Evidence-Based Medicine in judicial decisions concerning right to healthcare.

OBJECTIVE: To analyze, from the examination of decisions issued by Brazilian courts, how Evidence-Based Medicine was applied and if it led to well-founded decisions, searching the best scientific knowledge.
METHODS: The decisions made by the Federal Courts were searched, with no time limits, at the website of the Federal Court Council, using the expression "Evidence-Based Medicine". With regard to decisions issued by the court of the State of São Paulo, the search was done at the webpage and applying the same terms and criterion as to time. Next, a qualitative analysis of the decisions was conducted for each action, to verify if the patient/plaintiff's situation, as well as the efficacy or inefficacy of treatments or drugs addressed in existing protocols were considered before the court granted the provision claimed by the plaintiff.
RESULTS: In less than one-third of the decisions there was an appropriate discussion about efficacy of the procedure sought in court, in comparison to other procedures available in clinical guidelines adopted by the Brazilian Unified Health System (Sistema Único de Saúde) or by private health insurance plans, considering the individual situation. The majority of the decisions involved private health insurance plans (n=13, 68%).
CONCLUSION: The number of decisions that did consider scientific evidence and the peculiarities of each patient was a concern. Further discussion on Evidence-Based Medicine in judgments involving public healthcare are required.

INTRODUCTION

Much has been discussed about judicialization of access to healthcare in Brazil. The high degree of judicial interference in the determination of provision of medications and other types of health care affects the public budgets and equity in care of its beneficiaries.[1] In the realm of health insurance plans, judicial intervention has also been increasing sought by consumers with the intention of implementing their rights.[2] In addition to the doctrine,[3] the very Judiciary system itself has sought to refer the discussion of the problem, such as in the public hearing held between April and May 2009, by the Federal Supreme Court.[4]

The National Council of Justice (Conselho Nacional de Justiça - CNJ), an agency that controls administrative and financial activity of the Judiciary Power, issued Recommendation 31, of March 30, 2010,[5] exhorting Federal and State Courts to enter into agreements to provide technical support by physicians and pharmacists in order to aid the judges make an opinion when considering clinical issues in health-related deeds. It also requested the courts to give orientation to the judges to avoid authorizing supply of medications not yet registered by the National Health Surveillance Agency (Agência Nacional de Vigilância Sanitária - ANVISA) or of investigational drugs.

Moreover, the CNJ determined the National Judiciary Forum to monitor and resolve the healthcare demands. It established the Health Forum through resolution number 107, of April 6, 2010,[6] and later it also addressed health insurance plans.

Thus, the topic of judicialization of health recommends the adoption of solutions guided by the best techniques, which unfortunately, does not always occur. In order to orient the judicial decision as to provision of a certain treatment seeking the courts, the approach known as Evidence-Based Medicine seems to offer interesting contributions. Not by chance, the search for the best scientific knowledge, including new technologies, was accepted by the Brazilian legislation, as provided in Law number 12,401, of April 28, 2011, which altered Law number 8,080/1990, inserting Chapter VIII into its Title II. As provided in Article 19-Q of Law number 8,080/1990, added by Law number 12,401/2011, in the inclusion, exclusion, or changes by the Brazilian Unified Health System (Sistema Único de Saúde - SUS) of new medications, products, and procedures, as well as in the establishment or alteration of a clinical protocol or a therapeutic guideline, the scientific evidence regarding efficacy, accuracy, effectiveness and safety of the medication, product, or procedure which is the object of the process should be considered.

On the other hand, the Article 19-T of Law number 8,080/1990, prohibits the payment, compensation, or reimbursement of a medication, product, and experimental clinical or surgical procedure; or their use if not authorized by the ANVISA. In addition, dispensing, payment, compensation or reimbursement of national or imported medication and product not registered in the above-mentioned agency.

