[Critical view and argumentation on chronic care programs in Primary and Community Care].

The detailed analysis of the chronic care plans developed by the Spanish regional health services show a surprising level of uniformity in their design and deployment, despite differences between these services. The reviews about theoretical models that support it and tools they develop does not provide conclusive evidence to support the chronic care models achieve better results than another alternatives of care. Although the whole Spanish chronic care plans includes assessment proposals no rigorous studies on their effect have been published to date. Given that, on the contrary, there is a strong and repeated evidence that health systems with Primary Care high performance obtains better outcomes, it is necessary to ask about the need to look for alternative models, when the proposed goals could be reached strengthen Primary Care.

Desde hace una década vienen implantándose programas de atención a la cronicidad en la práctica totalidad de los servicios de salud del estado. Estas iniciativas se consolidaron en España en 2011 en la llamada «Declaración de Sevilla», respaldada por los servicios de salud de todas las comunidades autónomas, el Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad, 16 sociedades científicas y el Foro Español de Pacientes, donde se proponía la realización de planes integrales en el marco de una estrategia nacional integrada. La revisión de los planes elaborados por los diferentes servicios sanitarios permite diferenciar 3 oleadas sucesivas, cuyas características se sintetizan en las Tabla 1, Tabla 2, Tabla 3 (el acceso a los diferentes planes de cronicidad se ha realizado a través de la página web del Observatorio de Prácticas Innovadoras en el manejo de Enfermedades Crónicas Complejas de la Escuela Andaluza de Salud Pública. Solo se han incluido en las tablas de análisis aquellos servicios regionales con planes específicos de atención a la cronicidad, razón por la cual no aparecen Baleares, Galicia o Extremadura). Su análisis pone de manifiesto un sorprendente nivel de uniformidad en su diseño en servicios de salud con características muy diferentes, tanto en su orientación política como en su demografía y modelo organizativo. Los lineamientos comunes a todos ellos se sintetizan en la tabla 4.

Tabla 1

Primera generación de programas de cronicidad (2006-2012)

Característica	Aragón	Valencia	Euskadi	Andalucía	MSSSI	Cataluña
Nombre	Programas de atención a pacientes crónicos dependientes	Plan integral de atención sanitaria a las personas mayores y a los enfermos crónicos en la Comunitat Valenciana (2007-2011)Plan de atención a pacientes con enfermedades crónicas de la Comunidad Valenciana 2012	Estrategia para afrontar el reto de la cronicidad en Euskadi	Plan Andaluz de Atención Integrada a Pacientes con Enfermedades Crónicas	Estrategia para el Abordaje de la Cronicidad en el Sistema Nacional de Salud	Programa de prevenció y atenció a la cronicitat
Año publicación	2006	2007 y 2012	2010	2012	2012	2012
Análisis de situación	+	+	+	+	+	+
Prevalencia al menos una enfermedad crónica	-	60%	41,5% (hombres), 46,3% (mujeres)	45,6% en > 16 años	45%	34,7% (15-64), 62,2% (> 65 años)
Enfermedades priorizadas	Situaciones de dependencia	EPOCAsmalnsuficiencia cardiacaCardiopatía isquémicaHipertensión arterialDiabetes mellitus	EPOCAsmaEnfermedades cardiovascularesDiabetes mellitusDemenciasEnfermedades osteoarticulares	-	-	-
Modelos de referencia teóricos	No explícito	KP	CCM/ICCC/KP/Kings Fund	No explícito	No explícito	CCM/ICCC/KP/KBS
Líneas estratégicas	-	Transformar la organizaciónImplicar a los profesionalesImplicar al ciudadano	Enfoque de salud poblacional estratificadoPromoción y prevención de enfermedades crónicasResponsabilidad y autonomía del pacienteContinuo asistencialIntervenciones eficientes adaptadas a las necesidades del paciente	Prevención y promoción de saludAutonomía y corresponsabilidad del pacienteModelo de atención integral e integradaGestión poblacionalOrientación a resultadosGestión del conocimiento	Promoción y prevención de las condiciones de salud y limitaciones en la actividad de carácter crónicoContinuidad asistencialReorientación de la atención sanitariaEquidad en salud e igualdad de tratoInvestigación e innovación	Procesos clínicos integradosProtección, promoción, prevenciónAutorresponsabilización, autocuidadoAlternativas asistenciales en sistema integralPacientes crónicos complejosUso racional del medicamento
Propuesta de estratificación	No	Sí	Sí	Sí	Sí	Sí
Sistemas clasificación	-	CRG	ACG	ACG	-	GMA
AP como eje	No explícito	No explícito	No explícito	Explícito	Explícito	No explícito
Criterios de evaluación	Sí	Sí	Sí	Sí	No	No
Estrategia de implementación	No	No (no se incluye una estrategia explícita de implementación)	Sí	No	Sí	No
Evaluación publicada	No	No (no se ha publicado evaluación)	No	No	No	No

