Factors associated with quality of life in patients with severe asthma: the impact of pharmacotherapy.

OBJECTIVE: To identify, characterize, and quantify associations of various factors with quality of life (QoL) in patients with asthma, according to the pharmacotherapy employed.
METHODS: This was a cross-sectional study involving 49 patients (≥ 18 years of age) with severe uncontrolled or refractory asthma treated at a specialized outpatient clinic of the Brazilian Unified Health Care System, regularly using high doses of inhaled corticosteroids (ICs) or other medications, and presenting comorbidities. At a single time point, QoL was assessed with the Asthma Quality of Life Questionnaire (AQLQ). The overall AQLQ score and those of its domains were correlated with demographic variables (gender and age); Asthma Control Questionnaire score; pharmacotherapy (initial IC dose, inhaler devices, and polytherapy); and comorbidities.
RESULTS: Better AQLQ scores were associated with asthma control--overall (OR = 0.38; 95% CI: 0.004-0.341; p < 0.001), "symptoms" domain (OR = 0.086; 95% CI: 0.016-0.476; p = 0.001), and "emotional function" domain (OR = 0.086; 95% CI: 0.016-0.476; p = 0.001)-and with IC dose ≤ 800 µg--"activity limitation" domain (OR = 0.249; 95% CI: 0.070-0.885; p = 0.029). Worse AQLQ scores were associated with polytherapy--"activity limitation" domain (OR = 3.651; 95% CI: 1.061-12.561; p = 0.036)-and number of comorbidities ≤ 5--"environmental stimuli" domain (OR = 5.042; 95% CI: 1.316-19.317; p = 0.015).
CONCLUSIONS: Our results, the importance of this issue, and the lack of studies taking pharmacotherapy into consideration warrant longitudinal studies to establish a causal relationship between the identified factors and QoL in asthma patients.

INTRODUCTION

Asthma is a chronic inflammatory disease of the lower airways and is among the most common chronic conditions, affecting children and adults. It is characterized by increased airway responsiveness to a variety of stimuli, resulting in airflow obstruction that is typically recurrent and reversible.

Asthma treatment and its duration play a role in the severity of the aforementioned clinical manifestations (i.e., the severity of asthma). The more severe the clinical manifestations of asthma, the greater the difficulty in managing the disease.

The estimated prevalence of asthma in Brazil is 10%. In large Brazilian cities, the mean prevalence of asthma symptoms is 24.3% in children and 19.0% in adolescents. A history of wheezing has been reported in 46.6% of the children living in the city of Salvador, Brazil, as has a trend toward an increase in the rate of physician-diagnosed asthma among children and adolescents in Brazil. ,

In 2003, the Programa de Controle da Asma e da Rinite Alérgica na Bahia (ProAR, Bahia State Program for the Control of Asthma and Allergic Rhinitis) was created. The ProAR is a multidisciplinary education, research, and treatment program integrating the Sistema Único de Saúde (SUS, Brazilian Unified Health Care System) and the Federal University of Bahia, located in the city of Salvador. The ProAR focuses on preventing and treating asthma and allergic rhinitis; providing free medication regularly; reducing hospitalizations, emergency room visits, and mortality; and improving quality of life (QoL). -

The information obtained by assessing the QoL of patients treated at a given health care facility can inform decisions regarding the choice of procedures and treatments for achieving optimal patient health. According to La Scala et al., QoL assessment is relevant to clinical practice because treatment planning and progression are focused on the patient rather than on the disease. They also state that a holistic approach is required in order to assess QoL, which should not be seen purely in terms of treatment outcome.

The Asthma Quality of Life Questionnaire (AQLQ) is a disease-specific instrument that was developed in 1992 specifically for use in clinical studies. It is the instrument that is most widely used in asthma studies. The AQLQ comprises domains assessing multiple aspects of the daily life of asthma patients and assesses their physical and emotional status, thus allowing assessment of the subjective experience of asthma. It was validated for use in Brazil in 2007. ,

The use of inhaler devices in the pharmacotherapy of asthma requires patient education on inhaler technique and handling. Optimal inhaler use increases lung drug deposition and, consequently, treatment efficacy, resulting in asthma control, which is important for a better QoL. The level of patient satisfaction with their inhaler device has been found to have a positive influence on patient-reported outcomes in asthma, resulting in fewer emergency room visits, fewer nocturnal exacerbations, and improved QoL.

Studies have shown a correlation between the level of asthma control and QoL. Questionnaires have been developed in order to assess the level of asthma control, and studies have assessed the correlation between asthma control and QoL. , The Asthma Control Questionnaire (ACQ) is an instrument that can be used in clinical practice, clinical trials, and cross-sectional studies, ACQ scores correlating well with AQLQ scores. ,

Severe asthma has been associated with numerous comorbidities that are related to poor asthma control, increased use of the health care system, and reduced QoL, the management of which has been reported to have a positive impact on asthma outcomes. Comorbidities are common and include allergic rhinitis, obesity, osteoporosis, gastroesophageal reflux disease, tuberculosis, hypertension, and diabetes.

In addition to presenting with comorbidities, asthma patients are often on polypharmacy. The risk of drug interactions and adverse drug reactions increases exponentially with the number of drugs used. Iatrogenic complications can lead to the addition of other medications, polypharmacy therefore being a public health problem that has a negative impact on patient QoL.

In Bahia, patients with severe asthma have access to a program that provides treatment with inhaled corticosteroids (ICs) and bronchodilators, as well as asthma education and guidance on the use of inhalers. However, given the complexity of the pharmacological treatment of severe asthma and the clinical manifestations of the underlying disease, asthma management involves more than disease control and access to drugs. In the context of pharmaceutical care, few studies have examined the impact of pharmacotherapy on the QoL of patients with severe asthma.

