[Use of a monitoring tool for growth and development in Brazilian children - systematic literature review].

OBJECTIVE: To assess the use of a health monitoring tool in Brazilian children, with emphasis on the variables related to growth and development, which are crucial aspects of child health care. DATA SOURCE: A systematic review of the literature was carried out in studies performed in Brazil, using the Cochrane Brazil, Lilacs, SciELO and Medline databases. The descriptors and keywords used were "growth and development", "child development", "child health record", "child health handbook", "health record and child" and "child handbook", as well as the equivalent terms in Portuguese. Studies were screened by title and summary and those considered eligible were read in full. DATA SYNTHESIS: Sixty-eight articles were identified and eight articles were included in the review, as they carried out a quantitative analysis of the filling out of information. Five studies assessed the completion of the Child's Health Record and three of the Child's Health Handbook. All articles concluded that the information was not properly recorded. Growth monitoring charts were rarely filled out, reaching 96.3% in the case of weight for age. The use of the BMI chart was not reported, despite the growing rates of childhood obesity. Only two studies reported the completion of development milestones and, in these, the milestones were recorded in approximately 20% of the verified tools.
CONCLUSIONS: The results of the assessed articles disclosed underutilization of the tool and reflect low awareness by health professionals regarding the recording of information in the child's health monitoring document.

Introduction

The function and use of a child health monitoring tool have been discussed in the context of primary health care policy over the past three decades in Brazil.1 – 5 This tool's form, features, and content have gone through many changes. Furthermore, it had its goals and target audience expanded in an attempt to become an effective tool in child health promotion.3 , 6 , 7

In those same three decades, the economic, social and demographic transformations have changed the epidemiological profile of the population.8 , 9 These were accompanied by changes in the country's policy and health system,10 which caused a reordering of priorities in the Brazilian public health agenda.4 , 5 There have been many advances in the indicators of primary care, such as increased access to prenatal and immunization services and breastfeeding rates, and all contributed to the decline in child mortality.8 , 11 All these changes have posed new challenges to ensure the health of a growing and developing individual.12 – 15 It also caused the transition from a model of care focused on acute illness to one based on the integration of health services and intersectoral health promotion.8 , 10 , 16

In this transition, the Family Health Program (FHP) is the key strategy to restructure the care model of the Brazilian Unified Health System (Sistema Único de Saúde—SUS) since 1994.10 The first contact of the population with the local health system is through the family health teams, which coordinate care and seek to integrate health services. The health promotion activities go beyond the walls of the health centers and take place in the territory, that is, in the homes and community,10 and it is in the performance of such activities that the child monitoring tool recovers its historical function.17

The actions carried out in child's primary health care are essential for early detection of potential growth and development changes, as well as to decrease morbidity and mortality risks. Child growth is a dynamic and continuous process of differentiation from conception to adulthood, which depends on the interaction of biological characteristics and life experiences in the environment.2 , 17 The best monitoring method is the periodic record of the child's weight and height18 and, currently, the body mass index (BMI).5 The development, in turn, is broad and refers to a progressive transformation that also includes growth, maturation, learning, and psychic and social aspects.2 Its monitoring involves activities that assess steps or milestones of psychomotor development of children in each age group and can detect problems and changes in child development.19

Originally, the Child Health Card (CHC), proposed for the country in 1984,2 was the monitoring of basic actions of the Ministry of Health (MOH) for child health. From 1984 to 2003,2 , 3 the CHC has been modified and revised, with the addition of children's rights and some milestones of child development. The adoption of the CHC was explicitly mentioned in 2004 in the Agenda of Commitments for Complete Health and Mortality Reduction.4

In 2005, the CHC has taken the form of a booklet and is now called the Child Health Record (CHR).6 , 7 In this booklet, new information has been added for families and healthcare professionals in order to expand knowledge in child care and facilitate the understanding of aspects related to their growth and development. CHR is considered by the MOH a key tool for monitoring the promotion activities of the child's full potential of growth and development and preventing prevalent childhood diseases. Currently, the MOH distributes three million copies of the CHR to the municipal departments, which must pass them to public and private hospitals. It is a free document delivered to the newborn's family. There is no quantitative study compiling evidence from previous studies regarding the use of CHC/CHR.17 , 20 – 26 Therefore, the purpose of this article is to perform a systematic review to assess the completeness of CHC or CHR by health professionals in Brazil, based on evidence published in the literature, with emphasis on variables of monitoring the growth and development of the child.

Method

The search was performed without restriction on year of publication in the following electronic databases: Cochrane Brazil, Latin American and Caribbean Health Sciences (Lilacs), Scientific Electronic Library Online (SciELO), Medical Literature Analysis and Retrieval System Online (Medline) and reference lists of articles, according to Preferred Reporting Items for Systematic reviews and Meta-Analyses (Prisma).27 The following descriptors and keywords were used: “growth and development”, “child development”, “child health record”, “child health handbook”, “health record and child”, and “child handbook”.

The articles included attended the following criteria for methodological quality28: hypotheses or defined objectives, outcome description, characteristics of participants, studied variables, main results and characteristics of losses, and adequacy of statistical tests used.

This review includes only works performed in Brazil and published in indexed journals, which measured the use of the growth and development monitoring tool prepared and distributed by the Ministry of Health from 1984, and quantitatively assessed the filling out of booklets.

Exclusion criteria were review articles, manuals, and completion of course work; the method of data analysis was qualitative, restricted only to vaccination or those whose sample consisted of specific risk groups, such as low birth weight and prematurity, with genetic and underlying diseases.

The 1984 version of CHC is a brochure on coated paper, printed in different colors and sizes for boys and girls, which can be folded in three, with spaces for child identification data, consultations, weight measurement according to age, growth monitoring chart up to 5 years old, and immunizations done. Since 1995, CHC included 11 milestones of child development with spaces to record the age in which they were achieved.

CHR, in booklet format that has been reprinted since 2005, has spaces for recording information of the basic health care of children from gestation to 9 years old, complications, treatments and graphics to indicate the variation of weight-for-age, height, head circumference (HC), and BMI. It also provides a space for recording the presence of the psychomotor developmental milestones according to the child's age.

The CHR should be filled in the routine follow-up visits. The Ministry of Health recommends seven visits in the first 12 months (1st week and 1st, 2nd, 4th, 6th, 9th, and 12th month), two in the second year (18th and 24th month), and from that age on, one visit per year.7

Results

Sixty-eight non-repeated articles were identified in the electronic databases and reference lists (Fig. 1). In the first screening stage, four qualitative theses and 29 articles were excluded by reading the titles. Of these, 12 studies were restricted to vaccination, nine involve risk groups and/or underlying disease, three were of instructional materials (handbooks), three copies of booklets, one review, and one professional training study in primary health care (PHC).

Figure 1

Identification flow, screening, eligibility, and inclusion of articles in the systematic review.

