[Multiple morbidity patterns, level of control and haemorrhagic risk in patients with vitamin K antagonists].

Sr. Editor:

La prevención tromboembólica con anticoagulantes antagonistas de la vitamina K (AVK) se inició hace más de 50 años, con un incremento motivado por el diagnóstico de la fibrilación auricular (FA). Tienen una eficacia más que probada pero dependiente del cociente normalizado internacional (INR) en rangos establecidos cuyo seguimiento con sangre capilar es accesible desde atención primaria. Su fin preventivo tromboembólico también se asocia a un incremento del riesgo hemorrágico. Existen distintos métodos para evaluar el grado de control, pero el tiempo en rango terapéutico (TRT) es el método recomendado. La coexistencia de otros tratamientos y enfermedades crónicas en forma de patrones de multimorbilidad poblacional, influyen en el control.

El objetivo de investigación es estudiar patrones de multimorbilidad, riesgo hemorrágico y grado de control de INR capilar de pacientes con AVK en atención primaria. Es un estudio transversal multicéntrico con revisión retrospectiva de historias clínicas, realizado en 2015 en la Zona Básica de Villanueva de la Cañada (Dirección Asistencial Noroeste, Servicio Madrileño de Salud). La población de estudio eran personas > 14 años, no institucionalizadas, con AVK al menos durante el último año. La información fue proporcionada por la Comisión de Investigación de Atención Primaria. Se incluyó una muestra de 257 individuos, representativa de los 5 municipios de la zona básica (Brunete, Quijorna, Villanueva de la Cañada, Villanueva del Pardillo y Villafranca del Castillo) con seguimiento en atención primaria. El criterio de inclusión fue el diagnóstico de FA, flutter auricular, tromboembolismo pulmonar (TEP), trombosis venosa profunda (TVP), IAM extenso y miocardiopatía dilatada, que tuviesen como control el rango 2-3. Se excluyeron los casos sin registros en historia clínica. Las variables fueron sociodemográficas, TRT del último año, factores de riesgo cardiovascular (FRCV) y riesgo hemorrágico valorado con la escala Has-Bled.

Del total de 257 pacientes, el 54,1% eran varones y el 45,9% mujeres con una media de 75,8 y 77,5 años, respectivamente. La media de tratamiento era de 6,11 años (IC 95%: 5,66-6,56) siendo mayor en los varones (6,30 vs. 5,89). El patrón cardiometabólico fue predominante (83,7%) seguido del psicogeriátrico (6,6%) (tabla 1). La media de TRT fue del 60% con diferencias por género, patrón de multimorbilidad y enfermedad, siendo el TEP el de mayor TRT con un 60,7% (IC 95%: 53,87-67,63), aunque con diferencias significativas solo respecto a la polimedicación. Hubo un 47,1% de labilidad del INR (TRT < 60%), mayor en varones (52,9%), FA (82,6%), inmovilizados (53,8%) y polimedicados (47,5%; p < 0,05). El 66,9% tenía alto riesgo hemorrágico (p = 0,021). En nuestra población, el riesgo de hemorragias se incrementa 8 veces más en hipertensos y 4 veces más en polimedicados.

Tabla 1

Descripción de variables del estudio

Variables	TotalN (%)	TRTb(IC 95%)	Valor de p
Varones	139 (54,1)	60,69 (57,68-63,70)	0,593
Mujeres	118 (45,9)	59,19 (56,42-61,96)	—
Mayores de 60 años	229 (89,1)	60,09 (57,87-62,31)	0,285
Inmovilizado	39 (15,2)	56,11 (50,85-61,36)	0,143
Polimedicadosa	177 (68,9)	59,26 (56,82-61,69)	0,05
Patrones de multimorbilidad
Patrón cardiometabólico	215 (83,7)	59,43 (57,21-61,65)	0,227
Patrón psiquiátrico	4 (1,6)	39,44 (24,54-54,34)	—
Patrón mecánico	15 (5,8)	64,94 (55,83-74,05)	—
Patrón psicogeriátrico	17 (6,6)	65,07 (55,22-74-91)	—
Patrón depresivo	6 (2,3)	67,48 (58,60-76,37)	—
TRTb	257 (100)	60 (57,95-62,05)	0,157
Fibrilación auricular	214 (83,3)	60,17 (57,90-62,43)	0,09
Flutter auricular	10 (3,9)	59,73 (46,88-72,57)	—
TEPc	20 (7,8)	60,75 (53,87-67,63)	—
TVPd	9 (3,5)	54,75 (37,70-71,79)	—
Labilidad INR (TRT < 60)	121 (47,1)	46,25 (44,45-48,51)	0,717
Inmovilizado	21 (53,8)	45,12 (40,95-49,30)	0,358
Polimedicado	84 (47,5)	45,87 (43,73-48,00)	0,010
FA	100 (82,6)	46,33 (44,35-48,31)	0,075
TEP	9 (7,4)	47,18 (42,18-52,18)	0,097
Alto riesgo hemorrágicoe	172 (66,9)	56,62 (53,22-58,01)	0,021
Inmovilizado	36 (20,9)	55,34 (49,71-60,96)	0,192
Polimedicados	140 (81,4)	56,25 (53,60-58,91)	0,377
Fibrilación auricular	150 (87,2)	56,01 (53,43-58,59)	0,375

FA: fibrilación auricular; INR: cociente internacional normalizado; TEP: tromboembolismo pulmonar; TRT: tiempo en rango terapéutico; TVP: trombosis venosa profunda

≥ 6 fármacos.

Tiempo en rango terapéutico de INR en el último año (N.° INR en rango en un año/total INR en un año).

Tromboembolismo pulmonar.

Trombosis venosa profunda.

Escala HAS-BLED.

El paciente con AVK controlado en atención primaria tiene un perfil de edad de riesgo (> 60 años), es polimedicado, tiene un diagnóstico mayoritario de FA y un patrón cardiometabólico de multimorbilidad. Este patrón es el más prevalente en España desde edades tempranas. En nuestra investigación está asociado a elevada prevalencia de FRCV como HTA (82,9%), DM (36,6%), obesidad (58,4%) e hipercolesterolemia (59,5%). El TRT es un método directo eficaz para estimar el grado de control. En este estudio está por debajo del indicador de la Comunidad de Madrid (60 vs. 65%) con elevada labilidad del TRT en pacientes inmovilizados y polimedicados. Casi 7 de cada 10 anticoagulados tienen alto riesgo hemorrágico con un TRT del 56,62% (IC 95%: 53,22-58,01) frente al 68,77% (IC 95%: 65,70-72,05) en aquellos sin riesgo. Por tanto, el seguimiento del paciente con AVK en atención primaria debe incluir un seguimiento exhaustivo del INR, prevención de complicaciones, y control de FRCV y estilos de vida, con especial hincapié en hipertensos y polimedicados.