The impact of anti-smoking laws on high school students in Ankara, Turkey.

OBJECTIVE: To determine the factors affecting the smoking habits of high school students, their thoughts about changes resulting from anti-smoking laws, and how they are affected by those laws.
METHODS: In this cross-sectional study, 11th-grade students at eight high schools in Ankara, Turkey, were invited to complete a questionnaire.
RESULTS: A total of 1,199 students completed the questionnaire satisfactorily. The mean age of the respondents was 17.0  0.6 years; 56.1% were female, of whom 15.3% were smokers; and 43.9% were male, of whom 43.7% were smokers (p < 0.001). The independent risk factors for smoking were male gender, attending a vocational school, having a sibling who smokes, having a friend who smokes, and poor academic performance. Of the respondents, 74.7% were aware of the content of anti-smoking laws; 81.8% approved of the restrictions and fines; and 8.1% had quit smoking because of those laws. According to the respondents, the interventions that were most effective were the (television) broadcast of films about the hazards of smoking and the ban on cigarette sales to minors. The prevalence of smoking was highest (31.5%) among students attending vocational high schools but lowest (7.5%) among those attending medical vocational high schools. Although 57.1% of the smokers were aware of the existence of a smoking cessation helpline, only 3.7% had called, none of whom had made any attempt to quit smoking.
CONCLUSIONS: Although most of the students evaluated were aware of the harmful effects of smoking and approved of the anti-smoking laws, only a minority of those who smoked sought professional help to quit.

INTRODUCTION

Smoking is a major health problem threatening the lives of people of all ages. Worldwide, there are 1.3 billion smokers, 84% of whom live in developing countries. Every year, 5.4 million people die from tobacco-related diseases, and this number is expected to exceed 8 million by 2030. Smoking-related diseases and deaths are preventable. This knowledge has increased the importance of smoking control and cessation programs, and many countries have therefore implemented such programs.

In Turkey, the comprehensive fight against cigarette smoking began on November 26, 1996. In 2008, the list of smoke-free areas was expanded to include the corridors of public buildings; the outdoor areas of schools and training centers; shopping malls; hotels; and taxis. On July 19, 2009, a ban on smoking in the enclosed spaces of businesses within the catering sector, such as restaurants and coffeehouses, went into effect. Businesses that allow smoking in the workplace or sell cigarettes to minors (individuals < 18 years of age) are fined. Businesses that continue to do so after the first two infractions are not only fined but are also subject to closure. In the first four years after the enactment of the anti-smoking laws (2008-2012), 2.2 million people quit smoking. Although smoking in the home was not banned, the number of smokers smoking in their own homes decreased. In addition, the prevalence of smoking in the segment of the population comprising individuals over 15 years of age declined from 33.4% to 27.1% between 2006 and 2012. On the basis of the criteria established by the World Health Organization, , Turkey now ranks sixth in the world and fourth among European countries in terms of the measures taken to control smoking.

Many studies have demonstrated that people usually start smoking before the age of 18. , One of the main ways in which tobacco control programs attempt to reduce smoking among the adult population is smoking prevention. Another focus of such programs is smoking cessation. Recent studies conducted in Turkey have examined the effects of tobacco control programs on university students and public employees. , However, there has been only one such study involving high school students and that was limited to examining the deterrent effects of the pictures appearing on cigarette packs.

In this study, we attempted to determine the factors affecting the smoking habits of high school students in Turkey, their level of knowledge about the smoking control measures taken in the country, and how they are affected by anti-smoking regulations.

METHODS

Subjects and procedures

This was a cross-sectional study involving students attending high schools in Keçiören, one of the districts of Ankara, the capital of Turkey. The Regional Ethics Board and the Provincial Directorate of National Education approved the study. In the Keçiören district, there are twenty-nine high schools, with a collective total of 16,175 11th-grade students. The study sample was drawn from among 11th-grade students at eight high schools that were randomly selected from among those twenty-nine. Each of the selected high schools was either a (regular) public high school, a non-medical vocational high school, a medical vocational high school, a public Anatolian1 high school, or a private Anatolian high school.

Using a 30-item questionnaire prepared for the purposes of this study, we obtained data related to various aspects of the lives of the students evaluated: demographic characteristics; personal smoking habits; social environment; and knowledge of/thoughts about anti-smoking laws and regulations. These students completed the questionnaires anonymously, under the supervision of their teachers. The questionnaires were subsequently divided into three groups on the basis of the smoking status of the respondents: current smokers, defined as individuals who have smoked at least 100 cigarettes in their lifetime and still smoked on a regular basis, daily or otherwise, or had quit smoking recently (within the last 12 months); former smokers, defined as individuals who had quit smoking at least 12 months ago; and never smokers, defined as individuals who had never smoked or had smoked fewer than 100 cigarettes in their lifetime.

Via the questionnaires, students provided data regarding their gender; the smoking status of their first-degree relatives and friends; the type of school they attended; and their level of academic success. Schools were broadly categorized as belonging to one of three groups: public high schools; Anatolian high schools (public or private); and vocational high schools (medical or other).

Statistical analysis

We compared continuous variables analysis using t-tests or the Mann-Whitney U test. The chi-square test was used in order to compare categorical variables. We identified the risk factors for smoking by comparing the smoking students with the nonsmoking students. We then performed multivariate analysis using a variable-dependent forward stepwise logistic regression model. The level of statistical significance was defined as p < 0.05.

RESULTS

Collectively, there were 1,308 11th-grade students enrolled in the eight high schools selected. However, on the day the questionnaires were administered, 42 students were absent. Consequently, the questionnaires were distributed to 1,266 students, 22 of whom were excluded from the study because they did not complete the survey. Therefore, the study sample comprised 1,244 students. The mean age of the respondents was 17.1 ? 0.6 years (range, 15-20 years). Of the 1,244 respondents, 697 (56%) were female. The demographic characteristics of the respondents are shown in Table 1. There were 45 students who did not complete the questionnaire satisfactorily. Therefore, the final sample comprised 1,199 students, Of those students, 238 (19.8%) were classified as smokers, 97 (8.1%) were classified as former smokers, and 864 (72.1%) were classified as never smokers. All of the students classified as former smokers stated that they had quit smoking because of the anti-smoking laws. Of the 238 students classified as smokers, 173 (72.6%) were male. Male gender was found to correlate significantly with smoking (p < 0.001).

