Population health diagnosis with an ecohealth approach.

OBJECTIVE: To analyze the characteristics of health diagnosis according to the ecohealth approach in rural and urban communities in Mexico.
METHODS: Health diagnosis were conducted in La Nopalera, from December 2007 to October 2008, and in Atlihuayan, from December 2010 to October 2011. The research was based on three principles of the ecohealth approach: transdisciplinarity, community participation, gender and equity. To collect information, a joint methodology and several techniques were used to stimulate the participation of inhabitants. The diagnostic exercise was carried out in five phases that went from collecting information to prioritization of problems.
RESULTS: The constitution of the transdisciplinary team, as well as the participation of the population and the principle of gender/equity were differentials between the communities. In the rural community, the active participation of inhabitants and authorities was achieved and the principles of transdisciplinarity and gender/equity were incorporated.
CONCLUSIONS: With all the difficulties that entails the boost in participation, the incorporation of gender/equity and transdisciplinarity in health diagnosis allowed a holistic public health approach closer to the needs of the population.

INTRODUCTION

The diagnosis of population health is the fundamental tool of research for public health. It allows the identification of the population’s needs and resources available to propose viable solutions to their problems. This diagnosis traditionally included three principles: (1) needs of the population, social and health-disease problems (risks, morbidity and mortality); (2) social determinants; and (3) resources and services.[24]

Two perspectives exist to perform health diagnosis for the population: one is linked to health services; and the other integrates the participation of the population.

Testa[26] mentions three types of health diagnosis of the population from the point of view of health services: administrative, focused on the analysis of the actions carried out by the institutions on the issue of health; strategic, focused on change, depending on the interests and conflicts that appear on social forces; and ideological, focused on the legitimation resulting from the link between the social forces structured around health with society as a whole. The Pan American Health Organization indicated in recent decades the need to perform health diagnosis with the participation of the population.[25]

Lang and Rayner[16] analyze public health models throughout history: environmental-sanitarian: biomedical; social; techno-economic; and they also propose a fifth model, the ecological. The health of populations depends on the coexistence between humanity and the physical and social medium in this latest model. To this end, public health must integrate other approaches of thought, such as complex systems, holistic vision and interdisciplinary, in which several agents who consider the multiple dimensions of health converge.[16] This model coincides with the ecohealth approach.[6,17] Lebel[17] defines the ecosystemic or ecohealth approach indicating that strong links between human beings exist, the biophysical environment and socioeconomic aspects reflected in the health of people.

The ecohealth approach was used for problems linked with health and environment,[14,20] and also with vector-borne diseases.[11,21] However, no reports around the population health diagnoses based on this approach exist. It promotes the active participation of the population to identify and understand the problems, to establish all the perspectives of the population, the authorities and the research team. Participation boost has a previous background in the Latin American context within proposals of participatory action research and popular education.[12,13]

In this study, we considered the three principles presented by Lebel for the health diagnosis with the ecohealth approach: transdisciplinarity, gender and equity, and community participation.[17]

The aim of this study was to analyze the characteristics of health diagnosis according to the ecohealth approach in rural and urban communities in Mexico.

METHODS

Health diagnosis were carried out in the following locations in Mexico: La Nopalera, from December 2007 to October 2008, and Atlihuayan, from December 2010 to October 2011.

The team that conducted the health diagnoses had educational purposes and was formed by teachers and students of both sexes, of the master’s program in public health from the Instituto Nacional de Salud Pública (INSP). The academic profile of the team members included the following areas: medicine, nursing, epidemiology, environmental engineering, anthropology, human nutrition, psychology, biochemistry, and education.

Local authorities also participated (ejido commissioner and municipal assistants), teachers of schools, religious representatives and popular groups (organization of farmers, and women in the program “Oportunidades”,[a] and also students and their families).

Both localities are in the municipality of Yautepec, in a region of central Mexico. The municipality had, in 2010, a population of 97,827 inhabitants. At the time of the health diagnosis, 595 inhabitants were from La Nopalera, and 2,992 were from the neighborhood of Atlihuayan.

The Yautepec River is the main surface current and water source, and it is born in springs near the municipal headwaters. The river is used for agricultural purposes.

La Nopalera was founded at the beginning of 1900. The base of its economy is seasonal agriculture – sorghum and corn –, the form of land ownership is ejidal (street division system), and the house do not have running water. A mobile unit of State health services visit the community once a week.

Atlihuayan is an urban neighborhood of the outskirts of the city. In the past, in this place lands were planted with sugar cane, but in the early 1980s, the sale of land began, and the place turned into a settlement of houses, where families from other regions of the country established themselves. The main occupation was made by employees of offices and shops, construction workers and agricultural workers. The inhabitants receive medical attention at the health center, located ten minutes away by public transportation.

