Obstructive sleep apnea related to rapid-eye-movement or non-rapid-eye-movement sleep: comparison of demographic, anthropometric, and polysomnographic features.

OBJECTIVE: To determine whether there are significant differences between rapid-eye-movement (REM)-related obstructive sleep apnea (OSA) and non-REM (NREM)-related OSA, in terms of the demographic, anthropometric, and polysomnographic characteristics of the subjects.
METHODS: This was a retrospective study of 110 patients (75 males) with either REM-related OSA (n = 58) or NREM-related OSA (n = 52). To define REM-related and NREM-related OSA, we used a previously established criterion, based on the apnea-hypopnea index (AHI): AHI-REM/AHI-NREM ratio > 2 and ≤ 2, respectively.
RESULTS: The mean age of the patients with REM-related OSA was 49.5 ± 11.9 years, whereas that of the patients with NREM-related OSA was 49.2 ± 12.6 years. The overall mean AHI (all sleep stages combined) was significantly higher in the NREM-related OSA group than in the REM-related OSA group (38.6 ± 28.2 vs. 14.8 ± 9.2; p < 0.05). The mean AHI in the supine position (s-AHI) was also significantly higher in the NREM-related OSA group than in the REM-related OSA group (49.0 ± 34.3 vs. 18.8 ± 14.9; p < 0.0001). In the NREM-related OSA group, the s-AHI was higher among the men. In both groups, oxygen desaturation was more severe among the women. We found that REM-related OSA was more common among the patients with mild-to-moderate OSA, whereas NREM-related OSA was more common among those with severe OSA.
CONCLUSIONS: We found that the severity of NREM-related OSA was associated mainly with s-AHI. Our findings suggest that the s-AHI has a more significant effect on the severity of OSA than does the AHI-REM. When interpreting OSA severity and choosing among treatment modalities, physicians should take into consideration the sleep stage and the sleep posture.

INTRODUCTION

Obstructive sleep apnea (OSA) is a common sleep disorder, characterized by recurrent episodes of complete or partial upper airway collapse, accompanied by intermittent hypoxemia and recurrent arousals from sleep. Whereas upper airway collapse can occur during rapid-eye-movement (REM) and non-REM (NREM) sleep, the withdrawal of excitatory noradrenergic and serotonergic inputs to the upper airway motor neurons during REM sleep further reduces the pharyngeal muscle activity and substantially increases the propensity for such collapse.( 1 ) Therefore, in patients with OSA, REM sleep is typically associated with an increased frequency of obstructive events that are often prolonged and are accompanied by severe oxygen desaturation. In some patients, respiratory events occur predominantly during REM sleep.( 1 - 4 ) A commonly used diagnostic criterion is the ratio between the apnea-hypopnea index (AHI) during REM sleep and the AHI during NREM sleep (the AHI-REM/AHI-NREM ratio), an AHI-REM/AHI-NREM ratio > 2 indicating a predominance of disordered breathing during REM sleep, or REM-related OSA.( 5 ) The reported prevalence of REM-related OSA in clinical studies varies widely, ranging from 10% to 36%.( 1 - 4 ) That variability is due, in part, to differences in sample characteristics and in the definition of REM-related OSA.( 2 ) It is well known that OSA is more common in the elderly, in males, in individuals with a high BMI, and in individuals who sleep in the supine position.( 4 , 6 ) However, REM-related OSA is reported to occur more commonly in younger individuals, women, children, and patients with mild or moderate OSA.( 2 , 5 , 7 - 9 ) The main aim of our study was to compare patients with REM-related OSA and patients with NREM-related OSA, in terms of their demographic, anthropometric, and polysomnography characteristics.

METHODS

This was a retrospective study of 110 patients (58 with REM-related OSA and 52 with NREM-related OSA) who underwent polysomnography in a sleep laboratory operated by the Pulmonology Department of the Yuzuncu Yil University School of Medicine, in the city of Van, Turkey, between January of 2013 and March of 2014. Patients with a sleep efficiency < 40% were excluded, as were those with an AHI < 5 events/h, those in whom REM sleep accounted for < 15% of the total sleep time, and those who were under 15 years of age. For all patients, the AHI was calculated for total sleep time, for REM sleep (AHI-REM), and for NREM sleep (AHI-NREM), as well as for sleep in the supine position (s-AHI) and sleep in the lateral position (lateral AHI, right-hip and left-hip). We also collected the following data: age; gender; level of daytime sleepiness; BMI; neck circumference; total sleep time; REM sleep and NREM sleep, as percentages of the total sleep time; the mean oxygen desaturation time; and the minimum SaO2. We then attempted to determine whether any of those parameters differed between the REM-related OSA and NREM-related OSA groups.

Polysomnography

We performed polysomnography using a 16-channel polysomnograph (Embla; Medcare Flaga, Reykjavik, Iceland), with continuous monitoring by a technician. The system consists of four electroencephalography channels, two electrooculography channels, tibial/submental electromyography, and electrocardiography, as well as monitoring of oronasal airflow, thoracic movements, abdominal movements, SaO2, and body position. Polysomnographic recordings were manually interpreted over 30-s intervals in accordance with the guidelines established by the American Academy of Sleep Medicine.( 10 ) Apnea was defined as the complete cessation of airflow for more than 10 s. Hypopnea was defined as a ≥ 30% reduction in respiratory airflow lasting for more than 10 s, accompanied by a ≥ 4% decrease in SaO2. Arousal was defined as a sudden change in the electroencephalography frequency, consisting of alpha and theta activity or waveforms with frequencies > 16 Hz (although not sleep spindles) and a duration of 3-15 s. Respiratory effort-related arousals occur when there is a sequence of breaths that last for at least 10 s, characterized by increased respiratory effort or flattening of the nasal pressure waveform, followed by arousal from sleep, which does not meet the criteria for an apnea or hypopnea event.( 11 ) We determined the average overall AHI, expressed as the number of events per hour of sleep. For each patient, OSA was classified as mild (AHI, 5-15 events/h), moderate (AHI, 16-30 events/h), or severe (AHI, > 30 events/h).

