Compatibility: drugs and parenteral nutrition.

OBJECTIVE: Standardization and systematization of data to provide quick access to compatibility of leading injectable drugs used in hospitals for parenteral nutrition.
METHODS: We selected 55 injectable drugs analyzed individually with two types of parenteral nutrition: 2-in-1 and 3-in-1. The following variables were considered: active ingredient, compatibility of drugs with the parenteral nutrition with or without lipids, and maximum drug concentration after dilution for the drugs compatible with parenteral nutrition. Drugs were classified as compatible, incompatible and untested.
RESULTS: After analysis, relevant information to the product's compatibility with parental nutrition was summarized in a table.
CONCLUSION: Systematization of compatibility data provided quick and easy access, and enabled standardizing pharmacists work.

INTRODUCTION

Calorie deficit compromises the provision of energy to our organism, which constitutes a frequent and severe problem at intensive care units. It is also associated with increase of complications, length of hospital stay and mortality.[1] Parenteral nutrition (PN) is a vital therapeutic modality for newborns, children and young adults under these conditions. Many indications use a variety of electrolytes and nutrients, which is a therapy that might supply calorie deficit and, therefore, assure fast and optimal recovery.[2]

The adequate use of this complex therapy provides clinical benefits and reduces potential adverse risks. Complications occur both because of the PN mixture, and also because of process in which it is used.[3] A review performed in 2004 on safety practices for parenteral nutrition approached the standardization of PN general practices to improve assistance and limits medication errors in this therapy.[4]

Severe patients, in addition to PN, normally need a variety of medications, solutions and blood transfusions.[1] Co-administration of medications with PN can be need mainly in cases of limited venous access. Therefore, chemical-physical incompatibility can occur between medications and PN.[5]

One of activities of clinical pharmacist is exactly to verify compatibility of injected drugs for infusion in parallel through the same venous access for PN. This verification must be done with extremely careful and constitute one of the last alternatives, because it would, whenever possible, avoid infusion due to risk of chemical-physical incompatibility.

A compatibility study is needed to assure pharmacological conditions for both medications and PN, because this verification can increase safety and avoid formation of incompatible composition during infusion. Incompatibility can occur, for example, due to formation of precipitations that affect negatively and cause delay in recovery of inpatients.[6]

OBJECTIVE

Standardization and systematization of data to provide quick access to compatibility of leading injectable drugs used in hospitals for parenteral nutrition.

METHODS

This study was developed by pharmacists of the Department of Clinical Pharmacists of Hospital Israelita Albert Einstein, São Paulo (SP), Brazil. Data were collected from July 2014 to March 2015 using the MICROMEDEX® Healthcare Series database from Thomson & Reuters.

We selected 55 injectable drugs commonly used in hospitals. We analyzed compatibility of these medications with PN in the MICROMEDEX® Healthcare Series database from Thomson & Reuters.[7]

This assessment involved two types of PN: 2-in-1 and 3-in-1. The formula 2-in-1 lacks intravenous lipid emulsion; combined glucose and amino acids, and present yellow-like staining because of the presence of multivitamins. The formula 3-in-1 is also known as total nutrient admixture (TNA), it has intravenous lipid emulsion, aminoacids and glucose, and opaque coloration. The presence of lipids in 3-in-1 can change the stability of PN.[8]

We evaluated compatibility of medications with PN 2-in-1 and 3-in-1 considering the final concentration of medications after dilution. The following information were included: active ingredient, compatibility of medications with PN with or without lipids, and maximal concentration of medication after dilution formula of medications compatible with PN. Medications were classified as compatible, incompatible and untested.

RESULTS

After analysis of each of the 55 selected medications, a table was designed including data of compatibility of medications with PN. Only the compatibility of ranitidine with PN 3-in-1 was not informed because it varies according to composition of PN, therefore it requires the pharmacist’s assessment (Table 1).

