[Thrombotic microangiopathy with lack of ADAMT13 activity after allogeneic hematopoietic stem cell transplantation: a case report and literature review].

血栓性微血管病（TMA）是以微血管性溶血、血小板减少、微血管血栓形成和多器官功能损害为表现的临床综合征，常引起肾功能损害及中枢神经系统异常，主要包括血栓性血小板减少性紫癜（TTP）、溶血性尿毒综合征（HUS）等。移植相关TMA（TA-TMA）是造血干细胞移植（HSCT）后的严重并发症之一，其特点为起病隐匿、进展迅速、病死率高、早期诊断困难。TA-TMA患者的血管性血友病因子（VWF）蛋白裂解酶（ADAMTS13）活性正常或轻度降低[1]，目前普遍认为ADAMTS13缺失不是TA-TMA的主要发病机制[1]–[2]。近期我院成功治疗一例ADAMTS13活性缺失的异基因HSCT（allo-HSCT）后并发TMA急性粒-单核细胞白血病患者，报告如下并进行文献复习。

病例资料

患者，男，43岁，因“低热伴乏力”于2016年3月15日在我院初次就诊，血常规：WBC 25.42×109/L，HGB 114 g/L，PLT 29×109/L。骨髓象：增生活跃，原始细胞占0.870，POX染色阳性；免疫分型示粒、单核系表达；多重PCR检出CBFβ-MYH11融合基因转录本；染色体核型：46,XY,inv（16）[4]/46,XY[6]；急性髓系白血病（AML）基因突变阴性。诊断为急性粒-单核细胞白血病（AML-M4），1个疗程IA方案[去甲氧柔红霉素（IDA）+阿糖胞苷（Ara-C）]化疗后达完全缓解，之后分别以FA（氟达拉滨+Ara-C）、IAG（IDA+Ara-C+G-CSF）方案巩固1个疗程。2016年7月12日起行改良Bu/Cy方案（白消安+Ara-C+环磷酰胺）预处理，2016年7月21日回输HLA同胞全相合骨髓+外周血造血干细胞。移植期间应用环孢素A（CsA）、短程甲氨蝶呤预防移植物抗宿主病（GVHD），应用肝素、前列腺素E1预防肝静脉闭塞症。回输后第12天（+12 d）粒系造血重建，+14 d巨核系造血重建。移植后无明显GVHD表现，CsA缓慢减量。2016年12月患者出现胸闷、气促，胸部CT示肺部感染伴皮下及纵隔气肿。1周后复查高分辨CT示闭塞性细支气管炎表现。肺功能检查：限制性通气，弥散功能障碍。诊断肺部GVHD合并感染，予抗感染、甲泼尼龙、CsA治疗后好转出院，院外继续口服CsA、小剂量甲泼尼龙抗GVHD治疗。

2017年2月4日患者因“饮食油腻后腹泻1周”再次入院。患者每日排黄色糊状便4~5次，总量600~800 ml，无黏冻样大便，无里急后重，无腹痛，便常规检查未见脓细胞、红细胞及霉菌。入院首次血常规：PLT 32×109/L，HGB 106 g/L；入院后1周内PLT降至8×109/L，HGB降至63 g/L，网织红细胞比例逐渐增高至2.56%，外周血涂片破碎红细胞占2%；LDH 415 U/L（正常参考值115~220 U/L），总胆红素升高至36.2 µmol/L（正常参考值5.1~20.0 µmol/L），血肌酐42~72 µmol/L（正常参考值44~120 µmol/L）；溶血检查（血浆游离血红蛋白、糖水试验、酸溶血试验、异丙醇试验、血红蛋白电泳、血红蛋白F、血红蛋白A2、G-6-PD荧光斑点试验、红细胞渗透脆性试验、直接Coombs试验）未见异常，抗核抗体全套阴性，DIC筛查无异常。多次尿常规检查蛋白、潜血均阴性。入院后第3天患者出现头痛、失眠等轻度精神症状，血压145/95 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），头颅MRI未见异常，ADAMTS13活性为0，ADAMTS13抑制物阳性，血浆可溶性膜攻击复合物（sC5b-9）浓度333 µg/L（正常参考值<300 µg/L）。供者ADAMTS13活性正常。临床诊断：①Ⅰ度肠道GVHD；②TMA。立即停用CsA，换用吗替麦考酚酯（MMF）抗GVHD，并予甲泼尼龙（1 mg·kg−1·d−1）、血浆置换等治疗。治疗3周（血浆置换5次）后好转出院，PLT升至60×109/L，HGB升至78 g/L，总胆红素降至7.8 µmol/L，LDH降至182 U/L。末次血浆置换后第5天复查：ADAMTS13活性100%，ADAMTS13抑制物阴性。

讨论及文献复习

本例患者诊断为AML-M4，在第1次完全缓解后行同胞全相合HSCT。移植后第5个月出现闭塞性细支气管炎伴感染，考虑肺部GVHD，抗GVHD及抗感染治疗后好转，以小剂量糖皮质激素、CsA维持治疗。移植后第6个月出现轻度肠道GVHD合并ADAMTS13活性缺失的TMA，通过调整药物（换用MMF）、足量糖皮质激素及充分的血浆置换后好转。

