Thickness of the adductor pollicis muscle in nutritional assessment of surgical patients.

OBJECTIVE: To evaluate the correlation between thickness of the muscle adductor pollicis and anthropometric measurements, body mass index and Subjective Global Assessment in the nutritional assessment of surgical patients.
METHODS: The study population comprised patients admitted to the general and reconstructive surgery unit of a university hospital in the city of Vitória (ES), Brazil. The inclusion criteria were patients evaluated in the first 48 hours of admission, aged ≥20 years, hemodynamically stable, with no edema or ascites. Data analysis was performed using the software Statistical Package for Social Science 21.0, significance level of 5%.
RESULTS: The sample consisted of 150 patients that were candidates to surgery, mean age of 42.7±12.0 years. The most common reasons for hospitalization were surgical procedures, gastrintestinal diseases and neoplasm. Significant association was observed between thickness of adductor pollicis muscle and Subjective Global Assessment (p=0.021) and body mass index (p=0.008) for nutritional risk. Significant correlation was found between thickness of adductor pollicis muscle and arm muscle circumference, corrected arm muscle area, calf circumference and body mass index. There were no significant correlations between thickness of adductor pollicis muscle and triceps skinfold and age.
CONCLUSION: The use of thickness of adductor pollicis muscle proved to be an efficient method to detect malnutrition in surgical patients and it should be added to the screening process of hospitalized patients, since it is easy to perform, inexpensive and noninvasive.

INTRODUCTION

To date, there is still no accepted consensus in clinical practice as to which diagnostic tool is capable of satisfactorily identifying malnutrition in adults.[1] In its latest update, the European Society for Clinical Nutrition and Metabolism (ESPEN) determined two alternatives for the diagnosis of malnutrition. The first takes into account only the body mass index (BMI), and the second considers the percentage of weight loss, BMI and loss of fat-free mass. This highlights the need for and the importance of body composition and anthropometric evaluations in identifying malnutrition, including patients presenting low weight or not within parameters for thinness index.[2]

The Inquérito Brasileiro de Avaliação Nutricional Hospitalar (IBRANUTRI) [Brazilian Inquiry for Hospital Nutritional Evaluation] assessed 4,000 inpatients at public hospitals in large Brazilian cities, and showed 1,924 patients (48.1%) presented with some degree of malnutrition. Among these malnourished patients, 504 (12.6%) were severely malnourished, and 1,420 (35.5%) were moderately malnourished.[3] In Brazil, an average of 15 to 20% of inpatients are malnourished upon admission, due to several factors, such as underlying disease, poor social and economic conditions, and healthcare system deficiencies.[4]

There are various methods to evaluate inpatients, including dietary history, anthropometric and biochemical data, clinical history and physical examination, with specific limitations, advantages, and disadvantages. Anthropometric data are frequently used for nutritional assessment of inpatients, although there is no gold standard that is completely accurate.[4] Among the conventional anthropometric measurements, assessment of the adductor pollicis muscle thickness (APMT) is an important variable to assess the muscle compartment, since it is considered an objective, quick, and low-cost measurement, besides being noninvasive.[5]

The measurement of the adductor pollicis muscle of the dominant hand is always superior relative to the adductor pollicis muscle of the non-dominant hand, due to the fact of its being the first to suffer the influence of daily activities, which are preferably performed by this limb. Therefore, it is better to measure the non-dominant hand, for the most activated muscles tend to present atrophy more rapidly in a situation of malnutrition, and may not faithfully represent the nutritional status.[6]

Melo et al.,[7] carried out a study with 151 patients who are candidates for elective surgical procedures in order to estimate the prevalence of malnutrition using the APMT. The classic anthropometric measurements were used, along with percentage of weight loss and measurement of the adductor pollicis muscle in both hands. In this study, a high prevalence of malnutrition was found, besides a significant association between the nutritional diagnosis as per the APMT and the measurement of the arm circumference (AC), triceps skinfold (TS), and BMI, showing that the adductor muscle appears as a good method for diagnosing muscle depletion and malnutrition in surgical patients.

Associated with the anthropometric measurements, screening and subjective nutritional evaluation are used to detect patients at risk of malnutrition upon admission. Among them, especially the Subjective Global Assessment (SGA) and the Nutritional Risk Screening stand out. These protocols should be applied and used in the first hours of intervention, seeking an early detection of malnutrition, so that intervention might begin quickly, improving the patient’s general status and thus decreasing expenses related to hospital stay. SGA classifies the patients as well- nourished, moderately malnourished, and severely malnourished; on the other hand, the Nutritional Risk Screening classifies the priority of nutritional intervention.[8] For this study, we chose to work with SGA, since it is considered the gold-standard procedure in nutritional assessment of inpatients.[9] However, adequate training of all observers who desire to use it is crucial, because its precision depends on the capacity of the observer to detect significant nutritional alterations by means of subjective evaluation.[10]

Faced with this and the many nutritional evaluation methods that already exist, further studies are needed, with simple and practically noninvasive methods, such as the APMT, in order to implement new tools that might accelerate the identification of nutritional risk.

OBJECTIVE

To evaluate the correlation between thicknesses of adductor pollicis muscle with anthropometric measurements, body mass index, and Subjective Global Assessment in the nutritional diagnosis of surgical patients.

METHODS

This is a cross-sectional study carried out between August 2014 and March 2015, at a General and Reconstructive Surgery Unit of a university hospital located in the city of Vitória (ES). This study is a part of the research project entitled “Malnutrition and associated factors at a university hospital of the Greater Vitória Area (ES)”, approved by the Research Ethics Committee of the Universidade Federal do Espírito Santo, under number CAAE: 27954014.0.0000.5060.