Hence, two types of solution are sought regarding judicialization: first, which is internal to the Judiciary Power, by means of the public hearing mentioned above, and by acts of the CNJ, which does not bind the judges, but establishes guidelines that can lead to better founded decisions. Second, by means of the Executive Power, by Law number 12,401/2011, in foreseeing scientific criteria for adopting new technologies, which also becomes material that the Judiciary will have to analyze when considering the requests by the parties.[7]

It is necessary to verify how the Judiciary has performed as to the requirement of scientific efficacy of the procedures and medications. By determining the provision of a medication or a treatment, has it considered the existing clinical protocols? In order to not apply the protocols, have the decisions taken into account the peculiarities of the patients and the inefficacy of the treatments made available by SUS or by private health insurance plans? Have the recommendation of the CNJ been followed?

OBJECTIVE

To analyze, based on examination of the decisions issued by the Brazilian courts, how Evidence-Based Medicine was applied and if this led to well-founded decisions from the perspective of better scientific knowledge.

METHODS

The study presents a critical analysis of Brazilian court decisions, three of them rendered by Federal Regional Courts and 16 issued by Court of the State of São Paulo, regarding right to health and taking into consideration Evidence-Based Medicine.

The choice of the decision of the Federal Courts resulted from a search, with no time limits, at the Federal Court Council website, dedicated to unified research of jurisprudence.[8] This is a website where one can search the decisions issued by the Federal Supreme Court and by the Supreme Court, courts of the highest hierarchy in Brazil and responsible for the standardization and interpretation of the Constitution and laws, respectively. At this website, one can also investigate decisions rendered by the five Federal Regional Tribunals, which consider appeals of decisions in which the Union and Federal entities are stakeholders, by means of the National Jurisprudence Standardization Group (Turma Nacional de Uniformização de Jurisprudência - TNU), by the Regional Standardization Groups, and by the Appeals Groups of the Federation States, which also evaluate appeals of decisions made in suits that comply with the law of the Special Federal Courts, of interest to the Union and to Federal entities. The search could be made using specific terms, separated or together, by the use of modals such as “and”, “or”, “adj”, and others. The search was for decisions issued by the referred agencies of the Judiciary Power that contained the expression “Evidence-Based Medicine” (between quotes). Thus, the only decisions indicated were those in which the complete expression was mentioned. The actions at law involving the right to healthcare may involve all the entities of the Federation (Union, States, Municipalities, and Federal District). When the Union is one party, the competence for such actions belongs to Federal Court. These are decisions involving the SUS. Only three sentences (decisions of the panel of courts), of the Federal Regional Courts from the 2nd, 5th, and 4th Regions, with headquarters in the cities of Rio de Janeiro (RJ), Recife (PE), and Porto Alegre (RS), respectively, were identified.

As to the sentences of the Court of the State of São Paulo, the search was made at its webpage, in the part dedicated to jurisprudence search,[9] also by means of the expression “Evidence-Based Medicine”, and with no time limits. Similar to the Federal Court Council website, the search could be made by isolated terms or those mentioned together in the decisions. The complete expression in quotation marks was also investigated, which allowed identifying the decisions in which it had been mentioned. Since it is a State Court, the Union is not one party in these actions against private health insurance plans, and against the State of São Paulo and/or Municipalities of this Federation unit, referring to the SUS, in the second case.

The search was made at the website of the Court of the State of São Paulo, since it is the sate with the largest population and the greatest coverage by private health insurance plans, as per data of the National Agency for Private Health Insurance Plans.[10]

Nineteen Brazilian court decisions were identified, three of them issued by the Federal Regional Courts and 16 by the Court of the State of São Paulo, related to the right to healthcare taking into consideration Evidence-Based Medicine.

After identifying the decisions, a qualitative analysis was made of the discussions regarding Evidence-Based Medicine. First, the decisions in which Evidence-Based Medicine was referred to but not discussed, and did not contribute to the decision. Next, the decisions in which Evidence-Based Medicine was discussed, albeit minimally. For example, a healthcare insurance plan alleges that the treatment sought is experimental, with no evidence of its efficacy, where the judge denied the argument with the assertion that there was no proof of the so-called experimental character. We sought to verify if there had been consideration of the situation of the patient/plaintiff of the action, and the efficacy or lack of efficacy of treatments or medications that are included in existing protocols to accept the measure sought legally.

