Lung transplantation: overall approach regarding its major aspects.

Lung transplantation is a well-established treatment for patients with advanced lung disease. The evaluation of a candidate for transplantation is a complex task and involves a multidisciplinary team that follows the patient beyond the postoperative period. Currently, the mean time on the waiting list for lung transplantation in the state of São Paulo, Brazil, is approximately 18 months. For Brazil as a whole, data from the Brazilian Organ Transplant Association show that, in 2014, there were 67 lung transplants and 204 patients on the waiting list for lung transplantation. Lung transplantation is most often indicated in cases of COPD, cystic fibrosis, interstitial lung disease, non-cystic fibrosis bronchiectasis, and pulmonary hypertension. This comprehensive review aimed to address the major aspects of lung transplantation: indications, contraindications, evaluation of transplant candidates, evaluation of donor candidates, management of transplant recipients, and major complications. To that end, we based our research on the International Society for Heart and Lung Transplantation guidelines and on the protocols used by our Lung Transplant Group in the city of São Paulo, Brazil.

INTRODUCTION

Lung transplantation is a treatment option for patients with advanced lung disease.

The evaluation of a lung transplant candidate is a task that involves a multidisciplinary team including pulmonologists, thoracic surgeons, infectious disease specialists, nurses, nutritionists, physiotherapists, psychologists, and social workers. When referring patients for an initial evaluation, pulmonologists should inform patients that lung transplantation is a treatment option that will be carefully analyzed by the lung transplant team, who will weigh the risks and benefits of the procedure.

In the state of São Paulo, Brazil, the mean time on the waiting list for lung transplantation is approximately 18 months. Although a donor lung is allocated to a given recipient primarily on the basis of ABO blood compatibility, lung size compatibility is also important. Brazilian law does not provide prioritization criteria for patients on the waiting list for lung transplantation, the exception being acute graft failure within 30 days after the procedure.

Procedures include single lung transplantation (Figure 1) and bilateral lung transplantation, the latter being mandatory in cases of suppurative lung disease. Bilateral lung transplantation is the procedure of choice for patients with pulmonary hypertension because they are at an increased risk of primary graft dysfunction. Patients with severe right ventricular dysfunction, left ventricular dysfunction, or a combination of the two are candidates for heart-lung transplantation. However, procedures involving transplantation of a lung and another solid organ are not currently performed in Brazil.

Figure 1

Chest X-ray of a left lung transplant recipient who underwent transplantation because of COPD.

Brain-dead donor organs are used in all of the aforementioned procedures. In exceptional cases (i.e., for pediatric recipients), living lobar lung transplantation can be performed, in which case there are two donors, each donating one lobe to the recipient.

For Brazil as a whole, data from the Brazilian Organ Transplant Association show that, in 2014, there were 67 lung transplants and 204 patients on the waiting list for lung transplantation.

Lung transplantation is a well-established treatment that improves survival and quality of life in patients with advanced chronic lung disease. The present study is a comprehensive review of the major aspects of lung transplantation, including indications, contraindications, evaluation of transplant candidates, evaluation of donor candidates, management of transplant recipients, and major complications.

In 2014, the International Society for Heart and Lung Transplantation (ISHLT) met in order to update consensus guidelines on indications and contraindications for lung transplantation, as well as on candidate and donor selection. The criteria described below are based on the 2014 ISHLT guidelines and on the protocols used by our Lung Transplant Group at the University of São Paulo School of Medicine Hospital das Clínicas Heart Institute, in the city of São Paulo, Brazil.

Referring patients for lung transplant evaluation is an onerous task, and many patients are referred too late for evaluation.

Although several factors should be taken into consideration when evaluating patients for lung transplantation, patients in whom short- and long-term post-transplant survival rates are estimated to be higher than 80% constitute ideal candidates. The number of donor lungs available for transplantation is not enough to meet the demand, waiting list mortality being approximately 22%. The entire lung transplantation process (from the initial evaluation to postoperative follow-up, from which recipients are never discharged) is complex and costly; therefore, candidates should be carefully evaluated so that financial resources are not unnecessarily spent on cases in which lung transplantation is likely to fail and donor lungs are allocated to patients whose chances of survival are known to be higher.

By 2014, our group had performed 232 lung transplants, most of which had been performed in patients with COPD, cystic fibrosis, interstitial lung disease, or non-cystic fibrosis bronchiectasis. Data from the ISHLT show that 1-, 3-, and 5-year survival rates after lung transplantation are 82.0%, 66.7%, and 55.3%, respectively. For procedures performed by our group, the aforementioned rates are 71.0%, 59.8%, and 55.2%, respectively.

CONTRAINDICATIONS

The contraindications below are based on the ISHLT guidelines and on the protocols used by our Lung Transplant Group.

Absolute contraindications

A recent history of cancer is an absolute contraindication to lung transplantation, a disease-free period of 2 years being required in all cases except those of nonmelanoma skin cancer (if properly treated). A disease-free period of 5 years is recommended for most other cancer patients, including those with hematological malignancies, sarcoma, melanoma, kidney cancer, bladder cancer, or breast cancer. Certain histological types of cancer confer a high risk of recurrence regardless of treatment duration and should therefore be evaluated on a case-by-case basis.

Significant dysfunction of another major organ (such as the heart, the liver, the kidneys, and the brain) is an absolute contraindication to lung transplantation unless a double organ transplant can be performed. As previously mentioned, procedures involving transplantation of a lung and another solid organ are not currently performed in Brazil.

Untreated or untreatable coronary artery disease with suspected or confirmed ischemic cardiac dysfunction is an absolute contraindication to lung transplantation.

Acute medical instability, including, but not limited to, sepsis, acute myocardial infarction, and liver failure, is an absolute contraindication to lung transplantation.

Untreatable bleeding diathesis is an absolute contraindication to lung transplantation.

Poorly controlled chronic infection with highly virulent/resistant pathogens is an absolute contraindication to lung transplantation.

Evidence of active infection with Mycobacterium tuberculosis is an absolute contraindication to lung transplantation.

Chest wall or spinal column deformity that can lead to severe restrictive lung disease after transplantation is an absolute contraindication to lung transplantation.

A BMI ≥ 35 kg/m2 is an absolute contraindication to lung transplantation. At our facility, a BMI ≥ 30 kg/m2 is an absolute contraindication to lung transplantation.

Psychiatric or psychological conditions resulting in inability to cooperate with medical care or the health care team and in poor treatment adherence are absolute contraindications to lung transplantation.

Inadequate social support is an absolute contraindication to lung transplantation.

