[Functional performance of school children diagnosed with developmental delay up to two years of age].

OBJECTIVE: To compare the functional performance of students diagnosed with developmental delay (DD) up to two years of age with peers exhibiting typical development.
METHODS: Cross-sectional study with functional performance assessment of children diagnosed with DD up to two years of age compared to those with typical development at seven to eight years of age. Each group consisted of 45 children, selected by non-random sampling, evaluated for motor skills, quality of home environment, school participation and performance. ANOVA and the Binomial test for two proportions were used to assess differences between groups.
RESULTS: The group with DD had lower motor skills when compared to the typical group. While 66.7% of children in the typical group showed adequate school participation, receiving aid in cognitive and behavioral tasks similar to that offered to other children at the same level, only 22.2% of children with DD showed the same performance. Although 53.3% of the children with DD achieved an academic performance expected for the school level, there were limitations in some activities. Only two indicators of family environment, diversity and activities with parents at home, showed statistically significant difference between the groups, with advantage being shown for the typical group.
CONCLUSIONS: Children with DD have persistent difficulties at school age, with motor deficit, restrictions in school activity performance and low participation in the school context, as well as significantly lower functional performance when compared to children without DD. A systematic monitoring of this population is recommended to identify needs and minimize future problems.

Introduction

Developmental delay (DD) is a condition in which the child is not developing and/or does not achieve skills consistent with what is expected for their age.1 Although the term “delay” gives the impression of a relatively benign condition that improves with age, many of those children do not receive follow-up with systematic assessments and have problems at school age and adult life.2 In fact, it is estimated that 60–70% of children born with risk conditions will require support from special education services in elementary and high school, and there is evidence that gaps in the development of children about to enter school may impair their school performance and future opportunities.3

Studies4 , 5 on the development outcome at school age indicate that DD has an effect on a complex range of symptoms, without a defined disease profile, and thus it is important to obtain information about what the child is capable of doing in a daily context, to better understand its consequences. Although it is recommended that the use of the term “DD” be restricted to the first five years of life,6 in Brazil its use is common throughout childhood and adolescence, without a better understanding of the development outcome of these children, especially regarding functional performance in the school context. We should therefore investigate the outcome of these children in terms of final diagnosis, as well as the impact of the delay on the functional and academic performance.

As explained by the International Classification of Functioning, Disability and Health–ICF–WHO (World Health Organization),7 in order to understand the impact of a health condition such as DD on the child's life, it is important to perform an extensive assessment to obtain information not only about basic body functions, but also on the activity and participation in different contexts. In this study, the ICF–WHO model was used to guide the process of assessing children with a history of DD and describe the child's performance in the school context. The aim of the study was to compare the functional performance of students who were diagnosed with DD up to two years of age, with that of peers with typical development.

Method

This was a cross-sectional study to evaluate the functional performance of students who were diagnosed with DD up to two years of age and those with typical development at seven to eight years of age, selected by non-random sampling and matched for age, gender and family income. Each group consisted of 45 children and the subjects with DD were recruited from Associação de Assistência à Criança Deficiente de Minas Gerais (AACD/MG); their peers were selected from the same schools where the children from the first group studied.

AACD/MG is specialized in treating individuals with physical disabilities. Babies who have pre-, peri-, and postnatal complications and/or developmental problems are referred by physicians from basic health units or hospitals and by the parents, being evaluated by the AACD/MG team, who verify the need for intervention. The diagnosis of DD is based on a clinical assessment carried out by the physician of the institution, through neurological assessment. As the term “DD” is not found in the ICD-10, in order to be treated at the institution, these children are classified according to the categories of Chapter VI (Nervous System Diseases) – code: G00-G99, specifically in the subcategory closer to the term, Unspecified Cerebral Palsy – code: G80.9. After medical assessment, children are referred to overall assessment, in which the multidisciplinary team, consisting of a physiotherapist, speech therapist, psychologist and occupational therapist, makes the direct clinical observation, describes the child's development, discusses the case with the physician and defines whether the child will benefit from intervention and what therapies are necessary. All children admitted to the AACD undergo an initial medical evaluation, as well as a final evaluation, when they meet the criteria for discharge. Assessments are predominantly clinical, without the use of standardized tests. Children with DD admitted at AACD usually exhibit motor delay and have weekly consultations with physical therapy, hydrotherapy and occupational therapy professionals to acquire typical gait, when they are discharged from care. Even though the AACD/MG does not provide a longitudinal follow-up program for these children, as they have no physical disability, they may return to the institution to receive recommendations or to undergo therapies with specific goals, albeit in the short term. There is no specific follow-up program for this population, and the return visits depend on the parents’ decision.

In this context, eligible children for the study were identified through the review of medical files with the G80.9 code from ICD-10, from August 2001 to August 2009, in the AACD/MG filing sector. The initial list contained 329 records that were screened, according to the inclusion and exclusion criteria, until 45 study participants were obtained, as shown in Fig. 1. The inclusion criteria were children of both genders, born between January 2003 and April 2006, living in the city of Uberlândia (MG), diagnosed with DD, which had pre-, peri-, and postnatal complications, with no evident neurological and/or orthopedic disorders, malformations, as well as visual or hearing impairments. The study only included children who had, in the last medical evaluation, typical gait, the ones who were discharged from therapeutic care, attended school regularly and whose parents or guardians signed the informed consent form (ICF), authorizing their participation in the study. Children were excluded if their diagnosis changed to cerebral palsy, muscular dystrophy, autism, mental retardation or syndromes, as well as those who remained with a diagnosis of DD, but had evident neurological and/or orthopedic disorders, malformations, and visual or hearing impairment.

Figure 1

Screening of patients’ records to select the participants in the DD group.

The children with typical development were recruited from the same schools the cases from AACD/MG attended. The recruitment of each child from the typical group was carried out in the same classroom of each child diagnosed with DD. The authors, after receiving parental consent of the child with DD, went to the school and made contact with the teacher. Each teacher was asked to identify, in the roll call, students of the same gender and age as those diagnosed with DD. After the children were identified, they were chosen by drawing lots, and an invitation letter (ICF) was sent to the parent/guardian. Along with the ICF, the parent/guardian answered a brief questionnaire about the development history in order to ensure that the child fit the group profile. Only children whose ICFs were returned with the parents’/guardian's signature and with the questionnaire answered by parents/guardians were evaluated; otherwise, the teacher chose another student by drawing lots. Children were excluded if they had, according to the questionnaire, a diagnosis of specific neurological or genetic disorders and risk factors such as prematurity and/or low birth weight, hearing and visual impairments, as well as orthopedic problems (fracture of the lower limbs and others), continuous use of anticonvulsants, prolonged illness in the three months prior to the test, history of grade repetition and difficulties that required pedagogical support or some kind of specialized therapy (physical therapy, speech therapy, psychological support, occupational therapy).