In accordance with a previous report,( 5 ) we identified respiratory disorders predominantly restricted to REM sleep by calculating the AHI-REM/AHI-NREM ratio. Patients with an AHI-REM/AHI-NREM ratio > 2 were categorized as having REM-related OSA, whereas those with an AHI-REM/AHI-NREM ratio ≤ 2 were categorized as having NREM-related OSA.( 5 ) The subjective level of daytime sleepiness was quantified with a self-report questionnaire, the Epworth Sleepiness Scale.( 12 )

Statistical analysis

The results are expressed as mean ± standard deviation. Student's t-tests were used in order to compare the means of two independent variables such as gender and group (REM-related OSA vs. NREM-related OSA). Age was included in the model as a covariate to remove extraneous influences from the dependent variable, thus decreasing the variance within the group, and to adjust the means of the groups. Chi-square and Fisher's exact tests were used in order to test the independence of categorical variables. Pairwise Pearson correlation tests were carried out in order to estimate the linear relationship between the characteristics. All statistical calculations were performed using the Statistical Analysis System software, version 9.3 (SAS Institute, Cary, NC, USA). Values of p < 0.05 were considered statistically significant.

RESULTS

Of the 110 OSA patients evaluated, 58 met the criteria for REM-related OSA, whereas 52 met the criteria for NREM-related OSA. The mean age of the patients with REM-related OSA was 49.5 ± 11.9 years, compared with 49.2 ± 12.6 years for those with NREM-related OSA (Table 1). There was a predominance of males in our study sample (68%), and the proportion of males was higher in the NREM-related OSA group than in the REM-related OSA group (84.6% vs. 53.4%; Table 1).

Table 1.

Demographic, anthropometric, and polysomnographic features of patients with obstructive sleep apnea.a

Variables	Type of OSA	p
	REM-related	NREM-related
	(n = 58)	(n = 52)
Age, years	49.5 ± 11.9	49.2 ± 12.6	> 0.05
Malesb	31 (53.4)	44 (84.6)	< 0.05
BMI, kg/m2	33.3 ± 5.7	32.2 ± 5.4	0.974
Neck circumference, cm	38.1 ± 3.4	39.6 ± 3.3	0.589
ESS score	15.4 ± 5.3	15.6 ± 6.8	0.943
TST, min	348.1 ± 63.3	344.2 ± 63.8	0.931
WASO, %	89.9 ± 55.2	82.8 ± 52.7	0.656
Arousals/h	7.16 ± 11.1	7.71 ± 11.7	0.756
RERAs	6.79 ± 5.50	8.45 ± 6.29	0.343
Oxygen desaturation time,c min	48.5 ± 58.0	46.3 ± 44.3	0.990
Minimum SaO2, %	77.0 ± 9.0	74.1 ± 16.3	0.102
SaO2, %	89.8 ± 3.7	88.3 ± 4.4	0.017
AHI, events/h	14.8 ± 9.23	38.6 ± 28.2	< 0.0001
Supine AHI, events/h	18.8 ± 14.9	49.0 ± 34.3	< 0.0001
Left-lateral AHI, events/h	15.8 ± 13.8	27.0 ± 32.8	0.031
Right-lateral AHI, events/h	14.0 ± 15.2	29.8 ± 32.6	0.001
Total apnea events	9.4 ± 16.8	19.2 ± 25.1	0.016
Total hypopnea events	24.8 ± 12.4	23.0 ± 17.4	0.524
REM sleep, %	17.4 ± 6.3	17.3 ± 16.7	0.874
NREM sleep, %	34.4 ± 19.5	42.4 ± 29.0	0.851
Comorbid disordersb	13 (22.4)	12 (23.1)	0.934

OSA: obstructive sleep apnea; REM: rapid-eye-movement (sleep); NREM: non-rapid-eye-movement (sleep); ESS: Epworth Sleepiness Scale; TST: total sleep time; WASO: wake after sleep onset; RERAs: respiratory effort-related arousals; and AHI: apnea/hypopnea index. aValues expressed as mean ± SD, except where otherwise indicated. bValues expressed as n (%). cSaO2 < 90%.

There was no statistically significant difference between the REM-related and NREM-related OSA groups in terms of the mean BMI (33.3 ± 5.7 kg/m2 vs. 32.2 ± 5.4 kg/m2; p = 0.97). As can be seen in Figure 1, the AHI value correlated positively with the BMI in the REM-related OSA group (r = 0.343; p < 0.01). In the NREM-related OSA group, the mean BMI was significantly higher in the females than in the males (39.0 ± 4.2 vs. 30.9 ± 4.6; p < 0.05). There was no significant difference in AHI between the genders, in either group (Table 2). There was also no statistically significant difference between the two groups in terms of the mean Epworth Sleepiness Scale score (15.4 ± 5.3 vs. 15.6 ± 6.8; p = 0.94).

Figure 1.

Correlation between the apnea-hypopnea index (AHI) and BMI in rapid-eye-movement-related obstructive sleep apnea.

Table 2.

Features of patients with obstructive sleep apnea, by predominant sleep stage and by gender.a

Variables	Type of obstructive sleep apnea
	REM-related	NREM-related
	Females	Males	p	Females	Males	p
Age, years	53.5 ± 10.3	46.0 ± 12.3	0.0166	62.3 ± 12.7	46.8 ± 11.2	0.0009
BMI, kg/m2	35.1 ± 5.8	31.8 ± 5.3	0.0274	39.0 ± 4.2	30.9 ± 4.6	< 0.0001
Neck circumference, cm	36.0 ± 2.7	39.9 ± 2.9	< 0.0001	37.2 ± 2.3	40.0 ± 3.3	0.026
ESS score	15.4 ± 5.1	15.4 ± 5.5	0.9752	16.8 ± 6.0	15.4 ± 6.1	0.546
TST, min	355.6 ± 63.7	341.5 ± 63.2	0.4103	314.8 ± 50.8	349.8 ± 65.8	0.157
WASO, %	94,7 ± 63.6	89,3 ± 55.0	0.840	99,2 ± 60.0	67,7 ± 39.9	0.027
Arousals/h	7,36 ± 6.35	7,14 ± 11.6	0.968	9,94 ± 11.3	5,80 ± 11.3	0.210
RERAs	7,17 ± 5.52	6,71 ± 5.59	0.858	8,88 ± 5.70	7,83 ± 7,27	0.667
Oxygen desaturation time,b min	61.4 ± 64.7	37.4 ± 49.8	0.1175	59.6 ± 34.6	43.9 ± 45.8	0.360
Minimum SaO2, %	74.8 ± 9.8	78.8 ± 7.9	0.0942	69.0 ± 12.7	75.0 ± 13.7	0.251
SaO2, %	89.0 ± 4.3	90.5 ± 2.9	0.1293	85.6 ± 5.7	88.7 ± 4.0	0.068
AHI, events/h	15.5 ± 9.2	14.2 ± 9.3	0.5960	39.7 ± 39.0	38.4 ± 26.3	0.908
Supine AHI, events/h	17.7 ± 13.7	19.6 ± 16.2	0.6806	22.0 ± 24.2	53.4 ± 33.9	0.023
Right-lateral AHI, events/h	17.7 ± 18.5	11.4 ± 11.9	0.1508	40.0 ± 50.2	27.9 ± 28.9	0.374
Total apnea events	10.7 ± 22.1	8.3 ± 10.7	0.5952	18.0 ± 30.5	19.4 ± 24.4	0.883
Total hypopnea events	25.4 ± 12.6	24.2 ± 12.5	0.7239	24.2 ± 9.9	22.8 ± 18.5	0.844
REM sleep, %	18.3 ± 7.3	16.6 ± 4.7	0.2945	16.2 ± 7.8	17.3 ± 6.6	0.637
NREM sleep, %	81.4 ± 7.6	83.0 ± 5.5	0.3647	83.7 ± 7.8	82.6 ± 6.8	0.704