Poor functional status with low potential for rehabilitation is an absolute contraindication to lung transplantation. At our facility, lung transplant candidates undergo muscle strength assessment and the six-minute walk test, a six-minute walk distance (6MWD) of less than 200 m being a contraindication to the procedure.

Chemical abuse or dependency (including alcohol, tobacco, and illicit drug use/abuse) is an absolute contraindication to lung transplantation. At our facility, a minimum of six months of abstinence and complete cessation are required for patients undergoing lung transplantation.

Relative contraindications

Being over 65 years of age and the presence of diminished psychological reserve, other relative contraindications, or a combination of the two are relative contraindications to lung transplantation, as is, in most cases, being over 75 years of age. At our facility, patients over 60 years of age are not placed on the waiting list for lung transplantation.

A BMI ≥ 30 kg/m2 is a relative contraindication to lung transplantation. As previously mentioned, a BMI ≥ 30 kg/m2 is an absolute contraindication to lung transplantation at our facility.

Severe malnutrition is a relative contraindication to lung transplantation.

Severe symptomatic osteoporosis is a relative contraindication to lung transplantation.

Having undergone major thoracic surgery with pulmonary resection is a relative contraindication to lung transplantation.

Being on mechanical ventilation, extracorporeal membrane oxygenation, or a combination of the two is a relative contraindication to lung transplantation. However, selected patients, without acute or chronic dysfunction of other organs, can undergo transplantation under these conditions.

Colonization or infection with virulent pathogens or certain mycobacterial strains is a relative contraindication to lung transplantation.

Active infection with HBV, HCV, or a combination of the two is a relative contraindication to lung transplantation. In some centers, patients infected with HBV, HCV, or both are considered for transplantation if there are no signs of cirrhosis or portal hypertension and if they are receiving appropriate treatment. At our facility, patients infected with HBV, HCV, or both are considered for transplantation if there are no signs of cirrhosis or portal hypertension and after they have received appropriate treatment and achieved an undetectable viral load.

In some centers, patients with HIV infection are considered for transplantation if they have an undetectable viral load and adhere to treatment. At our facility, positive HIV serology is considered to be an absolute contraindication to lung transplantation.

Infection with Burkholderia cenocepacia , B . gladioli , or Mycobacterium abscessus is considered to be a contraindication to lung transplantation in some centers. At our facility, postoperative complications in patients infected with any of the aforementioned bacteria have been only minor. Therefore, infection with B . cenocepacia , B . gladioli , or M. abscessus is not a contraindication to lung transplantation there.

Atherosclerotic disease that is sufficiently advanced to pose a threat to lung transplant recipients is a relative contraindication to lung transplantation.

Comorbidities such as systemic arterial hypertension, diabetes mellitus, gastroesophageal reflux disease, epilepsy, and peptic ulcer constitute a relative contraindication to lung transplantation and should be optimally treated prior to transplantation.

Antiphospholipid syndrome is no contraindication to lung transplantation if it is not accompanied by heparin-induced thrombocytopenia.

In patients with connective tissue disease, particularly in those with scleroderma, esophageal involvement is the major limitation to the success of lung transplantation because gastroesophageal reflux disease is a major risk factor for chronic allograft dysfunction.

INDICATIONS

In general, lung transplantation is indicated for patients who meet all of the following criteria:

high (> 50%) risk of 2-year mortality from lung disease if lung transplantation is not performed

high (> 90%) probability of survival at 90 days after transplantation

high (> 80%) probability of survival at 5 years after transplantation, from a clinical standpoint, if the graft is in good condition

Obstructive diseases

Obstructive diseases include COPD and bronchiolitis obliterans.

Patients should be referred for evaluation in the following situations: progressive disease, despite optimal treatment; COPD that cannot be treated with lung volume reduction surgery or endoscopic lung volume reduction; a Body mass index, airflow Obstruction, Dyspnea, and Exercise capacity (BODE) index of 5-6; PaCO2 > 50 mmHg, PaO2 < 60 mmHg, or a combination of the two; and FEV1 < 25% of predicted.

Patients should be placed on the waiting list for lung transplantation if they meet at least one of the following criteria: a BODE index ≥ 7; FEV1 < 15-20% of predicted; three or more severe exacerbations in the last year; one severe exacerbation with acute hypercapnic respiratory failure; and moderate to severe pulmonary hypertension.

Suppurative diseases

Suppurative diseases include cystic fibrosis, ciliary dyskinesia, and bronchiectasis.

Patients should be referred for evaluation in the following situations: FEV1 < 30% of predicted, particularly in cases of rapid decline despite optimal treatment; 6MWD < 400 m; development of pulmonary hypertension in the absence of hypoxemia secondary to exacerbation; and clinical worsening characterized by increased exacerbations accompanied by any of the following: acute respiratory failure requiring noninvasive ventilation; increased antimicrobial resistance and poor recovery from exacerbation; poor nutritional status despite supplementation; pneumothorax; or life-threatening hemoptysis that cannot be controlled with embolization.

Patients should be placed on the waiting list for lung transplantation if they meet at least one of the following criteria: chronic respiratory failure (PaCO2 > 50 mmHg, PaO2 < 60 mmHg, or a combination of the two); need for noninvasive ventilation; pulmonary hypertension; frequent hospitalizations; rapid decline in lung function; and World Health Organization functional class IV.

In patients with bronchiectasis secondary to cystic fibrosis, the following should be taken into consideration: exocrine and endocrine pancreatic disease, which influences the choice of immunosuppressant (tacrolimus being more toxic to the pancreas than cyclosporine), and chronic sinus disease, given that colonization of the upper airways is a common cause of pulmonary infection after transplantation (sinusectomy is commonly indicated for lung transplant recipients).

Interstitial diseases

Interstitial diseases include fibrotic restrictive lung diseases, such as idiopathic pulmonary fibrosis, hypersensitivity pneumonitis, and nonspecific interstitial pneumonia.

Patients should be referred for evaluation in the following situations: histological or radiological evidence of usual interstitial pneumonitis or fibrotic nonspecific interstitial pneumonitis, independently of lung function; FVC < 80% of predicted or DLCO < 40% of predicted; dyspnea or functional limitation attributable to lung disease; need for supplemental oxygen, even if only during exercise; and, in cases of inflammatory interstitial lung disease (other than usual interstitial pneumonitis and fibrotic nonspecific interstitial pneumonitis), no symptom improvement, need for supplemental oxygen, functional improvement after appropriate treatment, or any combination of the three.

Patients should be placed on the waiting list for lung transplantation if they meet at least one of the following criteria: ≥ 10% decline in FVC at 6 months of follow-up; ≥ 15% decline in DLCO at 6 months of follow-up; desaturation < 88%, 6MWD < 250 m, or a > 50-m decline in the 6MWD at 6 months of follow-up; pulmonary hypertension; or hospitalization because of functional deterioration, pneumothorax, or acute exacerbation.