TA-TMA与TTP均属于TMA范畴，二者有许多共同的临床特征，但发病机制和临床病程不同。TTP分为先天性和获得性，其中获得性占绝大多数；获得性TTP继发于自身抗体引起的ADAMTS13活性严重降低[3]。据此，本例患者的诊断似乎符合获得性TTP。而TA-TMA发生于HSCT后，患者ADAMTS13活性一般正常或轻度降低（特别是在急性重度溶血的情况下），但不会发生严重降低[1],[4]。虽然公认TA-TMA是由移植相关药物、免疫炎症等因素导致的微小血管内皮损伤而触发的多系统疾病，但其发病机制尚未完全明确，至今尚无统一的诊断标准。Jodele等[5]证实TA-TMA患者存在补体调节缺陷，发现CFHR1基因缺失导致C5转化酶活性失控，另外中和因子H的自身抗体也可导致旁路途径C3转化酶失控，提示补体激活在TA-TMA发病机制具有突出作用。那么，从此例患者的病程和补体sC5b-9水平来看，诊断似乎也可考虑TA-TMA。

TTP患者ADAMTS13严重缺乏时，在微血管中剪切应力作用下展开的VWF超大多聚体可激活补体，并在TTP小鼠模型中证实存在补体激活产物[6]。此外，急性TTP患者也存在补体激活标志物C3a、C5a、sC5b-9循环水平升高[7]。由此看来，TA-TMA与TTP在病理过程中均可能存在补体激活，研究者们只是从病程特点和ADAMTS13活性等方面把TA-TMA独立出来，但二者的病理学特征和临床表现相似。由于本例患者既往无TTP病史，且病程发生于HSCT后，同时有GVHD的免疫炎症诱发因素，因此本例患者亦可诊断为TA-TTP。TTP需要早期进行血浆置换，为了避免漏诊而延误治疗，在有TMA迹象的HSCT患者中检测ADAMTS13活性是必要的[4]。

获得性TTP的诊断并不困难，主要根据ADAMTS13抑制物导致其活性显著降低的特异性检查及TMA共有的临床表现[3]。TA-TMA的发病机制未完全明确，目前主要强调移植相关因素导致的血管内皮损伤，明确诊断仍依赖于组织病理学检查。由于HSCT后组织病理学诊断困难，导致TA-TMA的非侵入性诊断标准的发展，这些标准已数次更新。除了经组织活检确诊的微血管病外，Jodele等[8]总结了新的包括“可能性”的诊断标准：①LDH高于正常上限；②蛋白尿：随机尿液（清晨首次尿液最佳）分析尿蛋白浓度≥ 300 mg/L；③继发性高血压：成人血压≥ 140/90 mmHg；④新发的血小板减少症：PLT<50×109/L或下降比例≥ 50%；⑤新发的贫血：HGB低于正常下限或需要输血支持；⑥间接的微血管病证据：外周血出现破碎红细胞；⑦补体激活：sC5b-9血浆浓度超过正常上限。此项研究建议将蛋白尿≥ 300 mg/L和继发性高血压作为肾损伤的早期标志。当HSCT后的患者发生LDH升高、蛋白尿和严重高血压时，应该怀疑TA-TMA，因为其他指标（如碎裂细胞）出现在疾病后期，神经系统症状主要出现于严重多脏器TA-TMA中。血浆sC5b-9浓度异常增高和蛋白尿是TA-TMA患者预后不良的最重要危险因素。sC5b-9异常升高和尿蛋白>300 mg/L的TA-TMA患者在HSCT后1年的非复发死亡率为84%[8]。强烈建议在诊断TA-TMA时检测血浆sC5b-9浓度，因为有助于确定哪些患者可能受益于补体阻断治疗[8]。本例患者sC5b-9水平也轻度增高，可能是由于GVHD的免疫炎症激活了补体，但患者经及时的药物调整与充分的血浆置换后获得了较好的疗效。另外，患者GVHD控制及时，诱因解除迅速，对TA-TTP的治疗也是至关重要的。

大规模回顾性研究显示，组织病理诊断的TA-TMA的发生率为10%~35%[9]，与高强度预处理方案、钙调磷酸酶抑制剂、GVHD本身及感染等高概率危险因素相关[10]–[13]。然而，移植相关TTP罕见，在治疗上两者既有共同之处，也有不同之处[3],[10]。共同之处：①减停可疑药物，积极治疗共存病症（如感染、GVHD等）。②血浆置换：血浆置换是TTP患者的一线治疗且疗效确切，可补充ADAMTS13的活性、清除血浆中存在的抗体[3]。而血浆置换是TA-TMA的一个有潜力的治疗方法，但疗效有争议[10]。一项前瞻性研究评估了血浆置换在TA-TMA中的益处，Worel等[11]报道立即停用CsA并给予血浆置换的反应率为64%。③利妥昔单抗：利妥昔单抗可有效清除循环中的B细胞，从而抑制自身抗体的产生，对获得性TTP疗效确切，可减少血浆置换的次数并减少疾病复发[3]。利妥昔单抗在TA-TMA中的确切作用机制尚不清楚，但在有肾小动脉C4d沉积或补体因子H自身抗体的TA-TMA患者中治疗有效，表明其可能具有清除抗体和免疫调节的作用[10]。不同之处：①糖皮质激素是获得性TTP的一线免疫抑制剂，联合血浆置换是最常用的一线治疗方法[3]，本例患者的治疗就是如此；而糖皮质激素在TA-TMA的治疗中并不推荐[10]。②抗补体C5单克隆抗体eculizumab被认为是治疗TA-TMA最有希望的靶向药物[14]，但在国内无法获得；去纤苷已成功用于治疗肝静脉阻塞症，在治疗TA-TMA时也可作为单一疗法或与其他药物组合[10],[15]。然而，这些药物目前尚未用于治疗TTP。