REM: rapid-eye-movement (sleep); NREM: non-rapid-eye-movement (sleep); ESS: Epworth Sleepiness Scale; TST: total sleep time; WASO: wake after sleep onset; RERAs: respiratory effort-related arousals; and AHI: apnea/hypopnea index. aValues expressed as mean ± SD. bSaO2 < 90%.

The mean AHI was significantly lower in the REM-related OSA group than in the NREM-related OSA group (14.8 ± 9.2 vs. 38.6 ± 28.2; p < 0.05). In the REM-related OSA group, the OSA was classified as mild in 36 (62.1%) of the 58 patients, moderate in 16 (27.6%), and severe in 6 (10.3%), compared with 12 (23.1%), 15 (28.9%), and 25 (48.1%), respectively, for the NREM-related group. In the REM-related OSA group, the AHI correlated positively with age (r = 0.344; p < 0.05) and with BMI (r = 0.343; p < 0.05). The AHI also correlated positively with BMI in the NREM-related OSA group, although the difference was not significant.

The supine, right-lateral, and left-lateral AHI values were higher in the NREM-related OSA group than in the REM-related OSA group (Table 1). As can be seen in Figure 2, the AHI correlated positively with s-AHI in the NREM-related OSA group (r = 0.707; p < 0.01). In NREM-related OSA, the s-AHI was higher among men, whereas the right- and left-lateral AHI were both higher among women.

Figure 2.

Correlation between the overall apnea-hypopnea index (AHI) and supine AHI in non-rapid-eye-movement-related obstructive sleep apnea.

There were no differences between the REM-related and NREM-related OSA groups in terms of the wake after sleep onset and arousal values (Table 1). However, in the NREM-related OSA group, the wake after sleep onset value was significantly lower among the men than among the women (67.7 ± 39.9 vs. 99.2 ± 60.0; p = 0.027; Table 2).

There was no significant difference between the REM-related and NREM-related OSA groups in terms of the mean oxygen desaturation time (48.5 ± 58.0 vs. 46.3 ± 44.3; p = 0.990). However, oxygen desaturation was more severe among the women than among the men, in both groups (Table 2). We also found that, in REM-related OSA, oxygen desaturation correlated positively with age (r = 0.355; p < 0.05) and with BMI (r = 0.287; p < 0.05).

There were no differences between the two groups with regard to comorbidities (Table 1). In the REM-related and NREM-related OSA groups, 13 and 12 patients, respectively, had one or more comorbidities, including COPD (in 5 and 4 patients, respectively), coronary artery disease (in 2 NREM-related OSA group patients), hypertension (in 7 and 2 patients, respectively), and diabetes mellitus (in 4 and 3 patients, respectively). As expected (given the lack of any differences in terms of comorbidities), there were also no differences between the two groups with regard to the medications taken by the patients.

DISCUSSION

In the present study, severe OSA was more common among the patients with NREM-related OSA than among those with REM-related OSA and was found to be associated mainly with the s-AHI. We also found that the prevalence of REM-related OSA was higher among the female patients, and that the female patients with REM-related OSA were younger and less obese than were those with NREM-related OSA.

During sleep, the most pronounced decrease in muscle tone typically occurs during REM sleep, causing atony, and the loss of tone in the dilator muscles makes it more likely that disordered breathing will occur. Such events, which occur during the night, can be associated with sleeping in the supine position or with REM sleep. Punjabi et al. found that the REM-AHI was higher than the NREM-AHI only in patients with an AHI of < 30 events/h.( 13 ) In another study, similar to the present study, REM-related OSA was found to be more common in patients with moderate OSA than in those with severe OSA.( 14 ) That is in agreement with our findings that the AHI values were lower in the patients with REM-related OSA than in those with NREM-related OSA (the initial phase of REM-related OSA in the literature),( 15 ) and that the prevalence of REM-related OSA was higher among the women in our sample.

Various studies have shown that NREM-related OSA is more common among patients with high AHI values (≥ 30 events/h). ( 15 - 17 ) Oksenberg et al.( 18 ) reported that, of their patients with NREM-related OSA, 49.1% had severe OSA, similar to the 48.1% observed in our study. The effects that high NREM-AHI values (due to subnormal REM sleeping times) and sleeping in the supine position had on the overall AHI values were large, because NREM occupies a majority of the sleep time, even under normal conditions.

Despite the negative effects that sleeping in the supine position has on upper airway patency, many people prefer sleeping in that position.( 19 ) In patients with positional OSA, the frequency and severity of respiratory events depend on how long the patient lies in the supine position.( 20 ) During polysomnography, patients with OSA spend 46-51% of their total sleep time on their backs.( 21 ) The supine position has been consistently associated with more severe OSA in adults. ( 22 , 23 ) Sunnergren et al. also reported that the majority of subjects experienced more obstructive events when in the supine position than when in other positions.( 24 ) Sleep posture has different effects on REM sleep than on NREM sleep.( 25 ) Specifically, the effects of sleeping in the supine and lateral positions differ between REM and NREM sleep, as reported by George et al.( 6 ) However, those authors found that the difference in AHI between the two sleep postures was much greater in patients NREM-related OSA. Pevernagie et al. reported that, among OSA patients, AHI values were higher in the supine position than in the lateral position only during NREM sleep.( 25 ) Cartwright et al.( 26 ) reported that OSA patients tend to sleep in the lateral position more often during REM sleep than during NREM sleep, a difference that we found to be significant in males but not in females. Previous studies have confirmed that women are more prone than are men to show higher AHI values during REM sleep than during NREM sleep, regardless of the sleep posture.( 27 ) In our study, s-AHI values were higher among men, whereas lateral AHI values were higher among women.

