[Factors associated with short sleep duration in adolescents].

OBJECTIVE: This study aimed to investigate the prevalence and factors associated with short sleep duration in adolescents from Maravilha - Santa Catarina (SC), southern Brazil.
METHODS: The sample consisted of 516 adolescents aged 10-19 years of both genders. Issues associated with short sleep duration and difficulty falling asleep, chronotype, daytime sleepi-ness, physical activity, sedentary behavior and weight status were investigated.
RESULTS: The prevalence of short sleep duration (<8h on school days) was 53.6%. Adolescents aged 17-19 years showed a 2.05-fold (95%CI: 1.20-3.50) greater prevalence of short sleep duration than those aged 10-12 years. The ones studying in morning and evening shifts had a higher prevalence of short sleep duration compared to those in the afternoon shift. Older age and school shift were the main factors associated with short sleep duration.
CONCLUSIONS: Adolescents from Maravilha showed high prevalence of short sleep duration, and older adolescents that studied in the morning and evening shifts showed reduced sleep.

Introduction

Human beings go through transformations throughout life, both in physical aspect and in behavior.1 In this context, especially in adolescence, it is possible to observe significant changes in the expression of the sleep/wake cycle, including a delay in the sleep phase, characterized by going to sleep and waking up at late hours.2 , 3 This biological tendency may be exacerbated by behaviors such as the use of electronic media during the night, which, added to social engagements early in the morning, increase the prevalence of short sleep duration in this population.4

Over the years, in adolescence, the prevalence of short-duration, poor quality of sleep and excessive daytime sleepiness tends to progressively increase.1 – 8 This trend was identified in the study by Bernard et al.,9 with adolescents from São Paulo. The authors observed that the prevalence of short sleep duration was 5% at 10 years of age, 14% at 12 years, reaching 59% at the end of adolescence.

Recent studies have been trying to understand which factors are associated with the reduction of sleep hours in adolescence.3 , 8 , 10 – 12 In this context, some biological variables, as well as social and behavioral ones, are analyzed in order to better understand the expression of the sleep/wake cycle at this stage of life. This issue becomes more important as the short sleep duration, particularly during adolescence, is associated with cognitive deficits and decrease in health status.13 – 15

Considering the negative effects of short sleep duration in adolescents and the few population-based studies found in Brazil, especially in small municipalities, this study aimed to investigate the prevalence and factors associated with short sleep duration in adolescents from the municipality of Maravilha, in the state of Santa Catarina, southern Brazil.

Method

The sample consisted of 516 adolescents (263 males), with a mean age of 14.57 (1.77) years. This sample was based on a population of 2969 adolescents aged 10–19 years, of both genders, regularly enrolled in public schools in the municipality of Maravilha, state of Santa Catarina, southern Brazil in 2013.16

The sample size was defined using the proposal of Luiz and Magnanini,17 considering a sampling error of five percentage points and 1.5 for the design effect. Based on this calculation, a minimum of 513 adolescents was estimated to constitute a representative school-based sample in the municipality. Sample selection was performed by clusters and proportional to the age groups of 10–14 and 15–19 years, taking into account the population of students in the final years of elementary school and in the three years of high school.

The adolescents answered a structured questionnaire containing questions on the following factors: sociodemographic, related to sleep and health.

As for sociodemographic factors, the following were assessed: gender, age, place of residence (rural or urban), school shift (morning, afternoon and evening), income (minimum wages received by the family) and schooling of the household head. Regarding income, the adolescents were classified as low income (up to 3 minimum wages – MW), middle income (3–6 MW) and high income (more than 6 MW).

Regarding factors related to sleep, the following data were analyzed: sleep duration was evaluated according to the time in bed, based on the times when going to sleep and waking up on school days. The adolescents with less than 8 h a day in bed were considered as having short sleep duration.3 , 9 , 18 Additionally, the time when going to sleep and waking up were investigated considering specific days of the week: from Monday to Thursday, from Friday to Saturday, from Saturday to Sunday, and from Sunday to Monday. The difficulty in falling asleep was investigated through the question “Do you have difficulty in falling asleep?”, with the following response options: (a) never, (b) sometimes, (c) always.3

Daytime sleepiness was assessed using the Pediatric Daytime Sleepiness Scale (PDSS).19 This scale consists of eight multiple-choice questions. Each question has five response options, using a Likert scale: 0=never; 1=almost never; 2=sometimes; 3=frequently and 4=always. At the end, question scores were summed, with the scale score ranging from zero to 32. High scores indicate more daytime sleepiness. As there are no classifications for this scale, the adolescents were allocated considering the tertiles. Thus, those adolescents at the third tertile (highest score of PDSS) were classified as having more daytime sleepiness.

Chronotype was investigated using the Munich Chronotype Questionnaire (MCTQ).20 In this questionnaire, the chronotype definition is given as a phase of the sleep/wake cycle, represented by the corrected half-sleep phase, also considering the free days. The chronotype in MCTQ is given in hours, ranging from 0 to 12 h; lower values represent the morningness, while higher values represent eveningness. The adolescents were divided into tertiles considering the MCTQ score, with the first tertile representing those with morning behavior.