ACG: Adjusted Clinical Group; AP: Atención Primaria; CCM: Chronic Care Model; CRG: Clinical Risk Group; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica; GMA: Grup de morbiditat ajustat; ICCC: Innovative Care for Chronic Conditions; KBS: Kaiser Beacon Sites, Reino Unido; KP: pirámide de riesgo de Kaiser Permanente; MSSSI: Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad.

Tabla 2

Segunda generación de programas de cronicidad

	Madrid	Murcia	Navarra	Castilla y León
Nombre	Estrategia de atención a las enfermedades crónicas de la Comunidad de Madrid	Estrategia para la atención de la cronicidad 2013-2015	Estrategia navarra de atención integrada a pacientes crónicos y pluripatológicos	Estrategia de atención al paciente crónico en Castilla y León
Año publicación	2013	2013	2013	2013
Análisis de situación	Sí	No	Sí	Sí
Enfermedades	Diabetes mellitusEPOC, asmaHTACardiopatía isquémica, insuficiencia cardiacaObesidadHipercolesterolemiaInsuficiencia renal crónica	EPOC, asmaEnfermedad cardiovascular y cerebrovascularEnfermedades osteomuscularesEnfermedades mentalesDiabetesCáncer	Pacientes pluripatológicosAccidente cerebrovascularEPOC, asmaCardiopatía isquémica, insuficiencia cardiacaDemencia, párkinsonDiabetesInsuficiencia hepáticaInsuficiencia renalEsquizofrenia, trastornos depresivos recurrentes	Insuficiencia cardiaca, arritmias, cardiopatía isquémica. IctusEnfermedades neurodegenerativas y demenciaDiabetesEPOC y asmaEnfermedades inflamatorias crónicas, hepatopatías crónicasArtrosis, artritis, osteoporosisPsicosis, depresión mayorEnfermedad renal crónica
Modelos de referencia	CCM/ICCC/KP/Kings Fund	CCM/KP	CCM/ICCC/KP/ECCM/Modelo Cuidado Guiado	CCM/ICCC/KP
Líneas estratégicas	Estratificación de la poblaciónDesarrollo de roles profesionalesOferta de servicios específica para los distintos niveles de riesgoRutas/procesos asistenciales integradosDesarrollo de herramientas informáticasInformación, comunicación y educación de los pacientes y cuidadoresCoordinación sociosanitariaFormación continuadaEvaluación de la Estrategia y su impacto	Estratificación de la poblaciónMejora de los sistemas de informaciónResponsabilidad y autonomía del pacientePromoción y prevenciónDefinición de competencias profesionalesEliminación de «bolsas de ineficiencia»Continuidad asistencialAtención farmacoterapéuticaIntegración sociosanitariaInvestigación, innovación y evaluación continua	Estratificación de la poblaciónContinuidad e integralidadPlanes operativos en perfiles de pacientes priorizadosAdaptación del modelo organizativoAutocuidado; atención al cuidadorTecnologías y sistemas compartidos de información y comunicaciónFormación, investigación e innovaciónModelo colaborativo para el gobierno y gestión del cambio	Integración asistencialContinuidad sociosanitariaAdaptación de la organizaciónAutocuidado, responsabilidad y participaciónPromoción y prevenciónTecnologías facilitadoras del cambioFormación e investigación
Estratificación poblacional	Sí	Sí	Sí	Sí
Sistema de clasificación	CRG/GMA	No explícito	Propio	CRG
AP como eje	Explícito	Explícito	Explícito	Explícito
Criterios de evaluación	Sí	No	Sí	Sí
Estrategia de implementación	Sí	No (no se incluye una estrategia explícita de implementación)	Sí	Sí
Evaluación publicada	No	No (no se ha publicado evaluación)	No	No
Colaboradores				Janssen-Cilag

AP: Atención Primaria; CCM: Chronic Care Model; ECCM: Modelo de Atención a Crónicos Extendido; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica; GMA: Grup de morbiditat ajustat; CRG: Clinical Risk Group; HTA: hipertensión arterial; ICCC: Innovative Care for Chronic Conditions; KP: pirámide de riesgo de Kaiser Permanente.

