[Mortality in the first 24h of very low birth weight preterm infants in the Northeast of Brazil].

OBJECTIVE: To evaluate factors associated with neonatal death within 24 hours after birth in very low birth weight preterm newborns.
METHODS: Prospective cohort of live births with gestational age of 23(0/7)-31(6/7) weeks, birth weight of 500-1499g without malformations, in 19 public maternity hospitals in nine capitals in northeastern Brazil from July to December 2007. The 19 hospitals were assessed in relation to physical resources, equipment, human resources and aiming at quality in care initiatives. Hospital, maternal and neonatal characteristics, neonatal morbidity, neonatal procedures and interventions were compared between preterm newborns that died or survived up to 24 hours of life. The variables associated with death within 24 hours after birth were determined by logistic regression.
RESULTS: Of the 627 newborns enrolled in the study, 179 (29%) died within 168 hours after birth, of which 59 (33%) up to 24 hours and 97 (54%) up to 48 hours after birth. The variables associated with death <24h were: weight <1000g (2.94; 1.32-6.53), 5(th) minute Apgar <7 (7.17; 3.46-14.88), male gender (2.99; 1.39-6.47). A better hospital structure was a protective factor for early neonatal death (odds ratio: 0.34; 95% confidence interval: 0.17-0.71).
CONCLUSIONS: The high neonatal mortality on the first day of life in capital cities of Northeast Brazil is associated with biological variables such as weight and gender of the newborn, as well as low vitality at birth and a worse infrastructure of the hospital where the birth occurred.

Introduction

Neonatal mortality has acquired increasing importance as the most significant cause of infant mortality. Of all neonatal deaths, 3/4 happen in the first week of life. The first day of life has the highest risk of death and accounts for 25–45% of all deaths.1

The neonatal mortality rate remains high in Brazil; it was of 10:1000 live births in 2011, which is 2.5 times higher than that in the United States and Canada and about 10 times higher than that of Japan in the same year.2 Of these deaths, in Brazil, 26% happen on the first day of life—values underestimated due to sparse data.3 In the Northeast region, early neonatal mortality rate related to deaths from birth up to six days old is twice higher than that of the South Region.3 The high number of deaths in the first week of life in Brazil, more concentrated on the first day, is related to the care provided to pregnant women and newborns during the antepartum, intrapartum, and postpartum period. Actions aimed at improving such assistance have been recommended to reduce the early neonatal deaths.4

In recent years, the prevalence of preterm births in Brazil is growing, first due to the increased use of assisted reproduction techniques, and second due to the quality of prenatal care and significant increase in the frequency of early terminations of pregnancy by surgical deliveries.5 This finding is of concern because prematurity remains one of the leading causes of death in the neonatal period and its increased frequency has nullified the improvement seen in the survival of low birth weight newborns of with improved neonatal care.5

In addition to the inequalities in the international and regional scenario, there are differences in neonatal mortality in different health institutions. The causes of the differences are not clear, even after adjusting for patient characteristics. Hospital care plays a key role in mortality variation found between the various centers. This fact is of importance, as the majority of deliveries in Brazil take place in health institutions.6 It is suggested that healthcare practices explain the differences in clinical outcome of newborns, particularly preterm neonates; however, it is difficult to identify the combination of practices considered potentially better to make an impact in reducing neonatal mortality.7 The identification of specific gaps in quality of care is a starting point and can support more effective interventions in reducing neonatal mortality.8

In this context, the aim of this study was to evaluate factors associated with neonatal death in the first 24 h of very low birth weight preterm infants born in public hospitals of capital cities of Northeast Brazil.

Method

Hospital-based prospective cohort of live births with gestational age of 230/7 to 316/7 weeks and weighing ≥500 and <1500g, born in 19 public reference hospitals in the capitals of the nine Northeastern states from July to December of 2007. Patients with major congenital malformations, transferred from other institutions, and those who died in the delivery room were excluded. The study used the database of the North-Northeast Perinatal Health Network (RENOSPE), an initiative of the Ministry of Health through the Technical Department of Child Health. The project was approved by the Ethics Committee of the Maternity School Assis Chateaubriand and UNIFESP and the Data Custodian was obtained from RENOSP 2007.

The research developed by RENOSPE with data collected from the Neonatal Intensive Care Unit evaluated 36 hospitals in the Northeast states. In this study, we included only hospitals located in the capital cities (29). Of those, two were excluded for not having maternity and eight for having less than 20 patients during the collection period. Therefore, 19 hospitals were included in nine capitals of the Brazilian Northeast.

The selected hospitals were serving only patients of the Unified Health System (SUS). Data collection was performed prospectively in the chart of the newborn, from admission to discharge or death, by a field investigator trained by RENOSPE. Data collected included hospital characteristics, maternal and neonatal demographics, and clinical evolution of the evaluated newborns.

The 19 maternity hospitals were evaluated using a questionnaire filled out by health professionals with respect to physical resources, equipment, human resources, and initiatives in search of quality of care, according to the previously published methodology,9 and two categories were proposed: Level 1 (L1) for the 13 hospitals with better infrastructure and Level 2 (L2) for the six with less qualified infrastructure.

Data of variables related to maternal demographic characteristics, complications during pregnancy, and use of antenatal corticosteroids were collect—considered present if at least one dose of corticosteroids was given before delivery—and type of delivery. The evaluated neonatal data were related to patient characteristics, procedures in the delivery room, and the use of positive pressure ventilation (PPV) was defined when delivered with bag-mask or tracheal tube, and the presence of advanced resuscitation if PPV with heart massage and/or medications. Information concerning the newborn's temperature on admission to the ICU were collected, considering hypothermia <36 °C,10 respiratory distress syndrome (RDS), according to clinical and radiological criteria, and early sepsis within 72 h of life with positive blood cultures. We collect data on the procedures and interventions for neonatal care, such as the presence of transport incubator between the delivery room and ICU; transfontanellar ultrasound, if there was any examination on admission; use of continuous positive airway pressure (CPAP) at any time of admission; use of conventional mechanical ventilation at any time of admission; surfactant administration, regardless of the time used; umbilical catheterization, defined as introduction of catheter into the artery and/or umbilical vein; use of peripherally inserted central catheter (PICC) at some time of admission; assessment of pain at some point in hospitalization, defined by the application of any pain scale validated for the newborn; use of parenteral nutrition (PN), when it was used at any time of admission and if it was initiated prior to the 24 h of life. The primary outcome was death up to 24 h after birth.