In the second screening stage, 17 articles were excluded after reading the abstracts for not verifying the CHC/CHR completion. Eleven articles may be grouped as evaluation studies: three of nutritional indicators, three of Supervised Practical Activities, two of care practices, two of records analysis, and one of professionals’ knowledge. Five articles may be grouped as qualitative studies: two studies of the meaning of child care, one discourse analysis, one experience report, and one multidisciplinary approach to growth and development follow-up. In addition to these, a literature review of the role of nurses in children's nutritional health is excluded.

Eighteen articles remained for full text reading. Ten articles29 – 38 were excluded for not quantitatively assessing the children's health monitoring tools (Table 1). Of the eight included articles (Table 2), five evaluated the filling out of CHC17 , 20 – 23 and three24 – 26 of CHR. The searches were made in the Northeast,17 , 21 , 23 Southeast,20 , 24 , 25 South,26 and Midwest regions.22

Table 1

Articles selected for reading the full text and excluded from systematic review.

Title	Author (s)	Reason for exclusion
Evaluating child healthcare in the context of Family Healthcare in the city of Teixeiras, Minas Gerais (MG, Brazil)	Da Costa et al. 29	Classification used in the analysis for CHC filling out was “incomplete” without specifying frequencies for the variables of interest.
A case study of the Community Health Agents Program in Uruburetama, Ceará (Brazil)	Ávila 30	Monitoring actions of child growth and development were evaluated on the technical aspects and agents’ practices.
Nutritional evaluation of children aged from six to sixty months	Sousa and Araújo 31	Nutritional assessment of children was performed by comparing the criteria of Waterlow and weight/age curve of CHR.
The evolution of maternal and child healthcare and birth weight in the State of Pernambuco in 1997 and 2006	Noronha et al. 32	Information was collected from the child's guardian. Birth weight was collected from CHC when recorded.
Children health care evaluation (0–5 years) according to users’ perceptions in the Family Health Strategy of Teresópolis, Rio de Janeiro State	Ribeiro et al. 33	Linking with public institutions of child care was evidenced by the possession of CHC.
Monitoring of child growth: knowledge and practices of nurses in primary health care	Reichert et al. 34	Growth charts were used in verification issues of professionals’ knowledge.
Child development: agreement between the child health handbook and the guide for monitoring child development	Oliveira et al. 35	Classifications of development were compared according to the CHR and the Manual for Child Development Monitoring in the Context of IMCI.
Evaluation of childhood development: an interdisciplinary challenge	Alvim et al. 36	Classifications of development were compared according to the CHR and the Manual for Child Development Monitoring in the Context of IMCI.
Neuromotor, growth and biopsychosocial profile of latents	Rothstein and Beltrame 37	Child Health Card was used only as a source document information.
User embracement and maternal characteristics associated with liquid offer to infants	Niquini et al. 38	Mothers were asked if they have received the mother-infant welcoming card in the maternity. There was no analysis of filling out variables.

Table 2

Description of the studies included in the systematic review.

Authors	Objective	Data collection site	Conclusion
Santos et al. 20	Assess the primary care offered to the mother and child population.	Vaccination station, city of Teresópolis (RJ).	Despite being a child care visit, 30% of children did not have their weight recorded in the CHC.
Ratis and Batista 17	Evaluate the structure and process of growth monitoring.	Health units of PE State.	The lack of interest in growth monitoring was more prominent upstate.
Carvalho et al. 21	Evaluate the growth monitoring.	Health units of PE State.	Growth monitoring indicators do not greatly exceed 50%, and were lower upstate.
Sardinha and Pereira 22	Assess the filling out of CHC.	Health centers in the cities of the DF.	The weight chart filling was more accomplished in younger children.
Vieira et al. 23	Assess the filling out of CHC.	Health units of Feira de Santana (BA).	The filling out of the growth curve was complete in 41.1% (905) and development chart in 7.8% (170).
Goulart et al. 24	Assess the filling out of CHR and know the mothers’ perception about it.	UBS of Belo Horizonte (MG) and home visit. Santana (BA).	Birth weight was the field most filled out (91%). Failures suggest that CHR does not meet its goal.
Alves et al. 25	Assess the quality of CHR's filling.	UBS of Belo Horizonte (MG).	The best fill percentages were on the identification, vaccination record, and birth data.
Linhares et al. 26	Assess the filling out of CHR and know the mothers’ perception about it.	Home visits in areas of four UBS of Pelotas (RS).	The CHR's filling was limited to sections that were already present in the CHC.

Information was obtained from questionnaires addressed to the mother or child's guardian, or to the directors of health services, or was collected directly from the instrument studied. The surveys were made in services within the public health network and home visits.

The variability of the measured items and of the evaluation criteria of filling out the tool made it difficult to compare the filling frequency for all items of CHC or CHR.

The percentage of tools filled out with data regarding identification, pregnancy monitoring, and birth is presented in Table 3. In 2005, only 55.6% of the CHR had the name of the child filled in.24 The authors reported that the mean age of these “unnamed” children was 68 days (2.2 months), median of 59 days (1.9 months), time at which this information should have been filled out by health professionals after several opportunities to see child—in the maternity and primary care visits. We also noted that there was an increase in the percentage of CHC/CHR filled out between 2005 and 2008 for all the identification variables, except for the number of the Certification of Live Birth (CLB). The highest increase (four-folds) was in the number of Birth Certificates (BC).

Table 3

Filling out percentage of identification, pregnancy and birth monitoring data reported in the studies included in the systematic review. a

Authors		Ratis and Batista 17	Carvalho et al. 21	Vieira et al. 23	Goulart et al. 24	Alves et al. 25	Linhares et al. 26
Research year		1998	1998	2001	2005	2006	2008
Document		CHC	CHC	CHC	CHR	CHR	CHR
N		1194	662	2215	797	355	107
Age		<5 years	<12 months	≤12 months	<9 months	<16 months	<12 months
Identification
	Name	–	–	99.8	55.6	93.8	93.5
	Birth date	–	–	99.3	90.1	99.7	100
	Birthplace	–	–	76.6	–	–	98.1
	Mother's name	–	–	–	90.7	98.9	99.1
	Address	–	–	–	38.9	–	73.8
	Telephone	–	–	–	22.1	–	47.7
	Neighborhood	–	–	–	33.4	–	67.3
	Zip code	–	–	–	14.6	–	21.5
	City	–	–	–	34.3	–	64.5
	Ethnicity/Color	–	–	–	50.1	–	66.4
	N° CLB	–	–	–	60.9	–	33.6
	N° BC	–	–	–	2.0	–	8.4
Gestation
	Prenatal	–	–	–	59.6	58.0	–
	N° prenatal visit	–	–	–	68.5	69.9	–
	Serology	–	–	–	50.0	–	–
	Type of delivery	–	–	93.3	84.9	89.3	–
	Birth
	Gestational age	–	–	–	75.8	72.4	–
	Apgar5′	–	–	28.4	76.7	53.5	–
	Weight	86.8	89.4	97.2	91.1	96.9	–
	Length	–	–	91.8	89.6	91.2	–
	Head circumference	–	–	88.9	84.9	85.6	–

The studies by Santos et al. 20 and Sardinha and Pereira 22 showed no filling out results of identification, pregnancy monitoring, and birth.