Tabla 3

Tercera generación de programas de cronicidad

	Castilla-La Mancha	La Rioja	Asturias	Canarias	Cantabria
Nombre	Plan Director de Atención a la Cronicidad en un Modelo de Integración Asistencial 2014-2017	Estrategia de atención al paciente crónico de La Rioja	Personas sanas, poblaciones sanas	Cronicidad	Plan de Atención a la Cronicidad de Cantabria
Año publicación	2014	2014	2014	2015	2015
Análisis de situación	No	Sí	Sí	Sí	Sí
Prevalencia de al menos una enfermedad crónica	-	Hombre/mujer: 21,5/23,8% (16-44 años); 52/52,2% (45-64 años); 80/78% (> 65 años)	-	22% (hombre), 26,4% (mujeres)	51,97%
Enfermedades	No explícito	Insuficiencia cardiacaEPOCDiabetes mellitusHipertensiónEnfermedad renal crónica	No explícito	Enfermedad cardiovascularDiabetes mellitusSalud mentalCáncer	No explícito
Modelos de referencia	CCM/ICCC/KP	CCM/ICCC/KP/Kings Fund	Marco conceptual determinantes de las desigualdades sociales en saluda/CCM/RISS (OPS)/AP 21	CCM/ICCC/KP	CCM/ICCC/KP
Líneas estratégicas	Gestión del conocimientoMejora de procesos internos de atenciónAutonomía y cualificación de agentes de interésMejora de resultados de sistemas de salud	Continuidad e integridad de la atenciónAdaptar la organización a las necesidades del paciente crónicoAutonomía, autocuidado y atención al cuidadorTecnologías y sistemas compartidosFormación e investigación	21 proyectos estratégicos articulados en 4 líneas políticas:Enfoque poblacionalSalud en todas las políticasParticipación y autonomía del pacienteContinuidad asistencial y adaptación de intervenciones	EquidadPromoción de la salud y prevenciónReorientación de la atención sanitariaContinuidad asistencialInvestigación, innovación, formación	ContinuidadAlternativas asistencia tradicionalPromoción y educación del ciudadanoFormación e investigaciónTecnología de informaciónDolor crónico y polimedicados
Estratificación poblacional	Sí	Sí	Sí	Sí	Sí
Sistema de clasificación	-	Propio	-	-	-
AP como eje	Sí	Sí	Sí	No explícito	Sí
Criterios de evaluación	Sí	Sí	Sí	Sí	Sí
Estrategia de implementación	No	Sí	Sí	+/−	No
Evaluación publicada	No	No	No	No	No
Colaboradores				KPMG/Janssen

AP: Atención Primaria; CCM: Chronic Care Model; ICCC: Innovative Care for Chronic Conditions; KP: pirámide de riesgo de Kaiser Permanente; OPS: Organización Panamericana de la Salud; RISS: Red Integrada de Servicios Sanitarios.

Comisión para reducir las Desigualdades en Salud en España.

Tabla 4

Lineamientos fundamentales de los planes de atención a la cronicidad

Ubicación del paciente en el centro del sistema, reorientando la asistencia hacia un modelo proactivo en lugar de reactivo, potenciando el empoderamiento de los/las pacientes, su autonomía y autocuidado

Abordaje de la atención con enfoque poblacional

Fomento de las actuaciones de prevención y promoción de la salud de las enfermedades crónicas priorizadas

Estratificación de la población en categorías susceptibles de intervenciones estandarizadas diferentes

Reorganización de la atención a través del desarrollo de diversas intervenciones orientadas a la continuidad, el fomento de las fórmulas de integración asistencial y el impulso de la coordinación entre diferentes agentes intersectoriales, especialmente en materia sociosanitaria

Desarrollo de herramientas orientadas a la gestión integral del paciente, entre las que destaca especialmente la implantación de la historia clínica electrónica única por paciente

Adecuación de los roles profesionales al nuevo modelo, lo que supone el fomento de nuevos perfiles profesionales (gestor/a de casos, enfermería de enlace, consultor hospitalario)

Reconocimiento teórico de que la Atención Primaria debe ser el eje sobre el que se centra la atención al paciente crónico

La magnitud del problema

La «epidemia» de cronicidad que afecta a los sistemas sanitarios de todo el mundo tiene causas bien definidas:

El aumento de la esperanza de vida incrementa las probabilidades de que en algún momento se cumplan los criterios diagnósticos establecidos por la comunidad científica para las enfermedades crónicas más prevalentes.