The following tools were used in the research:

Semi-structured system for data extraction from records of DD children from the AACD/MG. Information was obtained about the child's history (gestational age, birth weight and neonatal conditions), medical diagnosis on entering the institution and the one registered in the last consultation in the unit, parents/guardian information (maternal and paternal schooling, family income), school data (name, address, telephone, teacher and grade), as well as rehabilitation aspects (child's initial and final evaluations made by the rehabilitation team and the therapies performed during the intervention period). As the initial and final evaluations of each child is made descriptively, the information was categorized into three components: (a) motor, for the evaluation of the physical therapy sector; (B) activity, for the occupational therapy sector, and (c) participation, for the psychology sector assessment; the information of each component was coded to indicate whether the child's developmental level was delayed, suspected or appropriate. Data collection from medical records was performed by two researchers, who had been previously trained with 20 records, obtaining a good Kappa agreement index (0.63–0.79).

Academic performance rating: as there is no grading system in the assessed age range, a classification was created based on the information obtained from the teacher on the grading that the child received regarding the skills worked throughout the school year. According to the information obtained from the schools, the children are assessed throughout the year by the teacher, who assigns grades to the acquisition of skills and identifies the level the children are at in reading and writing skills (alphabetical, syllabic-alphabetic, syllabic and pre-syllabic). This information was combined and categorized as follows: (a) Level 1 – consolidated acquisition of the expected skills for the school year – the child showed alphabetic level and/or grade A, (b) Level 2 – developing acquisition of the expected skills for the school year – syllabic-alphabetic or syllabic level and/or grade B, and (c) Level 3 – no mastery of the skills expected for the school year – presented pre-syllabic level and/or grading.

Movement Assessment Battery for Children – MABC-2 8: It is a standardized test to identify motor coordination disorders in children aged 4–16 years old, divided into three areas: manual dexterity, hand grasping, throwing and balance. The sum of scores for each category provides a standardized score, and the sum of the three categories provides the total score, which is converted to percentile. A cut-off ≤15% indicates possible motor impairment, and a score ≤5% indicates definitive motor deficits. Children with score ≤5% were considered as having motor coordination problems or signs of Developmental Coordination Disorder (DCD); a score of 6–15%, suspected cases, and children with a score >15% were considered as having normal motor performance.

School Function Assessment – SFA 9: This is a questionnaire to assess functional performance and the participation of children aged 5–12 years in the school environment, consisting of three parts: participation in different school environments, assistance with tasks and task performance. The raw SFA scores are converted into a scale of 0–100, with the latter being the highest point or a fully operational degree in the assessed area. SFA results can be interpreted in two ways, at the basic and advanced levels. For this study, we used the basic level, which shows if the child's function in the school environment is as expected for children of the same age and at the same school year.

Family Environment Resource Inventory – FERI 10: It is a questionnaire used to assess resources of the family environment, divided into three areas: material resources, activities that signal family life stability and parenting practices. To obtain the relative score in 10 points, the following formula was used: raw score/topic maximum score ×10, in which the raw score is the number of checked items and the maximum score is the total number of items, except in topics 8–10, which have specific scores. The relative score is useful to compare the scores between inventory items.

Data were collected from January 2010 to January 2012. All children who participated in this study were evaluated by MABC-2 test, the SFA and FERI questionnaires, and a classification of school performance was made based on the teachers’ reports. The MABC-2 is one of the most widely used tests in research for the diagnosis of DCD and was used in this study to evaluate the children's motor development. The MABC-2 has good levels of test-retest (0.75) and inter-rater reliability (0.70)11 , 12; it has been used in different countries and there is evidence of score validity for Brazilian children.13 As MABC-2 is a performance test, the inter-rater reliability was verified before data collection, yielding an index of 0.80 (Intraclass Correlation).

SFA has been used in Brazil and it is a questionnaire that is easy to apply, of which content is considered adequate to document the functional profile of school-aged children. Although it has not been validated and standardized for Brazilian children, North-American studies support the validity and reliability of this tool.14 The FERI has shown to be useful to differentiate family environment characteristics of children with different levels of school performance and behavior problems and has appropriate parameters of test-retest reliability (0.92–1.00), as well as good internal consistency (0.84).15 Although this inventory does not have a cut-off, it has been used in Brazil to compare groups of children.

All children lived in the city of Uberlândia (MG), and all were evaluated by the first author, previously trained to apply the tests and questionnaires. The SFA questionnaire and information about school performance (grading) were applied together with the child's teacher in the child's school. On that visit, the first author explained to the teacher about the drawing of one child's name in the same classroom the child with DD attended. These children were subsequently evaluated after they brought the signed ICF.

The first author visited 35 schools (20 municipal schools, eight state schools, six private and one federal school) as, of the 45 children from the DD group, only ten students attended the same school. To enter the municipal schools, the researcher had to obtain the consent from the Education Secretariat of the Uberlândia Municipal Government. In the other schools (state, federal and private), individual contact was made, and all schools received the documentation demonstrating that the children with DD had their parents’ permission (ICF) and the study had the approval from the Institutional Review Board of AACD (No. 09/2010) and the Institutional Review Board of Universidade Federal de Minas Gerais (COEP/UFMG No. ETIC 0482.0.203.000-10).

The Statistical Package for Social Sciences (SPSS) for Windows, version 17.0, was used for data analysis. The description of the groups was made by measures of central tendency (mean and standard deviation) or frequency. The Shapiro-Wilk's normality test was applied, which found that most of the variables had a normal distribution and thus, parametric tests were chosen. Analysis of Variance (ANOVA) was used for inferential statistics, aiming to identify possible differences between the groups DD and typical development regarding the quantitative variables of motor performance, environmental resource and participation at school. The Binomial test for two proportions was used for the categorical variable performance in the academic content. A significance level ≤0.05 was considered for all analyses.

Results

Of the 65 children from AACD/MG diagnosed with DD, 45 (69.3%) participated in the study, whereas the others (20; 30.7%) were lost due to study withdrawal, moving to another city and children not being found. Therefore, the DD group consisted of 45 children diagnosed with DD, and the typical group consisted of 45 children with typical development, selected by non-random sampling, matched by gender, age and household income. Table 1 shows the descriptive information of the groups.

Table 1

Characteristics of children with delayed neuropsychomotor development (DD) and typical development at school age.

Characteristics of participants		Groups
		With DD	Typical development
Gender *
	Male	26 (57.8)	26 (57.8)
	Age (months) **	95.8±7.7 a	95.4±7.6 a
Family income *
	<3 MW	27 (60%) b	26 (57.7%) b
	3–5 MW	7 (15.6%) c	12 (26.7%) c
	>5 MW	11 (24.4%) d	7 (15.6%) d
	Gestational age	35.49 (4.88) **	>38 weeks
	Mean birth weight **	2.289±1116.17	3.086±500.37
Maternal schooling *
	College/University	11 (24.4)	13 (28.9)
	High School	20 (44.4)	25 (55.6)
	Elementary School	13 (29)	6 (13.3)
	Illiterate	1 (2.2)	1 (2.2)

p =0.794.

p =0.830.

p =0.197.

p =0.292.