CLB, Certificate of Live Birth; BC, Birth Certificate.

Only one study evaluated the serology data filled in during prenatal24 and found that this was the lowest filling percentage of the pregnancy monitoring variables: about 50% of the CHR studied.

Birth weight was the most described record among the variables related to the child's birth (Table 3). There was an increase in the filling percentages among the studied CHC/CHR, but there was a decrease when the tool changed, such as the gestational age, for example. Between 2001 and 2006, there was an increase in the filling out of Apgar and little variation in the filling of height and head circumference.

The results of the monitoring variables of growth and development are shown in Table 4. Only two studies20 , 26 reported consultation records concerning growth. The lowest percentage of CHR filling out was 74.6%, weight monitoring in 1998.20 However, 10 years later, the weight, height, and HC records were more than 80% filled out in the work by Linhares et al.26

Table 4

Filling out percentage of growth and development monitoring variables in the studies included in the systematic review *

Authors		Santos et al. 20	Ratis and Batista 17	Carvalho et al. 21	Sardinha and Pereira 22	Vieira et al. 23	Alves et al. 25	Linhares et al. 26
Tool		CHC	CHC	CHC	CHC	CHC	CHR	CHR
Age		<12 months	<5 years	<12 months	<5 years	≤12 months	<16 months	<12 months
Growth
Data from medical visits
		( N =299)						( N =107)
	Visit date							91.6
	Age							90.7
	Weight	74.6 a						89.7 b
	Height							87.9 b
	Head circumference							82.2 b
Birth data in charts
			( N =1193)	( N =662)			( N =355)
	Weight		36.9	44.1			69.3
	Head circumference						15.5
Data from visits in charts
		( N =307)	( N =624)	( N =402)	( N =3543)	( N =2200)	( N =355)	( N =107)
	Weigh	70.4 a	59.9 c	58.2 d	21.1 e	41.1 f	59.4 g	96.3 h
	Length/height							42.1 h
	Head circumference						30.7 g	35.5 h
	Development
						( N =2191)	( N =355)
	Milestones 0–36 months					7.8 i	18.9 j

Goulart et al. 24 did not present filling out data on the variables of growth and development monitoring.

At least one record in the three months prior to the interview.

Records according to the child's age.

Records in the consultation day.

Last updated record.

Records properly punctuated, according to the Ministry of Health.

At least one record every three months.

Weight and HC records marked on the chart whose difference between the age at the time of the record and the child's chronological age was ≤3 months.

At least one record verified.

All records matching the child's age.

Records in three or more age groups present in CHR.

Records of weight and HC at birth in the graphs showed low frequency of CHR filled out. In works performed in Pernambuco, birth weight at birth was only indicated on the chart in 36.9%17 and 44.1%21 of the cards, although it was recorded in 86.8%17 and 89.4%21 (Table 4), respectively, of these cards. Similarly, in Belo Horizonte,25 only 69.3% and 15.5% of the CHR had markings on the charts of weight and HC at birth, respectively.

The filling out percentage of the weight-for-age chart showed great variation between studies (21.1–96.3%) due to the criteria used to consider the filling out as appropriate. For children up to one year, when a record every three months was required, Vieira et al.23 reported 41.1% of adequate filling out in the weight-for-age chart. In the study that considered a single marking as sufficient, a percentage of 96.3% was reported.26 In the Federal District,22 21.1% of correct filling out were found, according to the recommended by the Ministry of Health. It was found that the filling out percentage decreased with age, from 53.8% in the age group up to five months to 6.6% in the age group of 48–60 months. In Pernambuco,17 59.9% of CHC had a record in the weight chart on the day of consultation. In this same work, according to the child's age, 38% of CHC had none or only one weight record in the chart. The condition “no point recorded” is similarly distributed in all age groups: 27.8% (<12 months), 21.7% (12–24 months), and 27.2% (48–60 months). However, 40.5% of the CHC had two to six points on the chart. Of these, 46% in the age group were under one year and 29.7% between 48 and 60 months.

Linhares et al.26 were the only ones to observe the filling out in the length/height-for-age chart. Of the 107 CHR, 42.1% had at least one record, regardless of the child's age. There was no report on records of BMI chart for age by the authors of the works included in this review.

Only two studies assessed the presence of records in the development monitoring tool. In Feira de Santana,23 22.1% of CHC had records in the chart, but only 7.8% were complete, considering the child's age. In Belo Horizonte,25 only 18.9% of CHR met the criteria for presenting records in three or more age groups.

Discussion

For three decades, the children health programs in Brazil proposed as a strategy a tool to monitor and promote child health. The results presented in this study have identified important issues in using this instrument to provide the child's primary health care.

Although studies report that most children have the CHC or CHR, the monitoring of child growth seems not to receive the proper attention by health teams. Of the three studies that assessed the CHR,24 – 26 two presented results regarding the filling out of the HC chart, one regarding the length/height and none regarding BMI for age, regardless of the epidemiological nutritional profile in Brazil. Currently, the coexistence of two antagonistic situations justifies the conduct of different clinical and epidemiological approaches: nutritional deficiency and, at the opposite pole, the combination of problems related to overeating and unhealthy life styles.39 , 40 As the occurrence of malnutrition declines, the prevalence of anemia, overweight and obesity increases in the Brazilian population.39 The IMC has been validated as a marker of adiposity and overweight in children and as a obesity predictor in adulthood.41 Therefore, its use is recommended since the child's birth.42

To assess the cranial growth rate and its internal structures in childhood, HC systematic measurement and recording on the HC chart for age are needed. It draws attention to a filling out as low as 30.7%25 and 35.5%26 of a parameter that reflects the state of child neurodevelopment,43 – 45 so it should be routinely used for individual follow-up of children up to 24 months, the period of greatest postnatal growth.5 , 45

Low birth weight is one of the best indicators of the quality of health and life of children due to its close relationship with children mortality and damage to the linear growth, weight, and mental and motor development.46 However, the low recording of weight at birth in the chart shows the underestimated role assigned to this indicator in monitoring the child's health status at the places evaluated by the works reviewed here.

Another problem found in this review is the poor result in the filling out of the milestones of child development chart. The monitoring action consists of performing physical examination, thorough neuropsychomotor evaluation, identification of risk factors, and record in the CHR of all procedures performed in the child, as well as the findings of the medical visits.5 This action is a form of preventive intervention that includes activities related to promotion of normal development and detection of problems in the process.47 It brings together different evaluations that include the perception of parents, teachers, and health professionals.33 , 36 , 48

An estimated 200 million children worldwide under the age of five are at risk of failing to achieve their development potential.49 With the use of CHR, Alvim et al.36 were able to trace 35% of children with probable or possible developmental delay, when evaluating 122 children from two months to two years old in the city of Belo Horizonte.

