[Variability and suitability of anti-asmathic treatment in pediatric primary health care].

OBJECTIVE: To analyse the use patterns and the characteristics of anti-asmathic prescriptions in pediatric primary health care.
DESIGN: Observational and retrospective study. LOCATION: Pediatric primary health care, Asturias, Spain. PARTICIPANTS: Drug prescriptions in respiratory diseases in children (<14years old) during 2011. PRINCIPAL MEASUREMENTS: Data obtained from the billing database of the Regional Health Service of Asturias and analysed by sanitary district and primary health centres, calculating the number of DDD/1.000 children/day (DHD). Clinical records audit in 6 paediatric surgeries of sanitary district V to evaluate the suitability of the drug prescriptions to the current recommendations.
RESULTS: The main group were bronchodilators (17.14DHD) with predominance of the inhaled route (14DHD). We observe more use of inhaled corticoids (4.83DHD), with an important use of fluticasone. We considered un-suitable 94.3% oral bronchodilators, and >50% of mepiramine prescriptions. We registered off-label prescriptions, 17.8% of them were about oral salbutamol, being used in children <2years old.
CONCLUSIONS: The use of anti-asthmatic drugs in our region is high, maybe it's related to the asthma prevalence. We observed variability between sanitary districts and health centres. The prescription patterns are closed to the current recommendation, except in the case of oral bronchodilators.

Introducción

El asma es la enfermedad crónica más frecuente en la infancia. La prevalencia mundial, según datos del estudio ISAAC, es superior al 12%. Diversos autores refieren que su aumento se ha estabilizado en los últimos años y que esta cifra varía en función de la edad y de la zona geográfica1, 2, 3, 4, 5. En España las cifras de prevalencia de asma infantil rondan el 10%. No obstante, un 10-13% de los lactantes presentarán una bronquiolitis y un 30-45% de los niños tendrán sibilancias recurrentes durante el primer año de vida7, 8, situaciones que en muchas ocasiones se tratan de un modo similar al asma. En Asturias, según datos de 1999, la prevalencia de asma es superior a la nacional, alcanzando un 11,5%. La Encuesta Nacional de Salud de 2011-2012 reflejaba que un 13,8% de los niños asturianos presentaban asma. Por tanto, el asma, las sibilancias recurrentes y la bronquiolitis aguda son enfermedades frecuentes en la infancia a nivel mundial.

Asimismo, el asma es el segundo motivo de consulta pediátrica en atención primaria (AP) en nuestro país. Esta enfermedad supone una morbilidad importante, lo que conlleva numerosas consultas y prescripciones. En algunos estudios sobre el uso de fármacos, los antiasmáticos supusieron un 10-25% de las prescripciones ambulatorias en niños. En un estudio llevado a cabo en Zaragoza se observó que el 61% de los niños con asma recibían algún tratamiento de mantenimiento en ese momento.

Los estudios de utilización de medicamentos permiten realizar estadísticas del uso de fármacos para poder mejorar su uso y comparar entre diferentes zonas geográficas y períodos de tiempo15, 16.

El objetivo de este trabajo es analizar los patrones de consumo de fármacos antiasmáticos en pediatría de AP en Asturias, así como conocer las características de las prescripciones de este grupo en una muestra de pediatras de la región.

Material y métodos

Características de la población

Asturias tiene una baja tasa de natalidad (7,35‰) y una elevada tasa de mortalidad (11,65‰). La población total de 2011 era de 1.081.487 habitantes, con 114.784 niños. Se divide en 8 áreas sanitarias (I-VIII) con diferente población y distribución de recursos (fig. 1). El área V comprende Gijón, Carreño y Villaviciosa, atiende a un total de 31.111 niños en 2011 y consta de 15 centros de salud con 1-3 pediatras/centro.

Figura 1

Población infantil en Asturias en 2011.

Diseño del estudio y análisis de los datos

Se ha llevado a cabo un estudio observacional retrospectivo donde se analizan las prescripciones farmacológicas en procesos respiratorios (tabla 1) en menores de 14 años en AP en Asturias durante el año 2011. En este artículo se analizan los subgrupos R03 (fármacos para las enfermedades obstructivas de la vía aérea), H02AB06 (prednisolona), H02AB07 (prednisona) y R06AC01 (mepiramina).