Frequency (percentage) of children in each category.

Mean ± standard deviation.

MW, minimum wages.n=45 in each group.

In the DD group, 23 (51.1%) children were born prematurely, with gestational age ranging from 24 to 36 weeks; in the neonatal period, 17 (37.8%) had jaundice, 13 (28.9%) had seizures, 14 (31.1%) reported the need for oxygen supplementation, and 12 (26.7%) had signs of perinatal hypoxia. The typical development group consisted of children born at term, with no record of relevant neonatal complications.

The children from the DD group commonly had, as initial development characteristics, motor delay (24; 55.6%) and suspected level of development in the areas of activity (27; 60%) and participation (27; 60%). The end of the multidisciplinary intervention, which lasted on average 2.61±1.96 years, was mainly due to the fact that motor development had been considered appropriate for age (41; 91.1%).

There was a mean difference between the groups with statistical significance in all MABC-2 areas (Table 2). The DD group had lower performance in all test domains, with most children from this group (28; 62.2%) showing motor difficulty, while four (8.9%) were at risk for motor difficulty. In the typical group, five (11.1%) children had motor difficulty and six (13.3%) were at risk for motor difficulty.

Table 2

Comparisons between percentiles of motor performance for the groups with developmental delay (DD) and typical development.

MABC-2	Mean ± SD			Minimum–maximum		p -value a
	With DD	Typical		With DD	Typical
Manual dexterity	20.1±26.2	48.7±31.2		0.5–98	2–99.9	<0.001
Throwing and grasping	19.8±21.2	30±23.5		0.5–91	1–91	0.034
Balance	14±21.8	33.2±26		0.1–95	2–99	<0.001
Total motor	13.2±21.6	34.3±27		0.1–91	2–98	<0.001

ANOVA.

MABC-2, movement assessment battery for children; SD, standard deviation; n, 45 in each group.

In the SFA, children from the DD group had lower mean scores in all assessed questionnaire items when compared to the typical group, and only the self-care category (p=0.183) showed no difference between groups. While 30 children from the typical group (66.7%) showed effective participation in the school environment, with help in cognitive and behavioral tasks similar to that offered to classmates of the same year, only 10 (22.2%) children with DD showed the same performance. Regarding academic activities, the typical development group showed a consistent, superior performance in all tasks when compared with the DD group. Children from the DD group had limited performance, especially in activities that required positive interaction (26; 57.8%), behavioral control (26; 57.8%) and completing tasks (28; 62.2%) (Table 3).

Table 3

Comparative data in the school participation questionnaire score for groups with developmental delay (DD) and typical development.

SFA		Mean ± SD			Minimum–Maximum		p -value b
		With DD a	Typical a		With DD	Typical
Part I: participation
	Participation in school environment	80±15.8	94.7±0.6		54–100	70–100	<0.001
Part II: help with tasks
	Cognitive and behavioral	75.5±23.3	90.5±12.8		0–100	53–100	<0.001
Part III: activity performance
	Use of materials	84.7±17.4	95.3±8.9		54–100	68–100	<0.001
	Written work	77.5±23.5	91.8±11.2		15–100	64–100	<0.001
	Functional communication	82.0±20.3	93.2±12.7		30–100	49–100	0.002
	Memory and comprehension	80.7±19.7	93.3±15.0		39–100	27–100	0.001
	Safety	87.0±20.4	98.2±7.6		40–100	53–100	0.001
	Self-care	92.9±16.9	96.9±10.1		28–100	55–100	0.183
	Positive interaction	73.3±22.0	90.7±11.7		15–100	54–100	<0.001
	Behavioral control	65.8±29	85.9±15.9		0–100	48–100	<0.001
	Following rules	76.4±24.0	91.8±12.4		0–100	55–100	<0.001
	Obeying adults’ orders	78.0±22.0	87.7±17.8		29–100	10–100	0.024
	Behavior and task completion	71.4±21.9	89.7±11.8		28–100	59–100	<0.001

Mean raw data transformed to a scale of 0–100.

ANOVA.

SFA, school function assessment; SD, standard deviation; n, 45 in each group.

Regarding academic performance, there were differences between the groups, with statistical significance at levels I (p=0.001) and II (p=0.008). Most (38; 84.5%) of the children from the typical development group showed mastery of the academic content (level I – alphabetic and/or excellent grading), and the rest (6, 13.3% – level II: syllabic-alphabetic or syllabic, good grading; 1, 2.2% – level III: pre-syllabic and/or fair grading) were in the development phase. In the DD group, most (24; 53.3%) achieved level I and level II (17; 37.8%), with only four (8.9%) children still receiving fair grading.

As indicated in Table 4, although there is a difference in the means between groups regarding the FERI items, only two indicators reached statistical significance (p≤0.05). In the DD group, children were less active in their free time and shared fewer activities with their parents at home.

Table 4

Comparative data of the Family Environment Resource Inventory (FERI) for groups with developmental delay (DD) and typical development.

FERI	Raw score Mean ± SD			Relative score a Mean ± SD		p -value b
	With DD	Typical		With DD	Typical
Diversity of activities in free time	3.8±1.2	4.4±0.9		6.2±1.9	7.4±1.6	0.003
Trips made in the last 12 months	7.4±2.3	8.2±2.9		4.1±1.3	4.9±1.6	0.121
Regular scheduled activities	1.3±1.4	1.8±1.9		1.6±1.7	2.2±2.4	0.186
Activities with parents at home	7.4±2.2	8.8±0.6		7.4±2.2	8.8±1.6	0.001
Toys and other materials	13.2±3.2	13.4±3.4		7.3±1.8	7.4±1.9	0.775
Diversity of magazines and newspapers	4.9±2.8	5.3±2.3		5.4±3.1	5.9±2.5	0.430
Diversity of books	5.5±1.6	5.4±1.6		6.8±2.0	6.7±2.0	0.809
School work supervision	11.6±2.4	12.6±2.2		6.4±1.3	7.0±1.2	0.058
Daily routine with a well-defined schedule	10.9±3.9	10.6±3.5		6.8±2.5	6.6±2.2	0.720
Moments when the family gets together	8.3±2.4	8.7±2.2		6.9±2.0	7.3±1.8	0.368
Total FERI	74.6±10.6	79.2±13.6		6.0±0.9	6.4±1.1	0.081

Relative score: mean raw data transformed to a scale from 0 to 10.

ANOVA, relative score.

SD, standard deviation; n, 45 in each group.