Finally, regarding health-related factors, the perception of health and stress, weight status, physical activity level and time in sedentary behaviors were investigated. Sedentary behavior was inferred by the time spent in the sitting position, which was investigated by the question “How long do you usually spend in the sitting position on a weekday?”.21 This question was extracted from the “International Physical Activity Questionnaire” and considers in its analysis the time during which the adolescents remain seated during the day, at work, at school or college, at home and during their free time, including the time spent studying, resting, doing homework, visiting a friend, reading, sitting or lying down while watching TV. This analysis does not include the time spent sitting during transport by bus, train, subway or car. As in the analysis of sleepiness and chronotype, the specialized literature does not have a specific cutoff for the long or short time of sedentary behavior. Therefore, the strategy of using tertiles was also adopted for this variable.

The subjective perception of adolescents’ health was investigated through the question: “How do you classify your current health status?”. For this question, a positive health perception was considered for the answers “excellent” and “good”, and a negative health perception for the answers “regular” and “bad”.22

This same strategy was adopted to investigate the perception of stress, which was inferred by the question: “How would you describe the level of stress in your life?”. The following response options were considered: rarely stressed (living very well); sometimes stressed (living fairly well); often stressed (often facing problems) and excessively stressed (difficulty to cope with daily life). Adolescents that answered the question with the alternatives “often stressed” and “excessively stressed” were considered as having a high-stress perception.

As for the weight status variable, height was measured using a stadiometer, fixed vertically on the wall, and the body mass was measured using a digital scale with 100 g of precision, following the recommended measurement procedures by Alvarez and Pavan.23 The body mass index (BMI) was obtained from the ratio between body mass (kg) and squared height (m). The categorization of this variable was carried out considering the criteria proposed by the International Obesity Task Force, by age and gender,24 complemented by scores indicative of low weight in Cole et al.24 , 25 Weight status was categorized as underweight, normal weight, overweight and obesity.

The level of physical activity was investigated through the questionnaire proposed by Florindo et al.26 This questionnaire consists of 17 questions on habitual physical activity, considering the total time in minutes and weekly, and was validated considering the cardiorespiratory fitness. The adolescents were classified as insufficiently active if they performed less than 300 min of weekly physical activity.27

Descriptive analyses were performed (means, frequency and standard deviations). The Kolmogorov–Smirnov test indicated that the analyzed data were nonparametric. Thus, the Kruskal–Wallis test was used to compare continuous variables, whereas the Chi-square test was used to verify the association between proportions. Due to the high prevalence observed of short sleep duration, Poisson regression was carried out to investigate associations between the variables.28 The adjusted model considered the variables gender, age range, school shift, family income, daytime sleepiness, naps and time spent in the sitting position with p<0.25 in the crude analysis.29 Considering this analysis, the following variables were excluded from the adjusted model: place of residence, chronotype and physical activity. A significance level of 5% was considered for all analyses.

The Informed Consent form was given to all adolescents younger than 18 to be signed by parents/guardians, and all adolescents involved in the study received the Informed Assent form. The project was evaluated by the institution's Institutional Review Board, according to Edict N. 535,621/2013.

Results

The sample descriptive data are shown in Table 1. The investigated adolescents were, on average, 14.6±1.7 years old and most of them lived in the urban area of the municipality. The assessed adolescents remained a mean of 382.2 min a day in the sitting position, and the female adolescents spent more time than males in this behavior (p=0.001). The girls had lower levels of physical activity (p=0.003) and a higher prevalence of excessive stress perception (p<0.001) when compared to boys.

Table 1

Descriptive data of the sample with differences between genders.

Variable		Total	Male	Female	p -value a
Age (years)		14.6 (1.8)	14.4 (1.9)	14.7 (1.6)	0.033
Age range (%)					0.041
	10–12	15.3	18.6	11.9
	13–14	27.3	29.7	24.9
	15–16	45.5	40.3	51.0
	17–19	11.8	11.4	12.3
Place of residence (%)					0.662
	Rural	21.2	20.9	19.4
	Urban	79.8	79.1	80.6
School shift (%)					0.782
	Morning	71.9	71.1	72.7
	Afternoon	19.4	20.5	18.2
	Evening	8.7	8.4	9.1
Family income (%)					0.642
	≤3 minimum wages	20.0	23.2	16.9
	3.1–6 minimum wages	50.2	45.6	54.9
	>6 minimum wages	29.8	31.2	28.5
PDSS (points)		15.1 (5.6)	14.6 (5.4)	15.6 (5.7)	0.030
Munich b (hours)		4.6 (1.67)	4.7 (1.75)	4.4 (1.58)	0.028
Nap (%)					0.084
	Never/almost never	33.5	36.9	30.0
	Sometimes	57.6	52.9	62.5
	Almost always/always	8.9	10.3	7.5
Weekly physical activity (min.)		501.5 (536.6)	562.9 (523.9)	437.6 (543.3)	<0.001
Insufficiently active (%)		40.1	33.5	46.2	0.003
Time spent in the sitting position (min.)		382.2 (234.1)	352.1 (225.8)	413.6 (238.9)	0.001
Perception of high stress		22.1	11.8	32.8	<0.001
Weight status					0.493
	Normal weight	81.0	79.8	82.2
	Excess weight	19.0	20.2	17.8

p -value of Chi-square or Kruskal–Wallis.

Chronotype according to Munich's classification.

PDSS, Pediatric Daytime Sleepiness Scale.

Mean sleep duration was 7.9±1.6 h and no differences were identified between genders (p=0.216). The prevalence of short sleep duration (less than 8 h) was 53.6%, with differences between age groups (p<0.001). Sleep duration during adolescence and on different days of the week is shown in Figs. 1 and 2.