Patients with OSA experience fluctuations in oxygen levels during sleep. Sato et al.( 28 ) demonstrated that the drop in SaO2 is particularly dramatic in patients with severe OSA. A number of factors have been reported to affect the severity of oxygen desaturation during an apnea/hypopnea event, such factors including sleep posture,( 29 ) sleep stage,( 30 ) and age,( 31 ) as well as gender and obesity.( 32 ) In addition, comorbidity with COPD has been shown to increase the frequency and severity of oxygen desaturation in OSA.( 33 ) Bednarek et al.( 34 ) compared patients in whom OSA and COPD overlapped (i.e., patients with overlap syndrome) and patients with OSA only, in terms of polysomnographic variables. The authors reported that the patients in the overlap syndrome group had a lower mean oxygen saturation and spent more time in oxygen desaturation than did those in the OSA group.

Muraki et al.( 17 ) found that, in OSA patients, the minimum SaO2 was significantly lower during REM sleep than during NREM sleep, as has been reported elsewhere.( 3 ) In the present study, although there were no differences between our two groups in terms of the minimum SaO2 or oxygen desaturation, the mean SaO2 was lower in the NREM-related OSA group than in the REM-related OSA group. We also found that, in REM-related OSA, oxygen desaturation correlated positively with age and BMI.

The termination of an apnea event is associated with arousal or awakening. Different levels or intensities of arousal can have quite different effects on sleep and breathing.( 35 ) In the present study, some of the effects of REM-related OSA were mitigated by a decrease in the time spent in REM sleep in parallel with increasing AHI-REM. This could be due to an increased number of events during REM sleep, leading to arousals and decreasing the time spent in REM sleep. In our study, there was no difference between the REM-related and NREM-related OSA groups, in terms of the number of arousals.

Punjabi et al.( 13 ) found that the AHI-REM was associated with greater daytime sleepiness, whereas the AHI-NREM was not. However, Haba-Rubio et al., using an objective instrument (the Maintenance of Wakefulness Test), found no difference between patients with REM-related OSA and those with NREM-related OSA, in terms of excessive daytime sleepiness.( 5 )

Although OSA is a common chronic condition in all adults, its prevalence and severity are higher among men than among women.( 29 , 36 ) However, a number of studies have shown that REM-related OSA is more common among women.( 7 - 9 ) We find it interesting that the AHI-REM has been shown to be comparable between men and women.( 37 ) In our study, there was no significant difference between genders in terms of the prevalence of REM-related OSA. However, we found that REM-related OSA was more common than was NREM-related OSA among the women in our sample, whereas NREM-related OSA was more common among the men. In a study conducted by O'Connor et al.,( 27 ) OSA was found to be milder in the women than in the men. The authors reported that the significant respiratory events recorded in the women were associated with REM sleep and therefore concluded that REM-related OSA is more common in women.

Some studies have shown that REM-related OSA is more common among younger patients,( 8 ) whereas others have found no such age-related difference.( 5 , 38 ) In the present study, there was no significant difference between the REM-related and NREM-related OSA groups, in terms of age. However, in both groups, the women were older than were the men, although the female patients with REM-related OSA were younger than were those with NREM-related OSA, especially in the younger (< 60 year) age group. Koo et al.( 7 ) stated that, in REM-related and NREM-related OSA, the hormonal changes that occur with age in females have a protective effect against the respiratory problems that occur during NREM sleep. Among the women in our sample, REM-related OSA was more common than was NREM-related OSA, as well as being more common in the younger women.

In another study, Koo et al. showed that, with each passing decade of life, the NREM-AHI and REM-AHI increase by 11.2% and 9.0%, respectively, in men, compared with 16.0% and 5.7%, respectively, in women. ( 8 ) The authors also showed that each 5-unit increase in BMI results in increases of 13.0% and 17.1% in the NREM-AHI and REM-AHI, respectively, in women, compared with a 24.2% decrease for both in men.( 8 ) In our study, there was no difference between the REM-related and NREM-related OSA groups in terms of the BMI. However, in both groups, the women were significantly heavier than were the men. We also found that, in the REM-related OSA group, the AHI showed a significant positive correlation with age and BMI. The AHI also correlated positively with BMI in the NREM-related OSA group, although the difference was not significant.

The present study has certain limitations. The first is that the study sample was evaluated retrospectively. Second, all of the polysomnography data analyzed for each patient were obtained during a single session of overnight polysomnography, as is customary in the clinical laboratory setting. Data collected over multiple nights of observation would provide important information regarding the impact of the differences in REM sleep and sleep posture, assuming that those parameters changed from night to night. A decrease in the proportion of REM sleep has been associated with the first night effect, and a total lack of REM sleep can occur in split-night polysomnography studies.( 39 ) Either of those scenarios could lead to an underestimation of AHI in patients with REM-related OSA.

In conclusion, it appears that REM-related OSA is more common among patients with mild-to-moderate OSA, whereas NREM-related OSA is more common among those with severe OSA, the latter being associated mainly with s-AHI. Our findings indicate that s-AHI has a more significant effect on the severity of OSA than does REM-AHI. When determining OSA severity and choosing among treatment modalities, physicians should take into consideration not only sleep stage but also sleep posture.

INTRODUÇÃO

A apneia obstrutiva do sono (AOS) é um distúrbio do sono comum, caracterizado por episódios recorrentes de obstrução parcial ou completa das vias aéreas superiores, acompanhados de hipoxemia intermitente e despertares recorrentes do sono. Embora possa ocorrer colapso das vias aéreas superiores durante o sono rapid eye movement (REM) e o sono non-rapid eye movement (NREM), a interrupção dos estímulos excitatórios noradrenérgicos e serotoninérgicos para os neurônios motores das vias aéreas superiores durante o sono REM reduz ainda mais a atividade da musculatura da faringe e aumenta substancialmente a propensão para esse colapso.(1) Portanto, em pacientes com AOS, o sono REM está tipicamente associado a maior frequência de eventos obstrutivos que muitas vezes são prolongados e acompanhados de grave dessaturação de oxigênio. Em alguns pacientes, os eventos respiratórios ocorrem predominantemente durante o sono REM.(1-4) Um critério diagnóstico comumente utilizado é a razão entre o índice de apneia-hipopneia (IAH) durante o sono REM e o IAH durante o sono NREM (razão IAH-REM/IAH-NREM), sendo que uma razão IAH-REM/IAH-NREM > 2 indica predomínio de distúrbios respiratórios durante o sono REM, ou AOS relacionada ao sono REM (AOS-REM).(5) A prevalência relatada de AOS-REM em estudos clínicos varia muito, indo de 10% a 36%.(1-4) Essa variabilidade deve-se, em parte, a diferenças nas características das amostras e na definição de AOS-REM.(2) É bem sabido que a AOS é mais comum nos idosos, no sexo masculino, em indivíduos com IMC alto e em indivíduos que dormem em posição supina.(4,6) Porém, segundo relatos, a AOS-REM ocorre mais comumente em indivíduos mais jovens, mulheres, crianças e pacientes com AOS leve ou moderada.(2,5,7-9) O principal objetivo de nosso estudo foi comparar pacientes com AOS-REM e pacientes com AOS-NREM em termos de suas características demográficas, antropométricas e polissonográficas.

