[In time: averting the legacy of kidney disease - focus on childhood].

Introduction and overview

The 11th World Kidney Day will be celebrated on March 10, 2016, around the globe. This annual event, sponsored jointly by the International Society of Nephrology (ISN) and the International Federation of Kidney Foundations (IFKF), has become a highly successful effort to inform the general public and policymakers about the importance and ramifications of kidney disease. In 2016, World Kidney Day will be dedicated to kidney disease in childhood and the antecedents of adult kidney disease, which can begin in earliest childhood.

Children who endure acute kidney injury (AKI) from a wide variety of conditions may have long-term sequelae that can lead to chronic kidney disease (CKD) many years later.1 – 4 Further, CKD in childhood, much of it congenital, and complications from the many non-renal diseases that can affect the kidneys secondarily, not only lead to substantial morbidity and mortality during childhood but also result in medical issues beyond childhood. Indeed, childhood deaths from a long list of communicable diseases are inextricably linked to kidney involvement. For example, children who succumb to cholera and other diarrheal infections often die, not from the infection, but because of AKI induced by volume depletion and shock. In addition, a substantial body of data indicates that hypertension, proteinuria and CKD in adulthood have childhood antecedents – from as early as in utero and perinatal life (see Table 1 for definitions of childhood). World Kidney Day 2016 aims to heighten general awareness that much adult renal disease is actually initiated in childhood. Understanding high risk diagnoses and events that occur in childhood have the potential to identify and intervene preemptively in those people at higher risk for CKD during their lifetimes.

Table 1

Definitions of stages of early life.

Perinatal period	22 completed weeks of gestation to Day 7 of postnatal life
Neonatal period	Birth to Day 28 of postnatal life
Infancy	Birth to 1 year of age
Childhood	1 year of age to 10 years of age
Adolescence	10 years of age to 19 years of age

Notes: The data in this table are as defined by the World Health Organization.There is variation worldwide in how these stages of early life are defined. Some would define “young people” as those age 24 or less. In the United States, childhood is as a whole defined as going to age 21.

Worldwide epidemiologic data on the spectrum of both CKD and AKI in children are currently limited, though increasing in scope. The prevalence of CKD in childhood is rare – and has been variously reported at 15–74.7 per million children.3 Such variation is likely because data on CKD are influenced by regional and cultural factors, as well as by the methodology used to generate them. The World Health Organization (WHO) has recently added kidney and urologic disease to mortality information tracked worldwide, and should be a valuable source of such data over time – yet WHO does not post the information by age group.5 Databases such as the North American Pediatric Renal Trials and Collaborative Studies (NAPRTCS)6 the U.S. Renal Data System (USRDS)7 and the EDTA registry8 include data on pediatric end-stage renal disease, and some on CKD. Projects such as the ItalKid9 and Chronic Kidney Disease in Children (CKiD)10 studies, the Global Burden of Disease Study 2013, as well as registries that now exist in many countries provide important information, and more is required.11

AKI may lead to CKD, according to selected adult population studies.12 The incidence of AKI among children admitted to an intensive care unit varies widely – from 8% to 89%.1 The outcome depends on the available resources. The results from projects such as the AWARE study, a five-nation study of AKI in children are awaited.13 Single center studies, as well as meta-analyses indicate that both AKI and CKD in children account for a minority of CKD worldwide.2 , 3 However, it is increasingly evident that kidney disease in adulthood often springs from a childhood legacy.

Spectrum of pediatric kidney diseases

The conditions that account for CKD in childhood, with a predominance of congenital and hereditary disorders, differ substantially from those in adults. To date, mutations in more than 150 genes have been found to alter kidney development or specific glomerular or tubular functions.14 Most of these genetic disorders present during childhood, and many lead to progressive CKD. Congenital anomalies of the kidney and urinary tract (CAKUT) account for the largest category of CKD in children (see Table 2) and include renal hypoplasia/dysplasia and obstructive uropathy. Important subgroups among the renal dysplasias are the cystic kidney diseases, which originate from genetic defects of the tubuloepithelial cells’ primary cilia. Many pediatric glomerulopathies are caused by genetic or acquired defects of the podocytes, the unique cell type lining the glomerular capillaries. Less common but important causes of childhood CKD are inherited metabolic disorders such as hyperoxaluria and cystinosis, and atypical hemolytic uremic syndrome, a thrombotic microangiopathy related to genetic abnormalities of complement, coagulation or metabolic pathways.