Figure 1

Sleep duration decrease with increasing age.

Figure 2

Increased sleep duration on weekends.

Fig. 2 shows a trend of decreasing hours of sleep throughout adolescence. While the prevalence of short sleep duration at 10–12 years was 31.2%, in the age group of 17–19 years the prevalence increased to 70%. Additionally, as shown in Fig. 2, the adolescents tended to have longer sleep duration during the weekend.

Table 2 shows the association analysis between short sleep duration and the independent variables. The adjusted analysis showed that the age range variable was strongly associated with the outcome. Therefore, adolescents aged 15–16 and 17–19 had respectively; 1.71- (95%CI: 1.09–2.69) and 2.05-fold (95%CI: 1.20–3.50) higher prevalence of short sleep duration, when compared to the age group of 10–12 years.

Table 2

Poisson regression analysis considering short sleep duration as the dependent variable.

Variable		Prevalence (%)	Unadjusted analysis	Adjusted analysis
			PR (95%CI)	PR (95%CI)
Gender
	Male	51.0	1	1
	Female	56.4	1.10 (0.94–1.30)	1.02 (0.80–1.32)
Age range
	10–12	31.2	1	1
	13–14	46.8	1.50 (1.03–2.18)	1.46 (0.91–2.34)
	15–16	60.9	1.95 (1.38–2.76)	1.71 (1.09–2.69)
	17–19	70.0	2.24 (1.55–3.25)	2.05 (1.20–3.50)
Place of residence				Excluded
	Rural	48.5	1
	Urban	54.9	1.13 (0.91–1.41)
	School shift
	Morning	58.3	1.82 (1.35–2.46)	1.59 (0.93–2.71)
	Afternoon	32.0	1	1
	Night	63.6	1.98 (1.38–2.86)	1.68 (1.14–2.46)
Family income
	≤3 minimum wages	49.3	1	1
	3.1–6 minimum wages	51.9	1.05 (0.85–1.29)	1.03 (0.76–1.39)
	>6 minimum wages	60.9	1.23 (1.00–1.53)	1.19 (0.86–1.64)
PDSS
	1st tertile	47.1	1	1
	2nd tertile	54.7	1.16 (0.95–1.43)	1.05 (0.77–1.41)
	3rd tertile	59.7	1.26 (1.03–1.56)	1.10 (0.79–1.52)
	Chronotype			Excluded
	1st tertile	51.9	1
	2nd tertile	50.3	0.97 (0.78–1.19)
	3rd tertile	57.7	1.14 (0.91–1.36)
Nap
	Never/almost never	44.8	1	1
	Sometimes	56.7	1.26 (1.04–1.54)	1.13 (0.86–1.49)
	Almost always/always	67.4	1.50 (1.16–1.95)	1.23 (0.79–1.92)
Physical activity				Excluded
	Active	51.9	1
	Insufficiently active	56.2	1.08 (0.92–1.27)
Time spent in the sitting position
	1st tertile	47.3	1	1
	2nd tertile	57.1	1.20 (1.00–1.47)	1.01 (0.74–1.38)
	3rd tertile	61.2	1.29 (1.07–1.57)	1.09 (0.80–1.49)

PDSS, Pediatric Daytime Sleepiness Scale.

Another factor strongly associated with short sleep duration was the school shift. Adolescents who studied in the morning shift had 1.82-fold (95%CI: 1.35–2.46) higher prevalence of short sleep duration, when compared to students in the afternoon shift. In the adjusted analysis, adolescents who studied in the evening shift had 1.68-fold (95%CI: 1.14–2.46) higher prevalence of short sleep duration in relation to adolescents who studied in the afternoon shift.

Although daytime sleepiness, napping and time in the sitting position did not remain associated with the outcome in the adjusted analysis, they showed significant associations with short sleep duration. Adolescents at the third tertile of the sleepiness scale had 1.26-fold (95%CI: 1.03–1.56) higher prevalence of short sleep duration than the ones at the first tertile. Napping was associated with lower sleep duration in the “sometimes” category (PR=1.26; 95%CI: 1.04–1.54) and in the “always” category (PR=1.50; 95%CI: 1.16–1.95), indicating that adolescents with shorter nocturnal sleep more frequently napped. The time spent in the sitting position showed associations in the second tertile (OR=1.20; 95%CI: 1.00–1.47) and in the third tertile (OR=1.29; 95%CI: 1.07–1.57), indicating that adolescents who spent more time in sedentary behaviors had shorter duration of sleep at night.

Discussion

This study showed evidence of associations between short sleep duration and the adolescents’ school shift and age range. The prevalence of short sleep duration was of 53.6% among the assessed adolescents. This prevalence is high compared to other studies.3 , 9 , 12 , 30 Although the prevalence was high, higher percentages were observed in North-American adolescents.11 It is worth mentioning that the municipality of Maravilha – SC is small and has a high percentage of rural population, and this prevalence was not expected.

Adolescents with short sleep duration show an increase in several health risks. Javaheri et al.31 warn that short sleep duration and the poor quality of sleep are, in many cases, associated with increased presence of pathologies. Pereira et al.10 observed an association between short sleep duration and increased presence of stress in adolescents. Furthermore, as seen in the study by Nova et al.,12 Spanish adolescents with adequate sleep duration had a lower incidence of allergies.

