ERICA: use of screens and consumption of meals and snacks by Brazilian adolescents.

OBJECTIVE To describe the length of exposure to screens and the prevalence of consumption of meals and snacks by Brazilian adolescents in front of screens. METHODS We evaluated 74,589 12 to 17-year old adolescents from 1,247 schools in 124 Brazilian municipalities. A self-administered questionnaire was used. Its segment regarding nutrition contained questions about using TV, computers, and video game systems, having meals while watching TV, and consuming snacks in front of screens. Consumption of meals and snacks in front of screens was analyzed according to the following variables: geographical region, gender, age range, type of school (public or private), and school shift. The prevalences and their respective 95% confidence intervals were estimated under a complex sampling design. RESULTS A great deal of the adolescents (51.8% IC95% 50.7-53.0) [corrected] reported spending two or more hours a day in front of screens. That habit was more frequent among male adolescents, private school students, morning shift students, and students from Brazil's South region. More than half of the adolescents (56.6%, 95%CI 55.4-57.8) reported almost always or always having meals in front of TV, and 39.6% (95%CI 38.8-40.5) of them said they consumed snacks in front of screens exactly as often. Both situations were the most prevalent ones among the girls, who attended public schools and were from Brazil's Midwest region. CONCLUSIONS Length of exposure to screens and consumption of meals and snacks almost always or always in front of screens are high among Brazilian adolescents. It is necessary to develop strategies aiming to reduce the length of screen use, considering the media reality that children and adolescents have been experiencing from earlier and earlier ages. That context must therefore be analyzed in an indissociable way.

INTRODUCTION

Nutrition habits and preferences originate during early childhood . Throughout the last three decades, globalization has established new paradigms and deep changes in food choices. This scenario, coupled with the increased use of television and other screens, such as video game systems and computers, by children and adolescents prevents the adoption of healthy lifestyles.

The American Academy of Pediatrics recommends that the time spent in front of TV sets by young people must not exceed 1h to 2h a day ; however, that exposure has been observed to be on the rise worldwide. In the United States, in 10 years, the average time spent in front of television by 8 to 18-year-old children and adolescents increased from 3h45 a day to 4h30 a day. Coupled with the hours spent in front of video game systems, computers, and other devices, the time in front of screens increased from 7h30 to almost 11h a day .

The Health Behaviour in School-aged Children (HBSC) Study, which was conducted with European and American adolescents, observed that 61.0% of the 11 to 15-year-old youngsters watched TV for 2h or more a day . In Brazil, Pesquisa Nacional de Saúde Escolar (PeNSE – National School Health Survey) showed that 79.5% of ninth-grader students watched TV for two hours or more a day . In turn, Pesquisa Brasileira de Mídia2015 (Brazilian Media Survey 2015) observed that 16 to 25-year old individuals watch around 4h19 of TV a day .

Among the reasons why screens – including, TV sets, video game systems and computers – have been frequently used are the scarce options for leisure in large urban centers and the children’s parents’ concern regarding their safety, due to the rising violence in cities , . That practice replaced outdoor activities as sources of leisure and entertainment for children and adolescents.

The number of hours in front of TV is directly related to consumption of unhealthy foods throughout the day . As a consequence, the excessive time in front of screens is a risk factor for excess weight gain during early life , .

Among the mechanisms by which the habit of watching TV may affect weight are physical inactivity and increased consumption of obesogenic foods while in front of it , . Additionally, the distraction screens cause interferes in the physiological signs of hunger and satiety, which leads to improper food choices with exaggerated consumption of high-calorie, low-nutrient products .

Another factor contributing to that is the strong influence from the media in food-related behavior. The industry heavily invests on the advertisement of fast foods, high-calorie foods, carbonated beverages, sugary morning cereals, and other highly processed products, which may impact in the formation of food-related habits that increase children and adolescents’ risk of developing chronic diseases .

In that context, this study aimed to describe the length of exposure to screens and the prevalence of consumption of meals and snacks by Brazilian adolescents in front of screens.

METHODS

The Estudo de Riscos Cardiovasculares em Adolescentes (ERICA – Study of Cardiovascular Risks in Adolescents) is a cross-sectional, school-based study, whose objective was to estimate the prevalence of diabetes mellitus, obesity, cardiovascular risk factors, and markers of insulin resistance and inflammation in 12 to 17-year old adolescents attending schools in Brazilian cities with over 100,000 inhabitants. It was conducted between 2013 and 2014.

The 74,589 adolescents from 1,247 schools were analyzed in 124 Brazilian municipalities. The sample was stratified in 32 strata comprising 27 capitals and five sets of municipalities in each of Brazil’s five geographical macro-regions. For each geographical stratum, the larger schools were, the more chances they had of being selected. In turn, the farther away from a state capital a school was, the fewer chances it had of being picked. The sample is representative for medium and large-sized municipalities (> 100 thousand inhabitants) at national and regional levels, and for the Brazilian capitals. The sample design of ERICA is described in further detail in the study by Vasconcellos et al.

All students from the selected groups who agreed to take part in the study and signed consent forms were interviewed and examined. Adolescents outside the age range between 12 and 17 years, pregnant ones, and physically or mentally-challenged adolescents (either temporarily or permanently) were excluded for not being considered eligible. The study was approved by one research ethics committee from each Brazilian state. Details on the experiment protocol are described in Bloch et al.