Table 1

Sociodemographic profile of the high school students evaluated.

Characteristic	(N = 1,244)
Gender, n (%)
Male	547 (43.9)
Female	697 (56.1)
Type of high school, n (%)
Regular	251 (20.2)
Non-medical vocational	682 (54.8)
Medical vocational	67 (5.4)
Public Anatoliana	184 (14.8)
Private Anatoliana	60 (4.8)
Maternal level of education, n (%)
Illiterate	34 (2.7)
Literate	591 (47.5)
Secondary school graduate	259 (20.8)
High school graduate	226 (18.2)
University graduate	108 (8.7)
No response	26 (2.1)
Paternal level of education, n (%)
Illiterate	6 (0.5)
Literate	327 (26.3)
Secondary school graduate	293 (23.5)
High school graduate	344 (27.6)
University graduate	259 (20.8)
No response	15 (1.3)
Occupation of parents, n (%)
Educator	58 (4.7)
Health care worker	21 (1.7)
Other	1,165 (93.6)
Monthly income of parents, n (%)
≤ 250 USD	74 (5.9)
251-500 USD	454 (36.5)
501-1,000 USD	420 (33.8)
> 1,000 USD	226 (18.2)
No response	70 (5.6)
Academic performance, n (%)
Excellent	176 (14.1)
Good	335 (27.0)
Mediocre	344 (27.6)
Poor	364 (29.2)
No response	25 (2.1)

Refers to high schools in Turkey that admit only students with high scores

Among the various types of schools, the prevalence of smoking was highest (31.5%) at the vocational high schools, although students enrolled in non-medical vocational high schools accounted for 24% of that prevalence, whereas those enrolled in medical vocational high schools accounted for only 7.5%. The students classified as current or former smokers (n = 335 collectively) had started smoking at a mean age of 14.1 ? 2.0 years (range, 9-17 years), 107 (32%) having started at 15 years of age and 67 (20%) having started at 16 years of age. Of the current smokers, 30% reported smoking 11-15 cigarettes/day, 24% reported smoking 16-20 cigarettes/day, and 5% reported smoking > 20 cigarettes/day. The most common reason given for starting smoking was to find a source of comfort following a stressful event, which was the answer given by 19% of the current smokers, followed by envying a friend, reported by 16%; seeking pleasure, reported by 15%; peer pressure, reported by 9%; curiosity, reported by 7%; and as a weight loss strategy, reported by 4%. In addition, 6% of the current smokers reported that, when they started smoking, they were unaware of its harmful effects.

The prevalence of smoking was significantly lower among the students whose academic performance was classified as successful than among those in whom it was classified as poor (p < 0.001), whereas it was significantly higher among the students who had a sibling or friend who smoked than among those who did not (p < 0.001 for both). The prevalence of smoking among the people close to the respondents was highest (50.4%) for their fathers, followed by 32.9% for their friends, 27.1% for their siblings, and 21.9% for their mothers.

When the students were asked who the first person they remember smoking around them was, 38.8% first listed one or both of their parents. The difference between parents and the other groups was statistically significant (p < 0.001). We found that the smoking habits of the students did not correlate with their level of mathematical or verbal education, nor with level of education or income of their parents.

Using logistic regression analysis to evaluate the smokers and former smokers collectively (Table 2), we determined that the independent risk factors for smoking were male gender (p < 0.001), attending a non-medical vocational high school (p = 0.002), having a sibling who smokes (p < 0.001), having a friend who smokes (p < 0.001), and poor academic performance (p = 0.0013). We found that 58.7% of the students classified as current smokers had tried to quit smoking at least once in their lives, with varying rates of success-53.6% had quit for less than a week, 18.4% had quit for 1-4 weeks, and 28.0% had quit for 5-12 weeks. When asked "Are you thinking about quitting smoking?", 54.9% of the smokers answered in the affirmative. Of the quitters (former smokers plus smokers who had quit and subsequently started smoking again), only 8.1% had quit smoking simply because they wanted to, the other reasons for quitting including "for my own health", cited by 42.9%, and "to set a good example for others", cited by 18.5%. Of the students classified as current smokers, 29.1% reported that they were not thinking about quitting. Although there was no predominant reason given for taking that position, 23.6% of those students stated that they loved smoking. We also found that 91.4% of never smokers, 55% of current smokers, and 78% of former smokers thought that cigarettes were harmful. When asked to name the most common smoking-related diseases, 492 students (42.4%) answered "lung cancer", whereas 472 (40.7%) answered "cardiovascular diseases".

Table 2

Independent and dependent variables affecting student smoking.

Variablea	n	Smokingb	OR (95% CI)	Adjusted OR (95% CI)
		%
Gender (N = 1,199)
Female	666	15.3	1	1
Male	533	43.7	4.29 (3.27-5.63)**	2.79 (2.02-3.85)**
Type of high school (N = 1,199)
Regular	239	20.9	1	1
Anatolianc	234	23.9	2.07 (1.17-3.66)*	1.19 (0.77-1.83)
Vocational	726	31.5	1.92 (1.25-2.93)*	1.74 (1.23-2.47)*
Academic performance (N = 1,177)
Good	496	16.9	1	1
Poor	681	36.1	2.77 (2.09-3.68)**	1.85 (1.28-2.68)*
Maternal smoking (N = 1,179)
No	858	25.3	1	1
Yes	321	34.6	1.56 (1.18-2.06)	1.27 (0.89-1.79)
Paternal smoking (N = 1,171)
No	438	25.1	1	1
Yes	733	29.6	1.25 (0.96-1.63)	0.97 (0.70-1.35)
Has a sibling who smokes (N = 1,199)
No	868	21.4	1	1
Yes	331	45.0	3.00 (2.29-3-93)**	2.61 (1.88-3.62)**
Has a friend who smokes (N = 1,199)
No	769	13.9	1	1
Yes	430	53.7	7.42 (5.61-9.82)**	5.08 (3.72-6.92)**

The N differs among the variables, because some students did not answer all of the questions. bCurrent and former smokers were evaluated collectively. cRefers to high schools in Turkey that admit only students with high scores on the nationwide standardized test known as the Transition from Primary to Secondary Education exam. *p < 0.01. **p < 0.001.