Table 2

Etiology of chronic kidney disease in children. 2

CKD			ESRD
Etiology	Percentage (range)		Etiology	Percentage (range)
CAKUT	48–59%		CAKUT	34–43%
GN	5–14%		GN	15–29%
HN	10–19%		HN	12–22%
HUS	2–6%		HUS	2–6%
Cystic	5–9%		Cystic	6–12%
Ischemic	2–4%		Ischemic	2%

CKD, chronic kidney disease; ESRD, childhood onset end-stage renal disease; CAKUT, congenital anomalies of the kidney and urinary tract; GN, glomerulonephritis; HN, hypertension; HUS, hemolytic uremic syndrome. Rare causes include congenital NS, metabolic diseases, cystinosis. Miscellaneous causes depend on how such entities are classified.Chronic Kidney Disease data are from North American Pediatric Renal Trials and Collaborative Studies, the Italian Registry and the Belgian Registry. Childhood onset end-stage renal disease data are from ANZDATA, ESPN/ERA-EDTA, UK Renal Registry and the Japanese Registry.

In various classifications it is not clear how to categorize children who have suffered AKI and apparently recovered, or how and whether to include those children who have had perinatal challenges, likely resulting in a relatively low nephron number.

Among children with childhood-onset end-stage renal disease (ESRD) glomerulopathies are slightly more and congenital anomalies less common (Table 2), due to the typically more rapid nephron loss in glomerular disease. However, recent evidence suggests that many patients with milder forms of CAKUT may progress to ESRD during adulthood, peaking in the fourth decade of life.15

There are national and regional differences in the types and course of both AKI and CKD during childhood and beyond. Death from kidney disease is higher in developing nations, and national and regional disparities in care and outcome must be addressed. Further, access to care is variable, depending on the region, the country and its infrastructure. By focusing on kidney disease in childhood, cost-effective solutions may be reached, as treating disease early and preemptively may prevent later, more advanced CKD. Expectations depend on the availability of care and management. Treating children, even from infancy, who have AKI and CKD that requires renal replacement therapy can be effective in mitigating the burden of kidney disease in adulthood. Doing so requires resources that focus on the most expeditious and cost-effective ways to deliver acute RRT in childhood.

Congenital kidney disease and developmental origins of health and disease, renal endowment and implications

In regions where antenatal fetal ultrasounds are routine, many children with urologic abnormalities are identified antenatally, which permits early intervention. However, in much of the world, children with structural abnormalities are not identified until much later, when symptoms develop. While generalized screening for proteinuria, hematuria and urinary tract infections are carried out in some countries and regions, there is a lack of consensus as to its effectiveness. However, there is general agreement that children with antenatal ultrasound studies that indicate possible genitourinary anomalies, children with a family history of kidney disease, and children with signs such as failure to thrive or a history of urinary tract infection, voiding dysfunction or an abnormal appearing urine should be examined. Initial screening would include a focused physical examination and a urine dipstick, formal urinalysis and a basic chemistry panel, followed by a more focused evaluation if indicated.

Depending on the diagnosis, definitive therapy may be indicated. However, the evidence that therapy will slow progression of CKD in childhood remains limited. Angiotensin converting enzyme inhibitors, angiotensin receptor blockers, antioxidants and, possibly, dietary changes may be indicated, depending on the diagnosis. However, dietary changes need to permit adequate growth and development. The ESCAPE trial provided evidence that strict blood pressure control retards progression of CKD in children irrespective of the type of underlying kidney disease.16

Some very young children may require renal replacement therapy in early infancy. Recent data pooled from registries worldwide indicate good survival, even when dialysis is required from neonatal age.2 , 17 Kidney transplantation, the preferred renal replacement therapy in children, is generally suitable after 12 months of age, with excellent patient and allograft survival, growth and development (Fig. 1).

Figure 1

The types and risks of kidney disease change across the lifecycle. The contribution of nephron number increases over the life cycle, in concert with events that provide direct insults and challenges to kidney health.

Evidence is accumulating that childhood-onset CKD leads to accelerated cardiovascular morbidity and shortened life expectancy. Ongoing large prospective studies such as the (Cardiovascular Comorbidity in Children with CKD (4C) Study are expected to inform about the causes and consequences of early cardiovascular disease in children with CKD.18

In addition to those children with congenital kidney disease, it is now known that perinatal events may affect future health in the absence of evident kidney disease in early life.19 Premature infants appear to be particularly at risk for kidney disease long after they are born, based both on observational cohort studies, as well as on case reports. Increasingly premature infants survive, including many born well before nephrogenesis is complete.20 The limited data available indicate that in the process of neonatal ICU care, such babies receive many nephrotoxins, and that those dying prior to discharge from the nursery have fewer and larger glomeruli.21 Additionally, those surviving have evidence of renal impairment that may be subtle.22 Even more concerning, abundant epidemiologic data indicate that persons born at term but with relatively low birth weights may be at high risk for hypertension, albuminuria and CKD in later life.23 When direct measurements are pursued, such persons, as adults, may have fewer nephrons, thus a low cardiorenal endowment.

