Study of congenital malformations among the progeny of the personnel of an interforce military shooting range in Sardinia, Italy.

BACKGROUND: Claims of an excess of congenital malformations in a village nearby the military shooting range of Salto di Quirra (PISQ), Sardinia have attracted media attention.
OBJECTIVE: To verify such reports with a retrospective study of the reproductive history of the PISQ personnel.
METHODS: In 2011, we interviewed 390 soldiers employed at the PISQ shooting range (86.7% of the total workforce) about their reproductive history, including age at first conception, number of live births and spontaneous abortions, and cases of malformations among their progeny, as well as work history and lifestyle habits. We used a job-exposure matrix to assess occupational exposure to radiofrequency, extremely low frequency electromagnetic fields, solvents and nanoparticles, and whether holding an operative job in the shooting range areas.
RESULTS: The rate of congenital malformations among the progeny of the study subjects was close to the expectation (20.2x10^-3 live births, 95% CI 6.3-34.0; 8 cases observed versus 8.6 expected based on the 2005 rate of the Emilia Romagna region), it was lower in the years subsequent to the onset of service at PISQ (11.0x10^-3, 95% CI 0.0-26.1; two cases observed versus 3.9 expected), and it did not vary by residence in the surrounding villages or elsewhere. None of the exposures we assessed was associated with an increase in the rate of congenital malformations.
CONCLUSIONS: The limited statistical power of our study allows to exclude that a strong excess of congenital malformations occurred among the progeny of the PISQ shooting range personnel.

Introduzione

Circa il 3-6% dei casi di difetti congeniti neonatali sarebbe attribuibile all’esposizione a fattori teratogeni nel corso delle varie fasi dello sviluppo embrionale (6); più raramente, mutazioni genetiche spontanee sono state frequentemente individuate in casi di malformazioni infantili in assenza di precedenti familiari (14). Nel tentativo di indagare sui possibili moventi causali esterni di alterazioni del corretto sviluppo dell’embrione, in tutte le fasi dello sviluppo gestazionale, è stata dedicata particolare attenzione alle esposizioni materne; tuttavia, anche le esposizioni paterne nel periodo preconcezionale, allorché avviene la formazione e la maturazione dei gameti maschili, assumono particolare rilievo (2). Infatti, qualora lo spermatozoo mutato fecondi un ovocita, sono possibili alterazioni nelle fasi iniziali nello sviluppo embrionale. Inoltre, qualora l’agente teratogeno penetri all’interno dell’utero con il seme maschile, l’embrione prima e il feto successivamente possono essere direttamente esposti in tutte le fasi dello sviluppo gestazionale, con conseguenze diverse in relazione alla fase più colpita, che possono variare dalla interruzione spontanea della gravidanza stessa ad alterazioni varie dello stato di salute del feto. In fase post concezionale, sono inoltre possibili interferenze con lo sviluppo fetale mediate dall’induzione di alterazioni delle funzioni endocrine materne. Infine, esposizioni ambientali in utero, per esempio a radiazioni ionizzanti, qualora si verifichino nelle fasi di organogenesi, possono produrre alterazioni del materiale genico, che si traducono in perturbazioni della trascrizione/traduzione dei geni, alterazioni dell’indirizzo delle cellule embrionali, ed alterazioni delle funzioni cellulari (2). Gli effetti avversi degli agenti chimici e fisici di origine ambientale possono manifestarsi con maggiore o minore probabilità in una popolazione in relazione alla dose di esposizione, all’epoca della gestazione ed alle modalità della esposizione, ed ad altri fattori personali, capaci di modulare la risposta individuale nei loro confronti.

La definizione di malformazioni congenite comprende le alterazioni della forma e della struttura del corpo umano presenti alla nascita ed originatesi durante la vita intrauterina. Sotto tale denominazione, è inclusa una grande varietà di patologie, anche molto diverse tra loro, la cui diagnosi alla nascita è spesso complessa, richiedendo competenze mediche di alta specializzazione e strumenti diagnostici avanzati. Spesso, ad esempio nel caso di alcune malformazioni cardiache e dei genitali, la diagnosi è posta solo in età adolescenziale o adulta. Inoltre, numerose malformazioni congenite sono estremamente rare, e, per alcune, la diagnosi, l’inquadramento sindromico e quindi la registrazione in appositi registri sono alquanto difficoltose.