There was a trend of increased prevalence of short sleep duration throughout adolescence. As described in the literature, age is strongly associated with short sleep duration, considering the maturation of the central nervous system and risk behaviors, such as using electronic media, especially at night.10 , 32 In adolescence, individuals are more likely to have a biological phenomenon called delayed sleep-phase, in which adolescents tend to sleep and wake up at late hours,33 which may contribute to increased daytime sleepiness, if sleep is not recovered during the day.32 Moreover, this biological tendency is exacerbated by certain behaviors which, added to early morning school commitments, markedly increase the number of adolescents with short sleep duration.4

Due to the aforementioned reasons, it can be emphasized that the adolescents attending daytime and nighttime school shifts showed a higher association with short sleep duration. Older adolescents and those studying at these shifts constitute a major risk group for short sleep duration. In the study by McKnight-Eily et al.,11 the authors propose, to diminish the high prevalence of short sleep duration, individual observation of adolescents, indicating change in behavior and even the change of the school shift. In this context, Louzada and Menna-Barreto34 discuss the possibility of starting classes at a later hour in the morning as a possible intervention. However, the same authors highlight the difficulty for schools to adopt these recommendations, considering the working hours of parents and even the culture of valuing activities that start early in the morning.

It was observed that the highest frequency napping was associated with short sleep duration in adolescents. Probably, adolescents who more frequently nap use this habit as a way to compensate for the short duration of nocturnal sleep. This result corroborates the findings of Bernard et al.,9 who also found a higher prevalence of short sleep duration in adolescents with a higher frequency of napping. Although this habit represents a way to compensate for sleep deficit, according to Carskadon et al.,2 it can delay the propensity to nighttime sleep, delaying its onset and reducing its duration. Therefore, it is necessary to investigate napping dose-response, considering its frequency and duration, for possible recommendations to adolescents.

Finally, it is noteworthy that adolescents with shorter sleep duration had higher time of sedentary behavior. Thus, as the literature indicates an increasing prevalence of short sleep duration, it is also possible to identify that adolescents spend more time in sedentary behaviors, especially in front of the TV and at the internet.35 , 36 It is therefore necessary to investigate whether those adolescents with shorter sleep duration prefer to spend more time in activities with low energy expenditure due to, for instance, excessive daytime sleepiness.

Positives points of this study can be highlighted, such as, the use of a representative sample of a small town in the countryside, rarely studied, as well as the discussion of associations not available in the national literature. The main limitation of this study is the use of a questionnaire to indirectly assess the issues of sleep and physical activity, which even though are validated tools, may lead to underestimated or overestimated measures by the adolescents.

The adolescents from Maravilha – SC showed a high prevalence of short sleep duration, and the older adolescents and the ones who studied in the morning and evening school shifts showed reduced sleep duration. This result indicates the need for actions aimed at schoolchildren's health focused on biological and behavioral profiles at different stages of adolescence. In this respect, it is worth mentioning that the adolescent may not notice changes in their sleep patterns, and thus educational measures are important since the start of the elementary school, helping them to establish and maintain adequate sleep hygiene. In this sense, it is recommended that classes should be offered in the afternoon for all school years and even the creation of an intermediate shift starting at midmorning.

Even though age and school shift were the factors most strongly associated with short sleep duration, the habit of napping, sedentary behaviors and daytime sleepiness are important variables that must be considered in the short sleep duration analysis. Thus, it is recommended to perform studies that will provide knowledge on the causal associations between these variables and to indicate, with higher precision, the adequate napping time, so that the adolescent will not have loss of nocturnal sleep. It is also essential to propose ways to minimize the effect of sleep deprivation on increased daytime sleepiness and time spent in sedentary behaviors, considering the adolescent's reality.

Introdução

Ao longo da vida, o ser humano passa por transformações, tanto em sua forma física quanto em seu comportamento.1 Nesse contexto, em especial na adolescência, é possível observar importantes mudanças na expressão do ciclo vigília/sono que incluem um atraso na fase de sono, caracterizado por horários de dormir e acordar mais tardios.2 , 3 Essa tendência biológica pode ser exacerbada por comportamentos como o uso de mídias eletrônicas durante a noite, que, somado aos compromissos sociais no início da manhã, aumenta a prevalência de baixa duração do sono nessa população.4

Com o passar dos anos, na adolescência, as prevalências de baixa duração, má qualidade do sono e sonolência diurna excessiva tendem a aumentar progressivamente.1 - 8 No estudo de Bernardo et al.,9 com adolescentes paulistas, identificou-se essa tendência. Os autores observaram que, aos 10 anos, a prevalência de baixa duração do sono era de 5%, aos 12 anos de 14% e no fim da adolescência de 59%.

Pesquisas recentes tentam compreender quais fatores estão associados com a diminuição das horas de sono na adolescência.3 , 8 , 10 - 12 Nesse contexto, algumas variáveis, tanto de cunho biológico como social e comportamental, são analisadas com o objetivo de compreender melhor a expressão do ciclo vigília/sono nessa fase de vida. Essa temática ganha importância na medida em que a baixa duração do sono, especialmente na adolescência, está associada com os déficits cognitivos e com a diminuição da saúde.13 - 15

Tendo em vista os efeitos negativos da baixa duração do sono em adolescentes e devido aos poucos estudos de base populacional encontrados no Brasil, especialmente em municípios de pequeno porte, o presente estudo teve como objetivo investigar a prevalência e os fatores associados à baixa duração do sono em adolescentes do município de Maravilha do Estado de Santa Catarina.

