Response rate in the Study of Cardiovascular Risks in Adolescents - ERICA.

OBJECTIVE To describe the response rate and characteristics of people who either took part or not in from the Study of Cardiovascular Risks in Adolescents (ERICA) , according to information subsets. METHODS ERICA is a school-based, nation-wide investigation with a representative sample of 12 to 17-year-old adolescents attending public or private schools in municipalities with over 100,000 inhabitants in Brazil. Response rate of eligible subjects were calculated according to macro-regions, sex, age, and type of school (public or private). We also calculated the percentages of replacement schools in comparison with the ones originally selected as per the sample design, according to the types of schools in the macro-regions. The subjects and non-subjects were compared according to sex, age, and average body mass indices (kg/m2). RESULTS We had 102,327 eligible adolescents enrolled in the groups drawn. The highest percentage of complete information was obtained for the subset of the questionnaire (72.9%). Complete information regarding anthropometric measurements and the ones from the questionnaire were obtained for 72.0% of the adolescents, and the combination of these data with the 24-hour dietary recall were obtained for 70.3% of the adolescents. Complete information from the questionnaire plus biochemical blood evaluation data were obtained for 52.5% of the morning session adolescents (selected for blood tests). The response percentage in private schools was higher than the one in public schools for most of the combination of information. The ratio of older and male adolescents non-participants was higher than the ratio among participants. CONCLUSIONS The response rate for non-invasive procedures was high. The response rate for blood collection - an invasive procedure that requires a 12-hour fasting period and the informed consent form from legal guardians - was lower. The response rate observed in public schools was lower than in the private ones, and that may reflect lower school frequency of registered students.

INTRODUCTION

Brazil’s health investigations allow discovering the distribution and magnitude of diseases as well as the social, economic, and environmental factors influencing them. They are therefore essential to plan and monitor health care interventions . Changes in Brazil’s epidemiological pattern, characterized by the increased prevalence of chronic non-communicable diseases , reaffirm the importance of conducting specific investigations to study these illnesses and their risk factors.

The Study of Cardiovascular Risks in Adolescents (ERICA) was developed to estimate the prevalence of metabolic syndrome and obesity in Brazilian adolescents and to outline the profile of risk factors for cardiovascular diseases, such as level of lipids, arterial blood pressure, inflammatory, and insulin resistance markers. Its database gathers several sets of information, a questionnaire, anthropometric measurements, dietary recall, and biochemical blood parameters, which serve to various purposes.

The response rate in epidemiological studies, regardless of study designs, has decreased throughout the years. Despite that, studies describing this response percentage and the characteristics of subjects and non-subjects are scarce , , . The higher the response rate in a study, the lower the probability of results being affected by the compromising of internal validity due to self-selection biases , .

This study aimed to describe the response rate and characteristics of people who either took part or not in the ERICA, according to information subsets.

METHODS

The ERICA is a school-based, countrywide investigation. Its sample was designed to be representative of 12 to 17-year-old adolescents attending morning or afternoon session in public or private schools, in municipalities with over 100,000 inhabitants in Brazil.

It is a complex sample with 32 strata composed of Brazilian capital states and the sets comprising municipalities with over 100,000 inhabitants in countryside areas of Brazilian macro-regions. In each stratum, the schools that had the most chances of being selected were the ones with the highest numbers of students enrolled in the seventh, eighth, and ninth grade of elementary school and in the first, second, and third grade of high school. The ones with the least chances of being selected were the ones located the farthest away from state capitals. In those schools, three combinations of grades and sessions (morning and afternoon) were selected. One group was selected in each combination, and all its students were invited to take part in the study. In total, 1,251 schools in 124 municipalities were selected, from a total of 273 municipalities with over 100,000 inhabitants. The study results are nationally representative of the 32 strata and the five Brazilian macro-regions. Details on the sampling design can be found in Vasconcellos et al.

The principals of drawn schools were contacted, and when they refused to participate, we replaced the school by another one of the same stratum – the ones that had the best chances of being included were the nearest ones, with the same kind of administration (i.e., public or private), with the same urban or rural location, and with the same selection of grade and session combinations. The requirements from the research ethics committees for obtaining information varied from state to state. All patients signed informed consent forms before blood collection. However, for the remaining data (questionnaire, anthropometrics, measuring of arterial blood pressure, and dietary recall) only the students’ consent was required, except in four states (Goias, Bahia, Roraima, and Mato Grosso do Sul) and at public schools in Minas Gerais that required legal guardians to sign informed consent terms. The experiment protocol is described in detail in Bloch et al.

We collected the data in a way to ensure privacy to each student, and the collection was conducted in the following order:

Adolescent questionnaire: it comprised specific questions for each of the 11 thematic blocks (sociodemographic characteristics, work and employment, physical activity, eating behavior, smoking, alcohol consumption, reproductive health, oral health, self-reported morbidity, sleep duration, and common mental disorder). The questionnaire was self-filled out by personal digital assistant (PDA) and had around 105 questions (numbers of questions varied according to sex). The system through which the questionnaire was answered did not allow to skip questions – even if an adolescent reported not having a certain habit, they had to answer questions regarding it. This strategy aimed to assess the consistency of answers and to avoid that students could deny a habit to abstain from giving details about it later. Some questions include options such as: “I do not know/I do not remember/I do not want to answer” .

Anthropometric measurements (performed by trained observers): The adolescents’ weight was calculated (single measure) by a Líder® electronic scale with capacity of 200 kilograms and variation of 50 grams; their height was obtained through the average of two sequential measurements of a portable, retractable stadiometer (Alturexata®), with resolution in millimeters and maximum range of 213 centimeters; their waist circumference was obtained through the average of two sequential measurements, using a fiberglass tape measure with resolution of 1 millimeter and length of 1.5 meters; and their arm circumference was obtained through a single measurement, by placing the measure around the arm at the midpoint between their acromion and their olecranon .

Arterial blood pressure and heartbeats: evaluated through three consecutive measurements by trained observers, with a three-minute interval between each measurement through a digital monitor (Omron 705-IT) validated for use in adolescents . The measurements were taken from the adolescents’ right arms while they were sitting and their feet were on the floor, with proper cuffs for each arm size. Only the average of the three last measurements was used .

24-hour dietary recall: food intake regarding the last 24 hours before the interview was registered by trained interviewers in laptops with softwares specifically developed for the task.

Blood collection: blood samples were only collected from morning period students who had fasted for 12 hours. We measured the following items: total cholesterol, HDL-cholesterol, triglycerides, glycated hemoglobin, and insulin. These parameters were collected at the schools on dates exclusively scheduled for the purpose .

The information regarding the number of students enrolled in the groups selected to take part in the study was obtained in the selected schools. Updated information was collected concerning the names and birth dates of students effectively attending the groups selected. Data on the frequency of registered students was obtained in the groups by respective teachers and principals.

The general collection strategy was coordinated by the central team of the project. However, each state had a local coordination that was in charge of all aspects involving logistics, recruitment and supervision of all supervisors trained by the central coordination, and also of all steps in the process to obtain the information, which was conducted at the schools by field researchers that had been hired and trained .

The age and the sex of the students were also registered in the self-administered questionnaire. The information regarding birth date and age was also used to identify adolescents eligible for the study, as students younger than 12 and older than 17 years could be enrolled in the selected groups. The strategy of inviting all students of eligible ages intended on making the collection logistics easier, including the highest possible number of students of target ages (12 to 17 years old), and avoiding embarrassing students who were not in the target age range by excluding them from this step. Students in the eligible age ranges in grades below than the seventh grade were not included. Adolescents outside the age range between 12 and 17 years, pregnant ones, and physically or mentally-challenged adolescents (either temporarily or permanently disabilities that did not allow the adolescents to have their anthropometric measurements taken by the instruments in the research) were excluded from the analysis.

We included the adolescents in subsets according to the set of information obtained to enable the calculation of sample weights. The criteria to include or exclude study subjects who were eligible to be part of the groups with complete sets of information were:

Questionnaire: included when all the questions in the 11 thematic blocks of the student questionnaire had been answered.

Anthropometrics: included when at least the measurements regarding weight and height had been recorded.

Arterial blood pressure: the invalid measurements were excluded (systolic arterial blood pressure less than or equal to diastolic arterial blood pressure).

24-hour dietary recall: the ones with energy consumption of less than 100 kcal were excluded.

Blood: included adolescents with at least one biochemical test result among the all six.

