Influence of the support offered to breastfeeding by maternity hospitals.

OBJECTIVE: To evaluate whether the support offered by maternity hospitals is associated with higher prevalences of exclusive and predominant breastfeeding.
METHODS: This is a cross-sectional study including a representative sample of 916 infants less than six months who were born in maternity hospitals, in Ribeirao Preto, Sao Paulo, Southeastern Brazil, 2011. The maternity hospitals were evaluated in relation to their fulfillment of the Ten Steps to Successful Breastfeeding. Data were collected regarding breastfeeding patterns, the birth hospital and other characteristics. The individualized effect of the study factor on exclusive and predominant breastfeeding was analyzed using Poisson multiple regression with robust variance.
RESULTS: Predominant breastfeeding tended to be more prevalent when the number of fulfilled steps was higher (p of linear trend = 0.057). The step related to not offering artificial teats or pacifiers to breastfed infants and that related to encouraging the establishment of breastfeeding support groups were associated, respectively, to a higher prevalence of exclusive (PR = 1.26; 95%CI 1.04;1.54) and predominant breastfeeding (PR = 1.55; 95%CI 1.01;2.39), after an adjustment was performed for confounding variables.
CONCLUSIONS: We observed a positive association between support offered by maternity hospitals and prevalences of exclusive and predominant breastfeeding. These results can be useful to other locations with similar characteristics (cities with hospitals that fulfill the Ten Steps to Successful Breastfeeding) to provide incentive to breastfeeding, by means of promoting, protecting and supporting breastfeeding in maternity hospitals.

INTRODUCTION

Breastfeeding is the best way for children to reach their full development.[19,26] Only breast milk can provide the nutritional and immunological needs as well as see to the infant’s physiological limitations.[26] However, the frequency of breastfeeding in Brazil is still below the recommendation set out by the World Health Organization (WHO): breast milk to be exclusively offered until six months of age and supplemented with other foods until the baby is two years old or more.[26] According to the II Pesquisa de Prevalência de Aleitamento Materno nas Capitais Brasileiras e Distrito Federal (Second Survey on the Prevalence of Breastfeeding in the Brazilian State Capitals and the Federal District),[17] the national prevalence of exclusive breastfeeding among children under six months of age is 41.0%. The city of Sao Paulo has a similar prevalence: 39.1%. These percentage levels are classified as “fair” according to the parameters set out by the WHO.[27]

With the objective of protecting, promoting, and supporting breastfeeding in Brazil, several actions have been implemented since 1981, such as: The Kangaroo Mother Care, approval of the Brazilian Norm for Commercialization of Foods for Infants and Young Children, Artificial Teats, Pacifiers and Baby Feeding Bottles, deployment of an extensive network of Human Milk Banks, launching of the Estratégia Amamenta e Alimenta Brasil (Brazilian Breastfeeding and Feeding Strategy), and social mobilization actions, such as the World Breastfeeding Week.[25]

Several factors can have a negative influence on breastfeeding, but care provided to women and their children is vital to this practice’s success.[16] Thus, the WHO and Unicef (United Nations Children’s Fund) launched the Baby-Friendly Hospital Initiative (BFHI) in 1991. If a maternity hospital is to be accredited as a Baby-Friendly Hospital (BFH), the Ten Steps to Successful Breastfeeding must be realized,[12] which are listed below:

Have a written breastfeeding policy that is routinely communicated to all health care staff;

Train all health care staff in skills necessary to implement this policy;

Inform all pregnant women about the benefits and management of breastfeeding;

Help mothers initiate breastfeeding within a half-hour of birth;

Show mothers how to breastfeed and how to maintain lactation, even if they should be separated from their infants;

Give newborn infants no food or drink other than breast milk, unless medically indicated;

Practice rooming-in – allow mothers and infants to remain together – 24 hours a day;

Encourage breastfeeding on demand;

Give no artificial teats or pacifiers (also called dummies or soothers) to breastfeeding infants;

Foster the establishment of breastfeeding support groups and refer mothers to them on discharge from the hospital or clinic.

The BFHI aims to tackle one of the main factors that can be harmful to breastfeeding: health practices that interfere with its success. Despite inappropriate conduct in maternity hospitals not being considered to be solely responsible for the low prevalence of breastfeeding,[19] and evidence that the BFHI contributes to improving its indices,[14,19,24] studies are scarce that show the impact of the BFHI on this prevalence at a populational level.[3,6,14]

The objective of this study was to evaluate whether the support offered by maternity hospitals is associated with higher prevalences of exclusive and predominant breastfeeding.

METHODS

This study is cross-sectional in nature and was performed in two stages: the first (February/2011) all maternity hospitals based in Ribeirao Preto, Sao Paulo, Southeastern Brazil, were evaluated, regarding the fulfilment of the “Ten Steps…”. To achieve the aforementioned, the doctors responsible for the Neonatology Service of each hospital studied were interviewed using the Hospital Self-Appraisal Tool referring to the “Ten Steps…”.[12] During the second stage (August/2011), there was the Projeto Amamentação e Municípios (AMAMUNIC – Breastfeeding and Municipalities Project),[a] which was performed with the objective of collecting information on breastfeeding patterns and the characteristics of the infants and their mothers. The first stage took place six months before the second to obtain the pattern of breastfeeding infants younger than six months old who were born in maternity hospitals, in Ribeirao Preto, and who were (or not) exposed to the fulfillment of the previously mentioned steps, to avoid temporal biases.

Since 1998, most of the cities in the state of Sao Paulo have had information regarding the breastfeeding patterns of infants under one year of age, which were obtained by the AMAMUNIC Project during the National Polio Vaccination Campaign. The interviews are conducted in the queue by trained personnel.[23] The questionnaire included close-ended questions about milk consumption, maternal or otherwise, and other foods, referring to the day previous to the research. The use of ‘current status’ is recommended when describing infant feeding practices to minimize potential biases that can arise from the respondent’s memory.[28] In addition, information regarding the children and their mothers’ characteristics are also obtained, which includes the child’s birth location (municipality and hospital).

The sample size was stipulated at 1,000 children under one year of age from the AMAMUNIC, which made it possible to estimate the prevalence of different events related to the children’s health, with 95.0% certainty and a maximum error margin of ± 3.0%; this precision was expected for events with a prevalence of 50.0%.[9] To select the sample, the two-stage conglomerate sampling procedure was used: the first stage included a random selection of the vaccination stations, and in the second, the children were randomly selected at each station. The sample was considered equiprobabilistic because all the children had the same probability of belonging to the sample: larger vaccination stations presented a higher likelihood to be selected in the first stage, and children from smaller stations were more likely to be selected in the second stage.[b]

Evaluations were only performed on children under six months of age, who had been born in maternity hospitals in Ribeirao Preto, Sao Paulo. Children who had no information regarding their municipality and place of birth were excluded. A total of 1,755 children under one year of age participated in the AMAMUNIC, 953 of whom were under six months of age. Of these, 37 were excluded because they did not meet the eligibility criteria. Thus, 916 children under six months of age were included in this study.

