The Program for the Prevention of Childhood Asthma: a specialized care program for children with wheezing or asthma in Brazil.

OBJECTIVE: To present the Programa Infantil de Prevenção de Asma (PIPA, Program for the Prevention of Childhood Asthma) and the characteristics of the patients followed in this program.
METHODS: Implemented in the city of Uruguaiana, Brazil, PIPA has as its target population children and adolescents (< 18 years of age) with asthma or suspected asthma. Patients either enroll in PIPA spontaneously or are referred by pediatricians or primary care physicians. In this retrospective study, we use a standardized protocol to assess PIPA patients.
RESULTS: By the end of the study period, 646 patients were being followed. Of those, 298 (46.1%) were ≤ 3 years of age. In this group of patients, recurrent wheezing was identified in 60.7%, and the first episode of wheezing occurred in the first six months of life in 86.0%. Severe wheezing was identified in 29.5% and 45.4% in the children ≤ 3 and > 3 years of age, respectively. Physician-diagnosed asthma was reported in 26.5% and 82.2%, respectively. In the sample as a whole, the prevalence of passive smoking was high (> 36%), occurring during pregnancy in > 15%; > 40% of the patients had been born by cesarean section; and 30% had a mother who had had < 8 years of schooling.
CONCLUSIONS: A prevention program for children with asthma is an effective strategy for controlling the disease. Knowledge of local epidemiological and environmental characteristics is essential to reducing the prevalence of the severe forms of asthma, to improving the use of health resources, and to preventing pulmonary changes that could lead to COPD in adulthood.

INTRODUCTION

Asthma is a public health problem worldwide and is one of the most common chronic diseases in childhood. It is highly prevalent, impairs the quality of life of patients and their families, and incurs high costs to the health care system and society.( 1 )

The current level of asthma control in Latin American countries falls far short of the goals set forth by current international guidelines. ( 2 ) Asthma is one of the twenty most common reasons for primary care visits in Brazil, being the third leading cause of hospitalization within the Brazilian Unified Health Care System.( 3 , 4 )

The mean prevalence of asthma among children and adolescents in Brazil is estimated to be 20%.( 5 ) In the state of Rio Grande do Sul, Brazil, respiratory diseases are the leading cause of hospitalization in those aged under 19 years, and asthma ranks second among these diseases.( 4 )

There is as yet no curative treatment for asthma; the primary goal of treatment is disease control. However, despite advances in asthma treatment and in the implementation of guidelines for asthma management, the disease remains poorly controlled.( 6 )

Possible explanations for this failure include lack of patient access to health care, lack of diagnosis of asthma, inappropriate treatment, and not taking the prescribed medication properly, whether because of lack of understanding or lack of adherence, despite instruction.( 7 )

Adherence to treatment is one of the most important factors in ensuring treatment success. Many factors, such as knowledge of the disease, cultural standards, socioeconomic factors, lack of perception of asthma symptoms, adverse events, and ability to use inhalers, can influence adherence to treatment and asthma control.( 8 )

Poor adherence is a serious problem among patients with chronic respiratory disease in developing countries, a problem that is often due to limited access to health care; therefore, in addition to prescription and provision of pharmacological treatment that is appropriate to the level of disease severity, education on self-management is an aspect that must be addressed.( 8 )

Asthma education for patients so that they know all they need about their disease is not only a right but also an effective strategy of asthma control in the short, medium and long term.( 9 ) Thus, the need to tailor knowledge of asthma education to clinical practice and make it accessible at a public outpatient clinic specializing in asthma motivated the development of the Programa Infantil de Prevenção de Asma (PIPA, Program for the Prevention of Childhood Asthma) in the city of Uruguaiana, Brazil, in order to decrease the morbidity and mortality of childhood asthma in that city.

The objective of the present study was to present PIPA and the characteristics of the patients followed in this program.

METHODS

This was a retrospective study of children (< 18 years of age) with asthma or suspected asthma who enrolled in PIPA spontaneously or were referred by pediatricians or primary care physicians. PIPA was established in April of 2012 in the city of Uruguaiana, which has a population of approximately 120,000 inhabitants, in southern Brazil.

After being admitted to PIPA, patients underwent the following treatment protocol: a) a medical visit; b) ancillary tests; c) clinical diagnosis; d) functional diagnosis; e) treatment planning; f) follow-up and monitoring of asthma control; and g) a nursing visit and nursing instruction.