Table 1

Compatibility of medications with parenteral nutrition 2-in-1 and 3-in-1

Active ingredient	PN without lipids 2-in-1	Maximum concentration	PN with lipids 3-in-1	Maximum concentration	Notes
Aciclovir	INC		INC
Amikacin	C	250mg/mL	C	5mg/mL
Aminophylline	C	2.5mg/mL	C	2.5mg/mL
Ampicillin	C	20mg/mL	C	40mg/mL
Liposomal amphotericin B	INC		INC		Incompatible with sodium chloride
Caspofungin	INC		NT
Cefazolin	C	10mg/mL	C	20mg/mL
Cefepime	C	90mg/mL	C	100mg/mL
Cefoxitin	C	200mg/mL	C	20mg/mL
Ceftriaxone	INC		INC		Attention during preparation is required because it includes calcium in composition, which is compatible with ceftriaxone
Ciprofloxacin	INC		C	1mg/mL	Preparation is ready to be used in 2mg/mL concentration
Clarithromycin	NT		NT
Clindamycin	C	150mg/mL	C	12mg/mL
Chlorpromazine	C	2mg/mL	C	2mg/mL
Ciclosporin	C	0.15mg/mL	C	5mg/mL
Dexamethasone	C	1mg/mL	C	4mg/mL
Diazepam	NT		NT
Diphenhydramine	C	50mg/mL	C	50mg/mL
Dimenhydrinate	NT		NT
Calcium folinate	C	2mg/mL	C	2mg/mL
Foscavir	C	24mg/mL	INC
Furosemide	C	10mg/mL*	C	10mg/mL	PN 2-in-1: compatible only in 10mg/mL concentration*
Ganciclovir	C	1mg/mL	INC
Hydrocortisone	C	1mg/mL	C	1mg/mL
Doxycycline	C	10mg/mL	NT
phenobarbital	C	5mg/mL	INC
Fentanyl	C	0.05mg/mL	C	0.05mg/mL
Fluconazole	C	2mg/mL	C	2mg/mL
Ganciclovir	INC		INC
Calcium gluconate	C	40mg/mL	C	40mg/mL
Hydralazine	NT		NT
Hydroxyzine	C	2mg/mL	NT
Imipenem/cilastatin	C	10mg/mL*	C	10mg/mL*	Compatible only in 10mg/mL concentration*
Human immunoglobulin	NT		NT
Regular insulin	C	2UI/mL	C	1UI/mL
Levofloxacin	NT		NT
Meropenem	NT		C	50mg/mL
Mesna	C	10mg/mL	C	10mg/mL
Methylprednisolone	C	5mg/mL	C	5mg/mL
Metoclopramide	C	0.58mg/mL	C	5mg/mL
Metronidazole	C	5mg/mL	C	5mg/mL
Micafungin	C	1.5mg/mL	NT
Midazolam	C	0.5mg/mL	INC
Morphine	C	30mg/mL	C	5mg/mL
Naloxone	NT		NT
Oxacillin	C	167mg/mL	C	20mg/mL
Penicillin G potassium	C	500.000UI/mL	C	40.000UI/mL
Promethazine	INC		C	2mg/mL
Ranitidine	C	5mg/mL			Varies according to PN composition, the pharmacist must be contacted to evaluate the formula
Trimethoprim + sulfamethoxazole	C	4mg/mL	C	4mg/mL
Magnesium sulfate 10%	C	100mg/mL	C	100mg/mL
Tacrolimus	C	1mg/mL	C	1mg/mL
Teicoplanin	C	0.2mg/mL	C	0.2mg/mL
Vancomycin	C	50mg/mL	C	10mg/mL
Voriconazole	INC		INC

MICROMEDEX® Healthcare Series. Version 2.0.(7)

*compatible only in concentration described in the table, other concentrations can be incompatible or untested. PN: parenteral nutrition; INC: incompatible; C: compatible; NT: untested.

DISCUSSION

Injectable drugs administration by two separated PN is viable and always preferred. However, several times, simultaneous administration of medications and PN requires considerations regarding compatibility.[1] According to the decree 272 April 8, 1998, infusion must occur by an single access. When this is not possible, the nutritional therapy team must be contacted in order to provide guidance on possible interaction or other problem that may occur. In the absence of single access route the use of dual pathway infusion pump is common for co-infusion of total parenteral nutrition and other solutions.[9]

There are some alternative to avoid inclusion of medications in the same access route of PN, such as, oral or peripheral intravenous infusion for medication administration, cyclic infusion of PN or the use of multi-lumen catheter.