La reducción de los umbrales para el diagnóstico de dichas condiciones incrementa inevitablemente su prevalencia.

Las recomendaciones terapéuticas de estas condiciones implican tratar entidades asintomáticas con el fin de prevenir complicaciones potencialmente graves: la población diana mundial que precisaría tratamiento con estatinas en prevención primaria, de aplicarse las recomendaciones de la American College of Cardiology/American Heart Association, sería cercana a los 1.000 millones de personas, un negocio estimado en un billón de dólares solo hasta 2020.

Buena parte de las enfermedades crónicas priorizadas están determinadas por hábitos en materia de alimentación y estilos de vida, cada vez más comunes en cualquier país del mundo.

La aplicación de estas 4 condiciones convierte a la práctica totalidad de la población adulta en portadora de al menos una enfermedad crónica. Sin embargo, como señala Heath, el problema no es que la enfermedad crónica produzca muertes (todo el mundo acaba por morir de una causa u otra), sino la mortalidad prematura y evitable, en la que sí hay que intensificar esfuerzos. Esta diferenciación por edad no se analiza habitualmente cuando se habla de enfermedades crónicas.

Las características de los nuevos modelos

Los modelos orientados a la gestión de enfermedades crónicas, utilizados como referencia en la gran mayoría de los planes de atención a crónicos, son fundamentalmente de 2 tipos:

Modelos sistémicos, centrados en la reorganización del sistema:

Chronic Care Model (CCM), desarrollado por el MacColl Center for Health Care Innovation.

Innovative Care for Chronic Conditions, definido por la Organización Mundial de la Salud sobre la base del anterior.

Modelos poblacionales, centrados en el análisis y respuesta a las necesidades del conjunto de sujetos afectados por las enfermedades crónicas:

Pirámide de riesgo de Kaiser Permanente, orientada a la estratificación de los pacientes de acuerdo con su complejidad y necesidades de atención.

Modelo de estratificación de riesgo de la Kings Fund británica.

Proceden del sistema sanitario americano, sustancialmente diferente de los modelos sanitarios europeos, y surgen para dar respuesta a debilidades de su sistema, como la fragmentación de la atención en múltiples proveedores (públicos y privados) y las dificultades de prestar asistencia integral y longitudinal a sus usuarios. Pero al margen de los malos resultados globales del modelo americano (el país de la OCDE con mayor porcentaje del PIB destinado a gasto en salud para alcanzar resultados en salud propios de países de bajos ingresos y con un alto porcentaje de población sin cobertura sanitaria), los resultados de modelos como el CCM o el Kaiser Permanente en Estados Unidos son difícilmente extrapolables a otros sistemas sanitarios de características sustancialmente diferentes (ausencia de validez externa).

Las evidencias disponibles sobre los nuevos modelos de atención a crónicos

Hasta el momento la revisión de la evidencia científica no aporta pruebas concluyentes respecto a la efectividad de los modelos de organización citados en comparación con modelos previamente existentes (tabla 5). Para la realización de esta revisión se tomaron como punto de partida las revisiones de la literatura de McDonald et al. de 2007 y Oxman et al. de 2008, que resumen el estado de la cuestión hasta esa fecha. Uno de los autores realizó una revisión sistemática de la literatura por encargo de la Organización Mundial de la Salud en 2013, a la que se han agregado los resultados del análisis de las revisiones sistemáticas incluidas en el grupo de revisión Cochrane EPOC (Effective Practice and Organization of Care) hasta el momento actual. Finalmente, se revisó PubMed, buscando evaluaciones de los modelos, planes e instrumentos de atención a crónicos en España.