It is known that it is possible that other decisions exist in which the scientific suitability of a given therapy was discussed, but that due to the fact that the complete expression “Evidence-Based Medicine” had not been included, were not located. Nevertheless, we preferred to restrict the study to the decisions that contained such a term, since adopting it as a hypothesis to be tested would be the fact of its being deemed positive by Law number 12,401/2011. That is a concern with the scientific evidence for the inclusion of new technologies by the SUS implying a growing reference to the said theoretical approach in the decisions.

It is not the role of the Judiciary to perform an in-depth analysis of Evidence-Based Medicine. This is a technical subject that requires the manifestation of experts and specialists, which is, in fact, an object of recommendation by the CNJ. The more or less adequate application of Evidence-Based Medicine also depends on the participation of the lawyers involved and on making the judges sensitive to the case. Since there were no elements for measuring such aspects, it was chosen to exam the arguments used in the decision, especially if the patient’s situation and the efficacy of the procedures available by SUS or by healthcare insurance plans were evaluated.

RESULTS

Of the 19 decisions that referred to Evidence-Based Medicine found in the search, 6 (32%) were made in reaction to Public Authorities, thus involving the care provided by the SUS, and 13 (68%) were made relative to healthcare insurance plans – in this case, the Associação Valeparaibana de Assistência Médica Policial (AVAMP) and different UNIMED co-operatives.

Most of the decisions (11) were made between 2012 and 2013.[11] One was issued in 2009,[12] two were dated 2010,[13] and the others, 2008[14] (two), 2007,[15] and 2004[16] (also two). Therefore, an increase in frequency of identification of the presentation of arguments based on the scientific suitability of medications and procedures sought in court was observed, notably after a public hearing carried out by the Federal Supreme Court, in 2009, and the issue of recommendation 31 by the CNJ, in 2010.

The vast majority of decisions, 18 of them, were favorable to the plaintiffs. Only one decision was not favorable,[17] in which the right to health was not discussed, but rather the right to the welfare system (a lawsuit brought against the Instituto Nacional do Seguro Social (INSS), seeking the concession of a benefit due to disability, i.e., illness benefits).

All of the others granted what the plaintiffs intended. The treatments and procedures sought were varied, especially the number of decisions involving the provision of drug-eluting stents: four. Chart 1 summarizes the judicial decisions involving Evidence-Based Medicine between 2004 and 2013.

Chart 1

Court decisions involving Evidence-Based Medicine, between 2004 and 2013

Health problems considered	Number of decisions	Realm (SUS or health insurance plan)	Favorable (yes or no)
Provision of drug-eluting stents *	4	Plan	Yes
Availability of rituximab (MabThera®)**	1	SUS	Yes
Placement of imported orthopedic prosthesis	1
Provision of the medication etanercept	1	SUS	Yes
Provision of Abilify® to a patient affected with paranoid schizophrenia	1	SUS	Yes
Venlafaxine 150mg, Cymbalta® 30mg, mirtazapine 30mg, fluoxetine 20mg, and Modafinil (STAVIGILE®) 200mg to treat a patient with depression**	1	SUS	Yes
Performance of percutaneous cordotomy and radiculotomy by radiofrequency	1	Plan	Yes
Performance of “dynamic spine stabilization” surgery	1	Plan	Yes
Deep bilateral cerebral electrode in patient with pain syndrome	1	Plan	Yes
Surgery with use of laser to treat urethral calculi	1	Plan	Yes
Arthrodesis in the spine of a patient affected by disk herniation	1	Plan	Yes
Placement of a tibial fixator/fastener	1	Plan	Yes
Determination to cover costs with intravitreal application of Avastin® 1.25mg (bevacizumab) and of photodynamic therapy with verteporfirin to treat macular degeneration**	1	Plan	Yes
Coverage of conservative surgical procedure of tumor resection, replacing bone by homologous tissue from the bone bank, to be attached by means of an intramedullary titanium rod, and hyperbaric oxygen therapy sessions	1	Plan	Yes
Spine surgery by radiculotomy of L2 and S1 roots (with radiofrequency) ans sacral radiculotomy via the Baylis system**	1	Plan	Yes

* Two of these decisions adequately considered the situation of the plaintiff and better motivated the concession of the request: Civil Appeals 0006799-31.2010.8.26.0189 and 0044728-23.2010.8.26.0602; ** a decision that properly considered the situation of the plaintiff and better motivated granting the request. SUS: Sistema Único de Saúde [National Unified Healthcare System].

