Temporal trends in the prevalence of asthma and rhinoconjunctivitis in adolescents.

OBJECTIVE: To analyze the temporal trend of asthma and rhinoconjunctivitis prevalences as well as their symptoms in adolescents.
METHODS: Two cross-sectional studies were conducted using the same methodology and questionnaire as was used for adolescents aged 12 to 14 years in the Brazilian city of Florianopolis, SC, Southern Brazil. Based on the international protocol of the International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC) study, adolescents were evaluated in 2001 and 3,150 in 2012. The schools included in this study were the same as in the 2001 study. These schools were randomly selected after stratification by network (public and private) and geographic location. The total average percentage variation was estimated for the prevalence of asthma and rhinoconjunctivitis and their symptoms.
RESULTS: The prevalence of reported asthma was 10.9% in 2001 and 14.8% in 2012, with an average variation of 2.8% in the period. The highest average variation in the period was observed among female adolescents (4.1%). In parallel a significant increase occurred in reported physician-diagnosed asthma, 7.3% in 2001 and 11,1% in 2012, with an annual variation of 4.5%. The largest increases in reported physician-diagnosed asthma were seen in female (5.9%) and male (4.5%) public school pupils. In addition, a significant increase in reported rhinoconjunctivitis occurred, with the average variation in the period being 5.2%. Reports of severe asthma symptoms remained unchanged during the period, while the annual variation for reported current wheezing (-1.3%) and wheezing during exercise (-1.2%) decreased.
CONCLUSIONS: The results showed a significant increase in the annual average variation for asthma and rhinoconjunctivitis prevalence during the 2001 to 2012 period.

INTRODUCTION

Asthma is the most common chronic respiratory disease for individuals during childhood and adolescence, the condition causes a high number of hospitalizations and has a high social cost. , Asthma affects about 300 million individuals around the world, with the number of asthmatics expected to rise by 100 million by 2025. , , Considering the average prevalence of 10.0% of asthma sufferers that are diagnosed by a doctor, there are approximately 20 million asthmatics in Brazil. However, if we include the understanding that asthma symptoms are more prevalent than through medical diagnosis, this number may double, which indicates that the disease is currently being misdiagnosed and undertreated. These symptoms, besides having an effect on the quality of life for patients, increase costs that result from the disease, which are due to the higher number of emergency consultations and hospitalizations, as well as indirect costs from absenteeism. , ,

According to data from the Committee from the International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC) study, Phase I, the prevalence of asthma among adolescents aged from 13 to 14 years ranged between 1.6% (Albania) and 28.8% (Australia), it is worth mentioning that the highest rates were found in western and industrialized countries. , Brazil was the country with the fifth highest prevalence of asthma symptoms during a lifetime: 10.0%, 21.9% and 20.9%, in Sao Paulo, SP, Southeastern region, Porto Alegre, RS, Southern region, and Recife, PE, Northeastern region, respectively.

In Florianopolis, SC, Southern region, Phase I of the 2001 ISAAC study involved approximately 4000 teenagers aged between 13 to 14 years. The prevalence of asthma symptoms experienced at some point during life was 11.9% in males and 10.0% in females. The prevalence of physician-diagnosed asthma was 8.5% in males and 6.2% in females.

Despite asthma and allergic rhinoconjunctivitis being commonly associated with each other, the prevalence of rhinoconjunctivitis in children has been studied to a lesser extent. Most of the information regarding rhinoconjunctivitis in other countries is related to hay fever and reports regarding its prevalence vary greatly among them. Allergic rhinoconjunctivitis affects approximately 400 million people around the world with the condition being more prevalent in developed countries. This disease can be understood as the most prevalent among chronic respiratory diseases (approximately 20.0% to 25.0% of the general population). Despite the disease having minor symptoms, it is among the 10 most frequent reasons for individuals seeking primary health care. During a recent study, which was performed in Brazilian 20 cities and used the ISAAC methodology, the average prevalence of allergic rhinoconjunctivitis among teenagers aged from 13 to 14 years was shown to range from 7.8% (rural region of Santa Maria, RS, Southern Brazil) and 21.1% (Salvador, BA, Northeastern Brazil).

The prevalence of asthma is increasing in many parts of the world, which is especially true for developed countries. , Despite the genetic factors being important, they are not likely to be able to explain these increases separately, which are attributed to the interaction between genetic and environmental factors. Environmental factors appear to be more relevant for determining the manifestations of this disease, , whose etiology remains little understood, in spite of the considerable number of research projects that have been performed in the field.

Understanding the prevalence of asthma and its symptoms is relevant to guide health policies. Furthermore, measuring the temporal trends of asthma and its symptoms are important to gain a better understanding of its epidemiology.

The aim of this study was to analyze the temporal trend of asthma and rhinoconjunctivitis prevelance in addition to the condition’s symptoms in adolescents.

METHODS

This study is of a descriptive, analytical epidemiological nature, which compares two cross-sectional studies that investigated the prevalence of asthma, its symptoms, and rhinoconjunctivitis in 12 to 14 year old adolescents, who were enrolled in public and private schools in Florianopolis, in 2001 (n = 4,114) and 2012 (n = 3,150).

