Pregnancy-associated Death - Clarifying the Cause of Death and Medico-legal Assessments in Accusations of Malpractice.

BACKGROUND: Pregnancy-associated deaths are extremely rare in Germany. Most deaths are from natural causes, and a range of causes are possible.
METHOD: The deaths of 22 women who died of pregnancy-associated causes and who were autopsied in the Institute of Forensic Medicine of Justus-Liebig University Gießen between 1992 and 2016 were analyzed.
RESULTS: The autopsy results and histological examinations for the majority of women who died of pregnancy-associated causes between 1992 and 2016 showed that they had died of natural causes, although complications of pregnancy were a leading cause of death.
CONCLUSION: The death of a pregnant woman should not automatically raise the suspicion of malpractice, although the question does arise in cases of bleeding complications only detected at very late stages. Experts must prove that a real mistake was made during treatment and provide evidence of the causality between malpractice and patient death. Particularly when well-known complications of pregnancy were present, this is only the case if poor monitoring resulted in the complication being detected too late or if treatment was not in accordance with accepted standards of care. The majority of pregnancy-associated deaths are from natural causes and the death of a pregnant woman does not mean that medical malpractice was involved, although this accusation is often levelled in cases where rupture was not immediately diagnosed or in cases of fatal postpartum hemorrhage.

Introduction

One definition of pregnancy-associated death is death from any cause during pregnancy and up to one year post partum 10 ,  20 ,  23 . However, the WHO defines pregnancy-related death as the death of a woman which occurs between nidation of the fertilized ovum and 42 days after termination of pregnancy 27 ,  28 . But neither of the definitions require the cause of death to be anatomical changes immediately related to pregnancy. This means that in some cases the pregnancy may be the trigger for the fatal event (e.g., due to hormonal changes and/or increased circulatory volume load) but death may also be caused by events which could not occur outside of pregnancy (e.g., amniotic fluid embolism).

Immediate causes of sudden death during pregnancy and pregnancy-associated causes of death are usually disease, intoxication, accidents 11 ,  43 or, rarely, suicide 37 . In addition to pulmonary thromboembolism, amniotic fluid embolism, air embolism 3 ,  4 ,  26 ,  30 ,  31 and ruptured aneurysm 35 ,  36 , other possible causes are:

acute and chronic undetected cardiovascular disease (acute myocardial infarction, myocarditis, postpartum cardiomyopathy, cardiac valve disease, endocarditis, arrhythmias including Long QT syndrome, etc.)

acute ruptured tubal or ectopic pregnancy with internal bleeding 1 ,  6 ,  45

fatal intoxication, primarily for drug-addicted pregnant women 18

postpartum bleeding (e.g. postpartum atonic bleeding which was not detected or only detected too late, possibly because of inadequate monitoring) 34

undetected uterine rupture with hemorrhage 13 ,  19

fatal outcome in HELLP syndrome 48 ,  49

Sheehanʼs syndrome 39 ,  41 ,  42

If no macroscopic cause of death can be identified, then histopathological examination can help identify the cause of death. This can be useful in providing evidence for or excluding acute or chronic myocarditis or establishing amniotic fluid embolism as the cause of death. If death was due to massive hemorrhage following uterine rupture, the cause of death can be identified, for example by detecting granulation tissue and scar tissue at the site of rupture in women with previous C-section. Other reported causes of death include postpartum coronary artery thrombosis after the administration of bromocriptine 29 . This wide range of causes of pregnancy-associated deaths has led to pregnancy-related causes of death being defined more narrowly as death from causes which cannot occur in non-pregnant women. In addition to deaths which clearly had natural causes, some deaths which occur in pregnancy, especially in countries with high-quality medical care, almost always raise the question whether medical malpractice could be the cause of death, particularly when death involved perinatal or postpartum hemorrhagic complications. All of the above shows that the cause of any death which occurs in connection with pregnancy must be carefully differentiated.

Material and Methods

The autopsies listed in the Registry of Autopsies of the Institute of Forensic Medicine of Justus-Liebig University Gießen between 1992 and 2016 (i.e. which occurred over a period of 25 years) were analyzed. A total of 22 autopsies were identified where it was assumed that death occurred in connection with pregnancy in accordance with the above-mentioned definition of the WHO. One death was not included in our study, as it was a homicide in early pregnancy and the pregnancy was merely the reason for the killing. One mortality from amniotic fluid embolism, a very rare cause of death, was processed by the Institute for Forensic Medicine of the University of Münster and added to the Gießen cohort because of the rarity of the findings, meaning that the final evaluation consisted of a total of 22 pregnancy-associated deaths. The extent of data depended on the recorded information, with some cases recorded in their entirety and while the records of other cases were incomplete. However, data on the cause of death were available for evaluation in all cases. In addition to age and the time of death during or after the pregnancy, the diagnosed medical cause of death was recorded in all cases and the manner of death was classified as natural, unnatural or unexplained in all cases. If an accusation of medical malpractice was raised, the available expert opinions were reviewed.

Results

All 22 autopsies were carried out by order of the respective department of public prosecution, sometimes following substantiated accusations of malpractice brought by dependents of the deceased or by the department of public prosecution. The average age of the women who died from pregnancy-associated causes was 31.8 years (22 – 45 years).