The participants of the study were all patients admitted to the two units abovementioned, who could be evaluated within the first 24 and 48 hours after admission and who met the following inclusion criteria: aged ≥20 years; hemodynamically stable; no edema and ascites; and agreed to participate by signing the Informed Consent Form (ICF).

For nutritional status evaluation, the following parameters were used: conventional anthropometric data, APMT, and SGA.

Anthropometric evaluation

The patients included in the study answered a structured questionnaire to gather social and demographic data, followed by SGA and the collection of anthropometric data by previously trained evaluators, based on a pilot study. The clinical history was collected from the medical records in patient´s charts.

For the nutritional status evaluation, current weight, height, calf circumference (CC), AC, TS, arm muscle circumference (AMC), corrected arm muscle area (CAMA), and BMI.

For the anthropometric evaluation, data were collected regarding weight (in kilograms) and height (in meters), according to the techniques proposed by Lohman et al.[11] Weight was checked using a tetrapolar Tanita® bioimpedence scales, with maximum capacity for 150kg and precision of 100g. For the measurement of height, the AlturExata® portable stadiometer, with bilateral scales in millimeters and capacity for use of 0.35 to 2.13m was employed. For bed-ridden patients, reclined height and estimated body weight were considered, by means of the equation by Chumlea et al.,[12] for both genders and cycle of life.

AMC was obtained based on the values of AC and TS, by means of equation 1:

Corrected arm muscle area was calculated based on equation 2, corrected for each gender.

For the classification of AMC and CAMA, the percentage values proposed by Frisancho were used.[13]

Calf circumference was determined using an inelastic tape measure horizontally around the maximum circumference.[14] Values below 31cm were considered indicative of reduced muscle mass.[15]

Body mass index was calculated based on the formula current weight (kg)/height[2] (m). The adults were classified as per the references of the World Health Organization,[16] considering the following intervals: low weight, if BMI<18.5kg/m[2]; eutrophic, if BMI≥18.5kg/m[2] to 24.9kg/m[2]; overweight, if BMI>24.9kg/m[2] to 29.9kg/m[2]; and obesity if BMI>29.9kg/m[2]. The elderly were classified according to the cutoff points of Lipschitz,[17] in which low weight was BMI≤22kg/m[2]; eutrophic if BMI was between 22kg/m[2] and 27kg/m[2]; and overweight, if BMI>27kg/m[2].

Adductor pollicis muscle thickness

Adductor pollicis muscle thickness was measured while the patient sitting down, the arm flexed at approximately 90°, the forearm and the hand supported on the knee. The patients were instructed to keep their hands relaxed. A Cescorf® (Porto Alegre, RS, Brazil), skinfold caliper was used with continuous pressure of 10g/mm[2] to pinch the adductor muscle at the vertex of an imaginary triangle formed by the extension of the thumb and the index finger.[18] The procedure was done on the non-dominant hand three times, and the mean was used as measurement of the APMT. To classify the values obtained, the proposal of Bragagnolo et al.,[5] specific for surgical patients, was used; it considers values of eutrophy for APMT of the non-dominant hand >13.1mm and of malnutrition, values <13.1mm.

Subjective Global Assessment

The SGA was initially proposed to assess the nutritional status of inpatients during the postoperative period, and has been used in several different clinical settings, considered as gold standard for this type of evaluation. It may be considered a marker of health status, in which the diagnosis of severe malnutrition is an indicator of severity of disease and not only an index of nutrient deficit.[9]

The SGA focuses on aspects of the clinical history, such as weight changes, intake alterations, presence of gastrintestinal symptoms, and alterations in functional capacity, besides evaluating, in the physical examination, subcutaneous fat and muscle mass losses, presence of sacral edema, ankle edema, and ascites. The results are expressed in three categories: well-nourished patients (SGA “A”), with suspect/moderate malnutrition (SGA “B”), or severe malnutrition (SGA “C”).

Statistical analysis

The data obtained were stored in an electronic Microsoft Excel 2007® spreadsheet, and posteriorly, the statistical analysis was performed using the Statistical Package for Social Science software, version 21.0. To describe the study variables, measurements of central tendency (mean) and of dispersion (standard deviation) for the continuous variables, and percentages for the categorical variables were used. Normality of the distribution of the variables was assessed by the Kolmogorov-Smirnov test. All variables presented normal distribution. For data analysis, SGA was classified based on the nutritional risk in well-nourished patients (SGA A) and in malnourished patients (SGA B and C). Pearson’s χ[2] test was used to analyze the differences between the categorical variables, as well as the correlation among the continuous variables. The multiple linear regression analysis (stepwise method) was applied to determine which independent variables were associated with the APMT (dependent variable).

RESULTS

Of 150 patients evaluated, 110 (73.3%) were adults and 40 (26.7%) elderly, with mean ages of 42.7±12.0 years. As to gender, 84 (56.0%) were male. There was a predominance of the mulatto ethnic group, represented by 67 (44.6%) individuals. As to the clinical diagnosis and surgical indication, we draw attention to neoplasms, which affected 37 patients (24.6%), followed by 36 (24.0%) patients with gastrintestinal and pancreatic diseases, and 35 (23.3%) patients with hepatobiliary diseases. Other variables that characterize the sample are presented on table 1.