Tabla 5

Revisión de la evidencia sobre los modelos de atención a la cronicidad y sus instrumentos

Intervención	Fuente	Conclusión	Evidencia
Reorganización de la atención	Renders et al.28	Las intervenciones profesionales múltiples y las intervenciones organizacionales que mejoran el recuerdo y la revisión periódica pueden mejorar el manejo de pacientes con diabetes	Débil
	Aubin et al.29	No es posible llegar a ninguna conclusión respecto a la efectividad de las intervenciones incluidas destinadas a mejorar la continuidad de la atención en los pacientes o proveedores de atención médica o los resultados del proceso de atención	No concluyente
	Smith et al.30	Existe incertidumbre sobre la efectividad de las intervenciones dirigidas a personas con multimorbilidad, debido al número relativamente pequeño de ensayos clínicos aleatorizados realizados hasta la fecha	No concluyente
Chronic Care Model	McDonald et al.7	La revisión de la evidencia actual no demuestra mejor resultado de ningún modelo concreto de coordinación. Así mismo, no hay pruebas sobre la efectividad de programas de cuidados coordinados (gestión de enfermedades o de casos) en los pacientes con múltiples problemas crónicos	No
	Oxman et al.8	Algunos de los componentes del modelo de Chronic Care Model, solos o en combinación, pueden mejorar la calidad de la atención, los resultados clínicos o el uso de los recursos, pero los efectos no son consistentes y numerosos obstáculos limitan su uso	No concluyente
	Nolte y McKee31	La evidencia es poco concluyente sobre la efectividad del CCM, cuyo resultado dependerá de las características específicas del sistema en que se implanten	No concluyente
	Peytremann-Bridevaux et al.32	Existe una evidencia de moderada a baja calidad de que los programas de manejo de enfermedades crónicas para adultos con asma pueden mejorar la calidad de vida específica del asma, la gravedad del asma y las pruebas de función pulmonar. Sin embargo, la composición óptima de los programas de gestión de las enfermedades crónicas del asma y su valor añadido necesitan más investigación	Débil
	Minué et al.10	La evidencia sobre la efectividad de los diferentes modelos de integración permanece incierta; buena parte de ellas no están basadas en Atención Primaria, agravando los problemas de fragmentación y segmentación, recomendándose la evaluación de las experiencias que pudieran llevarse a cabo	No concluyente
	Van Leeuwen et al.33	Puesto que el modelo de CCM adaptado a pacientes geriátricos no es costo-efectivo en comparación con la forma habitual de atención tras 24 meses de seguimiento, no se recomienda una implementación generalizada	No

En 2011 la revista Medical Care publicó 2 valoraciones contrapuestas sobre el modelo de atención a crónicos (CCM): por una parte, la del creador del modelo, Edward Wagner, y por otra, la de Barbara Starfield. Wagner reconocía que los modelos de CCM deben estar basados en las personas y prestados fundamentalmente por la Atención Primaria (AP), considerando que existían pruebas de que los servicios que implantan CCM obtienen mejores resultados. Starfield, basándose en las propias referencias de Wagner, afirmaba por el contrario que «no existen evidencias de beneficio en focalizar la organización del sistema sanitario en un tipo particular de enfermedades, incluidas las crónicas». En su opinión, el concepto de atención a enfermedades crónicas es antitético con el de AP, al focalizarlo en enfermedades y no en personas.

La necesidad de un cambio de modelo sanitario

Si el modelo sanitario actual no está dando la respuesta adecuada a una situación que afecta a la mayor parte de la población, sería necesario un replanteamiento radical del mismo. Sin embargo, los responsables políticos de este país presumen del buen funcionamiento del sistema sanitario, lo que coincide con el elevado nivel de satisfacción de la población con el mismo, al menos hasta el inicio de los recortes de financiación sanitaria derivados de la crisis económica (Barómetro Sanitario, 2007-2016).

Paradójicamente, el propio Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad considera en su Estrategia que un cambio de esta envergadura es posible realizarlo sin coste añadido («la mejora de la organización en el Sistema Nacional de Salud para responder al reto de la cronicidad no implica necesariamente un aumento de recursos…»).

Cabría suponer que la sustitución por un nuevo modelo precisaría de la existencia de pruebas concluyentes respecto a la efectividad y eficiencia del mismo; algo que, como ya se ha señalado, aún no ha sido adecuadamente acreditado.

Una revisión detallada de los diferentes planes permite considerar que su desarrollo se fundamenta a menudo, más que en la aplicación estricta de un nuevo modelo de organización, en la utilización de diferentes herramientas e instrumentos (tabla 6). Como se indica en la tabla 5, su efectividad y eficiencia es variable y controvertida, pero en cualquier caso su aplicación podría ser perfectamente compatible con el modelo de organización actual, sin la asunción de cambios radicales que suponen inevitablemente un gasto añadido, cuyo coste de oportunidad no está contemplado.