The city of Ribeirao Preto, Sao Paulo, met the two inclusion criteria for entry into the study: namely, having at least one BFH and having participated in the 2011 AMAMUNIC. This medium-sized city is situated in the northeastern region of the state of Sao Paulo, 313 km from its capital.[c] In 2011, there were approximately 618 thousand inhabitants, the infant mortality rate was 9.8 and the number of live births was 11,790, with almost all (99.7%) taking place in hospitals.[d,e]

The outcomes of this study were exclusive breastfeeding (EB) – the child only receiving his/her mother’s milk and no other liquids or solids –, and predominant breastfeeding (PB) – the child receiving his/her mother’s milk as the predominant source of nutrition, without receiving any other types of milk or formulas, but being able to receive water or water-based drinks.[28] The covariates of interest corresponded to the characteristics of the infants: age in full days, sex (male; female), birth weight (< 2,500 g; ≥ 2,500 g), type of delivery (cesarean; vaginal) and for the mothers: maternal age group (< 20 years; 20 to 35 years; ≥ 35 years), maternal parity (primiparous; multiparous), employment status (working outside the home; not working outside the home; on maternity leave), education in years of schooling (≤ 8; 9 to 12; and ≥ 12). The study factor corresponded to the hospital practices to encourage breastfeeding (“Ten Steps ...”). For step 3, only four hospitals that had their own prenatal service or prenatal satellite clinic were evaluated, which is in line with the recommendation set out by the Hospital Self-Appraisal Tool.[12]

The association between the independent variables and each response variable was evaluated by crude analysis using the Chi-square test. The individualized effect of the study factor on each outcome was evaluated by multiple Poisson regression with a robust variance, which was due to this being one of the best alternatives to cross-sectional studies with binary outcomes and to it producing good point and interval estimates of prevalence ratio (PR).[5] The crude PR values and their respective intervals were presented with 95% confidence interval (95%CI).

The influence of the total number of steps reached was estimated (in tertiles) at each maternity hospital and the influence of each of the fulfilled “Ten Steps...”. The covariates with p < 0.20 in the crude analysis and those that varied by more than 10.0% to the PR of the study factor,[13] to be introduced into the multiple model, remained as adjustment variables. Variables with more than two categories were introduced into the model in a dummy format. Three multiple models were performed: for Model 1, the influence of the steps was controlled by the age of the child and the maternal age group; in Model 2, the mother’s education level was included; and, in Model 3 (only performed for the PB outcome), the type of delivery was added.

The variables which presented PR values between 0 and 1 were interpreted as factors that decrease the prevalence of the outcomes; PR values of > 1 were interpreted as factors that increase their prevalence.

Data analysis was performed using Stata/SE 11.1 software. The association between the study factor and outcome was considered statistically significant when p < 0.05.

This research project was approved by the Ethics Committee of the Faculdade de Saúde Pública of the Universidade de São Paulo (Process 435/2010) and by the Ribeirao Preto Municipal Secretary of Health (Process 396,991/2011). All mothers gave their verbal consent for the questionnaire to be applied.

RESULTS

From the seven maternity hospitals located in Ribeirao Preto, three were public and were accredited in the BFHI. In 2011, these locations were responsible for 54.9% of live hospital births.[e]

The number of steps fulfilled in each maternity hospital ranged from 1 to 10, with only one of them having fulfilled all the steps. The mean number of steps fulfilled by all hospitals was six: eight steps for the BFH and three for the non-BFH.

There was a predominance of fulfilling the “Ten Steps…” by the BFH; however, steps 1, 2, 3, 4, 5 and 10 were those least fulfilled. Steps 1, 2 and 4 were fulfilled by the same maternity hospitals; with the same happening with steps 6 and 8.

Table 1 presents the characterization of the study population, the prevalence of EB and PB according to these characteristics and the results of the crude analysis. The percentage of children born with low birth weight was 8.7%. There was predominant proportion of cesarean performed in the studied population (58.9%). Most of the mothers (74.4%) were in the 20 to 35 years old age group. There was a slight predominance of primiparous mothers and mothers who were not working outside the home (51.2% and 51.1%, respectively). Most of the women (54.6%) had spent nine to 11 years in education.

Table 1

Proportion of children under exclusive and predominant breastfeeding and the underlying prevalence ratios and confidence intervals according to characteristics of the children and their mothers. Ribeirao Preto, SP, Southeastern Brazil, 2011.

Variable	n	EB (%)	PR	95%CI	p	PB (%)	PR	95%CI	p
Age group of child					< 0.001 a				0.093 a
< 1 month	123	62.2	1			8.5	1
1 |– 2 months	135	45.5	0.73	0.58;0.92		14.4	1.70	0.78;3.68
2 |– 3 months	152	38.1	0.61	0.48;0.79		17.7	2.08	0.99;4.34
3 |– 4 months	185	28.7	0.46	0.35;0.60		25.6	3.01	1.51;5.99
4 |– 5 months	161	23.6	0.38	0.28;0.52		12.6	1.49	0.67;3.29
5 |– 6 months	160	11.5	0.18	0.12;0.29		16.2	1.91	0.85;4.30
Sex					0.358				0.108
Male	474	31.8	1			14.0	1
Female	442	34.7	1.09	0.91;1.31		18.6	1.33	0.94;1.39
Birth weight					0.158				0.326
< 2,500 g	78	26.0	1			11.9	1
≥ 2,500 g	817	34.1	1.32	0.90;1.95		16.8	1.40	0.71;2.76
Type of delivery					0.992
Cesarean	540	33.2	1			12.2	1		0.001
Vaginal	376	33.2	1.00	0.91;1.10		22.5	1.84	1.31;2.61
Maternal age group
< 20 years	103	22.6	1		0.044 a	34.8	1		0.002 a
20 |– 35 years	188	37.3	1.65	1.14;2.40		14.6	0.42	0.28;0.62
≥ 35 years	105	35.3	1.57	1.00;2.44		13.3	0.38	0.20;0.72
Maternal parity					0.001				0.701
Primiparous	415	29.6	1			17.3	1
Multiparous	398	40.9	1.38	1.14;1.68		16.2	0.93	0.65;1.34
Employment status					< 0.001 a				0.536a
Working outside the home	163	23.5	1			15.5	1
Not working outside the home	415	35.5	1.52	1.12;2.06		18.9	1.22	0.74;2.01
On maternity leave	234	42.5	1.81	1.32;2.49		13.4	0.90	0.51;1.59
Education					0.106 a				0.001 a
≤ 8 years of study	189	32.0	1			25.4	1
9 |– 12 years of study	444	34.5	1.08	0.84;1.38		16.6	0.65	0.44;0.96
≥ 12 years of study	181	40.2	1.26	0.95;1.66		9.7	0.38	0.21;0.68

EB: exclusive breastfeeding; PB: predominant breastfeeding

a p of linear trend.

Values of p < 0.20 are presented in bold.

The prevalence of EB and PB in children under six months of age was 33.2% and 16.3% respectively. The percentage of children who had received breast milk in the previous 24 hours was 82.8%. Most of the children (57.6%) had been born in a BFH (data not presented in the table).

We observed a decreasing prevalence of EB along with the increasing age of the children; however, multiparity and the maternity leave showed an increase in the prevalence of this outcome. The increasing age of the mother was associated with a higher prevalence of EB and a lower prevalence of PB. PB was more prevalent among children who had undergone a vaginal birth and less prevalent among children of mothers with higher levels of education (Table 1).

Table 2 shows the prevalence of EB and PB, the fulfillment of the “Ten Steps...” and the results of the crude analysis. The majority of the children had not been exposed to the fulfillment of steps 1, 2, 4 and 5. Generally speaking, the prevalence of EB and PB tended to increase at each fulfilled step. During the analysis using tertiles, the PB was more prevalent along with the increasing number of steps fulfilled. None of the children, who had not been exposed to the fulfilment of steps 6 and 8, were in PB when they were interviewed; therefore, the influence of these steps on this outcome could not be studied.

