[Early drop-outs and retentions in substance abuse outpatient clinics: a cross-sectional comparative study of factors that increase or decrease adherence].

AIM: The aim of this study is to define the risk factors associated with early discharge in out-patients clinics.
DESIGN: Cross-sectional and observational study.
SETTING: Substance abuse clinics in Girona (Catalonia, Spain). PARTICIPANTS: A total of 264 individuals were included in the sample, and 34.8% of them abandoned the process within two months of starting the therapy (n=92). PROCEDURE: Clinical and socio-demographic variables of the clinical history were compared between participants with/without adherence. MAIN MEASUREMENTS: The Student t test was used to measure the comparison, and the chi-squared test was used for the analysis of qualitative variables. A binary logistic regression model was adjusted, with adherence as the dependent variable.
RESULTS: The results indicated that attending the appointments unaccompanied (OR=3.13), being female (OR=2.44), having cocaine related issues (OR=1.14), and being younger (OR=0.89) are the factors which increase the risk early abandonment. Contrarily, being referred to specialists from a Primary Health Centre reduces the risk (OR=0.28).
CONCLUSIONS: It is concluded that special attention must be devoted to the patients' families, women, and young patients. Moreover, the appropriate coordination between specialist services and basic services increases adherence to treatment among drug users.

Introducción

La alta incidencia de abandonos en el proceso terapéutico es un tema habitual de preocupación entre los profesionales de los dispositivos de atención a las drogodependencias. A pesar de que la adherencia a un servicio no sigue una secuencia lineal y que el fracaso en el tratamiento es en muchas ocasiones un aprendizaje hacia la retención, en los primeros meses de tratamiento los dispositivos residenciales tienen una tasa de retención más elevada que los ambulatorios, pero a los 12 meses de seguimiento estas diferencias se difuminan. Estudios recientes revelan que el porcentaje de abandonos oscila entre el 23 y el 50% de los pacientes tratados en centros ambulatorios4, 5 y del 17 al 57% en centros residenciales.

La falta de adherencia, que es un fenómeno clínico universal en salud mental7, 8, 9, incide especialmente entre las personas que consumen sustancias quienes, además, se vinculan menos al tratamiento de sus trastornos orgánicos concomitantes. La importancia de mejorar la adherencia en los tratamientos de las adicciones es incuestionable, ya que la terminación prematura es un factor de mal pronóstico en la evolución del paciente11, 12. Además, la retención está altamente correlacionada con su eficacia y constituye uno de los mejores predictores de buenos resultados terapéuticos13, 14, 15. La identificación de factores que mejoren la adherencia se convierte, pues, en un objetivo terapéutico en sí mismo para mejorar este proceso.

Recientemente, Calvo-García et al. estudiaron los motivos de abandono temprano que esgrimieron una muestra de pacientes adictos a drogas al ser entrevistados. Sus resultados indican que las personas que cesan su tratamiento voluntariamente expresan por lo general una satisfacción elevada con la atención recibida en las primeras citas al servicio. Por el contrario, la percepción propia de mejoría y las incompatibilidades personales para acudir a terapia fueron los motivos más esgrimidos entre los abandonos.

Los problemas de salud causados por el consumo de sustancias son un reto para los profesionales de toda la red asistencial, ya que se requieren protocolos de actuaciones específicas diferentes en función de la sustancia y de la fase en la que se encuentre el paciente. Los consumidores pueden reaccionar de forma muy diferente al consejo de salud y además presentan demandas de diversa índole. En algunos casos, como en el tratamiento del tabaquismo, no siempre es necesaria la derivación a un servicio especializado. En otros casos, al tratarse de enfermos crónicos (por ejemplo, adictos a la heroína, algunos de difícil manejo), a la necesaria coordinación con el servicio especializado es necesario añadir la de servicios sociales. Todo ello pone de relieve la importancia de la atención comunitaria a los problemas derivados del consumo de sustancias, desde la atención primaria hasta la derivación al centro especializado, y la necesidad de optimizar las intervenciones profesionales mejorando la retención del paciente.

Existe una escasa producción de trabajos que analicen los factores implicados en el proceso de abandono temprano del tratamiento de adictos a drogas en servicios públicos ambulatorios en España, comparando grupos de pacientes que abandonan de los que no lo hacen. Así, el presente trabajo tiene como objetivo analizar los factores que aumentan o disminuyen el riesgo de cese temprano voluntario en los programas de intervención con personas con trastornos por uso de sustancias (TUS).