Thus, adolescents might have filled out their questionnaire without having provided information on the dietary recall. Considering this, sample weights were calculated for each combination of these defined subsets, in a way to obtain unbiased estimates of the studied population. This resulted in 11 final subsets: 1) questionnaire; 2) questionnaire and anthropometrics; 3) questionnaire and dietary recall; 4) questionnaire, anthropometrics, and arterial pressure; 5) questionnaire, anthropometrics, and dietary recall; 6) questionnaire, anthropometrics, arterial blood pressure, and dietary recall; 7) questionnaire, and blood collection; 8) questionnaire, anthropometrics, and blood collection; 9) questionnaire, anthropometrics, arterial blood pressure, and blood collection; 10) questionnaire, anthropometrics, dietary recall, and blood collection; 11) questionnaire, anthropometrics, arterial blood pressure, dietary recall, and blood collection (Figure).

Figure

Flowchart of eligible adolescents and sample completeness regarding the information blocks and information subsets. ERICA, Brazil, 2013-2014.

Effective response percentages were calculated; that is, the number of subjects with complete information according to the evaluated subset of information divided by the total number of eligible students (adolescents in the eligible age range enrolled in the groups), according to their macro-regions, sex, age (classified as 12 to 14, and 15 to 17 years), and types of school (public or private). We also calculated the percentage of replacement schools in relation to the ones selected in the original sample, according to types of schools in the macro-regions.

The subjects and non-subjects were compared according to their sex, age, and average body mass index (BMI; kg/m2). Information on sex and age of non-subjects was obtained from school files. BMI information was obtained from the students who only took part in the anthropometrics step and from the ones who gave information regarding weight and height but refused providing the remaining information of the study.

Non-subjects comprised absent students, students who missed school on the day scheduled for the data collection; partial losses were the ones who answered the questionnaire only partially, the ones with < 100 kcal in the dietary recall (24 hours), or the ones who did not have their weight or height measured; logistic losses were the ones who took part in any of the study steps, but did not have their information transferred to the central data server due to operational problems; refusal were the ones who, albeit being present, refused to take part in any of the steps.

RESULTS

We started the collection in a public school in Rio de Janeiro, in the Southeast region, on March 18th, 2013, and finished it in a public school in Boa Vista, Roraima, North region, on November 10th, 2014.

Among the 102,327 students registered in the selected groups, 78,004 (76.2%) participated in at least one of the data collection steps of the study. In the total sample, the highest response rate was obtained for the information subset from the questionnaire, with percentages a little lower when anthropometric or dietary recall values were added (Figure, A). These percentages relate to information obtained from morning and afternoon session students. The response rate was smaller when blood tests were included, when only morning session students were considered (Figure, B). Generally speaking, these same relationships were observed according to macro-regions, sex, age ranges, and types of school (Table 1).

Table 1

Response percentage according to sex. age. and macro-regions. ERICA, Brazil, 2013-2014.

Sociodemographic variable	Number of students		Questionnaire (%)
	Total	Morning session	A	B	C	D
Brazil	102,327	72,508	72.9	71.9	70.3	52.5
Sex
Female	54,403	38,632	75.8	75.0	73.4	59.1
Male	47,924	33,876	69.6	68.5	66.9	45.0
Age range
12-14	44,014	30,369	77.6	76.7	75.0	57.4
15-17	58,313	42,139	69.4	68.3	66.8	49.0
North	20,651	14,155	73.0	72.6	70.3	51.7
Sex
Female	10,924	7,539	75.2	74.8	72.6	57.2
Male	9,727	6,616	70.5	70.1	67.7	45.5
Age range
12-14	8,896	6,010	77.6	77.3	74.9	57.7
15-17	11,755	8,145	69.5	69.1	66.9	47.3
Northeast	31,754	22,211	73.0	72.0	70.4	53.2
Sex
Female	17,063	11,914	75.4	74.6	72.9	59.9
Male	14,691	10,297	70.2	68.9	67.4	45.5
Age range
12-14	13,572	9,734	77.4	76.6	74.9	57.1
15-17	18,182	12,477	69.6	68.6	66.9	50.2
Midwest	14,238	10,281	68.3	67.5	66.0	53.6
Sex
Female	7,666	5,513	73.4	72.7	71.1	61.2
Male	6,572	4,768	62.3	61.3	60.0	44.9
Age range
12-14	6,142	4,336	73.5	72.6	71.6	60.7
15-17	8,096	5,945	64.4	63.5	61.8	48.5
Southeast	23,911	17,506	71.4	70.4	69.2	49.4
Sex
Female	12,640	9,337	74.8	74.1	72.8	56.5
Male	11,271	8,169	67.6	66.4	65.2	41.3
Age range
12-14	10,260	6,907	77.1	76.3	74.8	53.8
15-17	13,651	10,599	67.2	66.0	65.0	46.6
South	11,773	8,355	81.0	79.2	77.8	56.9
Sex
Female	6,110	4,329	82.9	81.2	80.0	63.0
Male	5,663	4,026	79.0	77.0	75.5	50.4
Age range
12-14	5,144	3,382	83.7	82.1	80.2	60.9
15-17	6,629	4,973	79.0	76.9	75.9	54.2

A: Isolated questionnaire; B: + anthropometrics; C: + dietary recall; D: + blood parameters (Morning session).

The highest response percentages of the information subsets that include an isolated questionnaire and anthropometrics or dietary information were obtained in the South region, especially in the oldest age range, from 15 to 17 years, for both sex (Table 1). For the combination of questionnaire and blood information, the highest response rate took place with the youngest, 12 to 14-year-old, female students in the Midwest region (Table 2).

Table 2

Coverage of information according to macro-regions, sex, and age. ERICA, Brazil, 2013-2014.

Sociodemographic variable	Number of students		Questionnaire (%)
	Total	Morning session	A	B	C	D
Brazil
Sex
Female	23,303	16,094	80.3	79.6	78.0	64.0
Male	31,100	22,538	72.4	71.5	69.9	55.6
Age range
12-14	20,711	14,275	74.5	73.5	71.7	50.0
15-17	27,213	19,601	65.9	64.7	63.2	41.4
North
Sex
Female	4,722	3,196	79.2	78.9	76.8	62.4
Male	6,202	4,343	72.1	71.7	69.5	53.3
Age range
12-14	4,174	2,814	75.9	75.6	72.8	52.4
15-17	5,553	3,802	66.5	66.1	63.9	40.5
Northeast
Sex
Female	7,290	5,217	80.3	79.7	77.7	64.5
Male	9,773	6,697	71.7	70.9	69.3	56.3
Age range
12-14	6,282	4,517	74.1	72.9	71.7	48.6
15-17	8,409	5,780	67.2	65.9	64.2	43.1
Midwest
Sex
Female	3,244	2,291	78.5	77.8	77.0	68.0
Male	4,422	3,222	69.7	69.0	66.8	56.4
Age range
12-14	2,898	2,045	67.8	66.8	65.6	52.5
15-17	3,674	2,723	58.0	57.0	55.7	39.1
Southeast
Sex
Female	5,419	3,653	79.8	79.2	77.7	60.4
Male	7,221	5,684	71.2	70.2	69.1	54.0
Age range
12-14	4,841	3,254	74.1	73.0	71.5	46.4
15-17	6,430	4,915	62.7	61.4	60.4	38.0
South
Sex
Female	2,628	1,737	85.5	84.0	82.8	67.5
Male	3,482	2,592	81.0	79.0	77.8	60.1
Age range
12-14	2,516	1,645	81.7	80.1	77.6	54.0
15-17	3,147	2,381	76.9	74.5	73.8	47.9

A: Isolated questionnaire; B: + anthropometrics; C: + dietary recall; D: + blood parameters (Morning session).

For most combinations, the response rate in the study was higher in private schools than in public ones. However, in the South region the differences were smaller and the response rate of 12 to 14-year-old adolescents was higher in the public schools for all combinations of information subsets; regarding the subset with blood information, the higher response rate in the public schools was observed for both age ranges and sex (Table 3).

Table 3

Response percentage according to sex, age, macro-regions, and types of school. ERICA, Brazil, 2013-2014.