Table 2

Proportion of children under exclusive and predominant breastfeeding and the underlying prevalence ratios and confidence intervals according to the fulfillment of the Ten Steps to Successful Breastfeeding. Ribeirao Preto, SP, Southeastern Brazil, 2011.

Variable	n	EB (%)	PR	95%CI	p	PB (%)	PR	95%CI	p
Steps (tertiles)					0.822a				< 0.001 a
1 to 4	371	32.3	1			10.1	1
5 to 8	315	34.5	1.07	0.86;1.32		18.8	1.87	1.19;2.92
10	230	32.9	1.02	0.80;1.29		23.5	2.32	1.49;3.65
Step 1b					0.621				0.011
No	563	32.6	1			13.4	1
Yes	353	34.2	1.05	0.87;1.27		20.9	1.56	1.11;2.20
Step 3c					0.527				0.165
No	140	36.0	1			15.8	1
Yes	405	33.1	0.92	0.70;1.20		22.6	1.43	0.86;2.35
Step 5					0.657				0.016
No	546	32.7	1			13.4	1
Yes	370	34.1	1.04	0.86;1.26		20.5	1.53	1.08;2.16
Step 6d					0.388				–
No	14	21.4	1			0.0	–
Yes	902	33.4	1.56	0.57;4.27		16.5	–
Step 7					0.113				0.971
No	38	44.4	1			16.0	1
Yes	878	32.8	0.74	0.51;1.08		16.3	1.02	0.41;2.54
Step 9					0.639				< 0.001
No	371	32.3	1			10.1	1
Yes	545	33.8	1.05	0.87;1.27		20.8	2.06	1.38;3.09
Step 10					0.936				< 0.001
No	511	33.3	1			11.6	1
Yes	405	33.1	0.99	0.82;1.20		22.6	1.95	1.37;2.77

EB: exclusive breastfeeding; PB: predominant breastfeeding

a p of linear trend.

b The results for step 1 are the same as steps 2 and 4.

c In three hospitals, the fulfillment of the step is not applicable.

d The results for step 6 are the same as step 8. These steps could not be evaluated for the PB because all children in PB had been exposed to the fulfillment of steps 6 and 8 when interviewed.

Values of p < 0.05 are presented in bold.

The Figure presents the proportion of children exposed to the fulfillment of each step. Almost all the children were exposed to steps 6, 7 and 8. Steps 1, 2 and 4 had a lower frequency of exposure. A quarter of the study population was exposed to the fulfillment of all the steps.

Figure

Proportion of children exposed to the fulfillment of the Ten Steps to Successful Breastfeeding. Ribeirao Preto, SP, Southeastern Brazil, 2011.

For the EB outcome, the age of the child, maternal age group and education of the mother met the entry criteria for its incorporation into the multiple model; for the PB, the variables that met these criteria were the same, in addition to the type of delivery.

Table 3 shows the results of the multivariate analysis. For PB, a significant dose-response relationship was observed by its increasing prevalence in line with increasing the number of steps fulfilled in the analysis controlled by age of the child and maternal age group (p = 0.001), and this significance was still present even after maternal education level was included in the model (p = 0.012). When the the type of delivery was added, the significance becomes slightly above the critical level (p = 0.057), albeit with the same increasing trend being observed.

Table 3

Prevalence Ratios adjusted for exclusive and predominant breastfeeding according to the fulfillment of the Ten Steps to Successful Breastfeeding. Ribeirao Preto, SP, Southeastern Brazil, 2011.

	EB				PB
Variable	Model 1a		Model 2b		Model 1a		Model 2b		Model 3c
	PR	95%CI	PR	95%CI	PR	95%CI	PR	95%CI	PR	95%CI
Steps (tertiles)	p = 0.424		p = 0.101		p = 0.001		p = 0.012		p = 0.057
1 to 4	1		1		1		1		1
5 to 8	1.18	0.96;1.45	1.30	1.05;1.61	1.61	1.01;2.58	1.38	0.82;2.32	1.27	0.72;2.25
10	1.07	0.85;1.35	1.20	0.94;1.54	2.21	1.39;3.50	1.88	1.12;3.15	1.71	0.94;3.11
Step 1d
No	1		1		1		1		1
Yes	1.05	0.87;1.26	1.10	0.91;1.34	1.49	1.05;2.11	1.30	0.89;1.90	1.19	0.80;1.79
Step 3e
No	1		1		1		1		1
Yes	0.97	0.76;1.25	1.00	0.77;1.30	1.53	0.89;2.63	1.51	0.88;2.59	1.49	0.87;2.55
Step 5
No	1		1		1		1		1
Yes	1.04	0.87;1.25	1.09	0.91;1.32	1.47	1.03;2.09	1.30	0.89;1.88	1.20	0.80;1.78
Step 6f
No	1		1		–		–		–
Yes	1.20	0.52;2.75	1.26	0.55;2.88	–		–		–
Step 7
No	1		1		1		1		1
Yes	0.77	0.53;1.11	0.80	0.56;1.16	0.82	0.32;2.07	0.68	0.27;1.70	0.66	0.26;1.66
Step 9
No	1		1		1		1		1
Yes	1.14	0.94;1.36	1.26	1.04;1.54	1.87	1.23;2.85	1.59	0.99;2.54	1.43	0.84;2.45
Step 10
No	1		1		1		1		1
Yes	1.08	0.90;1.29	1.18	0.96;1.44	1.89	1.29;2.76	1.65	1.11;2.47	1.55	1.01;2.39

EB: exclusive breastfeeding; PB: predominant breastfeeding

a Model 1: control by age of the child + maternal age group.

b Model 2: Model 1 + maternal education level.

c Model 3: Model 2 + type of birth.

d The results for step 1 are the same as steps 2 and 4.

e In three hospitals, the fulfillment of the step is not applicable.

f The results for step 6 are the same as step 8. These steps could not be evaluated for the PB because all children in PB had been exposed to the fulfillment of steps 6 and 8 when interviewed.

Values of p < 0.05 are presented in bold.

As regards each of the “Ten Steps…”, the fulfillment of step 9 was associated with a significant increase in the prevalence of EB in the analysis adjusted by age of the child, maternal age group and maternal education level (PR = 1.26; 95%CI 1.04;1.54). For PB, the fulfillment of steps 1, 2, 4, 5, 9 and 10 is associated to a high prevalence when the analysis was controlled by the age of the child and maternal age group. When the maternal education variable was included, only fulfilling step 10 presented a significant increase in the prevalence of PB, and this significance remained the same when the type of delivery variable was added to the model (PR = 1.55; 95%CI 1.01;2.39).

DISCUSSION

Fulfilling a larger number of steps revealed a tendency for the prevalence of PB to increase. Establishing breastfeeding support groups and not offering artificial teats to children being breastfed increased, respectively, PB and EB prevalence in children younger than six months of age.

EB prevalence was only slightly elevated when steps 5 to 8 were fulfilled, and the extent of the effect from the BFHI declined along with the fulfillment of all the 10 steps. However, these differences were not statistically significant.

