[Mediastinal gray zone lymphoma: a case report and literature review].

1998年欧美血液病理学家首次提出了灰区淋巴瘤（Gray zone lymphoma，GZL）的概念，用于描述霍奇金淋巴瘤（HL）诊断模糊的少数病例[1]。在2008年WHO造血与淋巴组织肿瘤分类中正式列出了两种GZL：①不能分类的B细胞淋巴瘤，特征介于弥漫大B细胞淋巴瘤（DLBCL）和经典型HL (cHL）；②不能分类的B细胞淋巴瘤，特征介于DLBCL和Burkitt淋巴瘤（BL）[2]。其中最常见为原发于纵隔的GZL，其形态学、免疫表型、分子遗传学等特征介于原发纵隔B细胞淋巴瘤（PMBCL）和结节硬化性cHL（cHL-NS）之间，又被称为纵隔灰区淋巴瘤（MGZL）[3]。MGZL临床少见，预后较差，现将我科收治的1例MGZL患者诊疗情况报告如下，并进行文献复习。

病例资料

患者，男，56岁，2013年3月起感胃部不适，无返酸、嗳气，无腹痛、腹胀，无咳嗽、咯痰，无胸闷、气促，无盗汗、乏力，无纳差、消瘦。2013年3月28日在我院门诊查CT示：右纵隔占位，大小约3 cm×3 cm。2013年4月8日患者就诊于复旦大学肿瘤医院，CT示：右前上纵隔内见软组织肿块影，密度相对均匀，边缘可见分叶，最大层面4.8 cm×2.4 cm，增强后病灶有强化。两肺纹理清晰，未见明显异常密度阴影，各支气管通畅，胸膜无增厚，胸腔内无积液。2013年4月11日于复旦大学肿瘤医院行纵隔肿瘤＋右中上肺叶切除术，术中发现肿瘤位于右前中纵隔，大小约3 cm×4 cm×6 cm，侵犯心包、右肺中上叶静脉根部。术后病理示：B细胞淋巴瘤，不能分类特征，介于DLBCL和cHL之间；肺部见肿瘤累及。免疫组化：AE1/AE3（−）、Vimentin（+）、EMA（+）、CD20（+）、PAX5（+）、CD15（+）、CD30个别（+）、P63（−）、ALK1（−）、CD5（−）、CD117（−）、Ki-67（+）30%。

为行进一步治疗，患者于2013年5月6日入住我院。查体：神志清，精神可，全身皮肤未见瘀点、瘀斑。右侧腋窝、腹股沟可触及数枚直径5~10 mm大小淋巴结，活动度可，无触痛。胸骨无压痛，两肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率84次/min，律齐，无杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋缘下未及。双下肢无水肿。血常规检查：WBC 6.49×109/L、HGB 123 g/L、PLT 297×109/L；PT 9.8 s、APTT 21.8 s、纤维蛋白原3.68 g/L；ALT 17 U/L、AST 15 U/L、总胆红素8.4 µmol/L、LDH 123 U/L；HBsAg（–）、HBsAb（＋）、HBeAg（–）、HBeAb（–）、HBcAb（–）。HCV、HIV、EBV、梅毒抗体均阴性，HBV-DNA<500拷贝／ml。骨髓象：增生活跃，粒系占0.655，红系占0.185，形态正常，未见异常细胞。B超示：右侧腋窝及腹股沟淋巴结肿大，直径6~14 mm。胸部CT示：纵隔占位术后改变，前纵隔偏右侧局部稍密实，其内高密度影，右侧胸腔积液。腹部MRI：腹膜后未见肿大淋巴结。临床诊断：MGZL Ⅳ期A组。2013年5月9日起给予R-DA-EPOCH（利妥昔单抗375 mg/m2第1天；依托泊苷50 mg·m−2·d−1＋长春新碱0.5 mg/d＋阿霉素10 mg·m−2·d−1，24 h静脉滴注维持，第2~5天；环磷酰胺750 mg/m2，静脉推注，第6天；泼尼松60 mg·m−2·d−1，口服，第2~6天）方案化疗，化疗后每周检查2次血常规，若中性粒细胞绝对计数（ANC）≥0.5×109/L，则依托泊苷、阿霉素、环磷酰胺用量提高至上1个疗程的1.2倍；若至少3次ANC<0.5×109/L或PLT<25×109/L，则依托泊苷、阿霉素、环磷酰胺在上1个疗程基础上减少20%。共治疗6个疗程，评价疗效为部分缓解（PR）。2013年10月行自体造血干细胞动员，依托泊苷1.6 g/m2静脉滴注第1天，采集干细胞，共获得CD34+细胞2.35×106/kg。11月9日给予BEAM预处理方案：卡莫司汀300 mg/m2，静脉滴注，−6 d；依托泊苷200 mg·m−2·d−1，静脉滴注，−5~−2 d；阿糖胞苷200 mg/m2每12 h 1次，静脉滴注，−5~−2 d；马法兰140 mg/m2，口服，−2 d。11月15日回输自体外周血造血干细胞，过程顺利。移植后第10天粒系重建，第12天巨核系重建。院外期间每3~6个月复查全身CT，目前病情稳定。