Sociodemographic variable	Public schools						Private schools
	Number of students		Questionnaire (%)				Number of students		Questionnaire (%)
	Total	Morning session	A	B	C	D	Total	Morning session	A	B	C	D
Brazil	81,970	54,361	71.6	70.7	68.9	51.8	20,357	18,147	78.0	76.9	76.0	54.6
Sex
Female	43,691	29,024	74.6	73.9	72.0	58.6	10,712	9,608	80.5	79.4	78.8	60.5
Male	38,279	25,337	68.2	67.1	65.4	44.0	9,645	8,539	75.3	74.1	73.0	47.9
Age range
12-14	34,312	22,031	76.6	75.8	73.9	56.8	9,702	8,338	81.0	80.1	79.0	59.0
15-17	47,658	32,330	68.0	67.1	65.3	48.4	10,655	9,809	75.3	73.9	73.3	50.8
North	18,001	11,657	72.8	72.5	70.0	51.6	2,650	2,498	74.2	73.2	72.5	52.5
Sex
Female	9,579	6,263	74.9	74.7	72.2	57.0	1,345	1,276	77.0	75.8	75.7	57.7
Male	8,422	5,394	70.4	70.1	67.5	45.2	1,305	1,222	71.4	70.6	69.2	47.1
Age range
12-14	7,927	5,185	77.4	77.2	74.5	57.7	969	825	79.5	78.7	78.4	57.9
15-17	10,074	6,472	69.2	68.9	66.5	46.7	1,681	1,673	71.2	70.1	69.1	49.9
Northeast	23,704	14,741	71.0	70.1	68.1	52.2	8,050	7,470	78.6	77.6	76.8	55.3
Sex
Female	12,774	7,913	73.3	72.6	70.6	59.1	4,289	4,001	81.5	80.6	79.6	61.3
Male	10,930	6,828	68.4	67.1	65.3	44.1	3,761	3,469	75.3	74.2	73.7	48.3
Age range
12-14	9,199	5,757	75.9	75.0	73.0	56.3	4,373	3,977	80.7	79.8	79.0	58.3
15-17	14,505	8,984	68.0	67.0	65.1	49.6	3,677	3,493	76.0	75.0	74.2	51.8
Midwest	11,194	7,474	66.8	65.9	64.2	52.2	3,044	2,807	73.8	73.2	72.6	57.5
Sex
Female	6,022	3,993	72.4	71.6	69.8	60.5	1,644	1,520	77.2	76.7	76.2	63.1
Male	5,172	3,481	60.3	59.2	57.8	42.6	1,400	1,287	69.8	69.1	68.4	50.9
Age range
12-14	4,640	2,965	71.8	70.8	69.7	58.8	1,502	1,371	78.6	78.2	77.5	64.8
15-17	6,554	4,509	63.3	62.4	60.3	47.8	1,542	1,436	69.1	68.3	67.8	50.6
Southeast	19,780	14,042	69.7	68.7	67.3	48.5	4,131	3,464	79.8	78.6	78.2	53.3
Sex
Female	10,451	7,499	73.4	72.7	71.2	55.6	2,189	1,838	81.6	80.5	80.4	60.2
Male	9,329	6,543	65.5	64.3	63.0	40.3	1,942	1,626	77.8	76.5	75.7	45.5
Age range
12-14	8,445	5,445	75.6	74.8	73.1	52.4	1,815	1,462	84.0	83.0	82.8	59.0
15-17	11,335	8,597	65.3	64.2	63.1	46.0	2,316	2,002	76.6	75.1	74.7	49.2
South	9,291	6,447	80.7	78.9	77.8	58.3	2,482	1,908	82.4	80.2	77.8	52.4
Sex
Female	4,865	3,356	82.9	81.2	80.1	64.8	1,245	973	83.1	81.0	79.5	56.9
Male	4,426	3,091	78.3	76.3	75.3	51.2	1,237	935	81.7	79.4	76.0	47.7
Age range
12-14	4,101	2,679	84.0	82.5	81.5	62.9	1,043	703	82.3	80.5	75.5	53.5
15-17	5,190	3,768	78.1	76.0	74.9	55.0	1,439	1,205	82.5	79.9	79.4	51.8

A: Isolated questionnaire; B: + anthropometrics; C: + dietary recall; D: + blood parameters (Morning session).

Out of the 1,251 selected schools in the original sample, four were lost: three in Sao Paulo and one in Amapa, all private schools with no replacements. In the end, 139 (11.1%) of the schools were replaced. Among the 1,012 public schools and the 235 private schools, these replacements took place in 6.0% and 32.2% of the cases, respectively. In all regions, the replacements were relatively more frequent in private schools. North region was found to have the smallest relative frequency of substitutions in private schools. However, the South region was found to have the extremes; that is, the smallest percentage of substitutions in public schools (3.8%) and the highest percentage in the private ones (48.4%). The questionnaire covered 71.7% of the public schools that were not replaced and 70.7% of the replaced ones, whereas in private schools, the corresponding percentages were 78.4% and 77.0% (Table 4).

Table 4

Response percentage of questionnaires of the originally-selected or replacement schools according to macro-regions. ERICA, Brazil, 2013-2014.

Macro-region	Public schools				Private schools
	Original selection		Replacement schools		Original selection		Replacement schools
	n	%	n	%	n	%	n	%
Brazil	77,459	71.7	4511	70.7	14,400	78.4	5,957	77.0
North	17,028	72.8	973	72.8	2,334	74.1	316	75.3
Northeast	22,336	70.9	1368	73.0	6,126	79.7	1,924	74.9
Midwest	10,773	66.9	421	64.8	2,246	76.3	798	66.8
Southeast	18,267	69.7	1513	69.3	2,372	78.5	1,759	81.6
South	9,055	81.0	236	68.2	1,322	83.7	1,160	80.9

Regarding the subset of information from the questionnaire and anthropometric data, among the 28,713 eligible non-subjects, most of them (77.2%) were absent on the day the information was collected in both steps, 5,272 (19.0%) of them were present and refused to participate, 109 (0.4%) of them were logistic losses, and 1,154 (4.0%) were partial losses (either had their weight and/or height measured, but have not answered the questionnaire; or only answered the questionnaire). BMI data were collected from 2,374 non-subject adolescents, of whom 2,214 (93.2%) were refusals and reported weights and heights, and 160 (6.8%) were partial losses and had their weight and height measured, despite not answering the questionnaire (Table 5).

Table 5

Percentages and body mass indices (BMI) of subjects and non-subjects. according to sex and age range as per macro-regions, in ERICA’s sample of eligible students. Brazil, 2013-2014.

Sociodemographic variable	Subjectsa				Non-subjects
	n	%	BMI	95%CI	n	%	nb	%	BMI	95%CI
Brazil	73,624	-	21.2	21.2-21.2	28,703	-	2,374	-	21.4	21.3-21.6
Sex
Female	40,803	55.4	21.3	21.3-21.4	13,600	47.4	945	39.8	21.4	21.2-21.7
Male	32,821	44.6	21.0	21.0-21.0	15,103	52.6	1,429	60.2	21.4	21.2-21.7
Age range
12-14	33,778	45.9	20.5	20.5-20.6	10,236	35.7	1,085	45.7	20.8	20.5-21.0
15-17	39,846	54.1	21.7	21.7-21.8	18,467	64.3	1,289	54.3	22.0	21.8-22.2
North	14,996	-	20.9	20.9-21.0	5,655	-	245	-	21.6	21.1-22.1
Sex
Female	8,174	54.5	21.0	20.9-21.1	2,750	48.6	97.0	39.6	21.1	20.4-21.8
Male	6,822	45.5	20.8	20.7-20.9	2,905	51.4	148	60.4	21.9	21.2-22.6
Age range
12-14	6,879	45.9	20.2	20.1-20.3	2,017	35.7	114	46.5	21.0	20.2-21.7
15-17	8,117	54.1	21.6	21.5-21.6	3,638	64.3	131	53.5	22.1	21.4-22.8
Northeast	22,864	-	21.1	21.0-21.1	8,890	-	244	-	21.8	21.2-22.4
Sex
Female	12,737	55.7	21.2	21.1-21.2	4,326	48.7	98	40.2	22.2	21.1-23.2
Male	10,127	44.3	20.9	20.8-21.0	4,564	51.3	146	59.8	21.5	20.8-22.2
Age range
12-14	10,390	45.4	20.5	20.4-20.6	3,182	35.8	97	39.8	21.5	20.4-22.5
15-17	12,474	54.6	21.5	21.5-21.6	5,708	64.2	147	60.2	22.0	21.3-22.7
Midwest	9,604	-	21.1	21.0-21.2	4,634	-	718	-	20.8	20.5-21.0
Sex
Female	5,573	58.0	21.2	21.1-21.3	2,093	45.2	304	42.3	20.8	20.4-21.2
Male	4,031	42.0	20.9	20.8-21.0	2,541	54.8	414	57.7	20.8	20.4-21.1
Age range
12-14	4,459	46.4	20.4	20.3-20.5	1,683	36.3	367	51.1	20.3	19.9-20.6
15-17	5,145	53.6	21.7	21.6-21.8	2,951	63.7	351	48.9	21.3	20.9-21.7
Southeast	16,841	-	21.3	21.3-21.4	7,070	-	602	-	21.6	21.2-21.9
Sex
Female	9,360	55.6	21.6	21.5-21.7	3,280	46.4	225	37.4	21.9	21.2-22.6
Male	7,481	44.4	21.0	20.9-21.1	3,790	53.6	377	62.6	21.4	21.0-21.8
Age range
12-14	7,827	46.5	20.7	20.6-20.8	2,433	34.4	266	44.2	20.8	20.3-21.4
15-17	9,014	53.5	21.9	21.9-22.0	4,637	65.6	336	55.8	22.2	21.7-22.7
South	9,319	-	21.8	21.7-21.8	2,454	-	565	-	22.0	21.6-22.3
Sex
Female	4,959	53.2	21.9	21.3-22.0	1,151	46.9	221	39.1	21.7	21.3-22.2
Male	4,360	46.8	21.6	21.4-21.7	1,303	53.1	344	60.9	22.1	21.7-22.6
Age range
12-14	4,223	45.3	21.1	21.0-21.2	921	37.5	241	42.7	21.2	20.7-21.7
15-17	5,096	54.7	22.3	22.2-22.4	1,533	62.5	324	57.3	22.5	22.1-22.9

a Regarding the information subset from eligible students who filled out questionnaires and had anthropometric measurements taken.

b Number of individuals with self-reported anthropometric information among the ones who refused to participated in the study (n = 2,214) or who took part in the anthropometric step but did not answer or managed to fill out the questionnaire (n = 160).

