[Ischemic stroke in young patients: about 6 cases].

Introduction

L'accident ischémique cérébral (AIC) du sujet jeune de moins de 45 ans [1] s'authentifie à l'ensemble des AVC par sa présentation clinique et sa prise en charge initiale. En revanche les AIC du sujet jeune se distinguent de part leurs aspects étiologiques et les thérapeutiques qui s'en suivent et ils représentent 10% de l'ensemble des AVC quelque soit l’âge [2]. Il est à noter également que les AIC du sujet jeune posent un problème de diagnostic différentiel avec certaines pathologies aussi fréquentes dans cette tranche d’âge exigeant ainsi une enquête étiologique attentive. L’évolution et le pronostic sont en général meilleurs par rapport aux atteintes du sujet âgé, tout de même une meilleure prise en charge et surtout l’éviction des récidives, nécessite d'appréhender la bonne démarche diagnostique et thérapeutique.

Méthodes

Nous rapportons six cas d'AIC diagnostiqués chez des sujets de moins de 45 ans dans le service de médecine interne de l'hôpital Razi dans la période s’étendant de 2010 à 2014. Les données ont été recueillies à partir des dossiers cliniques et pour chaque patient nous avons collecté: des éléments épidémiologiques: âge, sexe, antécédents personnels; des éléments cliniques: examen somatique complet à l'admission, notamment l'examen neurologique; des éléments biologiques: hémogramme, bilan inflammatoire, bilan d'hémostase, bilan lipidique, bilan immunologique, bilan de thrombophilie et le dosage de l'homocystéine; des éléments de l'imagerie: tomodensitométrie cérébrale, l’échographie tansthoracique et des troncs supra-aortiques.

Résultats

Population de l’étude

Nos résultats sont consignés dans des tableaux comme tel: les données épidémiologiques et cliniques, les données biologiques, les données radiologiques et les données immunologiques respectivement dans les Tableau 1, Tableau 2, Tableau 3, Tableau 4).

Tableau 1

Données épidémiologiques et cliniques

	Cas 1	Cas 2	Cas 3	Cas 4	Cas 5	Cas 6
Sexe	femme	femme	femme	femme	femme	homme
Age	29	40	42	44	39	14
Antécédents personnels	RhumatismeArticulaire aigu	AITAvortements spontanés à répétition	-	Convulsion fébrile	AIT	Rhumatisme articulaire aigu
Examen	Livédo réticulaire des extrémités+ mouvements anormaux	Déficit moteur et sensitif de l'hémicorps gauche	Hémiparésie gauche	Confusion	Hémiplégie gauche	Aphasie

AIT : accident ischémique transitoire

Tableau 2

Données biologiques et radiologiques

	Cas 1	Cas 2	Cas 3	Cas 4	Cas 5	Cas 6
NFS	Normale	Normale	Anémie ferriprive	Anémie ferriprive	Anémie ferriprive	Normale
Bilan d'hémostase	Normal	Normal	Normal	Normal	Normal	Normal
Bilan inflammatoire	Pas de SIB	Pas de SIB	Pas de SIB	Pas de SIB	Pas de SIB	Pas de SIB
Bilan lipidique	Normal	Normal	Normal	Normal	Normal	Normal
TDM cérébrale	Séquelles d'accident ischémique sylvien superficiel gauche et une atrophie cortico-sous corticale	Hypodensité cortico-sous corticale temporale gauche d'allure ischémique ancienne	Accident ischémique capsulo -thalamo -caudé	Séquelles ischémiques du territoire jonctionnel postérieur gauche	Hypodensité ischémique dans le territoire sylvien	Ischémie dans le territoire de la cérébrale moyenne droite

NFS : numération formule sanguine, SIB : syndrome inflammatoire biologique, TDM : tomodensitométrie

Tableau 3

Explorations cardio-vasculaires

	Cas 1	Cas 2	Cas 3	Cas 4	Cas 5	Cas 6
ECG et holter rythmique	Sans anomalies	Sans anomalies	Sans anomalies	Sans anomalies	Sans anomalies	Sans anomalies
ETT	Normale	Normale	Normale	Normale	Fuite mitrale minimeValve mitrale légèrement remaniée	Insuffisance mitrale minime
ETSA	Normale	Normale	Normale	Normale	Normale	Normale

ECG: électrocardiogramme, ETT: échographie cardiaque tansthoracique, ETSA: échographie des troncs supra-aortiques

Tableau 4

Données immunologiques

	Cas 1	Cas 2	Cas 3	Cas 4	Cas 5	Cas 6
Bilan immunologique	Sans anomalies	Anticorps anti-béta 2 glycoprotéine et AAN positif	Sans anomalies	AAN négatifsAnti DNA négatifAnti-phospholipides négatifs	AAN positifAnti DNA négatifAnti-phospholipides négatif	AAN négatifsAnti DNA négatifAnti-phospholipides négatifs
Bilan de thrombophilie	Sans anomalies	Sans anomalies	Déficit en protéine S	Déficit en protéine S	Sans anomalies	Sans anomalies
Homo-cystéinémie	Normale	Normale	Normale	Normale	Normale	Normale

AAN: anticorps antinucléaires

Etiologies

L'enquête étiologique a conclu à un syndrome de Sneddon pour le premier cas devant l'association d'un livédo et d'une atrophie cortico-sous corticale (Tableau 1, Tableau 2). Pour le deuxième cas, le diagnostic de syndrome des antiphospholipides secondaire à un syndrome de Goujerot Sjögren a été retenu (Tableau 4). Le déficit en protéine S a été retenu comme étiologie de l'AIC pour le troisième et le quatrième cas (Tableau 4). Les différentes explorations n'ont pas permis de retenir une étiologie pour le cinquième et le sixième cas.