In our assessment of student awareness of smoking cessation resources, we found that 61.6% of the students were aware of the existence of the smoking cessation helpline. Of the 238 students classified as current smokers, 136 (57.1%) were aware of the smoking cessation helpline. Of those 136 smokers, 5 (3.7%) had called the helpline but had not made any attempt to quit smoking. The majority of students (74.7%) were aware of the legislation pertaining to the tobacco control program. That rate was 77.0% among the never smokers, 69.9% among the smokers, and 66.7% among the former smokers.

We found that 81.8% of the students agreed with the restrictions and punishments imposed by the anti-smoking laws. The rate of approval among smokers was 69.9%. The comparison between smokers, never smokers, and former smokers is shown in Table 3. In the opinion of the respondents, the legislation-related interventions that were most effective in reducing the prevalence of smoking were the ban on sales of cigarettes to individuals under 18 years of age (p = 0.003) and the (television) broadcast of short films about the hazards of smoking (p < 0.001).

Table 3

The opinions of high school students regarding the changes associated with anti-smoking laws in Turkey.

Opinion	Smoking status		pa	pb
	Never	Current	Former
	(%)	(%)	(%)
I know the anti-smoking laws.	66.2	57.1	64.6	0.012	0.268
The restrictions and the punishments imposed by the laws are just.	75.9	69.9	78.3	< 0.001	0.004
Cigarette should not be sold to minors (individuals under the age of 18).	77.8	35.2	53.1	< 0.001	0.003
Cautionary photographs on cigarette packages are effective.	66.2	73.8	66.3	0.026	0.179
The television broadcast of videos about the harms of smoking is effective.	71.2	43.7	67.4	< 0.001	< 0.001
Recommendations on the subject are more effective if made by a nonsmoking role model.	71.1	49.6	60.6	< 0.001	0.086
Courses teaching the harmful effects of smoking should be implemented in schools.	76.9	50.9	58.7	< 0.001	0.217

Never-smokers vs. current smokers. bCurrent smokers vs. former smokers.

DISCUSSION

In this study, we evaluated high school students in terms of their smoking status, as well as their knowledge of and agreement with anti-smoking laws. We found that approximately 20% of the high school students smoked, current and former smokers collectively accounting for approximately 30% of the study sample. On average, the students had started smoking at approximately 14 years of age. The primary risk factors for smoking were male gender, attending a non-medical vocational high school, and poor academic performance, as well as having a sibling or friend who smoked. Our findings also indicate that, although the majority of students who smoked thought that smoking was harmful and were aware of the resources provided via the tobacco control program, only a small proportion (8%) had made an effort to quit.

Various studies conducted in Turkey before the implementation of the tobacco control program showed that the prevalence of smoking among secondary and high school students ranged from 13.3% to 29.0%, and that the mean age at which those students started smoking was 13.2 ? 2.7 years. , In a study conducted in the United States, researchers found that the prevalence of smoking among middle and high school students declined from 65.5% to 40.5% within the first nine years after the implementation of a tobacco control program. In Turkey, the prevalence of smoking among adults decreased from 31.2% to 27.0% within the first four years after the implementation of the tobacco control program. However, to date, there have been no studies evaluating the impact of the program on adolescents. Although our study was conducted after the implementation of the tobacco control program, we found the prevalence of smoking among adolescents to be similar to that reported before the control program was implemented. Possible explanations for this finding include the fact that individual adolescents have inaccurate perceptions of smoking-related health problems or ignore those future problems due to the immediate pleasure derived from smoking. Therefore, we believe that using understandable language and accessible media to explain the harmful effects of smoking on human health to the students, in their schools and homes, reduces the rate of the initiation of the smoking habit.

In the present study, we identified the following independent risk factors for smoking: male gender, attending a non-medical vocational high school, having a sibling who smokes, having a friend who smokes, and poor academic performance. Similar to what has been reported in other studies, the prevalence of smoking was higher in males than females (male/female ratio, 3.3:1). , This higher rate might be due to the fact that smoking among males is seen as a symbol or confirmation of masculinity. Peer pressure is a common cause of the initiation of smoking in adolescents. The likelihood that adolescents will start smoking increases 3 to 4 times when they have peers who smoke. In the present study, most of the siblings who smoked were older and were likely perceived as role models. The implementation of anti-smoking laws in recreational areas where adolescents spend time with their friends, such as cafes, playing fields, and cinemas, can be an effective deterrent to the initiation of the smoking habit.

Poor academic performance and attending a low-tier school were identified as risk factors for smoking in our study and in the study conducted by Morin et al. In addition, we found that the prevalence of smoking was lowest in medical vocational high schools. This demonstrates that increasing awareness about the adverse effects of smoking is an important deterrent. It seems that giving space to health-related courses in the education system beginning in the lower grades is an effective means of increasing awareness and raising a smoke-free generation.

To our knowledge, there have been no previous studies comparing students attending medical vocational high schools with those attending other types of high schools, in terms of the prevalence of smoking. However, there have been studies showing that the prevalence of smoking is lower among college students in the medical field than among those in any other field. ,

Researchers have suggested that teacher attitudes toward smoking affect those of their adolescent students. In the present study, approximately 70% of the students stated that recommendations from nonsmoking teachers and doctors could be effective. In addition, the students were in favor of school courses on the harmful effects of smoking. Furthermore, various studies conducted in schools have shown that anti-smoking campaigns have positive effects on students. ,

In previous studies, researchers showed that adolescents might start smoking due to envy or curiosity, and that many adolescents are unaware of the harmful effects of smoking. In our study population, the most common reason given for starting smoking was as a source of comfort following a stressful event.