The ratio of male and those adolescents with 15 to 17 years old were higher among non-subjects as compared to the ERICA’s subjects. This setting was similar in all macro-regions in Brazil. In the total sample and in the macro-regions, the average BMI was a little higher among non-subjects (Table 5).

DISCUSSION

Even though the large sample size of ERICA and the careful planning and execution of the study reinforce the significance of its findings, it is important to understand the dimension and the characteristics of the participation in the study considering possible biases that affect its internal quality.

Around 78,000 eligible adolescents had some information collected in the study, and we found variations in the response rate according to the information subsets. The highest response rate was found for the information subset collected in the self-administered questionnaire and the lowest one for the blood subset. Moreover, some differences among regions and regarding types of school were observed: the public schools had lower response percentages as compared to the private ones, with the exception of the South region, especially regarding blood collection.

The assessment of participation and non-participation in epidemiological studies and the detailed description of such lack of response is not often found in the literature , . It is very important that non-answers are adequately reported so that results can be interpreted properly and that strategies aiming to reduce non-answers may be developed , .

Morton et al. selected 355 epidemiological studies published between January 2003 and April 2003 in 10 international periodicals, and found 86 cross-sectional studies, of which only 51.0% reported participation data varying between 28.0% and 100%.

Country-wide population-based studies about adolescents are scarce , , , . Pesquisa Nacional de Saúde do Escolar (PeNSE – Brazil’s National Student Health Survey), (conducted with students in the ninth grade of elementary school , found a response percentage of 83.0%, only considering the information subset from the questionnaire. The difference between the response percentages of ERICA and PeNSE may be partly accounted for the fact that the sample of PeNSE included 13 to 15-year-old adolescents, who were younger than the ones from ERICA. In ERICA, coverage of all information subsets was higher among 12 to 14-year-old adolescents, and the questionnaire subset had a 76.2% coverage for this age range. Another difference between the studies is ERICA’s requirement of informed consent terms for some states, in which we found lower coverage percentages. Midwest and South regions have the lowest and the highest coverage percentages, respectively, in both investigations.

As compared to international studies such as the Healthy Lifestyle in Europe by Nutrition in Adolescence (HELENA) , a school study that was conducted in 10 European cities with 12 to 17-year-old adolescents, the coverage of ERICA was superior (67.0% versus 73.0%). In HELENA, in the subsample of adolescents who had their blood collected, the coverage for these information was superior to the one found in ERICA (68,0% versus 52,0%).

The response rate differences in the information subsets may be explained by the degree of logistic complexity required to obtain information. The need of informed consent terms signed for non-invasive procedures may have influenced the losses, including information subsets other than the blood one. Informed consent terms were not required in the South of the country; in the Southeast region, Minas Gerais Education Office was the only one to require them; in the remaining macro-regions, the only states that required them were Roraima in the North region, Bahia in the Northeast region, and Goias and Mato Grosso do Sul in the Midwest region. In the last four states, the coverage of information in the questionnaire was less than 60.0%. That may reflect the impact from the mandatory informed consent terms, as the other two states in the Midwest region, in which consent terms were not required had response percentages in the questionnaires above 80.0%.

The differences observed among the response percentages according to the types of school seemed to have no relation to the higher ratio of replacements in private schools, as the response percentages among the original schools in the sample and the replacement ones were similar regardless of their type of administration. It is possible to hypothesize that the coverage differences between public and private schools are related to absenteeism. In PeNSE 2012, among the public school students, 28.8% reported having missed classes without permission from their parents in the previous 30 days, whereas in private schools, this percentage was 14.4%. Other possible explanations: public schools are more frequently located in dangerous areas and the higher probability for those students having to work, which may increase absenteeism. Regarding that last hypothesis, in the total sample of eligible students, 6.2% from public schools had paying jobs, as compared to only 2.8% in private schools (missing data). The estimate for prevalence of public school students who reported working may be underestimated, as it was only obtained from the ones who were present on the collection day and answered the questionnaires.

The adolescents who did not participate in ERICA were mostly males and 15 to 17 years old. Moreover, they had BMI values slightly superior to the adolescents of this study. However, BMI data were only estimated in 8.5% of non-subjects, and this estimate may not be representative of the total non-subjects. In ERICA, we established analysis procedures that, besides considering complex sampling, used calibrated weights that adjusted estimates of prevalence according to the distribution of age and sex in each sample stratum, which was estimated with information obtained from population-based censuses . Furthermore, these specific estimates consider that the subjects of ERICA represent those who did not participate. The possible accuracy losses in the estimates are more related to the level of clustering, due to the option of including all students from the selected groups than to the total number of observations, which was close to the expected one.

The ERICA adopted some strategies to foster student participation, such as: preparation of material with information on the study made by a famous children’s cartoonist, to attract the attention of the youngsters – it included a brochure, a poster, and the study slogan; distribution of food kits for the ones who fasted before the blood collection; and publishing of the study in a website (www.erica.ufrj.br), with a communication channel (contact us) and broadcasting of it on television and on local press media at the beginning of the collection in each state. These strategies increased the cost of the study, but are fundamental to reduce lack of participation in epidemiological studies. Similarly, strategies to reach non-subjects and obtain some information about them to understand their resistance to taking part are important and require great logistic effort that is hard and costly to implement in a large population-based study .

The ERICA is the first nationwide, school-based investigation that obtained comprehensive information on nutritional state, arterial blood pressure, and biochemical blood parameters of adolescents. The non-answer ratio – lower than the third of the number of subjects – will hardly cause an impact in the estimates of the study under the characteristics described. This study provides useful information for future investigations in adolescents, which may improve strategies to collect information to reduce the lack of response.

INTRODUÇÃO

Os inquéritos nacionais de saúde permitem conhecer a distribuição e magnitude das doenças, bem como de seus condicionantes sociais, econômicos e ambientais, sendo então essenciais para o planejamento e monitoramento das intervenções em saúde . Mudanças no padrão epidemiológico brasileiro, caracterizado pelo aumento da prevalência de doenças crônicas não transmissíveis , reafirmam a importância da realização de inquéritos específicos para o estudo desses agravos e de seus fatores de risco.

O Estudo de Riscos Cardiovasculares em Adolescentes (ERICA) foi desenvolvido com o objetivo de estimar a prevalência de síndrome metabólica e obesidade em adolescentes brasileiros e traçar o perfil de fatores de risco para doenças cardiovasculares, como níveis de lipídios, de pressão arterial e de marcadores inflamatórios e de resistência à insulina. Sua base de dados agrega diversos conjuntos de informações, questionário, medidas antropométricas, recordatório alimentar e parâmetros bioquímicos do sangue, que respondem aos diversos objetivos.

O percentual de participação em estudos epidemiológicos, independentemente do desenho de estudo, tem diminuído ao longo dos anos. Apesar disso, estudos que descrevam esse percentual de resposta e as características de participantes e não participantes são escassos , , . Quanto maior o percentual de participação em um estudo, menor é a probabilidade de os resultados serem afetados por comprometimento da validade interna em função de viés de autoseleção , .

Este estudo teve como objetivo descrever o percentual de resposta e características de participantes e não-participantes no ERICA segundo subconjuntos de informações.

MÉTODOS

O ERICA é um inquérito de base escolar de abrangência nacional. A amostra foi desenhada para representar adolescentes, de 12 a 17 anos de idade, que estudam em escolas públicas ou privadas, nos turnos da manhã ou da tarde, em municípios de mais 100 mil habitantes em todo o Brasil.