Given the importance of this issue, the objective of the present study was to identify and characterize factors associated with QoL in patients with severe asthma treated at a referral center in the city of Salvador, as well as to determine the association of QoL-related factors with AQLQ scores (overall and individual domain scores).

METHODS

This was a cross-sectional study to assess the QoL of patients with severe asthma. The study was conducted between September and November of 2013. The data were collected from the database of a randomized controlled clinical trial conducted at an SUS asthma outpatient clinic, where the ProAR is headquartered.

The study population consisted of patients 18 years of age or older treated at the ProAR outpatient clinic and presenting with severe asthma, refractory asthma, or uncontrolled asthma (or meeting clinical criteria for severe asthma); receiving drugs regularly from the ProAR pharmacy; using polypharmacy, high-dose ICs, or both; presenting with comorbidities; and having an FEV1 ≤ 60% of predicted.

At a single time point, QoL was assessed with the AQLQ, which was administered by three previously trained pharmacists. The AQLQ is a disease-specific questionnaire consisting of 32 items grouped into four domains: activity limitation (11 items); symptoms (12 items); emotional function (5 items); and environmental stimuli (4 items). It can be interviewer-administered or self-administered. The overall AQLQ score is the arithmetic mean of all items, the minimum score being 1 (extremely low QoL) and the maximum score being 7 (excellent QoL).

The level of asthma control was assessed with the ACQ, which was administered at the same time point as was the AQLQ. The ACQ consists of seven questions: five questions regarding symptoms; one question regarding the use of short-acting β2 agonists; and one question regarding FEV1. All items have the same weight, and the level of asthma control is given by the arithmetic mean of all items, ranging from zero (well-controlled asthma) to six (severely uncontrolled asthma).

The following data were collected from the aforementioned database: sociodemographic data (gender, age, level of education, race, and occupation); clinical data (history of smoking, history of pulmonary tuberculosis, presence of other respiratory diseases, diagnosis of refractory asthma, BMI, presence of comorbidities, percent predicted FEV1, and ACQ scores); clinical data on pharmacotherapy (starting dose of ICs, types of inhalers, number of inhalers, and number of drugs used); and QoL data (AQLQ scores).

Given that the AQLQ was administered at a single time point, a cut-off score of 4 (moderate QoL) was used as reference. Scores > 4 were considered to indicate moderate-to-excellent QoL, whereas scores ≤ 4 were considered to indicate moderate-to-poor QoL.

For the ACQ, the cut-off score was set at 1.5. Scores ≤ 1.5 were considered to indicate controlled asthma, whereas scores > 1.5 were considered to indicate uncontrolled asthma.

Polytherapy was defined as the use of at least five drugs.

High-dose IC use was defined as the use of more than 800 µg of budesonide or equivalent.

Descriptive statistics were calculated for sociodemographic, clinical, QoL, and pharmacotherapy variables.

The Kolmogorov-Smirnov test was used in order to determine whether quantitative variables were normally distributed. Variables with normal distribution were summarized as means, whereas those with non-normal distribution were summarized as medians.

For variables with normal distribution, the Student's t-test was used in order to assess significant differences between comparison groups. For variables with non-normal distribution, the Mann-Whitney test was used. The value of p was derived from those two tests, in accordance with the characteristics of the study variables.

The variables of interest were dichotomized as follows: gender (male/female); age (< 60 years/≥ 60 years); number of inhalers used in combination (≤ 2 inhalers/> 2 inhalers); IC dose (≤ 800 µg/> 800 µg); polytherapy (yes/no); level of asthma control (ACQ ≤ 1.5/ACQ > 1.5); number of comorbidities (≤ 5 comorbidities/> 5 comorbidities); overall AQLQ score and individual AQLQ domain scores (≤ 4 /> 4). The odds ratios (ORs) for the associations of the study variables with the overall AQLQ score and those of its domains were thus estimated.

Finally, the factors associated with QoL in the study sample were identified and characterized, and their association with the overall AQLQ score and individual AQLQ domain scores was determined.

Independent variables were associated with better QoL when 0 < OR < 1, being associated with worse QoL when OR > 1. An OR of 1 indicated that there was no association between a given independent variable and QoL. Values of p < 0.05 were considered statistically significant.

The present study was approved by the Research Ethics Committee of the Federal University of Bahia Professor Edgard Santos University Hospital (CAAE 128/2008), in the city of Salvador.

Statistical analysis was performed with the Statistical Package for the Social Sciences, version 14.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, USA).

RESULTS

Of the 50 patients whose data were available in our database, 49 (98%) were evaluated in the present study, 1 (2%) being excluded from the analysis because of missing data.

The sociodemographic and clinical characteristics of the patients studied are presented in Table 1. The data on pharmacotherapy are presented in Table 2.

Table 1

Sociodemographic and clinical characteristics of 49 patients with severe or refractory asthma treated at a Brazilian Unified Health Care System asthma outpatient clinic in the city Salvador, Brazil.a

Characteristic	Result
Age, years	53.6 ± 13.4
Gender
Female	41 (84)
Male	8 (16)
Race
Black	22 (45)
Mulatto	7 (14)
White	7 (14)
Other	6 (13)
No data	7 (14)
Occupation
Homemaker	18 (37)
Workers in the commercial sector	3 (6)
Legal assistant	7 (14)
Retired	10 (20)
Seamstress	2 (4)
Housekeeper	2 (4)
Unemployed	1 (2)
Other	6 (14)
Level of education
Illiterate	2 (4)
9 years of schooling	28 (57)
High school	12 (25)
College	7 (14)
History of smoking
Yes	19 (38)
No	30 (62)
History of pulmonary tuberculosis
Yes	12 (25)
No	37 (76)
Refractory asthma
Yes	10 (20)
No	39 (80)
Obesity
Yes	14 (29)
No	35 (71)
FEV1, % of predicted	47.6 ± 15.8

Values expressed as n (%). or as mean ± SD.

