[Social suffering: How to look at health; it is not trivial].

Sr. Editor:

Por iniciativa del Grupo de Trabajo de Tercer y Cuarto Mundo de la Sociedad Valenciana de Medicina Familiar y Comunitaria y la Unidad Docente Multiprofesional de Atención Familiar y Comunitaria de Valencia, se desarrolló una experiencia docente dirigida a residentes de tercer año (MIR3) en el contexto de una jornada (abril 2015) sobre el papel de los médicos de familia en el tercer y cuarto mundo, ofreciendo otra forma de mirar la salud, e invitando a romper la inercia.

Con el objetivo de reflexionar, con los MIR3, sobre el sufrimiento social2, 3, 4 y su impacto en las consultas de atención primaria (AP), así como averiguar sus conocimientos sobre determinantes sociales2, 3, 4, 5, y conocer su actitud y aptitud para el manejo de estos problemas, se realizó un estudio de tipo observacional, transversal y cualitativo, con metodología dinámica y participativa, organizado a través de una encuesta exploratoria estructurada, anónima y autocumplimentada de 21 preguntas multirrespuesta, con escala de Likert para reflexión individual (tabla 1), seguido de un taller teórico-práctico (1,5 h) y una recapitulación de conclusiones finales.

Tabla 1

Resultados de la encuesta autocumplimentada individual

Pregunta:	Respuestas obtenidas
1. ¿Qué conocimiento tienes sobre determinantes sociales?	Mucho:0	Bastante:2	Poco:17	Nada:1
2. ¿Has recibido formación sobre determinantes sociales, impacto en la salud pública e individual?	Mucha:0	Bastante:1	Poco:16	Nada:3
3. ¿Has leído literatura científica sobre este tema?	Mucha:1	Bastante:0	Poco:13	Nada:6
4. ¿Sabes lo que es:
Presentismo?	Sí: 2	No: 18
Aporofobia?	Sí: 0	No: 20
Pobreza energética?	Sí: 8	No: 12
Cuarto mundo?	Sí: 19	No: 1
5. ¿En tu ejercicio profesional (guardias o rotatorios) al asumir la atención a los pacientes o enfrentarte al enfoque diagnóstico y terapéutico, tienes en consideración que los motivos de consulta, enfermedades o comportamientos relacionados con la salud pueden deberse o estar influidos por determinantes socioeconómicos, medidas de privación o pobreza?	Siempre:6	Bastante frec:10	Poca frec:4	Nunca:0
6. ¿Qué importancia atribuyes a los determinantes socioeconómicos en la génesis o manifestación de las enfermedades?	Mucha:8	Bastante:11	Poca:1	Ninguna:0
7. Ante un paciente con un cuadro clínico:	Adopto enfoque clínico para descartar cuadro orgánico:1	Adopto enfoque orgánico, incluyendo cuestiones psicosocial/económico:16	Pregunto poco por factores psicosocial/económico:3	No me planteo factores psicosocial/económico:0
8. ¿Entre los pacientes en edad laboral has observado, a la hora de hacer algún ingreso hospitalario, comportamiento de rechazo por temor a faltar al trabajo?	No me he dado cuenta:1	Mucha frec:3	Bastante frec:11	Poca frec:5	Nunca:0
9 ¿En consultas de urgencias o en rotatorios has observado o conocido abandonos o incumplimientos de tratamientos por no poder pagarlos?	No me lo he planteado:1	Mucha frec:3	Bastante frec:11	Poca frec:5	Nunca:0
10. A la hora de hacer una prescripción, tienes en cuenta el precio de los fármacos y preguntas al paciente si lo va a poder adquirir?	No me lo he planteado:0	Mucha frec:1	Bastante frec:11	Poca frec:8	Nunca:0
11. ¿Has observado en las guardias, pacientes con comportamientos y/o con problemas consecuencia de la pobreza energética?	No me lo había planteado:0	Mucha frec:5	Bastante frec:7	Poca frec:7	Nunca:0
12. ¿Preguntas a los pacientes por hábitos tóxicos o cambios en los mismos por situación de vulnerabilidad social?	No me he dado cuenta:12	Mucha frec:0	Bastante frec:6	Poca frec:2	Nunca:0
13. En la atención o manejo de personas vulnerables (ancianos, discapacitados, niños), ¿observas limitaciones o problemas de acceso a recursos sociales?	Mucha frec:4	Bastante frec:9	Poca frec:9	Nunca:0
14. ¿Detectas problemas de salud por malestar emocional relacionado con determinantes socioeconómicos en los pacientes?	No me he dado cuenta:3	Mucha frec:6	Bastante frec:10	Poca frec:1	Nunca:0
15. ¿Detectas problemas nutricionales o cambios en la forma de comer? ¿Cambios de peso?	No me he dado cuenta:0	Mucha frec:4	Bastante frec:15	Poca frec:1	Nunca:0
16. ¿Preguntas alguna vez por la situación laboral o económica, o si llegan a fin de mes?	No me he dado cuenta:2	Mucha frec:1	Bastante frec:10	Poca frec:7	Nunca:0
17.¿Crees que se debería registrar la pobreza, el desempleo o las situaciones de ambiente de riesgo de exclusión social, en la historia clínica?	Indiferente:0	Totalmente acuerdo:13	Bastante acuerdo:5	Bastante desacuerdo:2	Total desacuerdo:0
18. ¿Identificas a la población más vulnerable, con mayor riesgo de enfermar?		Sí: 16	No: 4
¿Cuánto?	Muy poco:	Poco:	Bastante:	Mucho:	Muchísimo:
< 25 años	3	3	5	1	1
Entre 26-50 años	1	3	5	4	0
Entre 50-65 años	0	0	8	3	0
Entre los mayores de 65 años	0	1	0	5	7
19. ¿Conoces los recursos sociales y comunitarios disponibles?¿Los usas? Sí: 7; No: 2	Mucho:0	Bastante:2	Poco:17	Nada:1
20. ¿Conoces técnicas de manejo no farmacológico del malestar emocional?¿Las usas? Sí: 13; No: 2	Mucho:1	Bastante:4	Poco:14	Nada:1
21. ¿Conoces la prescripción social?¿La usas? Sí: 1; No: 5	Mucho:0	Bastante:1	Poco:5	Nada:14