Trata-se de amostra de desenho complexo, com 32 estratos, compostos pelas capitais dos estados e pelos conjuntos formados pelos municípios de mais 100 mil habitantes dos interiores das macrorregiões brasileiras. Em cada estrato foram selecionadas escolas, com probabilidades proporcionais ao número de alunos matriculados nos sétimo, oitavo e nono anos do nível fundamental e nos primeiro, segundo e terceiro anos do ensino médio e inversamente proporcional à distância do município da escola para a capital do estado. Nessas escolas, três combinações de ano e turno (manhã e tarde) foram selecionadas. Em cada combinação foi selecionada uma turma e todos os seus alunos foram convidados a participar do estudo. No total foram selecionadas 1.251 escolas em 124 municípios, de um total de 273 municípios com mais de 100 mil habitantes. Os resultados do estudo têm representatividade nacional para os 32 estratos e para as cinco macrorregiões brasileiras. Os detalhes sobre o desenho amostral podem ser vistos em Vasconcellos et al.

Foi feito contato inicial com a direção das escolas sorteadas e, em caso de recusa na participação, foi permitida a substituição da escola por outra do mesmo estrato, com probabilidade de inclusão mais próxima possível, da mesma natureza de administração, isto é, pública ou privada, mesma localização urbana ou rural e com a mesma seleção de combinações de ano e turno. As exigências dos comitês de ética em pesquisa (CEP) para obtenção de informações variaram de acordo com o estado. O termo de consentimento livre e esclarecido (TCLE) foi exigido para todos os estudantes que tiveram sangue coletado. Entretanto, para as demais informações (questionário, antropometria, aferição da pressão arterial e recordatório alimentar), foi exigido apenas o termo de assentimento do aluno, concordando em participar, exceto em quatro estados (Goiás, Bahia, Roraima e Mato Grosso do Sul) e em escolas estaduais de Minas Gerais, que exigiram o TCLE assinado por responsável. O protocolo do estudo está descrito detalhadamente em Bloch et al.

A coleta de informações foi realizada de forma a garantir a privacidade de cada aluno, ocorrendo preferencialmente na seguinte ordem:

•Questionário do adolescente: abrangeu questões específicas para cada um dos 11 blocos temáticos (características sociodemográficas, trabalho e emprego, atividade física, comportamento alimentar, tabagismo, consumo de álcool, saúde reprodutiva, saúde bucal, morbidade referida, duração do sono e transtorno mental comum). Foi autopreenchido em coletor eletrônico de informações, Personal Digital Assistant (PDA), contando com cerca de 105 questões (variações do número de questões dependendo do sexo). O preenchimento do questionário não permitia que as questões não fossem respondidas ou “puladas”, ou seja, mesmo que o adolescente respondesse não ter determinado hábito, precisava responder às questões subsequentes sobre esse hábito. Essa estratégia visou avaliar a consistência das respostas e evitar que o aluno optasse por negar um hábito para não ter que detalhá-lo subsequentemente. Algumas questões tinham como opção: “Não sei; não lembro; não quero responder” .

Medidas antropométricas: foram aferidas por observadores treinados. O peso foi aferido por medida única em balança eletrônica Líder® com capacidade de 200 quilogramas e variação de 50 gramas; a estatura foi obtida pela média das duas aferições realizadas sequencialmente em estadiômetro portátil e desmontável da marca Alturexata®, com resolução de milímetro e campo de uso de até 213 centímetros; a circunferência de cintura foi obtida pela média de duas mensurações sequenciais, utilizando fita antropométrica em fibra de vidro, com resolução de 1 milímetro e comprimento de 1,5 metro; e a circunferência de braço foi obtida em uma única medição, circundando a fita antropométrica na altura do ponto médio entre o acrômio e o olécrano .

Pressão arterial e batimentos cardíacos: avaliados em três medições consecutivas por observadores treinados, com intervalo de três minutos, em monitor digital (Omron® 705-IT) validado para uso em adolescentes . Foram aferidos no braço direito, com o aluno sentado e com os pés no chão, e com manguito de tamanho apropriado para o tamanho do braço. Foi utilizada apenas a média das duas últimas medidas .

Recordatório alimentar de 24 horas: o consumo alimentar das últimas 24 horas que antecederam à entrevista foi registrado, por entrevistadores treinados, em notebooks com programa específico desenvolvido para essa função.

Coleta de sangue: foram coletadas amostras de sangue apenas nos alunos do turno da manhã que fizeram jejum de 12 horas. Foram dosados: colesterol total, colesterol-HDL, triglicerídeos, glicose, hemoglobina glicada e insulina. As coletas foram realizadas nas escolas em data agendada exclusivamente para esse fim .

As informações sobre o número de alunos matriculados nas turmas selecionadas para participar do estudo foram obtidas nas escolas selecionadas. Foram confeccionados cadastros atualizados com os nomes e as datas de nascimento dos alunos que efetivamente frequentavam as turmas selecionadas. A informação sobre frequência dos alunos cadastrados era obtida nas turmas e com professores e diretores.

A estratégia geral de coleta foi coordenada pela equipe central do projeto, porém, em cada estado, havia uma coordenação local responsável por todos os aspectos da logística, pelo recrutamento e acompanhamento de supervisores, treinados pela coordenação central, e por todas as etapas do processo de obtenção de informações, que foi feita nas escolas por pesquisadores de campo contratados e treinados .

No questionário autopreenchido pelos estudantes também eram registrados a idade em anos completos e o sexo. As informações sobre data de nascimento e idade foram utilizadas para identificar os adolescentes elegíveis para o estudo, já que alunos com idades inferiores a 12 anos e superiores a 17 anos poderiam estar matriculados nas turmas selecionadas. A estratégia de convidar todos os estudantes dos anos elegíveis objetivou facilitar a logística da coleta, incluir o maior número de alunos das idades-alvo, de 12 a 17 anos e não constranger alunos com idade fora da faixa elegível excluindo-os nessa etapa. Alunos da faixa etária elegível cursando anos inferiores ao sétimo ano não foram incluídos. Foram excluídos para análise os adolescentes que estivessem fora da faixa etária de 12 a 17 anos, as adolescentes grávidas e aqueles com deficiências físicas, temporárias ou permanentes, que não permitissem a aferição de medidas antropométricas com os instrumentos utilizados na pesquisa.

Foram construídos subconjuntos de adolescentes em função do conjunto de informações obtidas a fim de viabilizar o cálculo dos pesos amostrais. Os critérios de inclusão e de exclusão dos participantes do estudo elegíveis para constituição dos conjuntos completos de informações foram:

Questionário: incluídos quando todas as questões compreendidas nos 11 blocos temáticos do questionário do aluno foram respondidas.

Antropometria: incluídos quando pelo menos medidas de peso e estatura foram registradas.

Pressão arterial: excluídas as medidas consideradas inválidas (pressão arterial sistólica igual ou menor que a pressão arterial diastólica).

Recordatório alimentar de 24 horas: excluídos os com consumo energético inferior a 100 kcal.

Sangue: incluído os com resultado de pelo menos um exame bioquímico dentre os seis previstos.

Assim, um determinado indivíduo pode ter preenchido o questionário, mas não respondeu ao recordatório. Dessa forma, os pesos amostrais foram calculados para cada combinação desses subconjuntos definidos, de forma a obter estimativas não enviesadas da população do estudo. Isso resultou em 11 subconjuntos finais: 1) questionário; 2) questionário e antropometria; 3) questionário e recordatório; 4) questionário, antropometria e pressão arterial; 5) questionário, antropometria e recordatório; 6) questionário, antropometria, pressão arterial e recordatório; 7) questionário e sangue; 8) questionário, antropometria e sangue; 9) questionário, antropometria, pressão arterial e sangue; 10) questionário, antropometria, recordatório e sangue; 11) questionário, antropometria, pressão arterial, recordatório e sangue (Figura).

Figura

Fluxograma dos adolescentes elegíveis e completude da amostra em relação aos blocos de informações e subconjuntos de informações. ERICA, Brasil, 2013-2014. (Continua)

ERICA: Estudo de Riscos Cardiovasculares em Adolescentes; PA: pressão arterial

Foram calculados percentuais de respostas efetivos, isto é, número de participantes com informações completas de acordo com o subconjunto de informações avaliado dividido pelo total de elegíveis (adolescentes da faixa etária elegível cadastrados nas turmas), segundo as macrorregiões, o sexo, a idade (categorizada como 12 a 14 e 15 a 17 anos), e tipo de escola (pública ou privada). Também, foram calculados os percentuais de escolas substitutas das selecionadas na amostra original, de acordo com o tipo de escola nas macrorregiões.

Os participantes e não-participantes foram comparados segundo sexo, idade e média de índice de massa corporal (IMC; kg/m2). Informações sobre sexo e idade dos não-participantes foram obtidas no cadastro da escola. O IMC foi obtido daqueles que participaram exclusivamente da etapa da antropometria, e daqueles que referiram peso e altura, mas que se recusaram a fornecer as demais informações do estudo.