Tabla 1

Códigos diagnósticos de la Clasificación Internacional de Atención Primaria (CIAP) incluidos en el estudio (aparato respiratorio)

Código CIAP	Descripción
R05	Tos, expectoración, fiebre
R07	Bloqueo/taponamiento nasal, congestión/obstrucción nasal, rinorrea, estornudo
R08	Alergia nasal, prurito nasal, síntoma/queja/signo nariz
R09	Cefalea, congestión, dolor, inflamación sinusal, síntoma/queja/signo senos
R21	Infección garganta, garganta roja, dolor garganta, síntoma/queja/signo garganta
R22	Dolor, inflamación, síntoma/queja/signo amígdalas
R23	Afonía, disfonía, problema voz
R29	Síntoma/queja/signo respiratorio
R70	Tuberculosis respiratoria
R71	Tos ferina
R72	Faringoamigdalitis estreptocócica, escarlatina
R73	Absceso nasal, forúnculo nasal
R74	Catarro, resfriado, coriza, faringitis, IRA o IRS, rinitis aguda, rinofaringitis aguda
R75	Infección sinusal, sinusitis
R76	Absceso periamigdalino, amigdalitis aguda, faringoamigdalitis aguda, herpangina
R77	Crup, epiglotitis, laringitis aguda, traqueítis aguda
R78	Bronquiolitis, bronquitis, traqueobronquitis
R80	Gripe
R81	Neumonía bacteriana, viral, atípica
R82	Derrame pleural
R83	Infección respiratoria
R93	Derrame pleural
R96	Asma, bronquitis alérgica/asmática, fiebre heno, asma ejercicio, crisis asmática, rinitis alérgica
R97	Rinitis alérgica, vasomotora, crónica, polinosis
R99	Empiema, absceso pulmonar, neumotórax

En negrita se resaltan los códigos relacionados con asma, bronquiolitis y sibilancias recurrentes.

El estudio consta de 2 fases:

Análisis del consumo de fármacos por áreas sanitarias y centros de salud. Se recogen datos de las prescripciones de los pediatras de AP de Asturias a través de la base de datos de facturación del Servicio de Salud del Principado de Asturias (SESPA). Estos datos se categorizan por área sanitaria, centro de salud dentro del área V, y por grupos farmacológicos. Se recoge el nombre comercial, la vía de administración, el principio activo, el código ATC y la dosis diaria definida (DDD). La DDD es la dosis diaria promedio de un fármaco siempre que se utilice en la indicación principal y en población adulta, lo que no refleja necesariamente la dosis recomendada o prescrita18, 19. No están disponibles las DDD pediátricas, por lo que es necesario emplear las de la población adulta. El número de DDD se calcula teniendo en cuenta la cantidad de ingrediente activo contenido en cada envase y el número de envases dispensados. Finalmente se calcula el número de DDD/1.000 niños/día (DHD), que permite estimar la proporción de la población dentro de un área tratada diariamente con un fármaco, así como comparar entre áreas sanitarias, centros de salud y grupos farmacológicos.

Análisis de las prescripciones de los pediatras del área sanitaria V. Se revisan las historias clínicas electrónicas de 6 consultas de pediatría de AP, seleccionadas mediante muestreo aleatorio simple, recogiendo datos de procesos respiratorios (tabla 1): datos del paciente, datos del proceso y datos de las prescripciones. Se revisan a su vez las fichas técnicas de los fármacos implicados en el tratamiento de estas patologías (autorizados/no autorizados) y las recomendaciones vigentes sobre las mismas (indicados/no indicados), con el fin de valorar su idoneidad en base a estos criterios.

Análisis estadístico

Para el análisis estadístico se ha utilizado el programa SPSS v.18 con licencia en nuestro centro. Se ha llevado a cabo un análisis descriptivo de los datos en ambas fases. Se ha analizado la variabilidad del consumo entre áreas sanitarias y centros de salud mediante el uso de gráficos de puntuaciones Z ([valor-media]/desviación estándar), comparando el consumo global de todos los fármacos analizados con el de cada grupo farmacológico, teniendo en cuenta cada área sanitaria y centro de salud. El nivel de significación estadística es del 5%.

Esquema general del estudio:

Resultados

Consumo de fármacos por áreas sanitarias y centros de salud

En Asturias, el consumo medio de fármacos para aparato respiratorio fue de 83 DHD (68,5-116,77). En la tabla 2 puede verse la distribución del uso de los diferentes fármacos antiasmáticos, y en las Figura 2, Figura 3, Figura 4 aparecen los gráficos de puntuaciones Z que muestran la variabilidad entre áreas sanitarias y centros de salud.