The information was collected by using self-administered questionnaires in handheld computers. The questionnaire contained around 100 questions divided in 11 blocks: sociodemographic aspects, work, physical activity, diet habits, smoking, use of alcohol, reproductive health, oral health, self-reported morbidity, sleep duration, common mental disorder.

The block about diet habits contained questions on hours using computers, TV, and video game systems on an average week day. Alternatives of answers included: does not perform those activities, performs them for at least 1h a day, performs them from 1h to seven or more hours a day, and does not know or remember. Overuse of screens was defined as watching television, playing video game, or using a computer for more than two hours a day, as recommended by the American Academy of Pediatrics . Studies point out that such behavior is associated with weight gain, low self-esteem, and poor school performance among children and adolescents , , .

This block also contained information regarding having lunch or dinner while watching TV and eating snacks (popcorn, cookies, pretzels, sandwiches, chocolate, or sweets) while watching TV, using a computer, or playing video game. Answer options included no, sometimes, almost every day, and every day. A variable was created to express the act of having meals while watching TV. Thus, variables lunch and dinner in front of TV were combined, in that the following options remained: “never has meals in front of TV”; “sometimes has one of the two meals in front of TV”, and “almost always or always has at least one of the two meals in front of TV”.

Finally, variables “snacks in front of TV” and “snacks in front of computers or video game system” were grouped in “snacks in front of screens”, with three options of answers: “never eats snacks in front of screens”; “sometimes eats snacks in front of screens” and “almost always or always eats snacks in front of screens”.

The unhealthy, food-related habits were analyzed according to the following variables: geographical region (North, Northeast, Midwest, Southeast, and South), gender (male and female), age range (12 to 14 and 15 to 17 years), type of school (public or private), and school shift (morning or afternoon). Analyses were conducted in Stata statistical software, version 14.0, by using the survey mode to analyze the complex-sampling data. Prevalences and their respective 95% confidence intervals (95%CI) were estimated. In the comparison between groups (gender, type of school, school shift, and geographical region), a difference between prevalences was considered to be statistically significant when the 95% confidence intervals (95%CI) of these prevalences did not overlap each other.

RESULTS

We evaluated 74,589 adolescents, corresponding to 72.9% of the eligible students who were enrolled in the schools and groups selected in the sampling process. The study covered 74.5% of girls and 65.9% of the boys in all studied regions. Separated by region, the least covered one was Midwest (68.3%), and the most covered was South region (81.0%).

Table 1 shows sociodemographic characteristics, distribution through the education network, and school shift of evaluated adolescents. Most of them were females, had an average age of 14.7 years (standard deviation of 1.59), and studied in public schools in the morning shift. In the distribution per geographical regions, the highest and lowest predominance of adolescents were found, respectively, for the Northeast and the South regions.

Table 1

Sociodemographic characteristics of the studied population. ERICA, Brazil, 2013-2014.

Variable	n	%
Gender
Female	41,225	55.3
Male	33,364	44.7
Age (years)
12-14	34,151	45.8
15-17	40,448	54.2
Type of school
Public	58,707	78.7
Private	15,882	21.3
School shift
Morning	53,353	71.5
Afternoon	21,236	28.5
Geographical region
North	15,073	20.2
Northeast	23,167	31.1
Midwest	9,727	13.0
Southeast	17,080	22.9
South	9,542	12.8

In regards to length of exposure to screens, a great deal of adolescents has reported spending two or more hours a day using TV sets, computers, and video game systems, and that behavior is more prevalent among private school, morning-shift boys living in Southern Brazil. It should be highlighted that such practice was similar among 12 to 14 and 15 to 17-year old adolescents (Table 2).

Table 2

Prevalences (%) and 95%CI of exposure to screens for longer than 2h a day in adolescents, according to their sociodemographic characteristics and the ones of their schools. ERICA, Brazil, 2013-2014.

Variable	Overexposure to screens (≥ 2 hours)
	%	95%CI
Gender
Female	72.3	70.8-73.7
Male	74.7	73.0-76.4
Age (years)
12-14	73.2	71.6-74.8
15-17	73.8	72.0-75.6
Type of school
Public	72.4	71.1-73.6
Private	78.7	75.6-81.5
School shift
Morning	75.0	73.3-76.6
Afternoon	70.6	68.2-71.9
Geographical region
North	60.2	58.4-61.9
Northeast	69.2	66.6-71.6
Midwest	73.4	71.8-74.9
Southeast	76.5	74.4-78.6
South	77.9	76.5-79.4
Total	73.5	72.3-74.7

In Table 3, more than half of the adolescents were found to report having meals almost always or always in front of TV, and such habit was the most prevalent among female, public school, morning shift adolescents living in the Midwest region.

Table 3

Prevalence (%) of having meals in front of television by adolescents according to their sociodemographic characteristics and the ones of their schools. ERICA, Brazil, 2013-2014.