Table 2

Descriptive statistics for the independent variables associated with pharmacotherapy in patients with severe asthma treated at an asthma referral center in the city of Salvador, Brazil.a

Variable	Result
ACQ scoreb	2.73 ± 1.37
Number of comorbiditiesc	4 (2-8)
Inhaled corticosteroid dose, µgc	1,600 (800-1,800)
Combined use of inhaler devices (DPI + MDI)	19 (39)
Aerolizer(r) used as the primary treatment for asthma	28 (57)
MDI used as an add-on device	30 (61)
Concomitant use of at least 5 drugs	31 (62)

ACQ: Asthma Control Questionnaire; DPI: dry powder inhaler; and MDI: metered dose inhaler. aValues expressed as n (%), except where otherwise indicated. bValue expressed as mean ± SD. cValues expressed as median (range).

The AQLQ scores reveal a moderate QoL in our sample (approximately 4), both regarding the overall AQLQ scores and the AQLQ domain scores (Table 3).

Table 3

Overall Asthma Quality of Life Questionnaire score and individual domain scores.a

AQLQ score	Result
Overall	3.66 ± 1.41
Symptoms domain	3.69 ± 1.52
Activity limitation domain	3.59 ± 1.45
Emotional function domain	3.60 ± 1.87
Environmental stimuli domain	4 (1-7)

AQLQ: Asthma Quality of Life Questionnaire. aValues expressed as mean ± SD or as median (range).

Neither the overall AQLQ score nor individual AQLQ domain scores showed significant differences regarding gender, age, or number of inhalers used in combination. Although the overall AQLQ score did not show statistically significant differences regarding IC dose, polytherapy, or number of comorbidities, some of the individual AQLQ domain scores did.

There was a statistically significant difference between the level of asthma control (mean ACQ scores) and the overall AQLQ score (p < 0.01).

Regarding the AQLQ domain scores, there were statistically significant differences of polytherapy and IC dose with AQLQ "activity limitation" domain scores.

There was a statistically significant difference between the number of comorbidities and AQLQ "environmental stimuli" domain scores.

Asthma control (ACQ scores) was found to show statistically significant differences with AQLQ "emotional function" and "symptoms" domain scores (Table 4).

Table 4

Association of independent variables with the overall Asthma Quality of Life Questionnaire score and those of its individual domains.

Variable	Overall score		Symptoms domain score		Activity limitation domain score		Emotional function domain score		Environmental stimuli domain score
	OR (95% CI)	p	OR (95% CI)	p	OR (95% CI)	p	OR (95% CI)	p	OR (95% CI)	p
Gender	2.215 (0.382-11.828)	0.382	0.962 (0.201-4.604)	0.961	4.480 (0.503-39.919)	0.149	1.920 (0.344-10.711)	0.452	0.864 (0.190-3.932)	0.851
Age	1.064 (0.467-5.512)	0.451	1.830 (0.528-6.342)	0.338	2.100 (0.599-7.361)	0.242	0.808 (0.225-2.896)	0.743	3.231 (0.901-11.586)	0.069
Number of inhalers	0.900 (0.285-2.843)	0.858	0.750 (0.234-2.408)	0.628	0.889 (0.274-2.885)	0.845	1.067 (0.334-3.40)	0.913	2.489 (0.787-7.870)	0.121
Polytherapy	1.800 (0.554-5.845)	0.326	2.100 (0.638-6.916)	0.219	3.651 (1.061-12.561)	0.036	1.008 (0.306-3.318)	0.990	1.029 (0.325-3.253)	0.962
ACQ score	0.380 (0.004-0.341)	0.000	0.086 (0.016-0.476)	0.001	0.262 (0.062-1.111)	0.060	0.086 (0.016-0.476)	0.001	0.298 (0.067-1.330)	0.105
Number of comorbidities	0.461 (0.122-1.741)	0.253	0.317 (0.075-1.330)	0.110	0.587 (0.154-2.237)	0.438	0.808 (0.225-2.896)	0.745	5.042 (1.316-19.317)	0.015
IC dose	0.500 (0.148-1.691)	0.266	0.435 (0.127-1.487)	0.184	0.249 (0.070-0.885)	0.029	0.643 (0.189-2.187)	0.483	1.771 (0.522-6.003)	0.362

ACQ: Asthma Control Questionnaire; and IC: inhaled corticosteroid.

The ORs for the associations of the study variables with the overall AQLQ score and those of its domains are shown in Table 4.

DISCUSSION

In the present study, neither the overall AQLQ score nor individual AQLQ domain scores were significantly associated with gender, age, or number of inhalers used in combination.

In contrast, the overall AQLQ score and those of its domains (symptoms, activity limitation, emotional function, and environmental stimuli) were significantly associated with the following variables: polytherapy; IC dose; ACQ score; and number of comorbidities.

Of the study variables, polytherapy and IC dose are directly related to the pharmacological treatment of asthma. In contrast, the ACQ score and the number of comorbidities are indirectly related to the pharmacological treatment of asthma.

The ACQ score is indirectly related to the pharmacological treatment of asthma because the latter is aimed at controlling the disease, reducing airway remodeling, and reducing mortality. , The number of comorbidities is also related to the pharmacological treatment of asthma, in the form of polytherapy use or untreated conditions. Therefore, the association of those variables with QoL was assessed (with the AQLQ).