At the medical visit, the parents or legal guardians of the patients completed standardized questionnaires, the use of which depended on patient age and the characteristics of the cross-cultural validation of the questionnaire for use in Brazil. For the youngest patients (those aged up to 3 years, 11 months, and 29 days), we used the International Study of Wheezing in Infants (EISL) written questionnaire,( 10 ) whereas for those aged over 4 years, we used the International Study of Asthma and Allergy in Childhood (ISAAC) questionnaire( 11 ) together with the ISAAC phase II questionnaire on risk factors,( 11 , 12 ) in addition to the Children's Sleep Habits Questionnaire,( 13 ) which began to be used in January of 2014, for those aged between 2 and 12 years. Following the initial interview, patients underwent a detailed physical examination, including assessment of nutritional status (weight and height)), physical examination of the upper airways, cardiopulmonary auscultation, etc.

Ancillary tests included blood workup; quantitative determination of total serum IgE (ImmunoCAP(r) RAST; Thermo Fisher Scientific Inc., Waltham, MA, USA); determination of 25-hydroxyvitamin D by chemiluminescent microparticle immunoassay; skin prick tests to airborne allergens (Dermatophagoides pteronyssinus, D. farinae, Blomia tropicalis, cockroach mix, Alternaria sp., dog dander, and cat dander),( 14 ) and parasitological examination (direct method).( 15 )

Depending on age and clinical history, patients underwent imaging assessment, which included a chest and/or sinus X-ray.

In this phase, the clinical diagnosis of asthma was made in accordance with the Global Initiative for Asthma (GINA) criteria.( 1 ) For the children aged under 2 years who were referred with suspected asthma, we employed the Asthma Predictive Index (API),( 16 ) and for those aged over 2 years, we employed the modified API, which includes sensitization to airborne allergens as a prognostic factor of disease progression.( 17 )

The diagnosis of allergic rhinitis was made in accordance with the criteria established by the Third Brazilian Consensus on Rhinitis( 18 ) and by the Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma initiative.( 19 )

The children aged over 6 years who were able to perform the expiratory maneuvers required for functional assessment underwent objective measurements of pulmonary function, whether by spirometry or by determination of maximum peak expiratory flow, with the use of a Spirolab III(r) spirometer (Medical International Research, Rome, Italy). American Thoracic Society acceptability criteria-values from at least the three best maneuvers were selected-and reproducibility criteria were used.( 20 ) Following the initial spirometric assessment, patients underwent bronchodilator testing with albuterol aerosol (400 mg) administered with a valve spacer, and the spirometric parameters were measured again 15 minutes later.( 21 )

Maximum peak expiratory flow was determined with a Mini-Wright(r) Peak Flow Meter (Clement Clarke International, Essex, UK), especially in patient follow-up and monitoring of the response to the treatment regimen.( 21 )

After completion of the clinical and functional assessment and before establishment of a treatment plan, patients were classified with respect to level of asthma control, as well as to the presence of acute exacerbation, as recommended by GINA.( 1 )

On that basis, patients received a written treatment plan for maintenance control and possible exacerbations, as recommended by GINA( 1 ) and by the Brazilian Thoracic Association Guidelines for Asthma Management.( 3 ) The medications available through PIPA are as follows: albuterol (metered dose inhaler; 100 mg/puff); and beclomethasone (metered dose inhaler; 250 mg/puff); both of which are distributed free of charge at all "aqui tem farmácia popular" facilities of the Brazilian Popular Pharmacy program.( 22 )

For patients with moderate or severe asthma, montelukast (tablets of 5 and 10 mg) and the combination of albuterol (25 mg/puff) and fluticasone dipropionate (125 mg or 250 mg/puff) metered dose inhaler or dry powder inhaler (Diskus(r) 50 mg/250 mg) are available free of charge through the Uruguaiana City Hall.

After being admitted to PIPA, patients were followed and reassessed over 1-3 months, as determined by asthma severity and control.( 1 )

In addition to medical follow-up, patients were followed by nurses who are specialists in asthma care and who are part of the team of professionals involved in PIPA, as recommended by other groups and by international consensus guidelines.( 23 , 24 ) The responsibilities of these nurses included the following: a) administer quality-of-life questionnaires at the first nursing visit and 6 months later to assess patient's response to treatment( 25 ); b) emphasize, to family members, the importance of identifying symptoms of uncontrolled disease early; c) always review the (written) action plan( 26 ) with the following aims-1) recognition of asthma-related symptoms; 2) treatment adjustment based on the medical prescription; and 3) identification of when and where to seek medical attention, for patients with poor disease control with the initial treatment( 25 )-d) check proper use of inhaled medication at all visits; e) encourage adherence to maintenance treatment and provide instruction regarding the difference between treatment of asthma attacks and maintenance treatment; f) address aspects of environmental control, habits such as smoking, and other triggers; and g) encourage regular visits (every 3 months) even if the patient is asymptomatic.( 1 )

The study was approved by the Research Ethics Committee of the Uruguaiana Municipal Department of Health, Brazil.