Costa et al.29 (2011) found failure in the filling out of CHR when assessing the health care provided to children by the Family Health Program (FHP) in the city of Teixeiras (MG). The authors reported that most children (77.2%) had the CHC, but all (171) were incomplete. There was no information on weight and height, records in the growth chart, and many mothers did not understand the meaning of the curve. The card worked just as a record for vaccine control, and not as a child health monitoring tool.

We also found that the younger children monitoring tools have more records. The schedule for routine medical visits is most common in the first months, a period of risk and need for regular monitoring. Over time, the preventive visits are gradually replaced by visits due to health problems.

The child's health monitoring tool led to operational changes in the health services. Since 2005, hospitals and maternities have become responsible for the distribution and recording of information regarding pregnancy, childbirth, and neonatal period. CHR, as a health promotion tool, also caused changes in health status perceived by the population.24 Demand for health services can no longer be motivated only by the presence of disease or vaccination, as reported by Vitolo et al.50 in 2010. The findings of this study indicated that 66.2% (n=393) of those responsible still considered the child monitoring by the childcare service unnecessary in the absence of disease. This frequency is in contrast with the high coverage (90%) of the up-to-date immunization schedule.

The results presented in this review should take into account that the methodology used in the articles reviewed to assess the filling out of the CHC and CHR was not uniform. In some studies, the criterion was based on at least one record in the three months preceding the interview. Certainly, the values would be lower than those reported if the criterion used was more restrictive, such as the minimum consultation timetable proposed by the MOH. Another issue to consider is the comparison between surveys performed in different socioeconomic and cultural realities.

Anyway, the absence or records incorrectness suggests a weak link of professionals with basic health care actions and a discontinuity between the actions initiated in maternity and the proposals for primary care.

Health professionals often become overwhelmed in their routines. Beyond the universe of care, the work involves filling out various forms demanded by the institution. The filling out of a CHR cannot be considered an additional administrative record, but a tool for children health promotion and to obtain good quality information to better target the actions of services.

However, it is important to emphasize that the absence of records does not mean exactly the non-performance of medical procedures.30 , 51 , 52 However, the importance of records to build the epidemiological profile of a population and as a channel of communication between health professionals in the development of their actions is recognized. When done right, it allows the practice of personalized care and reflects the quality of care.25

In the child health monitoring program, the professional focus should be missing no opportunities for action, whether in the promotion and/or prevention and/or assistance, keep bond with the family, and encourage continuous and joint responsibility service and family.53 Co-responsibility of families, professionals, and services can be the key to better use the CHR25 in child care.

The act of providing explanations, involving the family, and recording information about the child's health conditions is a way of caring for and encouraging the continuity of care. The understanding by the families of this tool function in child health monitoring is essential for them to take hold of it and appreciate it.

Conclusion

Thirty years after the implementation of the Children Health Integral Assistance Program (PAISC), the use of the child health monitoring tool is not consolidated, according to research reports. The lack of awareness of the health professionals for filling out the study instrument was evident.

This review also shows that the diagnostic of use and filling out quality of such tools in Brazil is restricted to a few local works, which do not evaluate all variables considered essential for child health monitoring. Therefore, further studies are desirable, with a methodology consistent with previous studies that allow drawing a national and more updated picture. This knowledge could be enhanced if combined with other qualitative studies, in which professionals from the basic units and FHP teams express their views on the relationship of promotion and monitoring actions for the child's complete health with the filling out and appreciation of CHR.

Introdução

A função e o uso de um instrumento de acompanhamento da saúde da criança vêm sendo discutidos no âmbito das políticas de atenção básica ao longo das três últimas décadas no país. 1 - 5 Esse instrumento mudou várias vezes de forma, características e conteúdo. Além disso, teve seus objetivos e seu público alvo ampliados na tentativa de se tornar uma ferramenta efetiva na promoção da saúde da criança. 3 , 6 , 7

Nessas mesmas três décadas, as transformações econômicas, sociais e demográficas modificaram o perfil epidemiológico da população brasileira. 8 , 9 Essas foram acompanhadas por mudanças nas políticas e no sistema de saúde do país,10 o que provocou uma reorganização de prioridades na agenda da saúde pública brasileira. 4 , 5 Muitos avanços foram verificados nos indicadores da atenção básica, como o aumento do acesso aos serviços de pré-natal, de vacinação e das taxas de aleitamento materno. Todos contribuíram para a queda da mortalidade infantil. 8 , 11 Todas essas transformações apresentaram novos desafios para garantir a saúde do indivíduo em crescimento e desenvolvimento. 12 - 15 Elas também provocaram a transição de um modelo de atenção centrado nas doenças agudas para um baseado na integração dos serviços de saúde e na promoção intersetorial da saúde. 8 , 10 , 16

Nessa transição, desde 1994, o Programa de Saúde da Família (PSF) é a estratégia fundamental de reestruturação do modelo assistencial do Sistema Único de Saúde (SUS).10 As equipes de saúde da família constituem o primeiro ponto de contato da população com o sistema de saúde local, coordenam a atenção e procuram integrar os serviços de saúde. As atividades de promoção de saúde ultrapassam os muros das unidades de saúde e passam a ocorrer no território, isto é, nas casas e na comunidade,10 e é no exercício dessas atividades que o instrumento de acompanhamento da criança recupera sua função histórica.17

As ações feitas na atenção primária à saúde da criança são essenciais para detectar precocemente possíveis alterações de crescimento e desenvolvimento, além de diminuir riscos de morbimortalidade. O crescimento infantil é um processo dinâmico e contínuo de diferenciação desde a concepção até a idade adulta que depende da interação de características biológicas e experiências vivenciadas no meio ambiente. 2 , 17 O melhor método de acompanhamento desse é o registro periódico de peso, estatura18 e, atualmente, do índice de massa corporal (IMC).5 O desenvolvimento, por sua vez, é amplo e refere-se a uma transformação progressiva, que inclui, além do crescimento, maturação, aprendizagem e aspectos psíquicos e sociais.2 Sua vigilância compreende atividades que avaliam etapas ou marcos do desenvolvimento neuropsicomotor das crianças em cada faixa etária e que podem detectar problemas e alterações no desenvolvimento infantil.19

Originalmente, o Cartão da Criança (CC), proposto para o país em 1984,2 fazia o monitoramento das ações básicas do Ministério da Saúde (MS) para a saúde infantil. De 1984 a 2003 2 , 3 o CC foi modificado e revisto e lhe foram acrescentados os direitos da criança e alguns marcos do desenvolvimento infantil. A adoção do CC foi expressamente referida em 2004, na Agenda de Compromissos para a Saúde Integral e Redução da Mortalidade.4