Many studies have assessed the QoL of asthma patients, showing that severe asthma has a strong impact on QoL. - , ,

Given that the present study was a cross-sectional study in which the AQLQ was administered at a single time point, an AQLQ score of 4 (i.e., moderate QoL) was used as a cut-off point for the association of independent variables with QoL. In another cross-sectional study, the same cut-off point was used in order to assess the QoL of asthma patients at a single time point. The AQLQ is an instrument that is cross-sectionally and longitudinally correlated with clinical measures. ,

The concept of polytherapy remains controversial in the literature. Studies have shown that polytherapy does not improve the QoL of patients, as well as showing drug interaction rates as high as 50% and the possibility of iatrogenic complications from the concomitant use of at least five drugs. , -

In the present study, polytherapy was significantly associated with AQLQ "activity limitation" domain scores. It can be assumed that the use of polytherapy increased the likelihood of worse QoL outcomes in the "activity limitation" domain. Although mean overall scores were more likely to be negatively influenced by the "activity limitation" domain score (< 4, i.e., moderate-to-poor QoL), there was no significant association between polypharmacy and the overall AQLQ score to confirm this assumption.

The level of asthma control (as measured by the ACQ) was found to be a "protective factor" for the overall AQLQ score and for AQLQ "symptoms" and "emotional function" domain scores. An ACQ score ≤ 1.5 (controlled asthma) increased the likelihood of better overall AQLQ scores (> 4) and better AQLQ "symptoms" and "emotional function" domain scores. Other studies have shown an association between well-controlled asthma and better QoL, patients with well-controlled asthma having higher overall AQLQ scores. ,

In the present study, an association was found between the number of comorbidities and AQLQ "environmental stimuli" domain scores. It is of note that patients with fewer than five comorbidities were more likely to have worse "environmental stimuli" domain scores. Consequently, their overall AQLQ scores were more likely to be negatively influenced by their "environmental stimuli" domain scores, although the association was not statistically significant.

Although the study design does not allow causal interpretations, it is possible that, in our sample, there were patients with other respiratory diseases or with medical conditions influenced by factors associated with environmental stimuli, and that those factors played a role in the lack of asthma control (atopy, difficult-to-control allergic rhinitis, etc.). Therefore, it is possible that patient perception of QoL was negatively influenced by the presence of such comorbidities, regardless of the number of comorbidities.

Allergy might be linked to asthma by genetic or environmental factors. However, allergy was not assessed in the present study.

The results of the present study differ from those of other studies. According to Heyworth et al., a higher number of chronic conditions translates to a greater negative impact on QoL.

The use of ≤ 800 µg of budesonide or equivalent was found to be associated with better QoL outcomes in the "activity limitation" domain (a score > 4, i.e., moderate-to-excellent QoL) in the present study. Patients using ≤ 800 µg of budesonide or equivalent were more likely to have better AQLQ "activity limitation" domain scores. Therefore, it is possible that the use of ≤ 800 µg of budesonide or equivalent contributed positively to the overall AQLQ score. However, no statistically significant association was found between the use of ≤ 800 µg of budesonide or equivalent and the overall AQLQ score to confirm this assumption.

The results of the present study differ from those of a study of patients with moderate to severe asthma before and after treatment with high-dose fluticasone (equivalent to 1,600 µg of budesonide). The overall AQLQ score was correlated with better QoL, as were individual AQLQ domain scores. However, the aforementioned study was a longitudinal study of 60 patients. Therefore, it is possible that the degree of association in that study was different from that in the present study. In addition, the aforementioned study was not conducted in Brazil, meaning that various patient-related factors might have influenced QoL outcomes.

In the present study, it was impossible to assess other aspects of pharmacotherapy, such as adherence to treatment, adverse reactions to ICs or other drugs, use of medicinal plants/herbal medicines, and stratification by drug class, because the available data were insufficient to do so.

Studies that have a cross-sectional design preclude the establishment of causal relationships between QoL and independent variables. However, the importance of this issue, the results presented herein, and the lack of QoL studies taking pharmacotherapy into consideration warrant longitudinal studies to establish such relationships.

The importance of this issue and the results of the present study indicate the need for studies investigating pharmacotherapy-related factors influencing the QoL of patients with severe asthma treated at an SUS referral outpatient clinic.

With regard to the goals established by the clinical protocols and treatment guidelines for asthma control, improving the QoL of patients with severe asthma is as important as choosing the appropriate pharmaceutical interventions and drug therapies, given that QoL reflects how patients perceive asthma management outcomes and how they live with the disease.

Pharmacists play an extremely important role in the management of severe asthma, recognizing pharmacotherapy-related factors associated with QoL measures and aiding in choosing the appropriate drug therapy for controlling asthma, reducing morbidity, reducing mortality, and enhancing patient well-being.

INTRODUÇÃO

A asma é uma doença inflamatória crônica das vias aéreas inferiores e está entre as condições crônicas mais comuns, afetando tanto crianças quanto adultos. Apresenta um característico aumento da responsividade das vias aéreas a estímulos diversos, resultando, consequentemente, em obstrução ao fluxo aéreo, com típica reversibilidade e recorrência.

O grau em que essas manifestações clínicas se apresentam depende do tratamento que é necessário ao controle da doença, modificando-se com o tempo de tratamento e podendo denominar-se também como gravidade da doença. Quanto mais graves e mais intensas as manifestações clínicas da asma, maior será a complexidade envolvida no cuidado ao paciente.