Método

Participaram da amostra 516 adolescentes (263 do sexo masculino), com idade média de 14,57 (1,77) anos. Essa amostra foi baseada em população de 2.969 adolescentes de 10 a 19 anos, de ambos os sexos, devidamente matriculados em 2013 em escolas públicas do município de Maravilha, SC, Brasil.16

O tamanho da amostra foi definido com base na proposta de Luiz e Magnanini,17 que considera um erro amostral de cinco pontos percentuais e efeito de delineamento de 1,5. A partir desse cálculo foi identificado o mínimo de 513 adolescentes para compor uma amostra representativa, de base escolar, do município. A seleção da amostra foi por conglomerado e proporcional às faixas de 10-14 e de 15-19 anos e levou em consideração a população de estudantes nas séries finais do ensino fundamental e dos três anos do ensino médio.

Os adolescentes responderam a um questionário estruturado com questões sobre os seguintes fatores: sociodemográficos, ligados ao sono e à saúde.

Quanto aos fatores sociodemográficos, foram investigados: sexo, idade, local de domicílio (rural ou urbano), turno de estudo (manhã, tarde e noite), renda (salários mínimos recebidos pela família) e grau de instrução do chefe de família (anos de estudo). Com relação à renda os adolescentes foram classificados em baixa renda (até três salários), média (entre três-seis salários) e alta renda (mais do que seis salários).

No que concerne aos fatores relacionados ao sono, os seguintes dados foram analisados: a duração do sono foi avaliada de acordo com o tempo na cama, a partir dos horários de dormir e acordar nos dias com aula. Foram considerados com baixa duração de sono os adolescentes que apresentaram tempo na cama menor do que oito horas por dia.3 , 9 , 18 Além disso, foram investigados os horários de dormir e acordar e consideraram-se dias específicos da semana: de segunda a quinta-feira, de sexta-feira para sábado, de sábado para domingo e de domingo para segunda-feira. A dificuldade para pegar no sono foi investigada por meio da pergunta “Você sente dificuldades para pegar no sono?”. O adolescente tinha três opções de resposta: a) nunca, b) às vezes, c) sempre.3

A sonolência diurna foi analisada por meio da Pediatric Daytime Sleepiness Scale (PDSS).19 É composta por oito questões de múltipla escolha. Cada questão tem cinco opções de resposta, com uma escala likert: 0=nunca; 1=quase nunca; 2=às vezes; 3=frequentemente e 4=sempre. No fim foi feito o somatório dos escores das questões e a pontuação da escala podia variar de 0 a 32. Pontuações mais altas indicam mais sonolência diurna. Como não existem classificações para essa escala, os adolescentes foram alocados considerando os tercis. Assim, aqueles adolescentes do terceiro tercil (maior pontuação da PDSS) foram classificados com mais sonolência diurna.

O cronotipo foi investigado a partir do Questionário de Munique (MCTQ).20 Nesse questionário a definição do cronotipo é dada como uma fase do ciclo vigília/sono, representada pela meia fase do sono corrigida e que considera também os dias livres. O cronotipo no MCTQ é dado em horas, varia de 0-12 horas; valores menores representam a matutinidade, enquanto os maiores representam a vespertinidade. Os adolescentes foram alocados em tercis que consideraram a pontuação do MCTQ. Os do primeiro tercil foram aqueles com comportamentos mais matutinos.

Finalmente, em relação aos fatores relacionados à saúde, foram investigados a percepção de saúde e de estresse, o status de peso, o nível de atividade física e o tempo em comportamentos sedentários. O comportamento sedentário foi inferido pelo tempo sentado, o qual foi investigado por meio da pergunta “Quanto tempo no total você gasta sentado durante um dia de semana?”.21 Essa pergunta foi extraída do Questionário Internacional de Atividade Física e considera em sua análise o tempo em que o adolescente permanece sentado durante o dia, no trabalho, na escola ou faculdade, em casa e durante seu tempo livre, incluindo o tempo sentado para estudar, enquanto descansa, fazer lição de casa, visitar um amigo, ler, sentado ou deitado, assistir a TV. Essa análise não inclui o tempo gasto sentando durante o transporte em ônibus, trem, metrô ou carro. Assim, como na análise da sonolência e do cronotipo, não existe na literatura especializada um ponto de corte específico para tempo de comportamento sedentário alto ou baixo. Dessa forma, foi adotada a estratégia de divisão em tercis que considerou também essa variável.

A percepção subjetiva de saúde dos adolescentes foi investigada por meio da seguinte pergunta: “Como você classifica seu estado de saúde atual?”. Para essa questão foram consideradas percepção positiva de saúde as respostas “excelente” e “boa” e percepção negativa de saúde as respostas “regular” e “ruim”.22

Essa mesma estratégia foi adotada para investigar a percepção de estresse, a qual foi inferida por meio da questão: “Como você descreve o nível de estresse em sua vida?”. Foram consideradas as seguintes opções de resposta: raramente estressado (vive muito bem); às vezes estressado (vive razoavelmente bem); quase sempre estressado (enfrenta problemas com frequência) e excessivamente estressado (com dificuldade para enfrentar a vida diária). Foram considerados adolescentes com percepção de alto estresse aqueles que responderam à pergunta com as opções “quase sempre estressado” e “excessivamente estressado”.