Vascular diseases

Vascular diseases include pulmonary arterial hypertension.

Patients should be referred for evaluation in the following situations: New York Heart Association (NYHA) functional class III or IV despite optimal treatment; rapidly progressive disease; parenteral therapy use regardless of NYHA functional class (not available in Brazil); and confirmed or suspected pulmonary veno-occlusive disease or a diagnosis of pulmonary capillary hemangiomatosis.

Patients should be placed on the waiting list for lung transplantation if they meet at least one of the following criteria: NYHA functional class III or IV despite optimal treatment, including prostanoids (which are not yet widely available in Brazil); cardiac index < 2 L/min/m2; mean right atrial pressure > 15 mmHg; 6MWD < 350 m; or hemoptysis, pericardial effusion, or signs of right heart failure.

As previously mentioned, for lung or heart-lung transplantation referral, it is essential to determine whether the right ventricle is viable. This can be done by means of magnetic resonance imaging, myocardial scintigraphy, or both.

Pediatric population

Pediatric patients should be referred for evaluation in the same situations as should adult patients.

Certain particularities should be taken into account, primarily related to the size of the recipients, which can lead to a longer waiting time.

Treatment adherence is also important and tends to be lower in the pediatric population than in the adult population, poor treatment adherence increasing the risk of complications, including acute rejection and chronic allograft dysfunction. However, the success rates in the pediatric population are similar to those in the adult population. ,

Retransplantation

The number of cases of lung transplant recipients who develop chronic graft failure and, consequently, chronic respiratory failure requiring retransplantation has increased worldwide.

EVALUATION OF TRANSPLANT CANDIDATES

Lung transplant candidates should be evaluated by a multidisciplinary team including pulmonologists, thoracic surgeons, infectious disease specialists, nurses, nutritionists, physiotherapists, psychologists, and social workers.

Required tests

laboratory tests: complete blood count; coagulation profile; blood typing; urea; cre atinine; sodium; potassium; ionized calcium; magnesium; total cholesterol, LDL cholesterol, and HDL cholesterol; triglycerides; total and direct bilirubin; total protein and albumin; lactate dehydrogenase; aspartate aminotransferase; alanine aminotransferase; alkaline phosphatase; gamma-glutamyltransferase; amylase; arterial blood gas analysis on room air; TSH and free thyroxine; serology for HIV, hepatitis A virus, HBV, HCV, syphilis, Chagas disease, cytomegalovirus (CMV), toxoplasmosis, Epstein-Barr virus, and HSV; blood glucose; glycated hemoglobin; immune panel (after placement on the waiting list); urinalysis; creatinine clearance; and sputum examination (aerobic culture, AFB smear testing, AFB culture, screening for fungi, and fungal culture)

full pulmonary function testing, including DLCO measurement

imaging tests: posteroanterior and lateral chest X-rays; electrocardiography; HRCT; cranial CT; sinus CT (for patients with suppurative lung disease); quantitative lung perfusion radionuclide scanning; echocardiography; left heart catheterization (for patients over 40 years of age); right heart catheterization (for patients with echocardiographic signs of pulmonary hypertension); and bone densitometry

Patients with a history of gastroesophageal reflux disease or scleroderma should undergo pH monitoring and esophageal manometry.

Whenever necessary, patients should be evaluated by a gastroenterologist, a psychiatrist, a cardiologist, a nephrologist, a neurologist, a hematologist, a urologist, or a gynecologist.

The decision to place a patient on the waiting list for lung transplantation is made by the multidisciplinary team on a case-by-case basis and is based on the results of the complete evaluation of the patient.

When a patient is placed on the waiting list for lung transplantation, an immune panel is requested in order to identify the presence of pre-transplant HLA class I and II antibodies. A > 10% positive immune panel increases the risk of hyperacute rejection, and pre-transplant virtual crossmatch is therefore required. The immune panel should be repeated every 6 months. Blood transfusions can stimulate the formation of anti-HLA antibodies. Therefore, if a patient on the waiting list for lung transplantation receives a blood product transfusion, the immune panel should be repeated.

EVALUATION OF DONOR CANDIDATES

Data from the Brazilian Organ Transplant Association show that, in 2014, Brazil had approximately 190.8 million inhabitants, with 14.2 actual donors per million population. Of those, only 0.4 per million population were actual lung donors.

Reasons for low organ donation rates include family refusal, cardiac arrest, and medical contraindications (poor donor quality).

The criteria for ideal and marginal donors are summarized below. Marginal donors meeting two or more of the criteria below should be excluded as candidates for organ donation.

Several studies have shown that the use of marginal donors does not affect outcome in the first year after lung transplantation. -

Ideal donors

age < 55 years

smoking history < 20 pack-years

no chest trauma

mechanical ventilation < 48 h

no history of asthma

no malignancies

no bacteria in tracheal secretion or BAL fluid samples

arterial blood gas analysis: PaO2 > 300 mmHg with a positive end-expiratory pressure of 5 cmH2O and an FiO2 of 100%

no chest X-ray findings of consolidation

no bronchoscopic findings of airway secretions

Marginal donors (should be excluded as donor candidates if they meet two or more of the criteria below)

age > 55 years

smoking history > 20 pack-years

chest trauma

mechanical ventilation > 48 h

personal history of asthma

central nervous system tumor

presence of bacteria in tracheal secretion or BAL fluid samples

arterial blood gas analysis: PaO2 < 300 mmHg with a positive end-expiratory pressure of 5 cmH2O and an FiO2 of 100%

abnormal chest X-ray findings

bronchoscopic findings of airway secretions

MANAGEMENT OF TRANSPLANT RECIPIENTS

Below, we describe how lung transplant recipients are managed by our Lung Transplant Group, our protocols being based on the ISHLT guidelines and on criteria established in the literature.

Immunosuppression

Immunosuppression is induced with a corticosteroid (methylprednisolone 500 mg i.v.) and an anti-IL-2 receptor monoclonal antibody (basiliximab 20 mg i.v.), both of which are administered at induction of anesthesia.

Immunosuppression is maintained with concomitant use of a calcineurin inhibitor (cyclosporine or tacrolimus), a cell proliferation inhibitor (azathioprine or mycophenolate), and a corticosteroid (prednisone). In some situations, mammalian target of rapamycin inhibitors (sirolimus or everolimus) can be used in association with the aforementioned treatment regimen or replace any of the aforementioned drugs, although not before postoperative month 3, because of the high risk of anastomotic dehiscence.