Realizada por 14 mujeres y 6 varones. Mediana y moda de edad: 29 años.

frec: frecuencia.

Para la dinámica del taller, se formaron 5 grupos de 4 personas, con un portavoz por grupo, con asignación al azar de las personas para enriquecer la discusión grupal. Funcionaron como equipos para el juego, y los grupos focales de discusión. Se recurrió a una actividad tipo trivial bajo el nombre «Cómo mirar la salud no es TRIVIAL», planteándose 20 preguntas con 4 respuestas posibles, distribuidas en 4 bloques: definiciones, epidemiología, factores de riesgo y notas para consulta. Cada pregunta obligaba a discutir y consensuar en grupo. Los ganadores obtuvieron 18 aciertos sobre 20 preguntas, los demás: 15, 14, 14 y 12.

Las coordinadoras del taller expusieron, dando opción a debate, las respuestas correctas razonadas. El equipo ganador fue gratificado con un premio solidario. Para terminar y favorecer la obtención de información estructurada de la discusión grupal, mediante write-storming, se propusieron 3 temas: experiencias con respecto al sufrimiento social en su trabajo, reflexiones al respecto y propuestas de solución. Se hizo puesta en común. El taller se cerró mediante recapitulación y exposición de conclusiones, por parte de las organizadoras.

Los participantes manifiestan de forma generalizada y coincidente, con saturación de información, tener desconocimiento conceptual, epidemiológico y científico sobre determinantes sociales, no haber recibido formación ni leído literatura científica al respecto. A pesar de que en su experiencia (guardias, rotatorios) la mayoría observa: sufrimiento social, abandono de tratamientos por cuestiones económicas, presentismo, dietas inadecuadas, mala salud bucodental, sobrecarga económica y personal de abuelos, modificación de estructuras familiares, población vulnerable y enfermedades con condicionantes psicosociales. Estas vivencias les suscitan sensación de desigualdad.

Proponen: fomentar el trabajo multiprofesional, registrar periódicamente a los pacientes excluidos de los cupos, y la necesidad de invertir más en gasto social.

La mayoría tienen una actitud favorable al manejo biopsicosocial ante consultas de los pacientes. Aunque, en general, no se sienten preparados: desconocen los recursos sociales y comunitarios, el abordaje no farmacológico, el manejo del malestar emocional o la prescripción social. Expresan la utilidad del taller para adquirir conocimientos, reflexionar y sensibilizar, predisponiéndose a adoptar una actitud favorable al enfoque biopsicosocial.

En conclusión, en los participantes se contrapone el desconocimiento y la falta de formación sobre determinantes sociales y su abordaje en AP, a la actitud positiva de enfrentarse al sufrimiento social. Parece necesario implementar medidas formativas que mejoren esta situación.

La experiencia del taller en una jornada temática avalada por una sociedad científica y una unidad docente resulta una herramienta eficaz y amena.

Financiación

Los autores declaran no haber recibido financiación para la realización de este trabajo.