Obiettivo del presente studio è la valutazione della salute riproduttiva del personale del Poligono Interforze del Salto di Quirra (PISQ) in Sardegna, a seguito della segnalazione di un eccesso di malformazioni infantili nella popolazione generale di un comune confinante con l’area interessata dalle attività che vi si svolgono. Tale segnalazione, in assenza di un Registro della Malformazioni Congenite in ambito regionale, non è mai stata verificata né dal punto di vista clinico, né da quello epidemiologico. Qualora le attività svolte nel PISQ avessero generato emissioni di teratogeni ambientali rilevanti dal punto di vista sanitario, sarebbe giustificato ritenere che gli eventuali effetti ad esse associati potessero essersi manifestati in misura più rilevante e con maggiore probabilità nella progenie del personale del PISQ, in quanto esposto a tali presunte emissioni in misura alcuni ordini di grandezza superiore rispetto alla popolazione generale delle aree circostanti.

L’esposizione ambientale inizialmente segnalata da movimenti di opinione e dagli organi di stampa fu quella ad uranio 238, o uranio impoverito (DU), in collegamento con l’aumento dell’incidenza di linfoma di Hodgkin tra i militari Italiani coinvolti in missioni estere in Paesi nei quali fu fatto uso di munizioni contenenti DU a scopo bellico (7, 11). Le indagini ambientali che si susseguirono esclusero in maniera definitiva l’esistenza di tale contaminazione (12). L’attenzione fu quindi indirizzata verso la generazione di particolati ultrafini nel corso delle attività condotte in specifiche aree del poligono militare. Indagini condotte al riguardo dal nostro gruppo hanno evidenziato un impatto ambientale inferiore ed una composizione pressoché analoga alle emissioni da parte di altre sorgenti antropogeniche, quali traffico urbano o sistemi tradizionali di riscaldamento (4, 5).

Metodi

Il PISQ è localizzato in due aree, un poligono a terra confinante con il comune di Perdasdefogu, nella provincia di Ogliastra, ed un poligono a mare sulla spiaggia che delimita ad est la piana di Quirra, nel comune di Villaputzu, nella costa sud-orientale della Sardegna. I due poligoni distano tra loro circa 40 Km. Tutta l’area nella quale insiste il PISQ possiede importanti giacimenti minerari e fu storicamente sede di importanti industrie estrattive, particolarmente antimonio, in presenza di consistenti mineralizzazioni di arsenico, che furono interrotte nei primi anni ’60. Attualmente, oltre l’attività del PISQ, il resto dell’economia dell’area è prevalentemente agricola e pastorale; nei mesi estivi, il territorio costiero del comune di Villaputzu è inoltre interessato da un importante afflusso turistico. Periodicamente, le strutture del PISQ sono utilizzate per esercitazioni di tiro con armi convenzionali da altri corpi militari Italiani o per esercitazioni aereonavali NATO. Un’area limitata del Poligono a terra di Perdasdefogu è inoltre saltuariamente concessa ad aziende private per l’esecuzione di test di resistenza alla pressione di tubazioni per gasdotti ed oleodotti, con l’impiego di piccole cariche esplosive interrate.

Allo scopo di definire se, in conseguenza di esposizioni potenzialmente teratogene sviluppate in occasione delle attività svolte presso le strutture del PISQ, si siano verificati danneggiamenti del DNA delle cellule germinali paterne, capaci di determinare un aumento di malformazioni nella progenie, nel corso della sorveglianza sanitaria 2011, previa sottoscrizione di modulo per il consenso informato, è stato somministrato a tutto il personale esaminato (N=394) un breve questionario. Il questionario, codificato in maniera anonima, comprendeva otto sezioni: 1. dati anagrafici; 2. scolarità; 3. anamnesi familiare; 4. anamnesi patologica personale, comprendente la storia delle vaccinazioni, delle patologie sofferte in epoca infantile e successivamente, dei farmaci assunti per almeno sei mesi consecutivamente, e del numero, tipo ed anno degli esami radiologici effettuati; 5. abitudine al fumo di tabacco; 6. consumo di alcol; 7. storia lavorativa e definizione soggettiva delle esposizioni nel luogo di lavoro; 8. storia riproduttiva, divisa in due sottosezioni, una per il personale di genere femminile, ed una per quello di genere maschile. Le domande dedicate al personale di genere maschile inserite in quest’ultima sezione erano le seguenti:

Quante volte la sua coniuge o la/le sua/e partner sono rimaste incinta/e?