MÉTODOS

Trata-se de um estudo retrospectivo com 110 pacientes (58 com AOS-REM e 52 com AOS-NREM) que foram submetidos a polissonografia no laboratório do sono do Serviço de Pneumologia da Faculdade de Medicina da Universidade Yuzuncu Yil, na cidade de Van, Turquia, entre janeiro de 2013 e março de 2014. Foram excluídos os pacientes com eficiência do sono < 40%, bem como aqueles com IAH < 5 eventos/h, aqueles nos quais o sono REM representava < 15% do tempo total de sono e aqueles com menos de 15 anos de idade. Para todos os pacientes, o IAH foi calculado para o tempo total de sono, para o sono REM (IAH-REM) e para o sono NREM (IAH-NREM), bem como para o sono em posição supina (IAH-s) e o sono em posição lateral (IAH lateral, quadril direito e quadril esquerdo). Também foram coletados os seguintes dados: idade; sexo; nível de sonolência diurna; IMC; circunferência do pescoço; tempo total de sono; sono REM e sono NREM, em percentual do tempo total de sono; média do tempo de dessaturação de oxigênio; e SaO2 mínima. Procurou-se, então, determinar se qualquer um desses parâmetros diferiu entre os grupos AOS-REM e AOS-NREM.

Polissonografia

A polissonografia foi realizada em um aparelho de 16 canais (Embla; Medcare Flaga, Reykjavik, Islândia), com monitoramento contínuo por um técnico. O sistema consiste em quatro canais de eletroencefalograma, dois canais de eletro-oculograma, eletromiograma tibial/submental e eletrocardiograma, bem como monitoramento de fluxo aéreo (com uma cânula de pressão nasal e um termistor nasal e oral), movimentos torácicos, movimentos abdominais, SaO2 e posição corporal. Os registros polissonográficos foram interpretados manualmente em intervalos de 30 s, de acordo com as diretrizes estabelecidas pela American Academy of Sleep Medicine.(10) Apneia foi definida como a cessação completa do fluxo aéreo por mais de 10 s. Hipopneia foi definida como redução ≥ 30% no fluxo aéreo respiratório com duração de mais de 10 s, acompanhada de diminuição ≥ 4% na SaO2. Despertar foi definido como a mudança abrupta na frequência do eletroencefalograma, consistindo em atividade alfa e teta ou ondas com frequências > 16 Hz (embora não fusos do sono) e uma duração de 3-15 s. Os despertares relacionados ao esforço respiratório ocorrem quando há uma sequência de respirações que duram pelo menos 10 s, caracterizadas por maior esforço respiratório ou achatamento da onda de pressão nasal, seguida de despertar do sono, que não preenche os critérios para um evento de apneia ou hipopneia.(11) Determinou-se a média geral do IAH, expressa em número de eventos por hora de sono. Para cada paciente, a AOS foi classificada como leve (IAH, 5-15 eventos/h), moderada (IAH, 16-30 eventos/h) ou grave (IAH, > 30 eventos/h).

De acordo com um estudo anterior,( 5 ) identificamos os distúrbios respiratórios predominantemente restritos ao sono REM mediante o cálculo da razão IAH-REM/IAH-NREM. Pacientes com razão IAH-REM/IAH-NREM > 2 foram categorizados como tendo AOS-REM, enquanto aqueles com razão IAH-REM/IAH-NREM ≤ 2 foram categorizados como tendo AOS-NREM.(5) O nível subjetivo de sonolência diurna foi quantificado com um questionário de autorrelato, a Escala de Sonolência de Epworth.( 12 )

Análise estatística

Os resultados são expressos em média ± desvio-padrão. Testes t de Student foram utilizados para comparar as médias de duas variáveis independentes tais como sexo e grupo (AOS-REM vs. AOS-NREM). A idade foi incluída no modelo como covariável para remover influências externas da variável dependente, diminuindo assim a variância dentro do grupo, e para ajustar as médias dos grupos. Os testes do qui-quadrado e exato de Fisher foram utilizados para testar a independência das variáveis categóricas. Testes de correlação pareada de Pearson foram realizados para estimar a relação linear entre as características. Todos os cálculos estatísticos foram realizados utilizando-se o software Statistical Analysis System, versão 9.3 (SAS Institute, Cary, NC, EUA). Valores de p < 0,05 foram considerados estatisticamente significativos.

RESULTADOS

Dos 110 pacientes com AOS avaliados, 58 preencheram os critérios para AOS-REM, enquanto 52 preencheram os critérios para AOS-NREM. A média de idade dos pacientes com AOS-REM foi de 49,5 ± 11,9 anos, contra 49,2 ± 12,6 anos para aqueles com AOS-NREM (Tabela 1). Houve predominância do sexo masculino em nossa amostra (68%), e a proporção de homens tenha sido maior no grupo AOS-NREM do que no grupo AOS-REM (84,6% vs. 53,4%; Tabela 1).

Tabela 1.