Prophylaxis

Bacterial infections

The antibiotics used in the intraoperative and immediate postoperative periods should be chosen on the basis of the underlying lung disease.

In smear-negative cases of nonsuppurative lung disease, the drug of choice is cefepime, which should be maintained until postoperative day 14. This treatment regimen can be modified on the basis of the results of cultures of specimens from the donor and the recipient (including donor blood, donor BAL fluid, and bronchial secretions from the donor and the recipient in the intraoperative period) or on the clinical status of the recipient.

In patients with suppurative lung disease, the treatment regimen is based on previous culture and antibiogram results.

Viral infections

Prophylaxis for viral infections includes prophylaxis for HSV and CMV infection. In cases in which donors and recipients are seronegative for CMV, recipients should receive prophylaxis for HSV infection (with oral acyclovir for 3 months). In other cases, recipients should receive prophylaxis with intravenous ganciclovir for 3 months. Seronegative patients receiving organs from seropositive donors-a group of lung transplant recipients who are at an increased risk of viral reactivation-should receive prophylaxis with oral valganciclovir for 6 months.

Fungal infections

Prophylaxis for fungal infections includes prophylaxis for infection with Aspergillus spp., Candida spp., and Pneumocystis jirovecii . Prophylaxis for infection with Aspergillus spp. includes inhaled amphotericin (10 mg twice daily) and itraconazole (400 mg/day for 3 months). Prophylaxis for infection with Candida spp. includes nystatin oral suspension (for 3 months). Prophylaxis for infection with P . jirovecii includes trimethoprim-sulfamethoxazole (400/80 mg per day indefinitely).

MAJOR COMPLICATIONS

The major complications of lung transplantation are described below.

Primary graft dysfunction

Similar to ARDS, primary graft dysfunction is defined as a PaO2/FiO2 ratio of < 300 and radiological infiltrates within the first 72 h after lung transplantation.

Major risk factors for primary graft dysfunction include the use of cardiopulmonary bypass during surgery, a previous diagnosis of idiopathic pulmonary fibrosis, a previous diagnosis of pulmonary arterial hypertension, significant donor smoking history, and a high BMI. ,

The management of primary graft dysfunction is similar to that of ARDS, including lung-protective ventilation strategies and general clinical support.

Acute rejection

There are two types of acute rejection: acute cellular rejection, which is the more common of the two and is characterized by perivascular and interstitial mononuclear cell infiltrates; and acute humoral rejection, which is also referred to as acute antibody-mediated rejection. Humoral rejection is more closely related to hyperacute rejection, which occurs immediately after the surgical procedure; however, it can occur later, with de novo donor-specific antibody formation leading to endothelial cell damage and, consequently, pulmonary capillaritis.

Active surveillance for acute cellular rejection is performed by means of transbronchial biopsy, independently of patient symptoms, during the first year after lung transplantation. In addition, in the presence of clinical worsening or functional loss, acute cellular rejection is a differential diagnosis for infections and other complications.

The treatment of acute cellular rejection varies according to the degree of impairment and includes immunosuppressive dose adjustment, corticosteroid pulse therapy and, in selected cases, antithymocyte globulin.

Humoral rejection is treated with plasmapheresis (in order to remove donor-specific antibodies) and polyclonal immunoglobulin.

Chronic allograft dysfunction

It is currently known that there are different phenotypes of chronic allograft dysfunction, the most common being bronchiolitis obliterans syndrome (Figure 2), which manifests as a progressive decline in FEV1 from baseline that cannot be attributed to acute rejection, infection, or bronchial stenosis. Major risk factors for chronic allograft dysfunction include previous viral infections, gastroesophageal reflux disease, and a history of acute rejection.

Figure 2

Chest CT scan of a patient with bronchiolitis obliterans syndrome.

Other, less common, phenotypes have been described, including chronic allograft dysfunction characterized by restrictive ventilatory impairment and acute fibrinoid organizing pneumonia, the prognosis of which is worse than that of bronchiolitis obliterans syndrome. -

The management of chronic allograft dysfunction includes optimization of immunosuppression, removal of risk factors (such as gastroesophageal reflux disease), and, in cases that are more severe, retransplantation.

Infections

Lung transplant recipients are at risk of infection in the postoperative period. However, the prevalence of pathogens depends on the time elapsed since transplantation. Until postoperative month 1, the most common infections are those related to the surgical procedure, the donor, or the recipient. From postoperative month 1 to postoperative month 6, activation of latent infections (such as CMV infection and tuberculosis) is common. After postoperative month 6, the prevalence of community-acquired infections (pneumonia and urinary tract infection) increases.

Malignancies

Patients receiving immunosuppressants are at an increased risk of malignancies. The most common types of malignancies are skin cancer and lymphoproliferative disorders. There is a relationship between the development of lymphoma and Epstein-Barr virus infection; recurrent CMV infection is a risk factor for the disease.

Surgical complications

Surgical complications occur in approximately 27% of cases and include dehiscence, necrosis, and bronchial anastomotic stenosis. Vascular complications such as venous stenosis are rare, occurring in 1-2% of cases.

Paralytic ileus is the most common abdominal complication, occurring in 30-50% of patients. Gastroparesis, acute cholecystitis, and intestinal perforation can also occur, the mortality from intestinal perforation being high. -

INTRODUÇÃO

Ao avaliarmos um paciente portador de doença pulmonar avançada, devemos traçar sua estratégia terapêutica considerando o transplante pulmonar como uma das opções de tratamento.

A avaliação do candidato a transplante é uma tarefa multidisciplinar que envolve, além do pneumologista, cirurgião torácico, infectologista, equipe de enfermagem, nutrição, fisioterapia, psicologia e serviço social. Ao encaminhar o paciente para a avaliação inicial, cabe ao pneumologista orientar o paciente de que o transplante pode ser uma possível opção de tratamento, devendo ser minuciosamente verificada e ponderada pela equipe de transplante de pulmão, considerando-se os riscos e os benefícios desse procedimento.

No estado de São Paulo, o tempo médio de espera em lista é de aproximadamente 18 meses. A alocação do órgão se dá em primeiro lugar por compatibilidade sanguínea ABO, sendo importante ainda a compatibilidade de tamanho entre o doador e o receptor. Pela legislação brasileira, não existem critérios de priorização na lista de espera para transplante pulmonar, sendo a única indicação a falência aguda do enxerto nos primeiros 30 dias após o transplante.

