[Prevalence of oral anticoagulation and quality of its management in primary healthcare: A study by the Health Sentinel Network of the Region of Valencia (Spain)].

OBJECTIVE: To estimate the prevalence of patients with oral anticoagulant therapy (OAT) in the Region of Valencia and to evaluate the quality of management of OAT with vitaminK antagonists (VKA) carried out in primary healthcare.
DESIGN: Observational cross-sectional study conducted through the Health Sentinel Network of the Region of Valencia, which includes a survey and the retrospective analysis of OAT monitoring.
SETTING: Primary healthcare, Region of Valencia, Spain.
SUBJECTS: All patients aged 18years or older on OAT who consulted during the year 2014. The population covered by the 59 doctors of the Health Sentinel Network constitutes 2.2% of the adult population of the Region of Valencia, and it is representative of it. KEY MEASUREMENTS: Demographic, socioeconomic and health data as well as information concerning OAT. Quality of OAT management with VKA was assessed by means of the percentage of time in therapeutic range (TTR), computed using the Rosendaal method.
RESULTS: A total of 1,144 patients were recorded (mean age 74.5±11 years; 49.7% women). Prevalence of OAT in the Region of Valencia is 1.3 cases per 100 population. The characteristic profile of these patients is an old person, with several comorbidities and a low level of education, who lives accompanied. Atrial fibrillation is the most common indication. 82.8% of patients on OAT with VKA were monitored in primary healthcare. The average TTR was 65.0%, and 53.9% of patients had a TTR ≥65%. Among inadequately controlled patients, 74.4% were perceived as well-controlled by their primary care doctor.
CONCLUSIONS: Prevalence of OAT is high, and it is expected to increase. The degree of control achieved meets the generally accepted quality standard (mean TTR ≥65%), and it is comparable to that observed in other national and international studies. However, there is wide scope for improvement. It is crucial to optimize the management of this therapy in the most effective and cost-effective way. Among other measures, access of physicians to their patients' clinical information should be improved.

Introducción

Situación actual

Ciertas patologías cardiovasculares, como la fibrilación auricular (FA), aumentan el riesgo de sufrir un evento tromboembólico. La terapia anticoagulante oral (TAO) es ampliamente utilizada en la prevención —primaria y secundaria— y en el tratamiento de dichos eventos, con demostrada eficacia para reducir el riesgo de accidentes cerebrovasculares (ACV) y la morbimortalidad en estos pacientes. La FA es la indicación más frecuente de este tratamiento1, 2, 3, 4. La prevalencia de esta patología es del 4,4% en la población española con 40 o más años de edad, y está aumentando. Las previsiones indican que, en la Unión Europea, la prevalencia de esta arritmia se incrementará en un 60% entre 2010 y 2040.

Desde hace décadas, y hasta hace unos años, los únicos fármacos orales disponibles para llevar a cabo la anticoagulación de estos pacientes eran los antagonistas de la vitamina K (AVK), como el acenocumarol. Sin embargo, las características de estos medicamentos —incluyendo su estrecha ventana terapéutica, así como sus múltiples interacciones con otros fármacos y alimentos— obligan a realizar una monitorización minuciosa de este tratamiento, con frecuentes ajustes de dosis. La eficacia y la seguridad de estos fármacos dependen de mantener al paciente dentro del rango terapéutico adecuado a su patología —medido mediante la razón normalizada internacional (international normalized ratio [INR])— durante el mayor tiempo posible. Tanto el defecto como el exceso de anticoagulación pueden ser perjudiciales, puesto que aumentan el riesgo tromboembólico y hemorrágico, respectivamente.

Actualmente se aboga por un modelo de gestión clínica basado en la coordinación entre distintos niveles asistenciales, en el que la atención primaria (AP) constituya el eje central del proceso asistencial, siendo a su vez lo más resolutiva posible. El desarrollo de coagulómetros portátiles para determinar el INR en sangre capilar y la formación de profesionales sanitarios en la monitorización de la TAO han favorecido el seguimiento de esta terapia a nivel de AP. Este modelo presenta las siguientes ventajas: mayor accesibilidad, atención integral del paciente —con una mejor contextualización de este tratamiento en el marco de las otras patologías, tratamientos y circunstancias del paciente—, más posibilidades de ofrecer educación sanitaria y menor coste7, 8, 9. Hoy en día, tanto en nuestro país como en otros de nuestro entorno, la monitorización de este tratamiento se lleva a cabo principalmente a través de los servicios de AP1, 3, 4, 10, 11. En nuestro contexto, por norma general, el paciente acude a su centro de AP para la medición del INR, el valor obtenido es comunicado al servicio de hematología del hospital de referencia y allí se prepara la nueva pauta de dosificación, que es remitida al centro de AP, y de ahí al paciente.

Hoy en día se dispone de una serie de anticoagulantes orales de acción directa (ACOD) que ya han demostrado ser seguros y eficaces en determinadas circunstancias y que, por sus características, no precisan ajustes frecuentes de la dosificación. Estos fármacos suponen una alternativa posible para ciertos pacientes, como los que presentan alguna contraindicación al uso de los AVK o aquellos en los que no es posible alcanzar un adecuado control del INR. Su principal inconveniente es que tienen un coste mayor.

En nuestro medio no se dispone de datos acerca de la prevalencia actual de la TAO. Por otro lado, la calidad del seguimiento de la TAO con AVK es actualmente sujeto de debate, pues algunos autores la consideran insuficiente2, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, sobre todo al tener en cuenta que existe una alternativa terapéutica: los ACOD.