Statistical analysis initially compared the variables according to the presence or absence of outcome using the Mann–Whitney or t test for quantitative variables and chi-square or Fisher's exact test for qualitative variables. To identify factors associated with death within 24 h after birth, logistic regression was performed with the backward stepwise method. The independent factors introduced in the initial model were those with p-value <0.20 in the univariate analysis and maintenance at p<0.05 to remain in the model. The association between the independent variables and the response variables was expressed as Odds Ratio (OR) and 95% confidence intervals (95%CI). The final model adjustment was evaluated using the Hosmer–Lemeshow test. Statistical analysis was performed using SPSS 17.0 software (SPSS Statistics for Windows, Version 17.0 Armonk, NY: IBM Corp.) and p<0.05 was considered significant.

Results

During the study period, 27,991 live births occurred in the 19 hospitals included in the study; of those, 1083 were newborns weighing 500–1499 g, representing 4% of total births; 456 newborns were excluded from the study and 627 preterm infants were eligible, with gestational age between 230/7 and 316/7, weighing between 500 and 1499 g, without congenital malformations (Fig. 1). Of neonates, 76% were born in the 13 Level 1 hospitals.

Figure 1

Neonates comprising the study sample based on database survey by the North-Northeast Perinatal Health Network (RENOSPE) 2007.

Among the 627 newborns in the study, 179 (29%) died before 168 h of life; of which, 59 (33%) within 24 h. The following distribution of deaths according to gestational age was observed: 216 infants with 23–27 weeks, of which 38 (18%) died within 24 h and 411 neonates with 28–31 weeks, of which 21 (5%) died within 24 h.

Table 1 shows the distribution of maternal characteristics according to the occurrence of newborn death up to 24 h of life. Table 2 shows the neonatal characteristics, interventions in the delivery room, and clinical complications in the first 24 h of life, according to the presence of death of the newborn in the first day of life. Table 3 shows the variables related to procedures and interventions for neonatal care, according to survival or death on the first day of life. It is noteworthy that of the 19 selected hospitals, 13 (68%) were in the category of hospitals with better infrastructure (L1 category), and in it the mortality on the first day of life of the 476 attended VLBW infants was 7%, while in the six hospitals of L2 category and in the 151 patients attended it was 17%.

Table 1

Maternal variables according to the presence of neonatal death 24 h after birth of very low birth weight preterm infants in the city capitals of the Northeast region.

	Death <24h (n=59)	Survival ≥24h (n=568)	p -value
Maternal age (years) a	24±7	25±7	0.313
Age <20 years	19 (32%)	140 (25%)	0.134
Education <8 years	32 (54%)	272 (48%)	0.214
No prenatal care	19 (35%)	88 (15%)	0.003
Multiple gestation	9 (15%)	78 (14%)	0.436
Diabetes in pregnancy	0	8 (2%)	0.500
Hypertensive syndrome	7 (15%)	178 (34%)	0.004
Peripartum infection	13 (25%)	186 (36%)	0.205
Antenatal corticosteroids	15 (27%)	275 (51%)	0.001
Cesarean delivery	16 (28%)	270 (48%)	0.003

Variable described as mean±standard deviation.

Table 2

Neonatal characteristics according to the presence of death 24 h after the birth of low birth weight preterm infants in the city capitals of the Northeast region.

	Death <24h (n=59)	Survival ≥24h (n=568)	p -value
BW <1000g	45 (76%)	242 (43%)	<0.001
Birth weight (g) a	854±235	1040±252	<0.001
GA <28 weeks	38 (64%)	178 (31%)	<0.001
GA (weeks) a	27±2	28±2	<0.001
Male	40 (68%)	278 (49%)	<0.001
1-min Apgar <3	25 (45%)	57 (10%)	<0.001
5-min Apgar <7	34 (61%)	81 (15%)	<0.001
Use of PPV in DR	46 (82%)	338 (60%)	<0.001
Advanced resuscitation	11 (21%)	26 (5%)	<0.001
Temp. on admission (°C) a	35.3±0.8	35.6±0.7	0.003
Hypothermia on admission	41 (91%)	429 (82%)	0.008
RDS	51 (90%)	487 (87%)	0.360
Early sepsis BC+	2 (4%)	32 (6%)	0.436

Variable described as mean±standard deviation; BW, birth weight; GA, gestational age; PPV, positive pressure ventilation; DR, delivery room; advanced resuscitation, PPV with heart massage and/or medications; RDS, respiratory distress syndrome; BC+, positive blood culture.

Table 3

Procedures and interventions for diagnostic and therapeutic neonatal care, according to the presence of neonatal death 24 h after the birth of very low birth weight preterm infants in the city capitals of the Northeast region.