Podem ser realizados transplantes unilaterais (Figura 1) ou bilaterais, sendo essa última modalidade obrigatória nos casos de doenças supurativas. Para pacientes com hipertensão pulmonar, o transplante bilateral também é o mais indicado, pelo maior risco de desenvolvimento de disfunção primária do enxerto. Pacientes que apresentam disfunção ventricular direita e/ou esquerda grave são candidatos a transplante coração-pulmão. Entretanto, no Brasil, atualmente, não se realiza transplante duplo envolvendo pulmão e outro órgão sólido.

Figura 1

Radiografia de tórax de paciente submetido a transplante unilateral esquerdo por DPOC.

Para todos os tipos de transplante citados, utilizamos doadores falecidos, em morte encefálica. Em casos excepcionais, para receptores crianças, pode ser feito o transplante lobar inter vivos, no qual é utilizado um lobo pulmonar de dois doadores.

Segundo dados da Associação Brasileira de Transplante de Órgãos, em 2014, havia 204 pacientes em lista de espera para transplante pulmonar no Brasil, sendo realizados, naquele ano, 67 transplantes.

O transplante de pulmão já está estabelecido como tratamento que aumenta a sobrevida e a qualidade de vida de pacientes com doença pulmonar crônica avançada. O objetivo do presente artigo foi realizar uma revisão ampla sobre o assunto, incluindo contraindicações, indicações, avaliação do candidato a transplante; avaliação do candidato a doador, manejo do paciente transplantado e principais complicações.

Em 2014, a International Society for Heart and Lung Transplantation (ISHLT, Sociedade Internacional de Transplante de Coração e Pulmão) se reuniu para a atualização do consenso das indicações de transplante pulmonar, bem como da escolha dos candidatos e doadores e de suas contraindicações. Os critérios descritos a seguir são baseados naquele consenso e naquele realizado no nosso Grupo de Transplante Pulmonar do Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, em São Paulo (SP).

O momento de encaminhar o paciente para a avaliação para a seleção do candidato é uma tarefa onerosa; no entanto, muitos pacientes chegam tardiamente para essa avaliação.

Vários fatores devem ser considerados no momento da avaliação do paciente, devendo-se considerar que o candidato ideal a transplante pulmonar é aquele que apresenta uma perspectiva de ser submetido à cirurgia com sucesso, com estimativas de sobrevida precoce e tardia após a cirurgia ambas maiores que 80%. O número de pulmões ofertados para a doação não é suficiente para suprir a lista de espera de modo eficaz, e a mortalidade em lista de espera gira em torno de 22%. Todo o processo, desde a avaliação inicial até o seguimento no pós-operatório - do qual o paciente nunca receberá alta médica - é complexo e custoso; portanto, cada paciente deve ser cuidadosamente avaliado para que não sejam gerados gastos desnecessários em casos com grandes chances de insucesso, além do fato de se deixar de ofertar um pulmão a um paciente que sabidamente teria uma probabilidade maior de sobrevida com o procedimento.

Em nosso grupo, até o ano de 2014, foram realizados 232 transplantes de pulmão, sendo as nossas principais indicações em pacientes com DPOC, fibrose cística, doença intersticial ou bronquiectasias não fibrose cística. Pelos dados da ISHLT, as taxas de sobrevida pós-transplante pulmonar em 1, 3 e 5 anos são de, respectivamente, 82,0%, 66,7% e 55,3%. Em nosso grupo, essas são de 71,0%, 59,8% e 55,2%, respectivamente.

CONTRAINDICAÇÕES

As contraindicações a seguir se baseiam nos critérios da ISHLT e, caso necessário, acrescentamos comentários do que é realizado no nosso Grupo de Transplante Pulmonar.

Contraindicações absolutas

Ter história recente de neoplasia, sendo necessários 2 anos livre de doença, exceto para neoplasia de pele localizada não melanoma, caso tratada corretamente. Na maioria dos outros sítios, é prudente um tempo livre de doença de 5 anos, como no caso de neoplasias hematológicas, sarcoma, melanoma, e câncer de rins, bexiga e mama. Devemos considerar que alguns tipos histológicos podem conferir um risco alto de recorrência independentemente do tempo de tratamento e, portanto, deve-se avaliar caso a caso.

Apresentar disfunção orgânica significativa de outro órgão nobre (como coração, fígado, rim ou cérebro), a não ser que o transplante duplo esteja disponível. Conforme mencionado anteriormente, atualmente não se realiza transplante duplo envolvendo pulmão e outro órgão sólido no Brasil.

Ter doença coronariana não tratada ou sem possibilidade de correção, com disfunção cardíaca isquêmica suspeitada ou confirmada.

Apresentar instabilidade médica aguda, incluindo, mas não limitada a sepse, infarto agudo do miocárdio e insuficiência hepática.

Ter diátese hemorrágica incorrigível.

Apresentar infecção crônica por agentes altamente virulentos e/ou resistentes com pouco controle prévio ao transplante.

Ter evidência de infecção ativa por Mycobacterium tuberculosis .

Apresentar deformidade da parede torácica ou da coluna vertebral significativa que possam levar a distúrbio restritivo severo após o transplante.

Ter IMC ≥ 35 kg/m2. Observação: em nosso serviço, consideramos como contraindicação absoluta ter IMC ≥ 30 kg/m2.

Apresentar condições psiquiátricas ou psicológicas associadas à inabilidade de cooperar com os cuidados médicos e da equipe de saúde ou com diminuição de aderência ao tratamento.

Não ter um suporte social adequado.

Apresentar status funcional limitado, com baixo potencial de reabilitação. Observação: em nosso serviço realizamos diversos testes funcionais para a avaliação de força muscular, além do teste de caminhada de seis minutos, sendo que distâncias percorridas menores que 200 m contraindicam o procedimento.

Apresentar abuso ou dependência de substâncias químicas (álcool, tabaco ou drogas ilícitas). Observação: em nosso serviço, é necessário um tempo mínimo de abstinência de 6 meses do uso dessas substâncias, com cessação total para a realização do transplante pulmonar.

Contraindicações relativas

Ter idade > 65 anos, com pouca reserva psicológica e/ou outras contraindicações relativas, ou ter idade > 75 anos na maioria dos casos. Observação: em nosso grupo, consideramos a idade de 60 anos como limite para a entrada em lista de espera.

Ter IMC ≥ 30 kg/m2. Observação: conforme já descrito previamente, esse valor é considerado contraindicação absoluta em nosso serviço.

Apresentar desnutrição severa.

Apresentar osteoporose severa, sintomática.

Ter sido submetido a cirurgia torácica extensa, com ressecção pulmonar.

Estar sob ventilação mecânica e/ou em uso de oxigenação extracorpórea por membrana. No entanto, alguns pacientes selecionados, sem disfunção aguda ou crônica de outros órgãos, podem ser submetidos ao transplante nessas condições.