Table 1

Characterization of the sample according to life stage, gender, ethnicity, and clinical diagnosis

Variable	n (%)
Stage of life
Adult	110 (73.3)
Elderly	40 (26.7)
Gender
Male	84 (56.0)
Female	66 (44.0)
Ethnicity
Mulatto	67 (44.6)
White	60 (40.0)
Black	17 (11.4)
Yellow	6 (4.0)
Diagnosis
Neoplasims	37 (24.6)
GI/pancreatic diseases	36 (24.0)
Hepatobiliary diseases	35 (23.3)
Inguinal hernia	20 (13.3)
Cardiovascular diseases	11 (7.3)
Pulmonary diseases	6 (4.0)
Others	5 (3.3)

GI: gastrintestinal.

A predominance of excess weight (74.4%) was noted by the BMI, and of well-nourished by the SGA (72.0%). When considering the APMT, there was also a predominance of well-nourished (60.0%) (Table 2).

Table 2

Nutritional status of the sample according to body mass index, Subjective Global Assessment, and adductor pollicis muscle thickness

	n (%)
APMT
Malnourished	60 (40.0)
Well-nourished	90 (60.0)
BMI
Low weight	24 (16.0)
Eutrophic	55 (36.6)
Excess weight	71 (74.4)
SGA
Well-nourished	108 (72.0)
Moderately malnourished	11 (7.3)
Severely malnourished	31 (20.7)

APMT: adductor pollicis muscle thickness; BMI: body mass index; SGA: Subjective Global Assessment.

Table 3 presents the distribution of nutritional status according to the adductor pollicis muscle thickness of the non-dominant hand, relative to gender, stage of life, BMI, SGA, and diagnosis. As to APMT, eutrophy proved more frequent in men and malnutrition in women, with a significant difference (p=0.004). A significnat association was found between the nutritional status defined by the APMT with the SGA (p=0.021) and with the BMI, with nutritional risk (p=0.007). Stage of life, BMI with no nutritional risk, and diagnosis showed no association with the nutritional status indicated by the measurement of the APMT.

Table 3

Frequency of nutritional status as per adductor pollicis muscle thickness of the non-dominant hand, according to gender, stage of life, body mass index, and diagnosis

	APMT		Total n (%)	p value
	Malnourished (<13.1 mm) n (%)	Eutrophic (>13.1 mm) n (%)
Gender
Male	23 (27.4)	61 (72.6)	84 (100)	0.000*
Female	37 (56.0)	29 (44.0)	66 (100)
Stage of life
Adult	46 (41.8)	64 (58.2)	110 (100)	0.523
Elderly	14 (35.0)	26 (65.0)	40 (100)
BMI
With risk	17 (65.4)	9 (34.6)	26 (100)	0.004*
Without risk	43 (34.7)	81 (65.3)	124 (100)
SGA
With risk	37 (34.3)	71 (65.7)	108 (100)	0.026*
Without risk	23 (54.8)	19 (45.2)	42 (100)
Diagnosis
Neoplasm	16 (43.2)	21 (56.8)	37 (100)	0.288
Gastrintestinal diseases	15 (41.7)	21 (58.3)	36 (100)
Hepatobiliary diseases	12 (34.3)	23 (65.7)	35 (100)
Inguinal hernia	6 (30.0)	14 (70.0)	20 (100)
Cardiovascular diseases	8 (72.7)	3 (27.3)	11 (100)
Pulmonary diseases	2 (33.3)	4 (66.7)	6 (100)
Other	1 (20.0)	4 (80.0)	5 (100)

*Pearson’s χ2; p<0.05*. APMT: adductor pollicis muscle thickness; BMI: body mass index; SGA: Subjective Global Assessment.

The correlations between APMT and age, TS, AMC, (CAMA), CC, and BMI were analyzed. Significant correlations were found, although weak, between APMT and the anthropometric, AMC, (CAMA), CC, and BMI variables. No significant correlations were found between APMT and TS and age (Table 4).

Table 4

Correlation between the thickness of the adductor pollicis muscle and classic nutritional status variables

Variables (n=150)	Mean	SD	95% CI		r*
			Lower	Upper
Age	49.93	16.05	47.34	52.52	0.122
TS	16.46	8.35	15.12	17.81	0.105
AMC	23.57	3.35	23.03	24.11	0.326†
CAMA	36.66	12.43	34.65	38.67	0.371†
CC	34.47	4.62	33.72	35.22	0.320†
BMI	25.17	5.09	24.34	25.99	0.290†

* Pearson’s correlation test; † p<0.01. SD: standard deviation; 95% CI: 95% confidence interval; TS: triciptal skinfold; AMC: arm muscle circumference; CAMA: corrected arm muscle area; CC: calf circunference; BMI: body mass index.

Table 5 displays the multiple linear regression results. In the final model, the variables gender, AMC, CAMA, and BMI remained, explaining 24% of APMT. AMC was the variable that most influenced our measurement, even after the adjustment for gender, CAMA, and BMI, with a reduction of 0.392mm.

Table 5

Multiple linear regression for the dependent variable of adductor pollicis muscle thickness

	APMT
	β	Standard error	p value
Gender	0.300	0.795	0.001
AMC	-0.392	0.249	0.036
CAMA	0.491	0.061	0.004
BMI	0.305	0.092	0.004

R2=0.238. APMT: adductor pollicis muscle thickness; AMC: arm muscle circumference; CAMA: corrected arm muscle area; BMI: body mass index.

DISCUSSION

In this study, the nutritional status defined based on the BMI and the SGA showed a significant correlation with the APMT. After adjustment for the confounding variables, the APMT was associated with gender, AMC, CAMA, and BMI. There were significant differences between males and females, but not among adults and the elderly.