Objetivos

Los objetivos de este estudio son: a) estimar la prevalencia de pacientes en tratamiento con anticoagulación oral en la población adulta atendida en AP en la Comunitat Valenciana (CV); b) analizar las características de estos pacientes y de la TAO; c) evaluar la calidad del seguimiento de la TAO con AVK llevado a cabo a través de los servicios de AP, y e) estudiar los factores determinantes del control inadecuado de la TAO, como objetivo secundario.

Material y métodos

Diseño

Es un estudio observacional y transversal, realizado mediante una encuesta en el momento de inclusión en el estudio de los pacientes, y el análisis retrospectivo de su control de la TAO. Los datos se recogieron a través de la Red Centinela Sanitaria de la Comunitat Valenciana (RCSCV) entre el 1 de enero y el 31 de diciembre de 2014. La metodología de las redes centinelas sanitarias españolas, incluyendo la explicación detallada del muestreo y la representatividad de la muestra, se describe en el artículo de Vega Alonso et al..

Población de estudio

Se incluyeron todos los pacientes con 18 o más años en tratamiento con TAO que consultaron a su médico de AP por cualquier motivo al menos una vez durante el año 2014. Se registraron tanto los pacientes con TAO —casos prevalentes— a 1 de enero de 2014, como los que iniciaron la terapia durante el periodo de estudio. La población cubierta por los 59 médicos de AP de la RCSCV fue de 87.894 personas con 18 o más años, que supone un 2,2% de la población adulta de la CV (4.060.575, según datos del Instituto Nacional de Estadística del mismo año), y se considera representativa de esta.

Mediciones principales

Mediante un cuestionario estándar, los facultativos de la RCSCV recogieron datos demográficos, socioeconómicos, de salud y referentes a la TAO de cada paciente, así como su valoración percibida del grado de control del INR. Se calcularon la escala de riesgo hemorrágico HAS-BLED en el total de pacientes, así como las escalas de riesgo tromboembólico CHADS2 y CHA2DS2-VASc en los pacientes con FA, tal y como recomiendan las principales guías clínicas de TAO22, 23, 24.

Mediante la revisión de la historia clínica electrónica (HCE) de AP de los pacientes en tratamiento con AVK se recogieron datos acerca de la monitorización de este tratamiento. Puesto que el primer mes de tratamiento se considera un periodo inicial de ajuste de dosis, los pacientes que habían llevado el tratamiento durante menos de 7 meses en el momento de inclusión fueron excluidos de esta parte del análisis. Asimismo, se excluyeron los pacientes para los que no constaba la fecha de inicio de la TAO, y aquellos en los que no se pudo determinar el nivel asistencial en el que se realizaba el seguimiento. Para los pacientes que llevaban seguimiento de la TAO en AP, se extrajeron todos los valores de INR registrados durante los 6 meses previos a la fecha de inclusión en el estudio. En base a las recomendaciones de las principales guías clínicas de TAO22, 23, 24, se consideró que los pacientes que disponían de menos de 4 valores de INR en los 6 meses previos a la inclusión no tenían información suficiente para valorar su seguimiento.

Siguiendo las recomendaciones de la literatura12, 13, 25, 26, la calidad del seguimiento de la TAO con AVK fue valorada mediante los siguientes indicadores: a) porcentaje de tiempo dentro de rango terapéutico (TRT), que actualmente se considera el indicador más adecuado para esta valoración; b) porcentaje de valores dentro de rango terapéutico (VRT), y c) último valor de INR dentro de rango terapéutico. El TRT fue computado mediante el método Rosendaal, que asume una relación lineal entre mediciones consecutivas de INR y emplea interpolación lineal para asignar un valor de INR a cada día del periodo estudiado. Según el criterio de la Agencia Española de Medicamentos (AEMPS), basado en el estudio de Connolly et al., el control del paciente es adecuado cuando su TRT es ≥ 65% o su VRT es ≥ 60%. Por otro lado, la guía clínica de la Sociedad Europea de Cardiología (European Society of Cardiology [ESC]) propone como criterio de buen control del paciente un TRT ≥ 70%. Se considera que el estándar de calidad que deben cumplir los servicios de control de TAO es que su TRT medio sea ≥ 65%4, 17, 26, 27.

Análisis estadístico

Se calcularon las prevalencias total y específicas por grupos de edad y sexo, con intervalos de confianza del 95% (IC 95%). Se calcularon las medias, desviaciones estándar (DE) e IC 95% de las variables cuantitativas, así como las frecuencias y porcentajes de las variables cualitativas.

Posteriormente se analizó la asociación entre el inadecuado control del INR y sus posibles factores determinantes mediante análisis bivariante, con el test t de Student para comparación de medias y el test χ2 para comparación de proporciones. Por último, con el objetivo de identificar los predictores independientes del inadecuado control de la TAO, se realizó análisis multivariante mediante regresión logística, aplicando el método de Wald por pasos hacia atrás. En el modelo de regresión se incluyeron los factores con valores de p ≤ 0,2 en el análisis bivariante, así como los que presentaron asociación estadísticamente significativa en estudios previos. Las variables de ajuste fueron la edad y el sexo. El análisis estadístico fue realizado mediante los programas SPSS (SPSS Inc.; Chicago, Illinois, Estados Unidos) y R (R Foundation for Statistical Computing, Vienna, Austria). Se atribuyó significación estadística a los valores de p ≤ 0,05.