Tabla 6

Instrumentos, intervenciones y medidas

	Andalucía	Asturias	Canarias	Cantabria	Castilla y León	Castilla-La Mancha	Cataluña	Euskadi	La Rioja	Madrid	Murcia	Navarra	Valencia	MSSSI
Estratificación	+	+	+	+	+	+	+	+	+	+	+	+	+	+
Gestión de casos	+	+	+	+		+	+	+	+	+	+	+	+	+
Enfermería de enlace	+			+	+				+	+		+	+	+
Atención domiciliaria		+	HD	HD	+		+	+	HD	+	+	ESAD/UCP	HD	+
Consultor hospitalario de referencia			+	+	+				+	+	+	+	+	+
Unidad hospitalaria de referencia	+			+	UCAUCSS		+		+	+	+	+	+
Planificación de altas e ingresos				+					+	+	+	+		+
Planes individuales de actuación	+		+		+					+	+	+		+
Protocolos, GPC		+	+	+			+	+	+	+	+	+	+	+
PAI/rutas asistenciales	+	+	+	+	+	+	+		+	+	+	+	+	+
TIC	+	+	+		+	+	+	+	+	+	+	+	+	+
Telemedicina	Sí		Sí	Sí	Sí		Sí	Sí	Sí	Sí	Sí	Sí	Sí	Sí
Hospitales de subagudos		+					+	+			+	+	HACLE	+
Colaboración sociosanitaria	+	+	+	+	+		+	+	+	+	+	+	+	+
Paciente activado/autocuidado	+	+	+	+	+	+	+	+	+	+	+	+	+	+
Escuelas de pacientes	+	+	+		+			+	+		+	+	+	+
Atención al cuidador	+	+	+		+	+			+	+	+	+	+	+
Uso racional del medicamento	+	+	+	+	+		+	+	+	+	+	+		+
Formación de profesionales y pacientes	+	+	+	+	+	+	+	+	+	+	+	+	+	+
Fomento de investigación	+		+	+	+			+	+	+	+	+	+	+
Fomento de la calidad y seguridad	+	+		+								+		+
Orientación hacia la integración asistencial	+				+		+	+	+			+	+	+
Remodelación del modelo de gestión		+			+		+	+			+	+	+	+
Modelo de financiamiento				+			+	+	+			+
Incentivos ligados a metas	Sí			+							+	+	+
Énfasis en determinantes salud	+	+												+
Identificación de prácticas innovadoras	+		+		+			+	+			+	+	+

ESAD: Equipos de Soporte de Atención Domiciliaria; GPC: Guías de Práctica Clínica; HACLE: Hospitales de Asistencia a Crónicos y Larga Estancia; HD: Hospitalización Domiciliaria; MSSSI: Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad; PAI: Proceso Asistencial Integrado; TIC: Tecnologías de la Información y la Comunicación; UCA: Unidad de Continuidad Asistencial; UCP: Unidad de Cuidados Paliativos; UCSS: Unidad de Convalecencia Socio-Sanitaria.

Así mismo, si la AP debiera ser el eje sobre el que articular la atención a los pacientes con enfermedades crónicas (tal y como señalan la mayor parte de los planes), resulta paradójico que no se explore explícitamente el fortalecimiento de este nivel asistencial, observándose, por el contrario, un deterioro progresivo y notable de la misma en la década 2007-2017, manifestada de forma concreta en la evolución de la financiación destinada a este nivel.

La definición de la «enfermedad»

El término «disease» conjuga 2 elementos: dis-ease, la ausencia de «facilidad» para la realización de una vida normal, la aparición de una disfunción. Tradicionalmente, lo que definía la enfermedad era la presencia de síntomas o signos; sin embargo, la búsqueda activa de alteraciones asintomáticas, apoyada en un desarrollo tecnológico muy relevante, amplía cada vez más el campo de las enfermedades al terreno de la simple alteración de parámetros, hoy bioquímicos y pronto genéticos (en 1982 podían ser detectadas lesiones hepáticas de hasta 20 mm; en 2008, menores de 2 mm).