RESULTS

Since the creation of PIPA, 646 patients have been enrolled, all of whom were being followed at this writing. Of those, 46.1% were aged 3 years or younger (Table 1). Most of the patients aged up to 3 years (> 80%) had a history of recurrent wheezing (three or more episodes), which had started early, before 6 months of age. Episodes of severe wheezing were identified in nearly 30% of these patients, more than half of whom had been hospitalized for wheezing. Of all patients aged up to 3 years, 26.5% had physician-diagnosed asthma, 53.0% had been born by cesarean section, and only 29.0% had been exclusively breastfed for at least 6 months (Table 1). Passive exposure to tobacco smoke was reported by 39.5% of the parents/legal guardians of these patients, with exposure occurring during pregnancy in 15.4% of the cases and the smoker being the mother in 18.7% (Table 1). Attending day care was identified in 38.2% of the cases, presence of household mold was identified in 44.6%, and presence of pets in the household was identified in 73.0% (mainly dogs). A maternal education level of less than 8 years was identified in 35.6% of the cases (Table 1).

Table 1.

Patients followed in the Programa Infantil de Prevenção à Asma (PIPA, Program for the Prevention of Childhood Asthma) since its establishment, by clinical characteristics and age group - Uruguaiana, Brazil, 2014.a

Characteristic	Follow-up patients
	≤ 3 years	> 3 years
	(N = 298)	(N = 348)
Wheezing ever	298 (100.0)	336 (96.5)
Wheezing in the first year of life	256 (86.0)	-
Recurrent wheezing in the first year of lifeb	181 (60.7)	-
Wheezing in the previous 12 months	-	308 (88.7)
First episode before 6 months of age	247 (82.8)	-
More than 4 attacks of wheezing in the previous year	-	155 (44.5)
Wakes up at night because of wheezing	-	200 (57.5)
Severe wheezing	88 (29.5)	158 (45.4)
Hospitalization for wheezing/asthma	50 (16.7)	28 (8.0)
Physician-diagnosed asthma	79 (26.5)	286 (82.2)
Rhinoconjunctivitis	-	259 (74.4)
Pneumonia	58 (28.5)	-
Hospitalization for pneumonia	42 (14.0)	90 (25.8)
Exclusive breastfeeding until 6 months of age	86 (29.0)	218 (62.6)
At least one smoker in the household	117 (39.5)	127 (36.4)
Maternal smoking	56 (18.7)	50 (14.6)
Maternal smoking during pregnancy	46 (15.4)	61 (17.5)
Birth by cesarean section	158 (53.0)	141 (40.5)
Attended day care in the first year of life	114 (38.2)	206 (59.1)
Exposure to household mold	133 (44.6)	168 (48.2)
Exposure to pets	217 (73.0)	275 (79.0)
Dogs	190 (64.0)	163 (47.0)
Cats	71 (23.8)	21 (6.0)
Maternal education level of less than 8 years	106 (35.6)	168 (48.4)
aValues expressed as n (%). bMore than three episodes.

Among the older patients (those aged over 3 years), it is of note that wheezing in the previous year was reported in 88.7% of the cases, wheezing was severe in 45.4%, and hospitalization for wheezing was required in 8.0% (Table 1). Physician-diagnosed asthma was identified in 82.2% of the cases, and, in most of them, asthma had been classified as uncontrolled. In addition, concomitant rhinoconjunctivitis was reported in 74.4% of the cases. Exclusive breastfeeding for at least 6 months was reported in 62.6% of the cases; however, passive exposure to tobacco smoke and maternal smoking during pregnancy were reported in 36.4% and 17.5% of the cases, respectively (Table 1). Nearly 60.0% of the patients attended day care in the first year of life, and presence of pets in the household was reported in 79.0% of the cases (most often dogs). A maternal education level of less than 8 years was reported by 48.4% of the respondents (Table 1).

DISCUSSION

The high prevalence rates of asthma in children (9 to 11 years of age) and recurrent wheezing in infants (12 to 15 months of age) identified in Uruguaiana by the ISAAC( 12 ) and by the International Study of Wheezing in Infants( 27 ) prompted the local managers to establish PIPA.

As can be seen in Table 1, most of the children aged up to 3 years followed in the program experienced symptom onset in the first year of life, and the first episode of wheezing occurred before 6 months of age, as reported by other researchers.( 28 ) In addition, a significant number of children in the two groups studied had severe wheezing.