The sample is founded on the international protocol from the ISAAC study, which states that the sample should include between 1,000 and 3,000 adolescents from this age group, with a estimated non-response rate of 20.0%. These figures were calculated to make analysis of the subgroups possible and enable the drawing of comparisons with other national and international centers in which the same methodology was applied. In addition, the figures showed a difference 5.0% in the prevalence of asthma and its symptoms, with a 95.0% detection power and 1% significance level. As regards the severity of the symptoms, the detection power for differences between 3.0% and 5.0% is 90.0%, with a 1% significance level.

The same randomly selected schools from the 2001 study were included in this study. Some of the schools from the previous study had closed and were therefore replaced by other randomly chosen schools, while maintaining the same network and education sector. These schools were chosen using a table of random numbers following a stratification that was based on network (private and public) and geographic location (seven educational sectors), while keeping the proportional nature of the number of students enrolled in each region intact. The data were collected by suitably qualified medical students and a psychologist, between May and July 2012.

The same ISAAC phase III questionnaire was used in this study, which is identical to that used in phase I, with added questions that refer to asthma risk factors. The questionnaire is self-administered, validated and structured so as to measure differences in the prevalence of asthma, rhinoconjunctivitis and eczema in countries with differing languages and cultures. In addition to demographic information, the questionnaire included questions regarding the previous (at some point during the individual’s life) and current (within the last 12 months) presence of asthma and allergic rhinoconjunctivitis, in addition to the symptoms of both diseases. This version of the questionnaire was adapted to contain additional information about the medical diagnosis of asthma, tobacco use and contact with domestic animals. This same procedure has been adopted in several publications in which the ISAAC questionnaire was used. Adjustments were permitted, provided that the central part of the questionnaire remains unchanged.

The prevalence of asthma symptoms was based on answers to the following variables: (a) wheezing in the previous 12 months (current wheezing); (b) frequent wheezing episodes in the previous 12 months; (c) dry nighttime coughing in the previous 12 months; and (d) wheezing during exercise in the previous 12 months. Severe symptoms of asthma were defined as a positive response to current wheezing, four or more episodes of wheezing, waking up at night one or more times per week due to wheezing, or wheezing having an effect on speech. The prevalence of asthma was reported based on the answer to the following question: “Have you ever had asthma?”.

The prevalence of rhinoconjunctivitis was estimated based on positive responses to the following two questions: “In the last 12 months, when not suffering from cold or flu, have you had any problems such as sneezing or a runny or blocked nose?” and “In the previous 12 months, was this nasal problem accompanied by itchy and watering eyes?”.

The results of the study were grouped into frequencies or proportions; the significance of the differences between the groups and subgroups was established using the Chi-square test where indicated.

The total average annual percentage variation was estimated with the eleventh root, where p2001 p2012 are the prevalences calculated for 2001 and 2012, respectively.

The Wald test for linear trend was used to verify the temporal trend. A 5% significance level was adopted (p < 0.05) and all tests were two-tailed.

This study was approved by the Human Research Ethics Committee at the Universidade Federal de Santa Catarina (Process 2397/476735 /2008). All participants and their legal guardians signed an free and informed consent form.

RESULTS

The study population was made up of adolescents who were selected in 2001 (n = 4,114) and in 2012 (n = 3,150). The response rate was 75.5% in 2001 and 81.3% in 2012. With the exception of a higher percentage of 12-year-old adolescents in 2012, the other demographic characteristics of each year were similar. However, the analysis of the study’s outcomes of interest did not differ among the ages of 12, 13 and 14 years between 2001 and 2012.

The average annual prevalence of individuals who reported having had asthma at some point and medical diagnosis of asthma (Table 1) varied. Nevertheless, the increase in the annual variation of asthma diagnosis was higher than the number of individuals who reported having asthma at some point (+4.5% versus +2.8%, respectively). In contrast, there was a significant reduction in annual variation regarding the prevalence of wheezing in the previous year and wheezing during exercise. The prevalence of severe asthma symptoms remained unchanged during this period.

Table 1

Prevalence and annual average variation of asthma at some point during life, medical diagnosis, severe symptoms during the previous year and having reported rhinoconjunctivitis. Florianopolis, SC, Southern Brazil, 2001 to 2012.

Variable	2001 (n = 3,053)	2012 (n = 2,563)	Annual variation (%)	p*
Asthma at some time	10.9	14.8	+ 2.8	< 0.001
Medical diagnosis of asthma	7.3	11.1	+4.5	< 0.001
Current wheezing	18.8	16.2	-1.3	0.030
Severe symptoms of asthma	6.7	6.7	0	1.000
Wheezing during exercise	21.4	18.7	-1.2	0.010
Dry nighttime coughing	35.6	43.7	+1.9	< 0.001
Rhinoconjunctivitis	20.4	35.4	+5.2	< 0.001

* Chi-square test.

Much of the variability in the prevalence of reported asthma and medical diagnosis was due to the significant increase in the average annual variation in the female gender during the period. In addition, the prevalence of dry nighttime coughing and reported rhinoconjunctivitis was significantly higher in females over the two study periods (Table 2).

Table 2

Prevalence and annual average variation of asthma at some point during life, medical diagnosis, symptoms during the previous year and reported rhinoconjunctivitis in adolescents aged from 12 to 14 years, according to gender. Florianopolis, SC, Southern Brazil, 2001 to 2012.