No Brasil, estima-se uma prevalência de asma em torno de 10%. As prevalências médias de sintomas indicativos de asma em grandes cidades brasileiras para crianças e adolescentes são, respectivamente, 24,3% e 19,0%. Há registros de história de sibilância em 46,6% das crianças na cidade de Salvador (BA), assim como uma tendência de aumento no diagnóstico de asma em crianças e adolescentes no Brasil. ,

Em 2003, criou-se o Programa de Controle da Asma e da Rinite Alérgica na Bahia (ProAR). Trata-se de um projeto multiprofissional de ensino, pesquisa e assistência, que integra o Sistema Único de Saúde (SUS) e a universidade pública. O ProAR objetiva principalmente a coordenação das ações preventivas e de assistência a pacientes portadores de asma e de rinite alérgica, com o intuito de fornecer medicamentos gratuitos regularmente e promover reduções tanto nas internações como nos atendimentos de emergência e na mortalidade, assim como a melhoria na qualidade de vida (QV). -

Informações obtidas pela avaliação da QV em um determinado serviço de saúde podem direcionar a tomada de decisão por um procedimento ou tratamento, entre diversos disponíveis, que deve ser instituído ao paciente, de modo a serem obtidos os melhores resultados para a sua saúde. Segundo La Scala et al.,"talvez a maior razão para se falar em QV, na prática clínica, é o fato de que o planejamento do tratamento e sua evolução se focam no indivíduo e não na doença. A QV não significa apenas o resultado final do tratamento, mas sim ter qualidade em todos os aspectos que compõem o indivíduo [...]".

O instrumento doença-específico mais utilizado e citado nos estudos de asma é o Asthma Quality of Life Questionnaire (AQLQ), criado em 1992 especificamente para ser aplicado em estudos clínicos. Contém domínios relacionados às situações comumente presentes no cotidiano do paciente asmático, mas também avalia suas condições físicas e emocionais, o que torna mensurável a subjetividade do indivíduo. Foi validado para uso no Brasil em 2007, sendo, portanto, aplicável à realidade brasileira. ,

O surgimento dos dispositivos inalatórios na farmacoterapia da asma trouxe a necessidade de cuidados ao paciente acerca da educação da técnica inalatória e do manuseio desses dispositivos. O melhor uso do dispositivo possibilita o alcance do medicamento ao local de ação e, como consequência, a efetividade do tratamento, obtendo-se o controle da asma, o que é importante para uma melhor QV. O nível de satisfação com o dispositivo em uso é relatado como um fator que influencia o alcance de um melhor desfecho na asma, com redução de idas a serviços de emergência e de exacerbações noturnas, assim como a melhoria da QV.

Estudos demonstram uma correlação entre o nível de controle de sintomas da asma e QV. Questionários foram desenvolvidos para a avaliação do controle da asma, e a correlação desse controle com a QV já foi mensurada. , O Asthma Control Questionnaire (ACQ), por exemplo, é um instrumento que pode ser utilizado na prática clínica, em ensaios clínicos ou em estudos transversais e tem boa correlação com o AQLQ. ,

A asma grave tem sido associada a inúmeras comorbidades que se relacionam a um pior controle da asma, aumento da utilização do sistema de saúde e redução da QV, cujos manejos têm incrementado positivamente os desfechos em asma. É comum a ocorrência concomitante de outras morbidades: rinite alérgica, obesidade, osteoporose, doença do refluxo gastresofágico, tuberculose, hipertensão e diabetes.

Em paralelo às diversas patologias diagnosticadas, quase sempre o paciente asmático tem no estabelecimento do seu tratamento uma polifarmácia. O risco de interações medicamentosas e de reações adversas aumenta exponencialmente com o aumento do número de medicamentos em uso. A iatrogenia também favorece a adição de outros medicamentos, tornando a polifarmácia um problema de saúde pública que impacta negativamente na QV do paciente.

Na Bahia, apesar do acesso a um programa que possibilita o tratamento com corticoides inalatórios, broncodilatadores, educação em asma e orientações sobre o uso dos dispositivos inalatórios a pacientes portadores de asma grave, a complexidade da terapia medicamentosa, aliada à manifestação clínica da doença de base, impelem à expansão do cuidado para além do controle da asma ou do acesso ao(s) medicamento(s). No contexto da assistência farmacêutica, no entanto, são escassos estudos focados especificamente na QV do paciente asmático grave sob a perspectiva da farmacoterapia.

Tendo em vista a importância do tema frente à população de pacientes com asma grave atendidos em um centro de referência, objetivou-se, com o presente estudo, identificar e caracterizar os fatores relacionados à QV nessa população, assim como verificar a associação desses achados com o questionário doença-específico (AQLQ e seus domínios).

MÉTODOS

Trata-se de um estudo de corte transversal para avaliar a QV de pacientes com asma grave. O estudo foi realizado no período entre setembro e novembro de 2013. Os dados são provenientes de um banco de dados de um ensaio clínico randomizado controlado, realizado no ambulatório especializado em asma da Rede SUS, onde funciona o ProAR.

A população estudada foi composta por pacientes com idade ≥ 18 anos com asma grave, asma refratária ou asma não controlada e/ou com critérios clínicos de gravidade, admitidos no ambulatório do ProAR, que recebiam medicamentos regularmente na farmácia, em uso de diversos medicamentos e/ou em uso de doses elevadas de corticosteroides inalatórios, que apresentavam comorbidades e tinham VEF1 ≤ 60% do valor predito.

Os dados de medidas de QV foram obtidos através da aplicação, em um único momento, do AQLQ por três farmacêuticas treinadas previamente. O AQLQ é um questionário doença-específico que apresenta 32 perguntas agrupadas em quatro domínios: limitação de atividades (11 itens), sintomas (12 itens), função emocional (5 itens) e estímulo ambiental (4 itens). Foi desenvolvido para ser aplicado por um entrevistador ou ser autoaplicado. O escore global do questionário é a média aritmética de todos os itens, sendo o escore mínimo de 1 (QV extremamente baixa) e o máximo de 7 (QV excelente).

O controle da asma foi mensurado pelo ACQ no mesmo momento da aplicação do AQLQ. É um questionário com cinco questões referentes a sintomas, uma questão sobre o uso de β2-agonistas de curta duração e uma questão sobre o VEF1. Os itens possuem o mesmo peso, e o nível de controle da asma é resultante da média das sete questões, variando entre zero (asma bem controlada) a seis (asma extremamente não controlada).