Studies conducted in the years prior to the implementation of the tobacco control program in Turkey showed that 42% of high school students had the desire to quit smoking, 3.1% having already achieved that goal. In a study conducted in the United States, it was reported that although 67% of high school seniors wanted to quit smoking, only 3% had done so, compared with 8.1% in the present study. In addition, we observed that none of those who wanted to quit smoking sought help from a professional. We found that the majority of the students classified as current smokers were aware of the smoking cessation helpline. However, only a few of those students had called the helpline and received information, and none of those had made any attempt to quit smoking. Therefore, we concluded that those young people had not yet reached the ideal level of awareness. Nevertheless, it can be said that tobacco control programs have increased the smoking cessation rate among adolescents, as has been reported for the adult population. Another study conducted in Turkey examined the effects of anti-smoking laws on university students. To our knowledge, ours is the first study examining the effects of such laws on high school students in Turkey.

In the present study, we found that 74.7% of the high school students evaluated knew the content of the anti-smoking laws and that approximately 81.8% considered the penalties to be appropriate. Approximately 60% of the students stated that the informative short films about the harms of smoking, broadcast on television, were impressive and approved of the blurring of depictions of smoking in movies and television series. The students classified as former smokers or never smokers approved of the limitations imposed by the anti-smoking laws in greater proportions than did those classified as current smokers. We found that, in the opinion of the students evaluated, the interventions that were most effective in reducing the prevalence of smoking were the ban on cigarette sales to persons under 18 years old and the (television) broadcast of short informative films about the harms of smoking. Lazuras et al. and Chaaya et al. reported similar results in studies of secondary school students in Greece and university students in Lebanon, respectively. The increased awareness brought about by the anti-smoking laws is a highly positive development.

The authors of another study conducted in Turkey found that 22.5% of high school students who quit smoking were influenced by the warnings about the harms of smoking on cigarette packages. Prior to the enactment of anti-smoking legislation in Turkey, the proportion of people who found warnings on cigarette packages effective was approximately 20%. After the enactment of the legislation, that proportion increased to 80%. In our study, we found a similar proportion (approximately 70%). Anti-smoking campaigns employing visual media have been shown to be effective in reducing the number of people who start smoking, reducing the number of cigarettes smoked, and increasing the smoking cessation rate.

One of the limitations of our study is that it focused on a single district and our findings therefore might not accurately represent the thinking of all high school students in Turkey. Another limitation was that, because of the large number of participants, the questionnaires were administered under the supervision of each classroom teacher, rather than in individual, face-to-face interviews. Nevertheless, we believe that our findings are relevant and indicative of general trends in the country.

In conclusion, we can state that smoking is quite common among high school students in Turkey. Although the rate of the seeking professional help is low, we found that such adolescents are aware of the anti-smoking laws. Significant measures to increase awareness about the hazards of smoking among students in Turkey include more decisive implementation of the anti-smoking laws, implementation of better quality educational programs in schools, improving academic performance, and providing comprehensive information on the harmful effects of smoking. We believe that establishing health centers for students to receive guidance and professional help in schools might also be useful in order to assist students who want to quit smoking rather than waiting for those students to seek help at health care facilities. Family support and professional help will help decrease the prevalence of smoking and increase the rate of smoking cessation among adolescents. We also believe that, in order to be successful, anti-smoking campaigns should take into consideration the opinions of the adolescent population before outlining action plans for tobacco control.

INTRODUÇÃO

O tabagismo é um importante problema de saúde que põe em risco a vida de pessoas de todas as idades. No mundo, há 1,3 bilhões de fumantes, dos quais 84% vivem em países em desenvolvimento. Anualmente, 5,4 milhões de pessoas morrem por doenças relacionadas ao tabaco, e esse número deve ultrapassar os 8 milhões até 2030. As doenças e mortes relacionadas ao tabagismo são evitáveis. Esse conhecimento aumentou a importância dos programas de controle e cessação do tabagismo, e, portanto, muitos países têm implementado esses programas.

Na Turquia, a luta ampla contra o consumo de cigarros começou em 26 de novembro de 1996. Em 2008, a lista de áreas livres de fumo foi expandida para incluir os corredores de edifícios públicos, as áreas externas de escolas e centros de treinamento, os shopping centers, os hotéis e os táxis. Em 19 de julho de 2009, entrou em vigor a proibição de fumar nos ambientes fechados de empresas do setor de alimentação, tais como restaurantes e cafeterias. As empresas que permitem o fumo no local de trabalho ou vendem cigarros para menores (indivíduos < 18 anos de idade) são multadas. As empresas que continuam a fazê-lo após as duas primeiras infrações são não só multadas, mas também estão sujeitas a fechamento. Nos primeiros quatro anos após a promulgação da lei antifumo (2008-2012), 2,2 milhões de pessoas pararam de fumar. Embora fumar em casa não tenha sido proibido, o número de fumantes que fumavam em casa diminuiu. Além disso, a prevalência do tabagismo no segmento da população constituído por indivíduos acima dos 15 anos de idade declinou de 33,4% para 27,1% entre 2006 e 2012. Com base nos critérios estabelecidos pela Organização Mundial da Saúde, , a Turquia ocupa agora o sexto lugar no mundo e o quarto lugar entre os países europeus em termos de medidas adotadas para controlar o tabagismo.

Muitos estudos têm demonstrado que as pessoas geralmente começam a fumar antes dos 18 anos de idade. , Uma das principais formas pela qual os programas de controle do tabaco tentam reduzir o tabagismo entre a população adulta é a prevenção do mesmo. Outro foco desses programas é a cessação tabágica. Estudos recentes realizados na Turquia examinaram os efeitos dos programas de controle do tabaco sobre estudantes universitários e funcionários públicos. , Porém, há apenas um estudo desse tipo com alunos do ensino médio, e o mesmo se limitou a examinar os efeitos dissuasórios das imagens que aparecem nos maços de cigarros.