Cause of death was differentiated into natural and unnatural causes. In the majority of cases, death occurred suddenly from natural causes. Of the 22 deaths, 9 deaths were classified as pregnancy-associated deaths because of the time when death occurred but were considered to be due to natural causes occurring independently of the pregnancy status ( Table 1 ).

Table 1  Pregnancy-associated deaths from natural causes (n = 9): age of the pregnant women, duration of pregnancy and cause of death.

Age	Duration of pregnancy	Cause of death
GW = week of gestation
32	6th month of pregnancy	Fulminant pulmonary embolism in a woman with intact twin pregnancy
23	7th month of pregnancy	Cerebral hemorrhage affecting the right-sided cerebellum in a woman with hypertension
23	GW 40	Fulminant pulmonary embolism 27 days post partum
34	7th month of pregnancy	Cerebral hemorrhage with ventricular rupture in a woman with hypertension
28	GW 23	Aortic rupture, pericardial tamponade in a woman with intact twin pregnancy
25	GW 38	Myocarditis 2 days after C-section in a woman with a history of drug abuse
23	8th month of pregnancy	Fiedlerʼs myocarditis
39	6th month of pregnancy	Asthma attack in a woman known to have bronchial asthma
22	GW 15	Acute H1N1 infection with fulminant course

The cause of death in 3 other cases was classified as pregnancy-induced fatal disease, i.e., the women presented with syndromes which cannot occur without being pregnant ( Table 2 ).

Table 2  Pregnancy-induced natural causes of death (n = 3): age of the pregnant women, duration of pregnancy and cause of death.

Age	Duration of pregnancy	Cause of death
GW = week of gestation
29	GW 9	Ruptured tubal pregnancy; on autopsy approx. 2300 ml blood found in the abdominal cavity ( Fig. 1 )
33	GW 40	Fatal puerperal sepsis 24 days post partum; on the day she died, the patient complained at home of experiencing a “shivering fit” but did not consult a doctor
39	GW 41	Fatal amniotic fluid embolism requiring reanimation during C-section ( Fig. 2 )

Necrotic abortive placental villi and circular hemorrhagic lesions in the center part of the isthmus of the fallopian tube in the vicinity of the ruptured ectopic pregnancy (H & E × 40).

Fatal amniotic fluid embolism with numerous non-nucleated keratin lamellae in the peripheral branches of the pulmonary artery and septal capillaries of the pulmonary tissue (H & E × 400).

Pregnancy-related complications or fatal hemorrhage were identified in 7 cases as the cause of death ( Table 3 ). Accusations of medical malpractice, i.e., that the bleeding was detected too late or was not treated in accordance with accepted standards of care, were usually levelled in cases of fatal hemorrhage.

Table 3  Fatal hemorrhages induced directly or indirectly by the pregnancy (n = 7): age of the pregnant women, duration of pregnancy and cause of hemorrhage.

Age	Duration of pregnancy	Cause of hemorrhage
GW = week of gestation
26	GW 39	Para 2, gravida 3; bleeding from initially undetected cervical tear with secondary puerperal sepsis (Group A streptococci) during vaginal delivery with vacuum extraction after discontinued homebirth
35	GW 40	Para 1, gravida 2; postpartum hemorrhage from uterine atony; multiple organ failure (MOF) from hemorrhagic shock despite hysterectomy
40	GW 40	Bleeding from high vaginal tear and hemorrhagic shock from clinically diagnosed uterine atony
33	Early pregnancy	Iatrogenic injury of the right iliac artery during laparoscopy after curettage performed to exclude ectopic pregnancy; cause of death was hemorrhagic shock
31	GW 39	Clinically diagnosed uterine atony with postpartum hemorrhage and death from hemorrhagic shock (exhumation)
36	GW 34	Hemorrhagic shock in a woman with placenta previa, bicornuate uterus and twin pregnancy
38	9th month of pregnancy	Death occurred five days post partum, following initially undetected high vaginal tear following vaginal delivery; cause of death was hemorrhagic shock

Deaths of autopsied women were classified either as pregnancy-associated natural deaths from causes which can also affect non-pregnant women ( Table 1 ; n = 9) or pregnancy-induced deaths from natural causes ( Table 2 ; n = 3), with fatal hemorrhage induced directly or indirectly by pregnancy considered separately ( Table 3 ; n = 7). In addition to the above-mentioned causes of death, there were 3 further deaths which were also considered separately; in 2 cases the cause of death could not be determined (1 × sudden death 1 day after curettage in the 8th week of gestation; 1 × death 4 weeks after miscarriage), in one case, the cause of death was identified as medical error (administration of the wrong medicine) after the patient had received a very high dose of ropivacaine during delivery with epidural anesthesia (EDA) ( Table 4 ).

Table 4  Unusual pregnancy-associated deaths (n = 3): age of the pregnant women, duration of pregnancy and cause of death.