Este proceso de definición de enfermedades se encuentra ampliamente influido por la industria farmacéutica, en cuyo proceso juegan un papel preponderante los profesionales participantes en los paneles que establecen diagnósticos, y cuyos conflictos de interés con la industria son notorios; paradójicamente, la definición de enfermedades no está sujeta a los mismos niveles de escrutinio que se establecen en la aprobación de nuevos fármacos.

El hecho de que sean los parámetros y no los síntomas los que determinan la existencia de una enfermedad supone «la aparición de enormes reservorios de enfermedad no diagnosticada aún en las poblaciones humanas» (Kaplan). Ser identificado como depositario de una enfermedad concreta suele significar la puesta en marcha de una cascada de intervenciones médicas, pero, sin embargo, muchos de estos tratamientos no contribuyen realmente a vivir más o mejor, puesto que no son más que intervenciones destinadas a reducir alteraciones de parámetros bioquímicos.

La metáfora dominante en el ejercicio de la medicina se construyó a partir de una secuencia de 2 intervenciones: el diagnóstico identifica el problema y el tratamiento lo resuelve. Este modelo de pensamiento, lineal, procedente de una concepción newtoniana del universo, centra la atención en los componentes del mismo y sus relaciones de causa y efecto. Como señala Kaplan, este reduccionismo fue propuesto precisamente como remedio ante la sobrecarga de información; pero no por ello se reducirá la complejidad del ser humano o del sistema sanitario.

¿Síntomas o enfermedades?

La diferencia entre dolencia y enfermedad (illness versus diseases) se establece en la interacción ocurrida en la consulta: se entra en ella con la primera, y se sale con la segunda. Pero, sin embargo, casi un tercio de los síntomas con los que se acude a las consultas no tienen una explicación médica, y cerca de una cuarta parte acaban convirtiéndose en crónicos.

Rosenberg alertaba sobre la forma en que las tablas nosológicas pueden cambiar la vida de hombres y mujeres, a pesar de que el médico sabe lo arbitrario que puede ser ese diagnóstico. Consideraba que «la medicina contemporánea y las burocracias sanitarias han convertido a las entidades llamadas enfermedades en actores socialmente reales, mediante las pruebas de laboratorio, los umbrales que definen la patología, los factores estadísticos de riesgo y otros artefactos procedentes de la Empresa Biomédica». De esta forma, la enfermedad, el diagnóstico concretado en un código, deviene en entidad que existe al margen de sus manifestaciones en hombres y mujeres únicos, susceptible por ello de ser categorizado, estandarizado y estratificado.

Este proceso de etiquetado aporta también ventajas para el paciente: el diagnóstico se ha convertido, en palabras de Rosenberg, en el «password» para acceder al sistema sanitario, lo que da carta de realidad al padecimiento que el sujeto sufre. Por ello no es extraño que las personas que no reciben etiqueta para su padecimiento presenten una mayor preocupación, un menor grado de cumplimiento de sus expectativas y un menor grado de satisfacción con la atención.

Frente a este proceso de codificación, Starfield mantiene que la atención es mejor cuando reconoce los problemas de las personas más que sus diagnósticos, siendo el reto precisamente el ser capaz de identificarlos. En esa misma línea, Tinetti y Fried abogan por orientar el proceso de decisión clínica no a fijar diagnósticos, sino al logro de los objetivos individuales y la identificación y el tratamiento de todos los factores que intervienen, tanto biológicos como no biológicos.

Qué es enfermedad crónica

Bajo el paradigma mecanicista, la enfermedad se construye en código binario (Kaplan): la enfermedad existe o no, es aguda o crónica. Sin embargo, las enfermedades son procesos, cuyo origen probablemente se remonte a mucho tiempo antes de ser diagnosticados, y en los que la existencia de la misma no supone necesariamente sufrir o morir a consecuencia de ella: algunos estudios ponen de manifiesto que cerca de la mitad de los hombres entre 70 y 80 años tienen cáncer de próstata y que más del 75% de los mayores de 65 años tienen placas de ateroma en sus carótidas (la prevalencia llega al 100%en el cáncer de tiroides, según hallazgos de autopsias).

Sin embargo, las enfermedades crónicas no son entidades independientes, sino artificios establecidos para facilitar la decisión clínica: Starfield señala que «las enfermedades agudas y crónicas comparten etiologías comunes; las enfermedades crónicas tienen exacerbaciones agudas y hacen a las personas vulnerables a estas, así como la repetición de enfermedades agudas puede tener la apariencia de un trastorno crónico».