DISCUSSION

A minimal discussion about Evidence-Based Medicine, or of its assumptions, that is, the suitability of the medication of procedure, as per the best scientific evidence, according to the patient’s clinical status, only occurred in ten decisions.[18] In the others, despite being referred to, by initiative of one of the parties, Evidence-Based Medicine was not discussed, and was of no importance for the judgment, prevailing the judicial arguments bound to the content of right to healthcare, or abusive contract clauses based on the Consumer Defense Code, or on the demonstration of the experimental character of the treatment. There were cases in which it was mentioned that it should be the patient’s physician and not the health insurance plan or the State, who decides which treatment or medication should be provided.[19] A more solidly based analysis of the peculiarity of the situation of the plaintiff and/or of the lack of value of the treatment offered by SUS, or by the healthcare insurance plan, was only made in six cases.[20] These decisions were considered as having been more solidly based since they took into consideration the individual characteristics of each patient, since the most effective treatment for most patients is not always appropriate for a given individual, considering the possibility of hypersensitivity reactions, drug-drug interactions, and possible contraindications to certain treatments. Within this context, the role of the physician is fundamental for the right therapeutic prescription, correcting the risks of possible insufficiency of information and the generalized application of the results of clinical studies.[21] Chart 1 summarizes the decisions analyzed. It is worrisome that in the four cases involving drug-eluting stents, it was not considered that various clinical studies concluded that there were no significant differences among them in terms of the events of death, thrombosis, infarct, and need for reoperation. The two most recent decisions involving stents highlighted in chart 1, at least presented as rational the peculiarities of the plaintiffs, such as their age and the diseases they suffer from.

CONCLUSION

Despite being referred to, Evidence-Based Medicine was not used as a basis for most of the decisions, nor did it contribute towards a more adequate analysis of the patient’s situation, with the prevalence of judicial arguments linked to the superiority of the right to healthcare, based on Article 196 of the Constitution, and to the abusive and illegal character of the restrictions to the provision of drugs and treatments, based on the Consumer Defense Code. The number of decisions in which most consideration was given to scientific evidence and to the peculiarities of the patients is troublesome. It should be reminded that its lack of consideration leads to the supply of unnecessary or inadequate medications and treatments, ignoring alternatives provided by health insurance plans and by the Sistema Único de Saúde, increasing the burden of the public health system and insurance plans. It is necessary that the National Court Council evaluate its recommendation 31 that, even without having a binding character, establishes obvious premises to avoid decisions that are not based on the best scientific knowledge available. It is necessary to broaden the discussion of Evidence-Based Medicine in processes involving public health, since it represents an extremely useful tool in helping judicial decision. Nevertheless, its inadequate and insufficient application, as was perceived in this study, points to the need to prepare the members of the Judiciary, of the Public Prosecutor’s Office, and of public and private law firms, as to its use, which can contribute to better founded decisions and to a better quality in the resulting expenditures.

INTRODUÇÃO

Muito se discute sobre a judicialização do acesso a cuidados de saúde no Brasil. O elevado grau de interferência judicial na determinação do fornecimento de medicamentos e de outras prestações de saúde afeta os orçamentos públicos e a equidade no atendimento dos seus beneficiários.[1] Também no âmbito dos planos e seguros de saúde, a intervenção judicial tem sido crescentemente buscada por consumidores pretendendo efetivar seus direitos.[2] Além da doutrina,[3] o próprio Judiciário tem buscado encaminhar a discussão do problema, como, por exemplo, na audiência pública realizada entre abril e maio de 2009 pelo Supremo Tribunal Federal.[4]

O Conselho Nacional de Justiça (CNJ), órgão de controle da atuação administrativa e financeira do Poder Judiciário, editou a recomendação 31, de 30 de março de 2010,[5] exortando Tribunais Federais e Estaduais a celebrarem convênios que objetivem disponibilizar apoio técnico por médicos e farmacêuticos para auxiliar os magistrados na formação de um juízo de valor quanto à apreciação das questões clínicas nas ações relativas à saúde. Também se pediu aos tribunais que orientassem os magistrados a evitar autorizar o fornecimento de medicamentos ainda não registrados pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) ou experimentais.

