[Hemophagocytic lymphohistiocytosis: advances on etiologies, diagnosis and treatment].

噬血细胞性淋巴组织细胞增多症（Hemophagocytic lymphohistiocytosis, HLH）是一组以CD8+ T淋巴细胞及单核-巨噬细胞系统过度增生并产生大量炎症因子，引起多器官系统暴发性炎症反应的临床综合征，临床上以持续发热、肝脾肿大、出血为特征[1]。该病起病急、病情凶险、进展迅速、病死率极高。目前HLH按照病因可分为原发性HLH（pHLH）及继发性HLH（sHLH）两种类型。我们就HLH的发病机制、诊断及治疗进展综述如下。

一、HLH的发病机制进展

（一）pHLH

pHLH伴随PRF1、Unc13D、STX11、STXBP2、UNC18B等相关基因异常，另外，SH2D1A/SAP、BIRC4也参与pHLH的发病，这些基因影响到细胞毒性T淋巴细胞及NK细胞穿孔素依赖的颗粒酶出胞、转运、装载等过程。pHLH多发生在低于1岁的婴幼儿时期，与遗传基因缺陷密切相关，但也有部分pHLH发生在成年时期，Zhang等[2]回顾性分析175例≥18岁的HLH患者基因检测结果，其中14%（25/175）存在基因异常，作者提出PRF1、MUNC13-4及STXBP2的亚效等位基因突变在成人pHLH发病中有重要作用。Wang等[3]也观察到7.1%（18/252）年龄≥13岁的HLH患者也存在基因突变。

（二）sHLH

缺乏家族遗传或基因突变的HLH为sHLH，按照其潜在病因进一步分类为感染相关HLH（infection-associated HLH, IHLH）、风湿免疫相关HLH（autoimmune-associated HLH, AHLH）、淋巴瘤相关HLH（lymphoma-associated HLH, LHLH）。

1． IHLH：sHLH中最常见感染诱因即为EBV，通常潜伏感染于B淋巴细胞，还能异位感染于T细胞或NK细胞，导致单/寡克隆细胞恶性增殖与疾病发生。

Chuang等[4]在实验中观察到小鼠感染EBV后，T淋巴细胞表达EB潜在膜蛋白1（LMP-1），可在转录水平上抑制SAP/SH2D1A基因的表达，并激活下游的ERK、IFN-γ，导致Th1型细胞因子分泌及炎症因子风暴。Sato等[5]通过移植人脐血CD34+造血干细胞构建人源化小鼠，并感染EBV后构建sHLH模型，提出观点：①CD8+T淋巴细胞上EBER1/TLR-3可能是诱发IFN-γ血症的因素之一；②分泌Ⅰ型IFN（具有抗病毒保护效应功能）的细胞数量减少，在一定程度上促进人源化小鼠HLH的进展。另外，EBV可通过miRNA促进细胞因子风暴的发生[6]，miR-BART3-3P可通过靶向importin-7来上调IL-6的水平[7]，其他miRNA可能通过抑制LMP的表达促进细胞增殖及逃脱凋亡等。

除EBV外，其他可导致HLH的病毒有CMV、人疱疹病毒6型、腺病毒、HIV等。

对于细菌导致的sHLH，其发病率各研究机构统计不一，9%左右的sHLH是由细菌感染所致，其中38%与结核分枝杆菌有关，而这些患者80%存在严重的并发症及肺外结核，病死率可达50%[8]。我国多中心进行601例HLH患者病因分析，其中细菌感染的总发生率约为3.4%，较为常见的为布氏杆菌（1.7%）及大肠埃希菌（0.7%），少见的为葡萄球菌、嗜麦芽窄食单胞菌等，另外还有真菌（1.2%）、利什曼原虫（0.8%）[9]。

感染所致sHLH的具体发病机制尚不明确，但新近的研究表明抗原非特异的Toll样受体家族（toll like receptors, TLR）可能参与其中。

TLR主要通过识别机体内外源性致病原的高度保守序列-病原相关分子模式，从而激活固有免疫及适应性免疫应答。用TLR-9的激动剂重复刺激正常小鼠，小鼠出现固有免疫系统的持续激活、IFN-γ依赖的巨噬细胞活化综合征（macrophage activation syndrome, MAS）样症状及细胞因子风暴[10]。由于TLR-9的配体为病毒、细菌DNA及自身内源性DNA的低甲基化及未甲基化的CpG序列片段，可通过髓样分化因子88途径产生Th1型细胞因子，导致MAS症状。EBV的基因组DNA也可通过TLR-9通路导致炎症因子风暴[10]。具体机制尚需进一步探究、明确。