Che età aveva quando è nato il suo primo figlio?

Ricorda dopo quanto tempo dalla sospensione della contraccezione o dalla decisione di avere un figlio la sua coniuge o la/le sua/e partner restarono incinta/e?

Quanti figli ha avuto (nati vivi)?

Qualcuno di loro presentò malformazioni o malattie congenite?

Se sì, ricorda quali?

I rifiuti alla partecipazione sono stati soltanto due, ed in altri due casi i questionari non sono stati compilati in maniera soddisfacente e non è stato possibile rintracciare i partecipanti, perché collocati in quiescenza o trasferiti. Pertanto, il numero di questionari utili ai fini dello studio è stato pari a 390 (86,7% rispetto al totale delle 450 unità di personale presenti nel 2011), 133/158 (84,2%) presso il distaccamento a mare in comune di Villaputzu e 257/292 (87,3%) presso il Poligono di Perdasdefogu. Tutti i soggetti che hanno partecipato allo studio, tranne due, erano di genere maschile; le due donne che hanno compilato il questionario sono state escluse non esistendo la possibilità di una proficua analisi in relazione al genere. Pertanto, sono qui presentati i risultati ottenuti dall’esame dei questionari di 388 dipendenti di genere maschile del PISQ.

La definizione delle malformazioni congenite si è avvalsa della classificazione elaborata ad opera dell’International Clearinghouse for Birth Defects Surveillance and Research (ICBDSR, http://www.icbdsr.org/), una rete internazionale di registri fondata nel 1974 a Helsinki (Finlandia) ed affiliata dal 1986 alla Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS). In ambito Europeo, EUROCAT (European Surveillance of Congenital Anomalies) è un network di registri avviato nel 1979 sotto il controllo dell’Unione Europea, con lo scopo di creare un archivio di informazioni epidemiologiche sulle malformazioni congenite in Europa, monitorare le variazioni di frequenza, costruire tassi di prevalenza dei difetti alla nascita in popolazioni definite, e valutare l’impatto della diagnosi prenatale, dell’interruzione volontaria di gravidanza e dei programmi di prevenzione primaria (http://www.eurocat-network.eu/). In Italia, i primi programmi di registrazione delle malformazioni congenite risalgono alla fine degli anni ’70. Attualmente interessano nove Regioni italiane, al momento operanti come realtà autonome, da un punto di vista sia strutturale/organizzativo, sia della metodologia operativa (modalità di rilevazione, gestione, archiviazione e analisi dei dati). Allo stesso tempo, ogni centro produce rapporti annuali secondo propri modelli, il che li rende difficilmente confrontabili.

Come spiegato altrove con maggior dettaglio (17), l’esposizione di ciascun partecipante allo studio a radiofrequenze, campi elettromagnetici a frequenza estremamente bassa (ELF-EMF), solventi, o nano particolati è stata determinata attraverso una matrice mansione-esposizione, creata a priori attraverso l’esame accurato di ogni attività svolta dal personale del PISQ, identificando, per ciascun servizio e ciascuna mansione all’interno di ogni servizio, categorie semiquantitative (assente, bassa, media ed elevata) di esposizione a ciascuno dei fattori di rischio considerati. La matrice mansione-esposizione è stata quindi incrociata con la mansione dei partecipanti allo studio. Gli addetti all’operatività nelle aree di lancio e di esercitazioni di tiro sono stati identificati attraverso la consultazione dei registri del personale. In considerazione delle piccole dimensioni dei sottogruppi di esposizione, e del limitatissimo numero di eventi rilevati, l’analisi è stata condotta unendo tutti gli esposti in un’unica categoria.