Melo et al.,[7] found malnutrition in 31.8% of male patients and in 68.2% of females. These data corroborate with our study and other similar studies[18-20] in which men presented greater anthropometric measurements.

Adductor pollicis muscle thickness is capable of estimating muscle mass loss and it has some advantages, such as it is easy, quick, and cheap to measure, besides eliminating the use of formulas to calculate the muscle compartment.[19] Some studies[5,21-23] demonstrated its use in many clinical conditions and treatments, with significant results regarding nutritional diagnosis, correlation with anthropometric variables, lean mass reduction, and association in prognosis of complications in the postoperative period and during hospital stay.[6,24]

The results found here present evidence that the APMT can be used as an indicator of nutritional status and of muscle mass reduction, since it remained associated with other anthropometric measurements that evaluated the same compartment. That is the case of AMC and CAMA, in addition to ratifying the importance of its use in the preoperative period to identify the nutritional risk and early nutritional intervention.

The APMT can indicate changes in body composition, and therefore, be useful in detecting early alterations related to malnutrition and evaluate the nutritional recovery.[20]

A study carried out by Bragagnolo et al.[25] assessed 124 patients submitted to major gastrintestinal tract surgeries and concluded that the APMT can be used as a predictor of postoperative complications and mortality, besides being an important tool to assess the nutritional status of surgical patients. This study further evaluated the association between APMT and SGA, which is considered a gold standard method in the nutritional assessment of hospitalized patients. The results showed a significant correlation between them, although the SGA did not remain in the final model by regression analysis. AMC was the variable that most influenced in the measurement of the APMT in this population, after adjustments.

A study by da Silva et al.[26] assessed the nutritional status of 43 oncology patients, aged over 18 years, considering APMT, BMI, TS, AC, CAMA, and the palmar prehension strength of the patients. There was little agreement among the parameters used, such as APMT and SGA, but significant differences were found among the values of AC, CAMA, APMT, and palmar prehension strength, indicating that these parameters may be useful in the identification of well-nourished and mal-nourished patients, as long as the cutoff points are defined.

Different results were found by Gonzalez et al.,[27] who analyzed 361 surgical patients. After the analysis for confounding variables, the nutritional status evaluated by the SGA was a determinant factor in the measurement da APMT, with a significant reduction of its values in moderately and severely malnourished patients. Similar finding were identified by Bragagnolo et al.[5] and Caporossi et al.[22]

Poziomyck et al.[28] studied 74 adult and elderly patients submitted to resection of gastrintestinal tumors, with the objective of evaluating which would be the most sensitive nutritional assessment method in this group. They used SGA, APMT, BMI, AC, AMC, percentage of weight loss, and TS, in addition to biochemical tests. The results revealed that the APMT and SGA are reliable in predicting mortality, and can be used in clinical practice.

There is consensus in the literature as to the ease of application, low cost, location of the muscle evaluated, and the several applications in which APMT is possible. However, it should be pointed out that the absence of a reference standard for the various clinical conditions, gender, and life cycles can generate results that are not representative of the true nutritional status, clinical condition and hydration status of the patient.

Atrophy of the APMT reflects loss of productive life. The presence of malnutrition and the underlying disease may cause reduced daily activities and possible catabolism, resulting in progressive decrease of the APMT.[22]

According to Gonzalez et al.,[20] it is important to point out that investigations that identify discrepant values relative to the references indicated in literature may be based on error, at the time of pinching the correct anatomic landmark, in calibration of the skinfold caliper, as well as in the variability among raters of the same study.

Among the limitations of this study, it should be highlighted the fact of being a cross-sectional study carried out in a single unit, with high turnover and specific characteristics. Moreover, it did not consider the biochemical alterations and it was an observer-dependent research.

CONCLUSION

The results found indicated that measurement of adductor pollicis muscle thickness can be included in the nutritional triage of surgical patients, aiming to speed up and facilitate the nutritional diagnosis of these patients, and to detect protein depletion. The adductor pollicis muscle thickness proved to be a reliable measurement, which can be implemented in the process of nutritional assessment, for being capable of identifying the risk of malnutrition, along with other variables and nutritional evaluation methods. Nevertheless, further investigations are required to identify the reasons for different findings in the literature, especially as to the cutoff point to assess surgical patients, taking into account the age range and gender.

INTRODUÇÃO

Ainda não há um consenso aceito na prática clínica sobre qual ferramenta diagnóstica é capaz de identificar, de maneira satisfatória, a desnutrição no adulto.[1] A European Society for Clinical Nutrition and Metabolism (ESPEN), em sua última atualização, determinou duas alternativas para o diagnóstico de desnutrição. A primeira leva em consideração somente o índice de massa corporal (IMC), e a segunda considera o porcentual de perda de peso, o IMC e a perda de massa livre de gordura. Dessa forma, ressaltam-se a necessidade e a importância da avaliação antropométrica e da composição corporal para identificar a desnutrição, mesmo em pacientes fora do índice de magreza ou baixo peso.[2]

O Inquérito Brasileiro de Avaliação Nutricional Hospitalar (IBRANUTRI), avaliou 4.000 pacientes internados em hospitais da rede pública de grandes cidades brasileiras, e revelou que 1.924 pacientes (48,1%) apresentaram algum grau de desnutrição. Entre esses pacientes desnutridos, 504 (12,6%) eram desnutridos graves e 1.420 (35,5%) eram desnutridos moderados.[3] No Brasil, em média, 15 a 20% dos pacientes são internados desnutridos, devido a vários fatores, como doença de base, más condições socioeconômicas e a deficiência do sistema de saúde.[4]