2． AHLH：AHLH又称为MAS，以成人Still病（adult onset Still's disease, AOSD）及全身型幼年特发性关节炎病（systemic onset juvenile idiopathic arthritis, SoJIA）居多，也可以并发于幼年性肌炎、系统性红斑狼疮等其他风湿免疫性疾病。目前其发病机制尚不明确。可能机制包括：①基因易感性：Vastert等[11]对56例SoJIA患者的PRF1基因进行测序，发现12.5%的患者存在Ala91Val点的杂合错义突变，SoJIA并发MAS患者的该位点突变率（20%）明显高于未并发MAS者（9.8%）；Munc13-4[12]、干扰素调节因子5（IRF5）[13]等基因多态性可能也参与SoJIA伴发MAS的发生。②基础疾病的活动：IL-6可通过减少穿孔素及颗粒酶的表达，减弱NK细胞的细胞毒活性，在SoJIA进展成MAS中发挥重要作用[14]，系统性红斑狼疮患者自身的DNA/RNA可通过TLR-9通路导致炎症因子风暴[10]。③应用免疫抑制剂、合并感染等都可能促进MAS的发生。

3． LHLH：LHLH可发生在淋巴瘤起病或疾病进展过程中，最常见的是非霍奇金淋巴瘤，又以NK/T细胞淋巴瘤、T细胞淋巴瘤多见，而B系淋巴瘤较少，故T/NK细胞活化仍是本病发生基础，目前多认为由于肿瘤细胞分泌的大量炎症因子导致炎症因子风暴，促成HLH的病理变化；另外，患者本身存在免疫缺陷，更易发生持续感染，进而激活淋巴细胞活化，引发细胞因子风暴。较温和的穿孔素错义突变可能与淋巴瘤发生相关[15]。目前尚无LHLH的动物模型，LHLH的发病机制仍需进一步明确。

二、HLH的诊断进展

HLH的临床表现及病因各异，近20年来，其诊断标准有很大进展，目前临床中最常用的是HLH-2004[16]，但临床上观察到HLH样的暴发性炎症同样出现在重症感染、全身炎症反应综合征（systemic inflammatory response syndrome, SIRS）中，Castillo等[17]认为该指南缺乏特异性，无法与多器官功能衰竭综合征（multiorgan dysfunction syndrome, MODS）、SIRS等疾病相鉴别，将成人纳入研究后，2009年在美国血液学年会提出新的诊断意见，即ASH-2009。但是sCD25、NK细胞活性的检测在许多单位仍难以开展，故早期诊断仍极具挑战性，且这一诊断标准尚未得到公认，更加特异、准确的HLH诊断指南仍需进一步完善。

通常pHLH婴幼儿时期发病，5岁后pHLH的发病率约为5%，目前FH2诊断的最大年龄为62岁[18]，推荐有条件的单位开展流式细胞术检测NK细胞和细胞毒性T淋巴细胞的穿孔素、CD107a、SAP及XIAP等蛋白表达水平，辅助诊断pHLH。对于成人可疑IHLH，应尽可能完善各类病原学检查；怀疑肿瘤相关HLH应进行多部位病理活检、PET/CT、骨髓、流式细胞术检查，寻找肿瘤证据；趋化因子干扰素诱导蛋白10及IFN-γ诱导单核因子可用于早期诊断LHLH及监测其疗效[19]。

三、HLH的治疗进展

目前国际上普遍应用HLH-2004方案治疗pHLH或<18岁病情严重患者[16]。HLH-2004方案包括第1~8周的诱导治疗（地塞米松、依托泊苷及环孢素A）和第9~40周维持治疗，相较于HLH-1994方案，该方案在诱导治疗中加入环孢素A增强免疫抑制效应，维持治疗由原来的第9~52周更改为第9~40周，以缩短维持治疗时间尽早行造血干细胞移植（HSCT）。该方案的应用已明显改善患者预后。

1． pHLH：pHLH一旦确诊，应尽早按照HLH-2004方案进行治疗，最佳方案为HSCT，以根除存在的基因缺陷。一般推荐减低强度预处理方案（RIC），移植后3年总生存率明显高于清髓性方案（MAC）（92%对43%）[20]。另外抗T淋巴细胞免疫球蛋白在pHLH中有一定疗效。

2． sHLH：由于sHLH病因复杂，疾病缓急各异，部分病例可不完全参照HLH-2004方案治疗。针对IHLH，治疗重点在于：①病原菌治疗：如利什曼原虫相关的sHLH，可用锑剂、脂质体两性霉素B[21]；奥司他韦治疗流感病毒相关的sHLH。②进展迅速的EBV相关sHLH，可应用HLH-2004方案治疗[22]。③加强对症支持治疗，改善患者一般状况。