Apresentar colonização ou infecção por germes virulentos ou algumas cepas de micobactérias.

Ter infecção ativa por hepatite B e/ou C. Alguns centros consideram o transplante caso não haja sinais de cirrose ou de hipertensão portal, e os pacientes estejam em terapia adequada. Observação: em nosso grupo, admitimos o transplante nas mesmas condições, após tratamento adequado e carga viral indetectável.

Pacientes portadores do vírus HIV podem ser considerados candidatos em alguns centros, desde que apresentem carga viral indetectável e aderência ao tratamento. Observação: em nosso grupo, consideramos a sorologia positiva para HIV contraindicação absoluta ao transplante pulmonar.

Apresentar infecção por Burkholderia cenocepacia, B. gladioli ou Mycobacterium abscessus pode contraindicar o procedimento em alguns centros. Observação: tais agentes não apresentaram grandes complicações no pós-operatório em nosso serviço, não se apresentando como contraindicação.

Apresentar doença aterosclerótica avançada o suficiente para deixar o paciente em risco após o transplante pulmonar.

Apresentar outras comorbidades, como hipertensão arterial sistêmica, diabetes mellitus, doença do refluxo gastroesofágico, epilepsia e úlcera péptica, devendo ter seu tratamento otimizado antes do transplante.

Apresentar síndrome antifosfolípide, desde que não acompanhada por plaquetopenia induzida por heparina, não configura uma contraindicação.

No caso das colagenoses, especialmente da esclerodermia, o principal fator limitante é o comprometimento esofágico, uma vez que o refluxo gastroesofágico é um dos principais fatores de risco para a disfunção crônica do enxerto.

INDICAÇÕES

De modo geral, indica-se o transplante de pulmão naqueles pacientes que apresentem todos os critérios abaixo:

Alto risco (> 50%) de mortalidade em 2 anos secundário a pneumopatia caso o transplante pulmonar não seja realizado

Alta probabilidade (> 90%) de sobrevida após 90 dias do transplante

Alta probabilidade (> 80%) de sobrevida após 5 anos do transplante, do ponto de vista clínico, se boas condições do enxerto

Doenças obstrutivas

Entram neste grupo doenças como DPOC e bronquiolite obliterante.

Os pacientes devem ser encaminhados para avaliação nas seguintes condições: doença progressiva, a despeito do tratamento otimizado; pacientes com DPOC não candidatos ao tratamento de redução de volumes pulmonares (cirúrgico ou endoscópico); índice (BODE) entre 5 e 6; PaCO2 > 50 mmHg e/ou PaO2 < 60 mmHg; e VEF1 < 25% do predito.

Os pacientes devem ser incluídos em lista quando houver ao menos um dos seguintes critérios: índice BODE ≥ 7; VEF1 < 15-20% do predito; três ou mais exacerbações graves no último ano; uma exacerbação grave com insuficiência respiratória aguda hipercápnica; e hipertensão pulmonar de moderada a grave.

Doenças supurativas

Entram neste grupo doenças como fibrose cística, discinesia ciliar e bronquiectasias.

Os pacientes devem ser encaminhados para avaliação quando houver VEF1 < 30% do predito, principalmente com rápido declínio, a despeito de terapia otimizada; distância percorrida no teste de caminhada de seis minutos < 400 m; desenvolvimento de hipertensão pulmonar na ausência de hipoxemia secundária a exacerbação; e piora clínica caracterizada pelo aumento das exacerbações acompanhada de um dos seguintes critérios: episódio de insuficiência respiratória aguda com necessidade de ventilação não invasiva; aumento da resistência antimicrobiana e baixa recuperação da exacerbação; piora do status nutricional a despeito da suplementação; pneumotórax; e/ou hemoptise ameaçadora a vida, não controlada com embolização.

Os pacientes devem ser incluídos em lista quando houver ao menos um dos seguintes critérios: insuficiência respiratória crônica (PaCO2 > 50 mmHg e/ou PaO2 < 60 mmHg); necessidade de ventilação não invasiva; hipertensão pulmonar; internações hospitalares frequentes; rápido declínio da função pulmonar; e classe funcional IV de acordo com a World Health Organization .

Em pacientes com bronquiectasias secundárias à fibrose cística, dois fatores devem ser observados: a pancreatopatia, tanto endócrina como exócrina, com influência inclusive na escolha do imunossupressor (o tacrolimus é mais pancreatotóxico do que a ciclosporina) e a sinusopatia crônica, já que a colonização das vias aéreas superiores é causa frequente de infecção pulmonar após o transplante (é bastante comum a indicação de sinusectomia pós-transplante).

Doenças intersticiais

Entram neste grupo doenças restritivas fibrosantes, como fibrose pulmonar idiopática, pneumonite por hipersensibilidade e pneumonia intersticial não específica.

Os pacientes devem ser encaminhados para avaliação quando houver: evidência histológica ou radiológica de pneumonite intersticial usual ou pneumonite intersticial fibrosante não específica, independente da função pulmonar; CVF < 80% do predito ou DLCO < 40% do predito; dispneia ou limitação funcional atribuível à pneumopatia; necessidade de suplementação de oxigênio, mesmo que apenas aos esforços; e, para doença intersticial pulmonar inflamatória (não pneumonite intersticial usual e não pneumonite intersticial fibrosante não específica), incapacidade de melhorar sintomatologia e/ou necessidade de suplementação de oxigênio e/ou melhora funcional com terapia adequada.

Os pacientes devem ser incluídos em lista quando houver: declínio ≥ 10% no valor de CVF em 6 meses de seguimento; declínio ≥ 15% no valor de DLCO em 6 meses de seguimento; dessaturação < 88% ou distância percorrida < 250 m no teste de caminhada de seis minutos ou queda > 50 m na distância percorrida nesse teste no seguimento em 6 meses; hipertensão pulmonar; e/ou hospitalização por piora funcional, pneumotórax ou exacerbação aguda.

Doenças vasculares

Entram neste grupo doenças como hipertensão arterial pulmonar.

Os pacientes devem ser encaminhados para avaliação quando houver: classe funcional III ou IV pela New York Heart Association (NYHA) com terapia otimizada; doença rapidamente progressiva; uso de terapia parenteral a despeito da classificação funcional do NYHA (não disponível no Brasil); e/ou doença veno-oclusiva pulmonar conhecida ou suspeitada ou diagnóstico de hemangiomatose capilar pulmonar.