Variable	Consumption of meals in front of television
	Never		Sometimes		Almost always or always
	%	95%CI	%	95%CI	%	95%CI
Gender
Female	11.8	11.1-12.6	31.0	29.9-32.2	57.1	55.6-58.6
Male	13.8	12.2-15.4	30.2	28.8-31.7	56.0	54.5-57.6
Age (years)
12-14	12.3	10.9-13.8	30.7	29.7-31.8	57.0	55.3-58.6
15-17	13.4	12.4-14.4	30.5	29.4-31.6	56.1	54.5-57.7
Type of school
Public	11.3	10.5-12.1	30.5	29.6-31.5	58.2	56.7-59.4
Private	20.0	17.6-22.6	31.0	29.3-32.8	49.0	46.7-51.2
School shift
Morning	13.2	11.9-14.5	29.8	28.9-30.8	57.0	55.5-58.5
Afternoon	12.0	11.2-13.0	32.4	30.9-33.9	55.6	53.7-57.4
Geographical region
North	15.5	14.5-16.6	36.5	35.5-37.5	48.0	46.7-49.3
Northeast	11.5	10.1-12.9	34.9	33.3-36.6	53.6	51.3-55.9
Midwest	11.3	10.3-12.5	26.7	25.2-28.3	61.9	60.3-63.5
Southeast	12.0	10.3-13.9	28.4	27.2-29.6	59.7	57.6-61.7
South	17.8	16.3-19.3	30.9	28.5-33.4	51.3	48.3-54.4
Total	12.8	11.8-13.8	30.6	29.8-31.4	56.6	55.4-57.8

Most adolescents reported sometimes eating snacks in front of screens, and approximately 40.0% of them almost always or always do that. This habit was more prevalent among 12 to 14-year-old female private school students living in Midwestern Brazil (Table 4).

Table 4

Consumption of snacks in front of television by adolescents according to their sociodemographic characteristics and the ones of their schools. ERICA, Brazil, 2013-2014.

Variable	Consumption of snacks in front of screens
	Never		Sometimes		Almost always or always
	%	95%CI	%	95%CI	%	95%CI
Gender
Female	8.6	8.0-9.4	49.7	48.8-50.6	41.7	40.7-42.6
Male	11.0	10.2-12.0	51.4	50.0-52.7	37.6	36.2-39.0
Age (years)
12-14	9.2	8.6-9.8	49.5	48.3-50.8	41.3	40.0-42.6
15-17	10.6	9.7-11.6	51.6	50.7-52.6	37.8	36.6-38.9
Type of school
Public	9.7	9.1-10.4	49.4	48.7-50.2	40.8	40.0-41.7
Private	10.4	9.2-11.6	55.7	54.0-57.4	33.9	32.4-35.4
School shift
Morning	10.1	9.4-10.9	50.9	50.0-51.8	39.0	38.0-40.0
Afternoon	9.2	8.5-10.1	49.7	48.4-51.2	41.0	39.5-42.6
Geographical region
North	15.5	14.5-16.5	53.6	52.2-55.0	30.9	29.6-32.3
Northeast	9.6	8.8-10.5	51.1	48.9-53.3	39.3	37.5-41.1
Midwest	8.8	8.1-9.6	47.2	45.3-49.0	44.0	42.1-45.9
Southeast	9.4	8.4-10.5	49.7	48.6-50.8	40.9	39.6-42.3
South	8.7	7.7-9.8	53.2	51.7-54.6	38.1	36.4-39.9
Total	9.8	9.3-10.4	50.5	49.8-51.3	39.6	38.8-40.5

DISCUSSION

High exposure to screens and the striking custom of having meals and eating snacks in front of them by Brazilian adolescents were observed. Over 70.0% of those youngsters reported spending two hours or more a day in front of TV, computers, or video game systems; approximately 60.0% of them reported having meals almost always or always in front of television; almost 40.0% of them said they ate snacks in front of screens just as often. The distribution of those behaviors was observed to reveal different patterns, according to sociodemographic, school-related, and regional characteristics.

In that sense, ERICA brings an important contribution to mapping out that problem in Brazil, according to its regions. The prevalences of adolescents who almost always watch TV as they have their main meals ranged from 48.0% in the North region to almost 62.0% in the Midwest region. Such habit may be extremely noxious to the general nutrition and health of adolescents, with consequences in adult life.

Studies conducted in the Brazilian territory point towards similar results , , to the ones identified by ERICA, behaviors which go against the recommendations from the American Academy of Pediatrics . Besides that, studies indicate such exposure in younger age ranges is related to the lowest education level at the age of 26, smoking, low physical aptitude, arterial hypertension, metabolic syndrome, obesity, and high cholesterol in adult life , .

Screens have been occupying central space at the family level, which leads to deep changes in the population’s lifestyle. Traditional habits of families gathered around tables have been replaced by modern habits of having meals in front of screens, which leads people in general to fail to take notice of what they eat and to chew improperly.

In a systematic review , 85.0% of the evaluated articles found a relationship between watching TV and food consumption, and 60.0% of the, between TV and obesity. Longer time watching TV was significantly associated with lower consumption of fruits and vegetables and higher consumption of snacks, sweets, and beverages, and high sugar content . In the study by Momm and Hofelmann , children with abdominal obesity who had meals in front of television (53.6% sometimes and 64.3 always) had worse quality diets.

Time spent watching TV contributes both to sedentary lifestyles and to excess consumption of energy, as children and adolescents who spend hours under that condition are more exposed to advertisement on unhealthy foods. Furthermore, they tend to consume more fast food and soft drinks and less fruits and vegetables than the ones who do not watch as much TV . Using time spent in front of screens as a proxy term for sedentary lifestyles, a study with public school students from Niterói, RJ, Southeastern Brazil, showed that time was significantly associated with excess weight. Their chance of being overweight was 1.864 times higher for students of all ages, and it was higher for boys (OR = 3.195) than for girls (OR = 1.562) .