在IHLH中发病率较高的是EBV相关sHLH，抗病毒方案多选用更昔洛韦，但效果多不佳，目前推荐在早期、足量应用依托泊苷（Vp16）。Arca等[23]的研究表明早期（4周内）应用Vp16与未应用Vp16患者的4年总生存率明显不同（90.2%对56.5%）。Vp16主要作用于DNA拓扑异构酶Ⅱ，选择性清除T淋巴细胞，抑制炎症因子的产生及T细胞的活性从而抑制sHLH的症状[24]。

由于EBV主要感染B淋巴细胞，故抗CD20单克隆抗体在EBV相关的sHLH得到一定应用。Chellapandian等[25]所在的研究小组对42例EBV相关sHLH回顾性分析其临床资料，当抗CD20单克隆抗体与传统的HLH指导方案（包含糖皮质激素、环孢素A、Vp16）联用时，在平均随访时间（1 120 d）内，26例患者存活，其中24例患者处于疾病稳定状态。Al等[26]报道1例EBV相关的sHLH，单用抗CD20单克隆抗体，每周用量为375 mg/m2，在随访的3个月内，该患者仍然是完全缓解状态。这是第1例单用抗CD20单克隆抗体，而非常规化疗方案，患者病情缓解且维持缓解时间可观。另外对于疾病进展迅猛者，推荐应用HLH-2004方案，待疾病缓解后，早期进行HSCT[27]。EBV相关sHLH患者HSCT后的预后、长期生存率要优于pHLH，Ohga等[27]对43例pHLH及14例EBV相关sHLH进行HSCT后的临床资料统计，结果显示10年总生存率分别为（65.0±7.9）%和（85.7±9.4）%。

对于细菌感染所致的sHLH，在药物敏感试验结果出来前经验性应用广谱抗生素，可加用丙种球蛋白增强免疫力，目前不推荐应用HLH-2004。另外，免疫调节剂（包括糖皮质激素、丙种球蛋白）可控制细胞因子风暴，但应用剂量、持续时间仍为明确[28]。新型布尼亚病毒所致的sHLH为自限性疾病，主要以对症支持治疗为主[29]。

对于MAS，主要治疗方案是糖皮质激素、丙种球蛋白。本中心采用COP方案（环磷酰胺+长春新碱+泼尼松）治疗15例成人sHLH患者（2例LHLH、2例AHLH、7例IHLH、4例病因不明），1年总生存率为66.7%，对于AHLH/IHLH效果较佳[30]。TNF受体拮抗剂[31]、IL-6[32]、IL-1[33]单克隆抗体等新型细胞因子拮抗剂在某些MAS中已证实有一定疗效。大规模的临床试验有待开展。

在LHLH中，对于诱导治疗应用抗肿瘤方案或HLH相关方案，应取决于疾病发展情况[34]。若肿瘤与HLH并发，治疗上主要是抗肿瘤及加强对症支持治疗；若HLH发生在化疗后，则应停止化疗，因这部分患者免疫严重受损，极易受病原菌侵袭，应及时加用抗感染方案，同时加用糖皮质激素、Vp16等控制细胞因子风暴。CHOP（COP+阿霉素）方案对于>18岁的HLH患者（17例）总反应率达58.8%，2年总生存率为43.9%，该方案不良反应小，主要应用于LHLH[35]。对于进展迅猛的LHLH，应针对细胞因子风暴进行治疗，如HLH-2004方案，待疾病稳定后再进行针对原发病的化疗，有条件者需进行HSCT。然而不可忽视的是移植相关死亡率及移植相关排异反应。有研究者认为对于复发患者及LHLH患者建议行自体HSCT[36]–[37]，虽不能彻底根治HLH，但是可促进机体造血及免疫重建，若HLH复发后，可降低疾病的凶险性，而且其疗效确切，移植相关死亡率低于异基因HSCT。

3．其他治疗方案：Wang等[38]将63例[包括29例LHLH、22例EBV相关sHLH、4例家族性噬血细胞性淋巴组织细胞增多症（familial hemo phagocytic lymphohistiocytosis, FHL）及8例原因不明HLH]接受HLH-94治疗方案2周后疗效低于部分缓解的患者进行DEP方案（大剂量甲泼尼龙、Vp16及脂质体阿霉素）挽救治疗，总有效率为76.2%。另外采用抗CD52单抗[39]、脾切除术对难治/复发的HLH可能有一定疗效[40]–[41]。对于出现急性肝衰竭的HLH患者可考虑行肝移植[42]。

四、小结

HLH是一组病因复杂、进展迅速的细胞因子风暴综合征，其临床表现缺乏特异性，容易漏诊、误诊，发病机制仍不明确，尤其是sHLH的发病机制仍然有待于进一步研究。目前针对pHLH，主要的治疗方案是异基因HSCT，但对于sHLH，其治疗方案仍存在较多争议。继续深入研究HLH相关的发病机制、诊断策略，提高临床医师对该病的认识，临床上尽量早期诊断、早期治疗，应是今后工作的重点方向。