Os pacientes devem ser incluídos em lista quando houver: classe funcional III ou IV pela NYHA com terapia otimizada, incluindo prostanoides (ainda não amplamente disponíveis no Brasil); índice cardíaco < 2 l/min/m2; pressão média de átrio direito > 15 mmHg; distância percorrida no teste de caminhada de seis minutos < 350 m; e/ou desenvolvimento de hemoptise, derrame pericárdico ou sinais de insuficiência cardíaca direita.

Como já citado anteriormente, a avaliação da viabilidade do ventrículo direito é essencial para a indicação de transplante pulmonar ou cardiopulmonar. Tal avaliação pode ser feita utilizando ressonância magnética e/ou cintilografia miocárdica.

População pediátrica

A indicação de avaliação da população pediátrica é a mesma da população adulta.

Algumas particularidades devem ser consideradas, principalmente pelo tamanho dos receptores, o que pode levar a um tempo maior de espera em lista.

Outro aspecto importante é a aderência ao tratamento, que tende a ser pior nessa população, aumentando o risco de complicações, como rejeição aguda ou disfunção crônica do enxerto. No entanto, as taxas de sucesso na população pediátrica são similares às da população adulta. ,

Retransplante

Vêm crescendo mundialmente os casos de pacientes submetidos a transplante de pulmão que evoluem com falência crônica do enxerto e, consequentemente, com um quadro de insuficiência respiratória crônica e indicação de retransplante.

AVALIAÇÃO DO CANDIDATO A TRANSPLANTE

O candidato a transplante pulmonar deve ser analisado por uma equipe multiprofissional que consiste em pneumologista, cirurgião torácico e infectologista, assim como equipes de enfermagem, nutrição, fisioterapia, psicologia e serviço social.

Exames necessários para a avaliação

Exames laboratoriais: hemograma completo; coagulograma; tipagem sanguínea; ureia; creatinina; sódio; potássio; cálcio ionizado; magnésio; colesterol total e frações; triglicérides; bilirrubinas totais e frações; proteínas totais e albumina; desidrogenase lática; transaminase oxalacética; transaminase pirúvica; fosfatase alcalina; gama glutamiltransferase; amilase; gasometria arterial em ar ambiente; TSH e tiroxina livre; sorologias para HIV, hepatites (A, B e C), sífilis, doença de Chagas, citomegalovírus (CMV), toxoplasmose, vírus Epstein-Barr e HSV; glicemia; hemoglobina glicada; painel imunológico (quando da inclusão na lista); urina tipo I; clearance de creatinina; e exame de escarro (cultura aeróbia, pesquisa de BAAR, cultura de BAAR, pesquisa de fungos e cultura de fungos)

Como exame funcional, prova de função pulmonar completa com DLCO

Exames de imagem: radiografia de tórax (incidências posteroanterior e perfil); eletrocardiograma; TCAR; TC de crânio; TC dos seios da face (para pacientes com doença supurativa); cintilografia de perfusão pulmonar quantitativa; ecocardiograma; cateterismo esquerdo (para pacientes com mais de 40 anos); cateterismo direito (para pacientes que apresentarem sinais ecocardiográficos compatíveis com hipertensão pulmonar); e densitometria óssea.

Observação: pacientes com história de doença do refluxo gastroesofágico ou esclerodermia deverão realizar investigação com estudo de pHmetria e manometria esofágica.

Sempre que necessário, os pacientes deverão ser encaminhados para avaliação de outras equipes, como gastroenterologia, psiquiatria, cardiologia, nefrologia, neurologia, hematologia, urologia ou ginecologia.

A decisão de inclusão ou recusa é baseada em reunião com a equipe multidisciplinar, baseada em toda a avaliação realizada, caso a caso.

No momento da inscrição do paciente em lista de espera, solicitamos a coleta do painel imunológico, que identifica a presença de anticorpos pré-formados para HLA tipo I e II. Um painel positivo > 10% aumenta o risco para o desenvolvimento de rejeição hiperaguda e faz-se necessária a realização de crossmatch virtual antes do transplante. A coleta de painel imunológico é repetida a cada 6 meses. Transfusões de sangue podem estimular a formação de anticorpos anti-HLA. Assim, se o paciente, em lista de espera, receber transfusão de hemoderivados, deverá ser repetida a coleta do painel.

AVALIAÇÃO DO CANDIDATO A DOADOR

Dados da Associação Brasileira de Transplante de Órgãos mostram que, em 2014, o Brasil tinha cerca de 190,8 milhões de habitantes, sendo 14,2 doadores efetivos por milhão de população. Desses, apenas 0,4 doações por milhão de população foram efetivas para pulmão.

Dentre as causas que levam a baixa taxa de doação estão a não aceitação da família, a parada cardíaca, e a contraindicação médica por más condições do doador.

Abaixo estão sumarizadas as condições do doador ideal e marginal. Devemos levar em conta que, se o doador for marginal, a presença de dois ou mais critérios deve ser considerada para contraindicar o doador como candidato.

Diversos estudos mostraram que a utilização de doadores marginais não interferiu no desfecho do transplante pulmonar após o primeiro ano do procedimento. -

Doador ideal

Idade < 55 anos

Carga tabágica < 20 anos-maço

Ausência de trauma torácico

Ventilação mecânica < 48 h

Ausência de história de asma

Ausência de neoplasia

Bacterioscopia negativa na secreção traqueal ou no lavado broncoalveolar

Gasometria arterial: PaO2 > 300 mmHg com pressão expiratória final positiva de 5 cmH2O e FiO2 de 100%

Radiografia de tórax sem consolidações

Broncoscopia sem secreção nas vias aéreas

Doador marginal (presença de dois ou mais critérios)

Idade > 55 anos

Carga tabágica > 20 anos-maço

Trauma torácico

Ventilação mecânica > 48 h

Antecedente pessoal de asma

Tumor de sistema nervoso central

Bacterioscopia positiva na secreção traqueal ou no lavado broncoalveolar

Gasometria arterial: PaO2 < 300 mmHg com pressão expiratória final positiva de 5 cmH2O e FiO2 de 100%

Radiografia de tórax anormal

Broncoscopia com secreção nas vias aéreas

MANEJO DO PACIENTE TRANSPLANTADO

A descrição do manejo do paciente transplantado está baseada no que é realizado em nosso Grupo de Transplante Pulmonar, seguindo critérios pré-estabelecidos na literatura e pela ISHLT.

Imunossupressão

A terapia de indução à imunossupressão é feita com corticosteroide (metilprednisolona i.v., 500 mg) e um anticorpo monoclonal antirreceptor de IL-2 (basiliximabe i.v., 20 mg), ambos realizados na indução anestésica.