讨论及文献复习

MGZL好发于年轻男性，由于病例少见，目前尚未有准确的发病率报道。2005年据Traverse-Glehen等[4]统计，在20年内共报道了21例MGZL，另有6例为同时含有PMBCL和cHL的混合性肿瘤，有9例为先后发生PMBCL和cHL的异时性肿瘤。2011年Eberle等[5]报道了33例GZL患者，其中有24例累及纵隔，中位发病年龄为29.5岁，明显低于非GZL患者（55岁）。儿童MGZL更为罕见，仅有2例报道[6]。病因尚不明确，约20％患者出现EBV感染[2]。García等[7]报道9例MGZL患者有2例表达EBV潜伏膜蛋白。

MGZL最常见表现为纵隔肿块，部分患者可累及颈部淋巴结，其他外周淋巴结较少受累[8]。纵隔肿块逐渐增大常产生压迫症状：咳嗽、胸痛、胸闷，也可引起上腔静脉综合征，患者常因压迫症状而起病。肿瘤组织亦可侵犯其他脏器，如肺、肝、脾和骨髓，但结外浸润较PMBCL少见。部分患者可有全身症状，主要包括发热、盗汗、乏力、消瘦等。MGZL患者起病时多为Ⅲ~Ⅳ期，可能与该类淋巴瘤侵袭性增高有关。

GZL尚无明确的诊断标准，临床上诊断必须结合病理形态与免疫组织化学结果。王磊等[9]分析了一组符合WHO诊断标准的GZL病例的病理特点，发现肿瘤的病理学改变呈现为3种形式：①cHL样形态，DLBCL样表型（CD20强阳性，CD30表达水平下调，CD15阴性）；②DLBCL样形态，cHL样表型（CD30和CD15阳性，CD20表达水平下调）；③肿瘤细胞形态和表型同时具有两者特点（DLBCL样和cHL样肿瘤细胞混合存在）。Traverse-Glehen等[4]对21例MGZL患者资料进行分析，其中11例病理学倾向于cHL，但同时具有不同的特点，如单个核细胞大量出现、炎症背景细胞减少、cHL免疫表型不典型、CD20抗原的高表达；有10例病理学倾向于DLBCL，但同时混有R-S细胞和陷窝细胞，不表达（3例）或弱表达（7例）CD20，7例表达CD15。可见，肿瘤形态与表型的不一致或者肿瘤内部形态和表型的异质性构成了GZL最主要的病理特征和诊断依据。

Eberle等[5]报道了33例GZL，33%的患者有2p16.1（REL/BCL11A位点）的扩增，55％的患者有9p24.1（JAK2/PDL2位点）的突变。27％的患者有16p13.13（CIITA位点）的基因重排，27％的患者有8q24（MYC位点）的异常。与未累及纵隔的GZL相比，24例MGZL患者有较高的2p16.1(36%对25%）、9p24.1（61％对38%）和8q24(30％对17%）等基因突变。Eberle等[10]还发现MGZL的表观遗传学特征介于HL、PMBCL之间，HOXA5低甲基化见于MGZL，MMP9高甲基化见于HL, EPHA7及DAPK1高甲基化见于PMBCL。通过检测上述基因可以建立一套预测模型，准确率几乎达到100%。该研究认为R-S细胞的增殖归因于DNA甲基化后基因沉默，从基因水平证实MGZL是一类独立疾病。

从临床特征看，与PMBCL、cHL-NS相比，MGZL侵袭性更高，预后更差，而三者的形态学特征或免疫表型高度相似或部分重叠，因此需要通过临床、病理学及遗传学检查加以鉴别[4]。PMBCL常发生于年轻人，中位发病年龄30~40岁，女性患者为男性的2~3倍[11]。肿瘤组织通常由大量弥漫性核型不一、异形性明显及胞质丰富的大细胞浸润，可有少数非肿瘤性淋巴细胞和嗜酸细胞浸润。免疫组化显示肿瘤细胞表达成熟B细胞分化抗原（CD19、CD20、CD79a、PAX5），CD30可呈弱阳性。PAX5、BOB.1、Oct-2的表达有助于鉴别PMLBL和cHL。cHL-NS的发病年龄有两个高峰，分别是15~30岁和55岁以后，成年患者女性稍多。正常的淋巴结构被数量不等的R-S细胞和炎性细胞背景所取代，呈弥漫性或结节状生长，细胞成分复杂，可见坏死及组织细胞反应。免疫组化显示R-S细胞均表达CD30，大多数表达CD15，不表达B细胞的表型（CD20、CD79a）。