Discussion

Although the term DD is widely used in Brazilian literature, little is known about the outcome of these children. This study demonstrates that children with a diagnosis of DD attained up to two years of age show, at school age, motor limitations, restrictions in school activity performance, low participation in the school context and significantly lower functional performance when compared to the children without a history of delay. Although children persist with the delay, the functional outcome was better than the motor one, suggesting the possibility of adaptation, which is consistent with the WHO–ICF perspective7 that the association between motor function and participation is not a linear one. Environmental stimuli, which can act as a protective factor, do not seem to influence these results.

It is known that the risk factors for delay are multiple and the accretion of conditions can determine a higher impact on child development.16 , 17 Children from the DD group included in this study came from low-income families, with most families receiving less than three minimum wages, and the majority of the mothers had only high-school level education. Additionally, 51.1% of children in the DD group had a history of prematurity, low birth weight and neonatal neurological complications. Although one cannot exclude the effect of other factors not assessed on the outcome of the DD group, biological risk, represented especially by prematurity, was decisive on the other factors. As discussed by some authors,18 , 19 in spite of the low investment in determining the etiology, many studies indicate biological factors as determinants of most DD cases. In the study of Srour et al.,20 for instance, which investigated the cause of the delay through clinical and laboratory tests, the etiology of 77% of the cases was identified, and brain malformation, hypoxic-ischemic encephalopathy and chromosomal abnormalities were the most common causes.

The high frequency (62.2%) of motor disorders at school age found in the DD group corroborates the literature. A meta-analysis by Williams et al.,21 including studies on school children born prematurely, indicated a prevalence of up to 40.5% of motor alterations versus 6% in the general population. Although the typical group also includes children with motor difficulties (11.1%), the frequency was close to that expected for the general population, as observed in the study by Goyen and Lui22 who, when assessing preterm and full-term infants with the MABC-2 test, found a prevalence of motor deficit of 42% in the preterm and 8% in the full-term infants.

As for school performance, measured by the academic content domain according to the teacher's assessment, it was observed that just a little over half (53.3%) of the children from the DD group had excellent grading, indicating advancement in the literacy process. It is worthy noting that, even in the presence of motor alterations, as mentioned before, these children achieved mastery of the academic content. Even though the children persisted with the delay, the functional outcome was better than the motor one, suggesting that children are able to adapt or that it is possible to modify the environment to facilitate participation and learning.5

Children from the DD group, however, had worse scores in all areas of school participation in the SFA and only 22.2% of them, versus 66.7% in the typical development group, effectively participated in the school environment, without the need for extra help in cognitive and behavioral tasks. Riou et al.5 also found that only 17% of children with DD participated in the classroom without help. Possibly, the motor delay, as recorded in this study, had more impact on the performance of the necessary activities to participate in class (e.g. handling materials, written work) than on academic performance measured by literacy, which does not necessarily require the motor component.

The study's limitations include the use of imported tests, without fully validated cut-offs for the Brazilian population, using the teachers’ reports to classify the academic performance, and the fact that it is a convenience sample. Foreign tests have been routinely used in Brazilian studies, and the MBC-2 was recently validated.13 Additionally, care was taken to collect comparative data. As many children in the DD group had literacy problems, it would be important to perform a language assessment, which should be included in future studies. Teachers’ reports were used in other studies, such as the one by Pritchard et al.,23 which, when comparing the qualitative teacher's evaluation with standardized measurements, found that the report detected two to three times more children likely to have learning difficulties. It is recommended that future studies leave the rehabilitation center context to include a broader population from basic health units, in order to investigate the outcome of milder and more varied cases of DD, as it can provide necessary statistical power to detect differences in environmental factors.

This study, performed in a clinical setting, emphasizes the importance of recognizing the need for a longitudinal follow-up on the development of children who receive an early diagnosis of DD as, for many of them, the delay is a sign of future conditions that should be better monitored and diagnosed as early as possible. The monitoring should be performed at least until school age, in order to identify the needs as they arise, minimizing problems at school age and adulthood. Sporadic evaluations can help professionals and parents understand what is happening, so adequate support can be provided to the child up to the “final diagnosis” definition, as the “DD” term should be used only as a temporary diagnosis.

Introdução

O atraso do desenvolvimento neuropsicomotor (ADNPM) é uma condição na qual a criança não se desenvolve e/ou não alcança habilidades de acordo com o que é esperado para sua idade.1 Apesar de o termo “atraso” passar a impressão de ser uma condição relativamente benigna, que melhora com a idade, muitas dessas crianças não recebem acompanhamento com avaliações sistemáticas e vêm a apresentar problemas na idade escolar e vida adulta.2 De fato, estima-se que 60-70% das crianças que nascem em condições de risco exigirão apoio dos serviços de educação especial no ensino fundamental e médio, há evidências de que lacunas no desenvolvimento de crianças que estão prestes a entrar na escola podem comprometer o desempenho escolar e as oportunidades no futuro.3

Estudos4 , 5 sobre o desfecho do desenvolvimento na idade escolar apontam que o ADNPM repercute em uma gama complexa de sintomas, sem perfil nosológico definido, é importante obter mais informações sobre o que a criança é capaz de fazer no contexto cotidiano, para entender melhor suas consequências. Embora seja recomendado que o uso do termo ADNPM restrinja-se aos primeiros cinco anos de vida,6 no Brasil é comum o seu uso ao longo da infância e adolescência, sem se conhecer melhor o desfecho do desenvolvimento dessas crianças, especialmente no que concerne ao desempenho funcional no contexto escolar. Deve-se, portanto, investigar o desfecho dessas crianças, tanto em termos do diagnóstico final como do impacto do atraso no desempenho funcional e acadêmico.

Conforme explicitado pela Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde (CIF), da Organização Mundial de Saúde,7 para entender o impacto de uma condição de saúde como o ADNPM na vida da criança é importante fazer avaliação ampla, para obter informações não só sobre funções básicas do corpo, mas também sobre a atividade e participação nos diferentes contextos. No presente estudo, o modelo da CIF foi usado para guiar o processo de avaliação de crianças com história de ADNPM e descrever o desempenho da criança no contexto escolar. O objetivo do estudo foi comparar o desempenho funcional de escolares que receberam diagnóstico de ADNPM até os dois anos com pares com desenvolvimento típico.

Método

Estudo transversal com avaliação do desempenho funcional de escolares que receberam diagnóstico de ADNPM até os dois anos e com desenvolvimento típico, nas idades de sete e oito anos, selecionadas por amostragem não aleatória e pareados quanto à idade, ao sexo e à renda familiar. Cada grupo foi constituído por 45 crianças. Os portadores de ADNPM foram recrutados na Associação de Assistência à Criança Deficiente de Minas Gerais (AACD/MG) e os seus pares foram selecionados nas mesmas escolas em que estudavam as crianças do primeiro grupo.