Medication administration with PN requires knowledge of stability, compatibility and medications interactions with nutritional mixture. There is need of assessment drug-related with pH, diluents, concentration of divalent ions in PN, presence of electrolytes, final concentration of the drug and also the analysis of reports in literature about compatibility.

The summary provided in the table of this study took into consideration information of final concentration of drugs, but there is the need to give special attention to formulation of solutions already in use and which there is no need of drug dilution, such as, the compatible concentration with PN, according with table, which is 1mg/mL. Therefore, the medication is incompatible with PN, because its concentration exceeds the one tested with the PN.

Drugs without compatibilities studies with PN are not recommended to be simultaneous administrated because of the lack of support in the scientific literature for such infusion. For incompatible medications, there is contraindication to be administrated in same PN access for the risk that this incompatibility may pose.

The table of our study has advantages because it standardizes compatibilities information especially for the assessment of possible divergent interpretation that can occur. It also provides clear and concise information, and constitutes a tool for quick and easy access.

A limitation of our study was the need frequent revision of data. Compatibility studies should have data updated as studies are conducted.

CONCLUSION

The compatibility study of injectable drugs with parenteral nutrition is extremely important because it increases patient safety. Systematization of compatibility data in a table provides easy and quick access, facilitate and standardize the pharmacist’s work.

INTRODUÇÃO

O déficit de calorias compromete o fornecimento de energia ao nosso organismo, constituindo um problema comum e grave em unidades de terapia intensiva, e se associando ao aumento de complicações, do tempo de internação e da mortalidade.[1] A nutrição parenteral (NP) é uma modalidade terapêutica vital para recém-nascidos, crianças e adultos nessas condições. Um grande número de indicações utiliza uma variedade de eletrólitos e nutrientes, terapia esta que intenta suprir o déficit de calorias e, assim, garantir uma recuperação rápida e desejada.[2]

O uso adequado dessa terapia complexa proporciona benefícios clínicos e reduz potenciais riscos de eventos adversos. As complicações ocorrem tanto por causa da própria mistura da NP, como por conta dos processos em que é utilizada.[3] A revisão das práticas de segurança para NP, realizada em 2004, abordou a padronização das práticas gerais de NP para melhorar o atendimento e limitar os erros de medicação envolvendo a terapia.[4]

Para pacientes graves, além da NP, usualmente é necessário o uso de diversos medicamentos, soluções e hemotransfusões.[1] A administração concomitante de medicamentos com NP pode ser necessária principalmente em casos de limitação de acesso venoso. Desse modo, incompatibilidades físico-químicas podem ocorrer entre os medicamentos e NP.[5]

Uma das atividades do farmacêutico clínico é justamente verificar a compatibilidade dos medicamentos injetáveis para infusão em paralelo, no mesmo acesso venoso da NP. Essa verificação deve ser realizada com extrema cautela e constitui uma das últimas alternativas, pois deve-se, sempre que possível, evitar a infusão, devido a risco de incompatibilidade físico-química.

O estudo de compatibilidade se faz necessário para garantir as condições farmacológicas, tanto dos medicamentos, quanto da NP, já que ele aumenta a segurança e evita à formação de um composto incompatível durante a infusão. A incompatibilidade pode ocorrer, por exemplo, pela formação de precipitados, prejudicando e retardando a recuperação do paciente internado.[6]

OBJETIVO

Padronizar e sistematizar informações, proporcionando um acesso rápido à compatibilidade dos principais medicamentos injetáveis utilizados no âmbito hospitalar para a nutrição parenteral.

MÉTODOS

Trata-se de um estudo desenvolvido por farmacêuticos do Departamento de Farmácia Clínica do Hospital Israelita Albert Einstein localizado em São Paulo (SP), utilizando a base de dados MICROMEDEX® Healthcare Series, no período de julho de 2014 a março de 2015.