	Death <24 h (n=59)	Survival ≥24 h (n=568)	p -value
Transport in incubator a	14 (26%)	248 (45%)	0.004
Surfactant use	35 (59%)	366 (64%)	0.260
Surfactant up to 2 h of life	23 (66%)	243 (66%)	0.533
CPAP	11 (19%)	423 (75%)	<0.001
Mechanical ventilation	51 (86%)	418 (74%)	0.018
Transfontanelar US	1 (2%)	316 (56%)	<0.001
Umbilical catheterization	43 (73%)	436 (77%)	0.300
PICC	1 (2%)	133 (23%)	<0.001
Use of pain scale b	2 (4%)	152 (28%)	<0.001
Parenteral nutrition	5 (9%)	415 (73%)	<0.001
PN <24h [n PN <24h/n PN (%)]	2/5 (40%)	192/420 (46%)	0.571
Hospital category (L1) c	33 (56%)	443 (78%)	<0001

Transportation from delivery room to the ICU at birth; HL, hours of life; CPAP, continuous positive airway pressure by nasal prongs; US, ultrasound; PICC, peripherally inserted central venous catheter.

Use of any validated rating scale of pain; PN, parenteral nutrition; PN24, beginning of parenteral nutrition in the first 24 h of life.

Hospital category L1, when the hospital served more than 60% of the items described in the method.

Table 4 shows the results of multivariate analysis for death on the first day of life. It is noted that the better infrastructure-L1 hospitals-was a protective factor for the assessed outcome; birth weight <1000g, Apgar score at 5 min <7, and male behaved like risk factors. The logistic regression model was adjusted for the variables presence of prenatal care, cesarean delivery, and use of antenatal corticosteroids. The Hosmer–Lemeshow test shows the proper fit of the model, with p=0.712.

Table 4

Independent variables associated with the response variable “death within 24 h after birth of very low birth weight preterm infants in the city capitals of the Northeast region”: final model of the logistic regression analysis.

	Odds Ratio	Confidence interval 96%
Hospital category N1	0.34	0.17–0.71
Birth weight <1000g	2.94	1.32–6.53
5-min Apgar <7	7.17	3.46–14.88
Male	2.99	1.39–6.47

Model adjusted for the presence of prenatal care, cesarean delivery and use of antenatal corticosteroids.

Discussion

This multicenter study shows that neonatal mortality in the first 24 h of life is high in very low birth weight preterm infants in the capital cities of northeastern Brazil, compared with the more developed regions of Brazil and developed countries. Of the 627 studied neonates, 59 (9.4%) died in the first 24 h. In the study of university public maternities in the South and Southeast performed by the Brazilian Neonatal Research Network in 2004, of 560 newborns evaluated, excluding deaths in the delivery room, 25 (4.5%) died within 24 h. It is noteworthy that patients weighing between 400 and 1499 g were included in the study, which may have contributed to increase this percentage.11 Mohamed et al.,12 in a cohort study of neonates with birth weight between 500 and 1499 g performed in the United States between 1997 and 2004, found that among the 91,578 infants studied, 4579 (5%) died within 24 h. The earlier the death of the newborn, the more it is related to the antenatal conditions, peripartum, and childbirth itself. Death on the first day after birth is associated with social and economic determinants related to the quality of maternal health care.13 In this line of thought, there was an attempt to understand how the factors associated with death within 24 h after birth behaved.

Among the factors associated with neonatal death on the first day of life there are three groups of variables: those related to the quality of perinatal care (hospital category), those related to neonatal biological variables (birth weight and male), and those reflecting care during labor and delivery (Apgar score at 5 min).

Regarding hospital structure, all hospitals in the study belonged to the Unified Health System (SUS) and several authors reported high rates of neonatal mortality in SUS public hospitals.6 , 13 , 14 One must remember that the socioeconomic characteristics of SUS users in itself may lead to worse survival results. However, Alleman et al.15 reported that the differences in neonatal mortality between the several units cannot be explained only by the diversity of characteristics of patients admitted there, but it may be more related to the use of interventions predictive of survival. In this sense, it is noted that in this study the best hospital infrastructure protected the newborn against death up to 24 h after birth, decreasing the chance of its occurrence by 66%. It is noteworthy that, in the absence of a standardized evaluation model for hospital maternities associated with the risk of neonatal death, a weighted score of the characteristics related to hospital structure was established, in which the less frequent characteristics were most valued. According to this score, it was seen that mortality on the first day of life of VLBW infants was two-fold higher in hospitals with poor infrastructure (L2), compared with those who with better conditions (L1). Among the studied characteristics, more sophisticated technological features, such as bedside ultrasound and echocardiography, and the potential to reflect on the medical practice used and learn from possible mistakes and omissions through clinical meetings were absent from most institutions classified as L2. That is, although all hospitals analyzed were public and linked to SUS, some have invested more in diagnostic tools for premature patients, technology dependent for their survival, and some have invested more in the training of human resources, fundamental to apply the technological resources in this extremely vulnerable population of newborns.

Regarding the biological factors related to neonatal death within 24 h after birth, we highlight the extremely low birth weight and male. Among the 287 infants <1000g analyzed in this study, 45 (15.7%) died within 24 h, accounting for 76% of neonates who died during this period. Birth weight <1000g increased three times the risk of death within 24 h, compared to the weight of 1000–1499g. In the American Neonatal Network, among the 6780 extreme low birth weight preterm infants born between 1998 and 2003, mortality was 14.3% in the first 24 h.16 In a population-based cohort in São Paulo between 2000 and 2001, of all deaths up to 12h of life, 86% had birth weight <1000g.17 Lee et al.18 proposed a model that includes both gestational age and birth weight in death risk assessment, with an increased risk for each decrease of 100g in birth weight and a week in gestational age. In the present study, in the 109 VLBW infants between 500 and 749g, mortality in the first 24 h was 19.3%, while in the 178 with 750–999g this value was 13.5%. Mohamed et al.12 analyzed the survival of VLBW infants between 1997 and 2004 in the United States. In the 18,863 newborns weighing between 500 and 749g, mortality rate in the first day of life was 19.6%, while in the 17.433 weighing 750–999g it was 3.1%. Probably, the lower mortality rate in the weight range of 500–749g at birth of the Northeastern maternities compared to the US reflects a large number of infants with intrauterine growth restriction and more advanced gestational age, which favors the chance of survival. Indeed, of the 109 infants weighing between 500 and 749 g, 26 (24%) had gestational age of 28–31 weeks. It is noteworthy that in the present study, among the 627 newborns with gestational age of 23 weeks to 31 weeks and six days, birth weight between 500 and 1499g, and without birth defects, 21 (3%) died in the delivery room and lost the opportunity of care in the intensive care unit.