In ERICA, girls were observed to almost always or always have meals and snacks in front of TV, video game systems, and computers more often as compared to boys. That find may be partly justified through the fact that boys dedicate more time to practicing physical activities, as observed in the study by Vasconcellos et al. , in which they dedicate twice as much time practicing physical activities than girls, considering all ages. On the other hand, in PeNSE, unlike ERICA, girls eat snacks in front of screens less often. Those relations need to be analyzed through models that better clarify the role from those characteristics in food-related behavior .

The analysis of behaviors according to school networks was observed to show high exposure to screens among private school students. That may derive from the fact private school students have more access to technological advances, such as electric and electronic gadgets, and thus they spend more time using those devices . The pattern of prevalences for overuse of screens that was observed in the macro-regions corroborated that result, which was the highest in the most socioeconomically developed regions (Southeast and South).

However, when exposure to screens while having meals and snacks is observed, such habit was more prevalent in public school adolescents. That may be related to their parents’ education levels and work schedules, once family support is important both in fostering their children to have meals on the table and to engage in physical activities and in raising the adolescents’ awareness. Besides that, the lack of public spaces for the practice of physical exercise in large cities is even more concerning in vulnerable social classes, and it contributes to higher rates of people following sedentary lifestyles .

The distribution of those behaviors in the different regions calls attention to the much lower prevalence in the North region, which may be a consequence from the low purchasing power in that region, whereas the low prevalence in the South region may be associated with the education levels of parents. Thus, the association of those habits with different socioeconomic aspects needs to be analyzed by taking into consideration possible confounding variables and effect modifiers, such as income, education levels of parents, and presence of parents in the household and during meals.

The relationship observed in this study, between consumption of snacks in front of screens and the age variable was inversely proportional. A possible explanation is that, as adolescents grow older – mainly the ones from public schools – they spend less time in front of TV, computers, and video game systems, due to their socioeconomic and cultural needs, which lead them to conduct other activities, such as work. However, it is necessary to better understand such relationship. In a meta-analysis study intending on observing the effects from intervention programs targeting to change sedentary lifestyles, Friedrich et al. suggest that, besides reducing the length of time using TV, computers, and video game systems, focus must be placed on school-based intervention programs. Thus, in that environment, initiatives fostering physical activity and food-related education are required. That is already encompassed by the public policies fostering healthy habits and food safety .

In a systematic review, Schimidt et al. found that, in most studies, school-based interventions aimed at reducing the time spent in front of screens were observed to have positive results. School, as it is a social environment where teenagers spend most of their time in, is a strategic place for the promotion of educational initiatives and for fostering individuals to adopt healthier lifestyles and keeping them all through adulthood .

Nowadays, two school-based national programs aiming at ensuring the promotion of children and adolescents’ health stand out: National School Food Program (PNAE) and Health at School Program (PSE). Both target students enrolled in public, charity, and community-run schools, and they focus on food safety, promotion of proper food-related habits, and practice of inclusive physical activities.

Another important strategy to fight the early development of risk factors for chronic non-communicable diseases is the effective inclusion of healthy food-related habits in the syllabi of public or private schools, going through all school subjects, and providing for experiences in the daily life of school activities . The same must also be considered regarding physical education classes, in a way that students recognize the importance of practicing physical activities throughout their school years. Moreover, schools need to develop strategies to educate families, emphasizing they are just as responsible for that process, in which their participation is just as important. Hallal et al. report that the effects from being exposed to sedentary behaviors, such as watching TV, could be minimized in case schools promoted programs which engaged children in out-of-class activities for longer.

Finally, such educational actions cannot dismiss the media reality that children and adolescents have been experiencing from earlier and earlier ages. That context must therefore be analyzed in an indissociable way.

INTRODUÇÃO

Hábitos e preferências alimentares são originados na primeira infância . Ao longo das três últimas décadas, a globalização estabeleceu novos paradigmas e profundas alterações nas escolhas alimentares. Esse cenário associado ao aumento no uso da televisão e outras telas, como videogames e computadores, por crianças e adolescentes compromete a adoção de um estilo de vida saudável.

A Academia Americana de Pediatria preconiza que o tempo dispendido em frente à TV pelos jovens não deva ultrapassar 1h a 2h por dia ; no entanto, observa-se aumento crescente desta exposição em nível mundial. Nos Estados Unidos, em 10 anos, o tempo médio gasto em frente à televisão por crianças e adolescentes de oito a 18 anos de idade aumentou de 3h45min para 4h30min por dia, e, somado às horas despendidas com videogame, computador, e outras mídias, o tempo em frente a telas aumentou de 7h30min para quase 11h diárias .

A Pesquisa Health Behaviour in School-aged Children (HBSC), realizada com adolescentes europeus e da América do Norte, observou que 61,0% a 68,0% dos jovens entre 11 e 15 anos assistiam 2h ou mais de TV por dia . No Brasil, a Pesquisa Nacional de Saúde Escolar (PeNSE) mostrou que 79,5% dos escolares do nono ano no ensino fundamental assistiam TV por duas ou mais horas diárias . Já a Pesquisa Brasileira de Mídia 2015 observou que os indivíduos entre 16 e 25 anos assistem cerca de 4h19min de TV por dia .