Recent studies have increasingly shown that COPD has its origins in severe childhood asthma; therefore, identifying these children and the risk factors leading to more severe asthma is of the utmost importance for public health.( 29 )

Pre- and postnatal exposure to cigarette smoke has been identified as one of the most important risk factors for the development of wheezing in infants and asthma in older children. ( 30 ) Among the patients enrolled in PIPA, the prevalence of passive smoking was significant, since, in approximately 40% of the cases, there was at least one smoker in the household, and, in approximately 15%, the smoker was the mother. To this we must add prenatal exposure to tobacco smoke, which was identified in more than 15% of the cases. Knowledge of these factors and of their magnitude is very important, because exposure so early in life can cause epigenetic changes in lung development that may extend to future generations.( 31 ) A recent study also pointed out that exposure to tobacco smoke during pregnancy increases the risk of asthma and wheezing in adolescence, and that pulmonary function changes in these children would be related to potential epigenetic effects of tobacco smoke rather than to immune function changes or atopy.( 32 )

Another finding worthy of note in this population was the large number of children who had been born by cesarean section, which is identified as a risk factor for developing asthma later in life, especially if associated with a family history of asthma.( 33 )

Maternal education level, especially in populations in developing countries, has been associated with the development of asthma. A significant proportion of the patients evaluated here had a mother who had had less than 8 years of schooling. Previous studies conducted in Brazil have related a low level of education to an increased risk of asthma or wheezing in children aged under 5 years.( 34 ) This is possibly due to poor understanding of the disease by mothers, unawareness of the possibility of obtaining free controller medications, poor adherence to the asthma action plan, and, in particular, the lack of a bond between mothers and a specific facility where they can feel supported and welcomed if their children experience an acute asthma exacerbation.

For greater success in establishing an asthma program, the following should be taken into consideration: a) get to know the local situation, through a local or regional epidemiological survey, so as to properly adjust the health policies needed for optimal care of the target population; b) build the foundations of the program upon the major consensus guidelines on the different aspects to be addressed in an asthma program( 1 , 3 , 24 , 28 , 35 ); c) get different categories of professionals, such as primary care physicians, nurses, physical therapists, social workers, physical education teachers, and community health agents, involved in the program,( 36 ) thus preventing the program from being focused on a single person( 9 ); d) pharmaceutical care should be seen as a set of tasks performed by the pharmacist and other health professionals, in which medications are the essential material and which involve selecting, scheduling, purchasing, distributing, and dispensing medications, as well as ensuring the quality of the products and services and the follow-up and assessment of their use, with a view to achieving concrete results and improving the quality of life of the population( 37 )-understanding this concept is of paramount importance, since, often times, medications are distributed regardless of the fulfillment of the necessary criteria for the rational and safe use of these products( 38 ); e) get the population involved through the use of advisory boards, associations, and the media; f) get managers( 9 , 36 ) involved and keep them permanently informed about the results of the program; and g) make the asthma program known through the media, television, or new communication tools (such as the Internet), which offer innovations in physician-patient communication and in knowledge and recommendations about the disease.( 38 ) PIPA has a page on Facebook through which it has achieved greater communication and integration with patients and their families, as well as allowing the general public to get acquainted with the activities of the program.

In conclusion, considering that Brazil is a country with many "types of asthma",( 39 ) the establishment of regional asthma programs, based on epidemiological and environmental differences, would facilitate the implementation of appropriately targeted prevention, early diagnosis, and treatment measures, so as to allow proper allocation of financial resources, as occurs in other successful programs in Brazil for adults.( 40 )

Therefore, there would be appropriate disease follow-up from symptom onset and a consequent reduction in the number of emergency room visits and hospitalizations, especially in patients with undiagnosed, undertreated, or poorly controlled asthma, thus preventing pulmonary changes that could lead to COPD in adulthood.

INTRODUÇÃO

A asma é um problema de saúde pública em todo mundo e é uma das doenças crônicas mais frequentes na infância. Tem prevalência elevada, causa comprometimento da qualidade de vida dos pacientes e de seus familiares, assim como determina um alto custo aos serviços de saúde e à sociedade.( 1 )

Os níveis atuais de controle da asma em países da América Latina ainda estão muito distantes dos objetivos preconizados pelos protocolos internacionais atuais.( 2 ) A asma é um dos vinte principais motivos de consulta em atenção primária, sendo a terceira causa de internação do Sistema Único de Saúde no Brasil.( 3 , 4 )

Estima-se que a média de prevalência de asma entre crianças e adolescentes no Brasil seja de 20%. ( 5 ) No estado do Rio Grande do Sul (RS), as doenças respiratórias constituem o primeiro grupo de causas de internação em menores de 19 anos, sendo a asma o segundo nesse grupo.( 4 )

Ainda não dispomos de um tratamento curativo para a asma; a meta principal do seu tratamento é o seu controle. Entretanto, apesar dos avanços no tratamento e na implementação de diretrizes para o manejo da mesma, a asma continua sendo pouco controlada.( 6 )