In focusing on children for World Kidney Day, we would note that it is key to follow kidney function and blood pressure throughout life in those persons born early or small-for-dates. By doing so, and avoiding nephrotoxic medications throughout life, it may be possible to avert CKD in many people.

Resources and therapeutics for children – differences from therapeutics in adults

Disparities exist in the availability of resources to treat AKI in children and young people; consequently, too many children and young adults in developing nations succumb if AKI occurs. To address the problem the ISN has initiated the Saving Young Lives Project, which aims both to prevent AKI with prompt treatment of infection and/or delivery of appropriate fluid and electrolyte therapy, and to treat AKI when it occurs. This ongoing project in SubSaharan Africa and South East Asia, in which four kidney foundations participate equally [IPNA (International Pediatric Nephrology Association), ISN (International Society of Nephrology), ISPD (International Society for Peritoneal Dialysis), SKCF (Sustainable Kidney Care Foundation)], focuses on establishing and maintaining centers for the care of AKI, including the provision of acute peritoneal dialysis. It links with the ISN's 0 by 25 project, which calls on members to ensure by 2025 that nobody dies from preventable and acute kidney injury.

In view of the preponderance of congenital and hereditary disorders, therapeutic resources for children with CKD have historically been limited to a few immunological conditions. Very recently, progress in drug development in concert with advances in genetic knowledge and diagnostic capabilities has begun to overcome the long-standing ‘therapeutic nihilism’ in pediatric kidney disease. Atypical HUS, long considered ominous, with a high likelihood of progression to ESRD and post-transplantation recurrence, has turned into a treatable condition – with the advent of a monoclonal antibody that specifically blocks C5 activation.24 Another example is the use of vasopressin receptor antagonists to retard cyst growth and preserve kidney function in polycystic kidney disease.25 First proven efficacious in adults with autosomal dominant polycystic kidney disease, therapy with vaptans holds promise also for the recessive form of the disease, which presents and often progresses to ESRD during childhood.

However, patient benefit from pharmacological research breakthroughs is jeopardized on a global scale by the enormous cost of some of the new therapeutic agents. The quest for affordable innovative therapies for rare diseases will be a key issue in pediatric nephrology in the years to come.

The identification of children likely to benefit from novel therapeutic approaches will be greatly facilitated by the development of clinical registries that inform about the natural disease course, including genotype–phenotype correlations. Apart from disease-specific databases, there is also a need for treatment-specific registries. These are particularly relevant in areas where clinical trials are difficult to perform due to small patient numbers and lacking industry interest, as well as for therapies in need of global development or improvement. For instance, there is currently a large international gradient in the penetration and performance of pediatric dialysis and transplantation. Whereas pediatric patient and technique survival rates are excellent and even superior to those of adults in many industrialized countries, it is estimated that almost half of the world's childhood population is not offered chronic renal replacement therapy (RRT) at all. Providing access to RRT for all children will be a tremendous future challenge. To obtain reliable information on the demographics and outcomes of pediatric RRT, the International Pediatric Nephrology Association (IPNA) is about to launch a global population-based registry. If successful, the IPNA RRT registry might become a role model for global data collection.

Transition from pediatric to adult care

Transition of care for adolescents with kidney disease into an adult setting is critical both for patients and their caregivers. Non-adherence is a too-frequent hallmark of transition from pediatric to adult care for young patients with chronic disease states.26 – 28 Hence, considered steps combined with systematically defined procedures supported by validated pathways and credible guidelines must be in place to ensure successful outcomes.

In the process of change from pediatric to adult care “transition,” which should occur gradually, must be distinguished from “transfer,” which is often an abrupt and mechanistic change in provider setting. Introducing the concept of transition should be preemptive, starting months to years prior to the targeted time, as children move into adolescence and adulthood. The ultimate goal is to foster a strong relationship and individualized plan in the new setting that allows the patient to feel comfortable enough to report non-adherence and other lapses in care.

A transition plan must recognize that the emotional maturity of children with kidney disease may differ widely. Assessment of the caregiver and the family structure as well as cultural, social, and financial factors at the time of transition are key, including a realistic assessment of caregiver burden.4 The appropriate timing and format of transition may vary widely among different patients and in different settings; therefore, a flexible process without a set date and even without a delineated format may be preferred.