Extraíram-se desse banco os dados sociodemográficos (gênero, idade, escolaridade, raça e ocupação), dados clínicos (história de tabagismo, história de tuberculose pulmonar, presença de outras patologias respiratórias, diagnóstico de asma refratária, IMC, presença de comorbidades, VEF1 % predito e escore do ACQ), dados clínicos referentes à farmacoterapia (dose inicial de corticoide inalatório, tipos e número de dispositivos inalatórios e quantidade de medicamentos em uso) e dados de QV (escores do AQLQ).

Por conta de o AQLQ ter sido aplicado em um único momento, utilizou-se como referência o ponto de corte igual a 4 (QV mediana). Valores maiores que 4 foram interpretados como QV de mediana a excelente, enquanto valores menores ou iguais a 4 como QV de mediana a ruim.

Para o ACQ, o ponto de corte foi estabelecido como 1,5. Valores de ACQ ≤ 1,5 foram considerados como asma controlada, enquanto valores acima do ponto de corte foram considerados como asma não controlada.

Adotou-se como definição de politerapia o uso de pelo menos cinco medicamentos pelo paciente.

Foi considerada como dose alta de corticoide inalatório como o uso acima de 800 µg de budesonida ou equivalente.

Fizeram-se as análises descritivas das variáveis sociodemográficas, clínicas, das medidas de QV e daquelas referentes à terapia medicamentosa.

A fim de comprovar a distribuição normal das variáveis quantitativas, utilizou-se o teste de Kolmogorov-Smirnov. Quando as variáveis tiveram distribuição normal, foram utilizadas suas médias para os cálculos estatísticos; quando a distribuição não era normal, as medianas foram consideradas.

O teste t de Student serviu à verificação entre variáveis com distribuição normal na avaliação de diferenças significativas entre os grupos comparados. Para as variáveis cuja distribuição não foi normal, utilizou-se o teste de Mann-Whitney. Desses dois testes estatísticos foi extraído o valor de p, obedecendo-se às características das variáveis estudadas.

As variáveis de interesse foram dicotomizadas da seguinte forma: gênero (feminino/masculino), idade (< 60 anos/≥ 60 anos), número de dispositivos inalatórios associados (≤ 2 dispositivos associados/> 2 dispositivos inalatórios associados), dose de corticoide inalatório (≤ 800 µg/> 800 µg), politerapia (sim/não), controle da asma (ACQ ≤ 1,5/ACQ > 1,5), número de comorbidades (≤ 5 comorbidades/> 5 comorbidades), escore global e dos domínios de AQLQ (≤ 4/> 4). Calculou-se, deste modo, a medida estimada da associação de odds ratio (OR) de cada uma das variáveis com o escore global e de cada domínio do AQLQ.

Ao final, foram identificados e caracterizados os fatores associados à QV para nossa amostra, assim como foi avaliada a associação desses fatores com o escore global e com cada um dos quatro domínios do AQLQ.

As variáveis independentes foram consideradas fatores de proteção para a QV quando 0 < OR < 1. Considerou-se que houve associação entre as variáveis independentes e pior QV quando OR > 1. No caso de OR = 1, considerou-se não haver associação entre a variável independente e QV. Consideraram-se estatisticamente significantes valores de p < 0,05.

O presente estudo foi submetido e aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Complexo Hospitalar Universitário Professor Edgard Santos da Universidade Federal da Bahia (CAAE 128/2008).

A análise estatística foi realizada por meio do programa estatístico Statistical Package for the Social Sciences , versão 14.0, (SPSS Inc., Chicago, IL, EUA).

RESULTADOS

No presente estudo foram avaliados os dados de 49 pacientes (98%) dos 50 pacientes registrados em nosso banco de dados. Um paciente (2%) foi excluído da análise pela indisponibilidade de todos os dados necessários.

Os dados sociodemográficos e clínicos dos pacientes estudados encontram-se dispostos na Tabela 1. As características relacionadas à farmacoterapia estão apresentadas na Tabela 2.

Tabela 1

Características sociodemográficas e clínicas de 49 pacientes com diagnóstico de asma grave ou asma refratária atendidos em um ambulatório especializado da Rede do Sistema Único de Saúde em Salvador (BA).a

Características	Resultados
Idade, anos	53,6 ± 13,4
Gênero
Feminino	41 (84)
Masculino	8 (16)
Raça/Cor
Negra	22 (45)
Mulata	7 (14)
Branca	7 (14)
Outras	6 (13)
Não declaradas	7 (14)
Ocupação
Dona de casa	18 (37)
Comerciário	3 (6)
Assistente jurídico	7 (14)
Aposentado	10 (20)
Costureira	2 (4)
Diarista	2 (4)
Desempregado	1 (2)
Outros	6 (14)
Escolaridade
Analfabetos	2 (4)
Ensino fundamental	28 (57)
Ensino médio	12 (25)
Ensino superior	7 (14)
História de tabagismo
Sim	19 (38)
Não	30 (62)
História de tuberculose pulmonar
Sim	12 (25)
Não	37 (76)
Asma refratária
Sim	10 (20)
Não	39 (80)
Obesidade
Sim	14 (29)
Não	35 (71)
VEF1, % do predito	47,6 ± 15,8

Tabela 2

Estatística descritiva das variáveis independentes relativas à terapia medicamentosa dos pacientes com asma grave de um centro de referência em asma em Salvador (BA).a

Variáveis	Resultados
Escore ACQ, pontosb	2,73 ± 1,37
Número de comorbidadesc	4 (2-8)
Dose de corticoide inalatório, µgc	1.600 (800-1.800)
Combinação de dispositivos inalatórios (IPo + IP)	19 (39)
Aerolizer(r) como dispositivo principal	28 (57)
IP como dispositivo associado	30 (61)
Quantidade de medicamentos em uso ≥ 5	31 (62)

ACQ: Asthma Control Questionnaire ; IPo: inalador de pó; e IP: inalador pressurizado. aValores expressos como n (%), exceto onde indicado. bValor expresso como média ± dp. cValores expressos como mediana (variação).

