Impact of long-stay beds on the performance of a tertiary hospital in emergencies.

OBJECTIVE: To assess the impact of implementing long-stay beds for patients of low complexity and high dependency in small hospitals on the performance of an emergency referral tertiary hospital.
METHODS: For this longitudinal study, we identified hospitals in three municipalities of a regional department of health covered by tertiary care that supplied 10 long-stay beds each. Patients were transferred to hospitals in those municipalities based on a specific protocol. The outcome of transferred patients was obtained by daily monitoring. Confounding factors were adjusted by Cox logistic and semiparametric regression.
RESULTS: Between September 1, 2013 and September 30, 2014, 97 patients were transferred, 72.1% male, with a mean age of 60.5 years (SD = 1.9), for which 108 transfers were performed. Of these patients, 41.7% died, 33.3% were discharged, 15.7% returned to tertiary care, and only 9.3% tertiary remained hospitalized until the end of the analysis period. We estimated the Charlson comorbidity index - 0 (n = 28 [25.9%]), 1 (n = 31 [56.5%]) and ≥ 2 (n = 19 [17.5%]) - the only variable that increased the chance of death or return to the tertiary hospital (Odds Ratio = 2.4; 95%CI 1.3;4.4). The length of stay in long-stay beds was 4,253 patient days, which would represent 607 patients at the tertiary hospital, considering the average hospital stay of seven days. The tertiary hospital increased the number of patients treated in 50.0% for Intensive Care, 66.0% for Neurology and 9.3% in total. Patients stayed in long-stay beds mainly in the first 30 (50.0%) and 60 (75.0%) days.
CONCLUSIONS: Implementing long-stay beds increased the number of patients treated in tertiary care, both in general and in system bottleneck areas such as Neurology and Intensive Care. The Charlson index of comorbidity is associated with the chance of patient death or return to tertiary care, even when adjusted for possible confounding factors.

INTRODUCTION

One of the biggest problems of the Brazilian Unified Health System (SUS) is transferring chronic patients with high dependency (needing aid for basic life functions), but which are no longer of high complexity (do not require tertiary medical care, diagnostic or therapeutic resources). , This implies a prolonged stay of these patients in emergency rooms and tertiary inpatient hospital beds, causing internal and external friction, , work overload for the nursing staff and high hospital costs. , ,

Installing long-stay beds is a possible solution to this issue. They are meant to be placed in small hospitals, which face enormous economic difficulties and have low occupancy rates. In addition, these institutions have difficulty in dealing with high dependency patients with special needs as dependents of noninvasive ventilation. The unpreparedness of these institutions to deal with high dependency causes a great number of acute exacerbations of chronic conditions, with high rates of counter-referral to emergency rooms. , , To make installation possible, different inpatient per diem rates and an initial aid for qualifying costs are planned.

This study aims to assess the impact of implementing long-stay beds for patients of low complexity and high dependency in small hospitals on the performance of an emergency referral tertiary hospital.

METHODS

The study involved the tertiary-care emergency hospital and partner hospitals of the 13th regional department of health (DRS XIII). The emergency department of Hospital das Clínicas of the Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto of the Universidade de São Paulo (HCFMRP-USP) has 169 beds (30.0% intensive care), with a referral emergency room, which serves as tertiary referral for emergencies of the DRS XIII and four other departments. It has high-complexity diagnostic and treatment resources and is the only referral facility for some clinical conditions within a radius of 300 kilometers in the northeastern state of Sao Paulo, in Brazil. ,

The coordination of the emergency department, the DRS XIII, the Ribeirao Preto City Hall and the regional emergency medical ambulance service (SAMU) identified three hospitals to establish partnerships in the municipalities of Sao Simao, Guariba and Altinopolis (Figure 1). Technical visits were carried out and long-stay patient referral protocols were defined, registering the capabilities and responsibilities of each institution.

Figure 1

Municipalities in the 13th regional department of health of the state of Sao Paulo, according to district. The larger sphere marks the hub municipality and the smaller spheres, the project partner municipalities, showing the strategic location of each district.

Partner hospitals were selected based on the profile required by Ordinance 2809 of December 7, 2012, and on the willingness to take the risk of carrying out the project with their own resources until receiving those offered by the state of Sao Paulo. The involvement in the project did not occur at the same time for all hospitals, since the time they needed to prepare for receiving patients varied among them, with a three-month interval between the first and the last one. These hospitals had different initial conditions to receive patients. One of them was already prepared for more severe patients, while the others had to be qualified. The strategic position of these municipalities was also considered (Figure 1).

An agreement was signed between participants so that the process was beneficial for all parties (“win-win”). The tertiary hospital would free beds to receive more high-complexity patients. Partner hospitals would have the prospect of financial gain, because for each patient day they would be given an incentive of BRL 300.00 (three hundred reais). In addition, they would be connected to the tertiary hospital and receive qualification from its employees.

After in locu visits, a transfer protocol was established based on partners’ physical and staff conditions. The transfer process started with the agreement from patients and their family members, and provided an on-site visit of a family member to the partner hospital to evaluate the conditions and the guarantee of transport assistance by the city halls of the municipalities in which the patients resided so that family members could continue to visit them after the transfer. It was clarified that, if there was any need to return the patient to a tertiary hospital, it would be done regardless of the Medical Regulation.