Importantly, transition may need to be slowed, paused or even reversed temporarily during crises such as disease flares or progression, or if family or societal instability occurs. A recent joint consensus statement by the International Society of Nephrology (ISN) and International Pediatric Nephrology Association (IPNA) proposed steps consistent with the points just outlined, aiming to enhance the transition of care in kidney disease in clinical practice.29 , 30

Call for generating further information and action

Given vulnerabilities of children with kidney disease including impact on growth and development and future life as an adult, and given the much greater proportion of children in developing nations facing resource constraints educating everyone involved is imperative in order to realign communications and actions.31 , 32 These efforts should foster regional and international collaborations and exchange of ideas between local kidney foundations, professional societies, other not-for-profit organizations, and states and governments, so as to help empower all stakeholders to improve the health, well-being and quality of life of children with kidney diseases and to ensure their longevity into adulthood.

Until recently, however, the WHO consensus statement on non-communicable diseases (NCD) included cardiovascular disease, cancer, diabetes and chronic respiratory disease, but not kidney disease.33 , 34 Fortunately, due, in part, to a global campaign led by the ISN, the Political Declaration on NCDs from the United Nations Summit in 2011 mentioned kidney disease under Item 19.35

Increasing education and awareness about renal diseases in general and kidney disease in childhood in particular is consistent with the objectives of the WHO to reduce mortality from NCD with a 10 year target population level initiatives focusing on changes in life style (including tobacco use reduction, salt intake control, dietary energy control, and alcohol intake reduction) and effective interventions (including blood pressure, cholesterol and glycemic control).

Heightened efforts are needed to realign and expand these multidisciplinary collaborations with more effective focus on early detection and management of kidney disease in children. Whereas the issues related to kidney disease may be overshadowed by other NCDs with apparently larger public health implications such as diabetes, cancer, and cardiovascular diseases, our efforts should also increase education and awareness on such overlapping conditions as cardiorenal connections, the global nature of the CKD and ESRD as major NCDs, and the role of kidney disease as the multiplier disease and confounder for other NCDs. White papers including consensus articles and blueprint reviews by world class experts can serve to enhance these goals.36

Introdução e visão geral

O 11° Dia Mundial do Rim será comemorado em 10 de março de 2016, em todo o mundo. Esse evento anual, patrocinado conjuntamente pela Sociedade Internacional de Nefrologia (ISN) e a Federação Internacional de Fundações Renais (IFKF), tornou-se um esforço bem-sucedido para informar ao público em geral e aos legisladores políticos sobre a importância e as ramificações da doença renal. Em 2016, o Dia Mundial do Rim será dedicado à doença renal na infância e os antecedentes da doença renal no adulto, que podem começar na mais tenra infância.

Crianças que sofrem de insuficiência renal aguda (IRA) devido a uma ampla variedade de condições podem ter sequelas em longo prazo que podem levar à doença renal crônica (DRC), muitos anos depois.1 - 4 Além disso, a DRC na infância, em sua maior parte congênita e complicações de muitas doenças não renais que podem afetar os rins secundariamente, não só levam a significativa morbidade e mortalidade na infância, mas também resultam em problemas médicos que se estendem além da infância. De fato, as mortes na infância de uma longa lista de doenças transmissíveis estão inextricavelmente ligadas ao envolvimento renal. Por exemplo, crianças que sucumbem à cólera e outras infecções diarreicas frequentemente morrem, não por causa da infecção, mas por causa da IRA induzida pela depleção de volume e choque. Além disso, um corpo substancial de dados indica que a hipertensão, proteinúria e DRC na idade adulta têm antecedentes na infância – já a partir da vida fetal e perinatal (ver tabela 1 para definições de infância). O Dia Mundial do Rim em 2016 visa a aumentar a conscientização geral de que muito da doença renal em adultos é, na verdade, iniciada na infância. Compreender os diagnósticos de alto risco e eventos que ocorrem na infância tem o potencial para identificar e intervir preventivamente nas pessoas em maior risco de DRC durante suas vidas.

Tabela 1

Definições dos estágios do início da vida

Período perinatal	22 semanas completas de gestação até o 7° dia de vida pós‐natal
Período neonatal	Nascimento até o 28° dia de vida pós‐natal
1a Infância	Nascimento até um ano
Infância	Um ano até 10 anos
Adolescência	10 anos até 19 anos

Obs: Os dados apresentados nessa tabela são mostrados da forma como são definidos pela Organização Mundial de Saúde. Há uma variação em todo o mundo na forma como essas fases do início da vida são definidas. Alguns poderiam definir “jovens indivíduos” como aqueles com 24 anos ou menos. Nos Estados Unidos, a infância como um todo é definida como o período que vai até os 21 anos.