Em 2005, o CC assumiu o formato de um livreto e passou a ser denominado Caderneta de Saúde da Criança (CSC). 6 , 7 Nesse livreto, foram incluídas novas informações destinadas às famílias e aos profissionais de saúde de modo a ampliar o conhecimento do cuidado à criança e a facilitar a compreensão dos aspectos relacionados ao seu crescimento e desenvolvimento. A CSC é considerada pelo MS um instrumento fundamental para monitorar as ações de promoção do pleno potencial de crescimento e desenvolvimento da criança e prevenção dos agravos prevalentes na infância. Atualmente, o MS distribui três milhões de exemplares para as secretarias municipais, que devem repassá-los às maternidades públicas e privadas. É um documento gratuito, entregue à família do recém-nascido. Ainda não foi feito estudo quantitativo que reúna as evidências de estudos anteriores do uso do CC/CSC. 17 , 20 - 26 Portanto, o objetivo deste artigo é fazer uma revisão sistemática para avaliar o preenchimento do CC ou da CSC por parte dos profissionais de saúde no Brasil, a partir das evidências publicadas na literatura, com ênfase nas variáveis de acompanhamento do crescimento e do desenvolvimento (CD) da criança.

Método

A busca foi feita sem restrição ao período de publicação nas bases eletrônicas Cochrane Brasil, Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (Lilacs), Scientific Electronic Library Online (SciELO), Medical Literature Analysis and Retrieval System Online (Medline) e em listas de referências bibliográficas dos artigos, de acordo com Preferred Reporting Items for Systematic reviews and Meta-Analyses (Prisma).27 Os seguintes descritores e palavras-chave foram usados: “crescimento e desenvolvimento”, “desenvolvimento infantil”, “cartão da criança”, “caderneta de saúde da criança”, “cartão e criança” e “caderneta da criança”.

Os artigos incluídos satisfizeram os seguintes critérios relativos à qualidade metodológica:28 hipóteses ou objetivos definidos; descrição de desfecho; características dos participantes; variáveis estudadas; principais resultados e características das perdas; adequação dos testes estatísticos usados.

Esta revisão incluiu somente artigos publicados em revistas indexadas feitos no Brasil que mensuravam o uso do instrumento de acompanhamento do crescimento e desenvolvimento elaborado e distribuído pelo Ministério da Saúde, a partir de 1984, e verificou de forma quantitativa o seu preenchimento.

Os critérios de exclusão foram artigos que estavam no formato de resenhas, manuais e trabalhos de conclusão de curso; a metodologia de análise de resultados foi qualitativa; se se detiveram apenas em vacinação ou aqueles cuja amostra era formada por grupos específicos de risco, como baixo peso e prematuridade, portadores de doença genética e com doenças de base.

A versão de 1984 do CC é um folheto em papel cartonado, impresso em cores e formatos diferentes para meninos e meninas, que pode ser dobrado em três, com espaços para anotação de dados de identificação da criança, das consultas, das medidas do peso de acordo com a idade, do gráfico de acompanhamento do crescimento até o quinto ano de idade e do quadro das imunizações feitas. A partir de 1995, o CC incluiu 11 marcos de desenvolvimento infantil com espaços para o registro da idade em que foram alcançados.

A CSC, no formato de livreto que vem sendo reimpresso desde 2005, tem espaços para o registro das informações da atenção básica à saúde da criança da gestação aos nove anos, intercorrências, tratamentos e gráficos para assinalar a variação com a idade de peso, altura, perímetro cefálico (PC) e IMC. Oferece também um quadro para registro da presença dos marcos do desenvolvimento neuropsicomotor de acordo com a idade da criança.

A CSC deve ser preenchida nas consultas de acompanhamento de rotina. O Ministério da Saúde recomenda sete consultas nos primeiros 12 meses (1ª semana e 1°, 2°, 4°, 6°, 9° e 12° mês), duas no segundo ano (18° e 24° mês) e, a partir dessa idade, uma por ano.7

Resultados

Foram identificados 68 artigos não repetidos nas bases eletrônicas de dados e listas de referências bibliográficas (fig. 1). Na primeira etapa de rastreamento foram excluídos, pela leitura de títulos, quatro teses qualitativas e 29 artigos. Desses, 12 estudos restritos à vacinação, nove que envolviam grupos de risco e/ou doença de base, três materiais instrutivos (manuais), três exemplares de cadernetas, uma resenha e um estudo sobre treinamento de profissionais na atenção primária à saúde (APS).

Figura 1

Fluxo de identificação, rastreamento, elegibilidade e inclusão dos artigos na revisão sistemática.

Na segunda etapa do rastreamento, 17 artigos foram excluídos após a leitura de resumos por não verificarem o preenchimento do CC/CSC. Onze artigos podem ser agrupados como estudos de avaliação: três de indicadores nutricionais, três de APS, dois de práticas do cuidado, dois de análise de prontuário e um de conhecimento de profissionais. Cinco artigos podem ser agrupados como estudo de metodologia qualitativa: dois estudos de significado do cuidado da criança, um de análise de discurso, um relato de experiência e uma abordagem multidisciplinar do acompanhamento do CD. Além desses, uma revisão bibliográfica sobre a atuação do enfermeiro em saúde nutricional da criança.

Dezoito artigos permaneceram para leitura completa do texto. Dez 29 - 38 foram excluídos por não fazerem avaliação quantitativa do preenchimento dos instrumentos de acompanhamento de saúde da criança (tabela 1). Dos oito artigos incluídos (tabela 2), cinco avaliaram o preenchimento do CC 17 , 20 - 23 e três da CSC. 24 - 26 As pesquisas foram feitas nas regiões Nordeste, 17 , 21 , 23 Sudeste, 20 , 24 , 25 Sul26 e Centro Oeste.22