Existem diversos métodos para avaliação do paciente hospitalizado, como anamnese alimentar, dados antropométricos e bioquímicos, história clínica e exame físico, com limitações, vantagens e desvantagens específicas. A antropometria é frequentemente utilizada para avaliação nutricional desse grupo, embora não haja um padrão-ouro e totalmente preciso.[4] Entre as medidas antropométricas convencionais, a avaliação da espessura do músculo adutor do polegar (EMAP) aparece como uma variável importante para avaliar o compartimento muscular, pois é considerada uma medida objetiva, rápida e de baixo custo, além de não invasiva.[5]

A medida do músculo adutor do polegar da mão dominante mostra-se sempre superior em relação à do músculo adutor do polegar da mão não dominante, devido ao fato de o primeiro sofrer influência das atividades diárias, preferencialmente desenvolvidas nesse membro. Assim, prefere-se medir a mão não dominante, uma vez que a musculatura mais exercitada tende a atrofiar mais rapidamente em situação de desnutrição, podendo não representar fielmente a condição nutricional.[6]

Melo et al.,[7] realizaram um estudo com 151 pacientes candidatos a procedimentos cirúrgicos eletivos para estimar a prevalência de desnutrição pela EMAP. Foram utilizadas medidas antropométricas clássicas, porcentual de perda de peso e medida do músculo adutor do polegar em ambas as mãos. Nesse estudo, foi encontrada alta prevalência de desnutrição, além de associação significativa entre o diagnóstico nutricional segundo EMAP e as medidas de circunferência do braço (CB), prega cutânea tricipital (PCT) e o IMC, mostrando que o músculo adutor aparece como um bom método para diagnosticar depleção muscular e desnutrição em pacientes cirúrgicos.

Associados às medidas antropométricas, os métodos de triagem e avaliação subjetiva nutricional são utilizados para detectar pacientes em risco de desnutrição no momento da internação. Entre eles, destacam-se a Avaliação Subjetiva Global (ASG) e a Nutritional Risk Screening. Esses protocolos devem ser aplicados e utilizados nas primeiras horas de internação, visando a uma detecção precoce de desnutrição, para que a intervenção se inicie rapidamente, melhorando o estado de saúde geral do paciente e diminuindo, assim, gastos relacionados à internação hospitalar. ASG classifica os pacientes como bem-nutridos, moderadamente desnutridos e gravemente desnutridos; já a Nutritional Risk Screening classifica a prioridade de intervenção nutricional. [8] Para este estudo, optou-se por trabalhar com a ASG, por ser um procedimento considerado padrão-ouro na avaliação nutricional de pacientes hospitalizados,[9] mas faz-se indispensável o treinamento adequado de todos os observadores que desejam praticá-la, pois sua precisão depende da capacidade do observador detectar as alterações nutricionais significativas por meio da avaliação subjetiva.[10]

Diante disso e dos muitos métodos de avaliação nutricional já existentes, são necessários estudos com métodos simples e pouco invasivos, como é a medida da EMAP, para implementar novas ferramentas que possam acelerar a identificação do risco nutricional.

OBJETIVO

Avaliar a correlação entre a medida da espessura do músculo adutor do polegar com medidas antropométricas, índice de massa corporal e Avaliação Subjetiva Global no diagnóstico nutricional de pacientes cirúrgicos.

MÉTODOS

Trata-se de um estudo transversal, por conveniência, realizado entre agosto de 2014 e março de 2015, em uma Unidade de Cirurgia Geral e Reparadora de um hospital universitário localizado em Vitória (ES). Este estudo faz parte do projeto de pesquisa intitulado “Desnutrição e fatores associados em um hospital universitário da Grande Vitória, (ES)”, aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa da Universidade Federal do Espírito Santo, sob o número do CAAE: 27954014.0.0000.5060.

Participaram do estudo todos os pacientes admitidos nas duas enfermarias da unidade citada, que pudessem ser avaliados nas primeiras 24 e 48 horas de admissão hospitalar e que atendessem aos seguintes critérios de inclusão: idade ≥20 anos de idade; estar hemodinamicamente estável; não apresentar edemas e ascite; e consentir sua participação por meio da assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE).

Para a avaliação do estado nutricional, foram utilizados os seguintes parâmetros: antropometria convencional, EMAP e ASG.

Avaliação antropométrica

Os pacientes incluídos no estudo responderam a um questionário estruturado para coleta de dados sociodemográficos, seguido da ASG e da coleta de dados antropométricos por avaliadores previamente treinados, a partir de um estudo piloto. A história clínica foi coletada nos registros médicos contidos em prontuários.

Para a avaliação do estado nutricional, foram utilizados peso atual, estatura, circunferência da panturrilha (CP), CB, PCT, circunferência muscular do braço (CMB), área muscular do braço corrigida (AMBc) e IMC.

Para a avaliação antropométrica, foram coletados dados de peso (em quilograma) e estatura (em metro), de acordo com as técnicas propostas por Lohman et al.[11] O peso foi aferido com o auxílio de uma balança de bioimpedância tetrapolar Tanita®, com capacidade máxima de 150kg e precisão de 100g. Para a medida da estatura, foi utilizado o estadiômetro portátil AlturExata®, com escala bilateral em milímetros e capacidade de uso de 0,35 a 2,13m. Para os pacientes acamados, foi considerada a estatura recumbente e a estimativa de peso corporal, por meio da equação de Chumlea et al.,[12] para ambos os gêneros e ciclo da vida.