Age	Duration of pregnancy	Cause of death
EDA = epidural anesthesia; GW = week of gestation; s/p = status post
45	GW 8	s/p curettage carried out one day before death; cause of death unclear
35	s/p miscarriage in early pregnancy	Found lifeless approx. 3 – 4 weeks after miscarriage, cause of death unclear; toxicological findings were positive for paracetamol + propyphenazone, but not in toxic doses
31	GW 39	Seizures after administration of medication while receiving EDA, then asystole; C-section performed with reanimation; administration of wrong dose of NAROPIN ® (= ropivacaine) in clearly toxic amounts, ampoules of ropivacaine 0.75% were administered inadvertently instead of ampoules of ropivacaine 0.25%

Medical malpractice was found to be an important cause of death, particularly in cases with fatal complications of bleeding where postpartum monitoring was inadequate. The specialist obstetricians and gynecologists were of the opinion that there was a causal relationship between 3 of the 22 deaths discussed in this study and medical malpractice. These cases were: 1 × an excessively high dose of ropivacaine, 2 × inadequate monitoring of the pregnant woman which resulted in fatal bleeding being detected too late.

Discussion

Pregnancy-associated deaths are extremely rare in countries with high-quality medical care. This can mean that in some cases the threshold for reviewing the cause of death may be very low and an initial suspicion of medical malpractice is not dismissed ad hoc and never dismissed without first carrying out an autopsy.

In addition to a number of case histories, there are also studies with larger numbers of maternal deaths 9 ,  11 ,  43 and reviews on the processing of, and investigation into, these deaths together with their respective histological findings 14 ,  20 . Investigations are carried out in both criminal and civil proceedings 10 ,  12 ,  27 ,  28 ,  38 .

Pregnancy-related hormonal effects may facilitate death from natural causes (e.g. fulminant pulmonary embolism, myocarditis, hypertensive intracerebral hemorrhage, aortic rupture, etc.) without it being ultimately possible, in individual cases, to prove this causal relationship beyond further doubt. Such deaths from natural causes were the most commonly identified deaths. Information on these causes of death is found in the literature, particularly cases of arterial rupture or dissecting arterial aneurysm with fatal hemorrhage during pregnancy or very shortly after delivery 5 ,  35 ,  44 ,  46 ,  50 and cases of fulminant pulmonary embolism 33 . Causes of death reported in the literature include amniotic fluid embolism 7 ,  13 ,  21 ,  25 ,  26 ,  30 ,  31 ,  32 and – although this is rare – pregnancy-associated air embolism 4 . In some cases, rupture of an ectopic pregnancy, particularly of a tubal pregnancy, can result in fatal hemorrhage 1 ,  6 ,  45 . Other causes of death include pregnancy-related complications of bleeding 8 ,  17 ,  34 , deaths from HELLP syndrome or (pre-)eclampsia 3 ,  48 ,  49 , and fatal puerperal sepsis with Group A streptococci infection 24 .

Other causes of death reported in case histories include spontaneous rupture of an unscarred gravid uterus 19 , fatal methadone intoxication of a pregnant woman 18 , pregnancy outcomes after traffic accidents 22 , spontaneous postpartum liver rupture 47 , and acute postpartum coronary artery thrombosis in a woman receiving bromocriptine 29 . Other rare causes of deaths during pregnancy are pregnancy-associated disease, particularly Sheehanʼs syndrome 39 ,  40 ,  42 ,  43 . Based on the findings of our study, deaths can be differentiated into four groups:

Group I: Deaths from natural causes which could, in principle, also have occurred without the woman being pregnant (e.g., fulminant pulmonary embolism, myocarditis, arterial rupture, etc.).

Group II: Pregnancy-related deaths which were unavoidable but were due to natural causes, such as amniotic fluid embolism, uncontrollable puerperal sepsis despite state-of-the-art care, or late detection of a ruptured tubal pregnancy with fatal hemorrhage.

Group III: Deaths which occurred in the context of fatal pregnancy-related bleeding, such as atonic postpartum bleeding and bleeding from (initially undetected) delivery-related rupture or injury. This also includes deaths from what must be considered medical malpractice (inadequate monitoring).

Group IV: Deaths which coincided with pregnancy but where the cause of death was not clear. This includes death from myocardial disease not diagnosed prior to the time of death (e.g. ionic channel defects or cardiomyopathies where the definitive diagnosis can be extremely time-consuming and difficult).

Of course, every individual death must be carefully reviewed to determine whether treatment was in accordance with accepted standards of medical care. If medical malpractice did occur, the question of whether the cause of death was malpractice must be investigated separately.

Deaths which coincide with pregnancy should generally be investigated by autopsy, although this is currently not a legal requirement. The law on the indications required for terminating pregnancy in the former GDR stipulated that all deaths occurring in connection with a pregnancy required postmortem examination. Autopsies were mandatory for “deceased pregnant women and women who died in childbirth as well as women who died within 6 weeks of giving birth” (Section 8 subsection 1b of the “Decree Concerning Medical Postmortem Examinations”) 2 . Other countries have similar legal requirements 16 .

Autopsy studies in forensic medicine have shown that in the majority of cases, questions about the cause of death are often already answered by the macroscopic findings at autopsy, at the latest after additional histological examination. Moreover, when allegations of medical malpractice were raised, autopsies had an exculpating effect in the majority of cases, as the autopsy was able to show that death was from natural causes.