The male gender is strongly associated with death in the first 24 h of life, with a risk of death three times higher compared to women. The same finding was seen in-hospital mortality in other studies.19 , 20 Itabashi et al.21 evaluated 3065 extreme low birth weight Japanese infants and found a 1.6 higher risk of hospital death in male. Australian research findings suggest that fetal growth and survival are mediated by sex-specific functions of human placenta, with better adaptation and response to oxidative stress in female.22

Among the factors related to care in childbirth associated with mortality within the first 24h after birth, the Apgar score <7 at 5 min is highlighted. In a population-based research in the United States performed between 2001 and 2002, Lee et al.18 evaluated a cohort of 690,933 infants between 24 and 36 weeks of gestation and found association between low Apgar scores at 5 min and neonatal mortality. In Sweden, between 2000 and 2002, the analysis of 156 preterm infants with 23:24 weeks gestational age also identified association between low Apgar scores at 5 min and neonatal mortality in the first 24h of life.23 The correlate of low vitality at birth is the need for advanced procedures of neonatal resuscitation, defined as intubation and/or heart massage and/or use of medications in the delivery room. Study of the American Neonatal Research Network, with data from 9565 preterm infants between 22 and 28 weeks, found that 67% received ventilation at birth by tracheal cannula, 8% required cardiopulmonary ressussitation, and 5% medications.24 National data indicate that the need for advanced resuscitation in very low birth weight preterm infants increases twice the chance of in-hospital death or survival with bronchopulmonary dysplasia and/or severe intracranial hemorrhage.25 In the present study, it was found a strong association of 5-min Apgar score <7 with death in the first 24 h of life. The risk was 7.2 higher than those with 5-min Apgar score=8–10. Proper care during birth of preterm infants in the reference hospitals in the Northeastern city capitals is outlined as a priority to mitigate the transition difficulties for the extra-uterine life, facilitate the cardiorespiratory adaptation, and enable clinical stability and reduced mortality in the first day of life.

It is important to emphasize that the use of secondary data has limitations and difficulties inherent in the methodology and favors failures in completing the forms. Thus, eight hospitals were excluded from the study for presenting non-representative sample of its institutions. Furthermore, the interval of seven years between data collection and its analysis shows the difficulties for consolidating information in units where there is no training for research. Nevertheless, this is the first study with prospective collection of reference maternities data in the Northeast region that helps outline a picture of the service to labor and delivery of very low birth weight preterm infants, which contribute significantly to neonatal children mortality and influence human development index of these places. In this context, the results indicate that early neonatal mortality especially in the first 24 h is high in very low birth weight preterm patients in the city capitals of the Northeast region compared to the more developed regions of Brazil and in developed countries. Our findings reveal the existence of failures in the intensive care units assessed, with poor hospital infrastructure and high contribution of extremely low birth weight and perinatal asphyxia for mortality within the first 24 h of life. Overcoming these data requires a government policy that clearly assigns responsibilities for actions aimed at improving the quality, with priority settings, selection and definitions of interventions and constant evaluation.

Introdução

A mortalidade neonatal vem assumindo importância crescente como componente mais expressivo da mortalidade infantil. De todos os óbitos neonatais, 3/4 ocorrem na primeira semana de vida. O primeiro dia de vida apresenta o maior risco de morte e representa 25-45% de todas as mortes.1

No Brasil, a taxa de mortalidade neonatal persiste elevada, é de 10/1.000 nascidos vivos em 2011, 2,5 vezes superior à dos Estados Unidos e do Canadá e cerca de dez vezes maior do que a do Japão no mesmo ano.2 Dessas mortes, no Brasil, 26% acontecem no primeiro dia de vida, valores esses subestimados em decorrência da pouca notificação.3 Na Região Nordeste, a taxa de mortalidade neonatal precoce, referente aos óbitos ocorridos entre o nascimento até seis dias de vida, é duas vezes mais elevada do que a da Região Sul.3 O elevado número de óbitos na primeira semana de vida no Brasil, mais concentrado no primeiro dia, tem relação com a assistência prestada à gestante e ao recém-nascido durante os períodos pré-parto, intraparto e pós-parto. Ações dirigidas à melhoria dessa assistência têm sido recomendadas para reduzir as mortes neonatais precoces.4

A prevalência da prematuridade vem crescendo nos últimos anos no Brasil, decorrente, por um lado, da disseminação de técnicas de reprodução assistida e, de outro, da qualidade da assistência no pré-natal e do aumento significativo da frequência de interrupções antecipadas da gravidez por partos cirúrgicos.5 Essa constatação constitui motivo de preocupação, uma vez que a prematuridade persiste como uma das principais causas de óbito no período neonatal e a sua frequência aumentada tem anulado os avanços conseguidos na sobrevida de recém-nascidos de baixo peso com a melhoria da atenção neonatal.5

Além de desigualdades no cenário internacional e regional, existem diferenças na mortalidade neonatal em diferentes instituições de saúde. Não são claras as causas dessas diferenças, mesmo após ajuste para diversas características dos pacientes. Os cuidados hospitalares desempenham papel fundamental na variação de mortalidade encontrada entre os diversos centros. Tal fato se reveste de importância, uma vez que a maioria dos partos no Brasil ocorre em instituições de saúde.6 Sugere-se que as práticas assistenciais expliquem as diferenças encontradas no desfecho clínico dos recém-nascidos e, especialmente, dos neonatos pré-termo; no entanto, é difícil identificar a combinação de práticas consideradas potencialmente melhores para promover impacto na redução da mortalidade neonatal.7 A identificação de falhas específicas na qualidade de atendimento constitui ponto de partida e pode subsidiar intervenções mais efetivas na redução da mortalidade neonatal.8

Nesse contexto, a presente pesquisa tem por objetivo avaliar os fatores associados ao óbito neonatal até 24 horas após o nascimento de neonato pré-termo de muito baixo peso, nascidos em hospitais públicos nas capitais da Região Nordeste.