Foram selecionados 55 medicamentos injetáveis comumente utilizados no ambiente hospitalar. Foi realizada uma análise da compatibilidade destes medicamentos com a NP, utilizando a base de dados MICROMEDEX® Healthcare Series.[7]

Esta avaliação envolveu dois tipos de NP: dois em um e três em um. A fórmula dois em um é isenta de emulsão lipídica intravenosa; combina glicose e aminoácidos; e apresenta uma coloração amarela pela presença de multivitaminas. Já a fórmula três em um, também conhecida como total nutrient admixture (TNA) possui emulsão lipídica intravenosa, aminoácidos e glicose, e a coloração é leitosa. A presença de lipídeos na três em um pode mudar a estabilidade da NP.[8]

Foram avaliadas a compatibilidade dos medicamentos com a NP dois em um e três em um, levando em consideração a concentração final do medicamento após diluição. Foram incluídas as seguintes informações: princípio ativo, compatibilidade dos medicamentos com a NP com e sem lipídios, e a respectiva concentração máxima do medicamento após diluição para os medicamentos compatíveis com a NP. Os fármacos foram classificados entre compatível, incompatível e não testado.

RESULTADOS

Após a análise de cada um dos 55 medicamentos selecionados, foi elaborada uma tabela, que comtemplou as informações pertinentes à compatibilidade do medicamento com a NP. Somente a compatibilidade do medicamento ranitidina com a NP três em um não foi informada, pois variava de acordo com a composição da NP, apresentando recomendação para entrar em contato com o farmacêutico para sua avaliação (Tabela 1).

Tabela 1

Compatibilidade dos medicamentos com nutrição parenteral dois em um e três em um

Princípio ativo	NP sem lipídios dois em um	Concentração máxima	NP com lipídios três em um	Concentração máxima	Observação
Aciclovir	INC		INC
Amicacina	C	250mg/mL	C	5mg/mL
Aminofilina	C	2,5mg/mL	C	2,5mg/mL
Ampicilina	C	20mg/mL	C	40mg/mL
Anfotericina B lipossomal	INC		INC		Incompatível com cloreto de sódio
Caspofungina	INC		NT
Cefazolina	C	10mg/mL	C	20mg/mL
Cefepime	C	90mg/mL	C	100mg/mL
Cefoxitina	C	200mg/mL	C	20mg/mL
Ceftriaxona	INC		INC		Atenção às preparações que contenham cálcio na composição, incompatível com ceftriaxona
Ciprofloxacino	INC		C	1mg/mL	Preparação pronta para uso na concentração 2mg/mL
Claritromicina	NT		NT
Clindamicina	C	150mg/mL	C	12mg/mL
Clorpromazina	C	2mg/mL	C	2mg/mL
Ciclosporina	C	0,15mg/mL	C	5mg/mL
Dexametasona	C	1mg/mL	C	4mg/mL
Diazepam	NT		NT
Difenidramina	C	50mg/mL	C	50mg/mL
Dimenidrinato	NT		NT
Folinato de cálcio	C	2mg/mL	C	2mg/mL
Foscavir	C	24mg/mL	INC
Furosemida	C	10mg/mL*	C	10mg/mL	NP dois em um: compatível somente na concentração 10mg/mL*
Ganciclovir	C	1mg/mL	INC
Hidrocortisona	C	1mg/mL	C	1mg/mL
Doxiciclina	C	10mg/mL	NT
Fenobarbital	C	5mg/mL	INC
Fentalina	C	0,05mg/mL	C	0,05mg/mL
Fluconazol	C	2mg/mL	C	2mg/mL
Ganciclovir	INC		INC
Gluconato de cálcio	C	40mg/mL	C	40mg/mL
Hidralazina	NT		NT
Hidroxizine	C	2mg/mL	NT
Imipenem/cilastatina	C	10mg/mL*	C	10mg/mL*	Compatível somente na concentração de 10mg/mL*
Imunoglobulina humana	NT		NT
Insulina regular	C	2UI/mL	C	1UI/mL
Levofloxacino	NT		NT
Meropenem	NT		C	50mg/mL
Mesna	C	10mg/mL	C	10mg/mL
Metilprednisolona	C	5mg/mL	C	5mg/mL
Metoclopramida	C	0,58mg/mL	C	5mg/mL
Metronidazol	C	5mg/mL	C	5mg/mL
Micafungina	C	1,5mg/mL	NT
Midazolam	C	0,5mg/mL	INC
Morfina	C	30mg/mL	C	5mg/mL
Naloxona	NT		NT
Oxacilina	C	167mg/mL	C	20mg/mL
Penicilina G potássica	C	500.000UI/mL	C	40.000UI/mL
Prometazina	INC		C	2mg/mL
Ranitidina	C	5mg/mL			Varia de acordo com a composição da NP entrar em contato com o farmacêutico para avaliação da formulação
Sulfametoxazol + trimetoprima	C	4mg/mL	C	4mg/mL
Sulfato de magnésio 10%	C	100mg/mL	C	100mg/mL
Tacrolimus	C	1mg/mL	C	1mg/mL
Teicoplamina	C	0,2mg/mL	C	0,2mg/mL
Vancomicina	C	50mg/mL	C	10mg/mL
Voriconazol	INC		INC