After the agreement from the patient and family members, a bed request was made to the partner municipality, chosen by proximity from their home, bed availability or for specific hospital conditions matching the problem presented by the patient. No patient was transferred without the mutual agreement of the health teams of the institutions (tertiary and partner) and of the patient or family member. If the partner city agreed to the transfer, the patient was referred with medical, nursing, physical therapy, nutritional, psychological and social assistance reports. These reports detailed patient needs so that treatment could be continued in the partner hospital.

Five beds were initially established in each partner hospital. As financial resources were still not available at this stage (September 2013 to March 2014), each institution involved in the project contributed in some way, e.g., with the supply of adult diapers or medicines. The regional SAMU were all scheduled and occurred from Monday to Friday during business hours. Staff of the partner hospitals was trained by the referral hospital on care that limited transfers such as tracheostomy management, use of BiPAP and preparation of special diets.

Starting in April 2014, the project was sanctioned and financially supported by the Department of Health of the State of Sao Paulo. In this stage, the number of beds in each partner was raised to 10, totaling 30 long-stay beds for DRS XIII. Other hospitals in the hub municipality began to transfer patients following the guidelines created. Payment was made by DRS XIII with resources from the Department of the State of Sao Paulo, according to the production presented. If a partner kept its 10 beds occupied the whole month, their revenue would correspond to three to four times its total monthly revenue.

The tertiary hospital and the DRS XIII monitored all patients hospitalized in partners daily. Patients ceased to be monitored only when they left the partner hospital (by death or discharge), making these hospitals an extension of the tertiary one.

Categorical variables were expressed as percentages and quantitative variables as mean and standard deviation or median and interquartile range, according to their distribution. Fisher’s test and Chi-square test were used to compare categorical variables. To compare continuous variables, the parametric Student’s t-test and the analysis of variance (ANOVA) or nonparametric equivalents were used. Survival analysis was used to evaluate the length of stay of referred patients in each partner hospital. In these cases, discharge, death or transfer were considered outcomes.

Cox semiparametric regression and logistic regression were used for multivariate analysis, considering death or transfer as outcomes. The actual period the patient stayed in the partners was used as an outcome (censoring by discharge, death, transfer or being hospitalized until September 30, 2014). Sensitivity analysis was performed to evaluate death as an outcome. For both strategies, incremental models (forward) were built until the final model adjusted for age, gender, partner municipality, and Charlson index. The Charlson index of comorbidity was estimated based on the international code of diseases ICD-10. For all tests, statistical significance was considered when p < 0.05. For data analysis and graph building, the software Stata version 10, Microsoft Excel® and ArcGIS version 9 were used.

The project was approved by the Research Ethics Commit- tee of HCFMRP-USP (CAE 30686214.2.0000.5440). It was exempted of the need for an informed consent form for patients because it is an observational study involving administrative data.

RESULTS

Between September 1, 2013, and September 30, 2014, we included 97 patients (72.1% male), with a mean age of 60.5 years (SD = 1.9), for which 108 transfers were performed. Table 1 describes the distribution according to partner hospital, unit of origin and outcome in the partner institution. The transfers occurred mainly for patients with cardiovascular problems and degenerative diseases (Clinical Group), stroke and other neurological disorders (Neurological Group), and trauma (Surgical Group), with the aim of completion of treatment (Table 1).

Table 1

Distribution of transfers carried out according to municipality, unit of origin type and outcome in the long-stay hospital.

	Discharge	Death	Hospitalized	Return	Total	%
Altinopolis (25.9%)
Clinical Group	3	2	1	0	6	5.6
Neurological Group	6	4	0	3	13	12.0
Surgical Group	5	3	0	1	9	8.3
Guariba (56.5%)
Clinical Group	3	9	1	4	17	15.7
Neurological Group	6	14	2	3	25	23.1
Surgery	11	4	2	2	19	17.6
Sao Simao (17.6%)
Clinical Group	1	1	1	1	4	3.7
Neurological Group	0	7	2	2	11	10.2
Surgical Group	1	1	1	1	4	3.7
Total	36	45	10	17	108
%	33.3	41.7	9.3	15.7

Note: Neurological transfers corresponded to 45.4% of transfers, while those for clinical and surgical reasons corresponded to 25.0% and 29.6%, respectively.

We estimated the Charlson index of comorbidity for patients referred to partner hospitals (Table 2). With respect to the outcome, we observed an index ≥ 2 in 5.0% of patients discharged, 20.0% of those hospitalized, 35.0% of those who had to return to the institution of origin and 40.0% of those who died.

Table 2

Charlson index according to partner municipality.*

	0		1		≥ 2		Total
Partner	n	%	n	%	n	%	n	%
Altinopolis	11	23.4	12	36.3	5	17.8	28	25.9
Guariba	30	63.8	17	51.5	14	50.0	61	50.5
Sao Simao	6	12.7	4	12.1	9	32.1	19	17.6
Total	47		33		28		108	100

* Percentages correspond to table columns.