Dados epidemiológicos mundiais sobre o espectro de DRC e IRA em crianças são atualmente limitados, embora seu escopo esteja aumentando. A prevalência de DRC na infância é rara e tem sido relatada como variando de 15-74,7 por milhão de crianças.3 Tal variação é provavelmente devida porque os dados sobre DRC são influenciados por fatores regionais e culturais, bem como pela metodologia usada para gerá-los. A Organização Mundial da Saúde (OMS) recentemente adicionou doença renal e urológica à informação sobre mortalidade rastreada em todo o mundo e deve ser uma valiosa fonte de tais dados ao longo do tempo – e mesmo assim a OMS não publica a informação por faixa etária.5 Bases de dados, tais como o North American Pediatric Renal Trials and Collaborative Studies (NAPRTCS),6 o Sistema de Dados Renais dos Estados Unidos (U.S. Renal Data System – USRDS)7 e o registo EDTA8 incluem dados sobre doença renal em estágio terminal (DRET) pediátrica e alguns sobre DRC. Projetos como os estudos ItalKid9, Chronic Kidney Disease in Children (CKiD)10 e Global Burden of Disease Study 2013, bem como os registros que já existem em muitos países, fornecem informações importantes e mais estudos são necessários.11

A IRA pode levar à DRC, de acordo com estudos populacionais adultos selecionados12 A incidência de IRA em crianças admitidas em unidade de terapia intensiva varia muito – de 8% a 89%1 O desfecho depende dos recursos disponíveis. Os resultados de projetos tais como o estudo AWARE, um estudo de cinco nações sobre IRA em crianças, são aguardados.13 Estudos unicêntricos, bem como metanálises, indicam que tanto IRA quanto DRC em crianças representam uma minoria de DRC em todo o mundo.2 , 3 No entanto, é cada vez mais evidente que a doença renal na idade adulta muitas vezes surge de um legado da infância.

Espectro de doenças renais pediátricas

As condições que respondem por DRC na infância, com predomínio de distúrbios congênitos e hereditários, diferem substancialmente daquelas observadas em adultos. Até o presente, foram descobertas mutações em mais de 150 genes que alteram o desenvolvimento renal ou funções glomerulares ou tubulares específicas.14 A maioria desses distúrbios genéticos aparece durante a infância e muitos levam à DRC progressiva. As anomalias congênitas do trato urinário (CAKUT, do inglês congenital anomalies of kidney and urinary tract) constituem a maior categoria de DRC em crianças (tabela 2) e incluem hipoplasia/displasia renal e uropatia obstrutiva. Subgrupos importantes entre as displasias renais são as doenças renais císticas, que se originam de defeitos genéticos nos cílios primários das células túbulo-epiteliais. Muitas glomerulopatias pediátricas são causadas por defeitos genéticos ou adquiridos dos podócitos renais, um tipo de célula especial que reveste os capilares glomerulares. Causas menos comuns, mas importantes de DRC na infância são distúrbios metabólicos hereditários, como hiperoxalúria e cistinose e síndrome hemolítico-urêmica (SHU) atípica, uma microangiopatia trombótica relacionada a anormalidades genéticas de complemento, coagulação ou vias metabólicas.

Tabela 2

Etiologia da doença renal crônica em crianças 2

DRC			DRET
Etiologia	Porcentagem (Variação)		Etiologia	Porcentagem (Variação)
CAKUT	48‐59%		CAKUT	34‐43%
GN	5‐14%		GN	15‐29%
HN	10‐19%		HN	12‐22%
SHU	2‐6%		HUS	2‐6%
Cística	5‐9%		Cística	6‐12%
Isquêmica	2‐4%		Isquêmica	2%

DRC, doença renal crônica; DRET, doença renal em estágio terminal com início na infância; CAKUT, anomalias congênitas do rim e do trato urinário; GN, glomerulonefrite; HN, hipertensão; SHU, síndrome hemolítico‐urêmica. Causas raras incluem causas congênitas (SN), doenças metabólicas, cistinose. Causas diversas dependem de como tais entidades são classificadas.Dados sobre Doença Renal Crônica foram obtidos dos estudos North American Pediatric Renal Trials and Collaborative Studies, o registro italiano e o registro belga. Dados de doença renal em estágio terminal com início na infância foram obtidos dos estudos ANZDATA, ESPN/ERA‐EDTA, Registro Renal do Reino Unido e o registro Japonês.

Várias classificações não deixam claro como categorizar as crianças que sofreram IRA e aparentemente se recuperaram ou como e se devemos incluir as crianças que tiveram desafios perinatais, provavelmente resulta em um número relativamente baixo de néfrons.