Material y métodos

Participantes

La muestra objeto de estudio la conformaron las personas que acudieron a uno de los 6 Centros de Atención y Seguimiento a las Drogodependencias (CAS) de la provincia de Girona para el tratamiento por abuso de sustancias entre los meses de enero y junio de 2014. Se excluyeron aquellos casos de los que existía una pérdida de datos relevante en la historia clínica (ausencia de datos en más de 6 variables), o no aceptaron participar, y los pacientes que solicitaron tratamiento por presentar problemas relacionados con los opiáceos (el motivo para esta decisión fue reducir el riesgo de sesgo asociado a la elevada retención de los programas sustitutivos con metadona).

Procedimiento

Se determinó como abandono temprano el cese voluntario del tratamiento cuando trascurrieron 2 meses después del último contacto8, 20 o no solicitaron una reprogramación de las prestaciones después de la acogida (el primer contacto con el centro) y la primera visita profesional. A partir de los datos administrativos de la base de datos de los CAS se determinó el porcentaje de pacientes con abandono precoz. Así, de un total de 744 visitas de inicio de tratamiento realizadas entre enero y junio de 2014, tras 2 meses de seguimiento de este grupo se detectó que un total de 264 pacientes (un 35,9% del total) abandonaron el tratamiento prematuramente. De esos 264 pacientes fue imposible localizar a 118 para solicitar su participación en el estudio, bien porque no contestaron al teléfono, bien porque el número facilitado no era el correcto. De los 146 restantes, algunos se negaron a participar, aludiendo diferentes motivos (n = 54), siendo finalmente 92 los candidatos que participaron voluntariamente en el estudio y conformaron el «grupo de abandono» (GA). El grupo de comparación, denominado «grupo de mantenimiento» (GM), se conformó con pacientes que continuaban en tratamiento después de 2 meses de iniciar la terapia. Para incrementar la robustez de los datos del GM, se asignó el doble de casos que en el grupo de estudio, siguiendo un método de asignación óptima proporcional 2/1 respecto al GA.

Variables e instrumentos

Una vez seleccionada la muestra, se extrajo de la historia clínica la información relativa a las variables independientes: variables sociodemográficas (sexo, edad, país de procedencia y nivel de estudios), variables clínicas (si acudió acompañado y de quién en la primera visita, procedencia de la derivación, comorbilidad psiquiátrica diagnosticada y los tratamientos previos realizados en drogodependencias) y variables de consumo (droga motivo de tratamiento y años de evolución de consumo). Esta información es la que se solicita sistemáticamente a los pacientes al comienzo de su terapia y de la que se dispone en el caso de haber acudido a otro dispositivo de la red de salud mental de adultos de Girona.

Se siguió el protocolo establecido por el Comité de Ética en Investigación Clínica (CEIC)-Girona (Institut d’Assistència Sanitària) para acceder a los datos de las historias clínicas con motivos de investigación y posterior comunicación en la comunidad científica, y de la Declaración de Helsinki de 1975 en su versión más actual.

Análisis estadístico

La descripción de la muestra se realizó mediante medidas de tendencia central y dispersión para variables cuantitativas y frecuencias absolutas y relativas para las variables ordinales y cualitativas. La comparación de valores de las diferentes variables entre los grupos GA y GM se realizó mediante el uso de tablas de contingencia para variables cualitativas y ordinales y pruebas de comparación de medias paramétricas y no paramétricas según la normalidad de las variables. Para detectar las variables predictoras de un mayor riesgo de abandono/retención, se ajustó un modelo de regresión logística binaria. En los contrastes de hipótesis se consideró un nivel de significación estadística del 0,05 y los intervalos de confianza se calcularon al 95%. El conjunto de cálculos se realizó mediante el paquete estadístico IBM SPSS Statistics for Windows, versión 20.0.

Esquema general del estudio

Resultados

Descripción de la muestra

La mayor parte de los pacientes fueron hombres (76,9%), la media de edad fue de 42,6 años (DE = 11,3) y un 84,6% de la muestra era autóctona. No se encontraron diferencias de edad entre sexos (hombres = 43,8, DE = 12,5 vs. mujeres = 42,9, DE = 9,5, t = 0,57; gl = 113; p = 0,57). La primera visita fue a demanda propia (32,4%) o por derivación de los servicios sanitarios de atención primaria (30,8%). Poco más de la mitad de los pacientes acudieron acompañados de familiares (51,4%). En la tabla 1 se describe el conjunto de variables del estudio.