Variable	200	2012	Annual variation (%)	p*
Asthma at some time
Male	11.9	14.1	+1.6	0.090
Female	10.0	15.6	+4.1	< 0.001
Medical diagnosis of asthma
Male	8.5	10.6	+2.0	0.070
Female	6.2	11.7	+5.9	< 0.001
Current wheezing
Male	17.8	14.8	-1.7	0.030
Female	19.6	17.5	-1.0	0.200
Wheezing during exercise
Male	18.8	18.2	-0.3	0.600
Female	23.7	19.1	-1.9	0.003
Dry nighttime coughing
Male	30.1	36.2	+1.7	0.001
Female	40.6	51.0	+2.1	< 0.001
Rhinoconjunctivitis
Male	14.9	26.6	+5.4	< 0.001
Female	20.4	35.4	+5.1	< 0.001

* Chi-square test.

The prevalence of current wheezing, severe asthma symptoms, wheezing during exercise, dry nighttime coughing and reported rhinoconjunctivitis was significantly higher in adolescents who had had it at some point in their lives. Most of the participants who reported having experienced asthma had this diagnosis confirmed by a physician, both in 2001 and in 2012 (Table 3).

Table 3

Prevalence of asthma symptoms, reported rhinoconjunctivitis and medical diagnosis of asthma in adolescents aged from 12 to 14 years old, who reported having had asthma. Florianopolis, SC, Southern Brazil, 2001 to 2012.

Asthma at some time	2001			2012
	Yes (%)	No (%)	p*	Yes (%)	No (%)	p*
n	333	2,720		380	2,183
Wheezing in the previous 12 months	50.8	14.9	< 0.001	45.8	11.0	< 0.001
Severe symptoms of asthma	25.4	4.4	< 0.001	24.2	3.7	< 0.001
Wheezing during exercise	48.0	18.1	< 0.001	44.2	14.2	< 0.001
Dry nighttime coughing	52.6	33.5	< 0.001	59.1	41.0	< 0.001
Rhinoconjunctivitis	32.7	15.9	< 0.001	45.8	28.5	< 0.001
Medical diagnosis of asthma	60.7	0.8	< 0.001	68.4	1.1	< 0.001

* Chi-square test.

Despite the significant differences between the public and private networks in both periods, the average annual variation in the various prevalences, with the exception of rhinoconjunctivitis, was similar between the two networks.

DISCUSSION

The results showed a significant increase in the average annual variation in the prevalence of asthma and rhinoconjunctivitis in adolescents aged 12 to 14 years old in the period. This result was mainly due to the increased number of female participants. The number of asthma cases being medically diagnosed in girls and in both educational networks (private and public) increased. In contrast, the prevalence of severe asthma symptoms remained unchanged. The prevalence of current wheezing, wheezing during exercise, dry nighttime coughing, severe symptoms of asthma, rhinoconjunctivitis and medical diagnosis of asthma was significantly higher in adolescents who reported having asthma at some point in their lives than those who did not. These final results confirm the consistency and reliability of the responses related to asthma and its symptoms over the two study periods.

Solé et al compared the prevalence of asthma and rhinoconjunctivitis in phases I and III of the ISAAC study and analyzed the changes of these conditions in adolescents between 13 and 14 years of age in five Brazilian cities (Recife, Salvador, Sao Paulo, Curitiba and Porto Alegre). These authors found a decreasing tendency in the prevalence of current wheezing, but not in the prevalence of asthma or rhinoconjunctivitis. The reduced prevalence of reported asthma at some point during life and speech-impeding wheezing (one of the severe symptoms of asthma) was more consistent in adolescents from Porto Alegre. Current wheezing in adolescents from all the studied sites decreased, the exceptions being Curitiba and Recife.

Phases I and III of the ISAAC study showed large variations in prevalence, not only among countries, but also within the same country, in which many centers performed the study. In addition, a more detailed study on the global prevalence of asthma symptoms at Phases I and III of the ISAAC study highlighted that the variability in prevalence, found among the various countries, was due to the larger annual increase in the prevalence of asthma and its symptoms in countries where this prevalence was lower during Phase I; and a stabilization or even reduction in countries where this prevalence was higher.

One possible explanation for the differences in the prevalence of asthma and its symptoms in Florianopolis and the other Brazilian cities studied by Solé et al, from a study example made by Pearce et al, is that, in those capitals, these prevalences were already higher than those reported in Florianopolis. Other possible explanations, regarding the considerable increase in the prevalence of asthma and rhinoconjunctivitis observed in our study, are represented by the interval between Phases I and III of the ISAAC study, as well as by potential interference from local factors. Further investigation is deserved regarding the factors that may relate to socioeconomic changes, greater attention to the symptoms of both diseases by patients, families and doctors, or by other factors that were not detected during this study. The 10-year interstice between the two studies can be characterized by the increased supply and access to health services, in addition to the substantial increase in population density, whose repercussions are most notable in the environmental sphere.