Il calcolo del tasso di prevalenza di malformazioni congenite, incluse tutte quelle comprese nella classificazione ICBDSR, diagnosticate alla nascita sul totale dei concepimenti condotti a termine, su quelli verificatisi prima dell’inizio del lavoro al PISQ e su quelli avvenuti successivamente, è stato effettuato con riferimento al rispettivo numero totale dei nati vivi. La definizione della data del concepimento è stata effettuata sottraendo nove mesi dalla data del parto. Il tasso è stato espresso per 10-3 nati vivi. È stato inoltre calcolato l’intervallo di confidenza al 95% del tasso secondo la formula

I.C. 95%=p±1.96 es

dove

p=tasso calcolato, e

es=errore standard derivato dalla formula

dove

q=1-p

n=numero dei nati vivi a denominatore del tasso.

Il numero di malformazioni congenite totali osservate è stato confrontato con quello atteso sulla base del tasso riportato dal Registro delle Malformazioni della Regione Emilia Romagna (IMER) riferito all’anno 2005 (10), selezionato come riferimento per motivi conservativi, in quanto il più basso tra quelli pubblicati, riguardanti ambiti geografici pluriregionali, regionali o subregionali. Il tasso IMER è un tasso grezzo, non stratificato per età al concepimento o altri fattori di rischio paterni. Per questo motivo e per il ridotto numero di eventi malformativi nella progenie della popolazione del nostro studio, abbiamo scelto di presentare i tassi grezzi e di illustrare la distribuzione dei fattori di rischio extraprofessionali nei sottogruppi di esposizione a confronto con i non esposti. La casualità della differenza tra osservati ed attesi è stata valutata mediante test del χ2 secondo Pearson [(O-E)2/E].

Risultati

L’età media dei 388 partecipanti allo studio al momento dell’intervista è risultata di 40,1 anni (deviazione standard 8,42). In tutto, gli intervistati hanno riferito 488 gravidanze tra le loro partners, 399 delle quali a termine, 24 interrotte volontariamente e 65 interrotte per aborto spontaneo, avvenute tra il 1968 ed il 2011. L’età media paterna al concepimento è risultata leggermente superiore tra coloro che avevano concepito il primo figlio prima della presa di servizio al PISQ (età media 31,6 ds 5,04), rispetto a coloro che lo avevano concepito successivamente (età media 29,6 ds 4,82) (t di Student=3,02; p=0,0028), mentre la proporzione di fumatori è risultata sostanzialmente simile (tabella 1). Il tasso di malformazioni totali nella progenie dei soggetti partecipanti allo studio è risultato pari a 20,2x10-3 nati vivi (I.C. 95% 6,3-34,0), sostanzialmente sovrapponibile al tasso IMER dell’anno 2005 (21,6 per 10-3 nati vivi) (O/E=0,93, I.C.95% 0,47-1,86), e lievemente inferiore a quello rilevato dal Registro delle Malformazioni Congenite della provincia di Siracusa nel 1995-98 (24,0 per 10-3 nati vivi), l’unico disponibile in una regione del Meridione d’Italia. Il tasso calcolato sulle nascite verificatesi in epoca antecedente alla presa di servizio presso il PISQ è risultato più elevato (27,9 x 10-3, I.C. 95% 6,3-49,9) rispetto a quello calcolato sulle nascite verificatesi in epoca successiva (11,0x10-3, I.C. 95% 0,0-26,1) (tabella 1).

Tabella 1

Caratteristiche descrittive dei partecipanti allo studio e tasso di malformazioni congenite (x 10-3 nati vivi) nella progenie, nel complesso ed in epoca antecedente o successiva alla presa di servizio nel PISQ. Gli eventi attesi sono stati calcolati sulla base dei tassi di malformazioni infantili osservati nella Regione Emilia Romagna nel 2005

- Descriptive characteristics of the study population and rate of congenital malformations (x 10