A CMB foi obtida a partir dos valores de CB e PCT, por meio da equação 1:

A AMBc foi calculada a partir da equação 2, corrigida para cada gênero.

Para a classificação da CMB e da AMBc, foram utilizados os valores em percentil propostos por Frisancho.[13]

A CP foi determinada utilizando-se fita inelástica horizontalmente em volta da circunferência máxima.[14] Valores abaixo de 31cm foram considerados indicativos de redução de massa muscular.[15]

O IMC foi calculado a partir da fórmula peso atual (kg)/estatura[2] (m). Os adultos foram classificados de acordo com as referências da Organização Mundial da Saúde,[16] considerando os seguintes intervalos: baixo peso, se IMC<18,5kg/m[2]; eutrofia, se IMC≥18,5 a 24,9kg/m[2]; sobrepeso, se IMC>24,9kg/m[2] a 29,9kg/m[2]; e obesidade, se IMC>29,9kg/m[2]. Os idosos foram classificados segundo os pontos de corte de Lipschitz,[17] sendo baixo peso se IMC≤22kg/m[2]; eutrofia, se IMC entre 22kg/m[2] e 27kg/m[2]; e sobrepeso, se IMC>27kg/m[2].

Espessura do músculo adutor do polegar

A medida da EMAP foi realizada com o paciente sentado, o braço flexionado a aproximadamente 90°, o antebraço e a mão apoiados sobre o joelho. Os pacientes foram orientados a ficar com a mão relaxada. Foi utilizado o plicômetro da marca Cescorf® (Porto Alegre, RS, Brasil), com pressão contínua de 10g/mm[2] para pinçar o músculo adutor no vértice de um triângulo imaginário, formado pela extensão do polegar e indicador.[18] O procedimento foi feito na mão não dominante por três vezes, sendo usada a média como medida da EMAP. Para classificação dos valores obtidos, foi utilizada a proposta de Bragagnolo et al.,[5] específica para pacientes cirúrgicos, que considera valores de eutrofia para EMAP da mão não dominante >13,1mm e, de desnutrição, valores <13,1mm.

Avaliação Subjetiva Global

A ASG foi inicialmente proposta para avaliação do estado nutricional de pacientes hospitalizados no pós-operatório e vem sendo utilizada em diversas condições clínicas, considerada como padrão-ouro para esse tipo de avaliação. Pode ser considerado um marcador do estado de saúde, sendo o diagnóstico da desnutrição grave um indicador de gravidade da doença, e não apenas um índice do déficit de nutrientes.[9]

A ASG contempla aspectos da história clínica, como mudanças de peso, alterações da ingestão alimentar, presença de sintomas gastrointestinais e alterações da capacidade funcional, além de avaliar, no exame físico, a perda de gordura subcutânea e de massa muscular, a presença de edema sacral, de edema de tornozelo e ascite. Os resultados são expressos em três categorias: pacientes bem-nutridos (ASG “A”), com desnutrição suspeita/moderada (ASG “B”) ou com desnutrição grave (ASG “C”).

Análise estatística

Os dados obtidos foram armazenados numa planilha eletrônica no software Microsoft Excel 2007® e, posteriormente, foi realizada a análise estatística no softwareStatistical Package for Social Science, versão 21.0. Para descrever as variáveis de estudo, foram utilizadas medidas de tendência central (média) e de dispersão (desvios padrão) para as variáveis contínuas, e porcentuais para as variáveis categóricas. A normalidade da distribuição das variáveis foi avaliada pelo teste de Kolmogorov-Smirnov. Todas as variáveis apresentaram distribuição normal. Para análise dos dados, a ASG foi categorizada com base no risco nutricional em pacientes bem nutridos (ASG A) e pacientes desnutridos (ASG B e C). Para análise das diferenças entre as variáveis categóricas, foi aplicado o teste χ[2] de Pearson. Para verificar a correlação entre as variáveis contínuas, foi utilizada a correlação de Pearson. A análise de regressão linear múltipla (método stepwise) foi aplicada para determinar quais variáveis independentes associaram-se ao EMAP (variável dependente).

RESULTADOS

Dos 150 pacientes avaliados, 110 (73,3%) eram adultos e 40 (26,7%) idosos, com média de idade de 42,7±12,0 anos. Quanto ao gênero, 84 (56,0%) eram do gênero masculino. Houve predomínio de etnia parda, representada por 67 (44,6%) dos indíviduos. Quanto ao diagnóstico clínico e à indicação cirúrgica, destacaram-se as neoplasias, que acomenteram 37 pacientes (24,6%), seguidas por 36 (24,0%) pacientes com doenças do trato gastrointestinal e pancreáticas, e 35 (23,3%) pacientes com doenças hepatobiliares. Demais variáveis de caracterização da amostra estão apresentadas na tabela 1.

Tabela 1

Caracterização da amostra segundo o estágio de vida, gênero, etnia e diagnóstico clínico

Variável	n (%)
Estágio da vida
Adulto	110 (73,3)
Idoso	40 (26,7)
Gênero
Masculino	84 (56,0)
Feminino	66 (44,0)
Etnia
Pardo	67 (44,6)
Branco	60 (40,0)
Preto	17 (11,4)
Amarelo	6 (4,0)
Diagnóstico
Neoplasias	37 (24,6)
Doenças do TGI/pancreáticas	36 (24,0)
Doenças hepatobiliares	35 (23,3)
Hérnia inguinal	20 (13,3)
Doenças cardiovasculares	11 (7,3)
Doenças pulmonares	6 (4,0)
Outras	5 (3,3)

TGI: trato gastrointestinal.