Figure 2 illustrates the impact of long-stay beds on the number of new beds for Intensive Care and Neurology by month. Regarding beds in general, these and the other clinics benefited totaled a 9.3% increase in new beds offered. We observed this total number of discharges after an increase from 15 to 30 long-stay beds.

Figure 2

Number of new beds offered in Intensive Therapy and Neurology (Lines - Y Axis to the left) by the tertiary institution according to the number of patients transferred to long-stay hospitals (Columns - Y Axis to the right) versus time (X Axis). The unfilled arrow marks the beginning of Stage 1 of the project and the filled arrow marks the beginning of Stage 2.

The total stay in the tertiary hospital and long-stay beds was 9,134 patient days. Of these, 4,881 were of the tertiary hospital (53.5%) 4,253 of the long-stay beds (46.5%). Considering the mean length of stay of seven days in the tertiary hospital, the length of stay in partner hospitals would allow approximately 607 new patients being treated.

There was no significant difference among partner hospitals, both in univariate analysis and multivariate analysis by logistic regression or Cox semiparametric regression (Figure 3). About 50.0% of the patients were discharged, died or were transferred within the first 30 days. The Charlson index was the only variable that significantly increased the chance of death or return to the tertiary hospital (Odds Ratio – 2.4; 95%CI 1.3;4.4), but there was no significance regarding the length of stay in the Cox regression (Odds Ratio – 1.2; 95%CI 0.8;1.7) (Figure 3).

Figure 3

Kaplan-Meier graph for the length of stay of patients in each institution.

The municipalities were similar (p > 0.05) regarding percentage of deaths – Altinopolis (9; 32.1%), Guariba (27; 44.2%), and Sao Simao (9; 47.3%). Death were more frequent in the Neurological Group (25; 51%), followed by the Clinical Group (12; 44.4%) and the Surgical Group (8; 25.0%). According to the codes of ICD-10, the main causes of death were: Diseases of the Circulatory System (20; 45.5%); Trauma (7; 15.9%), Diseases of the Respiratory System (7; 15.9%), Neoplasms (4; 9.1%), and Others (6; 13.6%). Examining the most frequent ICD-10 codes, we observed that those resulting from cerebrovascular diseases accounted for 29.5% of cases, of which 60.0% were admitted in Guariba. Considering only the death as an outcome in Cox regression analysis, none of the variables included in the model was significant. In multivariate logistic regression analysis, the Charlson index remained a significant variable – OR = 1.7 (1.0;2.9) – and there was greater chance of death in patients referred to Guariba – OR = 1.8 (1.0;2.9).

DISCUSSION

Implementing long-stay beds increased significantly the number of beds offered in tertiary care in system bottleneck areas as Neurology and Intensive Care. After the expansion of the project to 30 beds, we observed a trend of increase in the general offer of beds in the tertiary hospital. The degree of comorbidity, measured by the Charlson index, was associated with the chance of patient death or return to tertiary care, even when adjusted for possible confounding factors. Patients stayed in partner hospitals mainly in the first 30-60 days.

Full management of health by the municipalities has created the understanding that each municipality should be responsible for providing such support for long-stay patients, transferring them to primary instances of SUS located in the municipalities where patients dwell. Such transfers are desirable, especially for the benefit of maintaining family support. However, most municipalities use the system of service purchase of public or charity hospitals, i.e., many municipalities have just one long-stay institution or none at all, which hampers transferring.

A possible strategy would be the dehospitalization of these patients to their homes, adding the strategic support of Saúde da Família (Family Health) teams and Serviço de Apoio Domiciliar (Home Care Service). Although this strategy is inviting, it is hindered by various problems: social (carers are obliged to leave their productive activities, with financial repercussions for the household), logistic (structuring a home care system is costly for municipalities) or even due to patients’ degree of dependence (i.e., those requiring noninvasive ventilation). In the case of patients requiring noninvasive ventilation, Serviço de Apoio Domiciliar has proven ineffective for lack of continuous structure (24h a day).

Although it is clear that patients requiring tertiary emergency care have to be transferred to the hub municipalities, returning to their municipalities of origin is often hampered by the functional sequela (high dependency) that the emergency situation has brought about. In addition, it is accepted that the hub municipality should receive patients from other municipalities, but the smaller ones are unaware that when they receive patients from the hub municipality for high dependency care they benefit the whole system by increasing the supply of beds for tertiary emergencies. These intermunicipal health partnerships could contribute significantly, which is even more pertinent in light of the policy of Redes Regionais de Assistência à Saúde (Regional Networks of Health Care) of the Brazilian Ministry of Health, which includes the special subsidy for patients in need of long stays. , The feasibility of this strategy was shown for the first time by this study.

Various efforts have been made for the high dependency nursing classification. Although they are contributing greatly to determine the staff necessary to provide this care, they have not progressed in the design of strategies for relocating these patients in institutions of lower complexity, optimizing SUS tertiary resources. , , , Establishing patient dependency classifications could impact on referral management. However, qualifying health professionals in specific skills proved to be the most important action, including not only nursing professionals, but the entire multidisciplinary health care team. After qualification, health professionals in the partner hospitals started feeling more confident about patient care and demanding better working conditions. In addition, the Charlson index proved to predict death and return to the hospital of origin, being easily estimated using administrative data. This article reinforces the prognostic character of this index and its inability to predict patients’ hospital stay.