Perinatal and postnatal fatal bleeding are adverse events specific to pregnant and postpartum women, as is puerperal sepsis. These causes of death habitually raise the question whether monitoring on the labor ward and post partum was adequate. It is important to note that complications can always occur; any allegation of malpractice must focus on the question whether the bleeding complication or the puerperal sepsis could have been detected and controlled in good time.

Forensic medicine is useful for establishing the status quo at the time of death and for interpreting the autopsy findings but it reaches its limits when events which occurred over a period of time need to be evaluated and it is necessary to determine whether these events could have been diagnosed and treated. The latter two questions require the expert opinion of obstetricians and gynecologists based on the autopsy findings. This approach (i.e., a forensic autopsy report including histological and toxicological examinations and the opinion of an obstetrician or gynecologist on whether medical malpractice was involved) which takes the expertise of the respective specialist into account 15 is standard practice and is accepted in both criminal and civil proceedings.

Particularly in the two cases of fatal complications of bleeding reported in this study, if criminal proceedings are launched, it is the specialistʼs job to state whether the patient would have almost certainly survived if she had been monitored properly and the bleeding had been detected in time. If this is not possible, then in criminal proceedings the principle of “in dubio pro reo” must apply. But irrespective of any criminal proceedings, it is nevertheless possible to bring a separate civil action for compensation, as this requires a lower standard of proof.

Conclusion

Pregnancy-induced and pregnancy-associated deaths are very rare in Germany and usually require an autopsy to determine the cause of death and, in some cases, additional histological, microbiological, virological and toxicological examinations. The majority of deaths are from natural causes but, particularly if there were complications of bleeding which raised the suspicion of medical malpractice, an expert opinion to identify both the cause and the manner of death is required. The expert opinion must take account of the forensic autopsy report and assess the clinical processes in its obstetrical and gynecological evaluation. The most important aspect is to determine whether the bleeding could have been detected earlier and whether the measures taken to control the bleeding complications complied with the requisite medical standards of care; in the context of criminal proceedings this should serve to answer the question whether the patient would have almost certainly survived if the bleeding had been detected in good time. Irrespective of any criminal proceedings, it is nevertheless possible to bring a civil action and claim for damages, as the standard of proof with regard to determining causality between malpractice and death is lower in civil actions.

Einleitung

Schwangerschaftsassoziierte Todesfälle werden einerseits definiert als Todesfälle aus jeglicher Ursache während der Schwangerschaft und bis zu einem Jahr nach der Entbindung 10 ,  20 ,  23 . Andererseits definiert die WHO Sterbefälle von Müttern im Zusammenhang mit einer Schwangerschaft als Todesfälle zwischen der Nidation des befruchteten Eies und 42 Tagen nach der Entbindung 27 ,  28 . Beide Definitionen verlangen jedoch nicht, dass unmittelbar schwangerschaftsbedingte anatomische Veränderungen als Todesursache vorliegen müssen. So kann die Schwangerschaft im Einzelfall durch hormonelle Umstellungen und/oder eine erhöhte Volumenbelastung des Kreislaufs als Auslöser eines tödlichen Geschehens gesehen werden, es können aber auch Todesursachen vorliegen, die ohne Schwangerschaft in keinem Fall denkbar sind, z. B. eine Fruchtwasserembolie.

Unmittelbare Ursache plötzlicher Todesfälle in der Schwangerschaft bzw. schwangerschaftsassoziierte Todesursachen sind vorwiegend innere Erkrankungen, Intoxikationen und Unfälle 11 ,  43 , selten Suizide 37 . Neben pulmonalen Thrombembolien, Fruchtwasserembolien, einer Luftembolie 3 ,  4 ,  26 ,  30 ,  31 und rupturierten Aneurysmen 35 ,  36 ist zu denken an:

akute und chronische unerkannte kardiovaskuläre Erkrankungen (akuter Myokardinfarkt, Myokarditis, postpartale Kardiomyopathie, Herzklappenerkrankungen, Endokarditiden, Arrythmien inkl. Long-QT-Syndrom etc.)

eine akut rupturierte Tubargravidität bzw. ektope Schwangerschaft mit innerem Verbluten 1 ,  6 ,  45

letale Intoxikationen, vor allem bei drogensüchtigen Schwangeren 18

postpartales Verbluten bei z. B. nicht oder zu spät erkannter atonischer Nachblutung – möglicherweise als Folge unzureichender Überwachung 34