Wehrmeister et al, while employing prevalence data from the national household sample survey, from 1998 to 2008, studied the trend of asthma prevalence in Brazilian children and adolescents aged 10 to 19 years. The prevalence of asthma in this group of adolescents increased 2.2%. The greatest increments were observed among boys and among rural residents. The results of this study are different from those mentioned above, since the largest annual increase in the prevalence of asthma during the period was with girls. The different methodological approaches between the two studies might explain these discrepancies.

From another Brazilian study that used the ISAAC methodology in adolescents aged 13 and 14 years, a higher prevalence of asthma symptoms in females was reported. Several factors are related to the association of asthma in adolescent and female individuals, including genetic factors, maternal-fetal interactions, maturation of the immune system, hormonal changes and psychosocial and environmental influences that are specific to each gender. ,

Despite the significant increase in reported asthma at some point in an individual’s life and in the medical diagnosis of asthma observed during this study, we observed decrease in the prevalence of current wheezing (in the previous 12 months) and wheezing during exercise in the global analysis of the results, as when comparing the distribution of this symptom by gender and education network. The significant decrease of these symptoms, without taking the reduction of asthma diagnosis into account, can be related to asthma medicines being more available from the public health network, as well as access to health services being greater over the previous decade. Similarly, the stabilizing prevalence of severe asthma symptoms could be a result of the same factors.

The global trend for symptoms and for the presence of rhinoconjunctivitis, using data from Phase I and III of the ISAAC study, was investigated by Asher et al. In Brazil, these authors found that the average prevalence was 16.2% during Phase I and 15.8% during Phase III of the study. More specifically, there were important variances in several of the evaluated cities, with the prevalence of rhinoconjunctivitis being 25.0% and 21.1% in Salvador, 11.3% and 14.2% in Recife, 12.6% and 15.6% in Sao Paulo, 14.1% and 17.0% in Curitiba and 17.6% and 14.2% in Porto Alegre during phases I and III, respectively. The results of this study showed an increase in the annual variation that was superior to that reported in the literature. , These differences may be due to the time gap, on years, between the periods studied or the socio-economic changes.

Asthma and rhinoconjunctivitis are conditions that are commonly associated with each other. The main etiological factors for both are atopy, exposure to allergens inside and outside the home or at work, in addition to factors such as: geographical variations, genetics, lifestyle, industrialization, poverty, living with animals, passive smoking, humidity and viral infection during the early years of life. 32.7% and 45.8% of the adolescents from this study, who reported having had asthma at some point in 2001 and 2012, respectively, also reported having rhinoconjunctivitis.

Several aspects of this study make its results strong: use of a standardized methodology for the two research periods; high response rate; strict verification of the data obtained as well as for the methodology used to acquire it.

One possible limitation of this study was that 12-year-old individuals were included, since almost all of the ISAAC studies report results for teenagers aged between 13 and 14 years old. The decision to include 12-year-old students in the study, who were due to turn 13 during the study year, was maintained for both periods.

However, this seems to be less important than the sample’s representativeness, since the respondents themselves are not the same. In other reports from Phases I and III of the ISAAC study, at some centers, the schools interviewed for Phase III were completely different from those for Phase I.

The results of this study show that, during the period, a significant annual increase in the prevalence of reported asthma and rhinoconjunctivitis and their symptoms in adolescents between 12 and 14 years of age occurred in Florianopolis from 2001 to 2012. Medical diagnoses of asthma increased; however these were not accompanied by an increase in symptoms that are considered severe, which may explain the improvement in the quality of medical care regarding the diagnosis and therapeutic aspects. However, this evolution is above what is observed in other countries and in Brazil itself, which suggests that local factors may play a part, the way in which this occurs deserves investigation during future studies.

INTRODUÇÃO

A asma é a doença respiratória crônica mais comum da infância e da adolescência, com elevado número de internações e alto custo social. , A asma acomete cerca de 300 milhões de indivíduos em todo o mundo, com acréscimo previsto de 100 milhões de asmáticos até 2025. , , Considerando prevalência média de 10,0% de asma diagnosticada por médico, existem aproximadamente 20 milhões de asmáticos no Brasil. Contudo, se levarmos em conta que os sintomas de asma são mais prevalentes do que o diagnóstico médico, esse número pode dobrar, o que indica subdiagnóstico e, consequentemente, subtratamento da doença. Esses sintomas, além de afetarem a qualidade de vida dos pacientes, aumentam os custos com a doença, decorrentes de maior número de consultas de emergência e de hospitalizações, e de custos indiretos devido ao absenteísmo. , ,

Segundo dados do Comitê do estudo International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC) Fase I, a prevalência de asma entre adolescentes de 13 a 14 anos variou entre 1,6% (Albânia) e 28,8% (Austrália), cujas taxas mais elevadas foram encontradas nos países ocidentais e industrializados. , O Brasil foi o quinto país com maior prevalência de sintomas alguma vez na vida: 10,0%, 21,9% e 20,9%, em São Paulo, SP, Porto Alegre, RS, e Recife, PE, respectivamente.

Em Florianópolis, SC, a Fase I do estudo ISAAC, realizada em 2001, envolveu aproximadamente quatro mil adolescentes de 13 a 14 anos. A prevalência de asma alguma vez na vida foi de 11,9% no sexo masculino e de 10,0% no feminino. A prevalência de asma diagnosticada por médico foi de 8,5% e 6,2% nos sexos masculinos e femininos, respectivamente.