We highlight the difficulty found in convincing patients and family of the benefits of the transfer for the patient. Many cases were not transferred due to family refusal, fearing that going away from the tertiary institution would impair their treatment. To convince them, we invited family members to visit the partner hospitals and obtained resources as the guarantee of direct return to the tertiary hospital if necessary, without intervention of the Regulation, and transportation assistance to visit patients.

Family members reluctant to the transfer were stimulated to think of alternative care strategies in other health spaces, including at home. Introducing this project has also made the multidisciplinary team aware of the daily need for case management and planning, in order to reduce the length of stay in the tertiary unit and expand the use of available resources in patients’ municipalities of origin, enabling greater case-resolving capacity and safe discharges.

The impact of long-stay beds on the system depends on the quantity installed, because the increase in common beds was only observed when their number went from 15 to 30. The necessary number is still unknown; however, the transfer capability of the tertiary hospital will probably be limited in more complex cases that require an intermediate institution between the tertiary and partner hospitals. Furthermore, continuing qualification can improve transfer capability. Regardless of the full training provided for in the ordinance, we observed 33.3% patient discharges.

The increase in discharges from the tertiary institution in stage 2 of the project did not result in a lower number of hospitalizations, as expected. This is probably due to pent-up demand from the DRS XIII, which started having more access to the tertiary hospital.

This study also showed high mortality (41.7%), which is unsurprising, considering the degree of comorbidities and the high dependence of referred patients. The deaths occurred predominantly in patients with cerebrovascular diseases, specifically those with severe stroke sequelae. Time to death was similar among the hospitals observed, indicating that appropriate care was provided, since a shorter time would be expected in hospitals providing care inconsistent with patient needs. The greatest mortality observed in Guariba can be explained by the increased referral of patients in serious condition. Part of the purpose of the partner hospitals is the palliative care of patients with guarded prognoses. These institutions should also be qualified for that.

Besides the increased qualification of partner hospitals teams, the strategy presented another qualitative benefit: biweekly or monthly interaction between the various bodies that discuss the difficulties encountered and propose solutions. For instance, an outpatient clinic was structured specifically for patients discharged from partner municipalities, with the aim of all patients being seen in up to 15 days after discharge. According to data from the literature, this is the critical period of greater chance of being hospitalized again for lack of continued care.

For the extension of this effort, it is necessary to strengthen medical transportation between institutions. Currently few transfers are made (about eight per month) and they are absorbed by the regional SAMU. Yet, with the increase in the number of beds to 120 and of institutions patients may be referred to, SAMU will probably be unable to cope with this demand. It is necessary to discuss a strategy to use another service for these referrals.

The data presented must be generalized carefully, because the benefit depends on the installed infrastructure. Areas with fewer resources that the DRS XIII of the state of Sao Paulo may not benefit in the same magnitude and the proposed incentive may be insufficient. ,

In conclusion, implementing long-stay beds increases significantly the number of available beds in tertiary care, both in general and in system bottleneck areas such as Neurology and Intensive Care. The Charlson index of comorbidity is associated with the chance of patient death or return to tertiary care, even when adjusted for possible confounding factors.

INTRODUÇÃO

Um dos maiores problemas do Sistema Único de Saúde (SUS) é a transferência de pacientes crônicos com alta dependência (necessidades de auxílio para funções vitais básicas), mas que deixaram de ser de alta complexidade (já não requerem cuidado médico ou recursos diagnósticos ou terapêuticos de nível terciário). , Isso implica em permanência prolongada desses pacientes em sala de urgência e leitos hospitalares de internação geral em nível terciário, gerando atritos internos e externos, , sobrecarga de trabalho para a equipe de enfermagem e elevados custos hospitalares. , ,

Para resolver esse problema, busca-se a instalação de leitos de longa permanência. Esses leitos estão previstos para serem alocados em hospitais de pequeno porte, que enfrentam enormes dificuldades econômicas para subsistência e têm baixa taxa de ocupação. Além disso, essas instituições têm dificuldades em lidar com pacientes de alta dependência com características especiais, como os dependentes de ventilação não-invasiva. O despreparo dessas instituições para lidar com a alta dependência causa alto índice de agravos agudos de condições crônicas, com elevadas taxas de contra referência para salas de urgência. , , Para que essa instalação seja possível, é previsto pagamento diferenciado para a diária e auxílio inicial de custo para qualificação.

O objetivo deste estudo foi avaliar o impacto da implantação de leitos de longa permanência para pacientes de baixa complexidade e alta dependência em hospitais de pequeno porte sobre o desempenho de hospital terciário de referência em emergência.

MÉTODOS

O estudo envolveu o hospital terciário de emergências e hospitais parceiros do DRS XIII. A Unidade de Emergência do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo (UE-HCFMRP-USP) dispõe de 169 leitos (30,0% de terapia intensiva), com sala de urgência referenciada, que serve de referência terciária para emergências do DRS XIII e quatro outros departamentos. Dispõe de recursos diagnósticos e terapêuticos de alta complexidade e se constitui na única referência para algumas condições clínicas num raio de 300 quilômetros no nordeste do estado de São Paulo. ,

A Coordenação da Unidade de Emergência, o DRS XIII, a Prefeitura de Ribeirão Preto e o Serviço de Atendimento Móvel de Urgência (SAMU) Regional identificaram três hospitais para estabelecer parcerias localizados nos municípios de São Simão, Guariba e Altinópolis (Figura 1). Foram realizadas visitas técnicas in loco e estabelecidos protocolos de encaminhamento de pacientes de longa permanência, documentando as capacidades e as responsabilidades de cada instituição.