Esquema general del estudio:

Resultados

Prevalencia estimada

Se registró información de 1.144 pacientes en tratamiento con TAO. La prevalencia de pacientes con esta terapia es de 1,3 casos por cada 100 habitantes con 18 o más años (IC 95%: 1,2-1,4). La prevalencia aumentó de forma progresiva con la edad, hasta alcanzar una proporción de 6,9 casos por cada 100 habitantes con 80 o más años (IC 95%: 6,2-7,5). No se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre sexos (tabla 1). Cada médico notificó una media de 19,4 pacientes (IC 95%: 16,7-22,1).

Tabla 1

Prevalencia de pacientes con terapia anticoagulante oral (TAO)

Prevalencia de TAO (%)	Sexo				Total
	Hombres		Mujeres
	Prev.	IC 95%	Prev.	IC 95%	Prev.	IC 95%
Todos los pacientes
18-49 años	0,11	0,07-0,15	0,06	0,03-0,09	0,08	0,06-0,11
50-59 años	0,48	0,32-0,64	0,33	0,20-0,46	0,40	0,30-0,51
60-69 años	2,45	2,04-2,87	1,59	1,27-1,91	2,00	1,74-2,27
70-79 años	5,48	4,77-6,19	3,94	3,39-4,49	4,63	4,19-5,07
≥ 80 años	7,32	6,27-8,38	6,58	5,80-7,37	6,87	6,23-7,50
Total	1,34	1,24-1,45	1,26	1,16-1,36	1,30	1,23-1,38

Características de los pacientes y la terapia anticoagulante oral

El 49,7% de los pacientes fueron mujeres. La edad media de los pacientes fue de 74,5 años (IC 95%: 73,9-75,2), siendo significativamente mayor la de las mujeres (76,4 versus 72,8; p < 0,000). El número de pacientes aumentó considerablemente con la edad, siendo el 91,4% mayores de 60 años. Las características socioeconómicas más habituales de los pacientes fueron: sin estudios o estudios primarios (69,5%), jubilado o incapacidad laboral permanente (82,5%) y que vive acompañado (82,2%).

Más de la mitad (59,1%) presentaron 3 o más comorbilidades, siendo las más frecuentes: hipertensión arterial (HTA) (82,1%), FA (81,3%), diabetes mellitus (31,8%) e insuficiencia cardiaca (28,5%). El 76,7% presentaron un riesgo hemorrágico bajo o moderado (HAS-BLED: 0-2). El valor medio de dicha escala fue 1,8 (IC 95%: 1,7-1,9). Entre los pacientes con FA, la mayoría tuvieron un riesgo tromboembólico elevado: el 79,5 y el 95,1% obtuvieron un valor ≥ 2 en las escalas CHADS2 y CHA2DS2-VASc, respectivamente. Los valores medios de dichas escalas fueron 2,5 (IC 95%: 2,4-2,6) y 3,8 (IC 95%: 3,7-3,9) (tabla 2).

Tabla 2

Características demográficas, socioeconómicas y de salud de los pacientes incluidos en el estudio

Características	Sexo				Total
	Hombre		Mujer
	%	n	%	n	%	n
Sexo	50,3	576	49,7	568	100	1.144
Edad, distribución por grupos
18-49 años	4,7	27	2,3	13	3,5	40
50-59 años	5,9	34	4,2	24	5,1	58
60-69 años	22,4	129	16,0	91	19,2	220
70-79 años	37,3	215	33,3	189	35,3	404
≥ 80 años	29,7	171	44,2	251	36,9	422
Edad, media
Edad (años), media, DE e IC 95% (n = 1.144)	72,8 (DE: 10,9) (IC 95%: 71,9-73,6)		76,4 (DE: 10,8) (IC 95%: 75,5-77,2)		74,5 (DE: 11,0) (IC 95%: 73,9-75,2)
Nivel de estudios
Sin estudios o estudios primarios	61,8	356	77,3	439	69,5	795
Estudios secundarios	23,6	136	11,4	65	17,6	201
Estudios universitarios	6,3	36	3,2	18	4,7	54
N/C	8,3	48	8,1	46	8,2	94
Situación laboral
En activo	7,5	43	2,8	16	5,2	59
Trabajo doméstico no remunerado	0,3	2	18,3	104	9,3	106
Desempleado	2,1	12	1,8	10	1,9	22
Jubilado o incapacidad laboral permanente	89,2	514	75,9	431	82,6	945
N/C	0,9	5	1,2	7	1,0	12
Convivencia
Solo/a	9,4	54	23,6	134	16,4	188
Acompañado/a	88,7	511	75,5	429	82,2	940
En residencia	1,2	7	0,2	1	0,7	8
N/C	0,7	4	0,7	4	0,7	8
Comorbilidades
HTA	78,8	454	85,4	485	82,1	939
Fibrilación auricular	81,8	471	80,8	459	81,3	930
Diabetes mellitus	33,5	193	30,1	171	31,8	364
Insuficiencia cardiaca	25,9	149	31,2	177	28,5	326
Enfermedad cerebrovascular (ictus o AIT)	22,0	127	19,9	113	21,0	240
Valvulopatías y prótesis	16,8	97	20,8	118	18,8	215
Enfermedad renal crónica	16,0	92	17,3	98	16,6	190
Enfermedad vascular (IAM, enfermedad arterial periférica o arteriosclerosis aórtica)	13,5	78	4,9	28	9,3	106
Insuficiencia hepática	1,2	7	2,1	12	1,7	19
Número de comorbilidades
0-2	57,6	332	60,6	344	59,1	676
≥ 3	42,4	244	39,4	224	40,9	468
Escala HAS-BLED, distribución por grupos
0-2	76,6	441	76,8	436	76,7	877
≥ 3	23,4	135	23,2	132	23,3	267
Escala HAS-BLED, media
Escala HAS-BLED, media, DE e IC 95% (n = 1.144)	1,8 (DE: 1,1) (IC 95%: 1,7-1,8)		1,8 (DE: 1,1) (IC 95%: 1,7-1,9)		1,8 (DE: 1,1) (IC 95%: 1,7-1,9)
Escala CHADS2, distribución por grupos (solo pacientes con FA)
0	4,2	20	2,6	12	3,4	32
1	20,8	98	13,3	61	17,1	159
≥ 2	74,9	353	84,1	386	79,5	739
Escala CHADS2, media (solo pacientes con FA)
Escala CHADS2, media, DE e IC 95% (n = 930)	2,4 (DE: 1,3) (IC 95%: 2,3-2,5)		2,6 (DE: 1,2) (IC 95%: 2,5-2,7)		2,5 (DE: 1,3) (IC 95%: 2,4-2,6)
Escala CHA2DS2-VASc (solo pacientes con FA)
0	1,9	9	0,0	0	1,0	9
1	7,0	33	0,9	4	4,0	37
≥ 2	91,1	429	99,1	455	95,1	884
Escala CHA2DS2-VASc, media (solo pacientes con FA)
Escala CHA2DS2-VASc, media, DE e IC 95% (n = 930)	3,2 (DE:  1,6) (IC 95%: 3,1-3,3)		4,4 (DE: 1,4) (IC 95%: 4,3-4,5)		3,8 (DE: 1,6) (IC 95%: 3,7-3,9)
Otras características
Toma de fármacos que afectan a la hemostasia	19,1	110	15,7	89	17,4	199
Ingesta de ≥ 8 bebidas alcohólicas/semana	6,8	39	1,2	7	4,0	46