Essa deficiência pode ser decorrente de várias causas, tais como falta de acesso dos pacientes ao sistema de saúde, falta de diagnóstico da doença, tratamento da forma inadequada ou a não utilização da medicação prescrita de forma correta, quer por falta de entendimento, quer por falta de aderência, apesar da orientação recebida.( 7 )

A aderência ao tratamento é um dos fatores mais importantes que garantem o sucesso do tratamento. Muitos fatores podem influenciar a aderência ao tratamento e o controle da asma, tais como o conhecimento da doença, padrões culturais, fatores socioeconômicos, falta de percepção dos sintomas da asma, eventos adversos e habilidade no uso de dispositivos de inalação.( 8 )

A má aderência é um problema sério entre pacientes com doenças respiratórias crônicas em países em desenvolvimento, muitas vezes devido ao acesso limitado aos cuidados de saúde; por isso, além da prescrição e da disponibilização adequadas do tratamento farmacológico de acordo com a gravidade da doença, a educação sobre o automanejo é um aspecto indispensável de ser abordado.( 8 )

Educar para que os pacientes possam saber tudo o que precisam sobre sua doença não é somente direito das pessoas, mas também porque a intervenção educativa resulta numa estratégia eficaz de controle da asma a curto, médio e longo prazos.( 9 ) Assim, a necessidade de adaptar o conhecimento sobre educação em asma e torná-lo acessível na prática clínica de um ambulatório especializado em asma e vinculado ao sistema público de saúde motivou a criação do Programa Infantil de Prevenção de Asma (PIPA) na cidade de Uruguaiana, RS, com o intuito de reduzir a morbidade e a mortalidade por asma nas crianças do município.

O objetivo do presente estudo foi apresentar o PIPA, assim como as características dos pacientes nele acompanhados.

MÉTODOS

Estudo retrospectivo de crianças com asma ou com suspeita de asma, menores de 18 anos, encaminhados ao PIPA por pediatras, médicos de atenção primária ou por procura espontânea. O PIPA foi implantado em abril de 2012 na cidade de Uruguaiana, cuja população é de aproximadamente 120.000 habitantes, na região sul do Brasil.

Após sua admissão, os pacientes seguiram o seguinte fluxograma de atendimento: a) consulta médica; b) avaliação complementar; c) diagnóstico clínico; d) diagnóstico funcional; e) plano terapêutico; f) seguimento e acompanhamento do estado de controle; e g) consulta e orientação de enfermagem.

Na consulta médica, os pais e/ou responsáveis pelos pacientes responderam questionários padronizados, segundo a idade e características de validação para a cultura brasileira. Para os menores (até 3 anos, 11 meses e 29 dias) foi utilizado o questionário escrito do International Study of Wheezing in Infants (EISL),( 10 ) enquanto, para os maiores de 4 anos, o questionário do International Study of Asthma and Allergy in Childhood (ISAAC)( 11 ) acompanhados por aquele sobre fatores de risco do ISAAC fase 2,( 11 , 12 ) além do Questionário de Hábitos de Sono das Crianças( 13 ) para as crianças com idades entre 2 e 12 anos, utilizado a partir de janeiro de 2014. Em seguida à entrevista inicial, realizou-se exame físico detalhado, sobretudo no que diz respeito à aferição do estado nutricional (peso e estatura), exame físico das vias aéreas superiores, ausculta cardiopulmonar, entre outros.

A avaliação complementar incluiu hemograma completo, dosagem quantitativa de IgE sérica total (ImmunoCAP(r) RAST; Thermo Fisher Scientific Inc., Waltham, MA, EUA), dosagem de 25-hidroxivitamina D por imunoensaio quimioluminescente de micropartículas, testes cutâneos de leitura imediata com aeroalérgenos (Dermatophagoides pteronyssinus, D. farinae, Blomia tropicalis, mistura de barata, Alternaria sp., epitélio de cão e epitélio de gato) empregando-se a técnica de punctura( 14 ) e exame protoparasitológico (método direto).( 15 )

Na dependência da idade do paciente e da história clínica, a avaliação por imagem foi realizada e incluiu radiografia de tórax e/ou de seios da face.