Os não-participantes eram constituídos por: ausentes, alunos que não compareceram à escola no dia agendado para a coleta de informações do estudo; perdas parciais, aqueles que responderam parcialmente ao questionário, com < 100 kcal no R24h ou que não tiveram peso ou estatura aferidos; perdas de logística, aqueles que participaram em alguma etapa do estudo, porém suas informações não foram transferidas para o servidor central de dados em função de problemas operacionais; e recusa, aqueles que, embora presentes, não quiseram participar de alguma etapa.

RESULTADOS

A coleta iniciou-se em uma escola pública no município do Rio de Janeiro, na região Sudeste, em 18 de março de 2013, e foi concluída em uma escola pública de Boa Vista, em Roraima, na região Norte, em 10 de novembro de 2014.

Dentre os 102.327 alunos cadastrados nas turmas selecionadas, 78.004 (76,2%) participaram de alguma etapa de coleta de dados do estudo. Na amostra total, a maior participação foi obtida para o subconjunto de informações do questionário, com percentuais um pouco menores ao se adicionarem medidas antropométricas ou do recordatório (Figura, A). Esses percentuais referem-se às informações obtidas em escolares das turmas da manhã e da tarde. A participação foi menor ao se incluir o exame de sangue, considerando-se apenas os estudantes do turno da manhã (Figura, B). De um modo geral, essas mesmas relações foram observadas de acordo com macrorregião, sexo, faixa etária e tipo de escola (Tabela 1).

Tabela 1

Percentual de resposta por sexo, idade e macrorregião. ERICA, Brasil, 2013-2014.

Variável sociodemográfica	Número de alunos		Questionário (%)
	Total	Turno da manhã	A	B	C	D
Brasil	102.327	72.508	72,9	71,9	70,3	52,5
Sexo
Feminino	54.403	38.632	75,8	75,0	73,4	59,1
Masculino	47.924	33.876	69,6	68,5	66,9	45,0
Faixa etária
12-14	44.014	30.369	77,6	76,7	75,0	57,4
15-17	58.313	42.139	69,4	68,3	66,8	49,0
Norte	20.651	14.155	73,0	72,6	70,3	51,7
Sexo
Feminino	10.924	7.539	75,2	74,8	72,6	57,2
Masculino	9.727	6.616	70,5	70,1	67,7	45,5
Faixa etária
12-14	8.896	6.010	77,6	77,3	74,9	57,7
15-17	11.755	8.145	69,5	69,1	66,9	47,3
Nordeste	31.754	22.211	73,0	72,0	70,4	53,2
Sexo
Feminino	17.063	11.914	75,4	74,6	72,9	59,9
Masculino	14.691	10.297	70,2	68,9	67,4	45,5
Faixa etária
12-14	13.572	9.734	77,4	76,6	74,9	57,1
15-17	18.182	12.477	69,6	68,6	66,9	50,2
Centro-Oeste	14.238	10.281	68,3	67,5	66,0	53,6
Sexo
Feminino	7.666	5.513	73,4	72,7	71,1	61,2
Masculino	6.572	4.768	62,3	61,3	60,0	44,9
Faixa etária
12-14	6.142	4.336	73,5	72,6	71,6	60,7
15-17	8.096	5.945	64,4	63,5	61,8	48,5
Sudeste	23.911	17.506	71,4	70,4	69,2	49,4
Sexo
Feminino	12.640	9.337	74,8	74,1	72,8	56,5
Masculino	11.271	8.169	67,6	66,4	65,2	41,3
Faixa etária
12-14	10.260	6.907	77,1	76,3	74,8	53,8
15-17	13.651	10.599	67,2	66,0	65,0	46,6
Sul	11.773	8.355	81,0	79,2	77,8	56,9
Sexo
Feminino	6.110	4.329	82,9	81,2	80,0	63,0
Masculino	5.663	4.026	79,0	77,0	75,5	50,4
Faixa etária
12-14	5.144	3.382	83,7	82,1	80,2	60,9
15-17	6.629	4.973	79,0	76,9	75,9	54,2

A: Questionário Isolado; B: + antropometria; C: + recordatório; D: + sangue (turno da manhã).

Os maiores percentuais de resposta dos subconjuntos de informações que combinam questionário isolado com antropometria ou com recordatório foram obtidas na região Sul, especialmente na faixa etária mais velha, de 15 a 17 anos, em ambos os sexos (Tabela 1). Para a combinação das informações do questionário e do sangue, a maior participação ocorreu nos mais jovens, de 12 a 14 anos, do sexo feminino na região Centro-Oeste (Tabela 2).

Tabela 2

Cobertura de informações por sexo, idade e macrorregião. ERICA, Brasil, 2013-2014.

Variável sociodemográfica	Número de alunos		Questionário (%)
	Total	Turno da manhã	A	B	C	D
Brasil
Feminino
12-14	23.303	16.094	80,3	79,6	78,0	64,0
15-17	31.100	22.538	72,4	71,5	69,9	55,6
Masculino
12-14	20.711	14.275	74,5	73,5	71,7	50,0
15-17	27.213	19.601	65,9	64,7	63,2	41,4
Norte
Feminino
12-14	4.722	3.196	79,2	78,9	76,8	62,4
15-17	6.202	4.343	72,1	71,7	69,5	53,3
Masculino
12-14	4.174	2.814	75,9	75,6	72,8	52,4
15-17	5.553	3.802	66,5	66,1	63,9	40,5
Nordeste
Feminino
12-14	7.290	5.217	80,3	79,7	77,7	64,5
15-17	9.773	6.697	71,7	70,9	69,3	56,3
Masculino
12-14	6.282	4.517	74,1	72,9	71,7	48,6
15-17	8.409	5.780	67,2	65,9	64,2	43,1
Centro-Oeste
Feminino
12-14	3.244	2.291	78,5	77,8	77,0	68,0
15-17	4.422	3.222	69,7	69,0	66,8	56,4
Masculino
12-14	2.898	2.045	67,8	66,8	65,6	52,5
15-17	3.674	2.723	58,0	57,0	55,7	39,1
Sudeste
Feminino
12-14	5.419	3.653	79,8	79,2	77,7	60,4
15-17	7.221	5.684	71,2	70,2	69,1	54,0
Masculino
12-14	4.841	3.254	74,1	73,0	71,5	46,4
15-17	6.430	4.915	62,7	61,4	60,4	38,0
Sul
Feminino
12-14	2.628	1.737	85,5	84,0	82,8	67,5
1@@5-17	3.482	2.592	81,0	79,0	77,8	60,1
Masculino
12-14	2.516	1.645	81,7	80,1	77,6	54,0
15-17	3.147	2.381	76,9	74,5	73,8	47,9

A: Questionário Isolado; B: + antropometria; C: + recordatório; D: + sangue (turno da manhã).

Para a maioria das combinações, a participação no estudo foi maior nas escolas privadas do que nas públicas. Porém, na região Sul, as diferenças foram menores e a participação dos adolescentes de 12 a 14 anos foi maior nas escolas públicas em todas as combinações de subconjuntos de informações; em relação ao subconjunto com sangue, essa maior participação nas escolas públicas foi observada nas duas faixas etárias e em ambos os sexos (Tabela 3).

Tabela 3

Percentual de resposta por sexo, idade, macrorregião e tipo de escola. ERICA, Brasil, 2013-2014.