N/C: no contesta.

Las principales indicaciones de la TAO fueron: FA (81,3%), valvulopatías y prótesis valvulares cardiacas (18,8%), cardiopatía isquémica (12,8%) y trombosis venosa profunda y/o tromboembolismo pulmonar (TVP/TEP) (11,2%). El 77,1% de los pacientes presentaron una sola patología con indicación de TAO, mientras que el 22,9% tuvieron dos o más. La TAO fue indicada inicialmente por un cardiólogo en la mayoría de los casos (72,6%). Cabe destacar que los médicos de AP y de urgencias hospitalarias indicaron inicialmente el tratamiento en un pequeño porcentaje de casos (3,7 y 1,7%, respectivamente). El 92,2% de pacientes llevaron tratamiento con un AVK y el 7,7% con un ACOD.

La edad media de los pacientes en el momento de instauración de la TAO fue de 69,9 años (IC 95%: 69,1-70,7), siendo significativamente mayor la de las mujeres que la de los hombres tanto en el total de pacientes (71,4 frente a 68,4; p < 0,000) como en los pacientes con diagnóstico de FA (73,5 vs. 70,2; p < 0,000). En cuanto al resto de indicaciones de la TAO, no se encontraron diferencias significativas entre sexos en relación con esta variable. La duración prevista fue indefinida para la mayoría de pacientes (93,4%). La duración media del tratamiento en pacientes con TAO indefinida fue de 5,6 años (IC 95%: 5,2-5,9), no existiendo diferencia significativa entre sexos. La duración media prevista del tratamiento en pacientes con TAO temporal fue de 6,9 meses (IC 95%: 4,3-9,5) (tabla 3).

Tabla 3

Indicaciones y características de la terapia anticoagulante oral (TAO)

Indicaciones y características	Sexo				Total
	Hombre		Mujer
	%	n	%	n	%	n
Indicaciones
Fibrilación auricular	81,8	471	80,8	459	81,3	930
Valvulopatías y prótesis	16,8	97	20,8	118	18,8	215
Cardiopatía isquémica	16,5	95	9,2	52	12,8	147
TVP/TEP	10,6	61	11,8	67	11,2	128
ACV sin FA	0,2	1	0,5	3	0,3	4
Miocardiopatía sin FA	0,2	1	0,2	1	0,2	2
Otras	1,0	6	1,2	7	1,1	13
Número de indicaciones, distribución por grupos
1	76,7	442	77,5	440	77,1	882
2	19,4	112	21,0	119	20,2	231
≥ 3	3,8	22	1,6	9	2,7	31
Profesional que indicó la TAO
Cardiología	71,4	411	73,9	420	72,6	831
Hematología	10,6	61	8,5	48	9,5	109
Medicina interna	6,8	39	6,3	36	6,6	75
Atención primaria	3,8	22	3,5	20	3,7	42
Urgencias hospitalarias	1,4	8	1,9	11	1,7	19
Otros	6,1	35	5,6	32	5,9	67
N/C	0,0	0	0,2	1	0,1	1
Tipo de anticoagulante
AVK	91,8	529	92,6	526	92,2	1055
ACOD	8,2	47	7,4	42	7,8	89
Duración prevista
Indefinida	93,2	537	93,5	531	93,4	1.068
Temporal	2,3	13	1,9	11	2,1	24
N/C	4,5	26	4,6	26	4,5	52
Edad de instauración de TAO, media
Edad (años), media, DE e IC 95% (n = 1.059)	68,4 (DE: 12,1) (IC 95%: 67,4-69,5)		71,4 (DE: 13,1) (IC 95%: 70,3-72,5)		69,9 (DE: 12,5) (IC 95%: 69,1-70,7)
Duración de TAO, media
Duración (años), media, DE e IC 95% (n = 1.059)	4,8 (DE: 5,3) (IC 95%: 4,3-5,2)		5,6 (DE: 6,5) (IC 95%: 5,1-6,2)		5,2 (DE: 5,9) (IC 95%: 4,9-5,6)
Duración de TAO indefinida, media
Duración (años), media, DE e IC 95% (n = 992)	5,1 (DE: 5,3) (IC 95%: 4,6-5,6)		6,0 (DE: 6,6) (IC 95%: 5,4-6,6)		5,6 (DE: 6,0) (IC 95%: 5,2-5,9)
Duración prevista de TAO temporal, media
Duración (meses), media, DE e IC 95% (n = 19)	8,4 (DE: 6,1) (IC 95%: 4,5-12,3)		4,3 (DE: 2,8) (IC 95%: 1,7-6,9)		6,9 (DE: 5,4) (IC 95%: 4,3-9,5)