Nessa fase, estabeleceu-se o diagnóstico clínico de asma obedecendo-se os critérios da Global Initiative for Asthma (GINA).( 1 ) Para as crianças menores de 2 anos encaminhadas com suspeita de asma, empregou-se o Índice Preditivo de Asma (Asthma Predictive Index, API)( 16 ) e, para as maiores de 2 anos, o API modificado, que inclui a sensibilização a aeroalérgenos como fator prognóstico evolutivo.( 17 )

Para o diagnóstico de rinite alérgica foram obedecidos os critérios do III Consenso Brasileiro sobre Rinites( 18 ) e da iniciativa Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma.( 19 )

As crianças maiores de 6 anos de vida e capazes de executarem manobras expiratórias necessárias para a avaliação funcional foram submetidas a medidas objetivas da função pulmonar, quer por espirometria, quer por determinação do pico de fluxo expiratório máximo, empregando-se o espirômetro Spirolab III(r) (Medical International Research, Roma, Itália). Foram utilizados os critérios de aceitabilidade, selecionando-se os melhores valores obtidos em pelo menos três determinações, e os de reprodutibilidade segundo o padronizado pela American Thoracic Society. ( 20 ) Seguiu-se à avaliação espirométrica inicial a prova com broncodilatador (salbutamol spray, 400 mg) administrado com espaçador valvulado e nova aferição dos parâmetros espirométricos após 15 minutos.( 21 )

A medida do pico de fluxo expiratório máximo foi realizada com o Mini-Wright (r) Peak Flow Meter (Clement Clarke International, Essex, Reino Unido), sobretudo no seguimento dos pacientes e para o monitoramento da resposta ao esquema terapêutico instituído.( 21 )

Finda a avaliação clínico-funcional e antes de estabelecer-se o plano terapêutico para os pacientes, eles foram classificados conforme o controle ou não da asma, assim como a presença de exacerbação aguda, conforme o preconizado pela GINA.( 1 )

A partir daí, os pacientes receberam um plano de tratamento, por escrito, para manutenção e possíveis exacerbações conforme o preconizado pela GINA( 1 ) e pelas Diretrizes da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia para o manejo da asma.( 3 ) Os medicamentos disponibilizados pelo PIPA são os seguintes: salbutamol (inalador pressurizado; 100 mg/jato) e beclometasona (inalador pressurizado; 250 mg/jato), que são de distribuição gratuita nas unidades do "aqui tem farmácia popular".( 22 )

Para pacientes com asma moderada ou grave, são disponibilizados gratuitamente pela prefeitura do município de Uruguaiana montelucaste (comprimidos de 5 e 10 mg), e a associação salmeterol (25 mg/jato) e dipropionato de fluticasona (125 mg ou 250 mg/jato) inalador pressurizado ou sob a forma de inalador de pó (Diskus(r) 50 mg/250 mg).

Após a admissão, os pacientes foram seguidos e reavaliados em prazo variável de 1-3 meses, segundo a intensidade e o controle da doença.( 1 )

Além do acompanhamento médico, os pacientes foram seguidos por enfermeiras especializadas em asma e que compõem o corpo de profissionais envolvidos com o PIPA, à semelhança do preconizado por outros grupos e consensos internacionais.( 23 , 24 ) Foram responsabilidades dessas profissionais: a) aplicar os questionários de qualidade de vida na primeira consulta de enfermagem e 6 meses após para avaliar a evolução do paciente com o tratamento instituído( 25 ); b) reforçar, entre os familiares, a importância da identificação precoce dos sintomas de descontrole da doença; e c) revisar sempre o plano de ação( 26 ) (escrito) visando - 1) reconhecimento dos sintomas relacionados à asma; 2) ajustar o tratamento baseado na prescrição médica; e 3) identificar o momento de procurar atendimento médico e onde, nas situações de falta de controle com o tratamento inicial( 25 ) - d) verificar o uso correto da medicação inalatória em todas as consultas; e) estimular a adesão ao tratamento de manutenção e orientar sobre a diferença entre o tratamento de crise e de manutenção; f) reforçar aspectos de controle ambiental, de hábitos como o tabagismo e outros fatores desencadeantes; e g) estimular consultas regulares mesmo que o paciente esteja assintomático (a cada 3 meses).( 1 )

O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Secretaria de Saúde do Município de Uruguaiana, RS.

RESULTADOS

Desde a sua criação, foram matriculados e estão em seguimento 646 pacientes, dos quais 46,1% têm até 3 anos de idade (Tabela 1). A maioria dos pacientes com até 3 anos (> 80%) apresentara um quadro de sibilância recorrente (três ou mais episódios), que iniciou de modo precoce, antes dos 6 meses de vida. Episódios de sibilância grave foram apontados em quase 30% dos pacientes, sendo que mais da metade deles foram hospitalizados por sibilância. Do total de pacientes com até 3 anos, 26,5% receberam diagnóstico médico de asma, 53,0% nasceram de parto cesáreo, e apenas 29,0% receberam aleitamento materno exclusivo por no mínimo 6 meses (Tabela 1). A exposição passiva à fumaça de tabaco foi referida por 39,5% dos pais/responsáveis pelos pacientes, sendo que, em 18,7%, o fumante era a mãe, e 15,4% foram expostos ao fumo durante a gestação (Tabela 1). Frequentar creche foi apontado em 38,2% dos casos; a presença de mofo no domicílio, em 44,6%; e a presença de animais no domicílio, em 73,0% (principalmente cães). O nível educacional materno inferior a 8 anos foi apontado em 35,6% dos casos (Tabela 1).