unerkannte Uterusruptur mit Verbluten 13 ,  19

letales HELLP-Syndrom 48 ,  49

Sheehan-Syndrom 39 ,  41 ,  42

Ist makroskopisch ein todesursächlicher Befund nicht nachweisbar, dann können histopathologische Befunde einen Beitrag zur Klärung der Todesursache leisten. Dies gilt für den Nachweis bzw. Ausschluss einer akuten oder chronischen Myokarditis und den Nachweis einer Fruchtwasserembolie. Bei massiven Hämorrhagien als Folge einer Uterusruptur kann deren Ursache geklärt werden, z. B. durch Darstellung von Granulations- und Narbengewebe in Höhe der Rupturstelle nach früherer Sectio caesarea. Kasuistisch wird von einer postpartalen Koronarthrombose berichtet nach Gabe von Bromocriptin 29 . Dieses breite Spektrum an Todesursachen im Zusammenhang mit einer Schwangerschaft führt zu einer Eingrenzung von schwangerschaftsbedingten Todesursachen im engeren Sinne, d. h. solchen Todesursachen, die bei nicht schwangeren Frauen nicht auftreten können. Schließlich gibt es neben den zweifelsfrei natürlichen Todesursachen während der Schwangerschaft solche Todesursachen, bei denen jedenfalls in Ländern mit besserer medizinischer Betreuung nahezu regelmäßig die Frage nach einem todesursächlich relevanten Behandlungsfehler aufkommt, was insbesondere für peri- und postpartale Blutungskomplikationen gilt. Insofern bedürfen Todesfälle im Zusammenhang mit einer Schwangerschaft einer klassifizierenden differenzierten Betrachtung.

Material und Methoden

Ausgewertet wurde das Obduktionsregister des Instituts für Rechtsmedizin der Justus-Liebig-Universität Gießen von 1992 bis 2016, also über einen Zeitraum von 25 Jahren. Insgesamt fanden sich 22 Obduktionen, bei denen von einem Tod im Zusammenhang mit einer Schwangerschaft entsprechend der o. g. Definition der WHO ausgegangen wurde. Ein Todesfall wurde nicht in die Studie einbezogen, da es sich um ein Tötungsdelikt in der Frühschwangerschaft handelte und die Schwangerschaft allenfalls Anlass für die Tötung war. Ein Todesfall mit einer seltenen letalen Fruchtwasserembolie wurde im Institut für Rechtsmedizin der Westfälischen-Wilhelms-Universität Münster bearbeitet und den Gießener Daten wegen der Seltenheit des Befundes hinzugefügt, sodass insgesamt 22 schwangerschaftsassoziierte Todesfälle ausgewertet wurden, deren Daten nach Aktenlage teils vollständig, teils nur unvollständig erfasst werden konnten. Die Datenlage im Hinblick auf die Todesursache war jedoch in allen Fällen auswertbar. Neben dem Alter und dem Zeitpunkt des Todeseintritts während bzw. nach der Schwangerschaft wurde in allen Fällen die diagnostizierte medizinische Todesursache protokolliert sowie die Klassifikation der Todesart als natürlich, nicht natürlich oder ungeklärt. Soweit ein Behandlungsfehlervorwurf erhoben worden war, wurden die vorliegenden Gutachten gesichtet.

Ergebnisse

Alle 22 Obduktionen wurden im Auftrag der zuständigen Staatsanwaltschaft durchgeführt, teilweise bei bereits konkretisiertem Behandlungsfehlervorwurf seitens der Hinterbliebenen bzw. der Staatsanwaltschaft. Das Durchschnittsalter der schwangerschaftsassoziiert verstorbenen Frauen beträgt 31,8 Jahre (22 – 45 Jahre).

Unter den Todesursachen können natürliche und nicht natürliche Todesursachen abgegrenzt werden. Bei der Mehrzahl der Fälle handelt es sich um einen plötzlichen natürlichen Tod. Von den 22 Todesfällen wurden 9 Todesursachen als zwar zeitlich schwangerschaftsassoziierte, jedoch grundsätzlich auch schwangerschaftsunabhängig auftretende natürliche Todesursachen angesehen ( Tab. 1 ).

Tab. 1  Schwangerschaftsassoziierte Todesfälle mit natürlicher Todesursache (n = 9): Alter der Schwangeren, Schwangerschaftsdauer und Todesursachen.

Alter	SS-Dauer	Todesursache
SS = Schwangerschaft; SSM = Schwangerschaftsmonat; SSW = Schwangerschaftswochen
32	6. SSM	fulminante Lungenthrombembolie bei intakter Gemini-Gravidität
23	7. SSM	Hirnmassenblutung: rechte Kleinhirnhemisphäre bei Hypertonus
23	40. SSW	fulminante Lungenthrombembolie 27 Tage post partum
34	7. SSM	Hirnmassenblutung mit Ventrikeleinbruch bei Hypertonus
28	23. SSW	Aortenruptur, Herzbeuteltamponade bei intakter Gemini-Gravidität
25	38. SSW	Myokarditis 2 Tage nach Sectio bei Drogenabusus
23	8. SSM	sog. Fiedlerʼsche Myokarditis
39	6. SSM	Asthmaanfall bei bekanntem Asthma bronchiale
22	15. SSW	akute H1N1-Infektion mit foudroyantem Verlauf

Zusätzlich waren 3 Todesfälle abgrenzbar mit einer schwangerschaftsinduzierten tödlichen Erkrankung, d. h., es lagen Krankheitsbilder vor, die ohne eine Schwangerschaft nicht denkbar sind ( Tab. 2 ).

Tab. 2  Schwangerschaftsinduzierte natürliche Todesursachen (n = 3): Alter der Schwangeren, Schwangerschaftsdauer und Todesursachen.