A AACD/MG é especializada no atendimento a pessoas com deficiência física. Bebês que apresentam intercorrências pré/peri/pós-natal e/ou problemas no desenvolvimento são encaminhados pelos médicos dos postos de saúde ou dos hospitais e pelos próprios pais e avaliados pela equipe da AACD/MG, que verifica se há recomendação para intervenção. O diagnóstico de ADNPM é baseado na avaliação clínica feita pelo médico da Instituição, por meio da semiologia neurológica. Como esse termo não consta da CID-10, para que essas crianças possam ser atendidas na Instituição elas são enquadradas nas categorias do Capítulo VI (Doenças do Sistema Nervoso) – código: G00-G99, especificamente na subcategoria mais aproximada ao termo, Paralisia Cerebral não especificada – código: G80.9. Após a avaliação médica, as crianças são encaminhadas para avaliação global, na qual a equipe multidisciplinar, composta por fisioterapeuta, fonoaudiólogo, psicólogo e terapeuta ocupacional, faz a observação clínica direta, descreve o seu desenvolvimento, discute o caso com o médico e define se a criança se beneficiará de intervenção e quais as terapias necessárias. Todas as crianças admitidas na AACD são submetidas a uma avaliação clínica inicial e outra final, quando atingem critério para alta. As avaliações são eminentemente clínicas, sem uso de testes padronizados. As crianças com ADNPM admitidas na AACD geralmente apresentam atraso motor, frequentam atendimentos semanais na fisioterapia, hidroterapia e terapia ocupacional até adquirirem marcha típica, quando recebem alta dos atendimentos. Apesar de a AACD/MG não oferecer programa de acompanhamento longitudinal para essas crianças, por não apresentarem deficiência física, elas podem retornar à Instituição para receber orientações ou ser submetidas às terapias com objetivos específicos, porém em curto prazo. Não existe programa específico de acompanhamento para essa população. Os retornos ficam a critério dos pais.

Nesse contexto, as crianças elegíveis para o estudo foram identificadas por meio de levantamento dos prontuários com o código G80.9, da CID-10, referente a agosto de 2001 a agosto de 2009, no setor de arquivo da AACD/MG. A listagem inicial continha 329 prontuários, que foram triados, segundo os critérios de inclusão e exclusão, até se chegar aos 45 participantes do estudo, como ilustrado na figura 1. Como critérios de inclusão, foram considerados: crianças de ambos os gêneros, nascidas entre janeiro de 2003 e abril de 2006, residentes em Uberlândia (MG), com diagnóstico de ADNPM, que apresentaram intercorrências pré/peri/pós-natal, com ausência de alterações neurológicas e/ou ortopédicas evidentes, má-formação e deficiências visuais ou auditivas. Só foram incluídas no estudo crianças que apresentaram, na última avaliação médica, marcha típica, as que tiveram alta dos atendimentos terapêuticos, com frequência em escola regular e cujos pais ou responsáveis assinaram termo de consentimento livre e esclarecido (TCLE), autorizando a participação no estudo. Foram excluídas as crianças que mudaram de diagnóstico para paralisia cerebral, distrofia muscular, autismo, retardo mental ou síndromes e também aquelas que permaneceram com o diagnóstico de ADNPM, mas apresentavam alterações neurológicas e/ou ortopédicas evidentes, má-formação, deficiências visuais ou auditivas.

Figura 1

Triagem dos prontuários para selecionar os participantes do grupo ADNPM.

As crianças com desenvolvimento típico foram recrutadas nas mesmas escolas dos casos provenientes da AACD/MG. O recrutamento de cada criança do grupo típico foi feito na mesma sala de aula de cada criança com diagnóstico de ADNPM. Os autores, após receber o consentimento dos pais da criança com ADNPM, foram à escola e fizeram o contato com o professor(a). Cada professor(a) foi solicitado(a) a identificar, pela lista de presença, alunos de mesmo sexo e idade daquele com diagnóstico de ADNPM. Localizadas as crianças, foi feito sorteio de uma delas e enviada carta convite (TCLE) aos pais/responsável. Junto com o TCLE, os pais/responsável responderam a um breve questionário sobre a história do desenvolvimento a fim de garantir que a criança apresentava perfil para o grupo. Só foram avaliadas as crianças cujo TCLE retornou assinado e com o questionário respondido pelos pais/responsável. Caso contrário, o(a) professor(a) sorteava outro aluno. Foram excluídas as crianças que apresentaram, no questionário, diagnóstico de transtornos neurológicos ou genéticos específicos e fatores de risco, tais como prematuridade e/ou baixo peso ao nascimento, deficiências auditivas e visuais, bem como problemas ortopédicos (fratura de membros inferiores e outros), uso contínuo de anticonvulsivantes, doença prolongada nos três meses anteriores ao teste, história de repetência e dificuldade escolar que necessitasse de suporte pedagógico ou algum tipo de terapia especializada (fisioterapia, fonoaudióloga, psicologia, terapia ocupacional).

Os seguintes instrumentos foram usados na pesquisa:

Roteiro semiestruturado para extração de dados do prontuário das crianças com ADNPM provenientes da AACD/MG. Informações sobre a história da criança (idade gestacional, peso ao nascer e condições neonatais), diagnóstico médico ao entrar na instituição e aquele registrado na última consulta feita na unidade, dados dos pais/responsável (escolaridade materna e paterna, renda familiar), dados da escola (nome, endereço, telefone, professora e série), além de aspectos da reabilitação (avaliação inicial e final da criança feita pela equipe de reabilitação e as terapias feitas durante o período de intervenção). Como a avaliação inicial e final de cada criança é feita de forma descritiva, as informações foram categorizadas em três componentes: (a) motor, para a avaliação do setor de fisioterapia; (b) atividade, para o setor de terapia ocupacional; e (c) participação, para a avaliação do setor de psicologia. A informação de cada componente foi codificada de forma a indicar se o nível de desenvolvimento da criança era atrasado, suspeito ou adequado. A coleta dos dados dos prontuários foi feita por duas pesquisadoras que fizeram treinamento prévio com 20 prontuários e se obteve índice de concordância Kappa considerado de bom ajuste (0,63 a 0,79).

Classificação do desempenho acadêmico: como na faixa de idade avaliada não há atribuição de notas, com base nas informações obtidas com a professora sobre o conceito que a criança recebeu nas capacidades trabalhadas ao longo do ano escolar, foi criada uma classificação. Conforme informação obtida nas escolas, as crianças são avaliadas ao longo do ano pela professora, que tanto atribui conceitos à aquisição de habilidades como identifica o nível em que elas se encontram na aprendizagem da leitura e escrita (alfabético, silábico-alfabético, silábico e pré-silábico). Essas informações foram combinadas e categorizadas da seguinte forma: (a) nível 1 – aquisição consolidada das habilidades esperadas para o ano escolar – a criança apresentava nível alfabético e/ou conceito A; (b) nível 2 – aquisição em desenvolvimento das habilidades esperadas para o ano escolar – nível silábico-alfabético ou silábico e/ou conceito B; e (c) nível 3 – sem domínio das habilidades esperadas para o ano escolar – apresentou nível pré-silábico e/ou conceito.