Dentre os motivos pelos quais as telas, incluindo TV, videogames e computadores, vêm sendo utilizadas com frequência estão as poucas opções de lazer nos grandes centros urbanos e a preocupação dos pais com a segurança de seus filhos, devido à crescente violência nas cidades , . Essa prática substituiu as atividades externas como fonte de lazer e entretenimento de crianças e adolescentes.

O número de horas diante da TV está diretamente relacionado ao consumo de alimentos não saudáveis ao longo do dia . Como consequência, o tempo excessivo em frente às telas é fator de risco para o desenvolvimento de excesso de peso em fases precoces da vida , .

Dentre os mecanismos pelos quais o hábito de assistir TV pode afetar o peso estão a inatividade física e o maior consumo de alimentos obesogênicos durante o tempo gasto diante da televisão , . Adicionalmente, a distração provocada pelas telas interfere nos sinais fisiológicos de fome e saciedade, levando a escolhas alimentares inadequadas com consumo exacerbado de produtos de elevado teor calórico e baixo teor de nutrientes .

Outro fator contribuinte é a forte influência da mídia no comportamento alimentar. As indústrias investem fortemente em propagandas de fast-food, alimentos ricos em calorias, bebidas carbonatadas, cereais matinais açucarados e outros produtos ultraprocessados, o que pode impactar na formação de hábitos alimentares de risco para o desenvolvimento de doenças crônicas em crianças e adolescentes .

Nesse contexto, o objetivo deste estudo foi descrever o tempo de exposição às telas e a prevalência de consumo de refeições e petiscos em frente às telas em adolescentes brasileiros.

MÉTODOS

O Estudo de Riscos Cardiovasculares em Adolescentes (ERICA) é um estudo transversal, de âmbito nacional de base escolar, cujo objetivo foi estimar a prevalência do diabetes mellitus, obesidade, fatores de risco cardiovascular e de marcadores de resistência à insulina e inflamatórios em adolescentes de 12 a 17 anos que frequentam escolas em cidades brasileiras com mais de 100.000 habitantes, conduzido nos anos de 2013 e 2014.

Foram avaliados 74.589 adolescentes de 1.247 escolas em 124 municípios brasileiros. A amostra foi estratificada em 32 estratos constituídos por 27 capitais e cinco conjuntos de municípios em cada uma das cinco macrorregiões geográficas do País. Para cada estrato geográfico, as escolas foram selecionadas com probabilidade proporcional ao tamanho e inversamente proporcional à distância da capital. A amostra é representativa para municípios de médio e grande porte (> 100 mil habitantes) em âmbito nacional, regional e para as capitais brasileiras. No estudo de Vasconcellos et al. o desenho da amostra do ERICA é descrito com mais detalhes.

Foram entrevistados e examinados todos os alunos das turmas selecionadas que concordaram em participar do estudo e assinaram o termo de assentimento. Foram excluídos das análises, por não serem considerados elegíveis, os adolescentes que não pertenciam à faixa etária de 12 a 17 anos, adolescentes grávidas e aqueles com deficiência física ou mental, temporária ou permanente. O estudo foi aprovado por um comitê de ética em pesquisa de cada estado brasileiro. Detalhes sobre o protocolo do estudo são descritos em Bloch et al.

As informações foram coletadas usando-se questionário autopreenchível no coletor eletrônico de dados personal digital assistant (PDA). O questionário continha cerca de 100 questões divididas em 11 blocos: aspectos sociodemográficos, trabalho, atividade física, alimentação, tabagismo, uso de bebidas alcoólicas, saúde reprodutiva, saúde bucal, morbidade referida, duração do sono, transtorno mental comum.

O bloco sobre alimentação continha perguntas sobre as horas de uso de computador, TV e videogame em um dia de semana comum. As alternativas de respostas incluíam: não realiza essas atividades, realiza por menos de 1h por dia, de 1h até sete ou mais horas por dia e não sabia ou lembrava. O tempo excessivo de tela foi definido como assistir televisão, jogar videogame ou usar o computador por mais de duas horas por dia, conforme recomenda a Academia Americana de Pediatria . Estudos apontam que esse comportamento está associado ao aumento da composição corporal, à baixa autoestima e à redução no desempenho escolar entre crianças e adolescentes , , .

Este bloco englobava ainda informações sobre almoçar ou jantar assistindo TV e sobre comer petiscos (pipoca, biscoitos, salgadinhos, sanduíches, chocolates ou balas) assistindo TV, usando computador ou jogando videogame. As opções de respostas foram: não, às vezes, quase todos os dias e todos os dias. Para a análise, foi criada uma variável para expressar a realização de refeições assistindo TV. Assim, combinaram-se as variáveis almoço e jantar em frente à TV, de forma que permaneceram as opções: “nunca faz refeições em frente à TV”; “às vezes faz uma ou duas das refeições em frente à TV” e “faz quase sempre ou sempre pelo menos uma das refeições em frente à TV”.

Por fim, as variáveis, “petisco em frente à TV” e “petisco em frente ao computador ou videogame” foram agrupadas em “petisco em frente a telas”, com três opções de resposta: “nunca come petisco em frente a telas”; “às vezes come petisco em frente a telas” e “quase sempre ou sempre come petisco em frente a telas”.