There was a predominance of fulfilling the “Ten Steps...” by the BFH, which are public in Ribeirão Preto. A study in the city of Sao Paulo compared public and private maternity hospitals and noted that fulfilling all steps tended to be better in public maternity hospitals.[22] While analyzing compliance among BFH and non-BFH maternity hospitals, a study conducted in Taiwan found better fulfillment among those accredited in the BFHI.[8] The association between the prevalence of EB and birth in BFH, up to two months of age, was found by a study on 64 Brazilian municipalities, which showed that being born in these maternity hospitals increased the prevalence of EB in this age group by 13.0%.[24]

Not being exposed to any of the “Ten Steps…” could increase the probability of prematurely interrupting breastfeeding by seven times,[11] in addition, the duration of breastfeeding is positively associated with the total number of steps completed by maternity hospitals.[1,7,8] The study performed in Taiwan examined the association between number of steps, experienced by 2,079 mothers, and breastfeeding. This study in Taiwan found that only 1.0% of the mothers had been exposed to all the steps, and that the prevalence of the outcome was increased with the increase in the number of practices experienced, after the confounding factors had been controled.[8] During this present study, 25.1% of the children were exposed to fulfilling all the steps, and the prevalence of PB increased along with the higher the number of steps fulfilled, which shows a positive influence of BFHI on breastfeeding.

The study conducted in Taiwan noted that steps 1, 2, 3 and 5 presented the best fulfillment rates, which is different from this study, but, similarly, it found a low fulfillment of step 4.[8] During this present study, the same two maternity hospitals fulfilled steps 1, 2 and 4. The low fulfillment of step 4 may indicate little importance being given to the newborn having skin-to-skin contact with his/her mother soon after birth, because even during cesarean this can occur if the hospital staff is well trained and made aware of this importance[3] – which is directly related to step 2. This relationship can also involve step 1, because hospital staff training is negatively affected when there is a no regulation regarding breastfeeding in maternity hospitals.[12] Additionally, training the staff is essential so that all the other steps are fulfilled in their entirety, and that mothers receive effective support and guidance for successful breastfeeding.[2]

Findings similar to those found during this study were identified in a study conducted in the Brazilian city of Salvador,[20] and during a study in the BFH in the Southeastern region of Brazil,[4] in which, steps 6, 7 and 9 and 6 to 9 were fulfilled, respectively, with greater frequency. During this study, steps 6 and 8 were fulfilled by the same six maternity hospitals. This elevated fulfillment indicates that almost all the maternity hospitals in Ribeirao Preto do not accept donations of breast-milk substitutes from food companies, which promotes exclusive and on demand breastfeeding in the hospital environment.[19]

Not offering artificial teats to breastfeeding children significantly increased the prevalence of EB during this study. In fact, using artificial teats is associated with prematurely ceasing EB[10,15] and children who use pacifiers may be twice as likely to not experience EB in their first six months of life.[21] Pacifiers are mainly used to soothe newborns in various situations;[15] however, sucking on a pacifier is different from that performed on the breast. Using pacifiers causes the phenomenon known as “nipple confusion”, which can decrease breastfeeding frequency and lead the child to premature weaning.[10,15] Furthermore, using pacifiers is associated with an increased prevalence of using baby feeding bottles,[10] which is considered the main alternative method for feeding children when mothers cannot successful breastfeed their child; their use also leads to “nipple confusion” and can prematurely interrupt breastfeeding.[15,19] These findings reinforce the association found during this study between fulfilling step 9 and the increased prevalence of EB, as well as the importance of fulfilling this step.

PB prevalence significantly increased when step 10 was fulfilled. It is a matter for concern that only two maternity hospitals fulfilled step 10, because fostering the establishment of breastfeeding support groups makes it possible for breastfeeding woman to continually receive support, which extends the incentive for exclusive or predominant breastfeeding after the women have been released from hospital.[2,6,19] In spite of the recommendation for children under six months of age to be under EB, children under PB receive breast milk as their predominant source of nutrition and are not fed with other types of milk or formulas. In addition, practicing PB showed that it has a positive impact on reducing child mortality: a multicenter cohort study conducted with 9,424 children observed that partially breastfed children (who received breast milk and other types of non-human milk) and non-breastfed children, between six and 26 weeks old, were at a higher risk of death (2.5 and 10.5 times, respectively) compared to those children under PB.[4]

It can be said that step 10 is the only one that is not directly related to the hospital sphere of maternity hospitals, because it refers to the establishment of breastfeeding support groups which the mothers must be forwarded to following their discharge from hospital. In this sense, the Ministry of Health is implementing, in addition to the BFHI, new actions for promoting, protecting and supporting breastfeeding, such as the Estratégia Amamenta e Alimenta Brasil (Brazilian Breastfeeding and Feeding Strategy), in the basic health care sphere, with the objective of continuing the work of encouraging breastfeeding by maternity hospitals during childbirth hospitalization.[18]

One potential limitation of this study was that evaluating the fulfillment of the “Ten Steps…” was done only by interviewing the doctor responsible for the neonatology service of each maternity hospital, the assumption being that this would be the most appropriate professional to report the situation regarding the care provided to children and their mothers. However, the reliability of the reports can be attributed to the fact that the professionals were aware that the interview would not have any implications regarding the accreditation of these maternity hospitals in the BFHI. Each doctor was made aware of the confidentiality of the information in the study before the interview; they understood that that the hospital’s name would not ever be published.

To avoid the bias related to the temporality associating exposure to the “Ten Steps...” and the prevalence of breastfeeding, the maternity hospitals were evaluated six months before the survey in the vaccination campaign, therefore it was possible to obtain a pattern of breastfeeding of children under six months of age who were born or had received care in hospitals in the city under study and that, with this, we were able to say whether the children had been exposed to the fulfilment of the “Ten Steps...” or not.

The methodology that was adopted for this study can be considered a key differentiator, as it can be easily replicated by cities that monitor infant feeding practices in surveys conducted during vaccination campaigns, since this strategy is complemented by evaluating maternity hospitals in its domain.

In children younger than six months of age, the prevalence of PB showed a tendency to increase when the number of fulfilled steps was higher. During a separate analysis for each step, the fulfillment of each one was observed to have a tendency to increase the prevalence of EB and PB. The steps referring to not offering artificial teats and fostering the establishment of breastfeeding support groups showed, respectively, a positive association with the prevalence of EB and PB. These results can be beneficial to other locations with similar characteristics (cities with hospitals that fulfill the Ten Steps to Successful Breastfeeding) in promoting, protecting and supporting breastfeeding, which is done by means of pro-breastfeeding actions performed by the maternity hospitals. Constantly encouraging the implementation and evaluation of such actions at these sites is necessary to continue the stimulus in improving the prevalences of breastfeeding.

INTRODUÇÃO

A amamentação é a melhor maneira de promover o pleno desenvolvimento infantil.[19,26] Somente o leite materno atende às necessidades nutricionais e imunológicas e às limitações fisiológicas do lactente.[26] Entretanto, a prática de amamentação no Brasil ainda está aquém da recomendação da Organização Mundial da Saúde (OMS): leite materno, de modo exclusivo, até os seis meses, e complementado com outros alimentos até os dois anos ou mais.[26] De acordo com a II Pesquisa de Prevalência de Aleitamento Materno nas Capitais Brasileiras e Distrito Federal,[17] a prevalência nacional de amamentação exclusiva entre os menores de seis meses é de 41,0%. Na cidade de São Paulo, SP, o quadro é semelhante: 39,1%. Tais valores são classificados como “razoáveis” pelos parâmetros da OMS.[27]

Com o intuito de proteger, promover e apoiar a amamentação, várias ações vêm sendo implementadas no Brasil desde 1981, tais como: Método Canguru, aprovação da Norma Brasileira de Comercialização de Alimentos para Lactentes e Crianças de Primeira Infância, Bicos, Chupetas e Mamadeiras, implantação de ampla rede de Bancos de Leite Humano, lançamento da Estratégia Amamenta e Alimenta Brasil, e ações de mobilização social, como a Semana Mundial de Aleitamento Materno.[25]