Movement Assessment Battery for Children – MABC-2:8 teste padronizado para identificar problemas de coordenação motora em crianças e adolescentes de quatro a 16 anos, dividido em três áreas: destreza manual, agarrar e lançar e equilíbrio. A soma da pontuação de cada categoria fornece um escore padronizado e a soma das três categorias fornece o escore total, que é convertido em percentil. O ponto de corte ≤15% indica possível prejuízo motor e pontuação ≤5% indica déficit motor definitivo. Considerou-se que crianças com pontuação ≤5% apresentavam problemas de coordenação motora ou sinais de transtorno do desenvolvimento da coordenação (TDC), percentil de 6 a 15, casos suspeitos, e crianças com percentil acima de 15 foram consideradas como apresentando desempenho motor normal.

School Function Assessment – SFA:9 questionário para avaliar o desempenho funcional e a participação de crianças de 5 a 12 anos no ambiente escolar, consiste de três partes: participação nos diferentes ambientes escolares, auxílio nas tarefas e desempenho de atividades. Os escores brutos da SFA são convertidos em escala de zero a 100, o último o ponto mais alto ou grau pleno de funcionamento na área avaliada. Os resultados da SFA podem ser interpretados de duas formas, nível básico e avançado. Para o presente estudo foi usado o nível básico, que informa se a função da criança em um ambiente da escola está dentro do esperado para crianças da mesma idade e ano escolar.

Inventário de Recursos do Ambiente Familiar - RAF:10 questionário usado para avaliar recursos do ambiente familiar, dividido em três domínios: recursos materiais, atividades que sinalizam estabilidade na vida familiar e práticas parentais. Para obter pontuação relativa, em 10 pontos, foi usada a seguinte fórmula: pontuação bruta/ pontuação máxima do tópico ×10, em que pontuação bruta é o número de itens assinalados e pontuação máxima corresponde ao número total de itens, exceto nos tópicos 8-10, que têm pontuação específica. A pontuação relativa é útil para comparar a pontuação entre os itens do inventário.

Os dados foram coletados de janeiro de 2010 a janeiro de 2012. Todas as crianças que participaram deste estudo foram avaliadas pelo teste MABC-2, pelos questionários SFA e RAF e foi feita classificação do desempenho escolar com base nos relatórios das professoras. O MABC-2 é um dos testes mais usados em pesquisa para o diagnóstico de TDC e foi usado no presente estudo, para avaliar o desempenho motor das crianças. O MABC-2 tem bons índices de confiabilidade teste-reteste (0,75) e entre-examinadores (0,70),11 , 12 é um teste usado em diferentes países e há evidência da validade dos escores para crianças brasileiras.13 Pelo fato de o MABC-2 ser uma prova de desempenho, antes da coleta de dados foi verificada a confiabilidade entre examinadores e obteve-se o índice de 0,80 (Correlação Intraclasse).

A SFA vem sendo usada no Brasil e é um questionário de fácil aplicação, com conteúdo considerado adequado para documentar o perfil funcional de crianças na idade escolar. Apesar de não ser um questionário validado e normatizado para crianças brasileiras, estudos americanos dão suporte à validade e confiabilidade do instrumento.14 O RAF tem se mostrado útil para distinguir características do ambiente familiar de crianças com diferentes níveis de desempenho escolar e problemas de comportamento e apresenta parâmetros adequados de confiabilidade teste-reteste (0,92 a 1,00), além de boa consistência interna (0,84).15 Apesar de não ter ponto de corte, esse inventário vem sendo usado no Brasil na comparação entre grupos de crianças.

Todas as crianças residiam em Uberlândia (MG) e todas foram avaliadas pela primeira autora, previamente treinada para a aplicação dos testes e questionários. O questionário SFA e informações sobre o desempenho escolar (conceito) foram aplicados com o(a) professor(a) da criança na escola. Nessa visita, a primeira autora já explicava ao(à) professor(a) sobre o sorteio de uma criança da mesma sala de aula da criança sem ADNPM. Tais crianças foram avaliadas posteriormente, mediante o TCLE assinado.

A primeira autora visitou 35 escolas (20 da rede municipal, oito estaduais, seis particulares e uma federal), pois das 45 crianças do grupo ADNPM apenas dez estudavam na mesma escola. Para a entrada da pesquisadora nas escolas municipais, foi necessário obter consentimento da Prefeitura de Uberlândia (Secretaria de Educação). Nas demais (estadual, federal e particular), foi feito contato individual. Em todas as escolas foi apresentada a documentação que comprovava a permissão dos pais das crianças com ADNPM (TCLE) e a aprovação do estudo, pelo Comitê de Ética e Pesquisa da AACD (n° 09/2010) e Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal de Minas Gerais (COEP/UFMG n° ETIC 0482.0.203.000-10).

Para a análise de dados usou-se o Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) para Windows, versão 17.0. A descrição dos grupos foi feita por meio de medidas de tendência central (média e desvio-padrão) ou frequência. Foi aplicado o teste de normalidade de Shapiro-Wilk, que detectou que a maioria das variáveis seguia distribuição normal, e optou-se pelo uso de testes paramétricos. A análise de variância (Anova) foi usada para a estatística inferencial com vistas a identificar possíveis diferenças entre os grupos ADNPM e típico nas variáveis quantitativas de desempenho motor, recurso ambiental e participação no ambiente escolar. Para a variável categórica desempenho no conteúdo acadêmico foi usado o teste binomial para duas proporções. Para todas as análises foi considerado nível de significância ≤0,05.

Resultados

Das 65 crianças com diagnóstico de ADNPM provenientes da AACD/MG, 45 (69,3%) participaram do estudo e o restante (20; 30,7%) foram dados perdidos por desistência, mudança de cidade e crianças não localizadas. Assim sendo, o grupo ADNPM foi constituído por 45 crianças com diagnóstico de ADNPM e o grupo típico por 45 crianças com desenvolvimento típico, selecionadas por amostragem não aleatória, pareada por gênero, idade e renda familiar. A tabela 1 apresenta informações descritivas dos grupos.

Tabela 1

Características das crianças com atraso do desenvolvimento neuropsicomotor (ADNPM) e com desenvolvimento normal (DN), na idade escolar

Características dos participantes		Grupos
		Com atraso	Típico
Sexo *
	Masculino	26 (57,8)	26 (57,8)
	Idade (meses) **	95,8±7,7 a	95,4±7,6 a
Renda familiar *
	Abaixo de 3 SM	27 (60%) b	26 (57,7%) b
	Entre 3 e 5 SM	7 (15,6%) c	12(26,7%) c
	Acima de 5 SM	11 (24,4%) d	7 (15,6%) d
	Idade gestacional	35,49 (4,88) **	>38 semanas
	Peso médio ao nascer **	2.289±1.116,17	3.086±500,37
Escolaridade materna *
	Superior	11 (24,4)	13 (28,9)
	Médio	20 (44,4)	25 (55,6)
	Fundamental	13 (29)	6 (13,3)
	Analfabeto	1 (2,2)	1(2,2)

p =0,794.

p =0,830.

p =0,197.

p =0,292.