Entre as crianças com doença renal em estágio terminal (DRET) de início na infância, as glomerulopatias são um pouco mais e anomalias congênitas um pouco menos comuns (tabela 2), devido à perda de néfrons tipicamente mais rápida na doença glomerular. No entanto, evidências recentes sugerem que muitos pacientes com formas mais leves de CAKUT podem evoluir para DRET na idade adulta, com pico na quarta década de vida.15

Existem diferenças nacionais e regionais nos tipos e curso de IRA e DRC durante a infância e além. Morte por doença renal é maior nos países em desenvolvimento e as disparidades nacionais e regionais no tratamento e os desfechos devem ser abordados. Além disso, o acesso ao tratamento é variável, depende da região, do país e sua infraestrutura. Com a concentração em doença renal na infância, soluções de baixo custo podem ser atingidas, já que o tratamento precoce e preventivo da doença pode impedir mais tarde a DRC mais avançada. As expectativas dependem da disponibilidade de tratamento e gestão. Tratar crianças, mesmo desde a infância, que têm IRA e DRC que requer terapia de substituição renal (TSR) pode ser eficaz na redução do impacto da doença renal na fase adulta. Fazer isso requer recursos que se concentram em maneiras mais rápidas e custo-efetivas de fornecer TSR aguda na infância.

Doença renal congênita e origens desenvolvimentistas da saúde e doença, dotação renal e implicações

Em regiões onde as ultrassonografias fetais pré-natais são rotineiras, muitas crianças com anormalidades urológicas são identificadas no exame pré-natal, o que permite a intervenção precoce. No entanto, em grande parte do mundo as crianças com anormalidades estruturais não são identificadas até muito mais tarde, quando os sintomas se desenvolvem. Enquanto o rastreio generalizado para proteinúria, hematúria e infecções do trato urinário é feito em alguns países e regiões, há uma falta de consenso quanto à sua eficácia. No entanto, há um consenso de que as crianças com estudos de ultrassom pré-natal que indiquem eventuais anomalias geniturinárias, crianças com histórico familiar de doença renal e crianças com sinais tais como falha do crescimento ou histórico de infecção urinária, disfunção miccional ou urina com aparência anormal devem ser examinadas. O rastreio inicial incluiria um exame físico dedicado e um exame de urina, urina tipo 1 e um painel químico básico, seguido por uma avaliação mais focada, se indicado.

A depender do diagnóstico, terapias definitivas podem ser indicadas. No entanto, a evidência de que a terapia irá retardar a progressão da DRC na infância continua a ser limitada. Inibidores da enzima de conversão da angiotensina, bloqueadores do receptor da angiotensina, antioxidantes e, eventualmente, mudanças na dieta podem ser indicadas, dependem do diagnóstico. Entretanto, mudanças na dieta precisam permitir o crescimento e desenvolvimento adequados. O estudo ESCAPE forneceu evidências de que o controle rigoroso da pressão arterial retarda a progressão da DRC em crianças, independentemente do tipo de doença renal subjacente.16

Algumas crianças muito pequenas podem necessitar de TSR na primeira infância. Dados recentes compilados a partir de registros em todo o mundo indicam boa sobrevida, mesmo quando a diálise é necessária desde a fase neonatal.2 , 17 O transplante renal, a terapia de substituição renal preferida em crianças, é geralmente adequado após 12 meses de idade, com excelente sobrevida do paciente e do enxerto, crescimento e desenvolvimento (fig. 1).

Figura 1

Os tipos e riscos da doença renal mudam durante o ciclo da vida. A contribuição do número de néfrons aumenta ao longo do ciclo da vida, em conjunto com eventos que causam insultos diretos e desafios para a saúde renal.

Há cada vez mais evidências de que a DRC com início na infância leva à morbidade cardiovascular acelerada e expectativa de vida mais curta. Espera-se que grandes estudos prospectivos em curso, tais como o Cardiovascular Comorbidity in Children with CKD (4C), informem sobre as causas e consequências da doença cardiovascular precoce em crianças com DRC.18

Além dessas crianças com doença renal congênita, sabe-se agora que os eventos perinatais podem afetar a saúde futura, na ausência de doença renal evidente no início da vida.19 Os bebês prematuros parecem estar particularmente em risco para doença renal muito tempo depois do nascimento, com base tanto em estudos de coorte observacionais, bem como relatos de casos. Cada vez mais prematuros sobrevivem, entre eles muitos nascidos bem antes de a nefrogênese estar completa.20 Os dados disponíveis são limitados e indicam que no processo de tratamento na UTI neonatal esses bebês recebem muitas nefrotoxinas e que aqueles que morrem antes da alta têm menos e maiores glomérulos.21 Além disso, os sobreviventes têm evidência de insuficiência renal que pode ser sutil.22 Ainda mais preocupante, muitos dados epidemiológicos indicam que pessoas nascidas a termo, mas com peso ao nascer relativamente baixo, podem ser de alto risco para hipertensão, albuminúria e DRC em fase posterior da vida.23 Quando medidas diretas são tomadas, tais pessoas, quando adultas, podem ter menos néfrons e, portanto, uma baixa dotação cardiorrenal.