Además de ello, no conviene ignorar lo que puede significar para una persona ser etiquetado de una enfermedad de carácter crónico: Rabin et al. señalan que aquellas personas que conceptualizan como crónico o recidivante el cáncer que padecen reportan más ansiedad, depresión o preocupación que aquellos que la conciben como una enfermedad aguda (que surge, se trata y desaparece). Los modelos mentales se convierten así en poderosas guías de la elección de los pacientes.

A diferencia de lo anterior, contemplar la dolencia como la interrelación de diagnósticos (el enfoque característico de la AP) no solo permite reconocer en toda su importancia la multimorbilidad (cuya intensidad es la que determina realmente el consumo de recursos, y no el tipo o característica de la enfermedad), sino que además permite identificar las inequidades en salud entre grupos poblacionales, habida cuenta de que son los grupos más vulnerables los que tienen una mayor probabilidad de sufrir enfermedades múltiples.

¿Qué tipos de enfermedades crónicas se priorizan?

El programa de enfermedades no transmisibles de la Organización Mundial de la Salud (NCD Alliance) estaba apoyado por un grupo de soporte formado por las empresas farmacéuticas y de tecnología sanitaria más importantes del mundo (Heath). Indudablemente, las enfermedades que se priorizan en los planes de «cronicidad» generan una elevada morbimortalidad, pero no son las únicas; sí comparten, en cambio, el hecho de que existen tratamientos farmacológicos para ellas.

Condiciones como la violencia o la pobreza generan no menos morbimortalidad, y sin embargo, no son priorizadas en ningún modelo de estas características (exceptuando algunos casos excepcionales, como Asturias). Si tomamos como ejemplo la pobreza, un 22,3% de la población española está en riesgo de ella, situación que afecta al 40% de la población infantil (el tercer país con la tasa más alta en esta población de Europa) y que también afecta ya al 13% de la población mayor de 65 años; mayor que las prevalencias de muchas de las enfermedades crónicas priorizadas.

Aunque la pobreza no esté incluida en la Clasificación Internacional de Enfermedades, es poco discutible que genera un elevado sufrimiento a quienes la padecen e incrementa su mortalidad; de hecho, las enfermedades ocurren con más frecuencia y son más graves en las personas más desfavorecidas socialmente, independiente del país o el continente. En esta misma dirección, los trabajos de Elisabeth Blackburn demuestran que un mayor nivel de estrés en la vida cotidiana acelera el acortamiento de los telómeros, reduciendo la duración de la vida celular, estrés muy evidente en situaciones de pobreza, violencia o desarraigo.

Conclusión

Ante la ausencia de pruebas concluyentes sobre modelos de integración, McDonald recomendaba en su revisión que «los decisores políticos y gestores deberían ser cautos antes de invertir recursos significativos para implantar intervenciones sin evidencia demostrada de su valor, aunque parezca que tienen sentido». Es una sugerencia prudente que, sin embargo, no parece ser tenida en cuenta en el proceso de implementación de la atención a la cronicidad. En cualquier caso, dada la inevitable inversión en recursos públicos que supone, debería ser de obligado cumplimiento realizar una evaluación rigurosa de sus resultados. A pesar de que la mayor parte de los diferentes planes incluyen estrategias e indicadores de evaluación, no se ha publicado ninguna evaluación que permita conocer con claridad sus efectos en ningún servicio de salud español (la única evaluación realizada señala el cambio de cultura hacia la integración que ha supuesto y la propia progresión observada hacia el modelo ideado).

En su revisión de la iniciativa sobre enfermedades no trasmisibles de Naciones Unidas, De Maeseneer et al. concluían: «La NCD Alliance calcula que será necesario un compromiso anual de 9.000 millones de dólares por año para financiar intervenciones prioritarias. Nuestro consejo sería añadir otros 9.000 millones de dólares para fortalecer los servicios locales de Atención Primaria en los mismos países». Argumento relevante, porque a diferencia de los nuevos modelos de atención a la cronicidad, sí hay múltiples evidencias que demuestran mejores resultados de un sistema sanitario si se orienta hacia la AP. El propio Wagner, en su debate con Starfield, reconocía que el CCM siempre fue planeado «como complemento de una AP excelente». Cabe preguntarse si un verdadero fortalecimiento de la AP no sería la mejor opción ante los desafíos sanitarios planteados, sin necesidad de recurrir a innovaciones externas sin evidencia de su efectividad.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.