Características demográficas, antropométricas e polissonográficas de pacientes com apneia obstrutiva do sono.a

Variáveis	Tipo de AOS	p
	Relacionada ao sono REM	Relacionada ao sono NREM
	(n = 58)	(n = 52)
Idade, anos	49,5 ± 11,9	49,2 ± 12,6	> 0,05
Homensb	31 (53,4)	44 (84,6)	< 0,05
IMC, kg/m2	33,3 ± 5,7	32,2 ± 5,4	0,974
Circunferência do pescoço, cm	38,1 ± 3,4	39,6 ± 3,3	0,589
Escore da ESE	15,4 ± 5,3	15,6 ± 6,8	0,943
TTS, min	348,1 ± 63,3	344,2 ± 63,8	0,931
VAIS, %	89,9 ± 55,2	82,8 ± 52,7	0,656
Despertares/h	7,16 ± 11,1	7,71 ± 11,7	0,756
DRER	6,79 ± 5,50	8,45 ± 6,29	0,343
Tempo de dessaturação de oxigênio,c min	48,5 ± 58,0	46,3 ± 44,3	0,990
SaO2 mínima, %	77,0 ± 9,0	74,1 ± 16,3	0,102
SaO2, %	89,8 ± 3,7	88,3 ± 4,4	0,017
IAH, eventos/h	14,8 ± 9,23	38,6 ± 28,2	< 0,0001
IAH na posição supina, eventos/h	18,8 ± 14,9	49,0 ± 34,3	< 0,0001
IAH na posição lateral esquerda, eventos/h	15,8 ± 13,8	27,0 ± 32,8	0,031
IAH na posição lateral direita, eventos/h	14,0 ± 15,2	29,8 ± 32,6	0,001
Total de eventos de apneia	9,4 ± 16,8	19,2 ± 25,1	0,016
Total de eventos de hipopneia	24,8 ± 12,4	23,0 ± 17,4	0,524
Sono REM, %	17,4 ± 6,3	17,3 ± 16,7	0,874
Sono NREM, %	34,4 ± 19,5	42,4 ± 29,0	0,851
Comorbidadesb	13 (22,4)	12 (23,1)	0,934

AOS: apneia obstrutiva do sono; REM: (sono) rapid eye movement; NREM: (sono) non-rapid eye movement; ESE: Escala de Sonolência de Epworth; TTS: tempo total de sono; VAIS: vigília após o início do sono; DRER: despertares relacionados ao esforço respiratório; e IAH: índice de apneia/hipopneia. aValores expressos em média ± dp, exceto onde indicado. bValores expressos em n (%). cSaO2 < 90%.

Não houve diferença estatisticamente significativa entre os grupos AOS-REM e AOS-NREM em termos da média do IMC (33,3 ± 5,7 kg/m2 vs. 32,2 ± 5,4 kg/m2; p = 0,97). Como se pode ver na Figura 1, o valor do IAH correlacionou-se positivamente com o IMC no grupo AOS-REM (r = 0,343; p < 0,01). No grupo AOS-NREM, a média do IMC foi significativamente maior nas mulheres do que nos homens (39,0 ± 4.2 vs. 30,9 ± 4,6; p < 0,05). Não houve diferença significativa no IAH entre os sexos, em nenhum dos dois grupos (Tabela 2). Também não houve diferença estatisticamente significativa entre os dois grupos em termos do escore da Escala de Sonolência de Epworth (15,4 ± 5,3 vs. 15,6 ± 6,8; p = 0,94).

Figura 1.

Correlação entre o índice de apneia-hipopneia (IAH) e o IMC na apneia obstrutiva do sono relacionada ao sono rapid eye movement.

Tabela 2.

Características de pacientes com apneia obstrutiva do sono, segundo o estágio de sono predominante e o sexo.a

Variáveis	Tipo de apneia obstrutiva do sono
	Relacionada ao sono REM	Relacionada ao sono NREM
	Mulheres	Homens	p	Mulheres	Homens	p
Idade, anos	53,5 ± 10,3	46,0 ± 12,3	0,0166	62,3 ± 12,7	46,8 ± 11,2	0,0009
IMC, kg/m2	35,1 ± 5,8	31,8 ± 5,3	0,0274	39,0 ± 4,2	30,9 ± 4,6	< 0,0001
Circunferência do pescoço, cm	36,0 ± 2,7	39,9 ± 2,9	< 0,0001	37,2 ± 2,3	40,0 ± 3,3	0,026
Escore da ESE	15,4 ± 5,1	15,4 ± 5,5	0,9752	16,8 ± 6,0	15,4 ± 6,1	0,546
TTS, min	355,6 ± 63,7	341,5 ± 63,2	0,4103	314,8 ± 50,8	349,8 ± 65,8	0,157
VAIS, %	94,7 ± 63,6	89,3 ± 55,0	0,840	99,2 ± 60,0	67,7 ± 39,9	0,027
Despertares/h	7,36 ± 6,35	7,14 ± 11,6	0,968	9,94 ± 11,3	5,80 ± 11,3	0,210
DRER	7,17 ± 5,52	6,71 ± 5,59	0,858	8,88 ± 5,70	7,83 ± 7,27	0,667
Tempo de dessaturação de oxigênio,b min	61,4 ± 64,7	37,4 ± 49,8	0,1175	59,6 ± 34,6	43,9 ± 45,8	0,360
SaO2 mínima, %	74,8 ± 9,8	78,8 ± 7,9	0,0942	69,0 ± 12,7	75,0 ± 13,7	0,251
SaO2, %	89,0 ± 4,3	90,5 ± 2,9	0,1293	85,6 ± 5,7	88,7 ± 4,0	0,068
IAH, eventos/h	15,5 ± 9,2	14,2 ± 9,3	0,5960	39,7 ± 39,0	38,4 ± 26,3	0,908
IAH na posição supina, eventos/h	17,7 ± 13,7	19,6 ± 16,2	0,6806	22,0 ± 24,2	53,4 ± 33,9	0,023
IAH na posição lateral direita, eventos/h	17,7 ± 18,5	11,4 ± 11,9	0,1508	40,0 ± 50,2	27,9 ± 28,9	0,374
Total de eventos de apneia	10,7 ± 22,1	8,3 ± 10,7	0,5952	18,0 ± 30,5	19,4 ± 24,4	0,883
Total de eventos de hipopneia	25,4 ± 12,6	24,2 ± 12,5	0,7239	24,2 ± 9,9	22,8 ± 18,5	0,844
Sono REM, %	18,3 ± 7,3	16,6 ± 4,7	0,2945	16,2 ± 7,8	17,3 ± 6,6	0,637
Sono NREM, %	81,4 ± 7,6	83,0 ± 5,5	0,3647	83,7 ± 7,8	82,6 ± 6,8	0,704

REM: (sono) rapid eye movement; NREM: (sono) non-rapid eye movement; ESE: Escala de Sonolência de Epworth; TTS: tempo total de sono; VAIS: vigília após o início do sono; DRER: despertares relacionados ao esforço respiratório; e IAH: índice de apneia/hipopneia. aValores expressos em média ± dp.bSaO2 < 90%.