A terapia de manutenção da imunossupressão alvo está baseada no uso concomitante de três drogas: um inibidor de calcineurina (ciclosporina ou tacrolimo), um agente inibidor de proliferação celular (azatioprina ou micofenolato) e um corticosteroide (prednisona). Em algumas situações, inibidores do receptor de mammalian target of rapamycin (sirolimo ou everolimo) podem ser associados ou substituir algum medicamento do esquema; porém, apenas a partir do terceiro mês do pós-operatório pelo alto risco de deiscência de anastomose.

Profilaxias

Infecções bacterianas

O esquema de antibioticoterapia no intraoperatório e pós-operatório imediato deve ser escolhido de acordo com a pneumopatia de base do paciente.

No caso de doenças não supurativas, com bacterioscopia prévia negativa, a escolha inicial é cefepime, a ser mantido até o 14º dia do pós-operatório. Esse esquema pode ser modificado de acordo com os resultados de culturas obtidas do doador e do receptor (hemocultura do doador, lavado broncoalveolar do doador e secreção brônquica do doador e do receptor no intraoperatório) ou com as indicações clínicas do paciente.

Pacientes com doenças pulmonares supurativas terão seu esquema selecionado a partir de culturas e antibiogramas apresentados previamente.

Infecções virais

A profilaxia para infecções virais contempla a cobertura dos vírus da família herpes: HSV e CMV. Nos casos em que o doador e o receptor apresentem sorologias negativas para CMV, a profilaxia é realizada apenas para HSV, com aciclovir v.o. durante 3 meses. Nos demais casos, a profilaxia é realizada com ganciclovir i.v. por 3 meses. Em receptores com sorologia negativa que recebem órgão de doadores com sorologia positiva (grupo que apresenta maior risco de reativação viral), deve-se estender a profilaxia com valganciclovir v.o. até o 6º mês após o transplante.

Infecções fúngicas

A profilaxia para fungos é direcionada aos seguintes agentes: Aspergillus spp., Candida spp. e Pneumocystis jirovecii . Essa consiste de anfotericina inalatória, 10 mg, duas vezes ao dia, associada a itraconazol 400 mg/dia durante 3 meses, no caso de Aspergillus spp.; nistatina em suspensão oral, também por um período de 3 meses, no caso de Candida spp.; ou de sulfametoxazol + trimetoprima v.o., na dose de 400/80 mg por dia, indefinidamente, no caso de P. jirovecii .

PRINCIPAIS COMPLICAÇÕES

As principais complicações após a realização do transplante estão listadas abaixo.

Disfunção primária do enxerto

Semelhante à SDRA, a disfunção primária de enxerto é definida pela relação PaO2/FiO2 < 300 associada a infiltrado radiológico, nas primeiras 72 h após o transplante pulmonar.

Seus principais fatores de risco são o uso de circulação extracorpórea no intraoperatório, diagnóstico prévio de fibrose pulmonar idiopática, diagnóstico prévio de hipertensão arterial pulmonar, carga tabágica elevada do doador e IMC elevado. ,

Seu manejo é similar ao de um paciente com SDRA, com estratégias de ventilação protetora e suporte clínico geral.

Rejeição aguda

Existem dois tipos de rejeição aguda. A celular, mais comum, caracterizada por infiltrado celular mononuclear perivascular e intersticial, e a humoral, mais rara, mediada por anticorpos. A rejeição humoral está mais relacionada à rejeição hiperaguda, que ocorre imediatamente após o procedimento cirúrgico; porém, pode ocorrer tardiamente, com a formação de anticorpos específicos contra o doador de novo , levando a lesão de células endoteliais e consequente capilarite pulmonar.

A pesquisa de rejeição celular é realizada ativamente, através de biópsia transbrônquica, independentemente de sintomas do paciente, ao longo do primeiro ano após o transplante de pulmão. Adicionalmente, caso o paciente apresente piora clínica ou perda funcional, é considerada também como diagnóstico diferencial de infecções ou demais complicações.

Seu tratamento varia de acordo com o grau de comprometimento e vai desde o ajuste da dose de imunossupressores, pulso de corticosteroide e, em casos selecionados, globulina antitimocítica.

A rejeição humoral é tratada com plasmaferese, com o objetivo de remover os anticorpos específicos contra o doador, associada à imunoglobulina policlonal.

Disfunção crônica do enxerto

Atualmente, sabemos que existem diferentes fenótipos de disfunção crônica do enxerto, sendo a mais comum a síndrome da bronquiolite obliterante (Figura 2), manifestada pela queda progressiva do valor de VEF1 em relação ao valor basal do paciente no pós-transplante e não explicada por outras razões, como rejeição aguda, infecções ou estenose brônquica. Diversos fatores de risco estão relacionados ao seu desenvolvimento, sendo os principais as infecções virais prévias, doença do refluxo gastroesofágico e antecedente de rejeição aguda.

Figura 2

TC de tórax de paciente com síndrome de bronquiolite obliterante.

Outros fenótipos vêm sendo descritos, como disfunção crônica do enxerto com padrão restritivo e pneumonia fibrinoide aguda em organização, com uma frequência menor; porém, com um prognóstico mais reservado em relação à síndrome da bronquiolite obliterante. -

O manejo principal da disfunção crônica do enxerto consiste na otimização da imunossupressão, o afastamento de fatores de risco, como doença do refluxo gastroesofágico, e, em casos mais avançados, o retransplante deve ser considerado.

Infecções

O risco de infecções está presente em todo o período do pós-operatório. Porém, a prevalência dos agentes varia de acordo com o tempo do transplante. Até o primeiro mês, as infecções relacionadas ao procedimento cirúrgico e derivadas do doador ou do próprio receptor são mais comuns. Do primeiro ao sexto mês, a ativação de infecções latentes é mais frequente (como CMV e tuberculose). Após o sexto mês, aumenta a prevalência de infecções adquiridas na comunidade (pneumonia e infecção urinária).

Neoplasias

Pacientes que recebem imunossupressores possuem maior risco de desenvolvimento de neoplasias. As mais comuns são os tumores de pele e doenças linfoproliferativas. Existe uma relação entre o desenvolvimento de linfoma e a infecção pelo vírus Epstein-Barr; a infecção recorrente por CMV é um fator de risco para o desenvolvimento dessa afecção.

Complicações cirúrgicas

Complicações cirúrgicas ocorrem em aproximadamente 27% dos casos e engloba principalmente deiscência, necrose e estenose de anastomose brônquica. Complicações vasculares como estenose venosa são raras, girando entre 1 e 2% dos casos.

Íleo paralítico é a complicação abdominal mais comum, ocorrendo em cerca de 30-50% dos pacientes. Gastroparesia, colecistite aguda e perfuração intestinal também podem ocorrer, tendo essa última altas taxas de mortalidade. -