Tabla 2

Distribución de los principios activos usados en Asturias para el tratamiento del asma, sibilancias recurrentes y bronquiolitis

Principios activos	Código ATC	Asturias (DHD) (IC 95%)	Gijón (DHD) (IC 95%)
Broncodilatadores		17,14 (17,05 -17,24)	21,78 (20,12-23,43)
Salbutamol inh.	R03AC02	14,01 (13,82-14,19)	18,05 (14,50-21,59)
Terbutalina inh.	R03AC03	2,06 (1,85-2,26)	2,54 (2,52-2,55)
Salbutamol oral	R03CC02	0,84 (0,80-0,87)	1,03 (−0,37-2,45)
Terbutalina oral	R03CC03	0,15 (0,14-0,16)	0,12 (−0,59-0,83)
Bromuro de ipratropio inh.	R03BB01	0,09 (0,08-0,10)	0,03 (−0,06-0,12)
Corticoides orales		4,35 (4,32-4,37)	5,89 (5,65-6,30)
Prednisolona	H02AB06	2,41 (2,18-2,63)	2,86 (2,85-2,87)
Prednisona	H02AB07	1,94 (1,92-1,95)	3,04 (2,80-3,28)
Corticoides inhalados		4,83 (4,81-4,84)	4,54 (4,37-4,72)
Fluticasona	R03BA05	3,42 (3,37-3,46)	2,98 (2,47-3,48)
Budesonida	R03BA02	1,41 (1,40-1,41)	1,56 (1,49-1,65)
Antileucotrienos
Montelukast	R03DC03	3,77 (3,71-3,82)	3,91 (2,58-5,23)
Combinación
Salmeterol/fluticasona inh.	R03AK06	3,31 (3,29-3,32)	3,57 (3,35-3,78)
Otros fármacos
Mepiramina	R06AC01	0,94 (0,91-0,96)	1,09 (0,54-1,65)

DHD: número de DDD/1.000 niños/día; inh: vía inhalada.

Figura 2

Variabilidad en el consumo de broncodilatadores en Asturias (puntuaciones Z). A) Variabilidad por área sanitaria (I-VIII). B) Variabilidad por centro de salud (1-15) en el área V.Consumo global: consumo de todos los grupos de fármacos incluidos en el estudio.

Figura 3

Variabilidad en el consumo de corticoides inhalados en Asturias (puntuaciones Z). A) Variabilidad por área sanitaria (I-VIII). B) Variabilidad por centro de salud (1-15) en el área V.Consumo global: consumo de todos los grupos de fármacos incluidos en el estudio.

Figura 4

Variabilidad en el consumo (puntuaciones Z) de: A) Montelukast; 1: por área sanitaria (I-VIII), 2: por centro de salud (1-15) en el área V. B) Combinaciones inhaladas; 1: por área sanitaria (I-VIII), 2: por centro de salud (1-15) en el área) V. Consumo global: consumo de todos los grupos de fármacos incluidos en el estudio.

En relación con los fármacos empleados en el tratamiento agudo, en Asturias los broncodilatadores son los más utilizados (17,14 DHD), siendo la vía inhalatoria la más empleada (14 DHD). Se ha registrado consumo de presentaciones orales. En lo que respecta a los corticoides orales, el consumo global es de 4,35 DHD, siendo mayor el uso de prednisolona que de prednisona. En el área V los datos son muy similares, destacando un mayor consumo de broncodilatadores (21,78 DHD).

Como tratamiento de mantenimiento, en Asturias los corticoides inhalados (CI) son los fármacos más empleados (4,83 DHD), destacando el uso de fluticasona (3,42 DHD) frente al de budesonida (1,41 DHD). En segundo lugar estarían los antileucotrienos (ARLT), hallando únicamente prescripciones de montelukast, ya que es el único disponible en menores de 12 años. El uso de combinaciones inhaladas de broncodilatadores de acción larga y corticoides (salmeterol y fluticasona) en nuestra región también está presente. En el área V la distribución es muy similar.

Se ha analizado también la mepiramina, ya que es un fármaco utilizado en este tipo de patologías por su acción broncodilatadora, registrando un consumo de 0,94 DHD. El uso de este fármaco en Gijón es ligeramente superior al de Asturias.

Prescripciones de los pediatras del área sanitaria V

Se obtuvieron datos de 1.889 pacientes, registrándose 2.659 procesos respiratorios con 2.583 prescripciones, y analizándose los fármacos antiasmáticos.

Para el tratamiento agudo, el principal grupo prescrito fueron los broncodilatadores (18,6%), predominando las formas inhaladas (75,5%), aunque se ha registrado el uso de presentaciones orales (24,5%). Los corticoides orales suponen un 5,9% del total de los fármacos analizados, con un predominio del uso de prednisolona (91,3%) frente a prednisona (8,7%).