Ao concentrar-se nas crianças no Dia Mundial do Rim, gostaríamos de observar que essa é a chave para avaliar a função renal e pressão arterial ao longo da vida dessas pessoas nascidas prematuramente ou pequenas para a idade gestacional. Ao fazê-lo, e evitando medicamentos nefrotóxicos ao longo da vida, pode ser possível evitar a DRC em muitas pessoas.

Recursos e terapêutica para crianças – Diferenças da terapêutica em adultos

Existem disparidades na disponibilidade de recursos para tratar IRA em crianças e jovens; consequentemente, muitas crianças e adultos jovens nos países em desenvolvimento morrem quando IRA ocorre. Para resolver o problema, o ISN iniciou o Saving Young Lives Project (Projeto Salvando Jovens Vidas), que visa tanto a prevenir a IRA com o tratamento imediato de infecção e/ou administração apropriada de terapia de fluidos e eletrólitos como tratar a IRA quando ela ocorre. Esse projeto em andamento na África Subsaariana e no Sudeste Asiático, do qual quatro fundações renais participam igualmente [IPNA (International Pediatric Nephrology Association), ISN (International Society of Nephrology), ISPD (International Society for Peritoneal Dialysis), SKCF (Sustainable Kidney Care Foundation)], centra-se na criação e manutenção de centros para o tratamento da IRA, incluindo o fornecimento de diálise peritoneal aguda. Ele está associado com o projeto do ISN 0 em 25, que convida os membros a assegurarem que em 2025 ninguém mais morra por insuficiência renal aguda e evitável.

Considerando a preponderância de distúrbios congênitos e hereditários, os recursos terapêuticos para crianças com DRC historicamente têm sido limitados a algumas condições imunológicas. Muito recentemente, o progresso no desenvolvimento de medicamentos em conjunto com avanços no conhecimento genético e capacidade de diagnóstico começou a superar o longo “niilismo terapêutico” na doença renal pediátrica. A SHU atípica, considerada por muito tempo como uma condição fatídica, com alta probabilidade de progressão para doença renal de estágio terminal e recorrência pós-transplante, transformou-se em uma condição tratável – com o advento de um anticorpo monoclonal que bloqueia especificamente a ativação de C5.24 Outro exemplo é o uso de. antagonistas do receptor da vasopressina para retardar o crescimento do cisto e preservar a função renal na doença renal policística.25 Primeiro a ser demonstrado como eficaz em adultos com doença renal policística autossômica dominante, o tratamento com vaptanos parece ser promissor também para a forma recessiva da doença, que se apresenta e muitas vezes progride para doença renal de estágio terminal durante a infância.

No entanto, o benefício para os pacientes resultantes das descobertas das pesquisas farmacológicas é comprometido em uma escala global pelo enorme custo de alguns dos novos agentes terapêuticos. A busca de terapias inovadoras a preços acessíveis para as doenças raras será uma questão chave em nefrologia pediátrica nos próximos anos.

A identificação de crianças que possam se beneficiar das novas abordagens terapêuticas será muito facilitada pelo desenvolvimento de registros clínicos que informem sobre o curso natural da doença, incluindo correlações genótipo-fenótipo. Além dos bancos de dados de doenças específicas, há também uma necessidade de registros específicos para o tratamento. Esses são particularmente relevantes em áreas onde os estudos clínicos são difíceis de executar devido ao número pequeno de pacientes e à falta de interesse da indústria, bem como para as terapias que necessitam de desenvolvimento ou melhoria global. Por exemplo, há atualmente grande gradiente internacional na penetração e desempenho da diálise e transplante pediátricos. Considerando que as taxas de sobrevivência dos pacientes e as técnicas pediátricas são excelentes e até mesmo superiores às dos adultos em muitos países industrializados, estima-se que quase metade da população infantil do mundo não recebe terapia de substituição renal crônica em absoluto. O fornecimento de acesso à TSR para todas as crianças será um enorme desafio no futuro. Para obter informações confiáveis sobre a demografia e os desfechos de TSR em pacientes pediátricos, a International Pediatric Nephrology Association (IPNA) está prestes a lançar um registro de base populacional global. Se for bem-sucedido, o registro da IPNA sobre TSR pode se tornar um modelo para coleta de dados global.