Tabla 1

Características sociodemográficas y administrativas de la muestra

Variables independientes	n (%)/X¯ (DE)a
Sexo
Hombre	190 (76,9)
Mujer	56 (23,1)
Edad	42,6 (11,9)
Procedencia
Autóctono	209 (84,6)
Inmigrante	35 (15,4)
Escolaridad
Estudios primarios/ESO	90 (36,4)
Bachillerato/COU	118 (47,8)
Universidad	13 (5,3)
Acompañamiento primera visita
Sí	127 (51,4)
No	109 (44,1)
Tipo de acompañamiento primera visita
Pareja y/o hijos	75 (30,4)
Otros familiares u otras personas	52 (21,0)
Procedencia de la derivación
Iniciativa propia	80 (32,4)
Familiares o amigos	17 (6,9)
Centros de drogodependencias	5 (3,2)
Medicina general o atención primaria	76 (30,8)
Hospitales u otros servicios sanitarios	36 (14,6)
Servicios sociales	11 (4,4)
Servicios legales o policiales	12 (4,9)
Centro penitenciario	1 (0,6)
Droga principal que propicia la demanda
Alcohol	162 (66,6)
Cocaína	42 (17,0)
Cannabis	27 (10,9)
Tabaco	8 (3,2)
Años de evolución de consumo	16,6 (10,6)
Tratamientos previos de drogodependencias
0	137 (55,5)
1	70 (28,3)
>1	40 (16,2)
Comorbilidad psiquiátrica
Sí	75 (30,4)
No	172 (69,6)

Los datos restantes hacen referencia a casos perdidos.

Comparativa entre los grupos

En la tabla 2 se presenta la comparación de las variables analizadas entre los grupos GA y GM. Podemos observar que la media de edad del GM y el tiempo de evolución del consumo fue mayor en el GM que en el GA. También señalar que el GM estuvo conformado por más pacientes autóctonos, con mayor escolaridad y que el consumo de alcohol fue la principal solicitud que motivó el inicio del tratamiento.

Tabla 2

Comparación de las características sociodemográficas entre el grupo de mantenimiento (GM) y el grupo de abandono (GA)

Características sociodemográficas	GM n (%)/X¯ (DE)	GA n (%)	X2/t	gl	p
Sexo
Hombre	123 (77,8)	67 (76,1)	0,094	1	0,44
Mujer	35 (22,2)	21 (23,9)
Edad	45,2 (12,6)	40,9 (10,8)	2,7	243	0,008
Procedencia
Autóctono	140 (88,6)	69 (80,2)	3,2	1	0,057
Inmigrante	18 (11,4)	17 (19,8)
Escolaridad
Estudios primarios/ESO	60 (42,9)	30 (37,0)	6,4	2	0,014
Bachillerato/COU	76 (54,3)	42 (51,9)
Universidad	4 (2,9)	9 (11,1)
Acompañamiento primera visita
Sí	95 (61,7)	32 (39,0)	11,1	1	0,001
No	59 (38,2)	50 (61,0)
Tipo de acompañamiento primera visita
Pareja y/o hijos	60 (38,9)	15 (18,3)	20,7	6	0,002
Otros familiares u otras personas	35 (22,8)	17 (20,7)
Sin acompañante	59 (38,2)	50 (61,0)
Procedencia de la derivación
Iniciativa propia	46 (29,9)	34 (40,5)	10,6	7	0,16
Familiares o amigos	13 (8,4)	4 (4,8)
Centros de drogodependencias	5 (3,2)	0
Medicina general o atención primaria	49 (31,8)	27 (32,1)
Hospitales u otros servicios sanitarios	24 (15,6)	12 (14,3)
Servicios sociales	10 (6,5)	1 (1,2)
Servicios legales o policiales	6 (3,9)	6 (7,1)
Centro penitenciario	1 (0,6)	0
Droga principal que propicia la demanda
Alcohol	113 (71,5)	49 (56,3)	8,3	3	0,04
Cocaína	26 (16,5)	16 (18,4)
Cannabis	10 (10,1)	17 (19,5)
Tabaco	3 (1,9)	5 (5,7)
Años de evolución de consumo	15,3 (9,4)	20,1 (11,7)	3,1	133	0,002
Tratamientos previos de drogodependencias
0	82 (51,9)	55 (61,8)	2,9	2	0,32
1	48 (30,4)	22 (24,7)
>1	28 (17,7)	12 (13,5)
Comorbilidad psiquiátrica
Sí	47 (29,7)	28 (31,5)	0,084	2	0,96
No	111 (70,3)	61 (68,5)

La regresión logística binaria ajustada para determinar las variables vinculadas al abandono del programa de tratamiento permitió observar que, a igualdad de las demás características previas, acudir a las visitas sin compañía, ser mujer y que la solicitud de tratamiento hubiese sido por cocaína incrementan el riesgo de abandono, mientras que una mayor edad y ser derivado desde otros servicios sanitarios básicos lo reducen (tabla 3).