N/C: no contesta.

Calidad del seguimiento de la terapia anticoagulante oral con antagonistas de la vitamina K en atención primaria

Del análisis de calidad se excluyeron 264 de los 1.055 pacientes en tratamiento con AVK por los siguientes motivos: a) duración de la TAO < 7 meses (165 pacientes); b) fecha de inicio de la TAO desconocida (80), y c) nivel asistencial en el que se realizaba el seguimiento desconocido (19).

El 82,8% de los pacientes en tratamiento con AVK llevaron seguimiento de la TAO a través de la AP. Se consideró que la HCE de AP recogía datos suficientes para valorar el seguimiento de la TAO en un 78,8% de estos pacientes. En estos 516 pacientes se realizaron un total de 3.621 determinaciones del INR, de las cuales 56,0% estaban dentro de rango terapéutico. El número medio de mediciones por paciente en los 6 meses previos a la inclusión fue 7,0 (IC 95%: 6,8-7,2). Este número fue significativamente mayor entre los pacientes con mal control del INR que entre los pacientes bien controlados (7,9 vs. 6,3; p < 0,000). Los resultados de los indicadores de calidad del conjunto completo de pacientes, incluyendo todas las indicaciones de la TAO, fueron los siguientes: la media del TRT del fue 65,0% (IC 95%: 63,0-66,9); el 53,9% de pacientes presentaron un TRT ≥ 65% y el 44,6% tuvieron un TRT ≥ 70%; el 51,0% de pacientes presentaron un VRT ≥ 60%; el 64,3% de pacientes tuvieron el último valor de INR dentro de rango terapéutico. Estos resultados, junto a los obtenidos en otros estudios de calidad recientes, se resumen en la tabla 4.

Tabla 4

Calidad del seguimiento de la terapia anticoagulante oral (TAO), comparación con otros estudios

Autores	Año	n	Zona	Ámbito	Indicación de la TAO	Tipo estudio	TRT Medio	% Pacientes con TRT ≥ 60%	% Pacientes con TRT ≥ 65%	% Pacientes con TRT ≥ 70%	% Pacientes con VRT ≥ 60%
Red Centinela Sanitaria de la CV	2016	516	Comunitat Valenciana	AP	Todas	Retrospectivo	65,0	62,8	53,9	44,6	51,0
Red Centinela Sanitaria de la CV	2016	365	Comunitat Valenciana	AP	FA	Retrospectivo	66,5	67,1	57,8	46,6	52,3
Alonso Roca et al. (estudio CHRONOS-TAO)1	2015	49.312	Madrid	AP	Todas	Retrospectivo	65,0	63,3	N/D	N/D	N/D
Gallagher et al.35	2011	27.458	Reino Unido	AP	FA	Retrospectivo	63,0	N/D	N/D	N/D	N/D
Boulanger et al.18	2006	6.454	Estados Unidos	AP (distintas zonas geográficas)	FA	Retrospectivo	48,0	N/D	N/D	N/D	N/D
Rose et al.36	2008	3.396	Estados Unidos	AP (101 centros de salud, 38 estados)	FA	Retrospectivo	66,5	66,0	N/D	N/D	N/D
Barrios et al. (estudio PAULA)14	2015	1.524	España	AP	FA	Retrospectivo	69,0	N/D	60,6	N/D	56,9
Ansell et al. (estudio ISAM)33	2007	1.511	Estados Unidos	AP	FA	Retrospectivo	58,0	N/D	N/D	N/D	N/D
Ansell et al. (estudio ISAM)33	2007	1.511	Canadá	AP	FA	Retrospectivo	63,0	N/D	N/D	N/D	N/D
Ansell et al. (estudio ISAM)33	2007	1.511	Francia	AP	FA	Retrospectivo	59,0	N/D	N/D	N/D	N/D
Ansell et al. (estudio ISAM)33	2007	1.511	Italia	Hospitalario (consultas de anticoagulación)	FA	Retrospectivo	70,0	N/D	N/D	N/D	N/D
Ansell et al. (estudio ISAM)33	2007	1.511	España	Hospitalario (consultas de anticoagulación)	FA	Retrospectivo	65,0	N/D	N/D	N/D	N/D
Bertoméu-González et al. (estudio FANTASIIA)20	2015	948	España	AP y hospitalario	FA	Retrospectivo	60,3	N/D	54,0	N/D	N/D
Burton et al.37	2006	601	Sudoeste de Escocia	AP (27 centros de salud, sudoeste de Escocia)	FA	Retrospectivo	68,0	N/D	N/D	N/D	N/D
Cinza-Sanjurjo et al. (estudio ANFAGAL)15	2015	511	Galicia	AP	FA	Retrospectivo	N/D	58,5	57,3	N/D	N/D
Løkkegaard et al.4	2015	447	Dinamarca	AP (20 centros de salud, región capital)	Todas	Retrospectivo	69,3	N/D	N/D	44,5	N/D
Neree19	2006	395	Bélgica	AP (66 centros de salud)	FA	Retrospectivo	53,0	N/D	N/D	N/D	N/D
Fernández López et al. (estudio ECOPAVIK)2	2016	368	Granada	AP (una zona básica de salud, con 27 médicos)	Todas	Retrospectivo	54,3	N/D	47,5	N/D	32,3
Anguita Sánchez et al. (estudio CALIFA)16	2015	1.056	España	Atención especializada (120 consultas de cardiología)	FA	Retrospectivo	63,8	N/D	52,7	N/D	N/D
Mueller et al.11	2014	525	Alemania	AP (71 médicos)	FA	Prospectivo	67,6	65,3	N/D	52,0	N/D
Van Spall et al.17	2012	6.022	44 países, global	Principalmente AP (77%), el resto consultas especializadas	FA	Ensayo	64,4	N/D	N/D	N/D	N/D
Van Spall et al.17	2012	6.022	Sur de Europa	No especificado	FA	Ensayo	63,9	N/D	N/D	N/D	N/D
Connolly et al.26	2008	3.371	Varios países	Varios	FA	Ensayo	63,4	N/D	N/D	N/D	N/D
Fitzmaurice9	2006	367	Reino Unido	Grupo AP (9 centros de salud)	Todas	Ensayo	69,0	N/D	N/D	N/D	N/D
Fitzmaurice9	2006	367	Reino Unido	Grupo hospital	Todas	Ensayo	62,0	N/D	N/D	N/D	N/D