Figura 1

Municípios do Departamento Regional de Saúde XIII do Estado de São Paulo classificados quanto ao distrito. A esfera maior marca o município-pólo e as esferas menores, os municípios parceiros do projeto, mostrando sua localização estratégica para cada distrito.

A seleção dos hospitais parceiros se embasou no perfil exigido pela Portaria 2.809, de 7 de dezembro de 2012 e pela disponibilidade em assumir o risco de realizar o projeto com recursos próprios até o recebimento dos recursos oferecidos pelo estado de São Paulo. O envolvimento no projeto não ocorreu de modo simultâneo, haja vista que o preparo para receber pacientes foi variável, sendo que o primeiro se inseriu cerca de três meses antes do último. Esses hospitais tinham condições iniciais diferentes para receber pacientes, sendo que um deles já dispunha de preparo para pacientes de maior gravidade, enquanto os demais tiveram que ser capacitados. Também foi considerada a posição estratégica desses municípios (Figura 1).

Firmou-se um acordo entre os participantes para que o processo fosse benéfico para todas as partes (processo “ganha-ganha”). Para o hospital terciário, haveria o ganho de liberação de vagas para receber mais pacientes de alta complexidade. Para os hospitais-parceiros, haveria a perspectiva de ganho financeiro, pois para cada paciente-dia seria fornecido um incentivo de R$300,00 (trezentos reais). Além disso, esses hospitais estariam conectados ao hospital terciário e receberiam capacitação de seus funcionários.

Após visitas in loco, foi estabelecido protocolo de transferência com base nas condições físicas e de pessoal dos parceiros. O processo de transferência se iniciava com a concordância do paciente e seus familiares, sendo provida visita presencial de um familiar ao hospital-parceiro para avaliar as condições e a garantia de fornecimento de auxílio-transporte pelas prefeituras dos municípios do qual o paciente era residente para que os familiares continuassem a visitar o paciente após a transferência. Foi esclarecido que, se houvesse necessidade de retorno do paciente ao hospital terciário, isso seria feito independentemente da Regulação Médica.

Após a concordância do paciente e seus familiares, foi feita solicitação de vaga para o município-parceiro, escolhido de acordo com a proximidade do município de residência do paciente, pela disponibilidade de vagas ou por condições específicas do hospital de acordo com o problema apresentado pelo paciente. Nenhum paciente foi transferido sem o acordo mútuo das equipes de saúde das instituições (terciária e parceira) e do paciente ou seu familiar. Se o município parceiro concordasse com a transferência, o paciente era encaminhado com relatório médico, de enfermagem, nutricional, fisioterapêutico, psicológico e de assistência social. Esses pareceres detalhavam as necessidades dos pacientes para que o tratamento pudesse ser continuado no hospital parceiro.

Inicialmente, foram estabelecidos cinco leitos em cada hospital parceiro. Como nessa fase (de setembro de 2013 a março de 2014) ainda não havia recursos financeiros disponíveis, cada entidade envolvida no projeto contribuiu de alguma forma, com fornecimento de fraudas geriátricas ou medicamentos, por exemplo. O SAMU regional realizou as transferências em horários comerciais de segunda a sexta e todas as transferências foram programadas. Os funcionários dos hospitais parceiros foram treinados, pelo hospital de referência, quanto aos cuidados que limitassem as transferências, como o manejo de traqueostomia, uso de Bipap e preparo de dietas especiais.

A partir de abril de 2014, o projeto foi sancionado e apoiado financeiramente pela Secretaria da Saúde do Estado de São Paulo. Nessa fase, o número de leitos em cada parceiro foi elevado para 10, totalizando 30 leitos de longa permanência para o DRS XIII e outros hospitais do município-polo passaram a transferir pacientes seguindo as diretrizes criadas. O pagamento era feito pelo DRS XIII com recursos da Secretaria do Estado de São Paulo, mediante a produção apresentada. Se um parceiro mantivesse seus 10 leitos ocupados durante todo o mês, seu faturamento com esses leitos corresponderia a três a quatro vezes o seu faturamento total mensal.

O hospital terciário e o DRS XIII mantiveram controle de todos os pacientes internados nos parceiros diariamente. O paciente só deixaria de ser acompanhado quando deixasse o hospital parceiro (por óbito ou alta), tornando esses hospitais parceiros uma extensão da unidade terciária de origem.

As variáveis categóricas foram expressas em percentagem e as variáveis quantitativas, em média e desvio padrão ou mediana e intervalo interquartil, conforme distribuição. Para a comparação das variáveis categóricas, utilizou-se o teste de Fisher e o teste Qui-quadrado. Para a comparação das variáveis contínuas foi utilizado o teste t de Student paramétrico e análise de variância (ANOVA) ou seus equivalentes não-paramétricos. Utilizou-se análise de sobrevida para avaliar o tempo de permanência dos pacientes encaminhados em cada hospital parceiro. Nesses casos, alta, óbito ou transferência foram considerados desfechos.

