[Clinical characteristics and prognostic analysis of monoclonal IgM-related AL amyloidosis].

在轻链型（AL型）淀粉样变中，最常见的单克隆免疫球蛋白（M蛋白）类型为IgG和IgA型，IgM和IgD型相对少见。既往文献显示，IgM-AL型淀粉样变仅占所有AL型淀粉样变的不足10%，且IgM-AL型淀粉样变起病更晚，淋巴结受累更多见[1]。本研究回顾性分析我院确诊的IgM-AL型淀粉样变患者的临床、实验室检查特征、治疗及生存数据，以提高对此类疾病的认识。

病例与方法

1．患者资料：本研究纳入2009年1月至2016年7月间就诊于北京协和医院，并明确诊断为IgM-AL型淀粉样变的所有患者。所有患者均符合以下诊断标准[2]：①具有受累器官的典型临床表现和体征；②血中存在M蛋白，且免疫固定电泳证实M蛋白为IgM型；③组织活检病理可见无定形粉染物质沉积，同时刚果红染色阳性或偏振光下可见苹果绿双折光。患者符合上述诊断的同时，如满足多发性骨髓瘤、Waldenström巨球蛋白血症（WM）或其他淋巴浆细胞增殖性疾病的诊断标准，则定义为继发性淀粉样变；否则定义为原发性淀粉样变。收集患者的人口学资料、病史、体格检查、实验室及影像学检查等。

2．受累器官：器官受累的判断标准：器官活检病理阳性或临床、实验室或影像学检查有器官受累的提示，同时其他组织器官有阳性的病理。具体临床标准[3]–[4]：①心脏受累：超声心动图所见平均室壁厚度>12 mm，N末端脑钠肽原（NT-proBNP）增高（>332 ng/L）且无肾衰竭、房颤等其他原因；②肾脏受累：24 h尿蛋白>0.5 g，且主要是白蛋白；③肝脏受累：非心衰因素引起的肝脏增大（>15 cm），或血清碱性磷酸酶（ALP）水平高于正常上限的1.5倍；④神经系统受累：下肢对称的感觉运动神经障碍，或与直接器官浸润无关的胃排空紊乱、假性梗阻、排泄紊乱。

3．危险分层：采用Mayo 2004及Mayo 2012分期系统。Mayo 2004分期为：Ⅰ期：肌钙蛋白I（cTnI）<0.1 µg/L且NT-proBNP<332 ng/L；Ⅱ期：cTnI<0.1 µg/L或NT-proBNP<332 ng/L，但不能同时满足；Ⅲ期：cTnI ≥ 0.1 µg/L且NT-proBNP ≥ 332 ng/L[5]。Mayo 2012分期为：cTnI ≥ 0.08 µg/L，NT-proBNP ≥ 1 800 ng/L，游离轻链差值（dFLC）≥ 180 mg/L；根据患者存在上述危险因素的数目（0~3个），将其分为1~4期[4],[6]。

4．治疗方案及疗效评价：包括①以硼替佐米（V）为主的治疗方案[V联合地塞米松（VD方案）；V联合环磷酰胺、地塞米松（VCD方案）]；②以美法仑为主的治疗方案[联合地塞米松（MD方案）；联合地塞米松、沙利度胺（MDT方案）]；③以利妥昔单抗为主的治疗方案[联合环磷酰胺、地塞米松（RCD方案）]；④以苯丁酸氮芥为主的治疗方案（苯丁酸氮芥联合激素）；⑤自体造血干细胞移植（ASCT）。血液学疗效评估参照NCCN指南[3]。

5．MYD88L265P基因突变检测：收集患者的骨髓标本，新鲜骨髓标本经抗人CD19单抗磁珠（MACS, Miltenyi Biotec公司产品）分选，从分选后的CD19+细胞中提取DNA。采用等位基因特异性PCR（AS-PCR）法检测MYD88L265P突变。正反向引物均由上海生工生物工程技术服务有限公司合成，突变型正向引物（Mutant）：针对MYD88 L265P T→C突变，5′-GTGCCCATCAGAAGCGCCC-3′；野生型正向引物（Wild type）：5′-GTGCCCATCAGAAGCGCCT-3′；反向引物：5′-AGGAGGCAGGGCAGAAGTA-3′[7]。