Houve, ainda, a instituição, pelo CNJ, do Fórum Nacional do Judiciário, para monitoramento e resolução das demandas de assistência à saúde – Fórum da Saúde, por meio da sua resolução 107, de 6 de abril de 2010,[6] cuja área de atuação passou a incluir posteriormente a saúde suplementar.

Verifica-se, assim, que o tema da judicialização da saúde recomenda a adoção de soluções guiadas pela melhor técnica, o que, infelizmente, nem sempre ocorre. Para orientar a decisão judicial sobre fornecimento de determinado tratamento buscado em juízo, a abordagem conhecida como Medicina Baseada em Evidências parece oferecer contribuições interessantes. Não por acaso, a busca do melhor conhecimento científico, na incorporação de novas tecnologias, foi acolhida pela legislação brasileira em decorrência da lei 12.401, de 28 de abril de 2011, que alterou a lei 8.080/1990, nela inserindo um Capítulo VIII no seu Título II. Conforme previsão do art. 19-Q da lei 8.080/1990, acrescentado pela lei 12.401/2011, na incorporação, na exclusão ou na alteração pelo Sistema Único de Saúde (SUS) de novos medicamentos, produtos e procedimentos, bem como na constituição ou na alteração de protocolo clínico ou de diretriz terapêutica, devem ser consideradas as evidências científicas sobre a eficácia, a acurácia, a efetividade e a segurança do medicamento, produto ou procedimento objeto do processo.

O art. 19-T da lei 8.080/1990, por sua vez, veda o pagamento, o ressarcimento ou o reembolso de medicamento, produto e procedimento clínico ou cirúrgico experimental, ou de uso não autorizado pela ANVISA, bem como a dispensação, o pagamento, o ressarcimento ou o reembolso de medicamento e produto, nacional ou importado, sem registro na mencionada agência.

Desse modo, observa-se que são buscados dois tipos de soluções em relação à judicialização: uma interna ao Poder Judiciário, por meio da audiência pública acima referida e da atuação do CNJ, que não vincula os juízes, mas que estabelece diretrizes as quais podem levar a decisões melhor fundamentadas; outra, por meio do próprio Executivo, pela lei 12.401/2011, ao prever critérios científicos para a incorporação de novas tecnologias, o que passa também a constituir matéria que o Judiciário, ao apreciar os pedidos das partes, terá que analisar.[7]

Cumpre verificar como o Judiciário tem atuado no tocante à exigência de eficácia científica dos procedimentos e medicamentos. Ao determinar o fornecimento de um medicamento ou de um tratamento, ele tem considerado os protocolos clínicos existentes? Para afastar a aplicação dos protocolos, as decisões têm apreciado as peculiaridades dos pacientes e a ineficácia dos tratamentos disponibilizados pelo SUS ou por planos de saúde privados? As recomendações do CNJ têm sido seguidas?

OBJETIVO

Analisar, a partir do exame de decisões proferidas por tribunais brasileiros, como a Medicina Baseada em Evidências foi aplicada e se conduziu a decisões bem fundamentadas, sob a perspectiva do melhor conhecimento científico.

MÉTODOS

O presente estudo propõe-se a apresentar uma análise crítica de decisões de tribunais brasileiros, sendo três decisões proferidas por Tribunais Regionais Federais e 16 decisões do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo relacionadas ao direito à saúde, levando em consideração a Medicina Baseada em Evidências.