Foi identificado predomínio de excesso de peso (74,4%) pelo IMC e de bem nutridos pela ASG (72,0%). Quando avaliada a medida da EMAP, também houve predomínio da classificação bem nutrido (60,0%) (Tabela 2).

Tabela 2

Estado nutricional da amostra segundo índice de massa corporal, Avaliação Subjetiva Global e espessura do músculo adutor do polegar

	n (%)
EMAP
Desnutrido	60 (40,0)
Bem nutrido	90 (60,0)
IMC
Baixo peso	24 (16,0)
Eutrofia	55 (36,6)
Excesso de peso	71 (74,4)
ASG
Bem nutrido	108 (72,0)
Moderadamente desnutrido	11 (7,3)
Gravemente desnutrido	31 (20,7)

EMAP: espessura do músculo adutor do polegar; IMC: índice de massa corporal; ASG: Avaliação Subjetiva Global.

A tabela 3 apresenta a distribuição do estado nutricional segundo a espessura do músculo adutor do polegar da mão não dominante, em relação a gênero, estágio da vida, IMC, ASG e diagnóstico. Quanto à EMAP, a eutrofia mostrou-se mais frequente em homens e a desnutrição, em mulheres, com diferença significativa (p=0,004). Foi observada associação significativa entre o estado nutricional definido pela EMAP com a ASG (p=0,021) e com o IMC, com risco nutricional (p=0,007). Estágio da vida, IMC sem risco nutricional e diagnóstico não mostraram associação com o estado nutricional indicado pela medida da EMAP.

Tabela 3

Frequência do estado nutricional pela espessura do músculo adutor do polegar da mão não dominante segundo gênero, estágio de vida, índice de massa corporal e diagnóstico

	EMAP		Total n (%)	Valor de p
	Desnutrido (<13,1mm) n (%)	Eutrófico (>13,1mm) n (%)
Gênero
Masculino	23 (27,4)	61 (72,6)	84 (100)	0,000*
Feminino	37 (56,0)	29 (44,0)	66 (100)
Estágio da vida
Adulto	46 (41,8)	64 (58,2)	110 (100)	0,523
Idoso	14 (35,0)	26 (65,0)	40 (100)
IMC
Com risco	17 (65,4)	9 (34,6)	26 (100)	0,004*
Sem risco	43 (34,7)	81 (65,3)	124 (100)
ASG
Com risco	37 (34,3)	71 (65,7)	108 (100)	0,026*
Sem risco	23 (54,8)	19 (45,2)	42 (100)
Diagnóstico
Neoplasias	16 (43,2)	21 (56,8)	37 (100)	0,288
Doenças do trato gastrointestinal	15 (41,7)	21 (58,3)	36 (100)
Doenças hepatobiliares	12 (34,3)	23 (65,7)	35 (100)
Hérnia inguinal	6 (30,0)	14 (70,0)	20 (100)
Doenças cardiovasculares	8 (72,7)	3 (27,3)	11 (100)
Doenças pulmonares	2 (33,3)	4 (66,7)	6 (100)
Outras	1 (20,0)	4 (80,0)	5 (100)

*χ2 de Pearson; p<0,05*. EMAP: espessura do músculo adutor do polegar; IMC: índice de massa corporal; ASG: Avaliação Subjetiva Global.

Foram analisadas a correlação entre EMAP e idade, PCT, CMB, AMBc, CP e IMC. Foram encontradas correlações significativas, porém fracas, entre a medida da EMAP e as variáveis antropométricas, CMB, AMBc, CP e IMC. Não foram encontradas correlações significativas entre a EMAP com a PCT e idade (Tabela 4).

Tabela 4

Correlação entre a espessura do músculo adutor do polegar e variáveis clássicas do estado nutricional

Variáveis (n=150)	Média	DP	IC95%		r*
			Inferior	Superior
Idade	49,93	16,05	47,34	52,52	0,122
PCT	16,46	8,35	15,12	17,81	0,105
CMB	23,57	3,35	23,03	24,11	0,326†
AMBc	36,66	12,43	34,65	38,67	0,371†
CP	34,47	4,62	33,72	35,22	0,320†
IMC	25,17	5,09	24,34	25,99	0,290†

*Correlação de Pearson; †p<0,01. DP: desvio padrão; IC95%: intervalo de confiança de 95%; PCT: prega cutânea triciptal; CMB: circunferência muscular do braço; AMBc: área muscular do braço corrigida; CP: circunferência da panturilha; IMC: índice de massa corporal.

Os resultados da regressão linear múltipla são apresentados na tabela 5. Permaneceram no modelo final as variáveis gênero, CMB, AMBc e IMC, explicando 24% da medida da EMAP. A CMB foi a variável que mais influenciou nessa medida, mesmo após o ajuste para gênero, AMBc e IMC, com redução de 0,392mm.

Tabela 5

Regresão linear múltipla para a variável dependente espessura do músculo adutor do polegar

	EMAP
	β	Erro padrão	Valor de p
Gênero	0,300	0,795	0,001
CMB	-0,392	0,249	0,036
AMBc	0,491	0,061	0,004
IMC	0,305	0,092	0,004

R2=0,238. EMAP: espessura do músculo adutor do polegar; AMBc: área muscular do braço corrigida; IMC: índice de massa corporal.

DISCUSSÃO

Neste estudo, o estado nutricional definido a partir do IMC e da ASG apresentou correlação significativa com a EMAP. Após ajustes para as variáveis de confusão, a EMAP foi associada com gênero, CMB, AMBc e IMC. Houve diferenças significativas entre o gênero, mas não entre adultos e idosos.