6．主要观察指标：通过门诊、住院病历查阅及电话进行随访。总生存（OS）时间定义为从确诊到患者死亡或末次随访的时间。随访截至2016年7月31日。

7．统计学处理：采用SPSS 23.0软件进行统计学分析。连续变量的组间差异采用Mann-Whitney U非参数检验，率的比较采用Fisher精确检验；生存分析采用Kaplan-Meier法，并用Log-rank检验进行单因素分析。所有统计学分析均为双侧检验，P<0.05认为差异有统计学意义。

结果

1．临床和实验室特征：2009年1月至2016年7月我院诊断的IgM-AL型淀粉样变患者共17例，占同期所有259例AL型淀粉样变患者的6.6%，其中11例为原发（64.7%），6例继发于WM。17例患者中，男14例（82.4%），女3例。中位诊断年龄为65（51~84）岁。中位起病至诊断间隔为8（2~48）个月。轻链类型lambda 9例，kappa 8例。受累器官及系统方面，最常见受累部位为肾脏，有11例（64.7%），其次依次为心脏（52.9%）、周围神经（29.4%）、肝脏（17.6%）、肺（11.8%）、淋巴结（11.8%）及消化道（5.9%）。受累器官数目大多为1~3个器官，仅有3例（17.6%）有3个以上器官受累。危险分层方面，Mayo 2004可分期患者15例，Ⅰ期6例，Ⅱ期5例，Ⅲ期4例；Mayo 2012可分期患者14例，1期、2期各6例，3期、4期各1例。实验室检查方面，17例患者的中位dFLC为66.6（5.5~2 337.1）mg/L，中位24 h尿蛋白0.89（0.08~20.80）g，中位血清白蛋白水平为32（14~36）g/L，中位血清NT-proBNP水平为1 033（34~24 156）ng/L。共检测了6例IgM-AL型淀粉样变患者的骨髓MYD88L265P突变，100%为阳性。此6例患者中，4例继发于WM，2例为原发性AL型淀粉样变。

2．IgM与非IgM-AL型淀粉样变临床及实验室特征比较：表1比较了同期诊断的IgM与非IgM-AL型淀粉样变患者的临床与部分实验室特征。IgM-AL型淀粉样变患者的中位诊断年龄远高于非IgM型（65岁对56岁，P<0.001）。而在性别、诊断时间等方面，二者差异无统计学意义（P值均>0.05）。同时，IgM-AL更好发于男性（4.7∶1对1.8∶1），轻链kappa相对更多（1.1∶1对2.8∶1），淋巴结受累更为常见（11.8%对1.7%），尽管差异无统计学意义。

表1

IgM与非IgM轻链型淀粉样变患者的临床与实验室特征比较

项目	IgM型（17例）	非IgM型（242例）	P值
性别［例，男/女（男∶女）］	14/3（4.7∶1）	156/86（1.8∶1）	0.187
诊断年龄［岁，M（范围）］	65（51～84）	56（20～81）	<0.001
起病至诊断间隔［月，M（范围）］	8（2～48）	12（0.5～432）	0.372
轻链类型（例，lambda/kappa）	9/8	172/62	0.091
dFLC［mg/L，M（范围）］	66.6（5.5～2 337.1）	114.65（0.6～4 263.0）	0.293
肾脏受累［例（%）］	11（64.7）	177（73.1）	0.574
心脏受累［例（%）］	9（52.9）	173（71.5）	0.167
周围神经受累［例（%）］	5（29.4）	43（17.8）	0.328
肝脏受累［例（%）］	3（17.6）	52（21.5）	1.000
肺受累［例（%）］	2（11.8）	14（5.8）	0.283
消化道受累［例（%）］	1（5.9）	28（11.6）	0.703
淋巴结受累［例（%）］	2（11.8）	4（1.7）	0.052
受累器官数［例（%）］			0.121
1个	6（35.3）	75（31.0）
2个	5（29.4）	95（39.3）
3个	2（11.8）	45（18.6）
4个	3（17.6）	27（11.2）