Para compor a variável status de peso, foram aferidas a estatura com estadiômetro fixado verticalmente na parede e a massa corporal com balança digital com escalas de resolução de 100 g, seguindo os procedimentos para medidas recomendados por Alvarez e Pavan.23 O índice de massa corporal (IMC) foi obtido a partir da razão entre a massa corporal (Kg) e a estatura (m) ao quadrado. A categorização dessa variável foi feita considerando os critérios propostos pela International Obesity Task Force, por idade e sexo,24 complementada pelos escores indicativos de baixo peso em Cole et al. 24 , 25 O status de peso foi categorizado em baixo peso, peso normal (eutrofia), sobrepeso e obesidade.

O nível de atividade física foi investigado por meio do questionário proposto por Florindo et al.26 É composto por 17 questões sobre atividades físicas habituais, considerado o tempo total em minutos e semanal, e foi validado com base na capacidade cardiorrespiratória. Os adolescentes foram classificados como insuficientemente ativos se fizessem menos de 300 minutos de atividades físicas semanais.27

Foram feitas análises descritivas (médias, frequências e desvios padrões). O teste de Komogorov-Smirnov indicou que os dados analisados não eram paramétricos. Assim, para comparar as variáveis contínuas, usou-se o teste de Kruskal-Wallis e para testar a associação entre as proporções o teste do qui-quadrado. Em função das altas prevalências observadas de baixa duração de sono, foi feita regressão de Poisson para investigar as associações entre as variáveis.28 No modelo ajustado, foram consideradas as variáveis sexo, faixa etária, turno de estudo, renda familiar, sonolência diurna, sesta e tempo sentado, que apresentaram p<0,25 na análise bruta.29 Considerando essa análise, foram excluídas do modelo ajustado as variáveis local de domicílio, cronotipo e atividade física. Para todas as análises considerou-se um nível significância de 5%.

Aos menores de 18 anos foi entregue o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido para assinatura dos pais ou responsáveis e a todos os envolvidos (adolescentes) entregue o Termo de Assentimento Livre e Esclarecido. O projeto foi avaliado pelo comitê de ética envolvendo seres humanos da instituição de origem, conforme parecer n° 535.621/2013.

Resultados

Os dados descritivos da amostra foram apresentados na tabela 1. Os adolescentes investigados apresentaram, em média; 14,6±1,7 anos e residiam, em sua maioria, na zona urbana do município. Os adolescentes pesquisados permaneciam, em média, 382,2 minutos sentados por dia. As adolescentes permaneciam mais tempo nesse comportamento (p=0,001). As moças tinham menores níveis de atividade física (p=0,003) e maior prevalência de percepção de alto estresse (p<0,001) quando comparadas com os rapazes.

Tabela 1

Dados descritivos da amostra com a diferença entre os sexos

Variável		Total	Masculino	Feminino	p ‐valor a
Idade (anos)		14,6(1,8)	14,4(1,9)	14,7(1,6)	0,033
Faixas etárias (%)					0,041
	10‐12	15,3	18,6	11,9
	13‐14	27,3	29,7	24,9
	15‐16	45,5	40,3	51,0
	17‐19	11,8	11,4	12,3
Local de domicílio (%)					0,662
	Rural	21,2	20,9	19,4
	Urbano	79,8	79,1	80,6
Turno de estudo (%)					0,782
	Manhã	71,9	71,1	72,7
	Tarde	19,4	20,5	18,2
	Noite	8,7	8,4	9,1
Renda familiar (%)					0,642
	≤3 salários mínimos	20,0	23,2	16,9
	3,1‐6 salários mínimos	50,2	45,6	54,9
	>6 salários mínimos	29,8	31,2	28,5
	PDSS (pontos)	15,1 (5,6)	14,6 (5,4)	15,6 (5,7)	0,030
	Munick b (horas)	4,6 (1,67)	4,7 (1,75)	4,4 (1,58)	0,028
Sesta (%)					0,084
	Nunca/quase nunca	33,5	36,9	30,0
	Às vezes	57,6	52,9	62,5
	Quase sempre/sempre	8,9	10,3	7,5
	Atividade física semana (min.)	501,5 (536,6)	562,9 (523,9)	437,6 (543,3)	<0,001
	Insuficientemente ativos (%)	40,1	33,5	46,2	0,003
	Tempo sentado (min.)	382,2 (234,1)	352,1 (225,8)	413,6 (238,9)	0,001
	Percepção de estresse alto (%)	22,1	11,8	32,8	<0,001
Status de peso					0,493
	Eutróficos	81,0	79,8	82,2
	Excesso de peso	19,0	20,2	17,8

p‐valor do qui‐quadro ou Kruskal‐Wallis.

Cronotipo segundo classificação de Munick.

PDSS, Pediatric Daytime Sleepiness Scale.

A duração média do sono foi de 7,9±1,6 horas. Não foram identificadas diferenças nos sexos (p=0,216). A prevalência de baixa duração de sono (menos de oito horas) foi de 53,6%, com diferenças entre as faixas etárias (p<0,001). A duração de sono no decorrer da adolescência e nos diferentes dias da semana foi ilustrada nas figuras 1 e 2.

Figura 1

Diminuição da duração de sono com o aumento da idade.