Método

Coorte prospectiva de base hospitalar dos nascidos vivos com idade gestacional de 230/7 a 316/7 semanas e peso ≥500g e <1.500g, nascidos em 19 maternidades públicas de referência nas capitais dos nove estados da Região Nordeste, de julho a dezembro de 2007. Foram excluídos os pacientes portadores de malformações congênitas maiores, aqueles transferidos de outras instituições e os que morreram em sala de parto. A pesquisa usou o banco de dados da Rede Norte-Nordeste de Saúde Perinatal (Renospe), uma iniciativa do Ministério da Saúde por intermédio da Área Técnica de Saúde da Criança. O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Maternidade Escola Assis Chateaubriand e Unifesp e obtido o Termo de Fiel Depositário para uso dos dados da Renospe 2007.

A pesquisa desenvolvida pela Renospe, com dados coletados das Unidades de Terapia Intensiva Neonatal, avaliou 36 hospitais nos estados do Nordeste. No presente estudo, foram incluídos somente os hospitais localizados nas capitais de estado (29). Desses, foram excluídos dois por não terem maternidade e oito com número de pacientes inferior a 20 no período da coleta. Foram, portanto, incluídos 19 em nove capitais do Nordeste brasileiro.

Os hospitais selecionados atendiam exclusivamente pacientes do Sistema Único de Saúde. A coleta dos dados foi feita desde o momento da internação até a ocasião da alta ou óbito, a partir do prontuário do recém-nascido, de forma prospectiva por um pesquisador de campo treinado pela Renospe. Foram incluídas nessa coleta as características hospitalares, as características demográficas maternas e neonatais e a evolução clínica dos recém-nascidos avaliados.

Os 19 hospitais-maternidades foram avaliados por meio de formulário preenchido por profissionais de saúde, com relação aos recursos físicos, equipamentos, recursos humanos e iniciativas de busca de qualidade no atendimento, de acordo com metodologia publicada anteriormente,9 e foram propostas duas categorias: Nível 1 (N1) para as 13 maternidades com melhor infraestrutura e Nível 2 (N2) para as seis com infraestrutura menos qualificada.

Foram coletadas variáveis relacionadas às características demográficas maternas, intercorrências na gestação e uso do corticoide antenatal, considerado presente se pelo menos uma dose de corticoide foi aplicada antes do parto; e tipo de parto. Os dados neonatais avaliados relacionaram-se às características dos pacientes, aos procedimentos em sala de parto, e foi definido o uso de ventilação com pressão positiva (VPP) quando aplicada com balão e máscara ou cânula traqueal e a presença de reanimação avançada, se VPP com massagem cardíaca e/ou medicações. Foram coletadas informações relativas à temperatura do recém-nascido na admissão à UTI, considerada hipotermia <36°C,10 síndrome do desconforto respiratório (SDR), segundo critérios clínicos e radiológicos, e sepse precoce até 72 horas de vida com hemocultura positiva. Foram coletados dados relacionados a procedimentos e intervenções para o cuidado neonatal, como presença de transporte em incubadora entre a sala de parto e a UTI; ultrassonografia transfontanelar, se exame feito em qualquer momento da internação; uso de pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP) em qualquer momento da internação; uso de ventilação pulmonar mecânica convencional em qualquer momento da internação; administração de surfactante, independentemente do momento usado; cateterismo umbilical, definido como introdução de cateter na artéria e/ou veia umbilical; uso de cateter central de inserção percutânea (PICC) em algum momento da internação; avaliação da dor em algum momento da internação, definida pela aplicação de qualquer escala de dor validada para o recém-nascido; uso de nutrição parenteral (NPP), quando essa foi usada em qualquer momento da internação e se foi anotado se seu início foi anterior a 24 horas de vida. O desfecho principal foi o óbito até 24 após o nascimento.

Na análise estatística, inicialmente compararam-se as variáveis de acordo com a presença ou ausência do desfecho por meio do teste t ou de Mann-Whitney para as variáveis quantitativas e por qui-quadrado ou teste exato de Fisher para as variáveis qualitativas. Para verificar os fatores associados ao óbito até 24 horas após o nascimento, efetuou-se a regressão logística com a estratégia passo a passo, com o método backward. Os fatores independentes introduzidos no modelo inicial foram todos aqueles que apresentaram valor de p<0,20 à análise univariada e se devia manter p<0,05 para permanecer no modelo. A associação entre as variáveis independentes e as variáveis-resposta foi expressa em razão de chances (OR) e intervalo de confiança de 95% (IC95%). O ajuste do modelo final foi avaliado pelo teste de Hosmer-Lemeshow. Em toda a análise estatística, o software usado foi o SPSS 17.0 (IBM SPSS Statistics for Windows, Version 17.0. Armonk, NY: IBM Corp) e foi significativo p<0,05.

Resultados

No período do estudo ocorreram 27.991 nascimentos de recém-nascidos vivos nas 19 maternidades incluídas no estudo, dos quais 1.083 recém-nascidos com peso de 500-1499g, que corresponderam a 4% do total de nascimentos. Desses, foram excluídos do estudo 456 recém-nascidos e elegíveis 627 neonatos pré-termo com idade gestacional entre 230/7 e 316/7, peso entre 500 e 1.499g e sem malformações congênitas (fig. 1). Dos neonatos analisados, 76% nasceram nos 13 hospitais de Nível 1.