O'Malley等[12]用传统诊断cHL和B细胞淋巴瘤（B-cell Lymphoma, BCL）的免疫标志建立了一套积分系统，用来鉴别cHL、GZL和BCL。若表达下列较多见于cHL的标志则记录为＋1分（如CD15+、CD45−、CD20（−）或弱阳性、PAX5弱或中等度表达、CD79a−、OCT-2 −/BOB.1−或OCT-2+/BOB.1−或OCT-2−/BOB.1+、EBV+），而表达以下较多见于BCL的标志则记录为−1分（CD15−、CD45+、CD20强阳性、PAX5强阳性、CD79a+、OCT-2+/BOB.1+、EBV −）。结果显示cHL患者得分较高（+4~+6分），GZL患者得分更广（+4分~−3分），而BCL患者得分较低（−4分~−6分）。该积分系统有助于少数交界性淋巴瘤的鉴别。

随着对MGZL的深入研究，有两个问题迫切需要解决[3]。首先是诊断MGZL的最低病理学标准尚不明确，许多专家认为单独分子标志不足以诊断MGZL（如部分cHL患者表达CD20），而PMBCL患者表达CD15却可以诊断为MGZL。通过抗原恢复技术发现，R-S细胞表达CD20并非罕见，尽管强度较弱；而在临床实践中，病理学家会认为cHL患者强表达CD20属于不正常，通过加做更全面的免疫组化来排除复合表型淋巴瘤，这就可能导致诊断偏差继而影响疗效和预后判断。第二个问题是MGZL的最佳治疗方案尚不明确，由于发病率低，没有明确的诊断标准，目前尚无相关的临床试验证实，治疗趋势是按侵袭性B细胞非霍奇金淋巴瘤治疗。由于肿瘤细胞又同时表达CD20，提示应当选择带有利妥昔单抗的治疗方案。

Wilson等[13]报道了一项前瞻性研究结果，他们采用R-DA-EPOCH方案治疗24例初诊MGZL，中位年龄33岁，中位随访59个月，无事件生存（EFS）和总生存（OS）率分别为62％和74%，取得了较好的疗效，不建议联合放疗。另一研究报道了一组96例GZL患者，其中44％为MGZL，中位随访期为2年，EFS和OS率分别为41％和84%，其中累及纵隔与未累及纵隔的患者比较、接受HL（主要为阿霉素＋博来霉素＋长春碱＋达卡巴嗪±利妥昔单抗）方案和非HL（主要为DA-EPOCH±R）方案的患者比较，两者的疗效差异均无统计学意义[14]。硼替佐米已被用于部分难治复发非霍奇金淋巴瘤的二线治疗，如套细胞淋巴瘤和非生发中心型DLBCL。最近的一项Ⅱ期临床试验应用硼替佐米联合R-CHOP（利妥昔单抗375 mg/m2第1天；环磷酰胺750 mg/m2，第2天；长春新碱1.4 mg/m2；第2天；阿霉素50 mg/m2；第2天；泼尼松60 mg/m2，口服，第2~6天）方案一线治疗初诊套细胞淋巴瘤，2年无进展生存率为62%，OS率为85%[15]。García等[7]报道9例GZL患者，大多数肿瘤组织免疫组化显示有NF-κB通路的活化，提示硼替佐米或许可用于部分GZL患者的治疗，但目前尚未有相关临床研究报告。

自体造血干细胞移植（ASCT）应用于MGZL仅见于少数病例报告，但疗效并不确切。Minami等[16]报道了2例MGZL，1例患者初始接受了6次ABVD方案化疗序贯剂量为25 Gy的累及野放疗获得不确定的完全缓解（CRu），2个月后复发，给予两个疗程R-EPOCH后获得部分缓解（PR），又给予ASCT，目前无病存活15个月。另1例患者在接受2个疗程R-EPOCH方案化疗后病灶仍在进展，改用R-ESHAP（利妥昔单抗、依托泊苷、甲泼尼龙、阿糖胞苷、顺铂）方案化疗1个疗程后获得PR，随后接受了ASCT，疗效评价为CRu。5个月后前纵隔局部复发，再给予大剂量甲氨蝶呤和大剂量阿糖胞苷化疗，最后通过手术摘除纵隔病灶。Gualco等[17]报道了6例MGZL患者采用了CHOP样方案化疗序贯放疗的治疗方案，全部获得CR，无病生存期达到10~28个月，显示化疗后序贯放疗可能减少MGZL的复发，但由于病例数较少，尚不能得出确定的结论。

与PMBL和cHL相比，MGZL侵袭性较高，预后较差，中位生存期约为14个月[4]。Wilson等[13]研究发现，CD15表达强度积分0~2分的患者EFS率为74%，OS率为93%，而CD15表达强度积分3~4分的患者EFS率和OS率均为38%，CD15的过度表达提示预后更差。既往研究显示CD20+的cHL患者疗效比cHL（CD15+CD30+CD20−）差，目前认为这部分患者应归入不同的诊断，包括MGZL[18]。而CD20对于MGZL是否具有预测意义还有待于进一步研究。

综上，MGZL好发于年轻男性，确诊主要依靠病理学检查。目前最佳治疗方案尚不明确，多按侵袭性B细胞非霍奇金淋巴瘤治疗。与PMBCL相比预后更差。