Há diversos fatores que podem influenciar negativamente a amamentação, mas os cuidados prestados às mulheres e às crianças são fundamentais para que essa prática seja bem-sucedida.[16] Com isso, a OMS e o Unicef (Fundo das Nações Unidas para a Infância) lançaram, em 1991, a Iniciativa Hospital Amigo da Criança (IHAC). Para que a maternidade seja credenciada como Hospital Amigo da Criança (HAC), é necessário que sejam cumpridos os Dez Passos para o Sucesso do Aleitamento Materno,[12] apresentados a seguir:

Ter uma política de aleitamento materno escrita que seja rotineiramente transmitida a toda equipe de cuidados de saúde;

Capacitar toda a equipe de cuidados de saúde nas práticas necessárias para implementar esta política;

Informar todas as gestantes sobre os benefícios e o manejo do aleitamento materno;

Ajudar as mães a iniciar o aleitamento materno na primeira meia hora após o nascimento;

Mostrar às mães como amamentar e como manter a lactação mesmo se vierem a ser separadas dos filhos;

Não oferecer a recém-nascidos bebida ou alimento que não seja o leite materno, a não ser que haja indicação médica;

Praticar o alojamento conjunto – permitir que mães e recém-nascidos permaneçam juntos – 24 horas por dia;

Incentivar o aleitamento materno sob livre demanda;

Não oferecer bicos artificiais ou chupetas a crianças amamentadas;

Promover a formação de grupos de apoio à amamentação e encaminhar as mães a esses grupos após a alta da maternidade.

A IHAC visa a enfrentar um dos principais fatores que contribuem para prejudicar o aleitamento materno: as práticas de saúde que interferem no seu sucesso. Apesar das condutas inadequadas nas maternidades não serem consideradas as únicas responsáveis pelas baixas prevalências de amamentação,[19] e das evidências de que a IHAC contribui para melhorar seus índices,[14,19,24] são escassos os estudos que mostram o impacto da IHAC sobre tais prevalências, em nível populacional.[3,6,14]

O objetivo deste estudo foi analisar se o apoio oferecido pelas maternidades associa-se à maior prevalência de aleitamento materno exclusivo e predominante.

MÉTODOS

Estudo transversal, realizado em duas etapas: na primeira (fevereiro/2011) foram avaliadas todas as maternidades localizadas em Ribeirão Preto, SP, em relação ao cumprimento dos “Dez Passos...”. Para tanto, foram entrevistados os médicos responsáveis pelo serviço de neonatologia de cada hospital estudado, utilizando o Instrumento de Autoavaliação Hospitalar referente aos “Dez Passos...”.[12] Na segunda etapa (agosto/2011) foi realizado o Projeto Amamentação e Municípios (AMAMUNIC),[a] com o objetivo de coletar informações sobre o padrão de amamentação e as características das crianças e de suas mães. A primeira etapa ocorreu seis meses antes da segunda a fim de obter o padrão de aleitamento materno de crianças menores de seis meses que nasceram nas maternidades do município de Ribeirão Preto e que foram (ou não) expostas ao cumprimento dos citados passos, para evitar vieses relacionados à temporalidade.

Desde 1998, grande parte dos municípios do estado de São Paulo possui informações acerca do padrão de amamentação de menores de um ano, obtidas pelo Projeto AMAMUNIC durante a Campanha Nacional de Vacinação contra a Poliomielite. As entrevistas são realizadas, na fila de espera, por pessoas treinadas.[23] O questionário inclui perguntas fechadas sobre consumo de leite, materno ou não, e de outros alimentos, referentes ao dia anterior à pesquisa. O uso do current status é recomendado para descrever práticas de alimentação infantil e minimiza possíveis vieses resultantes da memória do informante.[28] São obtidas também características das crianças e de suas mães, incluindo local (município e hospital) de nascimento da criança.

O tamanho amostral foi estipulado em 1.000 crianças menores de um ano do AMAMUNIC, que permitiu estimar a prevalência de diferentes eventos relacionados à saúde infantil, com 95,0% de certeza e erro máximo de ± 3,0%; tal precisão era esperada para eventos com prevalência de 50,0%.[9] Para seleção da amostra, foi usado o procedimento de amostragem por conglomerados, em dois estágios: no primeiro, foram sorteados os postos de vacinação e, no segundo, sorteadas as crianças em cada posto. A amostra é considerada equiprobabilística, pois todas as crianças tiveram a mesma probabilidade de pertencer à amostra: postos maiores apresentaram maior probabilidade de serem sorteados no primeiro estágio, e crianças dos postos menores apresentaram maior probabilidade de serem sorteadas no segundo.[b]

Foram avaliadas somente as crianças menores de seis meses, nascidas em hospitais-maternidade do município de Ribeirão Preto, SP. Foram excluídas as crianças sem informações sobre município e local de nascimento. Participaram do AMAMUNIC 1.755 crianças menores de um ano, das quais 953 eram menores de seis meses. Destas, 37 foram excluídas por não atenderem aos critérios de elegibilidade estabelecidos. Foram, assim, incluídas no estudo, 916 crianças menores de seis meses.

O município de Ribeirão Preto, SP, preencheu os dois critérios de inclusão para entrada no estudo: ter pelo menos um HAC e participar do AMAMUNIC 2011. O município é de médio porte e está situado na região nordeste do estado de São Paulo, a 313 km da capital.[c] Em 2011, possuía aproximadamente 618 mil habitantes, taxa de mortalidade infantil de 9,8 e número de nascidos vivos de 11.790, sendo a quase totalidade (99,7%) de ocorrência hospitalar.[d,e]

Os desfechos do presente estudo foram aleitamento materno exclusivo (AME) – a criança recebe leite materno e não recebe outros líquidos ou sólidos –, e aleitamento materno predominante (AMP) – a criança recebe leite materno como fonte predominante de nutrição e não recebe outros tipos de leite ou fórmulas, mas pode receber água ou bebidas à base de água.[28] As covariáveis de interesse corresponderam às características das crianças: idade em dias completos, sexo (masculino; feminino), peso ao nascer (< 2.500 g; ≥ 2.500 g), tipo de parto (cesárea; vaginal) e das mães: faixa etária (< 20 anos; de 20 a 35 anos; ≥ 35 anos), paridade (primípara; multípara), situação de trabalho (trabalha fora; não trabalha fora; está sob licença maternidade), escolaridade em anos de estudo (≤ 8; 9 a 12; e ≥ 12). O fator de estudo correspondeu às práticas hospitalares de incentivo ao aleitamento materno (“Dez Passos...”). O passo 3 foi avaliado apenas nos quatro hospitais que possuíam serviço próprio de pré-natal ou clínica de pré-natal satélite, como recomendado pelo Instrumento de Autoavaliação Hospitalar.[12]

A associação entre as variáveis independentes e cada variável resposta foi avaliada por análise bruta utilizando o teste de Qui-quadrado. O efeito individualizado do fator de estudo sobre cada desfecho foi avaliado por regressão múltipla de Poisson com variância robusta, por ser uma das melhores alternativas para estudos transversais com desfechos binários e por produzir boas estimativas pontuais e intervalares de razão de prevalência (RP).[5] Foram apresentados os valores de RP brutos e seus respectivos intervalos com 95% de confiança (IC95%).