Os comportamentos não saudáveis relacionados à alimentação foram analisados segundo as seguintes variáveis: região geográfica (Norte, Nordeste, Centro-Oeste, Sudeste e Sul), sexo (masculino e feminino), faixa etária (12-14 e 15-17 anos), tipo de escola (pública ou particular) e turno de estudo (manhã ou tarde). As análises foram realizadas no programa estatístico Stata, versão 14.0, utilizando-se o módulo survey para análise de dados de amostra complexa. Foram estimadas prevalências e respectivos intervalos de confiança de 95% (IC95%). Na comparação entre grupos (sexo, grupo etário, tipo de escola, turno de estudo e região geográfica), foi considerada diferença estatisticamente significativa entre prevalências quando os intervalos de confiança de 95% (IC95%) destas não se sobrepuseram.

RESULTADOS

Foram avaliados 74.589 adolescentes, que correspondem a 72,9% dos estudantes elegíveis matriculados nas escolas e turmas selecionadas no processo de amostragem. A cobertura por sexo foi de 74,5% nas meninas e 65,9% nos meninos e, por região, a menor foi no Centro-Oeste (68,3%) e a maior, no Sul (81,0%).

A Tabela 1 apresenta as características sociodemográficas, distribuição pela rede de ensino e turno de estudo dos adolescentes avaliados. A maior parte era do sexo feminino, com média de idade de 14,7 anos (desvio padrão de 1,59), estudava em escolas públicas e no turno da manhã. Na distribuição por região geográfica, observou-se maior e menor predomínio de adolescentes do Nordeste e Sul, respectivamente.

Tabela 1

Características sociodemográficas da população de estudo. ERICA, Brasil, 2013-2014.

Variável	n	%
Sexo
Feminino	41.225	55,3
Masculino	33.364	44,7
Idade (anos)
12-14	34.151	45,8
15-17	40.448	54,2
Tipo de escola
Pública	58.707	78,7
Particular	15.882	21,3
Turno de estudo
Manhã	53.353	71,5
Tarde	21.236	28,5
Região geográfica
Norte	15.073	20,2
Nordeste	23.167	31,1
Centro-Oeste	9.727	13,0
Sudeste	17.080	22,9
Sul	9.542	12,8

No que diz respeito ao tempo de tela, a grande parte dos adolescentes referiu passar duas ou mais horas do dia fazendo uso de TV, computador e videogame, sendo esse comportamento mais prevalente entre os meninos, de escolas particulares, do turno da manhã e que residiam na região Sul do País. Destaca-se que essa prática foi similar entre adolescentes de 12 a 14 e 15 a 17 anos de idade (Tabela 2).

Tabela 2

Prevalências (%) e IC95% de tempo de telas maior que 2h/dia em adolescentes segundo características sociodemográficas e da escola. ERICA, Brasil, 2013-2014.

Variável	Exposição excessiva em frente a telas (≥ 2 horas)
	%	IC95%
Sexo
Feminino	72,3	70,8-73,7
Masculino	74,7	73,0-76,4
Idade (anos)
12-14	73,2	71,6-74,8
15-17	73,8	72,0-75,6
Tipo de escola
Pública	72,4	71,1-73,6
Particular	78,7	75,6-81,5
Turno de estudo
Manhã	75,0	73,3-76,6
Tarde	70,6	68,2-71,9
Região geográfica
Norte	60,2	58,4-61,9
Nordeste	69,2	66,6-71,6
Centro-Oeste	73,4	71,8-74,9
Sudeste	76,5	74,4-78,6
Sul	77,9	76,5-79,4
Total	73,5	72,3-74,7

Na Tabela 3, verifica-se que mais da metade dos adolescentes relatou realizar as refeições quase sempre ou sempre em frente à TV, sendo essa prática mais prevalente entre os adolescentes do sexo feminino, que estudavam na rede pública de ensino, no turno da manhã e pertencentes à região Centro-Oeste.

Tabela 3

Prevalência (%) de realização de refeições em frente à televisão por adolescentes segundo características sociodemográficas e da escola. ERICA, Brasil, 2013-2014.

Variável	Consumo de refeições em frente à televisão
	Nunca		Às vezes		Quase sempre ou sempre
	%	IC95%	%	IC95%	%	IC95%
Sexo
Feminino	11,8	11,1-12,6	31,0	29,9-32,2	57,1	55,6-58,6
Masculino	13,8	12,2-15,4	30,2	28,8-31,7	56,0	54,5-57,6
Idade (anos)
12-14	12,3	10,9-13,8	30,7	29,7-31,8	57,0	55,3-58,6
15-17	13,4	12,4-14,4	30,5	29,4-31,6	56,1	54,5-57,7
Tipo de escola
Pública	11,3	10,5-12,1	30,5	29,6-31,5	58,2	56,7-59,4
Particular	20,0	17,6-22,6	31,0	29,3-32,8	49,0	46,7-51,2
Turno de estudo
Manhã	13,2	11,9-14,5	29,8	28,9-30,8	57,0	55,5-58,5
Tarde	12,0	11,2-13,0	32,4	30,9-33,9	55,6	53,7-57,4
Região geográfica
Norte	15,5	14,5-16,6	36,5	35,5-37,5	48,0	46,7-49,3
Nordeste	11,5	10,1-12,9	34,9	33,3-36,6	53,6	51,3-55,9
Centro-Oeste	11,3	10,3-12,5	26,7	25,2-28,3	61,9	60,3-63,5
Sudeste	12,0	10,3-13,9	28,4	27,2-29,6	59,7	57,6-61,7
Sul	17,8	16,3-19,3	30,9	28,5-33,4	51,3	48,3-54,4
Total	12,8	11,8-13,8	30,6	29,8-31,4	56,6	55,4-57,8

A maior parte dos adolescentes referiu consumir petiscos em frente a telas às vezes, e aproximadamente 40,0% quase sempre ou sempre adotam tal prática. Este hábito foi mais prevalente entre as meninas, com idade entre 12 e 14 anos, estudantes de escolas públicas e residentes na região Centro-Oeste do País (Tabela 4).