Para a análise multivariada, utilizou-se a regressão logística, considerando-se como desfechos óbito ou transferência e regressão semi-paramétrica de Cox. Utilizou-se como desfecho o tempo efetivo que o paciente permaneceu nos parceiros (censurando em alta, óbito, transferência ou estar internado até 30 de setembro de 2014). Foi realizada análise de sensibilidade para avaliar exclusivamente o óbito como desfecho. Para ambas as estratégias, construiu-se modelos incrementais (forward) até o modelo final ajustado para idade, gênero, município parceiro e índice de Charlson. Foi calculado o índice de comorbidade de Charlson com base no código internacional de doenças CID-10. Para todos os testes, considerou-se significância estatística valores de p < 0,05. Para análise dos dados e construção dos gráficos, utilizou-se o programa Stata versão 10, Microsoft Excel® e ArcGIS versão 9.

O projeto foi aprovado no Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo (CAE 30686214.2.0000.5440). Foi obtida a dispensa do termo de consentimento livre e esclarecido para os pacientes por se tratar de estudo observacional envolvendo dados administrativos.

RESULTADOS

Entre 1 de setembro de 2013 e 30 de setembro de 2014, foram incluídos 97 pacientes (72,1% do sexo masculino) com idade média de 60,5 (DP = 1,9) anos para os quais foram realizadas 108 transferências. A Tabela 1 descreve a distribuição de acordo com o hospital-parceiro, clínica de origem do paciente e evolução na instituição parceira. As transferências ocorreram principalmente em pacientes com problemas cardiovasculares e doenças degenerativas (Grupo Clínico), acidente vascular encefálico e outras afecções neurológicas (Grupo Neurológico) e trauma (Grupo Cirúrgico), com o intuito de complementação do tratamento (Tabela 1).

Tabela 1

Distribuição das transferências realizadas de acordo com o município, tipo de clínica de origem e desfecho no hospital de longa permanência.

	Alta	Óbito	Internado	Retorno	Total	%
Altinópolis (25,9%)
Grupo Clínico	3	2	1	0	6	5,6
Grupo Neurológico	6	4	0	3	13	12,0
Grupo Cirúrgico	5	3	0	1	9	8,3
Guariba (56,5%)
Grupo Clínico	3	9	1	4	17	15,7
Grupo Neurológico	6	14	2	3	25	23,1
Cirurgia	11	4	2	2	19	17,6
São Simão (17,6%)
Grupo Clínico	1	1	1	1	4	3,7
Grupo Neurológico	0	7	2	2	11	10,2
Grupo Cirúrgico	1	1	1	1	4	3,7
Total	36	45	10	17	108
%	33,3	41,7	9,3	15,7

Nota: As transferências neurológicas corresponderam a 45,4% das transferências, enquanto aquelas por motivo clínico e cirúrgico corresponderam a 25,0% e 29,6%, respectivamente.

Foi calculado o índice de comorbidade de Charlson para os pacientes encaminhados para os hospitais parceiros (Tabela 2). Com relação ao desfecho, observou-se índice ≥ 2 em 5,0% dos que tiveram alta, 20,0% dos internados, 35,0% dos que tiveram que retornar ao serviço de origem e 40,0% dos que foram à óbito.

Tabela 2

Índice de Charlson de acordo com o município-parceiro.*

	0		1		≥ 2		Total
Parceiro	n	%	n	%	n	%	n	%
Altinópolis	11	23,4	12	36,3	5	17,8	28	25,9
Guariba	30	63,8	17	51,5	14	50,0	61	50,5
São Simão	6	12,7	4	12,1	9	32,1	19	17,6
Total	47		33		28		108	100

* As porcentagens correspondem às colunas da tabela.

A Figura 2 ilustra o impacto dos leitos de longa permanência sobre o número de leitos novos oferecidos por mês para a Terapia Intensiva e para a Neurologia. Com relação aos leitos em geral, esses e as demais clínicas beneficiadas totalizaram 9,3% de aumento nos leitos novos oferecidos. Esse número total de altas foi observado após acréscimo de 15 para 30 leitos de longa permanência.

Figura 2

Número de vagas novas oferecidas para Terapia Intensiva e Neurologia (Linhas - Eixo Y à esquerda) pela instituição terciária de acordo com o número de pacientes transferidos para hospitais de longa permanência (Colunas - Eixo Y à direita) em função do tempo (Eixo X). A seta não preenchida aponta o início da Fase 1 do projeto e a seta preenchida aponta o início da Fase 2.

O cálculo da permanência total no hospital terciário e nos leitos de longa permanência foi de 9.134 pacientes-dia. Desses, 4.881 foram do hospital terciário (53,5%) e 4.253 dos leitos de longa permanência (46,5%). Considerando-se o tempo médio de internação de sete dias no hospital-terciário, o tempo de permanência nos hospitais parceiros permitiria que aproximadamente 607 pacientes novos fossem atendidos.