Tabela 1

Trabalhos selecionados para leitura integral e excluídos da revisão sistemática

Título	Autor (es)	Causa da exclusão
Avaliação da atenção à saúde da criança no contexto da Saúde da Família no município de Teixeiras, Minas Gerais (MG, Brasil).	Da Costa et al . 29	A classificação utilizada para análise do preenchimento do CC foi “incompleta” sem especificação de frequências para as variáveis de interesse.
O Programa de Agentes Comunitários de Saúde no Ceará: o caso de Uruburetama.	Ávila 30	As ações de acompanhamento do crescimento e do desenvolvimento infantil foram avaliadas quanto aos aspectos técnicos e práticas dos agentes.
Avaliação nutricional de crianças de seis a sessenta meses.	Sousa & Araújo 31	A avaliação nutricional das crianças foi realizada por comparação entre os critérios de Waterlow e da curva peso/idade do CC.
Evolução da assistência materno‐infantil e do peso ao nascer no Estado de Pernambuco em 1997 e 2006.	Noronha et al . 32	As informações foram coletadas com o responsável da criança. O peso ao nascer foi coletado do CC quando registrado.
Avaliação da atenção à saúde da criança (0‐5 anos) no PSF de Teresópolis (RJ) segundo a percepção dos usuários.	Ribeiro et al . 33	A vinculação com instituições públicas de atenção e cuidado infantil foi evidenciada pela posse do CC.
Vigilância do crescimento infantil: conhecimento e práticas de enfermeiros da atenção primária à saúde.	Reichert et al . 34	Os gráficos de crescimento foram utilizados em questões de verificação do conhecimento de profissionais.
Desenvolvimento infantil: concordância entre a caderneta de saúde da criança e o manual para vigilância do desenvolvimento infantil.	Oliveira et al . 35	Foram comparadas as classificações do desenvolvimento segundo a CSC e o Manual para Vigilância do Desenvolvimento Infantil no Contexto da AIDPI.
A avaliação do desenvolvimento infantil: um desafio interdisciplinar.	Alvim et al . 36	Foram comparadas as classificações do desenvolvimento segundo a CSC e o Manual para Vigilância do Desenvolvimento Infantil no Contexto da AIDPI.
Características neuromotoras, pôndero‐estaturais e biopsicossociais de lactentes.	Rothstein & Beltrame 37	O Cartão de Saúde da criança foi utilizado apenas como documento fonte de informações.
Acolhimento e características maternas associados à oferta de líquidos a lactentes.	Niquini et al . 38	As mães foram questionadas se receberam o cartão de acolhimento mãe–bebê na maternidade. Não houve análise do preenchimento de variáveis.

Tabela 2

Descrição dos trabalhos incluídos na revisão sistemática

Autores	Objetivo	Local coleta dados	Conclusão
Santos et al . 20	Analisar os cuidados primários prestados à população materno‐infantil.	Posto de vacinação da cidade Teresópolis (RJ).	Mesmo a consulta sendo de puericultura, 30% das crianças não tinham seu peso registrado no CC.
Ratis & Batista 17	Avaliar estrutura e processo da vigilância do crescimento.	Unidades de saúde do Estado de PE.	O desinteresse pela monitoração do crescimento foi mais proeminente no interior.
Carvalho et al . 21	Analisar o acompanhamento do crescimento.	Unidades de saúde do Estado de PE.	Os indicadores da monitoração do crescimento não foram muito além de 50%, sendo menores no interior.
Sardinha & Pereira 22	Verificar o preenchimento do CC.	Centros de saúde nas cidades do DF.	O preenchimento do gráfico de peso foi mais realizado nas crianças de menor idade.
Vieira et al . 23	Verificar o preenchimento do CC.	Unidades de saúde de Feira de Santana (BA).	O preenchimento da curva de crescimento estava completo em 41,1% (905) e do quadro de desenvolvimento em 7,8% (170).
Goulart et al. 24	Avaliar o preenchimento e conhecer a percepção das mães sobre a CSC.	UBS de Belo Horizonte (MG) e visita domiciliar.	O peso ao nascer foi o campo mais preenchido (91%). As falhas sugerem que a CSC não cumpre seu objetivo.
Alves et al . 25	Analisar a qualidade do preenchimento da CSC.	UBS de Belo Horizonte (MG).	Os melhores percentuais de preenchimento foram relativos à identificação, ao registro de vacinas e aos dados ao nascer.
Linhares et al . 26	Avaliar o preenchimento e conhecer a percepção das mães sobre a CSC.	Visita domiciliar em áreas de quatro UBS de Pelotas (RS).	O preenchimento da CSC estava limitado às seções que já constavam do CC.

As informações foram obtidas de questionários dirigidos à mãe ou ao responsável pela criança, ou aos diretores de unidades, ou foram coletadas diretamente do instrumento estudado. Os inquéritos foram feitos em serviços pertencentes à rede pública e em visitas domiciliares.

A variabilidade de itens mensurados e de critérios de avaliação do preenchimento dificultou a comparação da frequência de preenchimento para todos os itens do CC ou da CSC.

O percentual de preenchimento dos dados de identificação, acompanhamento da gestação e nascimento é apresentado na tabela 3. Em 2005, apenas 55,6% das CSC tinham o nome da criança preenchido.24 Os autores relataram que a média de idade dessas “crianças sem nome” foi de 68 dias (2,2 meses), mediana de 59 dias (1,9 mês), época em que essa informação já deveria ter sido preenchida pelos profissionais de saúde após diversas oportunidades de contato com a criança: na maternidade e em atendimentos e consultas na atenção básica. Observa-se também que houve aumento do percentual de preenchimento, entre 2005 e 2008, para todas as variáveis de identificação, exceto para o número da Declaração de Nascido Vivo (DNV). O maior aumento foi verificado no número de Registro Civil de Nascimento (RCN): quatro vezes mais.

Tabela 3

Percentual de preenchimento dos dados de identificação, acompanhamento da gestação e nascimento relatados nos estudos incluídos na revisão sistemática a

Autores		Ratis & Batista F. 17	Carvalho et al. 21	Vieira et al . 23	Goulart et al . 24	Alves et al . 25	Linhares et al . 26
Ano pesquisa		1998	1998	2001	2005	2006	2008
Documento		CC	CC	CC	CSC	CSC	CSC
N		1194	662	2215	797	355	107
Idade		<5 anos	<12 meses	≤12 meses	<9 meses	<16 meses	<12 meses
Identificação
	Nome	–	–	99,8	55,6	93,8	93,5
	Data nasc.	–	–	99,3	90,1	99,7	100
	Local nasc.	–	–	76,6	–	–	98,1
	Nome mãe	–	–	–	90,7	98,9	99,1
	Endereço	–	–	–	38,9	–	73,8
	Telefone	–	–	–	22,1	–	47,7
	Bairro	–	–	–	33,4	–	67,3
	CEP	–	–	–	14,6	–	21,5
	Cidade	–	–	–	34,3	–	64,5
	Etnia/Cor	–	–	–	50,1	–	66,4
	N° DNV	–	–	–	60,9	–	33,6
	N° RCN	–	–	–	2,0	–	8,4
Gestação
	Pré‐natal	–	–	–	59,6	58,0	–
	N° consulta pré‐natal	–	–	–	68,5	69,9	–
	Sorologia	–	–	–	50,0	–	–
	Tipo parto	–	–	93,3	84,9	89,3	–
	Nascimento
	Idade gestacional	–	–	–	75,8	72,4	–
	Apgar5’	–	–	28,4	76,7	53,5	–
	Peso	86,8	89,4	97,2	91,1	96,9	–
	Comprimento	–	–	91,8	89,6	91,2	–
	Perímetro cefálico	–	–	88,9	84,9	85,6	–

Os estudos de Santos et al. 20 e de Sardinha & Pereira 22 não apresentaram resultado de preenchimento de identificação, acompanhamento da gestação e nascimento.

DNV, Declaração de Nascido Vivo; RCN, Registro Civil de Nascimento.