Neste estudo, tentou-se determinar os fatores que afetam os hábitos de fumar de alunos do ensino médio na Turquia, seu nível de conhecimento sobre as medidas de controle do tabagismo adotadas no país e como eles são afetados pelas normas antifumo.

MÉTODOS

Sujeitos e procedimentos

Trata-se de um estudo transversal com alunos de escolas de ensino médio em Keçiören, um dos distritos de Ancara, capital da Turquia. O Conselho de Ética Regional e a Direção Provincial da Educação Nacional aprovaram o estudo. No distrito de Keçiören, há vinte e nove escolas de ensino médio, com um total conjunto de 16.175 alunos do 11º ano. A amostra do estudo foi selecionada entre os alunos do 11º ano de oito escolas escolhidas aleatoriamente entre essas vinte e nove. Cada uma das escolas escolhidas era escola pública (regular), escola técnica não médica, escola técnica médica, escola pública anatoliana1 ou escola particular anatoliana.

Utilizando-se um questionário com 30 itens elaborado para os fins deste estudo; foram obtidos dados relativos a diversos aspectos da vida dos alunos avaliados: características demográficas, hábito de fumar pessoal, ambiente social e conhecimentos/pensamentos sobre as leis e normas antifumo. Esses alunos preencheram os questionários de forma anônima, sob a supervisão dos seus professores. Os questionários foram posteriormente divididos em três grupos com base no status tabágico dos participantes: fumantes atuais, definidos como indivíduos que já fumaram pelo menos 100 cigarros na vida e ainda fumavam regularmente, diariamente ou não, ou haviam parado de fumar recentemente (nos últimos 12 meses); ex-fumantes, definidos como indivíduos que haviam parado de fumar há pelo menos 12 meses; e nunca fumantes, definidos como indivíduos que nunca haviam fumado ou que haviam fumado menos de 100 cigarros na vida.

Por meio dos questionários, os alunos forneceram dados sobre sexo, status tabágico de parentes de primeiro grau e amigos, tipo de escola que frequentavam e nível de sucesso acadêmico. As escolas de ensino médio foram classificadas, de forma ampla, como pertencentes a um dos três grupos: escolas públicas, escolas anatolianas (públicas ou particulares) e escolas técnicas (médicas ou não).

Análise estatística

As variáveis contínuas foram comparadas utilizando-se testes t ou o teste U de Mann-Whitney. O teste do qui-quadrado foi utilizado para comparação das variáveis categóricas. Os fatores de risco para o tabagismo foram identificados por meio da comparação entre alunos fumantes e alunos não fumantes. Foi então realizada uma análise multivariada utilizando-se um modelo de regressão logística do tipo forward stepwise com variável dependente. O nível de significância estatística foi definido como p < 0,05.

RESULTADOS

Havia 1.308 alunos do 11º ano matriculados nas oito escolas de ensino médio selecionadas, em conjunto. Porém, no dia da aplicação do questionário, 42 alunos faltaram às aulas. Consequentemente, foram distribuídos questionários a 1.266 alunos, dos quais 22 foram excluídos do estudo por não completarem o inquérito. Portanto, a amostra do estudo foi constituída por 1.244 alunos. A média de idade dos participantes foi de 17,1 ? 0,6 anos (variação, 15-20 anos). Dos 1.244 participantes, 697 (56%) eram mulheres. As características demográficas dos participantes são apresentadas na Tabela 1. Houve 45 alunos que não completaram o questionário de forma satisfatória. Portanto, a amostra final foi constituída por 1.199 alunos. Desses alunos, 238 (19,8%) foram classificados como fumantes, 97 (8,1%), como ex-fumantes e 864 (72,1%), como nunca fumantes. Todos os alunos classificados como ex-fumantes afirmaram que haviam parado de fumar por causa das leis antifumo. Dos 238 alunos classificados como fumantes, 173 (72,6%) eram homens. O sexo masculino apresentou correlação significativa com o tabagismo (p < 0,001).

Tabela 1

Perfil sociodemográfico dos alunos do ensino médio avaliados.

Características	(N = 1.244)
Sexo, n (%)
Masculino	547 (43,9)
Feminino	697 (56,1)
Tipo de escola de ensino médio, n (%)
Regular	251 (20,2)
Técnica não médica	682 (54,8)
Técnica médica	67 (5,4)
Pública anatolianaa	184 (14,8)
Particular anatolianaa	60 (4,8)
Nível de escolaridade materna, n (%)
Não alfabetizada	34 (2,7)
Alfabetizada	591 (47,5)
Escola secundária completa	259 (20,8)
Ensino médio completo	226 (18,2)
Ensino superior completo	108 (8,7)
Sem resposta	26 (2,1)
Nível de escolaridade paterna, n (%)
Não alfabetizado	6 (0,5)
Alfabetizado	327 (26,3)
Escola secundária completa	293 (23,5)
Ensino médio completo	344 (27,6)
Ensino superior completo	259 (20,8)
Sem resposta	15 (1,3)
Ocupação dos pais, n (%)
Educador	58 (4,7)
Profissional de saúde	21 (1,7)
Outras	1.165 (93,6)
Renda mensal dos pais, n (%)
≤ 250 USD	74 (5,9)
251-500 USD	454 (36,5)
501-1.000 USD	420 (33,8)
> 1.000 USD	226 (18,2)
Sem resposta	70 (5,6)
Desempenho acadêmico, n (%)
Excelente	176 (14,1)
Bom	335 (27,0)
Medíocre	344 (27,6)
Baixo	364 (29,2)
Sem resposta	25 (2,1)

USD: dólares americanos.aRefere-se a escolas de ensino médio na Turquia que aceitam apenas alunos com altas pontuações no teste nacional padronizado conhecido como Transition from Primary to Secondary Education exam .