Foi estimada a influência do número total de passos cumpridos (em tercis) em cada maternidade e a influência de cada um dos “Dez Passos...” cumpridos. As covariáveis com p < 0,20 na análise bruta e que modificaram em mais de 10,0% a RP do fator de estudo,[13] ao serem introduzidas no modelo múltiplo, permaneceram como variáveis de ajuste. As variáveis com mais de duas categorias foram introduzidas no modelo em formato dummy. Foram realizados três modelos múltiplos: no Modelo 1, a influência dos passos foi controlada por idade da criança e faixa etária materna; no Modelo 2, foi incluída a escolaridade da mãe; e, no Modelo 3 (realizado apenas para o desfecho AMP), adicionou-se a variável tipo de parto.

As variáveis que apresentam valores de RP entre 0 e 1 foram interpretadas como fatores que diminuem a prevalência dos desfechos, bem como as RP > 1 foram interpretadas como fatores que aumentam sua prevalência.

A análise dos dados foi realizada no programa Stata/SE 11.1. A associação entre fator de estudo e desfecho foi considerada estatisticamente significante quando p < 0,05.

Este projeto de pesquisa foi aprovado pelo Comitê de Ética da Faculdade de Saúde Pública (Processo 435/2010) e pela Secretaria Municipal da Saúde de Ribeirão Preto (Processo 396.991/2011). As mães deram seu consentimento verbal para a aplicação do questionário.

RESULTADOS

Das sete maternidades do município de Ribeirão Preto, três eram públicas e estavam credenciadas na IHAC. Estes locais, em 2011, foram responsáveis por 54,9% dos nascimentos vivos de ocorrência hospitalar.[e]

O número de passos cumpridos em cada maternidade variou de 1 a 10, sendo que somente uma delas cumpriu todos os passos. A média de passos cumpridos por todos os hospitais foi seis: oito passos para os HAC e três para os não-HAC.

Houve predomínio do cumprimento dos “Dez Passos...” pelos HAC; entretanto, os passos 1, 2, 3, 4, 5 e 10 foram os menos cumpridos. Os passos 1, 2 e 4 foram cumpridos pelas mesmas maternidades; o mesmo aconteceu com os passos 6 e 8.

A Tabela 1 mostra a caracterização da população estudada, a prevalência de AME e de AMP segundo tais características e os resultados da análise bruta. O percentual de crianças que nasceram com baixo peso foi de 8,7%. O parto cesáreo predominou na população estudada (58,9%). A maior parte das mães (74,4%) encontrava-se na faixa etária de 20 a 35 anos. Houve discreto predomínio de primíparas e de mães que não trabalhavam fora (51,2% e 51,1%, respectivamente). A maioria das mulheres (54,6%) possuía de nove a 11 anos de estudo.

Tabela 1

Proporção de crianças em aleitamento materno exclusivo e predominante e respectivas razões de prevalência e intervalos de confiança segundo características das crianças e mães. Ribeirão Preto, SP, 2011.

Variável	n	AME (%)	RP	IC95%	p	AMP (%)	RP	IC95%	p
Faixa etária da criança					< 0,001 a				0,093 a
< 1 mês	123	62,2	1			8,5	1
1 |– 2 meses	135	45,5	0,73	0,58;0,92		14,4	1,70	0,78;3,68
2 |– 3 meses	152	38,1	0,61	0,48;0,79		17,7	2,08	0,99;4,34
3 |– 4 meses	185	28,7	0,46	0,35;0,60		25,6	3,01	1,51;5,99
4 |– 5 meses	161	23,6	0,38	0,28;0,52		12,6	1,49	0,67;3,29
5 |– 6 meses	160	11,5	0,18	0,12;0,29		16,2	1,91	0,85;4,30
Sexo					0,358				0,108
Masculino	474	31,8	1			14,0	1
Feminino	442	34,7	1,09	0,91;1,31		18,6	1,33	0,94;1,39
Peso ao nascer					0,158				0,326
< 2.500 g	78	26,0	1			11,9	1
≥ 2.500 g	817	34,1	1,32	0,90;1,95		16,8	1,40	0,71;2,76
Tipo de parto					0,992
Cesárea	540	33,2	1			12,2	1		0,001
Vaginal	376	33,2	1,00	0,91;1,10		22,5	1,84	1,31;2,61
Faixa etária materna
< 20 anos	103	22,6	1		0,044 a	34,8	1		0,002 a
20 |– 35 anos	188	37,3	1,65	1,14;2,40		14,6	0,42	0,28;0,62
≥ 35 anos	105	35,3	1,57	1,00;2,44		13,3	0,38	0,20;0,72
Paridade					0,001				0,701
Primípara	415	29,6	1			17,3	1
Multípara	398	40,9	1,38	1,14;1,68		16,2	0,93	0,65;1,34
Situação de trabalho					< 0,001 a				0,536a
Trabalha fora	163	23,5	1			15,5	1
Não trabalha fora	415	35,5	1,52	1,12;2,06		18,9	1,22	0,74;2,01
Está sob Licença maternidade	234	42,5	1,81	1,32;2,49		13,4	0,90	0,51;1,59
Escolaridade					0,106 a				0,001 a
≤ 8 anos de estudo	189	32,0	1			25,4	1
9 |– 12 anos de estudo	444	34,5	1,08	0,84;1,38		16,6	0,65	0,44;0.96
≥ 12 anos de estudo	181	40,2	1,26	0,95;1,66		9,7	0,38	0,21;0,68

AME: aleitamento materno exclusivo; AMP: aleitamento materno predominante

a p de tendência linear.

Valores de p < 0,20 apresentados em negrito.

A prevalência de AME e AMP em menores de seis meses foi 33,2% e 16,3%, respectivamente. O percentual de crianças que receberam leite materno nas últimas 24h foi de 82,8%. A maioria das crianças (57,6%) nasceu em HAC (dados não apresentados em tabela).

Observou-se que, conforme aumenta a idade da criança, a prevalência de AME diminui; porém, a multiparidade e a licença-maternidade mostraram aumento da prevalência deste desfecho. O aumento da idade da mãe associou-se a maiores prevalências de AME e menores de AMP. O AMP foi mais prevalente entre crianças que nasceram de parto vaginal e menos prevalente entre crianças de mães com maior escolaridade (Tabela 1).

A Tabela 2 mostra a prevalência de AME e AMP, o cumprimento dos “Dez Passos...” e os resultados da análise bruta. A maioria das crianças não foi exposta ao cumprimento dos passos 1, 2, 4 e 5. De modo geral, a prevalência de AME e de AMP tendeu a aumentar a cada passo cumprido. Na análise por tercis, o AMP foi mais prevalente com o aumento do número de passos cumpridos. Constatou-se que nenhuma criança não-exposta ao cumprimento dos passos 6 e 8 estava em AMP no momento da entrevista; portanto, a influência de tais passos sobre este desfecho não pôde ser estudada.

Tabela 2

Proporção de crianças em aleitamento materno exclusivo e predominante e respectivas razões de prevalência e intervalos de confiança segundo cumprimento dos Dez Passos para o Sucesso do Aleitamento Materno. Ribeirão Preto, SP, 2011.