Apenas um estudo avaliou o preenchimento dos dados de sorologia no pré-natal24 e verificou que essa foi a menor porcentagem de preenchimento das variáveis de acompanhamento da gestação: aproximadamente 50% das CSC estudadas.

O registro do peso ao nascer foi o mais descrito dentre as variáveis relativas ao nascimento da criança (tabela 3). As porcentagens de preenchimento foram crescentes entre os CC estudados, mas houve queda quando na mudança do instrumento, como, por exemplo, na idade gestacional. Entre 2001 e 2006, houve aumento no preenchimento do Apgar e pouca variação no preenchimento de comprimento e perímetro cefálico.

Os resultados das variáveis de acompanhamento do crescimento e desenvolvimento foram reunidos na tabela 4. Apenas dois trabalhos 20 , 26 relataram registros de consultas relativos ao crescimento. O menor percentual de preenchimento foi 74,6%, acompanhamento de peso, em 1998.20 Porém, dez anos depois, os registros de peso, estatura e PC obtiveram mais de 80% de preenchimento no trabalho de Linhares et al.26

Tabela 4

Percentual de preenchimento das variáveis de acompanhamento do crescimento e desenvolvimento nos estudos incluídos na revisão sistemática *

Autores		Santos et al . 20	Ratis & Batista F. 17	Carvalho et al. 21	Sardinha & Pereira 22	Vieira et al . 23	Alves et al . 25	Linhares et al . 26
Instrumento		CC	CC	CC	CC	CC	CSC	CSC
Idade		<12 meses	<5 anos	<12 meses	<5 anos	≤12 meses	<16 meses	<12 meses
Crescimento
Dados das consultas
		( N =299)						( N =107)
	Data da consulta							91,6
	Idade							90,7
	Peso	74,6 a						89,7 b
	Estatura							87,9 b
	Perímetro cefálico							82,2 b
Dados de nascimento nos gráficos
			( N =1193)	( N =662)			( N =355)
	Peso		36,9	44,1			69,3
	Perímetro cefálico						15,5
Dados das consultas nos gráficos
		( N =307)	( N =624)	( N =402)	( N =3543)	( N =2200)	( N =355)	( N =107)
	Peso	70,4 a	59,9 c	58,2 d	21,1 e	41,1 f	59,4 g	96,3 h
	Comprimento/altura							42,1 h
	Perímetro cefálico						30,7 g	35,5 h
	Desenvolvimento
						( N =2191)	( N =355)
	Marcos de 0 a 36 meses					7,8 i	18,9 j

Goulart et al . 24 não apresentaram dados de preenchimento das variáveis de acompanhamento do crescimento e desenvolvimento.

Pelo menos um registro nos três meses que antecederam à entrevista.

Registros de acordo com a idade da criança.

Registros no dia da consulta.

Último registro atualizado.

Registros corretamente pontuados, segundo o Ministério da Saúde.

Pelo menos um registro a cada três meses.

Registros de peso e de PC marcados no gráfico cuja diferença entre a idade na data do registro e a idade cronológica da criança foi ≤ 3 meses.

Pelo menos um registro verificado.

Todos os registros correspondentes à idade da criança.

Registros em três ou mais faixas etárias disponíveis na CSC.

Os registros de peso e PC ao nascer nos gráficos apresentaram baixa frequência de preenchimento. Nos trabalhos feitos em Pernambuco, o peso ao nascer só foi assinalado no gráfico em 36,9%17 e 44,1%21 dos cartões, embora estivesse registrado em 86,8%17 e 89,4%21 (tabela 4), respectivamente, desses cartões. Da mesma forma, em Belo Horizonte,25 apenas 69,3% e 15,5% das CSC continham as marcações nos gráficos de peso e de PC ao nascer, respectivamente.

O percentual de preenchimento do gráfico de peso para idade apresentou grande variação entre os estudos (21,1% a 96,3%) devido aos critérios usados para considerar o preenchimento como adequado. Para crianças com até um ano, quando foi exigido um registro a cada três meses, Vieira et al.23 relataram 41,1% de preenchimento adequado no gráfico de peso para idade. No estudo que considerou suficiente apenas uma marcação, foi relatado um percentual de preenchimento de 96,3%.26 No Distrito Federal,22 foram encontrados 21,1% de preenchimento correto, de acordo com o recomendado pelo Ministério da Saúde. Foi observado que o percentual de preenchimento diminuiu com a idade, caiu de 53,8% na faixa até cinco meses para 6,6% na faixa de 48 a 60 meses. Em Pernambuco,17 59,9% dos CC apresentavam registro no gráfico de peso no dia da consulta. Nesse mesmo trabalho, de acordo com a idade da criança, 38% dos CC apresentavam nenhum ou apenas um registro de peso no gráfico. A condição “nenhum ponto registrado” distribuiu-se de forma semelhante em todos os grupos etários: 27,8% (<12 meses), 21,7% (12-24 meses) e 27,2% (48-60 meses). Porém, 40,5% dos CC apresentavam de dois a seis pontos no gráfico. Desses, 46% no grupo menor de um ano e 29,7% entre 48-60 meses.

Linhares et al.26 foram os únicos a observar preenchimento no gráfico de comprimento/altura por idade. Das 107 CSC, 42,1% apresentaram pelo menos um registro, independentemente da idade da criança. Não foram mencionados registros no gráfico de IMC para idade pelos autores dos trabalhos incluídos nesta revisão.

Apenas dois trabalhos avaliaram a presença de registros no instrumento de vigilância do desenvolvimento. Em Feira de Santana,23 22,1% dos CC apresentaram registros no quadro, mas apenas 7,8% estavam completos, considerando-se a idade da criança. Em Belo Horizonte,25 somente 18,9% das CSC satisfizeram o critério de apresentar registros em três ou mais faixas etárias.

Discussão

Há três décadas os programas de saúde da criança no Brasil propõem como estratégia um instrumento para monitorar e promover a saúde infantil. Os resultados apresentados no presente estudo permitiram identificar questões importantes no uso desse instrumento para prestar cuidados primários de saúde da criança.