Figura 1

Recém-nascidos que compuseram a amostra do estudo com base no banco de dados da pesquisa da Rede Norte-Nordeste de Saúde Perinatal (Renospe) 2007.

Dentre os 627 recém-nascidos do estudo, 179 (29%) morreram antes de 168 horas de vida, dos quais 59 (33%) antes de 24 horas. Observa-se a seguinte distribuição dos óbitos de acordo com a idade gestacional: 216 pacientes com 23-27 semanas, dos quais 38 (18%) faleceram até 24 horas, e 411 neonatos com 28-31 semanas, dos quais 21 (5%) faleceram até 24 horas.

A distribuição das características maternas de acordo com a presença do óbito do recém-nascido até 24 horas de vida é mostrada na tabela 1. As características neonatais, as intervenções na sala de parto e as intercorrências clínicas nas primeiras 24 horas de vida, de acordo com a presença de óbito do recém-nascido no primeiro dia de vida, encontram-se na tabela 2. Na tabela 3 estão dispostas as variáveis relacionadas aos procedimentos e às intervenções para o cuidado neonatal, de acordo com a sobrevida ou óbito no primeiro dia de vida. Ressalta-se que dos 19 hospitais selecionados 13 (68%) situavam-se na categoria N1, detentores da melhor infraestrutura hospitalar, e, neles, a mortalidade no primeiro dia de vida dos 476 RNMBP atendidos foi de 7%, enquanto nos seis hospitais da categoria N2 e nos 151 pacientes assistidos esse número foi de 17%.

Tabela 1

Variáveis maternas, de acordo com a presença de óbito neonatal com 24 horas após o nascimento de neonatos pré‐termo de muito baixo peso nas capitais da região Nordeste

	Óbitos <24h (n=59)	Vivos ≥24h (n=568)	p ‐valor
Idade materna (anos) a	24±7	25±7	0,313
Idade <20 anos	19 (32%)	140 (25%)	0,134
Escolaridade <8 anos	32 (54%)	272 (48%)	0,214
Sem pré‐natal	19 (35%)	88 (15%)	0,003
Gestação múltipla	9 (15%)	78 (14%)	0,436
Diabetes na gestação	0	8 (2%)	0,500
Síndrome hipertensiva	7 (15%)	178 (34%)	0,004
Infecção periparto	13 (25%)	186 (36%)	0,205
Corticoide antenatal	15 (27%)	275 (51%)	0,001
Parto cesárea	16 (28%)	270 (48%)	0,003

Variável descrita em média±desvio‐padrão.

Tabela 2

Características neonatais, de acordo com a presença de óbito neonatal com 24 após o nascimento de neonatos pré‐termo de muito baixo peso nas capitais da região Nordeste

	Óbitos <24h (n=59)	Vivos ≥24h (n=568)	p ‐valor
PN <1000g	45 (76%)	242 (43%)	<0,001
Peso ao nascer (g) a	854±235	1040±252	<0,001
IG <28 semanas	38 (64%)	178 (31%)	<0,001
IG (semanas) a	27±2	28±2	<0,001
Sexo masculino	40 (68%)	278 (49%)	<0,001
Apgar 1 minuto <3	25 (45%)	57 (10%)	<0,001
Apgar 5 minutos <7	34 (61%)	81 (15%)	<0,001
Uso de VPP na SP	46 (82%)	338 (60%)	<0,001
Reanimação avançada	11 (21%)	26 (5%)	<0,001
Temp. à admissão (°C) a	35,3±0,8	35,6±0,7	0,003
Hipotermia à admissão	41 (91%)	429 (82%)	0,008
SDR	51 (90%)	487 (87%)	0,360
Sepse precoce HC+	2 (4%)	32 (6%)	0,436

Variável descrita em média±desvio‐padrão; PN, peso ao nascer; IG, idade gestacional; VPP, ventilação com pressão positiva; SP, sala de parto; reanimação avançada, VPP com massagem cardíaca e/ou medicações; SDR, síndrome de desconforto respiratório; HC+, hemocultura positiva.

Tabela 3

Procedimentos e intervenções para o cuidado neonatal diagnóstico e terapêutico, de acordo com a presença de óbito neonatal com 24 após o nascimento de neonatos pré‐termo de muito baixo peso nas capitais da região Nordeste

	Óbitos <24h (n=59)	Vivos ≥24h (n=568)	p ‐valor
Transporte em incubadora a	14 (26%)	248 (45%)	0,004
Uso de surfactante	35 (59%)	366 (64%)	0,260
Surfactante até 2 horas de vida	23 (66%)	243 (66%)	0,533
CPAP	11 (19%)	423 (75%)	<0,001
Ventilação mecânica	51 (86%)	418 (74%)	0,018
US transfontanelar	1 (2%)	316 (56%)	<0,001
Cateterismo umbilical	43 (73%)	436 (77%)	0 , 300
PICC	1 (2%)	133 (23%)	<0,001
Uso escala de dor b	2 (4%)	152 (28%)	<0,001
Nutrição parenteral	5 (9%)	415 (73%)	<0,001
NPP <24h [n NPP<24h /n NPP (%)]	2/5 (40%)	192/420 (46%)	0 , 571
Categoria hospitalar (N1) c	33 (56%)	443 (78%)	<0001

Transporte do Centro Obstétrico à UTI ao nascimento; HV, horas de vida; CPAP, pressão de distensão contínua em vias aéreas por prongas nasais; US, ultrassom; PICC, cateter venoso central de inserção percutânea.

Uso de qualquer escala validada de avaliação da dor; NPP, nutrição parenteral; NPP24, início da alimentação parenteral nas primeiras 24 horas de vida.

Categoria hospitalar N1 quando o hospital atendeu mais de 60% dos itens descritos no método.