Discussion

Age et sexe

La moyenne d’âge de nos patients était de 35,3 ans, presque identique à celle retrouvée dans la majorité des séries [3, 4]. Les hommes représentaient uniquement 16% de notre effectif avec une nette prédominance féminine. Ceci parait être en contraste avec la plupart des études récentes qui ont retrouvé une légère prédominance masculine. Dans l’étude qui a été menée par Cerrato et al, les hommes représentaient 58% de la population [3]. Un autre registre étudié par Kristensen et al rejoignait encore ces résultats avec un pourcentage de 59% de sujets masculins. Toutefois il est à noter qu'une étude de Bogousslavsky et al. a démontré le contraire avec un pourcentage de femmes beaucoup plus important (56%) [1]. En raison de notre faible effectif, cette apparente prédominance féminine est difficile à authentifier.

Démarche diagnostique

Une étape ultime après la survenue d'un AIC chez un sujet jeune consiste à affirmer ou à infirmer une dissection vasculaire dont la confirmation diagnostique est rendue aisée grâce aux moyens d'imagerie cérébrale. Une fois ce diagnostic récusé, la recherche d'une anomalie de la coagulation est justifiable. D'ailleurs ceci nous a permis de retrouver un déficit en protéine S chez deux de nos patients et de le retenir comme étiologie de l'accident cérébral en l'absence d'autres causes.

Topographie lésionnelle

Dans les six cas étudiés, l'ischémie cérébrale est survenue dans le territoire sylvien sans aucune atteinte de la région vertébro-basilaire. L’étude Cerrato et al a retrouvé un pourcentage de 52% d'ischémie dans le territoire sylvien contre 36% dans la région vertébro-basilaire [3].

Etiologies

Parmi les six cas étudiés dans notre service, les causes d'AIC n'ont pu être déterminées dans 33% des cas. Notre effectif, bien que faible, traduisait les données de la littérature. En effet dans la plupart des séries, l'enquête étiologique demeurait négative chez près de 30% des patients malgré un bilan dit exhaustif. Ce pourcentage pouvait aller à 50% dans certaines études [5]. De tels résultats reflétaient toute la difficulté à établir le diagnostic étiologique de l'accident cérébral chez le sujet jeune. En revanche certaines étiologies ressortaient comme les plus fréquentes dans la plupart des études. Ainsi les cardiopathies emboligènes suivies des dissections de l'aorte étaient identifiées comme les étiologies les plus courantes des AVC du sujet jeune [1, 4]. Toutefois ceci ne pourrait dissimuler la grande variabilité étiologique de ces accidents chez les jeunes patients, ce qui exige justement une discussion et une prise en charge individualisées et propres à chaque situation clinique. Tableau 5 montre les principales causes retrouvées dans la plupart des études. Il est justement remarquable que l'incidence de certaines étiologies diffère en fonction du type de l'enquête, la taille de l’échantillon et les moyens de diagnostics utilisés.

Tableau 5

Étiologies des AIC du sujet jeune dans d'autres études

Etiologies (%)	Razzaq et al2002 [6]	Kristensen et al1997 [7]	Bevan et al2012 [8]	Adams et al2007 [9]	Nencini et al1988 [10]
Athérosclérose	22	12	31,2	17,6	22,3
Maladies vasculaires non athéromateuses	8,5	17	10,4	0	0
Cardiopathies emboligènes	11	35	35,4	17,4	22,2
Thrombophilie	3,4	8	16,7	0	0
Migraine	2,5	1	2,1	0	5,5
Autres	6,7	5	0	0	22
Indéterminée	45,8	21	4,2	34,3	22

Traitement

La prise en charge initiale des jeunes patients atteints d'AIC est semblable à celle des sujets âgés, par contre un traitement spécifique a pu être instauré chez trois de nos patients. Le patient chez qui on a diagnostiqué un syndrome des anticorps antiphospholipides a été mis sous antiagrégant plaquettaire, par contre ceux ayant un déficit en protéine S ont été mis sous anti-vitamines K avec une bonne évolution clinique et absence de récidive. Ainsi le traitement des AIC dépend de l’étiologie, si on arrive à l'identifier et il rejoint le traitement des AVC du sujet âgé dans le cas contraire.

Conclusion

Les AIC du sujet jeune nécessitent une approche diagnostique individualisée du fait de la fréquence relative de pathologies sous jacentes, bien que l'athérosclérose demeure en tête de liste des étiologies tout âge confondu. L'imagerie cérébrale a tout son intérêt que ce soit pour établir un diagnostic topographique ou pour avoir une orientation étiologique en révélant certaines anomalies spécifiques. Tout de même elle ne dispense pas d'un bilan biologique visant à détecter surtout une anomalie de l'hémostase ou une dysimmunité ni d'explorations cardiaques à la recherche d'une cardiopathie emboligène. D'autres investigations peuvent être nécessaires en fonction du contexte clinique.