Valores expressos em n (%) ou em média ± dp.

Os valores do AQLQ revelam uma QV mediana nessa amostra (em torno de 4), tanto em relação ao escore global como aos escores dos domínios do questionário (Tabela 3).

Tabela 3

Escore global e dos domínios do Asthma Quality of Life Questionnair e.a

AQLQ, pontos	Resultados
Escore global	3,66 ± 1,41
Sintomas	3,69 ± 1,52
Limitação das atividades	3,59 ± 1,45
Função emocional	3,60 ± 1,87
Estímulo ambiental	4 (1-7)

AQLQ: Asthma Quality of Life Questionnaire . aValores expressos como média ± dp ou como mediana (variação).

Não houve diferenças significativas quanto ao escore global do AQLQ ou aos de seus domínios quando os pacientes foram comparados em relação a gênero, idade e número de dispositivos inalatórios associados. Quando comparados quanto à dose de corticoide, politerapia e número de comorbidades, não houve diferenças estatisticamente significativas entre eles quanto ao escore global do AQLQ, mas essa ocorreu particularmente em relação a alguns dos seus domínios.

Houve uma diferença estatisticamente significativa apenas quando se avaliaram os pacientes quanto ao controle da asma (média do valor do ACQ) em relação ao escore global do AQLQ (p < 0,01).

Referentes aos domínios do AQLQ, observaram-se diferenças estatisticamente significativas quando os pacientes foram avaliados quanto à politerapia e à dose de corticoide inalatório em relação ao domínio "limitação de atividades".

Em relação ao domínio "estímulo ambiental", houve uma diferença estatisticamente significativa quando os pacientes foram avaliados quanto ao número de comorbidades.

Quanto aos domínios "função emocional" e "sintomas", houve diferenças estatisticamente significativas quando se avaliaram os pacientes quanto ao controle da asma (ACQ; Tabela 4).

Tabela 4

Associação entre variáveis independentes e escore global e dos domínios do Asthma Quality of Life Questionnaire .

Variáveis	Escore global		Sintomas		Limitação de atividades		Função emocional		Estímulo ambiental
	OR (IC95%)	p	OR (IC95%)	p	OR (IC95%)	p	OR (IC95%)	p	OR (IC95%)	p
Gênero	2,215 (0,382-11,828)	0,382	0,962 (0,201-4,604)	0,961	4,480 (0,503-39,919)	0,149	1,920 (0,344-10,711)	0,452	0,864 (0,190-3,932)	0,851
Idade	1,064 (0,467-5,512)	0,451	1,830 (0,528-6,342)	0,338	2,100 (0,599-7,361)	0,242	0,808 (0,225-2,896)	0,743	3,231 (0,901-11,586)	0,069
Número de dispositivos inalatórios	0,900 (0,285-2,843)	0,858	0,750 (0,234-2,408)	0,628	0,889 (0,274-2,885)	0,845	1,067 (0,334-3,40)	0,913	2,489 (0,787-7,870)	0,121
Politerapia	1,800 (0,554-5,845)	0,326	2,100 (0,638-6,916)	0,219	3,651 (1,061-12,561)	0,036	1,008 (0,306-3,318)	0,990	1,029 (0,325-3,253)	0,962
ACQ	0,380 (0,004-0,341)	0,000	0,086 (0,016-0,476)	0,001	0,262 (0,062-1,111)	0,060	0,086 (0,016-0,476)	0,001	0,298 (0,067-1,330)	0,105
Número de comorbidades	0,461 (0,122-1,741)	0,253	0,317 (0,075-1,330)	0,110	0,587 (0,154-2,237)	0,438	0,808 (0,225-2,896)	0,745	5,042 (1,316-19,317)	0,015
Dose de CI	0,500 (0,148-1,691)	0,266	0,435 (0,127-1,487)	0,184	0,249 (0,070-0,885)	0,029	0,643 (0,189-2,187)	0,483	1,771 (0,522-6,003)	0,362

ACQ: Asthma Control Questionnaire ; e CI: corticoide inalatório.

A medida de associação (OR) de cada uma das variáveis com o escore global e os dos domínios de AQLQ está apresentada na Tabela 4.

DISCUSSÃO

Os resultados obtidos no presente estudo revelaram que não houve associações estatisticamente significativas entre o escore global do AQLQ ou de seus domínios com as variáveis gênero, idade e número de dispositivos inalatórios associados.

Por outro lado, constataram-se associações significativas do AQLQ e de seus domínios (sintomas, limitação de atividades, função emocional e estímulo ambiental) com as seguintes variáveis: politerapia, dose de corticoide inalatório, escore do ACQ e número de comorbidades associadas.

Dentre as variáveis analisadas, politerapia e dose de corticoide inalatório estão diretamente vinculadas ao tratamento medicamentoso. O ACQ e o número de comorbidades, contudo, estão indiretamente ligados ao tratamento medicamentoso.

O ACQ vincula-se indiretamente ao tratamento medicamentoso, uma vez que, com a instituição desse tratamento, objetiva-se o controle da asma, a redução do remodelamento das vias aéreas e da mortalidade. , O número de comorbidades vincula-se ao campo do tratamento medicamentoso, como a possível instituição de politerapia ou mesmo como condições não tratadas. Por conta disso, houve a inclusão dessas variáveis na avaliação de associações com a QV (AQLQ).