A média do IAH foi significativamente menor no grupo AOS-REM do que no grupo AOS-NREM (14,8 ± 9,2 vs. 38,6 ± 28,2; p < 0,05). No grupo AOS-REM, a AOS foi classificada como leve em 36 (62,1%) dos 58 pacientes, moderada em 16 (27,6%) e grave em 6 (10,3%), contra 12 (23,1%), 15 (28,9%) e 25 (48,1%), respectivamente, para o grupo AOS-NREM. No grupo AOS-REM, o IAH correlacionou-se positivamente com a idade (r = 0,344; p < 0,05) e com o IMC (r = 0,343; p < 0,05). O IAH também se correlacionou positivamente com o IMC no grupo AOS-NREM, embora a diferença não tenha sido significativa.

Os valores do IAH-s, bem como os do IAH nas posições lateral direita e esquerda, foram maiores no grupo AOS-NREM do que no grupo AOS-REM (Tabela 1). Como se pode ver na Figura 2, o IAH correlacionou-se positivamente com o IAH-s no grupo AOS-NREM (r = 0,707; p < 0,01). No grupo AOS-NREM, o IAH-s foi maior entre os homens, enquanto tanto o IAH na posição lateral direita quanto o IAH na posição lateral esquerda foram maiores entre as mulheres.

Figura 2.

Correlação entre o índice de apneia-hipopneia (IAH) geral e o IAH na posição supina na apneia obstrutiva do sono relacionada ao sono non-rapid eye movement.

Não houve diferenças entre os grupos AOS-REM e AOS-NREM em termos dos valores de vigília após o início do sono e de despertares (Tabela 1). Porém, no grupo AOS-NREM, o valor de vigília após o início do sono foi significativamente menor entre os homens do que entre as mulheres (67,7 ± 39,9 vs. 99,2 ± 60,0; p = 0,027; Tabela 2).

Não houve diferença significativa entre os grupos AOS-REM e AOS-NREM em termos do tempo médio de dessaturação de oxigênio (48,5 ± 58,0 vs. 46,3 ± 44,3; p = 0,990). Porém, a dessaturação de oxigênio foi mais grave entre as mulheres do que entre os homens, em ambos os grupos (Tabela 2). Observou-se também que, no grupo AOS-REM, a dessaturação de oxigênio correlacionou-se positivamente com a idade (r = 0,355; p < 0,05) e com o IMC (r = 0,287; p < 0,05).

Não houve diferenças entre os dois grupos em relação a comorbidades (Tabela 1). Nos grupos AOS-REM e AOS-NREM, 13 e 12 pacientes, respectivamente, tinham uma ou mais comorbidades, incluindo DPOC (em 5 e 4 pacientes, respectivamente), doença arterial coronariana (em 2 pacientes do grupo AOS-NREM), hipertensão (em 7 e 2 pacientes, respectivamente) e diabetes mellitus (em 4 e 3 pacientes, respectivamente). Como esperado (dada a ausência de quaisquer diferenças em termos de comorbidades), também não houve diferenças entre os dois grupos em relação aos medicamentos tomados pelos pacientes.

DISCUSSÃO

No presente estudo, a AOS grave foi mais comum entre os pacientes com AOS-NREM do que entre aqueles com AOS-REM e esteve associada principalmente ao IAH-s. Observou-se também que a prevalência de AOS-REM foi maior entre pacientes do sexo feminino, e que as pacientes com AOS-REM eram mais jovens e menos obesas do que aquelas com AOS-NREM.

Durante o sono, a diminuição mais pronunciada do tônus muscular tipicamente ocorre durante o sono REM, causando atonia, e a perda de tônus dos músculos dilatadores faz com que a ocorrência de distúrbios respiratórios seja mais provável. Esses eventos, que ocorrem durante a noite, podem estar associados a dormir em posição supina ou ao sono REM. Punjabi et al. observaram que o IAH-REM foi maior do que o IAH-NREM apenas em pacientes com IAH < 30 eventos/h. (13) Em outro estudo, semelhante ao presente estudo, a AOS-REM foi mais comum em pacientes com AOS moderada do que naqueles com AOS grave.(14) Isso está de acordo com os nossos achados de menores valores de IAH nos pacientes com AOS-REM do que naqueles com AOS-NREM (a fase inicial da AOS-REM na literatura)( 15 ) e de maior prevalência de AOS-REM entre as mulheres de nossa amostra.

Diversos estudos mostraram que a AOS-NREM é mais comum entre pacientes com altos valores de IAH (≥ 30 eventos/h).(15-17) Oksenberg et al.( 18 ) relataram que, de seus pacientes com AOS-NREM, 49,1% tinham AOS grave, semelhante aos 48,1% observados em nosso estudo. Os efeitos que altos valores de IAH-NREM (em razão do tempo de sono REM subnormal) e dormir em posição supina tiveram sobre os valores gerais de IAH foram grandes, pois o sono NREM ocupa a maior parte do tempo de sono, mesmo em condições normais.

Apesar dos efeitos negativos que dormir em posição supina tem sobre a patência das vias aéreas superiores, muitas pessoas preferem dormir nessa posição.( 19 ) Em pacientes com AOS posicional, a frequência e a gravidade dos eventos respiratórios depende de quanto tempo o paciente permanece na posição supina.( 20 ) Durante a polissonografia, pacientes com AOS passam 46-51% do seu tempo total de sono deitados de costas.( 21 ) A posição supina tem sido consistentemente associada a AOS mais grave em adultos.(22,23) Sunnergren et al. também relataram que a maioria dos indivíduos experimentaram mais eventos obstrutivos quando em posição supina do que quando em outras posições.( 24 ) A postura durante o sono tem efeitos diferentes sobre o sono REM e o sono NREM.( 25 ) Especificamente, os efeitos de dormir em posição supina e em posições laterais diferem entre o sono REM e o sono NREM, como relatado por George et al.( 6 ) Porém, esses autores observaram que a diferença no IAH entre as duas posturas durante o sono foi muito maior em pacientes com AOS-NREM. Pevernagie et al. relataram que, entre pacientes com AOS, os valores de IAH foram maiores na posição supina do que na posição lateral apenas durante o sono NREM.(25) Cartwright et al.( 26 ) relataram que pacientes com AOS tendem a dormir em posição lateral mais frequentemente durante o sono REM do que durante o sono NREM, uma diferença que observamos ser significativa nos homens mas não nas mulheres. Estudos anteriores comprovaram que as mulheres são mais propensas do que os homens a apresentar maiores valores de IAH durante o sono REM do que durante o sono NREM, independentemente da postura durante o sono.( 27 ) Em nosso estudo, os valores de IAH-s foram maiores entre os homens, enquanto os valores de IAH lateral foram maiores entre as mulheres.