Transição do tratamento pediátrico para o tratamento na vida adulta

A transição do tratamento de adolescentes com doença renal para um cenário adulto é fundamental tanto para os pacientes quanto para seus cuidadores. A não adesão é um marco muito frequente de transição do tratamento pediátrico para atendimento de adultos em pacientes jovens com doenças crônicas.26 - 28 Assim, medidas ponderadas, combinadas com procedimentos definidos sistematicamente e apoiados por vias validadas e diretrizes confiáveis devem ser instituídos para garantir resultados bem-sucedidos.

O processo de mudança de tratamento pediátrico para a “transição” para o tratamento de adultos, que deverá ocorrer gradualmente, deve ser distinguido da “transferência”, que é muitas vezes uma mudança abrupta e mecanicista no cenário do provedor. Introduzir o conceito de transição deve ser a preferência, iniciando-se meses e até anos antes do tempo alvo, à medida que as crianças passam pela adolescência e a idade adulta. O objetivo final é promover um relacionamento forte e um plano individualizado no novo ambiente que permita que o paciente se sinta confortável o suficiente para relatar a não adesão e outros lapsos de tratamento.

Um plano de transição deve reconhecer que a maturidade emocional das crianças com doença renal pode diferir de forma ampla. A avaliação do cuidador e da estrutura familiar, bem como fatores culturais, sociais e financeiros no momento da transição, é fundamental, inclui uma avaliação realista do impacto para o cuidador.4 O tempo e formato adequados da transição podem variar amplamente entre os diferentes pacientes e em diferentes contextos; assim, um processo flexível sem uma data definida e mesmo sem um formato delineado pode ser preferível.

É importante ressaltar que a transição pode necessitar ser feita de forma mais vagarosa, parar ou até mesmo ser revertida temporariamente durante as crises, tais como exacerbações ou progressão da doença, ou se ocorrerem instabilidades familiares ou sociais. A recente declaração conjunta de consenso da International Society of Nephrology (ISN) e International Pediatric Nephrology Association (IPNA) têm proposto medidas coerentes com os pontos esboçados, com o objetivo de melhorar a transição dos cuidados em doença renal na prática clínica.29 , 30

Convite para a geração de mais informações e ações

Considerando as vulnerabilidades das crianças com doença renal, incluindo o impacto no crescimento e desenvolvimento e a vida futura como indivíduo adulto, e dada a proporção muito maior de crianças nos países em desenvolvimento que enfrentam limitações de recursos, a educação de todos os envolvidos é imprescindível, a fim de realinhar as comunicações e ações.31 , 32 Esses esforços devem promover colaborações regionais e internacionais e intercâmbio de ideias entre fundações renais locais, sociedades profissionais, organizações sem fins lucrativos e estados e governos, de modo a ajudar a capacitar todas as partes interessadas para melhorar a saúde, o bem-estar e qualidade de vida de crianças com doenças renais e para garantir a sua longevidade na vida adulta.

Até recentemente, porém, a declaração de consenso da OMS sobre doenças não transmissíveis (DNT) incluiu doenças cardiovasculares, câncer, diabete e doença respiratória crônica, mas não doença renal.33 , 34 Felizmente, devido, em parte, a uma campanha global liderada pelo ISN, a Declaração Política sobre DNT da Cúpula das Nações Unidas em 2011 mencionou a doença renal no Item 19.35

Aumentar a educação e conscientização sobre doenças renais na doença geral e renal na infância, em particular, é consistente com os objetivos da OMS para reduzir a mortalidade por DNT com iniciativas em nível da população-alvo de 10 anos com foco em mudanças no estilo de vida (incluindo a redução do consumo de tabaco, controle de consumo de sal, controle de energia da dieta e redução de ingestão de álcool) e intervenções efetivas (incluindo pressão arterial, colesterol e controle glicêmico).

São necessários esforços aumentados para realinhar e expandir essas colaborações multidisciplinares, com foco mais efetivo na detecção e no tratamento precoces da doença renal em crianças no início. Considerando que as questões relacionadas à doença renal podem ser ofuscadas por outras DNT com aparentemente maiores implicações na saúde pública, tais como diabete, câncer e doenças cardiovasculares, nossos esforços também devem aumentar a educação e sensibilização em tais condições que se sobrepõem, como as associações cardiorrenais, a natureza global da DRC e DRET como as principais doenças não transmissíveis, bem como o papel da insuficiência renal como doença multiplicadora e confundidora de outras doenças não transmissíveis. Publicações governamentais, incluindo artigos de consenso e revisões de diagramas de especialistas de classe mundial, podem servir para aprimorar essas metas.36