Figura 2

Aumento da duração do sono nos fins de semana.

Na figura 2 é possível observar tendência de diminuição das horas de sono no decorrer da adolescência. Enquanto a prevalência de baixa duração do sono aos 10-12 anos foi de 31,2%, na faixa de 17-19 anos passou para 70%. Além disso, conforme a figura 2, os adolescentes tenderam a apresentar maior duração do sono no fim de semana.

Na tabela 2 encontra-se a análise de associação entre a baixa duração do sono e as variáveis independentes. Observou-se, na análise ajustada, que a variável faixa etária esteve fortemente associada ao desfecho. Dessa forma, os adolescentes da faixa de 15-16 e 17-19 apresentaram, respectivamente, 1,71 (IC95% 1,09-2,69) e 2,05 (IC95% 1,20-3,50) vezes maior prevalência de baixa duração de sono, em relação à faixa de 10-12 anos.

Tabela 2

Análise de regressão de Poisson que considera a baixa duração do sono como variável dependente

Variáveis		Prevalências (%)	Análise não ajustada	Análise ajustada
			RP (IC95%)	RP (IC95%)
Sexo
	Masculino	51,0	1	1
	Feminino	56,4	1,10 (0,94‐1,30)	1,02 (0,80‐1,32)
Faixas etárias
	10‐12	31,2	1	1
	13‐14	46,8	1,50 (1,03‐2,18)	1,46 (0,91‐2,34)
	15‐16	60,9	1,95 (1,38‐2,76)	1,71 (1,09‐2,69)
	17‐19	70,0	2,24 (1,55‐3,25)	2,05 (1,20‐3,50)
	Local de domicílio			Excluído
	Rural	48,5	1
	Urbano	54,9	1,13 (0,91‐1,41)
Turno de estudo
	Manhã	58,3	1,82 (1,35‐2,46)	1,59 (0,93‐2,71)
	Tarde	32,0	1	1
	Noite	63,6	1,98 (1,38‐2,86)	1,68 (1,14‐2,46)
Renda familiar
	≤3 salários mínimos	49,3	1	1
	3,1‐6 salários mínimos	51,9	1,05 (0,85‐1,29)	1,03 (0,76‐1,39)
	>6 salários mínimos	60,9	1,23 (1,00‐1,53)	1,19 (0,86‐1,64)
PDSS
	1° tercil	47,1	1	1
	2° tercil	54,7	1,16 (0,95‐1,43)	1,05 (0,77‐1,41)
	3° tercil	59,7	1,26 (1,03‐1,56)	1,10 (0,79‐1,52)
	Cronotipo			Excluído
	1° tercil	51,9	1
	2° tercil	50,3	0,97 (0,78‐1,19)
	3° tercil	57,7	1,14 (0,91‐1,36)
Sesta
	Nunca/quase nunca	44,8	1	1
	Às vezes	56,7	1,26 (1,04‐1,54)	1,13 (0,86‐1,49)
	Quase sempre/sempre	67,4	1,50 (1,16‐1,95)	1,23 (0,79‐1,92)
	Atividade física			Excluído
	Ativos	51,9	1
	Insuficientemente ativos	56,2	1,08 (0,92‐1,27)
Tempo sentado
	1° tercil	47,3	1	1
	2° tercil	57,1	1,20 (1,00‐1,47)	1,01 (0,74‐1,38)
	3° tercil	61,2	1,29 (1,07‐1,57)	1,09 (0,80‐1,49)

PDSS, Pediatric Daytime Sleepiness Scale.

Outro fator fortemente associado à baixa duração de sono foi o turno de estudo. Os adolescentes que estudavam no turno da manhã apresentaram 1,82 (IC95% 1,35-2,46) vez maior prevalência de baixa duração de sono, comparados com os alunos do turno da tarde. Na análise ajustada, os adolescentes que estudavam no turno da noite apresentaram 1,68 (IC95% 1,14-2,46) vez mais prevalência de baixa duração do sono com relação aos adolescentes do turno da tarde.

A sonolência diurna, a sesta e o tempo sentado, embora não tenham permanecido associados com o desfecho na análise ajustada, apresentaram importantes associações com a baixa duração do sono. Os adolescentes do terceiro tercil da escala de sonolência apresentaram 1,26 (IC95% 1,03-1,56) vez mais prevalência de baixa duração de sono do que os do primeiro tercil. A sesta apresentou associação com a baixa duração de sono na categoria “às vezes” (RP=1,26; IC95% 1,04-1,54) e na categoria “sempre” (RP=1,50; IC95% 1,16-1,95). Isso indica que aqueles adolescentes com menor duração do sono noturno apresentaram mais frequência de sesta. Já o tempo sentado apresentou associações no segundo tercil (RP=1,20; IC95% 1,00-1,47) e no terceiro tercil (RP=1,29; IC95% 1,07-1,57). Isso indica que os adolescentes com maior tempo dedicado aos comportamentos sedentários tinham menor duração do sono durante a noite.

Discussão

Este estudo apresentou evidências de associações da baixa duração do sono com o turno de estudo e a faixa etária dos adolescentes. A prevalência de baixa duração do sono foi de 53,6% entre os adolescentes estudados. Essa prevalência é elevada em comparação com a de outros estudos.3 , 9 , 12 , 30 Mesmo que a prevalência tenha sido alta, percentuais superiores foram observados em adolescentes americanos.11 Cabe ressaltar que o município de Maravilha (SC) é de pequeno porte e com grande percentual de população rural e tais prevalências não eram esperadas.