Caratteristiche della popolazione studiata	Tutti i partecipanti	Pre-PISQ	Post-PISQ
N.	388	114	274
Età media (ds) al concepimento	30.6 (5.02)	31.6 (5.04)	29.6 (4.02)
Fumo di tabacco
non fumatori (N, %)	172, 44.3	51, 44.7	121, 44.2
fumatori ed ex-fumatori (N, %)	211, 54.4	61, 53.5	150, 54.7
non dichiarato	5, 1.3	2, 1.8	3, 1.1
N. nati vivi	464	258	206
N. malformazioni congenite (osservate/attese)	8/8.6	6/4.6	2/3.9
Tasso di malformazioni congenite x10-3 nati vivi (I.C. 95%)	20.2 (6.3-34.0)	27.9 (5.9-49.9)	11.0 (0.0-26.1)

Il tasso di malformazioni congenite è risultato inferiore se l’età paterna al concepimento era inferiore o uguale al valore mediano di 31 anni (15,6x10-3 nati vivi), piuttosto che uguale o superiore a 32 anni (29,6x10-3 nati vivi). Lo stesso tasso si è mostrato più elevato nella progenie dei non fumatori (26,7x10-3 nati vivi), rispetto alla categoria dei fumatori ed ex fumatori (14,3x10-3 nati vivi) (tabella 2). Dieci dei 388 partecipanti allo studio erano residenti nel comune nel quale furono segnalati i casi di malformazioni infantili, che contribuirono ad alimentare le preoccupazioni nelle popolazioni dei comuni confinanti con il PISQ. Nessun caso di malformazione congenita nella progenie è stato riferito dal personale militare del PISQ residente in questo comune; tra il personale residente nei comuni confinanti con il PISQ il tasso di malformazioni è risultato sostanzialmente simile a quello rilevato nel personale residente altrove (residenti nei comuni dell’area: 20,7x10-3, I.C. 95% 0,0-43,9; residenti altrove: 19,8x10-3, I.C. 95% 2,6-36,9; χ2=0,046; p=0,83).

Tabella 2

Tassi di malformazioni congenite x10-3 nati vivi per età paterna, residenza, fumo di sigaretta, e numero di esposizioni, e negli addetti a mansioni operative nel poligono di tiro, e per esposizione paterna a radiofrequenze, solventi, nanoparticolati, e campi elettromagnetici a frequenza estremamente bassa (ELF-EMF) nel totale della progenie dalla popolazione dello studio e in quella concepita successivamente alla presa di servizio al PISQ. Gli eventi attesi sono stati calcolati sulla base dei tassi di malformazioni infantili osservati nella Regione Emilia Romagna nel 2005

- Rate of congenital malformations (x 10

Esposizione	Tutti i concepimenti			Concepimenti post PISQ
	Oss/Att	Tasso	I.C. 95%	Oss/Att	Tasso	I.C. 95%
Tutti i partecipanti	8/8.6	20.2	(6.3-34.0)	2/3.9	11.0	(0.0-26.2)
Età paterna ≤31 anni	4/5.5	15.1	(0.04-30.7)	0/2.2	-	-
Età paterna ≥32 anni	4/2.9	29.6	(0.1-58.2)	2/1.6	27.0	(0.0-64.0)
Residenti area	3/3.1	20.7	(0.0-43.9)	2/2.2	19.8	(0.0-47.0)
Residenti altrove	5/5.5	19.8	(2.6-36.9)	0/1.7	-	-
Non fumatori	5/4.0	26.7	(3.6-49.9)	0/2.4	-	-
Fumatori	3/4.5	14.3	(0.0-72.8)	2/2.1	20.6	(0.0-48.9)
Non esposti	2/1.4	30.8	(0.0-72.8)	0/0.6	-	-
Tutti gli esposti	6/7.2	18.1	(3.7-32.4)	2/3.3	13.2	(0.0-31.3)
≥2 esposizioni	3/4.1	16.0	(0.0-33.9)	2/2.1	21.1	(0.0-49.9)
Radiofrequenze	2/1.6	27.0	(0.0-64.0)	1/0.8	26.3	(0.0-77.2)
Solventi	2/2.3	13.0	(0.0-30.9)	1/1.7	12.8	(0.0-37.8)
Presenza in aree di tiro	1/0.6	33.3	(0.0-97.6)	0/0.2	-	-
Nanoparticolati	1/2.3	9.3	(0.0-28.1)	0/1.0	-	-
ELF-EMF	5/5.1	21.4	(2.8-40.0)	2/2.3	19.0	(0.0-45.2)