Não houve diferença significativa entre os hospitais parceiros, tanto na análise univariada, quanto na multivariada pela regressão logística ou pela regressão semi-paramétrica de Cox (Figura 3). Cerca de 50,0% dos pacientes tiveram alta, evoluíram ao óbito ou foram transferidos nos primeiros 30 dias. O índice de Charlson foi a única variável que aumentou significantemente a chance de óbito ou retorno ao hospital terciário (Razão de Chances – 2,4; IC95% 1,3;4,4), mas não houve significância quanto ao tempo de permanência na regressão de Cox (Razão de Chances – 1,2; IC95% 0,8;1,7) (Figura 3).

Figura 3

Gráfico de Kaplan-Meier para o tempo de permanência de pacientes em cada instituição.

Os municípios foram semelhantes (p > 0,05) quanto ao percentual de óbitos – Altinópolis (9; 32,1%), Guariba (27; 44,2%) e São Simão (9; 47,3%). Os pacientes que evoluíram ao óbito foram mais frequentes no Grupo Neurológico (25; 51%), seguidos do Grupo Clínico (12; 44,4%) e do Grupo Cirúrgico (8; 25,0%). Segundo os códigos da CID-10, as principais causas de óbito foram: Doenças Circulatórias (20; 45,5%), Trauma (7; 15,9%), Doenças do Aparelho Respiratório (7; 15,9%), Neoplasias (4; 9,1%) e Outros (6; 13,6%). Ao se examinar os códigos CID-10 mais frequentes, observou-se que os decorrentes de doenças cerebrovasculares responderam por 29,5% dos casos, dos quais 60,0% foram internados em Guariba. Quando se considerou apenas o óbito como desfecho na análise de regressão de Cox, nenhuma das variáveis incluídas no modelo foi significativa. Na análise de regressão logística multivariada, o índice de Charlson permaneceu como uma variável significante – OR = 1,7 (1,0;2,9) – e observou-se maior chance de óbito nos pacientes encaminhados para Guariba – OR = 1,8 (1,0;2,9).

DISCUSSÃO

A introdução de leitos de longa permanência no DRS XIII teve impacto considerável no aumento de vagas oferecidas pela instância terciária para áreas de estrangulamento do sistema, como a Neurologia e Terapia Intensiva. Após a ampliação do projeto para 30 leitos, notou-se tendência de aumento de vagas gerais de atendimento no hospital terciário. O grau de comorbidade, mensurado pelo índice de Charlson, esteve associado à chance de o paciente evoluir ao óbito ou retornar para a instância terciária, mesmo quando ajustado por possíveis fatores de confusão. A permanência dos pacientes nos hospitais parceiros limitou-se, em grande parte, aos primeiros 30-60 dias.

A gestão plena da saúde pelos municípios tem gerado a compreensão de que cada município poderia ser responsável em fornecer esse apoio para pacientes de longa permanência, transferindo-os para instâncias primárias do SUS localizadas nos municípios de residência do paciente. Essas transferências são desejáveis, principalmente pelo benefício de manter o suporte familiar. Entretanto, a maioria dos municípios utiliza o sistema de compra de serviços de instituições hospitalares públicas ou filantrópicas, i.e., muitos municípios contam com apenas uma instituição de apoio ou mesmo nenhuma, o que inviabiliza a transferência.

Uma possível estratégia seria a desospitalização desses pacientes para o domicílio, adicionando-se o suporte estratégico de equipes de Saúde da Família e do Serviço de Apoio Domiciliar. Embora essa estratégia seja convidativa, ela esbarra em diversos problemas de ordem social (o cuidador é obrigado a deixar a atividade produtiva, com repercussões financeiras para o domicílio), logística (a estruturação de um Sistema de Apoio Domiciliar é onerosa para os municípios) ou mesmo decorrentes do grau de dependência do paciente (como aqueles que requerem ventilação não-invasiva). Nos casos de pacientes que requerem ventilação não-invasiva, o Serviço de Apoio Domiciliar tem se mostrado ineficaz, por não dispor de estrutura continuada (24h por dia).

Muito embora já se tenha claro que pacientes que necessitem de cuidados terciários de emergência tenham que ser transferidos para os para municípios polos, o retorno desses pacientes para os municípios de origem muitas vezes é dificultado pela sequela funcional (alta dependência) que a situação de emergência ocasionou. Além disso, aceita-se o fato de que o município-polo deva receber pacientes de outros municípios, mas os municípios de menor porte não tem clareza de que ao receber pacientes do município-polo para cuidado de alta dependência, estarão beneficiando todo o sistema ao aumentar a oferta de vagas para situações de emergência terciária. Essa alternativa, na forma de parcerias intermunicipais de saúde, poderia contribuir significativamente, o que se torna ainda mais pertinente frente à política de Redes Regionais de Assistência à Saúde do Ministério da Saúde, que contempla o subsídio diferenciado para pacientes com necessidade de longa permanência. , A exequibilidade dessa estratégia foi mostrada de modo inédito pelo presente trabalho.