Entre os diversos tipos de escola, a prevalência do tabagismo foi maior (31,5%) nas escolas técnicas, embora os alunos das escolas técnicas não médicas tenham sido responsáveis por 24% dessa prevalência, enquanto os das escolas técnicas médicas, por apenas 7,5%. Os alunos classificados como fumantes atuais ou ex-fumantes (n = 335 em conjunto) haviam começado a fumar com média de idade de 14,1 ? 2,0 anos (variação, 9-17 anos), sendo que 107 (32%) haviam começado aos 15 anos e 67 (20%), aos 16 anos. Dos fumantes atuais, 30% relataram fumar 11-15 cigarros/dia, 24%, 16-20 cigarros/dia e 5%, > 20 cigarros/dia. O motivo mais frequente apresentado para ter começado a fumar foi a procura de uma fonte de conforto após um evento estressante, que foi a resposta dada por 19% dos fumantes atuais, seguido por ter inveja de um amigo, relatada por 16%; busca de prazer, relatada por 15%; pressão dos colegas, relatada por 9%; curiosidade, relatada por 7%; e como estratégia para perder peso, relatada por 4%. Além disso, 6% dos fumantes atuais relataram que, quando começaram a fumar, desconheciam os efeitos deletérios do tabagismo.

A prevalência do tabagismo foi significativamente menor entre os alunos cujo desempenho acadêmico foi classificado como de sucesso do que entre aqueles em que o mesmo foi classificado como baixo (p < 0,001), enquanto foi significativamente maior entre os alunos que tinham um irmão/irmã ou amigo que fuma do que entre aqueles que não o tinham (p < 0,001 para ambos). A prevalência do tabagismo entre as pessoas próximas aos participantes foi maior (50,4%) para pais, seguida por 32,9% para amigos, 27,1% para irmãos/irmãs e 21,9% para mães.

Quando os alunos foram perguntados quem foi a primeira pessoa de que eles se lembravam fumando ao seu redor, 38,8% colocaram em primeiro lugar um ou ambos os pais. A diferença entre pais/mães e os outros grupos foi estatisticamente significativa (p < 0,001). Constatou-se que os hábitos de fumar dos alunos não se correlacionaram com o nível de aptidão matemática e verbal dos mesmos, nem com o nível de escolaridade e renda dos pais/mães.

A análise de regressão logística para avaliação de fumantes e ex-fumantes em conjunto (Tabela 2) revelou que os fatores de risco independentes para o tabagismo foram ser homem (p < 0,001), frequentar escola técnica não médica (p = 0,002), ter um irmão/irmã que fuma (p < 0.001), ter um amigo que fuma (p < 0,001) e ter baixo desempenho acadêmico (p = 0,0013). Constatou-se que 58,7% dos alunos classificados como fumantes atuais haviam tentado parar de fumar pelo menos uma vez na vida, com variadas taxas de sucesso - 53,6% haviam parado por menos de uma semana, 18,4%, por 1-4 semanas e 28,0%, por 5-12 semanas. Quando perguntados "Você está pensando em parar de fumar?", 54,9% dos fumantes responderam afirmativamente. Dos que pararam (ex-fumantes e fumantes que haviam parado e posteriormente começado a fumar novamente), apenas 8,1% haviam parado de fumar simplesmente porque queriam, sendo que os outros motivos para parar incluíram "para minha própria saúde", citado por 42,9%, e "para dar um bom exemplo para os outros", citado por 18,5%. Dos alunos classificados como fumantes atuais, 29,1% relataram que não estavam pensando em parar. Embora não tenha sido apresentado nenhum motivo predominante para esse posicionamento, 23,6% desses alunos afirmaram que adoravam fumar. Também se constatou que 91,4% dos nunca fumantes, 55% dos fumantes atuais e 78% dos ex-fumantes achavam que os cigarros eram prejudiciais. Quando solicitados a mencionar as doenças relacionadas ao tabagismo mais comuns, 492 alunos (42,4%) responderam "câncer de pulmão", enquanto 472 (40,7%) responderam "doenças cardiovasculares".

Tabela 2

Variáveis independentes e dependentes que afetam o tabagismo dos alunos.

Variáveisa	n	Tabagismob	OR (IC95%)	OR ajustada (IC95%)
		%
Sexo (N = 1.199)
Feminino	666	15,3	1	1
Masculino	533	43,7	4,29 (3,27-5,63)**	2,79 (2,02-3,85)**
Tipo de escola de ensino médio (N = 1.199)
Regular	239	20,9	1	1
Anatolianac	234	23,9	2,07 (1,17-3,66)*	1,19 (0,77-1,83)
Técnica	726	31,5	1,92 (1,25-2,93)*	1,74 (1,23-2,47)*
Desempenho acadêmico (N = 1.177)
Bom	496	16,9		1
Baixo	681	36,1	2,77 (2,09-3,68)**	1,85 (1,28-2,68)*
Tabagismo materno (N = 1.179)
Não	858	25,3	1	1
Sim	321	34,6	1,56 (1,18-2,06)	1,27 (0,89-1,79)
Tabagismo paterno (N = 1.171)
Não	438	25,1	1	1
Sim	733	29,6	1,25 (0,96-1,63)	0,97 (0,70-1,35)
Tem irmão/irmã que fuma (N = 1.199)
Não	868	21,4	1	1
Sim	331	45,0	3,00 (2,29-3-93)**	2,61 (1,88-3,62)**
Tem amigo que fuma (N = 1.199)
Não	769	13,9	1	1
Sim	430	53,7	7,42 (5,61-9,82)**	5,08 (3,72-6,92)**

O valor de N difere entre as variáveis, pois alguns alunos não responderam todas as questões. bFumantes atuais e ex-fumantes foram avaliados em conjunto. cRefere-se a escolas de ensino médio na Turquia que aceitam apenas alunos com altas pontuações no teste nacional padronizado conhecido como Transition from Primary to Secondary Education exam . *p < 0,01. **p < 0,001.

Em nossa avaliação da conscientização dos alunos sobre os recursos para a cessação tabágica, constatamos que 61,6% dos alunos sabiam da existência do serviço telefônico de ajuda para a cessação tabágica. Dos 238 alunos classificados como fumantes atuais, 136 (57,1%) conheciam o serviço telefônico de ajuda para a cessação tabágica. Desses 136 fumantes, 5 (3,7%) haviam ligado para o serviço mas não haviam tentado parar de fumar. A maioria dos alunos (74,7%) conhecia a legislação relativa ao programa de controle do tabaco. Essa taxa foi de 77,0% entre os nunca fumantes, 69,9% entre os fumantes e 66,7% entre os ex-fumantes.