A tabela 4 mostra o resultado da análise multivariada para o desfecho óbito no primeiro dia de vida. Observa-se que a melhor infraestrutura hospitalar, ou seja, hospitais categorizados como Nível 1, foi fator de proteção para o desfecho analisado, o peso ao nascer <1.000g, o Boletim de Apgar 5° minuto <7 e o sexo masculino se comportaram como fatores de risco. O modelo de regressão logística foi ajustado para as variáveis presença de pré-natal, parto cesárea e uso de corticoide antenatal. O teste de Hosmer-Lemeshow mostra ajuste adequado do modelo, com p=0,712.

Tabela 4

Variáveis independentes associadas à variável‐resposta “óbito até 24 horas após o nascimento de neonatos pré‐termo de muito baixo peso nas capitais da região Nordeste”: modelo final da análise de regressão logística

	Odds Ratio	Intervalo de confiança de 96%
Categoria hospitalar N1	0,34	0,17‐0,71
Peso ao nascer <1.000g	2,94	1,32‐6,53
Apgar 5 minutos <7	7,17	3,46‐14,88
Sexo masculino	2,99	1,39‐6,47

Modelo foi ajustado para presença de pré‐natal, parto cesárea e uso de corticoide antenatal.

Discussão

Este estudo multicêntrico revela que a mortalidade neonatal nas primeiras 24 horas de vida é elevada nos recém-nascidos pré-termo de muito baixo peso nas capitais da região Nordeste, se comparada com a de regiões mais desenvolvidas do Brasil e com países desenvolvidos: dos 627 neonatos estudados, 59 (9,4%) morreram nas primeiras 24 horas. No estudo da Rede Brasileira de Pesquisas Neonatais, em 2004, com maternidades públicas universitárias do Sul e Sudeste, dos 560 neonatos avaliados, excluídos os óbitos em sala de parto, 25 (4,5%) morreram nas primeiras 24 horas. Salienta-se que foram incluídos no estudo citado pacientes com peso entre 400 e 1.499g, o que pode ter contribuído para elevar tal percentual.11 Mohamed et al.,12 em estudo de coorte entre 1997 e 2004 nos Estados Unidos em neonatos com peso ao nascer entre 500-1.499g, observaram que dentre os 91.578 estudados 4.579 (5%) morreram nas primeiras 24 horas. Quanto mais precoce o óbito do recém-nascido, mais ligado está às condições antenatais, ao periparto e ao parto propriamente dito. Destaca-se, para as mortes no primeiro dia após o nascimento, a sua ligação com determinantes sociais e econômicos relacionados à qualidade de atenção à saúde da gestante.13 Foi nesse contexto que se buscou entender como se comportavam os fatores associados ao óbito com 24 horas após o nascimento.

Dentre os fatores associados ao óbito neonatal no primeiro dia de vida, ressaltam-se três grupos de variáveis: as ligadas à qualidade do atendimento perinatal (categoria hospitalar), aquelas relacionadas às variáveis biológicas neonatais (peso ao nascer e sexo masculino) e as que refletem o atendimento ao trabalho de parto e ao parto (Apgar de 5 minutos).

No que diz respeito à estrutura hospitalar, todos os hospitais do estudo pertenciam ao Sistema Único de Saúde (SUS) e vários autores indicam taxas de mortalidade neonatal elevadas em hospitais públicos do SUS.6 , 13 , 14 É preciso lembrar que as características socioeconômicas da população usuária do SUS, por si, podem acarretar piores resultados de sobrevida. Entretanto, Alleman et al.15 apontam que as diferenças de mortalidade neonatal entre as diversas unidades não podem ser explicadas somente pela diversidade das características dos pacientes aí admitidos, mas devem estar mais relacionadas ao uso de intervenções preditoras de sobrevida. Nesse sentido, observa-se que a melhor infraestrutura hospitalar, no presente estudo, protegeu o recém-nascido em relação ao óbito até 24 horas após o nascimento, diminuiu a chance de sua ocorrência em 66%. Ressalta-se que, na ausência de um modelo padronizado de avaliação de maternidades associado ao risco de morte neonatal, foi estabelecido um escore ponderado das características relacionadas à estrutura hospitalar, no qual as características menos frequentes foram mais valorizadas. De acordo com esse escore, observou-se que a mortalidade no primeiro dia de vida dos RNMBP foi mais de duas vezes maior nos hospitais com pior infraestrutura (N2) comparados com os que contavam com melhores condições (N1). Dentre as características estudadas, recursos tecnológicos mais sofisticados, como ultrassonografia e ecocardiografia no leito, e a possibilidade de refletir sobre a prática médica empregada e aprender com possíveis erros e omissões por meio de reuniões clínicas estavam ausentes da maioria das instituições classificadas como N2. Ou seja, embora todas as maternidades analisadas fossem públicas e ligadas ao SUS, algumas investiram mais em recursos diagnósticos para pacientes prematuros, dependentes de tecnologia para sua sobrevivência, e algumas investiram mais na capacitação de recursos humanos, fundamentais para aplicar os recursos tecnológicos nessa população de recém-nascidos extremamente vulneráveis.