Tabela 1.

Pacientes acompanhados no Programa Infantil de Prevenção à Asma (PIPA) desde a sua instalação, segundo características clínicas e faixa etária - Uruguaiana (RS), 2014.a

Características	Pacientes em acompanhamento
	≤ 3 anos	> 3 anos
	(N = 298)	(N = 348)
Sibilância alguma vez na vida	298 (100,0)	336 (96,5)
Sibilância no primeiro ano de vida	256 (86,0)	-
Sibilância recorrente no primeiro ano de vidab	181 (60,7)	-
Sibilância nos últimos 12 meses	-	308 (88,7)
Primeiro episódio antes dos 6 meses	247 (82,8)	-
Mais de 4 crises de chiado no último ano	-	155 (44,5)
Acorda à noite por chiado	-	200 (57,5)
Sibilância grave	88 (29,5)	158 (45,4)
Hospitalização por chiado/asma	50 (16,7)	28 (8,0)
Diagnóstico médico de asma	79 (26,5)	286 (82,2)
Rinoconjuntivite	-	259 (74,4)
Pneumonia	58 (28,5)	-
Hospitalização por pneumonia	42 (14,0)	90 (25,8)
Leite materno exclusivo até 6º mês	86 (29,0)	218 (62,6)
Fumante no domicílio	117 (39,5)	127 (36,4)
Mãe tabagista	56 (18,7)	50 (14,6)
Mãe fumou durante gestação	46 (15,4)	61 (17,5)
Parto cesáreo	158 (53,0)	141 (40,5)
Frequentou creche no primeiro ano de vida	114 (38,2)	206 (59,1)
Exposição a mofo no domicílio	133 (44,6)	168 (48,2)
Exposição a animais	217 (73,0)	275 (79,0)
Cães	190 (64,0)	163 (47,0)
Gatos	71 (23,8)	21 (6,0)
Nível educacional materno inferior a 8 anos	106 (35,6)	168 (48,4)

aValores expressos em n (%). bMais que três episódios.

Entre os pacientes mais velhos (com mais de 3 anos de idade), destacamos que houve relatos de sibilância no último ano em 88,7% dos casos, sendo essa grave em 45,4%, havendo necessidade de hospitalização por esse quadro em 8,0% (Tabela 1). O diagnóstico médico de asma foi apontado em 82,2% dos casos, na maioria deles como asma não controlada, e referiu-se rinoconjuntivite associada em 74,4% dos casos. O aleitamento materno exclusivo por no mínimo 6 meses foi relatado em 62,6% dos casos; entretanto, a exposição passiva ao fumo do tabaco e o fumo materno durante a gestação foram relatados em 36,4% e 17,5% dos casos, respectivamente (Tabela 1). Quase 60,0% dos pacientes frequentaram creche no primeiro ano de vida e, em 79,0%, referiu-se a presença de animais no domicílio, (mais frequentemente cães). O nível de educação materna inferior a 8 anos foi referido por 48,4% dos entrevistados (Tabela 1).

DISCUSSÃO

As prevalências elevadas de asma em crianças (de 9 a 11 anos) e de sibilância recorrente em lactentes (12 a 15 meses) apontadas pelo ISAAC( 12 ) e pelo International Study of Wheezing in Infants,( 27 ) realizados em Uruguaiana, sensibilizaram os gestores locais para a implantação do PIPA.

Como podemos ver na Tabela 1, a maioria das crianças com até 3 anos acompanhadas no programa teve o início de sintomas já no primeiro ano de vida, e o primeiro episódio de sibilância aconteceu antes do sexto mês de vida, à semelhança do relatado por outros pesquisadores,( 28 ) e, além disso, um número significativo de crianças, nos dois grupos estudados, teve sibilância grave.

