[Osteoporosis and the FRIDEX model: When and how to make a pharmacological intervention in the primary prevention of fractures].

Sr. Editor:

Hemos leído con interés el editorial de A. López donde se analiza el abordaje de la osteoporosis en nuestro medio y sobre el que desearíamos realizar algunos comentarios y aportaciones.

En primer lugar, manifestar nuestro acuerdo en cuanto a sus opiniones sobre la tendencia actual en la edad de inicio en el tratamiento con medicamentos antiosteoporóticos (MAO) de la osteoporosis densitométrica (OpDx) y en la discordancia entre la posición destacada de nuestro país en el ranking de países en prescripción de MAO, según el informe del Parlamento del Reino Unido, cuando somos un país con una incidencia media-baja de fracturas de cadera entre los países desarrollados1, 2, 3. También compartimos su posición de no aconsejar que se determinen los valores de FRAX® para intervención por aproximaciones, ni adoptar valores de intervención de otros países cuando tenemos estudios con seguimiento real de población latina autóctona1, 2, 3.

Referente a su afirmación «…la comunidad científica internacional ha optado por el nuevo paradigma del FRAX…» nosotros la matizaríamos. Por ejemplo, en nuestro país algunas guías de práctica clínica (GPC) de sociedades de atención primaria (AP) como la CAMFiC (2014) o la GuiaSalud del Ministerio de Sanidad (próximamente) sí han incorporado el FRAX®. No obstante, otras sociedades siguen optando por intervenir con MAO cuando detectan una OpDx (http://www.seiomm.org/uploads/sfMedia/guiaseiomm_v4_2014_c.pdf), aunque esta opción ha demostrado moderada-baja fiabilidad diagnóstica en nuestro país. También hay otras publicaciones que aconsejan intervenir con valores de FRAX® propuestos para poblaciones con mayor riesgo de fracturas que la nuestra, circunstancia que también hemos desaconsejado1, 2, 3.

Estamos en desacuerdo con el autor cuando comenta «… el modelo FRIDEX desatiende la edad para la intervención…». Fundamentalmente porque la edad ya está incluida en el propio formulario FRAX® y, según el modelo FRIDEX, una mujer sin factores de riesgo según FRAX® y sin incluir el T-score de la densitometría central (DXA), deja de ser de bajo riesgo a los 69 años. Si tuviera una fractura osteoporótica lo sería a partir de los 61 años. De alto riesgo lo sería a partir de los 75 y 66 años, respectivamente. Sobre su ejemplo de una mujer de 62 años con fractura de cadera en la madre y T-score −2,3 donde FRIDEX aconseja MAO, señalaríamos que el modelo FRIDEX propone «considerar el tratamiento» no «indicar el tratamiento», especialmente sin OpDx. El juicio clínico aconsejaría consensuar acciones con la paciente y realizar una nueva DXA en 2 años4, 5. La aplicación del modelo FRIDEX también aporta que paciente y médico conozcan que existe un riesgo intermedio-alto de fractura osteoporótica.

El modelo FRIDEX se ajustó en una cohorte prospectiva formada por mujeres españolas derivadas para realizar una DXA y seguidas durante 10 años. Posteriormente fue validado en otra cohorte representativa de la población general (FROCAT). Esta es una fortaleza del modelo FRIDEX. Entre las limitaciones, puede argumentarse que ambas cohortes forman parte de una sola comunidad autónoma española cuando sabemos que existen diferentes tasas de fracturas de cadera entre ellas. No obstante, esta limitación es aplicable a prácticamente todos los modelos.

Todas las definiciones que utilizan un punto de corte implican, aparentemente, una cierta rigidez, por eso hay que utilizarlos con flexibilidad en los casos donde existan factores de riesgo de fractura por fragilidad no incluidos en la herramienta FRAX. En medicina, se asume que los modelos matemáticos de predicción de riesgo son ajustados en una población y necesitan ser validados en otras como en el caso FRIDEX4, 5. También debemos asumir que en prevención de fracturas encontraremos personas con muchos factores de riesgo que no sufrirán fracturas y otras con pocos factores que sí las sufrirán. Así, difícilmente encontraremos el modelo de predicción infalible.

Recientemente se observa que diferentes centros de realización de DXA en nuestro medio están incorporando los valores de FRAX al informe de resultados de la DXA. Este es un motivo más para utilizar unos valores de corte propios de nuestra población que discriminen el riesgo alto y bajo de fractura. En AP se requieren herramientas útiles, de fácil aplicación, además de estar determinadas y validadas científicamente en población autóctona. En este sentido, el modelo FRIDEX ha demostrado suficientemente su validez para la mejora del manejo de la osteoporosis en nuestro país4, 5.

Financiación

Los estudios para la validación del algoritmo FRAX® y el modelo FRIDEX en España han recibido financiación del Instituto de Salud Carlos III y han sido cofinanciados por la Unión Europea a través del Fondo Europeo de Desarrollo Regional (FEDER). GROIMAP ha recibido ayudas de investigación en convocatorias competitivas del Institut Universitari d’Investigació en Atenció Primària «IDIAP Jordi Gol», Barcelona, España.

Conflicto de intereses

Marta Zwart ha recibido una beca para la elaboración de la tesis doctoral de la Cátedra UAB-Novartis en convocatoria competitiva. Rafael Azagra ha recibido ayudas de investigación en convocatorias competitivas del Institut Universitari d’Investigació en Atenció Primària «IDIAP Jordi Gol», Barcelona, España. El resto de autores declaran no tener conflicto de intereses.