Variável	n	AME (%)	RP	IC95%	p	AMP (%)	RP	IC95%	p
Passos (tercis)					0,822a				< 0,001 a
1 a 4	371	32,3	1			10,1	1
5 a 8	315	34,5	1,07	0,86;1,32		18,8	1,87	1,19;2,92
10	230	32,9	1,02	0,80;1,29		23,5	2,32	1,49;3,65
Passo 1b					0,621				0,011
Não	563	32,6	1			13,4	1
Sim	353	34,2	1,05	0,87;1,27		20,9	1,56	1,11;2,20
Passo 3c					0,527				0,165
Não	140	36,0	1			15,8	1
Sim	405	33,1	0,92	0,70;1,20		22,6	1,43	0,86;2,35
Passo 5					0,657				0,016
Não	546	32,7	1			13,4	1
Sim	370	34,1	1,04	0,86;1,26		20,5	1,53	1,08;2,16
Passo 6d					0,388				–
Não	14	21,4	1			0,0	–
Sim	902	33,4	1,56	0,57;4,27		16,5	–
Passo 7					0,113				0,971
Não	38	44,4	1			16,0	1
Sim	878	32,8	0,74	0,51;1,08		16,3	1,02	0,41;2,54
Passo 9					0,639				< 0,001
Não	371	32,3	1			10,1	1
Sim	545	33,8	1,05	0,87;1,27		20,8	2,06	1,38;3,09
Passo 10					0,936				< 0,001
Não	511	33,3	1			11,6	1
Sim	405	33,1	0,99	0,82;1,20		22,6	1,95	1,37;2,77

AME: aleitamento materno exclusivo; AMP: aleitamento materno predominante

a p de tendência linear.

b Os resultados para o passo 1 são os mesmos para os passos 2 e 4.

c Em três hospitais, o cumprimento do passo não se aplica.

d Os resultados para o passo 6 são os mesmos para o passo 8. Tais passos não puderam ser avaliados para o desfecho AMP porque todas as crianças em AMP foram expostas ao cumprimento dos passos 6 e 8 no momento da entrevista.

Valores de p < 0,05 apresentados em negrito.

A Figura apresenta a proporção de crianças expostas ao cumprimento de cada passo. Quase todas as crianças foram expostas aos passos 6, 7 e 8. Os passos com menor frequência de exposição foram 1, 2 e 4. Um quarto da população estudada foi exposta ao cumprimento de todos os passos.

Figura

Proporção de crianças expostas ao cumprimento dos Dez Passos para o Sucesso do Aleitamento Materno. Ribeirão Preto, SP, 2011.

Para o desfecho AME, as variáveis idade da criança, faixa etária materna e escolaridade da mãe atenderam aos critérios de entrada para incorporação no modelo múltiplo; no caso do AMP, as variáveis que atenderam a tais critérios foram as mesmas, além do tipo de parto.

A Tabela 3 mostra os resultados da análise múltipla. Para AMP, observou-se relação dose-resposta significativa de aumento da prevalência conforme aumenta o número de passos cumpridos na análise controlada por idade da criança e faixa etária materna (p = 0,001), e a significância se manteve mesmo após a inclusão da escolaridade materna no modelo (p = 0,012). Ao adicionar o tipo de parto, a significância torna-se discretamente superior ao nível crítico (p = 0,057), mas a mesma tendência de aumento é observada.

Tabela 3

Razões de Prevalência ajustadas para aleitamento materno exclusivo e predominante segundo cumprimento dos Dez Passos para o Sucesso do Aleitamento Materno. Ribeirão Preto, SP, 2011.

	AME				AMP
Variável	Modelo 1a		Modelo 2b		Modelo 1a		Modelo 2b		Modelo 3c
	RP	IC95%	RP	IC95%	RP	IC95%	RP	IC95%	RP	IC95%
Passos (tercis)	p = 0,424		p = 0,101		p = 0,001		p = 0,012		p = 0,057
1 a 4	1		1		1		1		1
5 a 8	1,18	0,96;1,45	1,30	1,05;1,61	1,61	1,01;2,58	1,38	0,82;2,32	1,27	0,72;2,25
10	1,07	0,85;1,35	1,20	0,94;1,54	2,21	1,39;3,50	1,88	1,12;3,15	1,71	0,94;3,11
Passo 1d
Não	1		1		1		1		1
Sim	1,05	0,87;1,26	1,10	0,91;1,34	1,49	1,05;2,11	1,30	0,89;1,90	1,19	0,80;1,79
Passo 3e
Não	1		1		1		1		1
Sim	0,97	0,76;1,25	1,00	0,77;1,30	1,53	0,89;2,63	1,51	0,88;2,59	1,49	0,87;2,55
Passo 5
Não	1		1		1		1		1
Sim	1,04	0,87;1,25	1,09	0,91;1,32	1,47	1,03;2,09	1,30	0,89;1,88	1,20	0,80;1,78
Passo 6f
Não	1		1		–		–		–
Sim	1,20	0,52;2,75	1,26	0,55;2,88	–		–		–
Passo 7
Não	1		1		1		1		1
Sim	0,77	0,53;1,11	0,80	0,56;1,16	0,82	0,32;2,07	0,68	0,27;1,70	0,66	0,26;1,66
Passo 9
Não	1		1		1		1		1
Sim	1,14	0,94;1,36	1,26	1,04;1,54	1,87	1,23;2,85	1,59	0,99;2,54	1,43	0,84;2,45
Passo 10
Não	1		1		1		1		1
Sim	1,08	0,90;1,29	1,18	0,96;1,44	1,89	1,29;2,76	1,65	1,11;2,47	1,55	1,01;2,39

AME: aleitamento materno exclusivo; AMP: aleitamento materno predominante

a Modelo 1: controle por idade da criança + faixa etária materna.

b Modelo 2: Modelo 1 + escolaridade materna.

c Modelo 3: Modelo 2 + tipo de parto.

d Os resultados para o passo 1 são os mesmos para os passos 2 e 4.

e Em três hospitais, o cumprimento do passo não se aplica.

f Os resultados para o passo 6 são os mesmos para o passo 8. Tais passos não puderam ser avaliados para o desfecho AMP porque todas as crianças em AMP foram expostas ao cumprimento dos passos 6 e 8 no momento da entrevista.

Valores de p < 0,05 apresentados em negrito.

Em relação a cada um dos “Dez Passos…”, o cumprimento do passo 9 foi associado ao aumento significativo da prevalência de AME na análise ajustada por idade da criança, faixa etária materna e escolaridade materna (RP = 1,26; IC95% 1,04;1,54). No caso do AMP, o cumprimento dos passos 1, 2, 4, 5, 9 e 10 associou-se à elevação da prevalência quando a análise foi controlada por idade da criança e faixa etária materna. Ao ser inserida a variável escolaridade materna, somente o cumprimento do passo 10 apresentou significância no aumento da prevalência de AMP, e esta significância se manteve quando o tipo de parto foi acrescentado no modelo (RP = 1,55; IC95% 1,01;2,39).

DISCUSSÃO

O cumprimento do maior número de passos mostrou tendência ascendente na prevalência de AMP. Estabelecer grupos de apoio à amamentação e não oferecer bicos artificiais a crianças amamentadas aumentou, respectivamente, as prevalências de AMP e de AME em crianças menores de seis meses.

A prevalência de AME mostrou apenas discreta elevação ao serem cumpridos os passos 5 a 8, e a magnitude do efeito da IHAC diminuiu com o cumprimento de todos os passos. Entretanto, essas diferenças não foram estatisticamente significantes.