Vários esforços foram empreendidos para a classificação de alta dependência em enfermagem que, embora estejam contribuindo muito para o delineamento da capacidade de trabalho necessária para prestar esses cuidados, não progrediram no delineamento de estratégias para realocação desses pacientes para instâncias de menor complexidade, otimizando os recursos terciários do SUS. , , , O estabelecimento de classificações de dependência dos pacientes poderia ter impacto na gestão dos encaminhamentos. No entanto, a capacitação dos profissionais de saúde em habilidades específicas mostrou ser o mais importante, incluindo não somente os profissionais de enfermagem, mas toda a equipe multidisciplinar de saúde. Após a capacitação, os profissionais de saúde dos hospitais parceiros passaram a se sentir mais confiantes quanto ao cuidado dos pacientes e a exigir melhores condições de trabalho. Além disso, o índice de Charlson se mostrou preditivo de óbito e retorno ao hospital de origem, sendo facilmente calculado a partir de dados administrativos. Este artigo reforça o caráter prognóstico desse índice e sua incapacidade de prever a permanência hospitalar do paciente.

Destaca-se a dificuldade encontrada em convencer pacientes e familiares dos benefícios da transferência para o próprio paciente. Muitos casos não foram transferidos em virtude da negativa dos familiares, com receio de que a retirada do paciente da instituição terciária prejudicasse o seu tratamento. Para que houvesse o convencimento, os familiares eram convidados a visitar os hospitais parceiros e foram obtidos recursos como a garantia de retorno direto ao hospital terciário se fosse necessário, sem intervenção da Regulação, e auxílio-transporte para visita aos pacientes.

Os familiares que resistiram à transferência para os hospitais parceiros foram convidados a pensar em estratégias alternativas de cuidado, em outros espaços de saúde, incluindo o próprio domicílio. A introdução desse projeto também despertou na equipe multidisciplinar a necessidade diária de gestão dos casos e planejamento, visando diminuir o tempo de permanência na unidade terciária e ampliar o uso de recursos disponíveis nos municípios de origem dos pacientes possibilitando maior resolutividade e alta segura.

O impacto de leitos de longa permanência no sistema depende da quantidade instalada, pois o aumento dos leitos gerais só foi observado quando se elevou de 15 para 30 leitos. Desconhece-se ainda o número necessário, porém provavelmente a capacidade de transferência do hospital terciário venha a ser limitada em casos mais complexos que exigiriam uma instância intermediária entre os hospitais terciário e parceiros. Além disso, a capacitação continuada poderá melhorar a capacidade de transferência. Independentemente da capacitação plena prevista em portaria, observou-se 33,3% de altas hospitalares.

O aumento de altas da instituição terciária na fase 2 do projeto não implicou em redução do número de hospitalizações, como esperado. Isso provavelmente se deve à demanda reprimida do DRS XIII que passou a ter maior acesso ao hospital terciário.

Este estudo também mostrou elevada mortalidade (41,7%). Esse dado não surpreende, considerando o grau de comorbidades e a alta dependência dos pacientes encaminhados. Os óbitos ocorreram predominantemente em pacientes com doenças cerebrovasculares, especificamente em pacientes com sequelas graves de acidente vascular encefálico. O tempo para o óbito não diferiu entre os hospitais observados, indicando que o cuidado esteja sendo adequado, visto que seria esperado tempo menor naqueles em que o cuidado não estivesse condizente com a necessidade do paciente. A maior mortalidade observada em Guariba pode ser explicada pelo maior encaminhamento de pacientes em condições graves. Parte da função desses hospitais parceiros é o cuidado paliativo dos pacientes com prognóstico reservado. Esses estabelecimentos deverão receber capacitação também nesse sentido.

Além do aumento da capacitação das equipes dos hospitais parceiros, a estratégia apresentou outro benefício qualitativo: a interação quinzenal ou mensal entre as diversas instâncias que discutem as dificuldades encontradas e propõem soluções. Como exemplo, foi estruturado um ambulatório específico para os pacientes egressos dos municípios parceiros, com o objetivo de que todos os pacientes sejam vistos em, no máximo, 15 dias após a alta. Segundo dados de literatura, esse é o período crítico em que há maior chance de rehospitalização, por falta dos cuidados continuados que devem ser fornecidos nesse período.

Para que essa iniciativa se amplie, é necessário o fortalecimento do transporte sanitário entre instituições. Atualmente, as transferências são em pequeno número (cerca de oito por mês) e estão sendo absorvidas pelo SAMU regional. Entretanto, com a ampliação do número de leitos para 120 e o aumento das instituições de referências que poderão encaminhar pacientes, provavelmente o SAMU não poderá arcar com essa demanda. Faz-se necessário discutir uma estratégia para que esses encaminhamentos sejam realizados por outro serviço.

A generalização dos dados apresentados deve ser feita com cuidado, pois o benefício depende da infraestrutura instalada. Regiões com menores recursos que os presentes no DRS XIII do estado de São Paulo podem não se beneficiar na mesma magnitude e o incentivo proposto pode ser insuficiente. ,

Concluindo, a implantação de leitos de longa permanência aumenta consideravelmente as vagas novas oferecidas pela instância terciária, tanto gerais como para áreas de estrangulamento do sistema, como a Neurologia e Terapia Intensiva. O índice de comorbidade de Charlson está associado à chance de o paciente evoluir ao óbito ou retornar para a instância terciária, mesmo quando ajustado por possíveis fatores de confusão.