Tabla 3

Variables predictoras de un mayor abandono según modelo de regresión logística binaria

Variables	OR	IC 95,0% para EXP(B)
Acompañamiento a primera visita (no acompañado)	3,133**	1,593-6,160
Sexo (mujer)	2,437*	1,075-5,526
Tóxico que genera la demanda (cannabis)	2,159	0,78-5,978
Tóxico que genera la demanda (tabaco)	2,003	0,372-10,777
Tiempo de consumo	1,451	0,547-3,851
Tratamientos previos (ninguno)	1,406	0,538-3,674
Antecedentes psiquiátricos (diagnóstico)	1,225	0,571-2,630
Tóxico que genera la demanda (cocaína)	1,141***	1,088-1,197
Procedencia geográfica (inmigrante)	1,096	0,425-2,828
Procedencia derivación (servicios sociales)	0,884	0,439-1,778
Edad	0,890***	0,083-0,929
Tratamientos previos (uno o más)	0,642	0,226-1,828
Procedencia derivación (servicios de salud)	0,285*	0,087-0,928

p < 0,05.

p < 0,01.

p < 0,001.

Discusión

El objetivo principal de este trabajo fue conocer qué variables individuales y familiares predicen el abandono temprano en el tratamiento de la adicción a sustancias, a fin de aplicar estrategias para reducirlo y, por lo tanto, mejorar la oferta terapéutica pública especializada.

Nuestros datos indican que un tercio de los pacientes había abandonado la terapia a los 2 meses de su inicio. Este resultado es coherente con otros autores que analizan la adherencia de pacientes tanto en centros ambulatorios como residenciales1, 3, 4, 5, 15. También se ha conseguido identificar algunos factores predictores de abandono que explican las diferencias entre pacientes sin adherencia y con adherencia tras 2 meses de seguimiento. Estos factores se incluyen en el conjunto de los descritos por Daley y Zuckoff en cada una de las categorías de su clasificación: interpersonales (apoyo familiar), individuales (sexo y edad) y de trastorno (droga que motiva la demanda de tratamiento). También se identifica, en este caso como factor predictor de retención relacionado con la categoría de proceso de tratamiento, la derivación desde otros servicios sanitarios de atención primaria.

Falta de acompañamiento familiar

Este trabajo corrobora que la ausencia de la familia y el conflicto familiar son factores que aumentan la probabilidad de fracaso terapéutico e instan a motivar el acompañamiento cuando el paciente inicia el tratamiento. Normalmente, al diseñar el plan de tratamiento, se recomienda la participación de familiares directos u otras personas de apoyo, ya que mejora el compromiso del paciente con su tratamiento y se establecen las bases terapéuticas que dan respuesta a las necesidades de la unidad familiar.

Sexo

Se confirman las diferencias de sexo relacionadas con el abandono y mantenimiento del proceso terapéutico. Estas diferencias se dan en el abandono precoz, de la misma manera que existen diferencias en el proceso mismo de la adicción. Por lo tanto, es posible que no desarrollar enfoques de género en el tratamiento de las adicciones provoque más abandono en las mujeres, dependiendo de factores, probablemente no planificados e informales, que desarrolla cada equipo terapéutico27, 28.

Droga que genera la demanda

Otro predictor de abandono fue la consulta al servicio para iniciar un proceso terapéutico de la adicción a la cocaína. Los consumidores de cocaína son más impulsivos que los consumidores de alcohol y tabaco y su motivación para el tratamiento es más lábil. Además, cuando solicitaron tratamiento eran más jóvenes que el resto de consumidores, factor que también aumenta el abandono.

Edad

La edad no es un factor de riesgo de abandono considerable en otros trabajos, pero es relevante en la medida en que la adicción, como proceso, requiere de un tiempo de maduración en el que la persona adquiera conciencia progresiva de la necesidad de introducir cambios que mejoren su calidad de vida. Las personas jóvenes son uno de los principales grupos de riesgo de conductas nocivas relacionadas con el consumo de drogas y con menor disposición a abandonar el consumo. Por otro lado, los adolescentes y jóvenes son una de las poblaciones que generan mayor necesidad de empoderamiento profesional para dar respuesta a sus necesidades, sobre todo en aquellos servicios, mayoritariamente inespecíficos, en los cuales la detección de dichas necesidades es mayor.