Houve predomínio do cumprimento dos “Dez Passos...” pelos HAC, os quais, em Ribeirão Preto, são públicos. Comparando maternidades públicas e privadas, estudo realizado no município de São Paulo observou que o cumprimento de todos os passos tendeu a ser melhor nas maternidades públicas.[22] Analisando o cumprimento entre maternidades HAC e não-HAC, estudo conduzido em Taiwan constatou melhor cumprimento dentre aquelas credenciadas na IHAC.[8] A associação entre prevalência de AME e nascimento em HAC até os dois meses de vida foi encontrada por estudo realizado em 64 municípios brasileiros, mostrando que ter nascido nessas maternidades aumentou em 13,0% a prevalência de AME nessa faixa etária.[24]

Não vivenciar nenhum dos “Dez Passos...” pode aumentar em mais de sete vezes a chance de interrupção precoce de amamentação,[11] e a duração do aleitamento materno apresenta associação positiva com o número total de passos cumpridos pelas maternidades.[1,7,8] O estudo conduzido em Taiwan examinou a associação entre número de passos vivenciados por 2.079 mães e aleitamento materno e constatou que apenas 1,0% delas esteve exposta a todos os passos, e que a prevalência do desfecho foi maior com o aumento do número de práticas vivenciadas, após controle por fatores de confusão.[8] No presente estudo, 25,1% das crianças foram expostas ao cumprimento de todos os passos, e a prevalência de AMP aumentou quanto maior o número de passos cumprido, o que mostra a influência positiva da IHAC no aleitamento materno.

Diferentemente deste estudo, o realizado em Taiwan observou que os passos 1, 2, 3 e 5 apresentaram melhores índices de cumprimento, mas, similarmente, encontrou baixo cumprimento do passo 4.[8] No presente estudo, as mesmas duas maternidades cumpriram os passos 1, 2 e 4. O baixo cumprimento do passo 4 pode indicar pouca importância de colocar o recém-nascido em contato pele a pele com a mãe logo após o parto, pois mesmo nos partos cesáreos esse contato pode ocorrer se a equipe do hospital estiver bem treinada e sensibilizada[3] – o que está diretamente relacionado ao passo 2. Esta relação também pode envolver o passo 1, pois o treinamento da equipe hospitalar é prejudicado quando não há uma norma sobre amamentação nas maternidades.[12] Adicionalmente, treinar a equipe é essencial para que todos os passos sejam cumpridos na íntegra, e para que as mães recebam apoio e orientação efetivos para o sucesso do aleitamento materno.[2]

Achados semelhantes aos deste estudo foram identificados em estudo realizado na cidade de Salvador,[20] e em estudo nos HAC da região Sudeste do Brasil,[4] nos quais, respectivamente, os passos 6, 7 e 9 e os 6 a 9 foram cumpridos com maior frequência. No presente estudo, os passos 6 e 8 foram cumpridos pelas mesmas seis maternidades. Este elevado cumprimento indica que quase todas as maternidades de Ribeirão Preto não aceitam doação de substitutos do leite materno por empresas alimentícias, o que favorece a amamentação exclusiva e sob livre demanda no ambiente hospitalar.[19]

Não oferecer bicos artificiais a crianças amamentadas aumentou significativamente a prevalência de AME no presente estudo. De fato, o uso de bicos artificiais está associado à interrupção precoce do AME[10,15] e crianças que usam chupeta podem apresentar o dobro de chance de não estarem em AME aos seis meses de vida.[21] O uso de chupetas ocorre, principalmente, para acalmar recém-nascidos em diversas situações;[15] entretanto, a sucção na chupeta é diferente daquela realizada ao seio. Sua utilização ocasiona o fenômeno denominado “confusão de bicos”, a qual pode diminuir a frequência de amamentação e levar a criança ao desmame precoce.[10,15] Ademais, o uso de chupetas está associado ao aumento da prevalência do uso de mamadeiras,[10] consideradas o principal método alternativo para alimentação de crianças quando a amamentação não ocorre com sucesso; seu uso também acarreta a “confusão de bicos” e pode interromper a amamentação precocemente.[15,19] Esses achados reforçam a associação encontrada no presente estudo entre cumprimento do passo 9 e aumento da prevalência de AME, e a importância do cumprimento desse passo.

A prevalência de AMP aumentou significativamente quando o passo 10 foi cumprido. O fato de apenas duas maternidades cumprirem o passo 10 é preocupante, pois encorajar o estabelecimento de grupos de apoio à amamentação possibilita apoio contínuo às lactantes, ampliando o incentivo do aleitamento exclusivo ou predominante para além do período de internação hospitalar.[2,6,19] Apesar de a recomendação para menores de seis meses ser o AME, no AMP as crianças recebem leite materno como fonte predominante de nutrição e não são alimentadas com outros tipos de leite ou fórmulas. Além disso, a prática de AMP mostrou impacto positivo na redução da mortalidade infantil: estudo de coorte multicêntrico realizado com 9.424 crianças observou que, entre seis e 26 semanas de vida, crianças parcialmente amamentadas (as quais receberam leite materno e outros tipos de leite não-humano) e não-amamentadas apresentaram maior risco de morte (2,5 e 10,5 vezes, respectivamente) em comparação àquelas crianças em AMP.[4]

Pode-se dizer que o passo 10 é o único que não está diretamente relacionado à esfera hospitalar das maternidades, por referir-se ao estabelecimento de grupos de apoio à amamentação para os quais as mães devem ser encaminhadas após a alta do hospital. Nesse sentido, o Ministério da Saúde está implementando, além da IHAC, novas ações para a promoção, proteção e apoio à amamentação, como a Estratégia Amamenta e Alimenta Brasil, no âmbito da atenção básica, com o intuito de dar continuidade ao trabalho de incentivo ao aleitamento materno desempenhado pelas maternidades durante a internação hospitalar para realização do parto.[18]

Uma potencial limitação deste estudo foi a avaliação do cumprimento dos “Dez Passos...” entrevistando-se somente o médico responsável pelo serviço de neonatologia de cada maternidade, assumindo-se que este seria o profissional mais indicado para relatar a situação da atenção prestada às crianças e às mães. Porém, a fidedignidade dos relatos pode ser atribuída ao fato de os profissionais estarem cientes de que a entrevista não traria implicações em relação ao credenciamento das maternidades na IHAC. Cada médico foi informado em relação ao sigilo das informações do estudo antes da realização da entrevista, estando cientes que o nome do hospital não seria divulgado em momento algum.

Para evitar o viés relacionado à temporalidade da associação entre exposição aos “Dez Passos...” e as prevalências de aleitamento materno, as maternidades foram avaliadas seis meses antes da realização do inquérito na campanha de vacinação, sendo possível captar o padrão de aleitamento materno das crianças menores de seis meses que nasceram ou receberam cuidados nos hospitais do município estudado e que, com isso, foram ou não expostas ao cumprimento dos “Dez Passos...”.

A metodologia adotada neste estudo pode ser considerada importante diferencial, pois pode ser facilmente replicada por municípios que adotam o monitoramento das práticas de alimentação infantil em inquéritos realizados nas campanhas de vacinação, desde que essa estratégia seja complementada pela avaliação das maternidades de sua abrangência.

Em crianças menores de seis meses, a prevalência de AMP mostrou tendência ao aumento quanto maior o número de passos cumpridos. Na análise em separado para cada passo, observou-se que o cumprimento de cada um tende a aumentar as prevalências de AME e de AMP. Os passos referentes a não oferecer bicos artificiais e encorajar o estabelecimento de grupos de apoio à amamentação mostraram, respectivamente, associação positiva com as prevalências de AME e de AMP. Tais resultados podem servir como subsídios para outras localidades com características semelhantes (municípios com hospitais que cumprem os Dez Passos para o Sucesso do Aleitamento Materno) promoverem, protegerem e apoiarem o aleitamento materno, por meio de ações pró-amamentação realizadas pelas maternidades. Faz-se necessário incentivar constantemente a implementação e a avaliação de tais ações nesses locais, para o estímulo contínuo na melhoria das prevalências do aleitamento materno.