Alter	SS-Dauer	Todesursache
SS = Schwangerschaft; SSW = Schwangerschaftswochen
29	9. SSW	rupturierte Tubargravidität; autoptisch ca. 2300 ml Blut in der Bauchhöhle ( Abb. 1 )
33	40. SSW	letale Puerperalsepsis 24 Tage post partum; Patientin habe am Todestag zu Hause über „Schüttelfrost“ geklagt, jedoch keinen Arzt konsultiert
39	41. SSW	letale Fruchtwasserembolie mit Reanimationspflichtigkeit während der Sectio caesarea ( Abb. 2 )

Zentral in der Lichtung der Tuba uterina partiell nekrotische abortive Plazentazotten und zirkuläre Hämorrhagien in der Tubenwand in Nachbarschaft der rupturierten Tubargravidität (H & E × 40).

Letale Fruchtwasserembolie mit zahlreichen kernlosen Keratinlamellen in den peripheren Pulmonalarterienästen und Septumkapillaren des Lungengewebes (H & E × 400).

Schwangerschaftsbedingte Komplikationen bzw. letale Blutungen waren in 7 Todesfällen nachweisbar ( Tab. 3 ). Bei den letalen Blutungen gab es regelmäßig den Behandlungsfehlervorwurf, die Blutung sei zu spät erkannt und/oder nicht lege artis therapiert worden.

Tab. 3  Direkt oder indirekt schwangerschaftsinduzierte letale Hämorrhagien (n = 7): Alter der Schwangeren, Schwangerschaftsdauer und Blutungsursachen.

Alter	SS-Dauer	Blutungsursache
SS = Schwangerschaft; SSW = Schwangerschaftswoche; SSM = Schwangerschaftsmonat
26	39. SSW	2. Para, 3. Gravida; Blutung aus zunächst nicht erkanntem Zervixriss mit sekundärer Puerperalsepsis (Streptokokken der Gruppe A) bei Entbindung mittels Vakuumextraktion nach abgebrochener Hausgeburt
35	40. SSW	1. Para, 2. Gravida; atonische Nachblutung; trotz Hysterektomie Multiorganversagen (MOV) im hämorrhagischen Schock
40	40. SSW	Blutung aus hohem Scheidenriss mit hämorrhagischem Schock bei klinisch diagnostizierter Uterusatonie
33	Früh-SS	iatrogene Verletzung der A. iliaca dextra bei Bauchspiegelung nach Abrasio zum Ausschluss einer Tubargravidität; hämorrhagischer Schock als Todesursache
31	39. SSW	klinisch atonische Nachblutung mit Tod im hämorrhagischen Schock (Exhumierung)
36	34. SSW	hämorrhagischer Schock bei Placenta praevia, Uterus bicornis und Gemini-Gravidität
38	9. SSM	5 Tage post partum verstorben nach zunächst unerkanntem hohen Scheidenriss bei vaginaler Entbindung; hämorrhagischer Schock als Todesursache

Neben den schwangerschaftsassoziierten natürlichen Todesursachen, die grundsätzlich auch bei nicht schwangeren Frauen auftreten können ( Tab. 1 ; n = 9), und den schwangerschaftsinduzierten natürlichen Todesursachen ( Tab. 2 ; n = 3) sollten die direkt oder indirekt schwangerschaftsinduzierten letalen Hämorrhagien gesondert betrachtet werden ( Tab. 3 ; n = 7). Zusätzlich fanden sich 3 ebenfalls gesondert zu betrachtende Todesfälle: in 2 Fällen ließ sich die Todesursache nicht klären (1 × plötzlicher Tod 1 Tag nach Abrasio in der 8. SSW; 1 × Tod 4 Wochen nach einer Fehlgeburt), 1 × konnte eine behandlungsfehlerhafte Fehlmedikation als Todesursache identifiziert werden mit unzulässig hoher Dosierung von Ropivacain während der Entbindung unter Periduralanästhesie (PDA) ( Tab. 4 ).

Tab. 4  Ungewöhnliche schwangerschaftsassoziierte Todesfälle (n = 3): Alter der Schwangeren, Schwangerschaftsdauer und Todesursachen.

Alter	SS-Dauer	Todesursache
SS = Schwangerschaft; SSW = Schwangerschaftswoche; PDA = Periduralanästhesie
45	8. SSW	Z. n. Abrasio am Tag vor dem Tode; Todesursache nicht geklärt
35	Z. n. Fehlgeburt in der Früh-SS	leblos gefunden ca. 3 – 4 Wochen nach Fehlgeburt, Todesursache nicht geklärt; toxikologisch Paracetamol + Propyphenazon positiv, jedoch nicht in toxischer Dosierung
31	39. SSW	nach Medikamentengabe unter PDA gekrampft, dann Asystolie; Sectio unter Reanimation; fehlerhafte Dosierung von NAROPIN ® = Ropivacain im deutlich toxischen Bereich, Ampullen mit 0,75% Ropivacain waren versehentlich gegeben worden statt Ampullen mit 0,25% Ropivacain

Schließlich kann es im Zusammenhang mit den unterschiedlichen Todesursachen zu einem Behandlungsfehler gekommen sein, insbesondere einer unzureichenden Überwachung post partum, mit dann letaler Blutungskomplikation. Von den hier vorgestellten 22 Todesfällen wurden seitens der geburtshilflich-gynäkologischen Gutachter 3 Todesfälle als kausal rückführbar auf einen Behandlungsfehler angesehen: 1 × die zu hoch dosierte Gabe von Ropivacain, 2 × sei die Überwachung der Schwangeren fehlerhaft gewesen und die letale Blutung sei deshalb zu spät erkannt worden.