Embora asma e rinoconjuntivite alérgica estejam comumente associadas, a prevalência de rinoconjuntivite em crianças é menos estudada. A maioria das informações sobre rinoconjuntivite, em outros países, está relacionada à febre do feno e os relatos das taxas de prevalência variam muito entre eles. A rinoconjuntivite alérgica acomete aproximadamente 400 milhões de pessoas no mundo e sua prevalência é maior nos países desenvolvidos. Pode ser considerada a doença de maior prevalência entre as doenças respiratórias crônicas (cerca de 20,0% a 25,0% da população em geral). Embora com sintomas de menor gravidade, está entre as 10 razões mais frequentes de atendimento em atenção primária em saúde. Estudo recente realizado em 20 cidades brasileiras, usando a metodologia ISAAC, mostrou que a prevalência média de rinoconjuntivite alérgica entre adolescentes de 13 a 14 anos variou entre 7,8% (região rural de Santa Maria, RS) e 21,1% (Salvador, BA).

A prevalência da asma vem aumentando em várias partes do mundo, principalmente nos países desenvolvidos. , Os fatores genéticos, embora importantes, provavelmente não explicam isoladamente esses aumentos, atribuídos à interação entre fatores genéticos e ambientais. Os fatores ambientais parecem ter maior relevância na determinação das manifestações dessa doença, , cuja etiologia permanece pouco compreendida, a despeito de considerável número de pesquisas na área.

Conhecer a prevalência da asma e seus sintomas é relevante para orientar políticas de saúde. Além disso, medidas de tendências temporais na prevalência da asma e seus sintomas são importantes para a melhor compreensão da sua epidemiologia.

O presente estudo teve por objetivo analisar a tendência temporal da prevalência da asma e da rinoconjuntivite e seus sintomas em adolescentes.

MÉTODOS

Estudo epidemiológico, descritivo e analítico, que compara dois estudos transversais que investigaram a prevalência de asma, seus sintomas, e a rinoconjuntivite, em adolescentes de 12 a 14 anos, matriculados nas escolas da rede pública e privada de Florianópolis, em 2001 (n = 4.114) e 2012 (n = 3.150).

Fundamentado no protocolo internacional do estudo ISAAC, a amostra deveria incluir entre 1.000 e 3.000 adolescentes dessa faixa etária, prevendo-se taxa de não resposta de 20,0%. Esses números foram calculados para permitir a análise de subgrupos e estabelecer comparações com outros centros nacionais e internacionais em que a mesma metodologia foi aplicada. Além disso, permitem distinguir diferença de 5,0% na prevalência de asma e seus sintomas com poder de detecção de 95,0% e nível de significância de 1%. Quanto à gravidade dos sintomas, o poder de detecção para diferenças entre 3,0% a 5,0% é de 90,0%, com nível de significância de 1%.

As escolas incluídas foram as mesmas do estudo de 2001, selecionadas aleatoriamente. Algumas escolas do estudo anterior foram fechadas e, portanto, foram substituídas por outras, escolhidas aleatoriamente, preservando-se a mesma rede e setor de ensino. Essa escolha foi feita utilizando-se uma tabela de números randômicos após estratificação por rede (pública e privada) e por localização geográfica (sete setores de ensino), guardando a proporcionalidade do número de alunos matriculados em cada região. Os dados foram coletados por alunos de medicina e por uma psicóloga, devidamente capacitados, de maio a julho de 2012.

Utilizou-se o mesmo questionário ISAAC Fase III, idêntico ao utilizado na Fase I, acrescido de perguntas relevantes aos fatores de risco para asma. O questionário é estruturado, autoaplicável e validado para aferir diferenças de prevalência de asma, rinoconjuntivite e eczema em países com língua e culturas diferentes. Além de informações demográficas, o questionário incluiu perguntas sobre a presença anterior (alguma vez) e atual (nos últimos 12 meses) de asma e rinoconjuntivite alérgica, além dos sintomas de ambas as doenças. A versão do questionário utilizado foi adaptada para conter informações adicionais sobre o diagnóstico médico de asma, tabagismo e contato com animais domésticos. Esse procedimento tem sido adotado em diversas publicações em que o questionário ISAAC foi utilizado. Adaptações são permitidas, desde que a parte central do questionário permaneça inalterada.

A prevalência de sintomas de asma foi baseada nas respostas às seguintes variáveis: (a) sibilos nos últimos 12 meses (sibilos atuais); (b) episódios frequentes de sibilância nos últimos 12 meses; (c) tosse seca noturna nos últimos 12 meses; e (d) sibilos aos exercícios nos últimos 12 meses. Sintomas graves de asma foram definidos como resposta positiva a sibilos atuais, a quatro ou mais episódios de sibilos, despertar noturno uma ou mais vezes por semana por causa dos sibilos, ou sibilos afetando a fala. A prevalência de asma relatada foi baseada na resposta à pergunta: “Alguma vez você teve asma?”.

A prevalência de rinoconjuntivite foi estimada pelas respostas positivas a duas perguntas: “Nos últimos 12 meses, você teve problemas como espirro ou nariz escorrendo ou trancado, quando não está com gripe ou resfriado?” e “Nos últimos 12 meses, este problema no seu nariz foi acompanhado por coceira e lacrimejamento nos olhos?”.