No que concerne aos fatores biológicos ligados ao óbito neonatal até 24 horas após o nascimento, destacam-se o extremo baixo peso ao nascer e o sexo masculino. Dentre os 287 recém-nascidos <1.000g analisados no presente estudo, 45 (15,7%) morreram até 24 horas, perfizeram 76% dos neonatos que morreram nesse período. O peso ao nascer <1.000g aumentou em três vezes o risco de morte nas primeiras 24 horas, comparado com o peso de 1.000-1.499g. Na rede americana Neonatal Network, dentre os 6.780 neonatos pré-termo de extremo baixo peso nascidos entre 1998 e 2003, a mortalidade foi de 14,3% nas primeiras 24 horas.16 Em coorte de base populacional em São Paulo entre 2000 e 2001, dos óbitos ocorridos até 12 horas de vida, 86% tinham peso ao nascer <1.000g.17 Lee et al.18 propuseram um modelo que inclui tanto a idade gestacional como o peso de nascimento para analisar o risco de óbito, com elevação de tal risco a cada decréscimo de 100g no peso de nascimento e de uma semana na idade gestacional. No presente estudo, nos 109 RNMBP entre 500-749g, a mortalidade nas primeiras 24 horas foi de 19,3%, enquanto nos 178 com 750-999g esse valor foi de 13,5%. Mohamed et al.12 analisaram a sobrevida de RNMBP entre 1997 e 2004 nos Estados Unidos. Nos 18.863 neonatos com peso entre 500-749g, a mortalidade no primeiro dia de vida foi de 19,6%, enquanto nos 17.433 com peso entre 750-999g foi de 3,1%. Provavelmente, a menor mortalidade na faixa de peso ao nascer entre 500-749g das maternidades nordestinas comparada com as americanas reflete um número grande de recém-nascidos com restrição de crescimento intrauterino e idade gestacional mais avançada, o que favorece a chance de sobrevida. De fato, dos 109 RN com peso entre 500-749g, 26 (24%) tinham idade gestacional de 28-31 semanas. Ressalta-se ainda que, no presente estudo, dentre os 627 neonatos com idade gestacional de 23 semanas a 31 semanas e seis dias, peso ao nascer entre 500 e 1499g e sem malformações, 21 (3%) morreram na sala de parto e perderam, assim, a oportunidade da assistência na Unidade de Terapia Intensiva.

O sexo masculino apresentou forte associação com o óbito nas primeiras 24 horas de vida, com risco três vezes maior de morte comparado com o feminino. O mesmo achado foi evidenciado na mortalidade intra-hospitalar em outros estudos. 19 , 20 Itabashi et al.21 avaliaram 3.065 recém-nascidos japoneses de extremo baixo peso e observaram risco 1,6 maior de morte hospitalar no sexo masculino. Achados de pesquisa australiana apontam que o crescimento e a sobrevida fetal são mediados por funções sexo-específicas da placenta humana, com melhor adaptação e resposta ao estresse oxidativo no sexo feminino.22

Dentre os fatores relacionados à atenção ao parto que se associaram à mortalidade nas primeiras 24 horas após o nascimento, destaca-se o Escore de Apgar com 5 minutos <7. Em uma investigação de base populacional nos Estados Unidos, entre 2001-2002, Lee et al.18 avaliaram uma coorte de 690.933 neonatos entre 24-36 semanas de idade gestacional e observaram associação de baixos escores de Apgar no 5° minuto de vida com mortalidade neonatal. Na Suécia, entre 2000 e 2002, a análise de 156 neonatos pré-termo com 23 e 24 semanas de idade gestacional identificou também associação de baixos escores de Apgar no 5° minuto com a mortalidade neonatal nas primeiras 24 horas de vida.23 O correlato da baixa vitalidade ao nascer é a necessidade de procedimentos avançados de reanimação neonatal, definidos como intubação e/ou massagem cardíaca e/ou uso de medicações em sala de parto. Estudo da Rede Americana de Pesquisas Neonatais, com dados de 9.565 neonatos pré-termo entre 22-28 semanas, mostra que 67% receberam ventilação ao nascer por meio de cânula traqueal, 8% necessitaram de massagem cardíaca e 5% de medicações.24 Dados nacionais indicam que a necessidade de reanimação avançada em neonatos pré-termo de muito baixo peso aumenta em duas vezes a chance de óbito intra-hospitalar ou de sobrevida com displasia broncopulmonar e/ou hemorragia intracraniana grave.25 No presente estudo, observou-se forte associação do Boletim de Apgar no 5° minuto <7 com o óbito nas primeiras 24 horas de vida. Tal risco foi 7,2 maior do que o daqueles com Apgar no 5° minuto de 8-10. A adequada atenção ao parto dos recém-nascidos pré-termo nascidos nas maternidades de referência das capitais nordestinas delineia-se como medida prioritária para atenuar as dificuldades de transição para a vida extrauterina, facilitar a adaptação cardiorrespiratória e possibilitar estabilidade clínica e redução da mortalidade no primeiro dia de vida.

É importante enfatizar que o uso de dados secundários apresenta limitações e dificuldades inerentes à própria metodologia e favorece falhas no preenchimento dos formulários. Assim, oito hospitais foram excluídos da pesquisa por apresentar amostra não representativa de suas instituições. Além do mais, o lapso de sete anos entre coleta de dados e sua análise mostra as dificuldades para a consolidação de informações em unidades em que não há capacitação para a pesquisa. Apesar disso, trata-se do primeiro estudo com coleta prospectiva de dados de maternidades de referência da Região Nordeste que permite delinear um retrato do atendimento ao nascimento e parto de neonatos pré-termo de muito baixo peso, que contribuem substancialmente para a mortalidade neonatal e infantil e influenciam o índice de desenvolvimento humano desses locais. Nesse contexto, os resultados permitem concluir que a mortalidade neonatal precoce especialmente nas primeiras 24 horas é elevada nos pacientes pré-termo de muito baixo peso nas capitais da Região Nordeste se comparada com a de regiões mais desenvolvidas do Brasil e a de países desenvolvidos. Os achados revelam a existência de falhas nas unidades de terapia intensiva avaliadas, com infraestrutura hospitalar deficiente e elevada contribuição do extremo baixo peso e da asfixia perinatal para a mortalidade nas primeiras 24 horas de vida. A superação desses dados requer uma política governamental que, de forma clara, atribua responsabilidades para ações direcionadas à melhoria de qualidade, com definições de prioridades, seleção e definições de intervenções e avaliação constantes.