Embora os trabalhos relatem que a maioria das crianças tem o CC ou a CSC, a monitoração do crescimento infantil parece ainda não receber a devida atenção pelas equipes de saúde. Dos três trabalhos que avaliaram a CSC, 24 - 26 dois apresentaram resultados quanto ao preenchimento do gráfico de PC, um de comprimento/altura e nenhum de IMC para idade, a despeito do perfil epidemiológico nutricional no Brasil. Atualmente, a coexistência de duas situações antagônicas justifica a conduta de enfoques clínicos e epidemiológicos diferenciados: deficiência nutricional e, no polo oposto, a associação de problemas relacionados aos excessos alimentares e estilos de vida não saudáveis. 39 , 40 À medida que declina a ocorrência da desnutrição, aumenta a prevalência de anemia, sobrepeso e obesidade na população brasileira.39 O IMC já foi validado em crianças como marcador de adiposidade e sobrepeso e preditor de obesidade na idade adulta.41 Por isso, recomenda-se seu uso desde o nascimento da criança.42

Na infância, para verificar a velocidade de crescimento craniano e suas estruturas internas, é necessária a mensuração sistemática do PC e o registro no gráfico de PC para idade. Chama atenção tão baixo preenchimento (30,7%25 e 35,5%26) de um parâmetro que reflete o estado do neurodesenvolvimento infantil 43 - 45 e, por isso, deve ser rotineiramente usado para seguimento individual de crianças até 24 meses, período de maior crescimento pós-natal. 5 , 45

O baixo peso ao nascer é um dos melhores indicadores da qualidade de saúde e de vida das crianças devido à sua estreita relação com a mortalidade infantil e com os prejuízos para o crescimento linear, ponderal e desenvolvimento mental e motor.46 Contudo, o baixo registro de peso ao nascer no gráfico evidencia o subestimado papel atribuído a esse indicador no acompanhamento do estado de saúde da criança nos locais avaliados pelos trabalhos aqui revisados.

Outro problema evidenciado nesta revisão é o baixo resultado no preenchimento do quadro de acompanhamento dos marcos de desenvolvimento da criança. A ação de vigilância consiste em fazer sistematicamente exame físico, avaliação neuropsicomotora de maneira minuciosa, identificação da presença de fatores de risco e registro, na CSC, de todos os procedimentos feitos na criança, bem como dos achados das consultas.5 Essa ação constitui uma modalidade de intervenção preventiva que compreende atividades relacionadas à promoção do desenvolvimento normal e à detecção de problemas nesse processo.47 Reúne diferentes avaliações que incluem a percepção dos pais, professores e profissionais de saúde. 33 , 36 , 48

Estima-se que, no mundo, 200 milhões de crianças com menos de cinco anos estão em risco de não atingir plenamente o seu potencial de desenvolvimento.49 Pelo uso da CSC, Alvim et al.36 conseguiram rastrear 35% de crianças com provável ou possível atraso de desenvolvimento, ao avaliar 122 crianças de dois meses a dois anos de idade, em Belo Horizonte.

Falhas no preenchimento são reiteradas por Costa et al. (2011)29 ao verificarem a atenção dada à saúde da criança pelo Programa de Saúde da Família (PSF) em Teixeiras (MG). Os autores relataram que a maioria das crianças (77,2%) tinha o cartão da criança, mas todos (171) estavam incompletos. Não tinham informações sobre o peso e altura, registros no gráfico de crescimento e muitas mães não compreendiam o significado da curva. O cartão funcionava apenas como um registro para o controle de vacina, e não como um instrumento de acompanhamento de saúde da criança.

Observou-se que os registros são mais efetuados nos instrumentos de crianças de menor idade. O agendamento para as consultas de rotina é mais frequente nos primeiros meses, época de risco e com maior necessidade de acompanhamento periódico. Com o passar do tempo, as consultas preventivas são gradativamente substituídas por consultas por agravos à saúde.

A CSC provocou mudanças operacionais nos serviços de saúde. A partir de 2005, hospitais e maternidades tornaram-se responsáveis pela distribuição e registro das informações relativas a gravidez, parto e período neonatal. A CSC, como instrumento de promoção de saúde, provocou alterações também na percepção de estado de saúde pela população.24 A demanda por serviços de saúde não pode mais ser motivada apenas pela presença de doença ou por vacinação, como observado por Vitolo et al.,50 em 2010. As conclusões desse estudo indicaram que 66,2% (n=393) dos responsáveis ainda consideravam desnecessário o acompanhamento da criança pelo serviço de puericultura na ausência de doença. Essa frequência contrastou com a elevada cobertura (90%) do calendário de imunização em dia.

Os resultados apresentados nesta revisão devem levar em consideração que a metodologia usada nos artigos revistos para verificação do preenchimento dos CC e das CSC não foi uniforme. Em alguns estudos, o critério baseou-se em pelo menos um registro nos três meses que antecederam a entrevista. Certamente, os valores obtidos seriam menores do que os relatados se o critério usado fosse mais restritivo, como o calendário mínimo de consultas, proposto pelo MS. Outra questão a ser considerada é a comparação entre pesquisas feitas em diferentes realidades socioeconômicas e culturais.

De qualquer forma, a ausência ou incorreção de registros sugere um fraco vínculo dos profissionais com as ações básicas de saúde e descontinuidade entre as ações iniciadas na maternidade e as propostas para a atenção básica.

Profissionais de saúde, muitas vezes, ficam sobrecarregados em suas rotinas. Além do universo da assistência, o trabalho envolve o preenchimento de vários formulários demandados pela instituição. O preenchimento da CSC não pode ser considerado mais um registro administrativo, mas uma ferramenta de promoção de saúde da criança e de obtenção de informação de boa qualidade, para melhor direcionar as ações dos serviços.

Entretanto, é importante ressaltar que a ausência de registro não significa exatamente a não feitura de procedimentos. 30 , 51 , 52 No entanto, é reconhecida a importância dos registros para a construção do perfil epidemiológico de uma população e como um canal de comunicação entre os profissionais de saúde no desenvolvimento de suas ações. Quando bem feito, permite a prática do cuidado personalizado e reflete a qualidade da assistência prestada.25

No programa de vigilância da saúde da criança, o foco do profissional deveria ser o de não perder oportunidades de atuação, seja na promoção e/ou na prevenção e/ou na assistência, manter o vínculo com a família e estimular a responsabilidade contínua e conjunta serviço e família.53 A corresponsabilização de famílias, profissionais e serviços pode ser a chave para melhor uso da CSC25 no cuidado à criança.

O ato de fornecer explicações, envolver a família e registrar as informações sobre as condições de saúde da criança são formas de cuidar e de estimular a continuidade do cuidado. A compreensão pela família da função desse instrumento no acompanhamento de saúde infantil é fundamental para que ela dele se aproprie e o valorize.

Conclusão

Trinta anos após a implantação do Programa de Assistência Integral à Saúde da Criança (PAISC), o uso do instrumento de vigilância da saúde da criança não está consolidado, segundo os relatos das pesquisas feitas. Ficou evidente a falta de sensibilização dos profissionais das equipes de saúde para o preenchimento do instrumento estudado.

Esta revisão mostra também que o diagnóstico de uso e qualidade de preenchimento de tais instrumentos no Brasil está restrito a poucos trabalhos locais, que não avaliam todas as variáveis consideradas imprescindíveis para a vigilância da saúde da criança. Portanto, são desejáveis mais estudos dessa natureza, com metodologia compatível com os estudos anteriores, que possibilitem traçar um panorama nacional e mais atualizado. Esse conhecimento poderia ser enriquecido se associado a outros estudos de natureza qualitativa, nos quais os profissionais das unidades básicas e equipes do PSF expressassem suas opiniões sobre a relação das ações de promoção e de vigilância da saúde integral da criança com o preenchimento e a valorização da CSC.