Como tratamiento de mantenimiento, los CI son el principal grupo utilizado (3,75%), con un predominio del uso de la fluticasona. En segundo lugar estaría el montelukast (2,78%) y por último las combinaciones inhaladas (0,96%).

Se ha registrado un 2,36% de prescripciones de mepiramina.

Los principales códigos diagnósticos asociados a estos fármacos son R96 (asma/alergia) y R78 (bronquitis, bronquiolitis), aunque también se han encontrado prescripciones asociadas a otros códigos, destacando R74 (IRA) y R05 (tos, expectoración y fiebre), probablemente debido a un uso inadecuado y/o errores en el registro.

Con relación a los grupos de edad, se observa que en menores de un año el principal fármaco registrado es el salbutamol, si bien también se usa mepiramina. Los broncodilatadores se mantienen en todos los grupos de edad como los más usados, disminuyendo el número total en mayores de 12 años.

La valoración de la adecuación de las prescripciones registradas muestra que hasta un 17,8% de las prescripciones de fármacos en condiciones no autorizadas en ficha técnica corresponden al salbutamol oral, utilizado en menores de 2 años. Asimismo se ha registrado el uso off-label de CI (7,1%), montelukast (4,7%) y salmeterol + fluticasona (4,1%) en relación con la presentación y/o dosis no autorizadas para esa edad.

En relación con los fármacos utilizados en condiciones no adecuadas según patología y edad, destaca el uso de mepiramina, siendo considerado inadecuado en el 98,6% de los casos. Algo similar ocurre con los broncodilatadores, inadecuados en un 94,3% de las presentaciones orales y en un 24,4% de las inhaladas. En el caso de los corticoides orales e inhalados y del montelukast se han registrado prescripciones inadecuadas en el 36,5, el 41,9 y el 37,5% de los casos, respectivamente, sin significación estadística.

Discusión

En el presente artículo se analizan las prescripciones relacionadas con asma y patologías cuyo manejo es similar (sibilancias recurrentes y algunos casos de bronquiolitis), enfermedades muy frecuentes en la población pediátrica9, 10, 20, con el fin de conocer las características de las prescripciones de estos grupos farmacológicos.

Revisando las guías de práctica clínica y los protocolos vigentes, las recomendaciones son las siguientes: a) En el tratamiento agudo del asma y como prueba terapéutica en algunos casos de bronquiolitis, se recomienda el uso de broncodilatadores inhalados21, 22, 23, 24, 25, asociados a corticoides orales en los casos leves-moderados y severos; b) Si se decide utilizar un tratamiento de mantenimiento, debe realizarse una terapia escalonada21, 22, 23, con los CI como primer escalón. Otra opción sería asociar un CI con un ARLT en menores de 4 años, o emplear combinaciones de CI con broncodilatadores de acción larga en mayores de 4 años.

En Asturias observamos que el principal grupo farmacológico son los broncodilatadores, lo que se correlaciona con la elevada prevalencia local de asma. Comparando estos datos con los registrados en 2008 (17,41 DHD), el consumo permanece estable. Sin embargo, al tomar como referencia otras regiones se observan diferencias, siendo inferiores las cifras en Castilla y León (6,27 DHD), al igual que ocurre con la prevalencia de asma. La vía inhalada es la más empleada en todas las regiones, lo cual estaría en consonancia con las recomendaciones vigentes. Sin embargo, hemos registrado, en ambas fases del estudio, prescripciones de presentaciones orales, al igual que describen otros autores nacionales27, 28. La elección de esta vía de administración por parte de los pediatras podría estar relacionada con los primeros episodios de dificultad respiratoria en niños que no tienen cámaras de inhalación en sus domicilios, bien por problemas económicos o por rechazo familiar. No obstante, la administración oral actualmente no estaría indicada en este tipo de patologías, debido a su menor eficacia y mayor tasa de efectos secundarios, y por tanto debería desecharse, especialmente en menores de 2 años, donde se han observado prescripciones off-label. El análisis de la variabilidad en el consumo (Figura 2, Figura 3) muestra diferencias significativas entre áreas sanitarias, con un consumo más elevado en el área V, y entre centros de salud dentro de esta área sanitaria, aunque menos notables, lo que puede hacernos pensar en hábitos de prescripción más homogéneos por área. Coincidimos con Bianchi et al. al considerar que esta variabilidad puede deberse a diferencias geográficas, en los hábitos de prescripción, por un sobrediagnóstico y/o sobreuso de estos fármacos en casos no indicados como infecciones respiratorias de vías altas.