Tabela 4

Consumo de petiscos em frente a telas por adolescentes, segundo características sociodemográficas e da escola. ERICA, Brasil, 2013-2014.

Variável	Consumo de petiscos em frente às telas
	Nunca		Às vezes		Quase sempre ou sempre
	%	IC95%	%	IC95%	%	IC95%
Sexo
Feminino	8,6	8,0-9,4	49,7	48,8-50,6	41,7	40,7-42,6
Masculino	11,0	10,2-12,0	51,4	50,0-52,7	37,6	36,2-39,0
Idade (anos)
12-14	9,2	8,6-9,8	49,5	48,3-50,8	41,3	40,0-42,6
15-17	10,6	9,7-11,6	51,6	50,7-52,6	37,8	36,6-38,9
Tipo de escola
Pública	9,7	9,1-10,4	49,4	48,7-50,2	40,8	40,0-41,7
Particular	10,4	9,2-11,6	55,7	54,0-57,4	33,9	32,4-35,4
Turno de estudo
Manhã	10,1	9,4-10,9	50,9	50,0-51,8	39,0	38,0-40,0
Tarde	9,2	8,5-10,1	49,7	48,4-51,2	41,0	39,5-42,6
Região geográfica
Norte	15,5	14,5-16,5	53,6	52,2-55,0	30,9	29,6-32,3
Nordeste	9,6	8,8-10,5	51,1	48,9-53,3	39,3	37,5-41,1
Centro-Oeste	8,8	8,1-9,6	47,2	45,3-49,0	44,0	42,1-45,9
Sudeste	9,4	8,4-10,5	49,7	48,6-50,8	40,9	39,6-42,3
Sul	8,7	7,7-9,8	53,2	51,7-54,6	38,1	36,4-39,9
Total	9,8	9,3-10,4	50,5	49,8-51,3	39,6	38,8-40,5

DISCUSSÃO

Observou-se elevada exposição às telas e o costume marcante da realização de refeições e consumo de petiscos em frente às mesmas por adolescentes brasileiros. Mais de 70,0% desses jovens relataram passar duas ou mais horas por dia em frente à TV, computador ou videogames; aproximadamente 60,0% referiram realizar as refeições quase sempre ou sempre em frente à televisão; quase 40,0% disseram consumir petiscos em frente às telas com a mesma regularidade. A distribuição desses comportamentos revelou padrões diferentes, de acordo com as características sociodemográficas, da escola e regionais.

Nesse sentido, o ERICA traz importante contribuição para o mapeamento do problema no Brasil, segundo as regiões. As prevalências de adolescentes que quase sempre assistem TV enquanto realizam as principais refeições variou de 48,0% na região Norte a quase 62,0% na região Centro-Oeste. Esse hábito pode ser extremamente prejudicial à nutrição e saúde em geral dos adolescentes, com repercussões na fase adulta.

Pesquisas realizadas no território brasileiro apontam resultados semelhantes , , aos identificados no ERICA, comportamentos que estão em desacordo ao preconizado pela Academia Americana de Pediatria . Além disso, estudos indicam que essa exposição em grupos etários mais jovens se relaciona ao menor nível de escolaridade aos 26 anos, tabagismo, baixa aptidão física, hipertensão arterial, síndrome metabólica, obesidade e colesterol elevado na fase adulta , .

As telas têm ocupado lugar de destaque no âmbito familiar, levando a profundas mudanças no estilo de vida da população. Hábitos tradicionais de reuniões familiares ao redor da mesa vêm sendo substituídos por hábitos modernos de alimentar-se em frente a telas, levando as pessoas, em geral, a não prestarem atenção no que consomem e não mastigarem de maneira adequada.

Em revisão sistemática , 85,0% dos artigos avaliados encontraram relação entre TV e consumo de alimentos e 60,0% dos artigos, entre TV e obesidade. Maior tempo assistindo TV foi significativamente associado ao menor consumo de frutas e verduras e maior consumo de porções de salgadinhos, doces e bebidas e elevado teor de açúcar . No estudo de Momm e Hofelmann , as crianças com obesidade abdominal e que realizavam refeições em frente à televisão (53,6% às vezes e 64,3% sempre) tiveram pior qualidade da dieta.

O tempo assistindo à TV contribui tanto para o sedentarismo como para o consumo excessivo de energia, uma vez que, além de passar horas sob essa situação, crianças e adolescentes estão mais expostas à propaganda de alimentos não saudáveis. Ademais, tendem a consumir mais fast-food e refrigerantes e menos frutas e vegetais do que aquelas que passam menos tempo dedicado à TV . Utilizando o tempo em frente à tela como proxy de sedentarismo, um estudo com escolares da rede pública de Niterói, RJ, mostrou que esse tempo associou-se significativamente ao excesso de peso. A chance de apresentar excesso de peso foi 1,864 vezes maior para os escolares de todas as idades, sendo maior para os meninos (OR = 3,195) do que para as meninas (OR = 1,562) .