Frequência (porcentagem) de crianças em cada categoria.

Média±desvio‐padrão.

SM, Salário mínimo.n=45 em cada grupo.

No grupo ADNPM, 23 (51,1%) crianças nasceram prematuramente, com idades gestacionais de 24 a 36 semanas. No período neonatal, 17 (37,8%) apresentaram icterícia, 13 (28,9%) tiveram crises convulsivas, 14 (31,1%) relataram necessidade de suplementação de oxigênio e 12 (26,7%) apresentaram sinais de hipóxia perinatal. O grupo típico foi constituído por crianças nascidas a termo, sem registro de intercorrências neonatais relevantes.

As crianças do grupo ADNPM tinham comumente como características iniciais do desenvolvimento atraso motor (24; 55,6%) e nível de desenvolvimento suspeito nas áreas de atividade (27; 60%) e participação (27; 60%). O término da intervenção multidisciplinar, que durou em média 2,61±1,96 anos, se deveu, principalmente, ao fato de o desenvolvimento motor ter sido considerado adequado para a idade (41; 91,1%).

Houve diferença média entre os grupos com significância estatística em todas as áreas do MABC-2 (tabela 2). O grupo ADNPM obteve desempenho inferior em todos os domínios do teste, com a maioria das crianças desse grupo (28; 62,2%) apresentando dificuldade motora e quatro (8,9%) escolares com risco para dificuldade motora. No grupo típico, cinco (11,1%) crianças tiveram dificuldade motora e seis (13,3%) apresentaram risco para dificuldade motora.

Tabela 2

Dados comparativos dos percentis de desempenho motor para os grupos com atraso e típico

MABC‐2	Média±DP			Mínimo‐Máximo
	Com atraso	Típico		Com atraso	Típico	p ‐valor a
Destreza manual	20,1±26,2	48,7±31,2		0,5–98	2–99,9	<0,001
Lançar e agarrar	19,8±21,2	30±23,5		0,5– 91	1– 91	0,034
Equilíbrio	14±21,8	33,2±26		0,1– 95	2– 99	<0,001
Motor total	13,2±21,6	34,3±27		0,1– 91	2– 98	<0,001

Anova.

MABC‐2, Movement Assessment Battery for Children; DP, desvio‐padrão; n, 45 em cada grupo.

Na SFA, as crianças do grupo ADNPM tiveram escores médios mais baixos em todos os itens avaliados do questionário em relação ao grupo típico. Apenas no quesito autocuidado (p=0,183) não houve diferença entre os grupos. Enquanto 30 crianças do grupo típico (66,7%) mostraram participação efetiva no ambiente escolar, com ajuda nas tarefas cognitivas e comportamentais similar à oferecida aos colegas do mesmo ano, apenas 10 (22,2%) crianças com atraso apresentaram o mesmo desempenho. Em relação às atividades acadêmicas, o grupo típico apresentou desempenho consistente e superior em todas as tarefas, quando comparado com grupo ADNPM. As crianças do grupo ADNPM apresentaram desempenho limitado principalmente nas atividades que exigiam interação positiva (26; 57,8%), controle do comportamento (26; 57,8%) e conclusão de tarefas (28; 62,2%) (tabela 3).

Tabela 3

Dados comparativos da pontuação no questionário de participação escolar para os grupos com atraso e típico

SFA		Média±DP			Mínimo‐Máximo
		Com atraso a	Típico a		Com atraso	Típico	p ‐valor b
Parte I Participação
	Participação no ambiente escolar	80±15,8	94,7± 0,6		54‐100	70‐100	<0,001
Parte II Auxílio nas tarefas
	Cognitivas e comportamentais	75,5±23,3	90,5±12,8		0‐100	53‐100	<0,001
Parte III Desempenho de atividades
	Uso de materiais	84,7±17,4	95,3±8,9		54‐100	68‐100	<0,001
	Trabalho escrito	77,5±23,5	91,8±11,2		15‐100	64‐100	<0,001
	Comunicação funcional	82,0±20,3	93,2±12,7		30‐100	49‐100	0,002
	Memória e compreensão	80,7±19,7	93,3±15,0		39‐100	27‐100	0,001
	Segurança	87,0±20,4	98,2±7,6		40‐100	53‐100	0,001
	Autocuidado	92,9±16,9	96,9±10,1		28‐100	55‐100	0,183
	Interação positiva	73,3±22,0	90,7±11,7		15‐100	54‐100	<0,001
	Controle do comportamento	65,8±29	85,9±15,9		0‐100	48‐100	<0,001
	Seguimento de regras	76,4±24,0	91,8±12,4		0‐100	55‐100	<0,001
	Obediência às ordens de adultos	78,0±22,0	87,7±17,8		29‐100	10‐100	0,024
	Comportamento e conclusão da tarefa	71,4±21,9	89,7±11,8		28‐100	59‐100	<0,001

Dado médio bruto transformado para uma escala de zero a 100.

Anova.

SFA, School Function Assessment; DP, desvio‐padrão; n, 45 em cada grupo.

Com relação ao desempenho acadêmico, houve diferença entre os grupos, com significância estatística nos níveis I (p=0,001) e II (p=0,008). A maior parte (38; 84,5%) das crianças do grupo típico apresentou domínio no conteúdo acadêmico (nível I – alfabético e/ou conceito ótimo) e o restante (6; 13,3%, nível II – silábico-alfabético ou silábico, conceito bom; 1; 2,2%, nível III – pré-silábico e/ou conceito regular) em fase de desenvolvimento. Já no grupo ADNPM, grande parte (24; 53,3%) alcançou nível I e nível II (17; 37,8%), com apenas quatro (8,9%) crianças ainda com conceito regular.

Como indicado na tabela 4, apesar de existir diferença nas médias entre os grupos nos itens do RAF, apenas dois indicadores atingiram significância estatística (p≤0,05). No grupo ADNPM, as crianças faziam menos atividades no tempo livre e compartilharam menos atividades com os pais em casa.