Melo et al.,[7] encontraram desnutrição em 31,8% dos pacientes do gênero masculino e em 68,2% do gênero feminino. Estes dados são corroborados por outros trabalhos da mesma natureza,[18-20] nos quais os homens apresentaram medidas antropométricas maiores, tal qual neste estudo.

A EMAP é uma medida capaz de estimar a perda de massa muscular e possui vantagens como sua medida ser fácil, rápida e de baixo custo, além de dispensar o uso de fórmulas para calcular o compartimento muscular.[19] Estudos[5,21-23] têm demonstrado sua utilização em diversas condições clínicas e tratamentos, com resultados significativos quanto à sua utilização no diagnóstico nutricional, correlação com variáveis antropométricas, redução da massa magra, e associação no prognóstico de complicações hospitalares no pós-operatório e tempo de internação hospitalar.[6,24]

Os resultados aqui encontrados apresentam evidências de que a EMAP pode ser utilizada como indicador do estado nutricional e de redução da massa muscular, uma vez que se manteve associada a outras medidas antropométricas que avaliam o mesmo compartimento, como é o caso da CMB e da AMBc, além de ratificar a importância de sua utilização no pré-operatório, para que haja a identificação de risco nutricional e intervenção nutricional precoce.

A EMAP pode indicar mudanças na composição corporal e, por conseguinte, ser útil para detectar alterações precoces relacionadas com desnutrição e avaliar a recuperação nutricional.[20]

Estudo de Bragagnolo et al.[25] avaliou 124 pacientes submetidos à cirurgia de grande porte do trato gastrointestinal e concluiu que a EMAP pode ser utilizada como preditora de complicações no pós-operatório e mortalidade, além de ser uma importante ferramenta para avaliação do estado nutricional em pacientes cirúrgicos. Este estudo ainda avaliou a associação da EMAP com a ASG, considerada um método padrão-ouro na avaliação nutricional de pacientes hospitalizados. Os resultados apresentaram correlação significativa entre elas, embora a ASG não tenha permanecido no modelo final pela análise de regressão. A CMB foi a variável que mais influenciou na medida da EMAP nesta população após os ajustes.

Estudo de da Silva et al.[26] avaliou o estado nutricional de 43 pacientes oncológicos, maiores de 18 anos, considerando EMAP, IMC, PCT, CP, a AMBc e a força de pressão palmar dos pacientes. Houve pequena concordância entre os parâmetros utilizados, como a EMAP e ASG, mas foram obtidas diferenças significativas entre os valores de CB, AMBc, EMAP e força de pressão palmar, indicando que esses parâmetros podem ser úteis na identificação de pacientes nutridos e desnutridos, desde que sejam definidos valores de ponto de corte.

Resultados diferentes foram encontrados por Gonzalez et al.,[27] que analisaram 361 pacientes cirúrgicos. Após análise para as variáveis de confusão, o estado nutricional avaliado pela ASG foi determinante na medida da EMAP, com importante redução de seus valores em pacientes moderadamente e gravemente desnutridos. Achados semelhantes foram encontrados por Bragagnolo et al.[5] e Caporossi et al.[22]

Poziomyck et al.[28] estudaram 74 pacientes adultos e idosos, submetidos à ressecção de tumores do trato gastrointestinal, com o objetivo de avaliar qual seria o método de avaliação nutricional mais sensível neste grupo. Utilizaram ASG, EMAP, IMC, CB, CMB, percentual de perda de peso e PCT, além de exames bioquímicos. Os resultados revelaram que a EMAP e a ASG são confiáveis na previsão de mortalidade e podem ser utilizadas na prática clínica.

São consensos na literatura à facilidade de aplicação, o baixo custo, a localização do músculo aferido e as diversas aplicações em que a EMAP é possível. No entanto, deve ser destacado que a ausência de um padrão de referência para as diversas condições clínicas, gênero e ciclos da vida pode gerar resultados não representativos da condição nutricional real do paciente, além da condição clínica e do estado de hidratação.

A atrofia da EMAP reflete a perda da vida laborativa. A presença da desnutrição e a doença de base podem provocar redução das atividades diárias e possível catabolismo, resultando em diminuição progressiva da EMAP.[22]

Segundo Gonzalez et al.,[20] é importante ressaltar que pesquisas que identificam valores muito discrepantes em relação às referências indicadas nas literaturas podem estar pautadas em erro, no momento de ser pinçado o ponto anatômico correto, na calibração do plicômetro, bem como na variabilidade entre avaliadores de um mesmo estudo.

Entre as limitações deste estudo, deve ser destacado o fato de ser um estudo transversal, realizado em uma única unidade, de elevada rotatividade, com características específicas, além de não considerar as alterações bioquímicas e ser examinador dependente.

CONCLUSÃO

Os resultados encontrados indicaram que a aferição da espessura do músculo adutor do polegar pode ser incluída na triagem nutricional de pacientes cirúrgicos, visando acelerar e facilitar o diagnóstico nutricional desses pacientes, bem como detectar a depleção proteica. A espessura do músculo adutor do polegar tem se mostrado uma medida confiável e que pode ser implementada no processo da avaliação nutricional, pois é capaz de identificar o risco de desnutrição, juntamente de outras variáveis e métodos de avaliação nutricional. Todavia, são necessárias novas pesquisas, para identificar as razões de diferentes achados na literatura, principalmente no que tange ao ponto de corte para avaliação de pacientes cirúrgicos, considerando faixa etária e sexo.