Diskussion

Schwangerschaftsassoziierte Todesfälle sind in Staaten mit qualitativ hoher medizinischer Versorgung einerseits extrem selten, andererseits ist im Einzelfall die Schwelle für eine Überprüfung der Todesursache sehr niedrig und der Anfangsverdacht auf einen Behandlungsfehler selten ad hoc und keinesfalls ohne Obduktion auszuräumen.

Neben Kasuistiken gibt es Studien mit größeren Fallzahlen zu maternalen Todesfällen 9 ,  11 ,  43 , aber auch Übersichtsarbeiten zur Bearbeitung und Begutachtung derartiger Todesfälle einschließlich zugehöriger Histologie 14 ,  20 . Die Begutachtung erfolgt sowohl für straf- als auch für zivilrechtliche Verfahren 10 ,  12 ,  27 ,  28 ,  38 .

Natürliche Todesursachen, z. B. eine fulminante Lungenthrombembolie, eine Myokarditis, eine hypertone intrazerebrale Massenblutung, eine Aortenruptur etc., mögen durch schwangerschaftsbedingte hormonelle Einflüsse begünstigt worden sein, ohne dass sich ein solcher kausaler Zusammenhang im Einzelfall zweifelsfrei nachweisen ließe. Derartige natürliche Todesursachen waren am häufigsten nachweisbar, in der Literatur finden sich entsprechende Angaben, insbesondere zu arteriellen Gefäßwandrupturen bzw. arteriellen Dissektionen mit letaler Blutung während bzw. zeitnah nach Beendigung der Schwangerschaft 5 ,  35 ,  44 ,  46 ,  50 , auch fulminante Lungenthrombembolien 33 . Zusätzlich sind kasuistisch Fruchtwasserembolien 7 ,  13 ,  21 ,  25 ,  26 ,  30 ,  31 ,  32 oder – als Rarität – eine schwangerschaftsassoziierte Luftembolie beschrieben 4 . Gelegentlich kann eine rupturierte Extrauteringravidität, insbesondere eine Tubargravidität, zu einer tödlichen Blutung führen 1 ,  6 ,  45 . Besondere Beachtung finden schwangerschaftsbedingte Blutungskomplikationen 8 ,  17 ,  34 und Todesfälle unter dem klinischen Bild eines HELLP-Syndroms bzw. einer (Prä-)Eklampsie 3 ,  48 ,  49 sowie die tödliche Puerperalsepsis bei Streptokokken-A-Infektion 24 .

Ebenfalls kasuistisch wird berichtet von einer Uterusruptur ohne vorbestehende Narbe während der Schwangerschaft 19 , von einer letalen Methadonintoxikation einer Schwangeren 18 und zum Verlauf der Schwangerschaft nach Verkehrsunfällen 22 , von einer spontanen postpartalen Leberruptur 47 sowie einer akuten postpartalen Koronarthrombose im Zusammenhang mit der Gabe von Bromocriptin 29 . Ebenfalls sehr selten sind endokrine schwangerschaftsassoziierte Erkrankungen von todesursächlicher Bedeutung, insbesondere das Sheehan-Syndrom 39 ,  40 ,  42 ,  43 . Folgt man den Ergebnissen der vorliegenden Studie, so können 4 Gruppen differenziert werden:

Gruppe I: Todesfälle mit natürlichen Todesursachen, die grundsätzlich auch ohne Vorliegen einer Schwangerschaft auftreten können (fulminante Lungenthrombembolie, Myokarditis, arterielle Gefäßwandrupturen etc.).

Gruppe II: Todesfälle, die schwangerschaftsbedingt als schicksalhaft und nicht vermeidbar als natürliche Todesursache auftreten können, so eine Fruchtwasserembolie, eine trotz erfolgter Therapie lege artis nicht beherrschbare Puerperalsepis oder eine zu spät erkannte und rupturierte Tubargravidität mit letaler Blutung.

Gruppe III: Todesfälle im Zusammenhang mit letalen schwangerschaftsassoziierten Blutungen, z. B. sog. atonische Nachblutungen und Blutungen aus (zunächst nicht erkannten) geburtsbedingten Rupturen bzw. Verletzungen. Darunter auch Todesfälle, die als Folge eines Behandlungsfehlers angesehen werden müssen bei unzureichender Überwachung.

Gruppe IV: Todesfälle in möglicherweise nur zeitlichem Zusammenhang mit einer Schwangerschaft, bei denen die Todesursache nicht geklärt werden konnte. Dabei muss an bis zum Todeszeitpunkt nicht diagnostizierte Erkrankungen des Myokards, z. B. im Sinne von Ionenkanaldefekten oder Kardiomyopathien gedacht werden, deren definitive Abklärung sehr aufwendig sein kann.

Selbstverständlich muss bei allen Todesfällen im Einzelfall geprüft werden, ob die Behandlung den Regeln der ärztlichen Kunst entsprochen hat. Liegt ein Behandlungsfehler vor, so ist dessen Kausalität für den Todeseintritt gesondert zu prüfen.