Muitos estudos têm avaliado a QV em asma, demonstrando o quão impactante essa patologia é para o paciente asmático grave. - , ,

Por se tratar de um estudo de corte transversal, com uma única medida de AQLQ, adotou-se como ponto de corte o valor 4 (QV mediana) para a verificação da associação das variáveis independentes à QV. Num estudo de corte transversal, o mesmo ponto de corte foi utilizado para as avaliações da QV em pacientes asmáticos em um único momento. O AQLQ é um instrumento que apresenta correlação transversal e longitudinal com medidas clínicas. ,

O conceito de politerapia não é consensual na literatura disponível. Estudos revelam que, na presença de politerapia, não há um aumento da QV dos pacientes, assim como se estima uma alta proporção (50%) de interação medicamentosa e a possibilidade de iatrogenia a partir da quantidade de cinco medicamentos usados concomitantemente. , -

A politerapia esteve associada significativamente ao AQLQ quanto ao domínio "limitação das atividades". Supõe-se que, para esses pacientes, a instituição da politerapia aumentou a chance de se ter uma pior QV no quesito "limitações das atividades". Houve uma maior chance também de o escore global ter o valor médio final influenciado negativamente pelo valor obtido para esse domínio (< 4, ou seja, QV de mediana a ruim), embora não tenha havido uma associação significativa entre a variável polifarmácia e o escore global do AQLQ para comprovar essa suposição.

O controle da asma (medido pelo ACQ) revelou-se como um "fator protetor", em relação ao escore global do AQLQ e de seus domínios "sintomas" e "função emocional". Para esses pacientes, o escore ACQ ≤ 1,5 (asma controlada) resultou em uma maior chance de haver um melhor escore global do AQLQ (> 4), assim como para os domínios "sintomas" e "função emocional". A associação entre um bom índice de controle da asma e uma melhor QV foi constatada em outros estudos, que demonstraram que pacientes com asma bem controlada também tiveram escores globais de AQLQ maiores. ,

Constatou-se uma associação do número de comorbidades com o domínio "estímulo ambiental". Os pacientes que apresentavam menos que cinco comorbidades, curiosamente, tiveram uma maior chance de ter resultados piores no escore "estímulo ambiental". Por consequência, esses pacientes tiveram uma maior chance de ter o escore global da QV influenciado negativamente pelo valor desse domínio, mas isso não foi estatisticamente significativo.

Embora não seja possível estabelecer causalidade através desse desenho de estudo, existe a possibilidade de que, no grupo estudado, houvesse pacientes com outras patologias respiratórias ou com condições clínicas que sofressem influência de questões relacionadas ao estímulo ambiental e que essas questões estivessem implicando no não controle da asma (atopia, rinite alérgica de difícil controle, etc.). Dessa maneira, a influência de comorbidades como essas, ainda que houvesse um número menor de patologias associadas, poderia gerar uma pior percepção da QV por parte dos pacientes.

A alergia pode estar ligada à asma por fatores genéticos ou ambientais. Essa variável, entretanto, não foi avaliada no presente estudo.

Outros autores encontraram resultados diferentes dos nossos. De acordo com Heyworth et al., quanto maior o número de condições crônicas, maior seria a influência negativa na QV.

A dose de budesonida ou a equivalente de corticoide ≤ 800 µg revelou-se um fator de proteção para uma melhor QV em relação à "limitação de atividades" (> 4, ou seja, QV de mediana a excelente). Houve uma maior chance de que houvesse pacientes com uma melhor QV referente a esse domínio quando utilizada essa faixa de dose. Por conseguinte, houve a possibilidade de essa medida contribuir positivamente no escore global de QV. Por outro lado, também não houve associação estatisticamente significativa entre essa variável e o escore global de AQLQ para comprovar tal suposição.

Há um resultado diverso na literatura para o uso de altas doses de corticoide inalatório (fluticasona), equivalentes a 1.600 µg de budesonida, comparando-se o mesmo grupo de pacientes com asma moderada e grave em dois períodos, antes e após o tratamento. O escore global do AQLQ, assim como de seus domínios, foram correlacionados com uma melhor QV. Tratava-se, contudo, de um estudo longitudinal, com uma amostra de 60 pacientes, e, por conta disso, o nível de associação pode ter sido diferente do encontrado no presente estudo. Além disso, o estudo foi realizado em um país diferente, podendo-se considerar aspectos variados relativos ao paciente, influenciando os resultados de QV.

Não foi possível avaliar outros aspectos relativos à terapia medicamentosa, como adesão ao tratamento, reações adversas a corticoides inalatórios ou a outros medicamentos, uso de plantas medicinais e/ou fitoterápicos e estratificação da terapia medicamentosa por classe de medicamentos, por não haver dados disponíveis suficientes para tais análises.

Através de um estudo de corte transversal, não se pode estabelecer causalidade entre variáveis independentes estudadas e QV. Porém, diante da importância do tema e pelos resultados apresentados, é necessária a realização de um estudo longitudinal para estabelecê-la, tendo em vista a escassez de investigação acerca da QV sob a perspectiva da terapia medicamentosa.

A importância do tema frente à população de pacientes com asma grave, atendidos em um ambulatório da Rede SUS, referência para asma, e os resultados encontrados no presente estudo indicam a necessidade de fomentar novos estudos acerca dos fatores da farmacoterapia que influenciam a QV dessa população.

O direcionamento das intervenções farmacêuticas e a instituição da terapia medicamentosa, portanto, no que concerne o alcance das metas estabelecidas com o protocolo e diretrizes terapêuticas para o controle da asma, são tão importantes quanto o alcance de uma melhor QV desses pacientes, pois se trata do ponto de vista do paciente quanto aos resultados dos manejos da asma e da sua convivência com a patologia.

Para essa população, é de extrema importância a colaboração do profissional farmacêutico para o reconhecimento dos aspectos da terapia medicamentosa nas medidas de QV, auxiliando no direcionamento da farmacoterapia para o alcance do controle da asma, a redução de morbidade e da mortalidade, além do bem-estar do paciente.