Hemos incluido en este trabajo la mepiramina por su efecto broncodilatador, aunque actualmente su uso no está indicado en pediatría20, 28. Hemos observado prescripciones de este fármaco, especialmente en menores de un año, y en condiciones no indicadas hasta en un 98,6% de los casos.

En el tratamiento de las crisis de asma es frecuente el empleo de corticoides orales. No disponemos de estudios para poder comparar nuestros resultados. Hemos registrado un consumo de corticoides orales de 4,35 DHD con diferencias entre áreas sanitarias y centros de salud. Dentro de los principios activos vemos que la prednisolona se emplea más, probablemente debido a su forma de presentación en suspensión que facilita su administración en la edad pediátrica, y es acorde con las recomendaciones vigentes.

En lo que respecta al tratamiento de mantenimiento, el primer escalón serían los CI, siendo en nuestra región el grupo farmacológico más importante, al igual que ocurre en otras regiones de España, como Cantabria (9,17 DHD), en otros países de Europa (Italia, Holanda, Dinamarca, Noruega, Reino Unido) y en Canadá28, 29, 30. Comparando con datos de 2008 en Asturias (9,49 DHD) vemos un menor uso de CI. Analizando por principios activos, en Asturias observamos un uso mayoritario de fluticasona, al igual que en Cantabria; sin embargo, en Castilla y León está más extendido el uso de la budesonida20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27. Esto puede deberse a diferentes hábitos de prescripción y/o a la presión ejercida por la industria farmacéutica. No debemos olvidar que ambas moléculas, a dosis adecuadas, son equiefectivas, siendo más económica la budesonida y, por tanto, más coste-eficiente.

Una alternativa son los ARLT, de los que podemos encontrar 2 principios activos (montelukast y zafirlukast). En nuestro estudio hemos encontrado prescripciones de montelukast, ya que es el único principio activo recomendado en menores de 3 años en sibilancias recurrentes o en casos de asma asociado a CI en menores de 12 años21, 22, 23. En Estados Unidos y en Castilla y León (2,39 DHD) montelukast es el fármaco líder20, 27, 29, si bien en Asturias es el segundo en frecuencia, acorde con los protocolos y guías de práctica clínica vigentes21, 22, 23.

Una tercera opción son las combinaciones de CI (fluticasona) con un broncodilatador de acción larga (salmeterol) que puede usarse en menores de 4 años21, 22, 23. En nuestra región las cifras registradas son mayores que las de otros autores nacionales27, 28, probablemente en relación con la variabilidad geográfica, diferentes hábitos de prescripción o la presión ejercida por la industria farmacéutica.

El presente estudio tiene limitaciones debido a que el análisis del consumo se ha realizado mediante la base de datos de facturación de recetas y no se han registrado prescripciones procedentes de la práctica privada ni de la venta libre en farmacias. Además, no debemos olvidar que el sistema utilizado para el análisis del consumo basado en la clasificación ATC/DDD presenta limitaciones en la edad pediátrica, como por ejemplo las diferencias que pueden surgir en función de la edad. Con el análisis de la muestra de pediatras hemos intentado conocer los datos clínicos asociados a estas prescripciones, aunque el método empleado tiene limitaciones en cuanto al registro y revisión de historias clínicas electrónicas que impide conocer algunos datos como la calidad de la atención del niño con asma.

Consideramos que este trabajo puede ofrecer información relevante del modo en que los pediatras de AP manejan los fármacos antiasmáticos y asimismo servir de base para futuros estudios de comparación entre distintos períodos de tiempo o como hipótesis para ampliación del conocimiento en esta materia.

Lo conocido sobre el tema

La prevalencia de asma y de otras entidades cuyo tratamiento es muy similar (sibilancias recurrentes y bronquiolitis) ha aumentado en las últimas décadas.

El uso de antiasmáticos en la población pediátrica está muy extendido y no siempre cumple las recomendaciones vigentes.

Existe gran variabilidad en las prescripciones farmacológicas según la zona geográfica y/o el período de tiempo.

Qué aporta este estudio

El uso de broncodilatadores en Asturias es elevado, probablemente en relación con una alta prevalencia de asma, sibilancias recurrentes y bronquiolitis en nuestra región.

Se observa, en general, un uso adecuado de los fármacos antiasmáticos, lo cual se adecúa a las recomendaciones vigentes.

Se registra una gran variabilidad en las prescripciones de fármacos antiasmáticos entre áreas sanitarias, centros de salud y pediatras.

Financiación

No ha habido fuentes de financiación para la realización de este trabajo.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.