Todesfälle im auch nur zeitlichen Zusammenhang mit einer Schwangerschaft sollten generell autoptisch geklärt werden, rechtlich ist dies jedoch derzeit nicht zwingend. Die frühere Indikationenregelung in der ehemaligen DDR sah die Obduktion aller Todesfälle im Zusammenhang mit einer Schwangerschaft vor. Dort musste eine Leichenöffnung vorgenommen werden „bei verstorbenen Schwangeren und Kreißenden sowie bei Wöchnerinnen, bei denen der Tod innerhalb von 6 Wochen nach der Entbindung eingetreten ist“ (§ 8 Abs. 1b der „Anordnung über die ärztliche Leichenschau“) 2 . Gelegentlich gibt es in anderen Ländern entsprechende gesetzliche Vorgaben 16 .

Obduktionsstudien gerade aus der Rechtsmedizin konnten zeigen, dass Unklarheiten hinsichtlich der Todesursache in der Mehrzahl der Fälle bereits nach den makroskopischen Befunden am Ende der Obduktion ausgeräumt werden konnten, spätestens aber nach weiterführenden histologischen Untersuchungen. Zugleich haben Obduktionen bei aufgekommenem Behandlungsfehlervorwurf ebenfalls in der Mehrzahl der Fälle eine exkulpierende Wirkung, da eine natürliche Todesursache nachgewiesen wurde.

Als Besonderheit sind bei Schwangeren jedoch peri- und postnatal aufgetretene letale Blutungen, auch einmal eine Puerperalsepsis, anzusehen, die regelmäßig die Frage nach der adäquaten Überwachung im Kreißsaal und postpartal aufwerfen. Dabei können Blutungskomplikationen selbstverständlich grundsätzlich auftreten, ein eventueller Behandlungsfehlervorwurf betrifft die Frage der rechtzeitigen Erkennbarkeit und Beherrschbarkeit der Blutungskomplikation bzw. einer Puerperalsepsis.

Rechtsmedizinische Expertise erlaubt die Erhebung des Status quo zum Todeszeitpunkt und die Interpretation der Obduktionsbefunde, stößt jedoch an ihre Grenzen, wenn funktionelle Geschehnisse im Zeitablauf unter Berücksichtigung der Diagnostizierbarkeit und Therapierbarkeit zu beurteilen sind. Die zuletzt genannten Fragen müssen daher aus geburtshilflich-gynäkologischer Sicht gutachterlich beantwortet werden, wenn auch auf der Basis der erhobenen Obduktionsbefunde. Dieses Prozedere unter Beachtung der Kompetenz des jeweiligen Sachverständigen 15 – rechtsmedizinisches Obduktionsgutachten, ggf. einschließlich Histologie und Toxikologie sowie geburtshilflich-fachklinisches Gutachten zur Frage eines möglichen Behandlungsfehlers – entspricht der gängigen Praxis und findet sowohl bei Straf- als auch Zivilverfahren Akzeptanz.

Insbesondere bei den 2 Fällen der vorliegenden Studie mit einer zu spät erkannten letalen Blutungskomplikation ist es im Rahmen eines Strafverfahrens Aufgabe des Gutachters, darzulegen, ob die Patientin bei ordnungsgemäßer Überwachung und rechtzeitigem Erkennen der Blutung mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit überlebt hätte. Gelingt dies nicht, gilt im Strafverfahren der Grundsatz „in dubio pro reo“. Zivilrechtliche Ansprüche auf Schadensersatz und Schmerzensgeld können jedoch unabhängig von einem Strafverfahren gesondert geltend gemacht werden mit dann weniger strengen Beweisanforderungen.

Fazit

Schwangerschaftsinduzierte wie schwangerschaftsassoziierte Todesfälle sind in Deutschland sehr selten und erfordern zur Klärung der Todesursache im Regelfall eine Obduktion, gegebenenfalls weitere histologische, mikrobiologisch-virologische und toxikologische Untersuchungen. Zwar dominieren natürliche Todesursachen, insbesondere bei Blutungskomplikationen mit aufgekommenem Behandlungsfehlerverdacht ist jedoch neben der Todesursache auch die Todesart gutachterlich zu klären. Dies geschieht einerseits auf dem Boden des rechtsmedizinischen Obduktionsgutachtens, andererseits durch die Beurteilung der klinischen Abläufe im Rahmen eines geburtshilflich-gynäkologischen Fachgutachtens. Dabei kommt es vor allem darauf an, ob eine aufgetretene Blutung früher hätte erkannt werden müssen und ob die therapeutischen Maßnahmen zur Beherrschung der Blutungskomplikation dem zu fordernden medizinischen Standard entsprachen, dies im Rahmen eines Strafverfahrens zur Klärung der Frage, ob die Patientin bei rechtzeitigem Erkennen der Blutung mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit überlebt hätte. Unabhängig von einem Strafverfahren können in einem Zivilverfahren, mit weniger strengen Beweisanforderungen an die Kausalität zwischen einem Behandlungsfehler und dem Todeseintritt, Ansprüche auf Schadensersatz und Schmerzensgeld geltend gemacht werden.