Derivación desde un servicio sanitario

En esta investigación, la derivación desde un servicio básico de salud es un importante factor predictor de retención. Desde los centros de atención primaria se detectan muchos problemas asociados al consumo de drogas en revisiones ordinarias, analíticas, por la demanda de ayuda de afectados y familiares y a partir de campañas de sensibilización. Desde los servicios de atención primaria se tratan multitud de pacientes con TUS, especialmente por problemas asociados al consumo de tabaco y alcohol28, 30. Según el grado de severidad y la capacidad de manejo del profesional no especializado, el seguimiento de los pacientes con TUS culmina en muchos casos con la derivación al servicio especializado. Pese a que las derivaciones pueden estar condicionadas por factores ajenos a criterios clínicos, como la presión ejercida sobre el facultativo por la creencia del paciente de una mayor capacidad de responder al problema desde los servicios especializados, la falta de coordinación entre los diferentes servicios y niveles y la presión asistencial de los servicios básicos de salud —elementos que aumentan la posibilidad de fracaso del tratamiento posterior—, contrariamente también se ha observado que un trabajo previo adecuado en los servicios de atención primaria refuerza el proceso posterior y fomenta así dicha retención. Estos factores se relacionan a su vez con los tiempos de espera que, en caso de ser reducidos, pueden aumentar la asistencia a la primera vista en el centro especializado y la retención. La detección del consumo de alcohol y su adecuada derivación podría ser otro de los factores implicados en seguir una intervención terapéutica adecuada. En todo caso, la importancia de los servicios de atención primaria es capital en este proceso, siendo los principales receptores de las demandas incipientes de personas con TUS.

Este trabajo no está exento de limitaciones para la generalización de sus resultados. En primer lugar, tanto la información sobre el consumo de drogas como la referente a patología mental diagnosticada se extrajo de la historia clínica del paciente una vez ya había realizado la visita. Por ese motivo no se han analizado otras variables que la literatura cita como relevantes en el proceso de abandono. Otro aspecto limitante es que la única variable a considerar para valorar el apoyo familiar es su presencia en la primera visita, con las reservas que de esa relación de apoyo se pudiera establecer. Por añadidura, el hecho de que el GA lo conformaran pacientes que abandonaron de forma precoz su tratamiento, dificultó tanto su localización para solicitar el permiso necesario para consultar su historia clínica como la disponibilidad de toda la información requerida para la realización de este estudio, condicionando así el muestreo. Esta es una gran limitación, pues no se pudo aumentar la muestra de pacientes en el GA, siendo muy limitada en número. También se debe tener en cuenta la posibilidad de que las personas que no dieron su permiso para consultar sus datos presentaran algunas características que pudieran condicionar los resultados. De todas maneras, añadir que el objetivo de este estudio era el de detectar un perfil de usuario susceptible de abandonar su tratamiento de forma precoz, y poder mejorar así la práctica clínica, para la cual cosa este trabajo aporta elementos valiosos para la reflexión.

En segundo lugar, la muestra corresponde a un territorio con unas características de atención específicas (único proveedor de salud mental).

En conclusión, es importante que los servicios públicos especializados reflexionen sobre los factores que dificultan la adherencia de los pacientes al tratamiento. Se debe atender de forma especialmente relevante a la familia del paciente y aquellos elementos familiares que facilitan la adherencia. Por otro lado, debemos poner especial atención a las mujeres y los jóvenes, que destacan como colectivos especialmente vulnerables. Finalmente, destacar que la adecuada coordinación entre los servicios especializados y los de base aumenta la adherencia de los consumidores de drogas derivados desde atención primaria.

Lo conocido sobre el tema

El abandono del tratamiento de las adicciones es muy elevado y supera en algunos casos el 55% de los pacientes que inician terapia especializada.

El abandono precoz es un indicador de mal pronóstico en la evolución de los pacientes adictos a drogas.

Los principales motivos de abandono expresados por los pacientes son la percepción propia de mejora y las incompatibilidades personales para cumplir con los requerimientos de su plan terapéutico.

Qué aporta este estudio

Se comprueba que acudir a visitas sin compañía, ser mujer y que la droga que motiva el tratamiento sea la cocaína son elementos que incrementan el riesgo de abandonar.

Una mayor edad y ser derivado desde servicios sanitarios básicos incrementan la retención del paciente en los servicios especializados.

El trabajo realizado desde los servicios de atención primaria contribuye notablemente a la disminución del abandono precoz de los pacientes drogodependientes.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.