注：dFLC：游离轻链差值

3．治疗和疗效：17例IgM-AL型淀粉样变患者中，7例采取VD或VCD方案，3例采取MD或MDT方案，1例采取RCD方案。1例在9个疗程R-VCD方案化疗后行ASCT巩固治疗，预处理方案为美法仑200 mg/m2。1例行一线ASCT但在干细胞动员过程中死于重症肺炎引起的感染性休克。2例采用苯丁酸氮芥+激素治疗，其中1例因病情进展更改为RCD方案，但仅进行1个疗程后未再治疗。2例因一般情况较差，未行化疗，分别于诊断后1和3个月死亡（表2）。

表2

17例IgM轻链型淀粉样变患者的治疗和随访

例号	性别	年龄（岁）	Mayo 04分期	Mayo 12分期	原发/继发	dFLC（mg/L）	M蛋白（g/L）	IgM（g/L）	治疗	最佳血液学疗效	OS时间（月）	存活状态
1	男	58	Ⅰ	1	原发	5.5	0	0.7	MD	VGPR	11	存活
2	男	63	Ⅰ	1	原发	6.9	13.0	33.3	MDT	PR	22	存活
3	女	64	Ⅰ	1	原发	88.7	0.4	1.5	MDT	CR	22	存活
4	男	60	Ⅲ	3	WM	66.6	3.5	6.8	VD	NR	3	死亡
5	男	65	Ⅱ	2	原发	2337.1	2.2	5.2	VCD	NR	10	死亡
6	男	76	Ⅱ	2	原发	178.3	3.2	5.0	VCD	NA	7	死亡
7	男	57	Ⅱ	2	原发	154.3	12.7	23.3	VCD	NA	10	死亡
8	男	68	Ⅲ	2	原发	60.9	6.5	11.0	VCD	VGPR	29	存活
9	男	77	Ⅲ	4	WM	1911.6	13.5	19.8	VCD	NA	1	死亡
10	女	62	NA	NA	WM	18.2	42.2	23.7	VCD	NA	21	存活
11	男	55	Ⅰ	1	WM	29.1	18.3	20.3	R-VCD→ASCT	VGPR	13	存活
12	男	84	Ⅱ	2	原发	39.2	1.9	5.6	RCD	NA	5	存活
13	女	69	Ⅱ	1	WM	278.0	5.1	9.5	氮芥+激素→RCD	NA	4	存活
14	男	69	NA	NA	WM	未测	35.7	57.7	氮芥+激素	NA	21	死亡
15	男	51	Ⅰ	1	原发	29.2	6.9	12.7	ASCT (未完成)	NA	1	死亡
16	男	65	Ⅰ	2	原发	419.0	0	16.6	未治疗	NA	1	死亡
17	男	67	Ⅲ	NA	原发	未测	未测	未测	未治疗	NA	3	死亡

注：dFLC：游离轻链差值；OS：总生存；NA：不适用；WM：华氏巨球蛋白血症；VGPR：非常好的部分缓解；PR：部分缓解；CR：完全缓解；NR：未缓解。MD方案：美法仑联合地塞米松；MDT方案：美法仑联合地塞米松、沙利度胺；VD方案：硼替佐米联合地塞米松；VCD方案：硼替佐米联合环磷酰胺、地塞米松；R：利妥昔单抗；RCD方案：利妥昔单抗联合环磷酰胺、地塞米松；氮芥：苯丁酸氮芥；ASCT：自体造血干细胞移植

4．生存分析：截至2016年7月末次随访，所有AL淀粉样变患者中位随访时间36（0~101）个月，95例患者已经死亡。其中IgM-AL型淀粉样变患者中位随访时间10个月，9例死亡。IgM型患者的中位生存期为10个月，低于非IgM型的36个月（P=0.088）（图1）。此外，原发性IgM型患者与继发者在OS上差异无统计学意义（P=0.918）。