Constatou-se que 81,8% dos alunos concordavam com as restrições e punições impostas pelas leis antifumo. A taxa de aprovação entre os fumantes foi de 69,9%. A comparação entre fumantes, nunca fumantes e ex-fumantes é apresentada na Tabela 3. Na opinião dos participantes, as intervenções relacionadas à legislação que foram mais efetivas na redução da prevalência do tabagismo foram a proibição da venda de cigarros a indivíduos com menos de 18 anos de idade (p = 0,003) e a exibição de curtas na TV sobre os malefícios do tabagismo (p < 0,001).

Tabela 3

As opiniões dos alunos do ensino médio em relação às mudanças associadas às leis antifumo na Turquia.

Opiniões	Status tabágico		pa	pb
	Nunca fumante	Fumante atual	Ex-fumante
	(%)	(%)	(%)
Eu conheço as leis antifumo.	66,2	57,1	64,6	0,012	0,268
As restrições e as punições impostas pelas leis são justas.	75,9	69,9	78,3	< 0,001	0,004
O cigarro não deve ser vendido a menores (indivíduos com menos de 18 anos de idade).	77,8	35,2	53,1	< 0,001	0,003
Fotos de advertência nas embalagens de cigarros são efetivas.	66,2	73,8	66,3	0,026	0,179
A exibição de vídeos na TV sobre os malefícios do tabagismo é efetiva.	71,2	43,7	67,4	< 0,001	< 0,001
Recomendações sobre o assunto são mais efetivas se feitas por um modelo de conduta não fumante.	71,1	49,6	60,6	< 0,001	0,086
Cursos sobre os efeitos deletérios do tabagismo devem ser implementados nas escolas.	76,9	50,9	58,7	< 0,001	0,217

Nunca fumantes vs. fumantes atuais. bFumantes atuais vs. ex-fumantes.

DISCUSSÃO

Neste estudo, foram avaliados alunos do ensino médio em termos de seu status tabágico, assim como de seu grau de conhecimento e concordância em relação às leis antifumo. Constatou-se que aproximadamente 20% dos alunos do ensino médio fumavam, sendo que os fumantes atuais e os ex-fumantes, em conjunto, foram responsáveis por aproximadamente 30% da amostra do estudo. Em média, os alunos haviam começado a fumar aproximadamente aos 14 anos de idade. Os principais fatores de risco para o tabagismo foram ser homem, frequentar escola técnica não médica e ter baixo desempenho acadêmico, assim como ter um irmão/irmã ou amigo que fuma. Nossos resultados também indicam que, embora a maioria dos alunos fumantes achasse o tabagismo prejudicial e conhecesse os recursos disponibilizados por meio do programa de controle do tabaco, apenas uma pequena parcela (8%) havia se esforçado para parar.

Diversos estudos realizados na Turquia antes da implementação do programa de controle do tabaco mostraram que a prevalência do tabagismo entre alunos do ensino secundário e médio variava de 13,3% a 29,0%, e que a média de idade em que esses alunos começaram a fumar era de 13,2 ? 2,7 anos. , Em um estudo realizado nos Estados Unidos, os pesquisadores constataram que a prevalência do tabagismo entre alunos do ensino fundamental e médio declinou de 65,5% para 40,5% nos primeiros nove anos após a implementação de um programa de controle do tabaco. Na Turquia, a prevalência do tabagismo entre adultos diminuiu de 31,2% para 27,0% nos primeiros quatro anos após a implementação do programa de controle do tabaco. Porém, até o momento, não há estudos avaliando o impacto do programa sobre os adolescentes. Embora nosso estudo tenha sido realizado após a implementação do programa de controle do tabaco, constatamos que a prevalência do tabagismo entre os adolescentes é semelhante à relatada antes de o programa de controle ser implementado. Possíveis explicações para esse resultado incluem o fato de que adolescentes individualmente têm percepções imprecisas dos problemas de saúde relacionados ao tabagismo ou ignoram esses futuros problemas em razão do prazer imediato advindo do tabagismo. Portanto, acreditamos que a utilização de uma linguagem compreensível e de mídias acessíveis para explicar os efeitos deletérios do tabagismo sobre a saúde humana aos alunos, em suas escolas e casas, reduz a taxa de iniciação do hábito de fumar.

No presente estudo, foram identificados os seguintes fatores de risco independentes para o tabagismo: ser homem, frequentar escola técnica não médica, ter um irmão/irmã que fuma, ter um amigo que fuma e ter baixo desempenho acadêmico. À semelhança de outros relatos, a prevalência do tabagismo foi maior nos homens do que nas mulheres (relação homem/mulher de 3,3:1). , Essa taxa mais elevada talvez se deva ao fato de que o tabagismo entre os homens é visto como um símbolo ou confirmação da masculinidade. A pressão dos colegas é uma causa comum do início do tabagismo em adolescentes. A probabilidade de os adolescentes começarem a fumar aumenta 3 a 4 vezes quando eles têm colegas que fumam. No presente estudo, a maioria dos irmãos/irmãs que fumavam eram mais velhos e eram provavelmente tidos como modelo de conduta. A implementação de leis antifumo em áreas de lazer onde os adolescentes passam tempo com os amigos, tais como cafés, campos esportivos e cinemas, pode ser um efetivo dissuasor para o início do hábito de fumar.

Ter baixo desempenho acadêmico e frequentar escola de baixo nível foram identificados com fatores de risco para o tabagismo em nosso estudo e no estudo realizado por Morin et al. Além disso, constatamos que a prevalência do tabagismo foi menor nas escolas técnicas médicas. Isso demonstra que aumentar a conscientização sobre os efeitos adversos do tabagismo é um importante dissuasor. Parece que abrir espaço para cursos relacionados à saúde no sistema de ensino a partir das séries mais baixas é um meio efetivo de aumentar a conscientização e de criar uma geração livre do fumo.