Tabela 4

Dados comparativos do inventário Recursos do Ambiente Familiar (RAF) para os grupos com atraso e típico

RAF	Pontuação bruta Média±DP			Pontuação relativa a Média±DP
	Com atraso	Típico		Com atraso	Típico	p ‐valor b
Diversidade de atividades no tempo livre	3,8±1,2	4,4±0,9		6,2±1,9	7,4±1,6	0,003
Passeios feitos nos últimos 12 meses	7,4±2,3	8,2±2,9		4,1±1,3	4,9±1,6	0,121
Atividades programadas regulares	1,3±1,4	1,8±1,9		1,6±1,7	2,2±2,4	0,186
Atividades com os pais em casa	7,4±2,2	8,8±,6		7,4±2,2	8,8±1,6	0,001
Brinquedos e outros materiais	13,2±3,2	13,4±3,4		7,3±1,8	7,4±1,9	0,775
Diversidade de revistas e jornais	4,9±2,8	5,3±2,3		5,4±3,1	5,9±2,5	0,430
Diversidade de livros	5,5±1,6	5,4±1,6		6,8±2,0	6,7±2,0	0,809
Supervisão do trabalho escolar	11,6±2,4	12,6±2,2		6,4±1,3	7,0±1,2	0,058
Rotina diária com horários definidos	10,9±3,9	10,6±3,5		6,8±2,5	6,6±2,2	0,720
Momentos em que a família se reúne	8,3±2,4	8,7±2,2		6,9±2,0	7,3±1,8	0,368
RAF total	74,6±10,6	79,2±13,6		6,0±0,9	6,4±1,1	0,081

Pontuação relativa: dado médio bruto transformado para uma escala de zero a 10

Anova, pontuação relativa.

DP, desvio‐padrão; n, 45 em cada grupo.

Discussão

Apesar de o termo ADNPM ser muito usado na literatura brasileira, pouco se sabe sobre o desfecho dessas crianças. O presente estudo demonstra que crianças com diagnóstico de ADNPM recebido até os dois anos apresentam, na idade escolar, limitações motoras, restrições no desempenho de atividades escolares, baixa participação no contexto escolar e desempenho funcional significativamente inferior ao de crianças sem história de atraso. Embora as crianças persistam com atrasos, o desfecho funcional foi melhor do que o motor, o que sugere a possibilidade de adaptação, o que é consistente com a perspectiva da CIF7 de que a relação entre a função motora e a participação não é linear. Estímulos ambientais, que podem atuar como fator de proteção, não parecem ter influenciado esses resultados.

Sabe-se que os fatores de risco para o atraso são múltiplos e o acúmulo de condições pode determinar maior impacto no desenvolvimento da criança.16 , 17 As crianças do grupo ADNPM incluídas neste estudo eram provenientes de famílias de baixa renda, que recebiam, em sua maioria, menos de três salários mínimos e com boa parte das mães com escolaridade no nível médio. Além disso, 51,1% das crianças do grupo ADNPM tinham histórico de prematuridade e baixo peso ao nascimento, além de intercorrências neurológicas neonatais. Embora não se possa excluir a influência de outros fatores não investigados no desfecho do grupo ADNPM, o risco biológico, representado especialmente pela prematuridade, foi decisivo sobre os demais fatores. Como discutido por alguns autores,18 , 19 apesar do baixo investimento na determinação etiológica, muitos estudos indicam os fatores biológicos como determinantes da maioria dos casos de atraso. No estudo de Srour et al.,20 por exemplo, no qual foi investigada a causa do atraso por meio de exames clínicos e laboratoriais, identificou-se a etiologia de 77% dos casos. A malformação cerebral, a encefalopatia hipóxico-isquêmica e as anormalidades cromossômicas foram as causas mais frequentes.

A alta frequência (62,2%) de alterações motoras na idade escolar encontrada no grupo ADNPM, corrobora a literatura. Metanálise de Willians et al.,21 com estudos de escolares nascidos prematuramente, indica prevalência de até 40,5% de alterações motoras vs. 6% na população geral. Embora o grupo típico também inclua crianças com dificuldades motoras (11,1%), a frequência foi próxima à esperada para a população geral, assim como observado no estudo de Goyen e Lui,22 que, ao avaliar crianças pré-termo e a termo com o teste MABC-2, encontraram prevalência de déficit motor de 42% nos pré-termo e 8% nos nascidos a termo.

Quanto ao desempenho escolar, medido pelo domínio dos conteúdos acadêmicos conforme avaliação do(a) professor(a), observou-se que pouco mais da metade (53,3%) das crianças do grupo ADNPM obteve conceito ótimo, o que indica avanço no processo de alfabetização. É interessante notar que mesmo na presença de alterações motoras, conforme comentado anteriormente, essas crianças conseguiram atingir domínio no conteúdo acadêmico. Apesar de as crianças persistirem com atraso, o desfecho funcional foi melhor do que o motor. Isso sugere que as crianças são capazes de se adaptar ou que é possível modificar o ambiente para facilitar a participação e a aprendizagem.5

As crianças do grupo ADNPM, no entanto, tiveram pior pontuação em todas as áreas de participação escolar da SFA. Apenas 22,2% delas vs. 66,7% no grupo típico. Participaram de maneira efetiva do ambiente escolar, sem necessitar de ajuda extra nas tarefas cognitivas e comportamentais. Shevell et al.5 também encontraram que apenas 17% das crianças com atraso participavam na sala de aula sem ajuda. Possivelmente, o atraso motor, como registrado no presente estudo, teve mais impacto no desempenho das atividades necessárias para participação na sala de aula (ex.: manejo de materiais, trabalho escrito) do que no desempenho acadêmico medido pela alfabetização, que não requer necessariamente o componente motor.

Dentre as limitações do estudo estão o uso de testes importados, sem pontos de corte completamente validados para a população brasileira; o uso do relatório do(a) professor(a) para classificar o desempenho acadêmico; e por se tratar de uma amostra de conveniência. Testes estrangeiros são usados rotineiramente em estudos brasileiros. O MBC-2 é de validação recente.13 Além disso, houve o cuidado de coletar dados comparativos. Como muitas crianças no grupo ADNPM apresentaram problemas na alfabetização, seria importante a avaliação de linguagem, o que deve ser incluído em estudos futuros. O relato do(a) professor (a) foi usado em outros estudos, como o de Pritchard et al.,23 que, ao comparar a avaliação qualitativa do professor com medidas padronizadas, encontraram que o relato detectou duas a três vezes mais crianças propensas a apresentar dificuldades escolares. Recomenda-se que estudos futuros saiam do contexto do centro de reabilitação para incluir população mais ampla, de postos de saúde, para se investigar o desfecho de casos mais leves e variados de ADNPM, pois pode proporcionar poder estatístico necessário na detecção de diferenças nos fatores ambientais.

Este estudo, desenvolvido dentro de um cenário clínico, ressalta a importância de reconhecer a necessidade de acompanhamento longitudinal do desenvolvimento das crianças que recebem diagnóstico precoce de ADNPM, pois, para muitas delas, o atraso é um sinalizador de condições futuras, que devem ser mais bem monitoradas e diagnosticadas, assim que a idade permitir. O acompanhamento dever ser feito pelo menos até a idade escolar para identificar as necessidades à medida que surgem e minimizar problemas na idade escolar e vida adulta. Avaliações periódicas podem auxiliar os profissionais e pais a entenderem o que está ocorrendo, de forma a dar suporte adequado à criança até a definição do “diagnóstico final”, uma vez que o termo ADNPM deve funcionar apenas como diagnóstico temporário.