图1

IgM与非IgM轻链（AL）型淀粉样变患者的生存曲线

讨论

以往文献显示IgM-AL型淀粉样变患者起病年龄更大[1],[8]，本组IgM-AL型患者的中位年龄为65岁，远高于非IgM型的56岁。器官受累方面，曾有意大利学者报告IgM型淋巴结受累更多、心脏受累更少[1]；梅奥诊所的研究人员报告神经系统受累更多[8]。最新报道的关于250例IgM-AL型淀粉样变的多中心研究指出，IgM型患者心脏受累更少，淋巴结和周围神经受累更多[9]。此前亚洲尚无这方面的报道。我们在研究中也发现IgM型患者淋巴结受累更为多见，尽管未能达到统计学差异。

治疗方面，淀粉样变公认的治疗方法为ASCT或联合化疗，化疗方案常基于烷化剂（如美法仑）、免疫调节剂（如沙利度胺）、蛋白酶抑制剂（如硼替佐米）等[10]。本组患者根据器官受累情况、疾病分期和药物耐受性，选用了个体化的治疗方案。值得一提的是，考虑到IgM产生于B细胞，IgM-AL型淀粉样变患者的M蛋白来源于表达CD20的单克隆B细胞，故部分患者选择了含利妥昔单抗的方案，其中有1例获得非常好的部分缓解并行ASCT。在少部分患者，经济能力也一定程度影响到治疗决策。另一部分患者，受病情严重程度或患者个人意愿的影响，仅采用最佳支持治疗。我中心17例IgM-AL型患者中，Mayo分期较早且接受化疗的患者，无论采用美法仑、硼替佐米或利妥昔单抗为主的治疗方案，多获得较好的血液学缓解，并已存活1年以上，但由于该病发病率低，目前数据暂无法比较不同化疗方案的患者预后有无差别；而另外的患者由于分期较晚、部分未进行化疗、接受化疗但疗效欠佳等原因，预后不良。我院17例患者中，有2例（例10、14）不能进行Mayo分期，二者均为单系统受累（分别是淋巴结和肾脏），因起病时临床心功能正常，未检测心肌酶，虽未能准确分期，推断二者均处于较早期，治疗后亦都获得了较长生存。曾有报道指出，对IgM-AL型淀粉样变患者来说，ASCT是一种较为理想的治疗方案，可以帮助他们达到与非IgM型患者相似的生存[11]。但由于我中心的IgM-AL型淀粉样变患者普遍起病较晚（中位诊断年龄为65岁），故很少有机会成为移植候选者，暂未能得出关于ASCT的疗效数据。根据随访结果，IgM型患者的中位生存期明显比非IgM型短，预后更差。综上，IgM-AL型淀粉样变患者起病晚，往往诊断时年龄偏大，已错过ASCT时机，且常规化疗疗效不够理想，加之高龄对化疗的耐受性欠佳，故诊断后OS时间偏短。随着对疾病认识的加深，早发现、早诊断，以及寻求其他可能理想的治疗手段，是改善此类患者预后的关键。

已有研究证实，MYD88L265P基因突变在淋巴浆细胞病特别是华氏巨球蛋白血症/淋巴浆细胞淋巴瘤（WM/LPL，86%~100%）和IgM型意义不明的单克隆免疫球蛋白血症（MGUS，10%~87%）中有着较高的发生率。而在IgM型淀粉样变中，既往研究显示14例患者中有10例（71.4%）携带了此突变[12]。本研究检测的6例IgM-AL型淀粉样变患者，全部为突变阳性，为国内首次报道。这些突变阳性的IgM型淀粉样变患者，未来可能从MYD88通路抑制剂中获益。

综上所述，单克隆IgM相关的AL型淀粉样变是淀粉样变中少见但具有独特临床特点的一类，此类患者起病年龄更大，预后更差，且有较高的MYD88突变率。