MICROMEDEX® Healthcare Series. Versão 2.0.(7)

* compatível exclusivamente na concentração descrita na tabela, outras concentrações podem ser incompatível ou não testada. NP: nutrição parenteral; INC: incompatível; C: compatível; NT: não testado.

DISCUSSÃO

A administração de medicamentos injetáveis em via separada da NP é viável e sempre preferida. No entanto, muitas vezes, a administração simultânea de medicamentos e NP demanda algumas considerações sobre compatibilidade.[1] De acordo com a portaria 272, de 8 de abril de 1998, a infusão deve ocorrer, em via própria e exclusiva para essa finalidade. Quando isso não for possível, a Comissão de Terapia Nutricional deve ser acionada, para orientar sobre possíveis interações ou outros problemas que possam vir a ocorrer. É comum, na ausência de uma via exclusiva, a utilização de equipos de duas vias, para se infundirem concomitantemente a nutrição parenteral total e outras soluções endovenosas.[9]

Algumas alternativas podem ser sugeridas para evitar a adição de fármacos na mesma via da NP, como, por exemplo, uso da via oral ou intravenosa periférica para administração de medicamentos, correr NP cíclica ou a utilização de cateter multilúmen.

A administração de medicamentos com a NP exige conhecimento da estabilidade, da compatibilidade e das interações do fármaco com a mistura nutricional. Faz-se necessária a avaliação farmacêutica relativa ao pH do medicamento, aos diluentes, à concentração do íons divalentes na NP, à presença de eletrólitos, à concentração final do medicamento e também aos relatos na literatura científica sobre compatibilidade.

A tabela sintetizada neste estudo levou em consideração a informação da concentração final dos medicamentos, mas deve-se ter atenção especial para formulações com soluções já prontas para o uso, para as quais não é necessária a diluição do fármaco, como, por exemplo, o ciprofloxacino, concentração final 2mg/mL. Nesse caso, a concentração compatível com a NP, de acordo com a tabela, é 1mg/mL. Portanto, o medicamento é incompatível com a NP, pois sua concentração excede a testada com a NP.

Para os medicamentos sem estudos de compatibilidade com a NP, não é recomendada a administração simultânea, por não se ter a informação da literatura que embase tal infusão. Para os medicamentos incompatíveis, é contraindicada a administração na mesma via da NP, pelo risco que a incompatibilidade oferece.

Essa tabela tem a vantagem de padronizar as informações de compatibilidade, pois, durante a avaliação, interpretações divergentes podem ocorrer. A tabela disponibiliza as informações de forma clara e objetiva, além de ser uma ferramenta de busca rápida, que pode ser consultada a qualquer momento.

Uma limitação deste estudo foi o fato de as informações disponíveis necessitarem ser revisadas com períodos regulares. Estudos de compatibilidade devem ter as informações atualizadas conforme os estudos forem realizados.

CONCLUSÃO

O estudo de compatibilidade dos medicamentos injetáveis com a nutrição parenteral é de extrema importância para aumentar a segurança do paciente. A sistematização das informações de compatibilidade em forma de tabela proporcionou um acesso rápido e fácil, viabilizando e padronizando o trabalho do farmacêutico.