N/D: no disponible.

Al comparar la valoración percibida del grado de control del INR referida por el médico de AP con el grado de control del INR calculado mediante el método Rosendaal se halló concordancia en el 60,7% de pacientes. Sin embargo, el 74,4% de los pacientes mal controlados fueron percibidos como bien controlados por el médico de AP, mientras que el 9,4% de pacientes bien controlados fueron percibidos como mal controlados (tabla 5).

Tabla 5

Concordancia entre el grado de control de la razón normalizada internacional (INR) percibido por el médico de atención primaria y el grado de control calculado

		Grado de control de INR calculado mediante el método Rosendaal		Total
		Adecuado (TRT ≥ 65%)	Inadecuado (TRT < 65%)
Grado de control del INR percibido por el médico de AP	Adecuado	252	177	429
	Inadecuado	26	61	87
Total		278	238	516

Los resultados de los análisis acerca de la asociación entre el mal control del INR (porcentaje de TRT < 65%) y sus posibles factores determinantes se muestran en la tabla 6. En el análisis multivariante se encontró asociación estadísticamente significativa entre el mal control del INR y los siguientes factores: portador de prótesis valvular cardiaca, nivel de estudios inferior a estudios secundarios y tres o más comorbilidades. Por otro lado, se observó que los pacientes con HTA bien controlada presentaron mejor control del INR.

Tabla 6

Factores determinantes de inadecuado control de la razón normalizada internacional (INR) (TRT < 65%)

Análisis bivariante
Variables	n	Total	Pacientes con control del INRadecuado	Pacientes con control del INRinadecuado	p
Características demográficas y socioeconómicas
Sexo femenino, n (%)	516	277 (53,7)	139 (50,0)	138 (58,0)	0,070a
Edad, media en años (± DE)	516	75,9 (± 10,4)	75,8 (± 9,8)	76,0 (± 11,0)	0,843b
Nivel de estudios inferior a secundarios, n (%)	457	354 (77,5)	177 (72,8)	177 (82,7)	0,012a
Situación laboral no activo, n (%)	514	447 (87,0)	244 (88,4)	203 (85,3)	0,296
Convivencia solo, n (%)	513	81 (15,8)	38 (13,8)	43 (18,1)	0,188
Comorbilidades
HTA, n (%)	516	433 (83,9)	240 (86,3)	193 (81,1)	0,106a
HTA bien controlada, n (%)	516	407 (78,9)	228 (82,0)	179 (75,2)	0,059a
Fibrilación auricular, n (%)	516	429 (83,1)	233 (83,8)	196 (82,4)	0,659a
Diabetes mellitus, n (%)	516	161 (31,2)	89 (32,0)	72 (30,3)	0,667a
Insuficiencia cardiaca, n (%)	516	174 (33,7)	81 (29,1)	93 (39,1)	0,017a
Enfermedad cerebrovascular (ictus o AIT), n (%)	516	108 (20,9)	63 (22,7)	45 (18,9)	0,296a
Valvulopatías y prótesis, n (%)	516	98 (19,0)	31 (11,2)	67 (28,2)	< 0,000a
Portador de prótesis valvular cardiaca, n (%)	516	48 (9,3)	12 (4,3)	36 (15,1)	< 0,000a
Enfermedad renal crónica, n (%)	516	93 (18,0)	46 (16,5)	47 (19,7)	0,346a
Enfermedad vascular (IAM, enfermedad arterial periférica o arteriosclerosis aórtica), n (%)	516	45 (8,7)	25 (9,0)	20 (8,4)	0,813a
Insuficiencia hepática, n (%)	516	12 (2,3)	5 (1,8)	7 (2,9)	0,391a
Tres o más comorbilidades, n (%)	516	326 (63,2)	165 (59,4)	161 (67,6)	0,051a
Otras características del paciente
Toma de fármacos que afectan a la hemostasia, n (%)	516	73 (14,1)	39 (14,0)	34 (14,3)	0,933a
Ingesta de ≥ 8 bebidas alcohólicas/semana, n (%)	516	20 (3,9)	12 (4,3)	8 (3,4)	0,575a
Características de la TAO
Edad de instauración de la TAO, media en años (± DE)	516	70,2 (± 12,2)	70,8 (± 10,8)	69,6 (± 13,6)	0,280b
Duración de la TAO, media en años (± DE)	516	6,3 (± 5,7)	5,6 (± 4,3)	7,0 (± 7,0)	0,010b
Análisis multivariante (modelo de regresión logística)

OR: odds ratio; Situación laboral no activo: desempleado, jubilado o incapacidad laboral permanente.