Variável sociodemográfica	Escolas públicas						Escolas privadas
	Número de alunos		Questionário (%)				Número de alunos		Questionário (%)
	Total	Turno da manhã	A	B	C	D	Total	Turno da manhã	A	B	C	D
Brasil	81.970	54.361	71,6	70,7	68,9	51,8	20.357	18.147	78,0	76,9	76,0	54,6
Sexo
Feminino	43.691	29.024	74,6	73,9	72,0	58,6	10.712	9.608	80,5	79,4	78,8	60,5
Masculino	38.279	25.337	68,2	67,1	65,4	44,0	9.645	8.539	75,3	74,1	73,0	47,9
Faixa etária
12-14	34.312	22.031	76,6	75,8	73,9	56,8	9.702	8.338	81,0	80,1	79,0	59,0
15-17	47.658	32.330	68,0	67,1	65,3	48,4	10.655	9.809	75,3	73,9	73,3	50,8
Norte	18.001	11.657	72,8	72,5	70,0	51,6	2.650	2.498	74,2	73,2	72,5	52,5
Sexo
Feminino	9.579	6.263	74,9	74,7	72,2	57,0	1.345	1.276	77,0	75,8	75,7	57,7
Masculino	8.422	5.394	70,4	70,1	67,5	45,2	1.305	1.222	71,4	70,6	69,2	47,1
Faixa etária
12-14	7.927	5.185	77,4	77,2	74,5	57,7	969	825	79,5	78,7	78,4	57,9
15-17	10.074	6.472	69,2	68,9	66,5	46,7	1.681	1.673	71,2	70,1	69,1	49,9
Nordeste	23.704	14.741	71,0	70,1	68,1	52,2	8.050	7.470	78,6	77,6	76,8	55,3
Sexo
Feminino	12.774	7.913	73,3	72,6	70,6	59,1	4.289	4.001	81,5	80,6	79,6	61,3
Masculino	10.930	6.828	68,4	67,1	65,3	44,1	3.761	3.469	75,3	74,2	73,7	48,3
Faixa etária
12-14	9.199	5.757	75,9	75,0	73,0	56,3	4.373	3.977	80,7	79,8	79,0	58,3
15-17	14.505	8.984	68,0	67,0	65,1	49,6	3.677	3.493	76,0	75,0	74,2	51,8
Centro-Oeste	11.194	7.474	66,8	65,9	64,2	52,2	3.044	2.807	73,8	73,2	72,6	57,5
Sexo
Feminino	6.022	3.993	72,4	71,6	69,8	60,5	1.644	1.520	77,2	76,7	76,2	63,1
Masculino	5.172	3.481	60,3	59,2	57,8	42,6	1.400	1.287	69,8	69,1	68,4	50,9
Faixa etária
12-14	4.640	2.965	71,8	70,8	69,7	58,8	1.502	1.371	78,6	78,2	77,5	64,8
15-17	6.554	4.509	63,3	62,4	60,3	47,8	1.542	1.436	69,1	68,3	67,8	50,6
Sudeste	19.780	14.042	69,7	68,7	67,3	48,5	4.131	3.464	79,8	78,6	78,2	53,3
Sexo
Feminino	10.451	7.499	73,4	72,7	71,2	55,6	2.189	1.838	81,6	80,5	80,4	60,2
Masculino	9.329	6.543	65,5	64,3	63,0	40,3	1.942	1.626	77,8	76,5	75,7	45,5
Faixa etária
12-14	8.445	5.445	75,6	74,8	73,1	52,4	1.815	1.462	84,0	83,0	82,8	59,0
15-17	11.335	8.597	65,3	64,2	63,1	46,0	2.316	2.002	76,6	75,1	74,7	49,2
Sul	9.291	6.447	80,7	78,9	77,8	58,3	2.482	1.908	82,4	80,2	77,8	52,4
Sexo
Feminino	4.865	3.356	82,9	81,2	80,1	64,8	1.245	973	83,1	81,0	79,5	56,9
Masculino	4.426	3.091	78,3	76,3	75,3	51,2	1.237	935	81,7	79,4	76,0	47,7
Faixa etária
12-14	4.101	2.679	84,0	82,5	81,5	62,9	1.043	703	82,3	80,5	75,5	53,5
15-17	5.190	3.768	78,1	76,0	74,9	55,0	1.439	1.205	82,5	79,9	79,4	51,8

A: Questionário Isolado; B: + antropometria; C: + recordatório; D: + sangue (turno da manhã).

Das 1.251 escolas selecionadas na amostra original, quatro foram perdidas: três em São Paulo e uma no Amapá, todas privadas, sem substituição. No final, 139 (11,1%) das escolas foram substituídas, sendo que entre as 1.012 escolas públicas e as 235 escolas privadas, essas substituições ocorreram, respectivamente, em 6,0% e 32,2% dos casos. Em todas as regiões, as substituições foram relativamente mais frequentes nas escolas privadas. A região Norte apresentou a menor frequência relativa de substituições nas escolas privadas, entretanto a região Sul apresentou os extremos, isto é, o menor percentual de substituições nas escolas públicas (3,8%) e o maior percentual nas privadas (48,4%). A cobertura do questionário nas escolas públicas que não foram substituídas foi de 71,7% e nas substitutas foi de 70,7%, enquanto que nas escolas privadas os percentuais correspondentes foram de 78,4% e 77,0% (Tabela 4).

Tabela 4

Percentual de resposta de questionários por escolas originalmente selecionadas ou substitutas por macrorregião. ERICA, Brasil, 2013-2014.

Macrorregião	Escolas públicas				Escolas privadas
	Seleção original		Substitutas		Seleção original		Substitutas
	n	%	n	%	n	%	n	%
Brasil	77.459	71,7	4511	70,7	14.400	78,4	5.957	77,0
Norte	17.028	72,8	973	72,8	2.334	74,1	316	75,3
Nordeste	22.336	70,9	1368	73,0	6.126	79,7	1.924	74,9
Centro-Oeste	10.773	66,9	421	64,8	2.246	76,3	798	66,8
Sudeste	18.267	69,7	1513	69,3	2.372	78,5	1.759	81,6
Sul	9.055	81,0	236	68,2	1.322	83,7	1.160	80,9

Quanto ao subconjunto de informações do questionário e antropometria, entre os 28.713 elegíveis não-participantes, a grande maioria (77,2%) estava ausente no dia da coleta de informações em ambas as etapas, 5.272 (19,0%) estavam presentes e se recusaram a participar, 109 (0,4%) foram perdas de logística e 1.154 (4,0%) foram perdas parciais (realizaram aferição de peso ou estatura ou ambos, mas não responderam o questionário; ou apenas responderam o questionário). O IMC foi obtido em 2.374 adolescentes não-participantes, dos quais, 2.214 (93,2%) eram recusas e autorreferiram seu peso e estatura, e 160 (6,8%) eram perdas parciais e tiveram as medidas de peso e estatura aferidas, apesar de não responderam ao questionário (Tabela 5).

Tabela 5

Percentuais e índice de massa corporal (IMC) de participantes e não participantes, segundo sexo e faixa etária por macrorregião, na amostra de elegíveis do ERICA, Brasil, 2013-2014.

Variável sociodemográfica	Participantesa				Não participantes
	n	%	IMC	IC95%	n	%	nb	%	IMC	IC95%
Brasil	73.624	-	21,2	21,2-21,2	28.703	-	2.374	-	21,4	21,3-21,6
Sexo
Feminino	40.803	55,4	21,3	21,3-21,4	13.600	47,4	945	39,8	21,4	21,2-21,7
Masculino	32.821	44,6	21,0	21,0-21,0	15.103	52,6	1.429	60,2	21,4	21,2-21,7
Faixa etária
12-14	33.778	45,9	20,5	20,5-20,6	10.236	35,7	1.085	45,7	20,8	20,5-21,0
15-17	39.846	54,1	21,7	21,7-21,8	18.467	64,3	1.289	54,3	22,0	21,8-22,2
Norte	14.996	-	20,9	20,9-21,0	5.655	-	245	-	21,6	21,1-22,1
Sexo
Feminino	8.174	54,5	21,0	20,9-21,1	2.750	48,6	97,0	39,6	21,1	20,4-21,8
Masculino	6.822	45,5	20,8	20,7-20,9	2.905	51,4	148	60,4	21,9	21,2-22,6
Faixa etária
12-14	6.879	45,9	20,2	20,1-20,3	2.017	35,7	114	46,5	21,0	20,2-21,7
15-17	8.117	54,1	21,6	21,5-21,6	3.638	64,3	131	53,5	22,1	21,4-22,8
Nordeste	22.864	-	21,1	21,0-21,1	8.890	-	244	-	21,8	21,2-22,4
Sexo
Feminino	12.737	55,7	21,2	21,1-21,2	4.326	48,7	98	40,2	22,2	21,1-23,2
Masculino	10.127	44,3	20,9	20,8-21,0	4.564	51,3	146	59,8	21,5	20,8-22,2
Faixa etária
12-14	10.390	45,4	20,5	20,4-20,6	3.182	35,8	97	39,8	21,5	20,4-22,5
15-17	12.474	54,6	21,5	21,5-21,6	5.708	64,2	147	60,2	22,0	21,3-22,7
Centro-Oeste	9.604	-	21,1	21,0-21,2	4.634	-	718	-	20,8	20,5-21,0
Sexo
Feminino	5.573	58,0	21,2	21,1-21,3	2.093	45,2	304	42,3	20,8	20,4-21,2
Masculino	4.031	42,0	20,9	20,8-21,0	2.541	54,8	414	57,7	20,8	20,4-21,1
Faixa etária
12-14	4.459	46,4	20,4	20,3-20,5	1.683	36,3	367	51,1	20,3	19,9-20,6
15-17	5.145	53,6	21,7	21,6-21,8	2.951	63,7	351	48,9	21,3	20,9-21,7
Sudeste	16.841	-	21,3	21,3-21,4	7.070	-	602	-	21,6	21,2-21,9
Sexo
Feminino	9.360	55,6	21,6	21,5-21,7	3.280	46,4	225	37,4	21,9	21,2-22,6
Masculino	7.481	44,4	21,0	20,9-21,1	3.790	53,6	377	62,6	21,4	21,0-21,8
Faixa etária
12-14	7.827	46,5	20,7	20,6-20,8	2.433	34,4	266	44,2	20,8	20,3-21,4
15-17	9.014	53,5	21,9	21,9-22,0	4.637	65,6	336	55,8	22,2	21,7-22,7
Sul	9.319	-	21,8	21,7-21,8	2.454	-	565	-	22,0	21,6-22,3
Sexo
Feminino	4.959	53,2	21,9	21,3-22,0	1.151	46,9	221	39,1	21,7	21,3-22,2
Masculino	4.360	46,8	21,6	21,4-21,7	1.303	53,1	344	60,9	22,1	21,7-22,6
Faixa etária
12-14	4.223	45,3	21,1	21,0-21,2	921	37,5	241	42,7	21,2	20,7-21,7
15-17	5.096	54,7	22,3	22,2-22,4	1.533	62,5	324	57,3	22,5	22,1-22,9

a Em relação ao subconjunto de informações dos elegíveis que realizaram o questionário e a antropometria.

b Número de indivíduos com informações de antropometria auto-referidos entre os que recusaram a participação no estudo (n = 2.214) ou que participou da etapa da antropometria, mas que não respondeu ou não chegou a completar o questionário (n = 160).