No ERICA, as meninas consumiram com maior frequência sempre ou quase sempre refeições e petiscos em frente à TV, videogames e computadores, quando comparadas aos meninos. Esse achado pode ser justificado, em parte, pelo fato de meninos destinarem mais tempo à prática de atividade física, como observado no estudo de Vasconcellos et al. em que eles dedicavam o dobro de tempo realizando atividade física em relação às meninas, considerando todas as idades. Por outro lado, na PeNSE, ao contrário do ERICA, as meninas consomem em menor frequência petiscos frente a telas. Essas relações precisam ser analisadas com modelos que esclareçam melhor o papel dessas características no comportamento alimentar .

A análise dos comportamentos em relação à rede de ensino indicou elevada exposição às telas entre escolares de escolas particulares. Isso pode ser consequência de os estudantes de escolas privadas terem mais acesso aos avanços tecnológicos, como os elétricos e eletrônicos e, assim, ficarem mais tempo em uso desses equipamentos . O padrão de prevalências de tempo excessivo de telas observado nas macrorregiões foi coerente com esse resultado, maior nas regiões de maior desenvolvimento socioeconômico (Sudeste e Sul).

Entretanto, quando observada a exposição às telas durante o consumo de refeições e petiscos, esse hábito foi maior em adolescentes de escolas públicas. Isso pode estar relacionado ao nível de instrução e à rotina de trabalho dos pais, uma vez que, para a realização das refeições à mesa e para o incentivo à prática de atividade física, o apoio familiar é importante, tanto quanto a conscientização dos próprios adolescentes. Além disso, a carência de espaços públicos nas grandes cidades para a realização de exercícios físicos é ainda maior nas classes sociais vulneráveis e contribui para taxas mais elevadas de comportamentos sedentários .

A distribuição desses comportamentos nas diferentes regiões chama a atenção à prevalência bem menor na região Norte, que pode ser reflexo de baixo poder aquisitivo nessa região, ao passo que a baixa prevalência na região Sul pode estar associada à escolaridade dos pais. Assim, a associação desses hábitos com diferentes aspectos socioeconômicos precisa ser analisada levando em consideração possíveis variáveis de confundimento e modificadoras de efeito, tais como renda, escolaridade dos pais e presença dos pais na residência e durante as refeições.

A relação observada neste estudo entre consumo de petiscos em frente a telas e a variável idade foi inversa. Uma possível explicação é que, com o aumento da idade, o adolescente, sobretudo aqueles de escolas públicas, fica menos tempo em frente à TV, computador e videogames, devido às exigências socioeconômicas e culturais, que os levam a exercer outras atividades, como o trabalho. No entanto, é necessário compreender melhor essa relação. Em estudo de meta-análise visando verificar os efeitos dos programas de intervenção na mudança do comportamento sedentário, Friedrich et al. sugerem que, além de reduzir o tempo de uso de TV, computadores e videogames, deve-se focar em programas de intervenção no âmbito escolar. Assim, nesse ambiente, é necessário estímulo e promoção da atividade física e em ações de educação alimentar e nutricional, a qual está entre as políticas públicas de promoção da saúde e da segurança alimentar e nutricional .

Em revisão sistemática, Schimidt et al. constataram que, na maioria dos estudos, intervenções no âmbito escolar para diminuir o tempo em frente à tela mostraram resultados positivos. A escola, por ser um ambiente social onde os adolescentes passam boa parte de seu tempo, constitui um espaço estratégico para promover práticas educativas e incentivar os indivíduos a adotarem hábitos de vida mais saudáveis e mantê-los durante a vida adulta .

Atualmente, destacam-se dois programas nacionais de âmbito escolar que objetivam garantir a promoção da saúde de crianças e adolescentes: o Programa Nacional de Alimentação Escolar (PNAE) e o Programa Saúde na Escola (PSE). Ambos atendem estudantes matriculados em escolas públicas, filantrópicas e em entidades comunitárias e estão voltados à segurança alimentar, promoção da alimentação adequada e saudável e prática de atividade física inclusiva.

Outra estratégia importante de combate precoce aos fatores de risco de doenças crônicas não transmissíveis é a inserção efetiva do tema alimentação saudável no projeto político pedagógico das escolas, sejam públicas ou privadas, perpassando todas as áreas de estudo e propiciando experiências no cotidiano das atividades escolares . Ele também deve ser considerado em relação às aulas de educação física, de modo que os escolares reconheçam a importância da prática de atividade física de forma contínua no currículo escolar. Ademais, as escolas precisam desenvolver estratégias de informação às famílias, enfatizando sua corresponsabilidade e a importância de sua participação nesse processo. Hallal et al. relatam que os efeitos da exposição a comportamentos sedentários, como assistir TV, poderiam ser minimizados caso as escolas promovessem programas que utilizassem maior tempo das crianças em atividades extraclasse.

Por fim, as ações educativas não devem desconsiderar a realidade midiática que crianças e adolescentes têm vivenciado de forma cada vez mais precoce, devendo-se, portanto, trabalhar esse contexto de forma indissociável.