Os resultados do estudo foram agrupados por meio de frequências ou proporções; a significância das diferenças entre grupos e subgrupos foi estabelecida pelo uso do teste do Qui-quadrado onde indicado.

A variação percentual anual média total foi estimada com a raiz undécima em que p2001 e p2012 são as prevalências calculadas para 2001 e 2012, respectivamente.

O teste de Wald para tendência linear foi utilizado para verificar a tendência temporal. O nível de significância considerado foi de 5% (p < 0,05) e todos os testes foram bicaudados.

O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa com Seres Humanos da Universidade Federal de Santa Catarina (Processo 2397/476735/2008). Os participantes e seus responsáveis assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido.

RESULTADOS

A população do estudo foi composta pelos adolescentes selecionados em 2001 (n = 4.114) e pelos selecionados em 2012 (n = 3.150). A taxa de resposta em 2001 foi de 75,5% e em 2012 foi de 81,3%. Com exceção de percentual maior de adolescentes de 12 anos na amostra de 2012, as demais características demográficas de cada ano foram similares. Contudo, a análise dos desfechos de interesse do estudo não diferiu entre as idades de 12, 13 e 14 anos entre 2001 e 2012.

Houve variação anual média na prevalência de relato de asma alguma vez e de diagnóstico médico de asma (Tabela 1). No entanto, o aumento na variação anual de diagnóstico de asma foi superior ao de relato de asma alguma vez (+4,5% versus +2,8%, respectivamente). Em contraste, houve redução na variação anual significativa nas prevalências de sibilos no último ano e sibilos aos exercícios. A prevalência de sintomas graves de asma permaneceu inalterada durante o período.

Tabela 1

Prevalência e variação anual média de asma alguma vez, diagnóstico médico, sintomas graves no último ano e relato de rinoconjuntivite. Florianópolis, SC, 2001 a 2012.

Variável (%)	2001 (n = 3.053)	2012 (n = 2.563)	Variação anual (%)	p*
Asma alguma vez	10,9	14,8	+2,8	< 0,001
Diagnóstico médico de asma	7,3	11,1	+4,5	< 0,001
Sibilos atuais	18,8	16,2	-1,3	0,030
Sintomas graves de asma	6,7	6,7	0	1,000
Sibilos aos exercícios	21,4	18,7	-1,2	0,010
Tosse seca noturna	35,6	43,7	+1,9	< 0,001
Rinoconjuntivite	20,4	35.4	+5,2	< 0,001

* Teste Qui-quadrado.

Grande parte da variabilidade da prevalência do relato de asma e do diagnóstico médico deveu-se ao expressivo incremento na variação anual média no período no sexo feminino. Além disso, a prevalência de tosse seca noturna e de relato de rinoconjuntivite foi significativamente maior no sexo feminino nos dois períodos do estudo (Tabela 2).

Tabela 2

Prevalência e variação anual média de asma alguma vez, diagnóstico médico e sintomas no último ano e relato de rinoconjuntivite em adolescentes de 12 a 14 anos, segundo sexo. Florianópolis, SC, 2001 a 2012.

Variável (%)	2001	2012	Variação anual (%)	p*
Asma alguma vez
Masculino	11,9	14,1	+1,6	0,090
Feminino	10,0	15,6	+4,1	< 0,001
Diagnóstico médico de asma
Masculino	8,5	10,6	+2,0	0,070
Feminino	6,2	11,7	+5,9	< 0,001
Sibilos atuais
Masculino	17,8	14,8	-1,7	0,030
Feminino	19,6	17,5	-1,0	0,200
Sibilos aos exercícios
Masculino	18,8	18,2	-0,3	0,600
Feminino	23,7	19,1	-1,9	0,003
Tosse seca noturna
Masculino	30,1	36,2	+1,7	0,001
Feminino	40,6	51,0	+2,1	< 0,001
Rinoconjuntivite
Masculino	14,9	26,6	+5,4	< 0,001
Feminino	20,4	35,4	+5,1	< 0,001

* Teste Qui-quadrado.

A prevalência de sibilos atuais, sintomas de asma grave, sibilos aos exercícios, tosse seca noturna e relato de rinoconjuntivite foi significativamente maior nos adolescentes que referiram asma alguma vez. A maioria dos participantes que referiram asma alguma vez teve diagnóstico confirmado por médico, tanto em 2001 quanto em 2012 (Tabela 3).

Tabela 3

Prevalência de sintomas de asma, relato de rinoconjuntivite e diagnóstico médico de asma em adolescentes de 12 a 14 anos, que referiram ter asma. Florianópolis, SC, 2001 a 2012.

Asma alguma vez	2001			2012
	Sim (%)	Não (%)	p*	Sim (%)	Não (%)	p*
n	333	2.720		380	2.183
Sibilos nos últimos 12 meses	50,8	14,9	< 0,001	45,8	11,0	< 0,001
Sintomas graves de asma	25,4	4,4	< 0,001	24,2	3,7	< 0,001
Sibilos aos exercícios	48,0	18,1	< 0,001	44,2	14,2	< 0,001
Tosse seca noturna	52,6	33,5	< 0,001	59,1	41,0	< 0,001
Rinoconjuntivite	32,7	15,9	< 0,001	45,8	28,5	< 0,001
Diagnóstico médico de asma	60,7	0,8	< 0,001	68,4	1,1	< 0,001

* Teste Qui-quadrado.

