochrane-Analyse zu dieser Thematik zu korrigieren, publizierten Liu et al. 2014 eine neue Metaanalyse im American Journal of Reproductive Immunology 38 . Hier wurden 18 randomisierte klinische Studien aus dem Zeitraum 1985 – 2013 eingeschlossen; mit einer Gesamtzahl von 1738 Patientinnen: 739 in der Fallgruppe mit Immunisierung mit Partner- oder Spenderlymphozyten und 999 Patientinnen in der Kontrollgruppe. Liu et al. zeigten einen signifikanten Effekt auf die Rate an Lebendgeburten nach Immunisierung: 77,8% Lebendgeburten waren in der Gruppe nach Immunisierung, verglichen mit 46,1% in der Kontrollgruppe zu verzeichnen (OR 4,02, 95%-KI 3,23 – 5,00) 38 . Eine Subgruppenanalyse bez. unterschiedlicher Immunisierungsprotokolle ergab zudem eine signifikante Erhöhung der Lebendgeburtenrate, wenn die Immunisierung vor und während der Schwangerschaft durchgeführt wurde (OR 4,67, 95%-KI 3,70 – 5,90 vs. OR 2,00, 95%-KI 1,39 – 2,88) 38 . Eine weitere Subgruppenanalyse deutete auf ein besseres Outcome bei Verwendung von maximal 100 × 10 6 Lymphozyten pro Applikation hin (OR 1,52, 95%-KI 1,04 – 2,22) 38 .

Yu et al. untersuchten die verschiedenen Applikationsformen und konnten die besten Ergebnisse bei der intradermalen Immunisierung zeigen 66 .

2002 wurde von der amerikanischen Food and Drug Administration (FDA) festgelegt, die aktive Immunisierung mit Partnerlymphozyten ausschließlich unter Studienbedingungen durchzuführen. Grund hierfür waren die oben beschriebenen Daten von Ober et al. 57 aus dem Jahr 1999. Auch die aktuelle AWMF-Leitlinie 015/050 von 2013 ist zurückhaltend bez. dieser Therapie. Grund dafür ist die fehlende Evidenz der aktiven Partnerimmunisierung für die Behandlung des wiederholten Spontanaborts. Als einzige Literaturquelle wird eine Cochrane-Analyse 67 aus dem Jahr 2006 angegeben, die auch die Arbeit von Ober et al. mit einschließt.

Eine aktuelle Übersichtsarbeit von Cavalcante et al. 39 aus dem Jahr 2017 schloss 6 Metaanalysen ein. Zwei davon – die bereits zuvor beschriebenen Arbeiten von Fraser et al. und Wong et al. – konnten keine Erhöhung der Rate an Lebendgeburten zeigen 28 ,  63 , während die anderen 4 einen signifikanten Effekt bez. der Rate an Lebendgeburten nach Immunisierung mit Partnerlymphozyten herausarbeiteten 38 ,  39 ,  54 ,  56 ,  68 .

Fazit

Die Immunisierung mit Partnerlymphozyten ist bei rezidivierendem Implantationsversagen oder habituellem Abortgeschehen eine Behandlungsoption, wenn zuvor alle anderen Möglichkeiten als Ursache ausgeschlossen wurden. Aufgrund der äußerst heterogenen Datenlage kann ein signifikanter Nutzen durch die Immunisierung immer noch nicht eindeutig belegt werden. Es gibt jedoch Hinweise, dass die Therapie bei Verwendung möglichst frisch entnommener Lymphozyten wirksam sein könnte. Die Behandlung stellt insgesamt ein sicheres und risikoarmes Verfahren dar. Nach ausführlicher Aufklärung des Paares über die Erfolgsaussichten und genauer Überprüfung von Indikation und Kontraindikationen kann individuell mit dem Paar eine Immunisierung mit Partnerlymphozyten diskutiert werden, vorausgesetzt, zuvor wurden alle anderen infrage kommenden Sterilitätsursachen ausgeschlossen.