A escolha das decisões dos Tribunais Federais decorreu de busca, sem limitação temporal, no sítio do Conselho da Justiça Federal, dedicado à pesquisa unificada de jurisprudência.[8] Trata-se de sítio em que se tem acesso a mecanismo de busca de decisões proferidas pelo Supremo Tribunal Federal e pelo Superior Tribunal de Justiça, cortes de maior hierarquia no Brasil e responsáveis pela uniformização da interpretação da Constituição e das leis, respectivamente. Nesse sítio, também se podem pesquisar as decisões exaradas pelos cinco Tribunais Regionais Federais, que apreciam recursos de decisões em que a União e entes federais são interessados, pela Turma Nacional de Uniformização de Jurisprudência (TNU), pelas Turmas Regionais de Uniformização e pelas Turmas Recursais dos Estados da Federação, que também apreciam recursos de decisões proferidas em ações que seguem a lei dos Juizados Especiais Federais, de interesse da União e entes federais. A pesquisa pode ser feita utilizando-se termos específicos, separados ou em conjunto, pelo emprego de modais como “e”, “ou”, “adj” e outros. Procuraram-se decisões proferidas por referidos órgãos do Poder Judiciário que contivessem a expressão “Medicina Baseada em Evidências” (entre aspas). Assim, somente foram apontadas decisões em que a expressão completa foi mencionada. As ações judiciais envolvendo o direito à saúde podem envolver todos os entes da Federação (União, Estados, Municípios e Distrito Federal). Quando a União é parte, a competência para tais ações é da Justiça Federal. Trata-se de decisões envolvendo, então, o SUS. Foram encontrados apenas três acórdãos (decisões de órgãos colegiados de tribunais), dos Tribunais Regionais Federais da 2ª, 5ª e 4ª Regiões, com sede no Rio de Janeiro (RJ), Recife (PE) e Porto Alegre (RS), respectivamente.

Quanto aos acórdãos da Corte Paulista, a busca foi feita na sua página na internet, na parte dedicada à pesquisa de jurisprudência,[9] também por meio da expressão “Medicina Baseada em Evidências”, e sem limitação temporal. À semelhança do sítio do Conselho da Justiça Federal, a pesquisa pode ser feita por termos isolados ou mencionados em conjunto nas decisões. Também se pesquisou a expressão completa entre aspas, o que permitiu localizar as decisões em que ela foi mencionada. Como se trata de Tribunal de Justiça estadual, a União não é parte dessas ações, que são movidas contra entes privados (planos e seguros de saúde) e contra o Estado de São Paulo e/ou Municípios daquela unidade da Federação, dizendo respeito, no segundo caso, ao SUS.

A pesquisa foi feita no sítio do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo, por este ser o mais populoso e com maior grau de cobertura dos planos e seguros privados de saúde, conforme dados da Agência Nacional de Saúde Suplementar.[10]

Foram identificadas 19 de decisões de tribunais brasileiros, sendo 3 decisões proferidas por Tribunais Regionais Federais e 16 decisões do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo, relacionadas ao direito à saúde levando em consideração a Medicina Baseada em Evidências.

Após a identificação das decisões, foi feita uma análise qualitativa da discussão nela contida sobre a Medicina Baseada em Evidências. Em primeiro lugar, identificaram-se as decisões em que ela, apesar de referida, não foi discutida, nem contribuiu para a decisão. Em seguida, destacaram-se as decisões em que houve uma discussão da Medicina Baseada em Evidências, ainda que mínima. Por exemplo, a alegação de um plano de saúde de que o tratamento buscado é experimental, não havendo evidências de sua eficácia, tendo o julgador afastado tal argumento com a afirmação de que não houve prova de tal caráter experimental. Buscou-se verificar se foram apreciadas a situação do paciente/autor da ação, e a eficácia ou ineficácia de tratamentos ou medicamentos constantes em protocolos já existentes para deferir a medida buscada em juízo.

Não se ignora que é possível que existam outras decisões em que se tenha discutido a adequação científica de uma dada terapia, mas que, por não incorporarem a expressão completa “Medicina Baseada em Evidências”, não tenham sido localizadas. No entanto, preferiu-se restringir a pesquisa às decisões que contenham tal termo diante do fato de se adotar como hipótese a ser testada a de que a positivação pela lei 12.401/2011 de uma preocupação com as evidências científicas para a incorporação de novas tecnologias pelo SUS implica uma crescente referência à aludida abordagem teórica nas decisões.