Nel totale dei partecipanti allo studio, i tassi di malformazioni congenite in relazione all’esposizione a radiofrequenze, solventi, nanoparticolati, e campi elettromagnetici a frequenza estremamente bassa, ed alla operatività nelle zone di tiro non hanno mostrato in nessun caso un aumento degli eventi osservati rispetto a quelli attesi, ottenuti applicando i tassi di riferimento al totale dei nati vivi, né sono stati rilevati significativi aumenti dei tassi rispetto a quello osservato nei non esposti. Solo due eventi malformativi contro 3,9 attesi sono stati registrati nella progenie del personale che concepì successivamente all’inizio del servizio al PISQ; in entrambi i casi, si trattava di residenti nei comuni dell’area, di età superiore a 32 all’epoca del concepimento, fumatori, esposti a ELF-EMF, uno esposto anche a radiofrequenze, ed un altro a solventi. L’età media al concepimento dei componenti di ciascun sottogruppo di esposizione ha variato entro un ambito piuttosto limitato, tra 30,5 e 31,4 anni nel complesso, e tra 30 e 32,3 tra coloro che concepirono per la prima volta dopo la presa di servizio al PISQ. Analogamente la proporzione di fumatori ed ex fumatori, pari al 54,4% del totale dei partecipanti allo studio, ed al 54,7% di quelli che tra loro concepirono successivamente alla presa di servizio al PISQ, nei sottogruppi di esposizione ha oscillato tra 44,4 e 56,8% nel totale dei partecipanti e tra 48 e 56,7% in coloro che concepirono successivamente all’arrivo al PISQ.

Discussione

La nostra analisi retrospettiva dell’incidenza di malformazioni congenite nella progenie del personale operante presso il PISQ non ha mostrato alcun aumento di simili eventi. Qualora si fossero verificate emissioni di agenti teratogeni generate dalle attività svolte, gli eventuali effetti ad esse collegati avrebbero verosimilmente avuto maggiore probabilità di manifestarsi nella popolazione lavorativa, piuttosto che in quella delle comunità circostanti, dato che l’esposizione nella popolazione generale sarebbe stata in ogni caso inferiore di alcuni ordini di grandezza a quella degli addetti a quelle attività. In assenza di una rilevazione sistematica degli eventi malformativi congeniti nella popolazione generale della Sardegna, non è possibile confermare o escludere che tali eventi si siano manifestati con maggiore o minore frequenza tra la popolazione delle comunità residenti nelle aree limitrofe al PISQ rispetto al resto del territorio regionale. Tuttavia, qualora la percezione di un eccesso di malformazioni nell’area fosse confermata, i nostri risultati suggeriscono che sia alquanto improbabile che ciò sia avvenuto in relazione alle attività svolte nel PISQ. Peraltro, solo due casi sono stati osservati tra i nati successivamente all’inizio del servizio presso il PISQ, uno esposto a solventi, un altro esposto a radiofrequenze ed entrambi esposti a ELF-EMF. Nessuno dei due casi osservati tra gli esposti a radiofrequenze, uno dei quali verificatosi successivamente all’inizio dell’attività paterna presso il PISQ, ha riguardato soggetti maggiormente esposti, ossia radaristi, addetti alla telemisura ed al nucleo telecomunicazioni. Uno studio occupazionale condotto in Norvegia ed una più recente rivalutazione della letteratura sull’argomento hanno escluso anche l’ipotesi di un effetto dell’esposizione diretta a radiofrequenze sulla funzione riproduttiva (1, 13). Per quanto riguarda l’esposizione paterna a radiofrequenze, i risultati degli studi sul ruolo dell’esposizione a campi elettromagnetici a frequenza estremamente bassa nell’eziologia di malformazioni congenite nella progenie sono contradditori (3, 9). Età avanzata al concepimento, fumo di tabacco ed esposizione occupazionale a radiazioni ionizzanti e solventi sono stati invece suggeriti tra i fattori paterni capaci di determinare l’aumento della probabilità di comparsa di malformazioni infantili (8, 15, 16).