Até onde sabemos, não há estudos anteriores comparando alunos de escolas técnicas médicas com os de outros tipos de escola de ensino médio em termos da prevalência do tabagismo. Porém, há estudos mostrando que a prevalência do tabagismo é menor entre universitários da área médica do que entre os de qualquer outra área. ,

Pesquisadores sugerem que as atitudes dos professores em relação ao tabagismo afetam as atitudes de seus alunos adolescentes. No presente estudo, aproximadamente 70% dos alunos afirmaram que recomendações de professores e médicos não fumantes poderiam ser efetivas. Além disso, os alunos eram a favor de cursos escolares sobre os efeitos deletérios do tabagismo. Ademais, diversos estudos realizados em escolas mostram que campanhas antifumo têm efeitos positivos sobre os alunos. ,

Em estudos anteriores, pesquisadores mostraram que adolescentes podem começar a fumar por inveja ou curiosidade, e que muitos adolescentes desconhecem os efeitos deletérios do tabagismo. Em nossa população de estudo, o motivo mais frequente apresentado para ter começado a fumar foi a procura de uma fonte de conforto após um evento estressante.

Estudos realizados nos anos anteriores à implementação do programa de controle do tabaco na Turquia mostraram que 42% dos alunos do ensino médio tinham o desejo de parar de fumar, sendo que 3,1% já haviam atingido esse objetivo. Em um estudo realizado nos Estados Unidos, foi relatado que embora 67% dos alunos do último ano do ensino médio quisessem parar de fumar, apenas 3% o haviam feito, contra 8,1% no presente estudo. Além disso, observamos que nenhum dos que queriam parar de fumar procurou ajuda de um profissional. Constatamos que a maioria dos alunos classificados como fumantes atuais conheciam o serviço telefônico de ajuda para a cessação tabágica. Porém, apenas alguns desses alunos haviam ligado para o serviço e recebido informações, e nenhum deles havia tentado parar de fumar. Portanto, concluímos que esses jovens ainda não haviam atingido o nível ideal de conscientização. Mesmo assim, pode-se dizer que o programa de controle do tabaco aumentou a taxa de cessação tabágica entre os adolescentes, como foi relatado para a população adulta. Outro estudo realizado na Turquia examinou os efeitos das leis antifumo sobre estudantes universitários. Até onde sabemos, o nosso estudo é o primeiro a examinar os efeitos dessas leis sobre alunos do ensino médio na Turquia.

No presente estudo, constatou-se que 74,7% dos alunos do ensino médio avaliados conheciam o conteúdo das leis antifumo e que aproximadamente 81,8% consideravam as penas apropriadas. Aproximadamente 60% dos alunos afirmaram que os curtas informativos sobre os malefícios do tabagismo, exibidos na TV, eram impressionantes e aprovavam o desfoque de imagens de tabagismo em filmes e séries de TV. Os alunos classificados como ex-fumantes ou nunca fumantes aprovavam as limitações impostas pelas leis antifumo em maior proporção do que os classificados como fumantes atuais. Constatamos que, na opinião dos alunos avaliados, as intervenções mais efetivas na redução da prevalência do tabagismo foram a proibição da venda de cigarros para pessoas com menos de 18 anos de idade e a exibição de curtas na TV sobre os malefícios do tabagismo. Lazuras et al. e Chaaya et al. relataram resultados semelhantes em estudos com alunos de escolas secundárias na Grécia e estudantes universitários no Líbano, respectivamente. A maior conscientização trazida pelas leis antifumo é um desdobramento muito positivo.

Os autores de outro estudo realizado na Turquia constataram que 22,5% dos alunos do ensino médio que pararam de fumar foram influenciados pelas advertências sobre os malefícios do tabagismo nas embalagens de cigarro. Antes da promulgação da legislação antifumo na Turquia, a proporção de pessoas que achavam as advertências nas embalagens de cigarro efetivas era de aproximadamente 20%. Após a promulgação da legislação, essa proporção aumentou para 80%. Em nosso estudo, encontramos uma proporção semelhante (aproximadamente 70%). As campanhas antifumo que empregam mídias visuais têm se mostrado efetivas na redução do número de pessoas que começam a fumar, na redução do número de cigarros fumados e no aumento da taxa de cessação tabágica.

Uma das limitações do nosso estudo é que o mesmo enfocou um único distrito, e, portanto, nossos resultados talvez não representem com precisão o pensamento de todos os alunos do ensino médio na Turquia. Outra limitação foi que, em razão do grande número de participantes, os questionários foram aplicados sob a supervisão do professor em cada sala de aula e não em entrevistas individuais face a face. Mesmo assim, acreditamos que nossos resultados são relevantes e indicativos das tendências gerais no país.

Em conclusão, pode-se afirmar que o tabagismo é bastante comum entre os alunos do ensino médio na Turquia. Embora a taxa de procura por ajuda profissional seja baixa, constatamos que esses adolescentes conhecem as leis antifumo. Medidas significativas para aumentar a conscientização sobre os malefícios do tabagismo entre os estudantes da Turquia incluem a implementação mais decisiva das leis antifumo, a implementação de programas educacionais de melhor qualidade nas escolas, a melhora do desempenho acadêmico e o fornecimento de informações abrangentes sobre os efeitos deletérios do tabagismo. Acreditamos que o estabelecimento de centros de saúde para que os alunos recebam orientação e ajuda profissional nas escolas também pode ser útil para ajudar os alunos que querem para de fumar, ao invés de esperar que esses alunos procurem ajuda em serviços de saúde. O apoio da família e a ajuda profissional ajudarão a diminuir a prevalência do tabagismo e a aumentar a taxa de cessação tabágica entre os adolescentes. Acreditamos também que, para serem bem-sucedidas, as campanhas antifumo devem levar em consideração as opiniões da população de adolescentes antes de delinearem planos de ação para o controle do tabaco.