Embora tenham ocorrido diferenças significativas entre a rede pública e privada nos dois períodos, a variação anual média nas diversas prevalências, com exceção de rinoconjuntivite, foi similar entre as duas redes (Tabela 4).

Tabela 4

Prevalência e variação anual média no período de relato de asma alguma vez, diagnóstico médico e sintomas de asma no último ano e relato de rinoconjuntivite de acordo com a rede de ensino (pública e privada). Florianópolis, SC, 2001 a 2012.

Variável (%)	2001	2012	Variação anual (%)	p*
Asma alguma vez
Pública	9,7	13,5	+3,1	< 0,001
Privada	13,7	17,6	+2,3	0,030
Diagnóstico médico de asma
Pública	6,1	9,9	+4,5	< 0,001
Privada	10,1	13,5	+2,8	0,030
Sibilos atuais
Pública	18,5	14,0	-2,5	< 0,001
Privada	19,5	20,5	+0,5	0,600
Sibilos aos exercícios
Pública	21,8	18,5	-1,7	0,009
Privada	20,4	19,2	-0,5	0,500
Tosse seca noturna
Pública	35,2	40,9	+1,4	< 0,001
Privada	36,4	49,5	+2,8	< 0,001
Rinoconjuntivite
Pública	16,5	27,2	+4,6	< 0,001
Privada	20,6	38,9	+6,9	< 0,001

* Teste Qui-quadrado.

DISCUSSÃO

Os resultados mostraram aumento significativo na variação anual média da prevalência de asma e de rinoconjuntivite em adolescentes de 12 a 14 anos, no período. Esse resultado deveu-se predominantemente ao aumento de participantes do sexo feminino. Houve aumento no diagnóstico médico de asma em meninas e em ambas as redes de ensino (pública e privada). Em contraste, a prevalência de sintomas graves de asma permaneceu inalterada. A prevalência de sibilos atuais e aos exercícios, tosse seca noturna, sintomas graves de asma, rinoconjuntivite e diagnóstico médico de asma foi significativamente maior em adolescentes que relataram asma alguma vez do que naqueles que a negaram. Estes últimos resultados confirmam a consistência e confiabilidade das respostas referentes à asma e seus sintomas nos dois períodos do estudo.

Solé et al compararam a prevalência de asma e rinoconjuntivite nas Fases I e III do estudo ISAAC e analisaram as mudanças dessas condições em adolescentes entre 13 e 14 anos em cinco cidades brasileiras (Recife, Salvador, São Paulo, Curitiba e Porto Alegre). Esses autores constataram tendência à redução na prevalência de sibilos atuais, mas não na prevalência de asma e de rinoconjuntivite. A redução na prevalência de relato de asma alguma vez e sibilos dificultando a fala (um dos sintomas graves de asma) foi mais consistente em adolescentes de Porto Alegre. Houve diminuição de sibilos atuais em adolescentes de todos os locais estudados, com exceção de Curitiba e Recife.

O estudo ISAAC, Fases I e III, mostrou grandes variações de prevalência, não apenas entre diferentes países, mas também dentro de um mesmo país, em que diversos centros realizaram o estudo. Além disso, estudo mais detalhado da prevalência global dos sintomas de asma nas Fases I e III do estudo ISAAC apontou que a variabilidade na prevalência encontrada entre os diversos países deveu-se ao maior aumento anual da prevalência de asma e seus sintomas nos países onde esta prevalência era menor na Fase I; e a uma estabilização ou mesmo diminuição nos países onde esta prevalência era maior.

Uma possível explicação para as diferenças de prevalência de asma e seus sintomas em Florianópolis e nas demais capitais brasileiras estudadas por Solé et al, a exemplo do estudo de Pearce et al, é que essas prevalências já eram superiores às relatadas em Florianópolis, naquelas capitais. Outras possibilidades são o intervalo entre as Fases I e III do estudo ISAAC e uma potencial interferência dos fatores locais no considerável aumento na prevalência de asma e de rinoconjuntivite em nosso estudo. Esses fatores podem relacionar-se com mudanças socioeconômicas, maior atenção aos sintomas de ambas as doenças por parte de pacientes, familiares e médicos, ou ainda, por outros fatores não detectados neste estudo, o que merece ser investigado no futuro. O interstício de 10 anos entre os dois estudos pôde ser caracterizado pelo aumento da oferta e do acesso aos serviços de saúde, além de aumento substancial da densidade demográfica, com suas repercussões, notadamente na esfera ambiental.

Wehrmeister et al, usando dados de prevalência da pesquisa nacional por amostra de domicílios, estudaram a tendência da prevalência de asma no Brasil em crianças e adolescentes de 10 a 19 anos, de 1998 a 2008. O aumento na prevalência de asma foi 2,2% ao ano no grupo de adolescentes. Os maiores incrementos foram observados entre os meninos e entre moradores da zona rural. Os resultados do presente estudo diferem daqueles acima citados, uma vez que o maior aumento anual no período na prevalência de asma ocorreu em meninas. Diferenças metodológicas entre os dois estudos podem explicar essas discrepâncias.