Il caso osservato nel gruppo dei soggetti addetti a mansioni operative nel poligono di tiro, si è manifestato in epoca antecedente all’inizio dell’attività presso il PISQ di un operatore presente in maniera occasionale presso il poligono di tiro, e non addetto allo sgombero dei detriti. L’identificazione di una sottocoorte di addetti alla sorveglianza delle zone di tiro era stato motivato dalla diffusione di voci, mai adeguatamente documentate, di emissioni di radiazioni ionizzanti da parte di isotopi che sarebbero stati presenti nelle munizioni o nei traccianti dei missili utilizzati nel corso delle esercitazioni, e nanoparticolati generati nel corso delle esplosioni. Qualora tale uso si fosse verificato, sarebbero stati gli addetti allo sgombero dei detriti a subire l’esposizione più elevata. Come già riferito nell’introduzione, le indagini ambientali che si susseguirono esclusero in maniera definitiva l’esistenza di tale contaminazione (12).

L’interpretazione dei nostri risultati appare limitata dalla scarsa numerosità degli eventi malformativi osservati e dalla ridotta numerosità di alcuni sottogruppi di esposizione. Sulla base delle dimensioni della popolazione partecipante al nostro studio, data una probabilità di errore ? del 5% ed una potenza dell’80%, il rischio relativo stimabile, inteso come rapporto tra eventi osservati ed eventi attesi, sarebbe stato superiore a 2,8; quello da noi calcolato sul totale dei partecipanti è stato pari a 0,9 (I.C.95% 0,47-1,86). Mentre nella progenie del complesso dei partecipanti al nostro studio non è stato evidenziato alcun aumento del rischio di malformazioni congenite, solo due simili eventi si verificarono successivamente alla presa di servizio al PISQ. Seppure i tassi non si discostino da quelli osservati sul totale dei partecipanti, essendo basati su due eventi soltanto, non è possibile escludere che le esposizioni effettivamente verificatesi nel corso dell’attività del PISQ potessero determinare un aumento del rischio di malformazioni congenite inferiore a tale soglia, mentre è alquanto improbabile che tale rischio potesse essere superiore. La riduzione del tasso di malformazioni congenite nella prole associata al fumo di tabacco paterno è verosimilmente il risultato di fluttuazioni casuali delle stime di frequenza. Peraltro, il fatto di non avere potuto evidenziare il fumo paterno quale determinante di malformazioni congenite nella progenie (16) induce a dubitare sulla possibilità di escludere effetti avversi di esposizioni ambientali. Un’ulteriore limitazione interpretativa è in relazione al fatto che è stato possibile intervistare solo il personale in servizio al momento dello studio, e non quello trasferito in altre sedi o cessato dal servizio per quiescenza. Se nella progenie di questi ultimi si fosse verificato un elevato numero di malformazioni congenite, i tassi da noi calcolati sarebbero sottostimati.

La ridottissima numerosità degli eventi osservati ha inoltre permesso solo una categorizzazione binaria di esposizione. Anche in questo modo, tuttavia, i tassi di malformazioni congenite misurati in ciascun sottogruppo di esposizione sono stati generati da uno o due eventi osservati e pertanto fortemente instabili, come testimoniato dall’ampiezza dell’intervallo di confidenza al 95%, e non indicativi di un effetto associato alle esposizioni considerate.

In conclusione, il nostro studio non ha rilevato un aumento dei tassi di malformazioni congenite nella progenie del personale operante all’interno del Poligono Interforze del Salto di Quirra in Sardegna. Le variazioni osservate nei sottogruppi di esposizione, generate da eventi di numerosità estremamente ridotta, sono interpretabili come verosimilmente casuali. Lo scarso potere statistico dello studio ed il fatto di avere esaminato soltanto la popolazione lavorativa in servizio al PISQ all’epoca dello studio impongono tuttavia cautela nell’interpretazione dei risultati.

Conflitto di interesse

Su incarico del Direttore Generale dell’Azienda Ospedaliero Universitaria di Cagliari, il prof. Pierluigi Cocco è stato Medico Competente del Poligono Interforze del Salto di Quirra dal 2002 al 2012. Sempre su incarico del Direttore Generale della stessa Azienda Ospedaliero Universitaria di Cagliari, il prof. Marcello Campagna svolge le funzioni di Medico Competente presso il PISQ a partire dal 2013.