Estudos recentes apontam cada vez mais que a origem da DPOC tem início na asma grave da infância; assim, a identificação dessas crianças e dos fatores de risco que levam ao desenvolvimento de asma mais agressiva é tarefa de suma importância para a saúde pública.( 29 )

A exposição pré- e pós-natal à fumaça de cigarro tem sido identificada como um dos fatores de risco mais importantes para o desenvolvimento de sibilância em lactentes e de asma nas crianças maiores.( 30 ) Entre os pacientes do PIPA, a exposição passiva ao tabaco foi significativa, posto que aproximadamente em 40% dos casos, havia ao menos um fumante no domicílio e, em cerca de 15%, esse indivíduo era a própria mãe. A isso devemos acrescentar a exposição pré-natal ao fumo de tabaco, que foi apontada em mais de 15% dos casos. O conhecimento desses fatores e da sua magnitude é muito importante, pois a exposição em época tão precoce da vida pode ocasionar alterações epigenéticas no desenvolvimento pulmonar que poderão se estender a gerações futuras.( 31 ) Um estudo recente destaca ainda que a exposição ao fumo de tabaco durante a gestação aumenta o risco de asma e sibilância na adolescência e que as alterações na função pulmonar dessas crianças não teriam relação com alterações da função imunológica ou atopia, mas sim com possíveis efeitos epigenéticos do tabaco.( 32 )

Outro dado que nos chama à atenção nessa população foi o grande número de crianças nascidas por parto cesáreo, identificado como fator de risco para se desenvolver asma em uma época mais tardia na vida, sobretudo se associado à história familiar de asma.( 33 )

O nível de escolaridade materna, sobretudo em populações de países em desenvolvimento, tem sido associado ao desenvolvimento de asma. Entre os pacientes aqui avaliados, uma parcela significativa de mães não havia atingido os 8 anos de escolaridade básica. Estudos anteriores em nosso meio relacionam a baixa escolaridade a um maior risco de asma/doença sibilante em menores de 5 anos.( 34 ) Possivelmente isso decorra do menor entendimento sobre a doença por parte das mães, da falta de conhecimento sobre a possibilidade de usar medicamentos de prevenção gratuitos, da falta de aderência ao plano de ação estipulado para o controle da doença e, principalmente, da falta de vínculo com um local específico onde possam se sentir mais amparadas e acolhidas caso haja uma exacerbação aguda da asma em seus filhos.

Para um maior sucesso na implantação de um programa de asma devemos levar em conta as seguintes considerações: a) conhecer a realidade local, pelo levantamento epidemiológico local ou de regiões próximas, para adequar de forma mais correta as políticas de saúde necessárias para o melhor atendimento da população alvo; b) fundamentar as bases do programa nos principais consensos que orientam os diferentes aspectos a serem abordados num programa de asma( 1 , 3 , 24 , 28 , 35 ); c) envolver, no programa, profissionais de outras categorias, como médicos de atenção primária, enfermeiros, fisioterapeutas, assistentes sociais, professores de educação física e agentes comunitários,( 36 ) evitando, dessa maneira, um programa centrado numa única pessoa( 9 ); d) a assistência farmacêutica deve ser entendida como um conjunto de ações desenvolvidas pelo farmacêutico e por outros profissionais de saúde, tendo o medicamento como insumo essencial, o que envolve a seleção, a programação, a aquisição, a distribuição e a dispensação dos medicamentos, assim como a garantia da qualidade dos produtos e serviços e o acompanhamento e avaliação da sua utilização, tendo em perspectiva a obtenção de resultados concretos e a melhoria da qualidade de vida da população,( 37 ) visto que a compreensão desse conceito é de suma importância, uma vez que, com frequência, ocorre a distribuição de medicamentos sem os necessários critérios que assegurem o uso racional e seguro desses produtos( 38 ); e) envolver a população através dos conselhos de saúde, associações e mídias; f) envolver gestores( 9 , 36 ) e mantê-los informados permanentemente sobre os resultados do programa; e g) divulgar o programa de asma na mídia, televisão ou por meio de novas ferramentas de comunicação (como a Internet), que oferecem inovações na comunicação médico-paciente e nos conhecimentos e recomendações sobre a doença. ( 38 ) O PIPA possui uma página no Facebook, com a qual tem conseguido uma maior comunicação e integração com os pacientes e seus familiares, além de possibilitar ao público em geral um maior conhecimento sobre as atividades do programa.

Em conclusão, considerando-se que o Brasil é um país de muitos "tipos de asma",( 39 ) a implantação de programas regionais de asma, respeitando-se as diferenças epidemiológicas e ambientais, facilitaria a instalação de medidas preventivas, de diagnóstico precoce e de tratamento mais bem direcionadas, visando o uso dos recursos financeiros de forma mais adequada à realidade, a exemplo de outros programas bem-sucedidos no país em populações adultas.( 40 )

Assim, haveria um melhor acompanhamento da doença desde o início dos sintomas, diminuindo a procura pelos serviços de urgência e as hospitalizações, especialmente nos pacientes com asma não diagnosticada, subtratada ou mal controlada, evitando assim o aparecimento de alterações pulmonares que possam levar ao desenvolvimento de DPOC na fase adulta.