A proporção de adolescentes do sexo masculino e daqueles com 15 a 17 anos foram maiores entre os não participantes quando comparados aos participantes do ERICA. Essa configuração foi similar em todas as macrorregiões do País. Na amostra total e nas macrorregiões, a média de IMC foi um pouco maior entre os não-participantes (Tabela 5).

DISCUSSÃO

Ainda que a robustez do tamanho amostral do ERICA e o cuidadoso planejamento e execução do estudo reforce a significância dos seus achados, é importante entender a dimensão e as características da participação no estudo frente a possíveis vieses que comprometam a sua qualidade interna.

Cerca de 78 mil adolescentes elegíveis tiveram alguma informação coletada no estudo e houve variações nos percentuais de participação de acordo com o subconjunto de informações. A maior participação foi para o subconjunto de informações coletadas no questionário autopreenchível e a menor para o subconjunto do sangue. Além disso, foram observadas algumas diferenças regionais e por tipo de escola: as escolas públicas apresentaram menor percentual de resposta quando comparadas com as escolas particulares, com exceção no Sul, especialmente em relação à coleta de sangue.

A avaliação sobre a participação e não participação em estudos epidemiológicos e a descrição detalhada dessa não-resposta não é encontrada com frequência na literatura , . É de grande importância que as não-respostas sejam devidamente relatadas para que os resultados possam ser interpretados de forma criteriosa e que estratégias de redução da não-resposta possam ser desenvolvidas , .

Morton et al. selecionaram 355 estudos epidemiológicos publicados de janeiro de 2003 a abril de 2003 em 10 periódicos internacionais, e identificaram 86 estudos transversais, dos quais apenas 51,0% relatavam sobre a participação, que variou entre 28,0% a 100%.

Estudos nacionais de base populacional em adolescentes são escassos , , , . A Pesquisa Nacional de Saúde do Escolar (PeNSE) realizada em 2012 com estudantes do nono ano do ensino fundamental obteve um percentual de resposta de 83,0%, considerando apenas o subconjunto de informação do questionário. A diferença entre os percentuais de resposta do ERICA e da PeNSE pode ser explicada, em parte, pela amostra da PeNSE incluir adolescentes apenas de 13 a 15 anos, mais jovens do que os do ERICA. No ERICA, a cobertura em todos os subconjuntos de informações foi maior entre os adolescentes de 12 a 14 anos, sendo de 76,2% para o subconjunto do questionário nessa faixa etária. Outra diferença entre os inquéritos é a obrigatoriedade do TCLE para alguns estados no ERICA, nos quais foram observados os percentuais de cobertura mais baixos. As regiões Centro-Oeste e Sul foram as que apresentaram o menor e o maior menor percentual de cobertura, respectivamente, em ambos os inquéritos.

Quando comparado a inquéritos internacionais como o estudo Healthy Lifestyle in Europe by Nutrition in Adolescence (HELENA) , inquérito escolar que foi conduzido em 10 cidades da Europa em adolescentes com idade de 12 a 17 anos, a cobertura do ERICA foi superior (67,0% versus 73,0%). No HELENA, na subamostra dos adolescentes que realizou coleta de sangue, a cobertura para essas informações foi superior ao encontrado no ERICA (68,0% versus 52,0%).

Os diferenciais de participação nos subconjuntos de informações podem ser explicados pelo grau de complexidade na logística necessária para a obtenção das informações. A necessidade de TCLE para procedimentos não invasivos pode ter impactado nas perdas, inclusive nos subconjuntos de informação que não o do sangue. No Sul do País não houve exigência de TCLE; no Sudeste, apenas a Secretaria Estadual de Educação de Minas Gerais exigiu; nas demais macrorregiões houve exigência somente nos estados de Roraima no Norte, na Bahia no Nordeste e em Goiás e Mato Grosso do Sul no Centro-Oeste. Nesses últimos quatro estados, a cobertura de informações no questionário foi inferior a 60,0%. Isso pode refletir o impacto da obrigatoriedade do TCLE, visto que os outros dois estados da região Centro-Oeste, nos quais o TCLE não foi exigido, apresentaram percentual de resposta nos questionários superior a 80,0%.

As diferenças observadas entre os percentuais de resposta de acordo com o tipo de escola não parecem ter ocorrido pela maior proporção de substituição nas escolas privadas, uma vez que os percentuais de resposta entre escolas originais da amostra e das escolas substitutas foram semelhantes de forma independente da natureza administrativa da escola. É possível especular que as diferenças de cobertura de escolas públicas e privadas estejam relacionadas com a falta às aulas. Na PeNSE 2012 foi observado que, entre os alunos das escolas públicas, 28,8% referiram ter faltado às aulas sem permissão dos pais nos últimos 30 dias, enquanto que entre os alunos das escolas privadas esse percentual foi de 14,4%. Outras possíveis explicações são a localização mais frequente de escolas públicas em áreas de conflito e a maior probabilidade de os alunos trabalharem, o que pode aumentar o absenteísmo. Em relação a esta última hipótese observou-se, na amostra total de elegíveis, que 6,2% dos entrevistados de escolas públicas tinham trabalho remunerado, comparado a apenas 2,8% daqueles de escolas privadas (dados não apresentados). A estimativa da prevalência de alunos de escolas públicas que referiram ter algum trabalho pode estar subestimada, pois foi obtida apenas entre os que estavam presentes no dia da coleta e responderam ao questionário.

Os adolescentes que não participantes do ERICA eram em sua maioria do sexo masculino e da faixa etária de 15 a 17 anos. Além disso, apresentaram valores médios de IMC ligeiramente superiores aos dos adolescentes participantes do estudo. No entanto, dados de IMC foram estimados somente em 8,5% dos não participantes, portanto, essa estimativa pode não ser representativa do total de não participantes. No ERICA, foram implementados procedimentos de análise que, além de considerarem amostra complexa, usaram pesos calibrados que corrigem as estimativas de prevalência de acordo com a distribuição de idade e sexo em cada estrato da amostra, estimada com informações obtidas em censos populacionais . Mais ainda, essas estimativas pontuais consideram que os participantes do ERICA representam os que não participaram. As possíveis perdas de precisão nas estimativas estão relacionadas mais com o nível de conglomeração, pela opção de incluir todos os alunos das turmas selecionadas, do que com o número total de observações, que se aproximou do esperado.

O ERICA adotou algumas estratégias visando estimular a participação dos alunos, tais como: elaboração de material explicativo sobre o estudo, confeccionado por renomado cartunista infantil de forma a atrair a atenção dos jovens – cartilha, cartaz e identidade visual da página do estudo; distribuição de kit-lanche para aqueles que fizeram jejum para coleta de sangue; e divulgação do estudo em página própria (www.erica.ufrj.br), com um canal de contato (fale conosco), e em mídia televisiva e impressa local no início da coleta em cada estado. Essas estratégias aumentaram o custo do estudo, mas são fundamentais para a redução da não-participação em estudos epidemiológicos. Da mesma forma, estratégias para alcançar os indivíduos não-participantes e obter deles algumas informações que possam caracterizá-los e ajudar a entender a resistência em participar são importantes e exigem um grande esforço logístico, de difícil implementação e alto custo em um grande estudo populacional .

O ERICA é o primeiro inquérito nacional de base escolar que obteve informações abrangentes do estado nutricional, pressão arterial e parâmetros bioquímicos do sangue de adolescentes. A proporção de não-resposta, inferior a um terço, e com as características descritas, dificilmente causará impacto significativo nas estimativas do estudo. O presente estudo fornece informações úteis para futuros inquéritos em adolescentes que poderão aprimorar as estratégias de coleta de informações visando a reduzir a não-resposta.