Não é papel do Judiciário realizar uma análise aprofundada da Medicina Baseada em Evidências. Trata-se de matéria técnica, que exige manifestação de peritos e especialistas, o que é, inclusive, objeto de recomendação pelo CNJ. A aplicação mais ou menos adequada da Medicina Baseada em Evidências depende também da atuação dos advogados envolvidos e da sensibilização dos magistrados. Como não existiam elementos para aferir tais aspectos, privilegiou-se o exame dos argumentos utilizados na decisão, em especial se foram apreciadas situação do paciente e da eficácia dos procedimentos disponibilizados pelo SUS ou por planos de saúde.

RESULTADOS

Das 19 decisões que referiram a Medicina Baseada em Evidências localizadas na pesquisa, 6 (32%) foram proferidas em face do Poder Público, envolvendo, desse modo, o atendimento pelo SUS, e 13 (68%) foram proferidas face a planos de saúde − no caso a Associação Valeparaibana de Assistência Médica Policial (AVAMP) e diferentes cooperativas da UNIMED.

A maioria das decisões (11) foi proferida entre 2012 e 2013.[11] Uma foi proferida em 2009,[12] duas datavam de 2010[13] e as restantes, de 2008[14] (duas), 2007[15] e 2004[16] (também duas). Verificou-se, assim, um incremento na frequência com que se identificou a apresentação de argumentos fundados na adequação científica de medicamentos e procedimentos buscados em juízo, notadamente após a audiência pública realizada pelo Superior Tribunal Federal, em 2009, e a edição da recomendação 31 pelo CNJ, em 2010.

A esmagadora maioria das decisões foi favorável aos autores: 18 delas. Apenas uma decisão foi desfavorável,[17] na qual não se discutiu o direito à saúde, mas sim à previdência social (ação movida contra o Instituto Nacional do Seguro Social − INSS, visando à concessão de um benefício por incapacidade, o auxílio-doença).

Todas as demais concederam o que os autores pretendiam. Os tratamentos e procedimentos buscados foram variados, sendo digno de nota o número de decisões envolvendo o fornecimento de stents revestidos de medicamentos: quatro. O quadro 1 resume as decisões judiciais envolvendo a Medicina Baseada em Evidências entre 2004 e 2013.

Quadro 1

Decisões judiciais envolvendo a Medicina Baseada em Evidências entre 2004 e 2013

Problema de saúde em questão	Número de decisões	Âmbito (SUS ou plano de saúde)	Favorável (sim ou não)
Fornecimento de stents revestidos de medicamentos*	4	Plano	Sim
Disponibilização de rituximabe (MabThera®)**	1	SUS	Sim
Implantação de prótese ortopédica importada	1
Fornecimento do medicamento etanercepte	1	SUS	Sim
Fornecimento de Abilify® a paciente acometida de esquizofrenia paranoide	1	SUS	Sim
Venlafaxina 150mg, Cymbalta® 30mg, mirtazapina 30mg, fluoxetina 20mg e Modafinil (STAVIGILE®) 200mg para tratamento de paciente com depressão**	1	SUS	Sim
Realização de cordotomia e radiculotomia percutânea por radiofrequência	1	Plano	Sim
Realização de cirurgia de “estabilização dinâmica da coluna”	1	Plano	Sim
Eletrodo cerebral profundo bilateral em paciente acometida de síndrome álgica	1	Plano	Sim
Cirurgia com emprego de laser para tratamento de cálculo no ureter	1	Plano	Sim
Cirurgia de artrodese de coluna em paciente acometida de hérnia de disco	1	Plano	Sim
Colocação de fixador na tíbia	1	Plano	Sim
Determinação para cobrir custos com a aplicação intravítrea de Avastin® 1,25mg (bevacizumabe) e com terapia fotodinâmica com verteporfirina para tratar degeneração macular**	1	Plano	Sim
Cobertura de procedimento cirúrgico conservador de ressecção de lesão tumoral, com substituição de osso por homólogo de banco de ossos a ser fixado por haste intramedular de titânio, e de sessões de oxigenoterapia hiperbárica	1	Plano	Sim
Cirurgia de coluna por meio de radiculotomia de raiz L2 e S1 (com radiofrequência) e racidulotomia sacral pelo sistema Baylis**	1	Plano	Sim

* Duas dessas decisões consideraram adequadamente a situação do autor e motivaram melhor a concessão de seu pedido: Apelações Cíveis 0006799-31.2010.8.26.0189 e 0044728-23.2010.8.26.0602; ** trata-se de decisão que considerou adequadamente a situação do autor e motivou melhor a concessão do pedido. SUS: Sistema Único de Saúde.