Os adolescentes que dormem pouco apresentam inúmeros riscos à saúde aumentados. Javaheri et al.31 alertam que a baixa duração do sono e a qualidade ruim do sono estão, em muitos casos, associadas à maior presença de patologias. Pereira et al.10 observaram relação entre a baixa duração de sono e a maior presença de estresse nos adolescentes. Além disso, conforme verificado no estudo de Nova et al.,12 adolescentes espanhóis com duração adequada de sono apresentaram menor incidência de alergias.

Observou-se tendência de aumento da prevalência de baixa duração do sono no decorrer da adolescência. Como descrito pela literatura, a idade está fortemente associada à baixa duração do sono, considerando o amadurecimento do sistema nervoso central e os comportamentos de risco, como o uso de mídias eletrônicas, especialmente à noite.10 , 32 Na adolescência, as pessoas estão mais propensas a apresentar um fenômeno biológico chamado atraso de fase do sono, no qual os adolescentes tendem a dormir e acordar mais tarde,33 o que pode colaborar para o aumento da sonolência diurna, caso o sono não seja recuperado durante o dia.32 Além disso, essa tendência biológica é exacerbada por determinados comportamentos que, somados aos compromissos escolares no início da manhã, aumentam de forma acentuada o número de adolescentes com baixa duração do sono.4

Pelas razões explicitadas, pode-se destacar que os adolescentes que frequentam os turnos de estudo da manhã e da noite apresentaram maiores associações com a baixa duração de sono. Adolescentes mais velhos e estudantes desses turnos constituem-se importante grupo de risco para a baixa duração do sono. No estudo de McKnight-Eily et al.,11 os autores propõem que, para amenizar as altas prevalências de baixa duração do sono, é necessária a observação individual dos adolescentes, para indicar a mudança de comportamentos e mesmo a troca de turno de estudo. Nesse contexto, Louzada e Menna-Barreto34 discutem a possibilidade de as aulas iniciarem em horários mais adiantados da manhã como possibilidade de intervenção. No entanto, os mesmo autores destacam a dificuldade de as escolas adotarem tais recomendações, considerando os horários de trabalho dos pais e mesmo a cultura de valorização das atividades que iniciam mais cedo.

Verificou-se que a maior frequência de sestas esteve associada com a baixa duração de sono nos adolescentes. Provavelmente os adolescentes com maior frequência de sesta usam esse hábito como forma de compensar a baixa duração do sono noturno. Esse resultado corrobora os achados de Bernardo et al.,9 que também observaram maior prevalência de baixa duração do sono naqueles adolescentes com maior frequência de sesta. Apesar de esse hábito ser uma forma de compensar débitos de sono, segundo Carskadon et al.,2 pode atrasar a propensão ao sono noturno, retardar o início e diminuir sua duração. Dessa forma, são necessárias investigações de dose-resposta da sesta, considerando sua frequência e duração para possíveis recomendações para adolescentes.

Destaca-se, por fim, que os adolescentes com menor duração do sono apresentaram maior tempo de comportamento sedentário. Assim como a literatura aponta para o aumento das prevalências de baixa duração do sono, também é possível identificar que os adolescentes passam cada vez mais tempo em comportamentos sedentários, especialmente em frente à TV e internet.35 , 36 Assim, é necessário investigar se aqueles adolescentes com menor duração do sono acabam preferindo ficar mais tempo em atividades com baixo dispêndio energético em função, por exemplo, da sonolência diurna excessiva.

Pontos positivos deste estudo podem ser destacados, como, por exemplo, o uso de amostra representativa de um município do interior de pequeno porte pouco estudado, bem como a discussão de associações ainda pouco disponíveis na literatura nacional. A principal limitação deste estudo é o uso de questionário para avaliar de forma indireta as questões de sono e atividade física que, apesar de ser instrumentos validados, podem levar a medidas subestimadas ou superestimadas pelos adolescentes.

Os adolescentes de Maravilha (SC) apresentaram alta prevalência de baixa duração do sono. Os mais velhos e aqueles que estudavam de manhã e à noite apresentaram duração do sono reduzida. Esse resultado remete à necessidade de ações voltadas para a saúde do escolar focadas nos perfis biológico e comportamental nas diferentes fases da adolescência. Nesse aspecto é importante destacar que o adolescente pode não perceber as alterações no seu sono e medidas educativas são importantes desde o início da educação básica, o que colabora para a criação e manutenção de adequada higiene do sono. Nesse sentido, recomenda-se que exista a oferta de turmas no período da tarde em todos os anos escolares e mesmo a criação de um turno intermediário com início no meio da manhã.

Mesmo que a idade e o turno tenham sido os fatores mais fortemente associados com baixa duração do sono, a sesta, os comportamentos sedentários e a sonolência diurna são importantes variáveis que devem ser consideradas em análises de baixa duração do sono. Assim, recomenda-se a realização de estudos que possibilitem o conhecimento das relações causais entre essas variáveis e que indiquem, com maior precisão, o tempo de sesta adequado para que o adolescente não tenha prejuízos do sono noturno. É fundamental também que se proponham formas de minimizar o efeito da privação do sono no aumento da sonolência diurna e do tempo dedicado aos comportamentos sedentários considerando a realidade na qual o adolescente está inserido.