Pruebas de bondad de ajuste del modelo de regresión logística:

–Valor de p asociado al test de Hosmer y Lemeshow = 0,9904.

–Área bajo la curva de ROC (AUC) (IC 95%) = 0,6426 (0,5941-0,691).

Chi cuadrado de Pearson.

Test t de Student

Discusión

Principales conclusiones

Este estudio encontró una prevalencia de pacientes en tratamiento con anticoagulación oral en la población adulta de la CV de 1,3 casos por cada 100 habitantes. Por tanto, se puede estimar que en la CV hay aproximadamente entre 48.700 y 56.800 pacientes con TAO. Este resultado es ligeramente superior al único dato disponible en la literatura, de 0,95 (IC 95%: 0,18-2,59), estimación obtenida en el estudio realizado por Noya Pereira et al. en 2001 mediante una encuesta de ámbito hospitalario con una participación del 16%. En contraste, este estudio se realizó en AP siguiendo la metodología de las redes centinelas sanitarias españolas, bien establecida y con demostrada eficacia en la investigación epidemiológica en numerosas ocasiones28, 29.

La prevalencia aumentó de forma progresiva con la edad, siendo máxima en el grupo de mayores de 80 años, en el que aproximadamente una de cada 15 personas llevaba tratamiento con TAO. Llama la atención que en los pacientes con diagnóstico de FA la edad de instauración de la TAO fuese significativamente mayor en mujeres que en hombres (73,5 vs. 70,2; p < 0,000). Los estudios previos no encuentran diferencias significativas entre sexos en la edad media al diagnóstico de FA ni en la prevalencia de la FA en los distintos grupos de edad5, 6. Es posible que exista una distribución desigual entre sexos de los criterios más empleados actualmente para tomar la decisión de anticoagular (CHA2DS2-VASc y HAS-BLED) que favoreciera la anticoagulación de los hombres a edades más tempranas. Pero parece improbable ya que, de hecho, el primero de esos criterios asigna un punto adicional al sexo femenino. Por tanto, no se puede descartar que exista un sesgo de género a la hora de decidir la instauración de la TAO en pacientes con FA, como es sabido que existe en otras patologías y terapias.

El perfil característico de estos pacientes es una persona añosa, con bajo nivel educativo, que vive acompañada y es pluripatológica. La edad media de los pacientes, la distribución por sexos, la prevalencia de las comorbilidades estudiadas, los valores medios de las escalas calculadas (CHADS2, CHA2DS2-VASc y HAS-BLED) y el número medio de mediciones del INR por paciente están en línea con los observados en otros estudios nacionales e internacionales1, 2, 4, 10, 11, 14, 15, 16. Al igual que en otros estudios1, 2, 3, 4, la FA es la indicación más habitual de la TAO. El facultativo que indicó inicialmente la TAO fue el cardiólogo en la mayoría de los casos (72,6%), mientras que los médicos de AP y urgencias instauraron el tratamiento solamente en un 5,4% de casos. Este resultado contrasta con los hallazgos de otros estudios10, 30, donde se observó que el diagnóstico de FA y la instauración del tratamiento anticoagulante se realizó mayoritariamente en AP y urgencias.

El 82,8% de los pacientes en tratamiento con AVK llevó seguimiento de la TAO a través de los centros de AP, resultado comparable al de otros estudios1, 3, 4, 10, 11. El grado de control de la TAO alcanzado en este estudio cumple con el estándar de calidad generalmente aceptado —TRT medio ≥65%—4, 17, 26, 27 y es comparable a los resultados de la mayoría de estudios recientes, cuyos TRT medios reportados varían entre el 48 y el 70% (tabla 4). No se debe perder de vista que la media del TRT de un centro/estudio es una medida de tendencia central. Como es lógico, cuanto mayor es el TRT medio de un centro/estudio, más probable es que sus pacientes estén bien controlados13, 26. Sin embargo, este indicador no aporta información acerca del grado de control de los pacientes a nivel individual. En este estudio presentaron un buen control del INR el 53,9% de pacientes según el criterio de la AEMPS (TRT ≥ 65%), y el 44,6% según el criterio de la ESC (TRT ≥ 70%), resultado en línea con el reportado en otros artículos nacionales e internacionales (tabla 4). Cabe reseñar que los resultados de calidad obtenidos son algo inferiores a los del estudio PAULA sobre calidad de la TAO en AP en nuestro país, pero consideramos que esto es probablemente debido a diferencias metodológicas en el muestreo más que a una diferencia real.

Se encontró asociación estadísticamente significativa entre el mal control del INR y ser portador de prótesis valvular cardiaca. Esto podría deberse en parte a que el rango de INR correspondiente es distinto al del resto de indicaciones y a que, actualmente, la única opción terapéutica para estos pacientes son los AVK, que no pueden ser sustituidos por un ACOD aunque el paciente esté mal controlado. Otros predictores independientes del inadecuado control fueron: tener un nivel de estudios inferior a estudios secundarios y presentar tres o más comorbilidades. Contrariamente a lo observado en estudios previos1, 14, 18, 32, no se halló asociación entre el mal control y el sexo o la edad del paciente.