Outro estudo brasileiro, usando a metodologia ISAAC em adolescentes com 13 e 14 anos, relatou maior prevalência de sintomas de asma no sexo feminino. Vários fatores são relacionados à associação de asma na adolescência e sexo feminino, incluindo fatores genéticos, interações materno-fetais, maturação do sistema imune, alterações hormonais e influências psicossociais e ambientais próprias de cada sexo. ,

Apesar do expressivo aumento do relato de asma alguma vez e de diagnóstico médico de asma no presente estudo, houve diminuição na prevalência de sibilos atuais (nos últimos 12 meses) e sibilos aos exercícios na análise global dos resultados e na comparação da distribuição deste sintoma por sexo e por rede de ensino. A diminuição significativa desses sintomas, sem acompanhar a diminuição do diagnóstico de asma, pode relacionar-se à maior disponibilização de medicamentos para asma na rede pública, bem como, maior acesso aos serviços de saúde na última década. Da mesma forma, a estabilização da prevalência de sintomas graves de asma pode decorrer dos mesmos fatores.

A tendência mundial de sintomas e de presença de rinoconjuntivite utilizando os dados dos estudos ISAAC Fase I e III foi estudada por Asher et al. No Brasil, esses autores constataram que a prevalência média foi de 16,2% na Fase I e de 15,8% na Fase III do estudo. Mais especificamente, ocorreram variações importantes nas diversas cidades avaliadas e a prevalência de rinoconjuntivite foi de 25,0% e 21,1% em Salvador, de 11,3% e 14,2% em Recife, 12,6% e 15,6% em São Paulo, 14,1% e 17,0% em Curitiba e de 17,6% e 14,2% em Porto Alegre, respectivamente nas Fases I e III. Os resultados do presente estudo mostraram incremento na variação anual superior aos relatados na literatura. , Essas diferenças podem ser devidas ao intervalo de anos estudados ou a mudanças socioeconômicas.

A asma e rinoconjuntivite são condições comumente associadas. Os principais fatores etiológicos para ambas são a atopia, exposição a alérgenos dentro e fora de casa ou no trabalho, além de fatores como: variações geográficas, genética, estilo de vida, industrialização, pobreza, convívio com animais, tabagismo passivo, umidade doméstica, e infecção viral durante os primeiros anos de vida. No presente estudo, 32,7% e 45,8% dos adolescentes que referiram ter asma alguma vez em 2001 e 2012, respectivamente, relataram ter rinoconjuntivite.

Diversos aspectos do presente estudo conferem robustez aos resultados: uso de uma metodologia padronizada nos dois períodos da pesquisa; elevado índice de resposta; rigorosa checagem dos dados obtidos e da metodologia de sua aquisição.

Uma possível limitação deste estudo foi a inclusão de indivíduos de 12 anos, uma vez que a quase totalidade dos estudos ISAAC relatam resultados para adolescentes com idade entre 13 e 14 anos. A decisão em manter os alunos com 12 anos por completarem 13 anos no ano do estudo foi igualmente mantida nos dois períodos.

No entanto, isso parece ser menos importante do que a representatividade da amostra, já que os próprios entrevistados não são os mesmos. Em outros relatos do estudo ISAAC Fases I e III em alguns centros, as escolas entrevistadas para a Fase III foram completamente diferentes das escolas da Fase I.

Os resultados do presente estudo mostram que houve aumento anual significativo no período na prevalência do relato de asma e de rinoconjuntivite e seus sintomas em adolescentes entre 12 e 14 anos de Florianópolis de 2001 a 2012. Houve aumento do diagnóstico médico de asma, porém não acompanhado de aumento da sintomatologia considerada grave, o que pode explicar a melhora na qualidade do atendimento médico no diagnóstico e nos aspectos terapêuticos. Porém, essa evolução está acima da observada em outros países e no Brasil, sugerindo que fatores locais podem estar envolvidos e merecem ser investigados em estudos futuros.

Table 4

Prevalence and average annual variation in the reporting of having asthma at some point in life, medical diagnosis and symptoms of asthma over the previous year and reported rhinoconjunctivitis according to the educational network (public and private). Florianopolis, SC, 2001 to 2012.

Variable	2001 (%)	2012 (%)	Annual variation (%)	p*
Asthma at some time
Public	9.7	13.5	+3.1	< 0.001
Private	13.7	17.6	+2.3	0.030
Medical diagnosis of asthma
Public	6.1	9.9	+4.5	< 0.001
Private	10.1	13.5	+2.8	0.030
Current wheezing
Public	18.5	14.0	-2.5	< 0.001
Private	19.5	20.5	+0.5	0.600
Wheezing during exercise
Public	21.8	18.5	-1.7	0.009
Private	20.4	19.2	-0.5	0.500
Dry nighttime coughing
Public	35.2	40.9	+1.4	< 0.001
Private	36.4	49.5	+2.8	< 0.001
Rhinoconjunctivitis
Public	16.5	27.2	+4.6	< 0.001
Private	20.6	38.9	+6.9	< 0.001

* Chi-square test.