DISCUSSÃO

Uma discussão mínima da Medicina Baseada em Evidências, ou de seus pressupostos, ou seja, a adequação do medicamento ou procedimento, conforme as melhores evidências científicas, de acordo com o quadro do paciente, ocorreu em apenas dez decisões.[18] Nas demais, apesar de referida, por iniciativa de alguma das partes, a Medicina Baseada em Evidência não foi discutida, não tendo importância para o julgamento, e prevalecendo argumentos jurídicos ligados ao conteúdo do direito à saúde ou à abusividade de cláusulas contratuais com base no Código de Defesa do Consumidor, ou à não demonstração do caráter experimental do tratamento. Houve casos em que se referiu que deve ser o médico do paciente, e não o plano de saúde ou o Estado, quem deve decidir qual tratamento ou medicamento deve ser fornecido.[19] Uma análise mais fundamentada da peculiaridade da situação do autor e/ou da imprestabilidade do tratamento disponibilizado pelo SUS ou pelo plano de saúde somente foi feita em seis casos.[20] Consideram-se melhor fundamentadas essas decisões por terem apreciado as características individuais de cada paciente, pois nem sempre o tratamento mais eficaz para a maioria dos pacientes é adequado ao indivíduo em questão, tendo-se em vista a possibilidade de reações de hipersensibilidade, interações medicamentosas e possíveis contraindicações a determinados tratamentos. Nesse contexto, o papel do médico é fundamental para a correta prescrição terapêutica, corrigindo os riscos de eventual insuficiência da informação disponível e da aplicação generalizada dos resultados dos estudos clínicos.[21] O quadro 1 resume as decisões analisadas. Mostra-se preocupante que, nos quatro casos envolvendo o fornecimento de stents revestidos de medicamentos, cinco vezes mais caros que os não revestidos, tenha se desconsiderado que vários estudos clínicos concluíram não haver diferenças significativas entre eles em termos dos eventos morte, trombose, infarto e necessidade de nova cirurgia. As duas decisões mais recentes envolvendo stents, destacadas no quadro 1, ao menos apresentaram como justificativas peculiaridades dos autores, como sua idade e doenças que os acometem.

CONCLUSÃO

Apesar de referida, a Medicina Baseada em Evidências não foi utilizada como fundamento da maioria das decisões, nem contribuiu para uma análise mais adequada da situação do paciente, prevalecendo argumentos jurídicos ligados à superioridade do direito à saúde, com fundamento no art. 196 da Constituição, e ao caráter abusivo e ilegal de restrições ao fornecimento de medicamentos e tratamentos, com base no Código de Defesa do Consumidor. O número de decisões em que se deu maior consideração à evidência científica e às peculiaridades dos pacientes é preocupante. Deve ser lembrado que sua desconsideração leva ao fornecimento de medicamentos e tratamentos desnecessários ou inadequados, ignorando alternativas disponibilizadas por planos e saúde e pelo Sistema Único de Saúde, onerando o sistema público de saúde e os planos. É necessário que o Conselho Nacional de Justiça avalie o atendimento à sua recomendação 31 que, mesmo sem ter caráter vinculante, estabelece premissas óbvias para evitar decisões que não tenham embasamento no melhor conhecimento científico disponível. É necessário ampliar a discussão da Medicina Baseada em Evidências nos processos envolvendo a saúde pública, pois ela representa uma ferramenta extremamente útil para auxílio em decisões judiciais. No entanto, sua inadequada e insuficiente aplicação, conforme constatado na pesquisa, aponta para a necessidade de capacitar os membros do Judiciário, do Ministério Público e da Advocacia, pública e privada, quanto à sua utilização, o que pode contribuir para decisões melhor fundamentadas e para uma maior qualidade do gasto delas decorrente.