Pacientes com AOS experimentam flutuações nos níveis de oxigênio durante o sono. Sato et al.( 28 ) demonstraram que a queda da SaO2 é particularmente dramática em pacientes com AOS grave. Há relatos de que a gravidade da dessaturação de oxigênio durante um evento de apneia/hipopneia é afetada por uma série de fatores, incluindo postura durante o sono,( 29 ) estágio do sono( 30 ) e idade,( 31 ) bem como sexo e obesidade.(32) Além disso, já foi demonstrado que comorbidade com DPOC aumenta a frequência e a gravidade da dessaturação de oxigênio na AOS.(33) Bednarek et al.( 34 ) compararam pacientes com sobreposição de AOS e DPOC (isto é, pacientes com síndrome de sobreposição) e pacientes apenas com AOS em termos de variáveis polissonográficas. Os autores relataram que os pacientes do grupo síndrome de sobreposição apresentaram menor média de saturação de oxigênio e passaram mais tempo em dessaturação de oxigênio do que aqueles do grupo AOS.

Muraki et al.( 17 ) observaram que, em pacientes com AOS, a SaO2 mínima foi significativamente menor durante o sono REM do que durante o sono NREM, como já descrito por outros autores.( 3 ) No presente estudo, embora não tenha havido diferenças entre os dois grupos em termos da SaO2 mínima ou da dessaturação de oxigênio, a média da SaO2 foi menor no grupo AOS-NREM do que no grupo AOS-REM. Observou-se também que, no grupo AOS-REM, a dessaturação de oxigênio correlacionou-se positivamente com a idade e o IMC.

O término de um evento de apneia está associado a despertar ou acordar. Diferentes níveis ou intensidades de despertar podem ter efeitos bastante diferentes sobre o sono e a respiração.( 35 ) No presente estudo, alguns dos efeitos da AOS-REM foram atenuados pela diminuição do tempo gasto no sono REM paralelamente ao aumento do IAH-REM. Isso pode ser devido a um número maior de eventos durante o sono REM, levando a despertares e diminuindo o tempo gasto no sono REM. Em nosso estudo, não houve diferença entre os grupos AOS-REM e AOS-NREM em termos do número de despertares.

Punjabi et al.( 13 ) observaram que o IAH-REM estava associado a maior sonolência diurna, enquanto o IAH-NREM não. Porém, Haba-Rubio et al., utilizando um instrumento objetivo (o Teste da Manutenção da Vigília), não observaram diferenças entre pacientes com AOS-REM e aqueles com AOS-NREM em termos de sonolência diurna excessiva.( 5 )

Embora a AOS seja uma condição crônica comum em todos os adultos, sua prevalência e gravidade são maiores entre os homens do que entre as mulheres.( 29 , 36 ) Porém, uma série de estudos mostrou que a AOS-REM é mais comum entre as mulheres.( 7 - 9 ) Interessantemente, já foi demonstrado que o IAH-REM é comparável entre homens e mulheres.( 37 ) Em nosso estudo, não houve diferença significativa entre os sexos em termos da prevalência de AOS-REM. Porém, observamos que a AOS-REM foi mais comum do que a AOS-NREM entre as mulheres de nossa amostra, enquanto a AOS-NREM foi mais comum entre os homens. Em um estudo realizado por O'Connor et al.,( 27 ) foi observado que a AOS era mais leve nas mulheres do que nos homens. Os autores relataram que os significativos eventos respiratórios registrados nas mulheres estavam associados ao sono REM e, portanto, concluíram que a AOS-REM é mais comum em mulheres.

Alguns estudos mostraram que a AOS-REM é mais comum entre pacientes mais jovens,( 8 ) enquanto outros não observaram essa diferença relacionada à idade.(5,38) No presente estudo, não houve diferença significativa entre os grupos AOS-REM e AOS-NREM em termos de idade. Porém, em ambos os grupos, as mulheres eram mais velhas do que os homens, embora as pacientes com AOS-REM fossem mais jovens do que aquelas com AOS-NREM, especialmente na faixa etária mais jovem (< 60 anos). Koo et al.( 7 ) afirmaram que, na AOS-REM e na AOS-NREM, as alterações hormonais que ocorrem com a idade nas mulheres têm um efeito protetor contra os problemas respiratórios que ocorrem durante o sono NREM. Entre as mulheres de nossa amostra, a AOS-REM foi mais comum do que a AOS-NREM e foi mais comum nas mulheres mais jovens.

Em outro estudo, Koo et al. mostraram que, a cada década de vida que passa, o IAH-NREM e o IAH-REM aumentam em 11,2% e 9,0%, respectivamente, nos homens, contra 16,0% e 5,7%, respectivamente, nas mulheres.( 8 ) Os autores também mostraram que cada aumento de 5 unidades no IMC resulta em aumentos de 13,0% e 17,1% no IAH-NREM e no IAH-REM, respectivamente, nas mulheres, contra um aumento de 24,2% para ambos nos homens.(8) Em nosso estudo, não houve diferença entre os grupos AOS-REM e AOS-NREM em termos do IMC. Porém, em ambos os grupos, as mulheres eram significativamente mais pesadas do que os homens. Observou-se também que, no grupo AOS-REM, o IAH apresentou uma correlação positiva significativa com a idade e o IMC. O IAH também se correlacionou positivamente com o IMC no grupo AOS-NREM, embora a diferença não tenha sido significativa.

O presente estudo apresenta algumas limitações. A primeira é que a amostra foi avaliada retrospectivamente. Segundo, todos os dados polissonográficos analisados para cada paciente foram obtidos durante uma única sessão de polissonografia de noite inteira, como é habitual em ambiente laboratorial clínico. Dados coletados ao longo de várias noites de observação forneceriam informações importantes sobre o impacto das diferenças no sono REM e na postura durante o sono, assumindo-se que esses parâmetros mudaram de noite para noite. A diminuição da proporção de sono REM já foi associada ao efeito da primeira noite, e a ausência total de sono REM pode ocorrer em estudos polissonográficos do tipo split night.(39) Qualquer um desses cenários poderia levar a uma subestimação do IAH em pacientes com AOS-REM.

Em conclusão, parece que a AOS-REM é mais comum entre pacientes com AOS de leve a moderada, enquanto a AOS-NREM é mais comum entre aqueles com AOS grave, sendo esta última associada principalmente ao IAH-s. Nossos achados indicam que o IAH-s tem um efeito mais significativo sobre a gravidade da AOS do que o IAH-REM. Ao interpretar a gravidade da AOS e selecionar as modalidades de tratamento, os médicos devem levar em consideração não apenas o estágio do sono, mas também a postura durante o sono.