Al igual que en otros estudios2, 33, se encontraron deficiencias en el acceso de los médicos de AP a información crucial en el seguimiento de la TAO con AVK. Del total de pacientes incluidos en el estudio de calidad (791), los médicos de AP no tuvieron acceso a los datos de INR de un 34,8% debido a dos motivos: la información disponible era insuficiente para valorar el seguimiento, principalmente debido a un registro deficiente de dichos valores en la HCE de AP (139 pacientes), y la información del seguimiento de la TAO llevada a cabo en atención especializada no estaba disponible en la HCE de AP (136 pacientes). Además, el TRT de cada paciente, considerado el indicador más adecuado para valorar su seguimiento, no estaba disponible en la HCE de AP. Dadas estas circunstancias, no es de extrañar que un 74,4% de los pacientes con mal control del INR fueran percibidos como bien controlados por el médico de AP.

Aplicabilidad o relevancia de los resultados

Con una prevalencia de 1,3 casos por cada 100 habitantes, la anticoagulación oral tiene una gran presencia en nuestro medio, y es previsible que el número de pacientes con indicación de TAO siga aumentando, principalmente a expensas del envejecimiento poblacional, el incremento de la prevalencia de los factores de riesgo cardiovascular, las mejoras en el tratamiento y la supervivencia de distintas patologías cardiovasculares y el incremento de la proporción de pacientes con indicación de TAO según las recomendaciones de las guías clínicas más recientes6, 22, 23, 24. Es crucial abordar la gestión de esta terapia de la manera más eficaz y coste-efectiva posible.

La calidad del control de la TAO realizado a través de los centros de AP de nuestra comunidad autónoma cumple con el estándar de calidad generalmente aceptado, y es comparable al observado en otros estudios. Este es un buen ejemplo de coordinación entre niveles asistenciales —AP y servicios de hematología— en aras de acercar la atención sanitaria al paciente. Sin embargo, hay un amplio margen de mejora, puesto que en torno a la mitad de los pacientes presentaron un mal control del INR. Además, este estudio pone en evidencia deficiencias en el acceso de los médicos de AP a información crucial en relación con el seguimiento de sus pacientes. Es especialmente llamativo que los médicos de AP no eran conocedores del mal control del INR en tres de cada cuatro pacientes con un control inadecuado. Es evidente que este problema puede entorpecer e influenciar negativamente la toma de decisiones por parte de los médicos de AP, y hacerles incurrir en inercia terapéutica.

Es preciso valorar las posibles estrategias que permitan aumentar la calidad de la TAO en nuestro medio, incluyendo las siguientes: 1) mejorar el acceso de los facultativos a la información clínica de sus pacientes mediante el adecuado registro y la unificación de los sistemas informáticos empleados en los distintos niveles asistenciales; 2) fortalecer los mecanismos existentes, asegurando una adecuada educación del paciente para mejorar la adherencia al tratamiento y a las recomendaciones acerca del estilo de vida; 3) valorar nuevas estrategias, como el autocontrol, el empleo de un suplemento diario de vitamina K o la farmacogenómica, entre otras, y 4) sustituir el AVK por un ACOD en pacientes seleccionados. El estudio de Bonet Pla et al., realizado desde la perspectiva del sistema sanitario, desaconseja la sustitución generalizada de AVK por ACOD, puesto que supondría un elevado impacto presupuestario (de más de 1.000 € por paciente y año). Los pacientes con AVK mal controlados a pesar de un adecuado cumplimiento terapéutico afrontan un mayor riesgo de presentar complicaciones potencialmente devastadoras —como el ictus— con elevados costes directos e indirectos asociados. Es crucial identificar sin demora a estos pacientes y valorar las posibles alternativas terapéuticas, incluyendo los ACOD. Sería de gran utilidad disponer de un criterio que pudiera predecir la alta probabilidad de mal control del INR a pesar de una adecuada adherencia al tratamiento con AVK, que a su vez permitiera evitar o acortar el periodo de prueba con AVK. En ese sentido, se están estudiando escalas, como por ejemplo SAMe-TT2R2, con resultados modestos, aunque prometedores32, 38.

Limitaciones del estudio

En el cálculo de la prevalencia no se han tenido en cuenta los pacientes con TAO que no asistieron a la consulta de su médico de AP durante el año 2014, ni los que recibieron asistencia sanitaria exclusivamente a través de servicios privados. Sin embargo, se considera que estos casos, de haberlos, son anecdóticos y no habrían variado sustancialmente la cifra obtenida. En cualquier caso, la prevalencia podría haber sido subestimada, pero nunca sobrestimada.

En el análisis de calidad no se excluyeron los pacientes que sufrieron interrupciones temporales de la TAO debido a que no se disponía de información detallada de dichas interrupciones. De haberse excluido estos pacientes, los resultados de calidad podrían haber sido algo mejores. Sin embargo, dichas interrupciones forman parte del seguimiento real de estos pacientes, por lo que los autores consideraron aceptable realizar el análisis sin excluir estos pacientes. No se recogió información acerca de todos los posibles factores determinantes de mal control del INR de forma exhaustiva porque ese trabajo excedía los objetivos principales del estudio.

Financiación

El presente trabajo fue realizado por servicios públicos de vigilancia epidemiológica, de manera independiente, sin ningún tipo de financiación externa.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.