The health diagnosis had five phases:

Collecting information in secondary sources: Analysis of demographic, economic, historical, environmental and health damage information data in the municipality. We consulted databases of secondary sources of local history books and records of State and national health services.

Approach: The team met with municipal and health authorities to reach an agreement on the health diagnosis of the population. A reconnaissance of the area was also performed. From these activities, it has become easier to contact with residents and local authorities, as well as to identify physical, environmental and social conditions in the region.

Informational meetings were held about the health diagnosis with the various groups of the population (men and women, adolescents, boys and girls). The team performed intentionally meetings with men and women in these sessions. The group was also present in the assemblies with countrymen; went to schools to talk to children and adolescents; and participated in meetings in the church and on health, with women. The educational material used intended to encourage collective reflection about health diagnosis. These activities stimulate the interest and participation of groups of the population, especially the rural community.

3. Diagnosis (compilation of information): A mixed methodology was used (quantitative and qualitative).

The quantitative component included:

Formats to collect information from secondary sources: causes of mortality in the civil registry of the municipality (review of death certificates from 1986 to 2010 to analyze the trend of causes of mortality); demographic data (taken from publications of the National Institute of Statistics and Geography and of the National Population Council); causes of demand for consultation of national and state Health Services.

A questionnaire with the sections: demographic data; characteristics of housing and public services; morbidity and mortality; access to and use of health services; needs, social and health problems. The questionnaire was applied in all households of the rural community and in a representative sample of the urban community, obtained by the calculation of sample size for global data for finite populations, resulting in 187 families (94% confidence level).

The team applied the questionnaire to the head of the household by home visits in both localities.

The qualitative component included:

An ethnographic record of facts and events presented during the team’s participation in different assemblies or meetings.

Social cartography: tool for the collective construction of knowledge and part of the premise that it is the locals who know better their own territory.[1] The questionnaire was carried out with children, adolescents and adults of both genders. Each group drew a map of the location and identified the places that hinder or promote the population’s health. In the end, a reflection was performed with each group about actions that could be undertaken to strengthen the population’s health.

Community assembly “festivity”. The entire population (children, adolescents and adults) was invited to identify needs and problems of the community. However, because residents appreciate being invited to a party, the format after the assembly was of “socializing” with custom invitations for each family. To inquire about their needs and problems, several techniques were used, taking age into account: with adult men and women, by group reflections; with adolescents, a board game was held and some participated in the graphic record (photos and videos); with children we used children’s games. The activities counted with the participation of local authorities.

The team enabled the reflection on the bond of the social and health problems with the physical, social and economic environment to deepen their understanding.

All the assistants and the team consumed food and beverages from the region during their stay.

The residents of urban areas and local authorities did not attend the community meetings.

4. Prioritization phase:

Problem identification. A second community meeting (“socializing”) was convened in the rural community by means of invitations addressed to the people who participated in the previous meeting. Seven working groups were formed. Each selected two representatives to identify the top ten problems of the community. We used the method of prioritizing by Hanlon (adapted), with the criteria of magnitude, transcendence, feasibility and vulnerability (Table 1).

Problem analysis and prioritization: Representatives of various groups, designated in the identification of problems in the rural community, were summoned. The participants analyzed the prioritized problems based on five components: social and environmental determinants; health effects; responsible for the solution of these problems (individual, family, community, society); responsibility of the population; solution viability. Reflections on the interaction between health problems and the social and environmental aspects of the region were encouraged. Authorities, population and research team elected five problems that can be addressed based on these elements.

The prioritization exercise in the urban community was carried out with the local authority and six members of the community.

4. Return of results: The results were presented in a meeting with the population, and local and municipal authorities of the rural community. From these results, collective decisions were taken to develop community initiatives to address some of the problems identified in the health diagnosis.

The assistance of the population was scarce in the urban area and the diagnosis was delivered to local and municipal authorities.

We performed descriptive analysis of sociodemographic characteristics of each community and of the characteristics of interest for methodological evaluation of the health diagnosis with an ecosystemic approach. Descriptive analyses were conducted using the statistical package Stata (v 12.1; Stata Corp., College Station, TX, USA).

We transcribed ethnographic registry notes, workshops, assemblies and social mapping in Word® processor v. 2007, and subsequently converted them to the Ethnograph v.5 calculation program.

The information was triangulated with quantitative and qualitative data.

The health diagnosis protocol was approved by the colleges of education and Social Sciences of INSP on its eighth ordinary session of September, 2007. We requested the consent of all inhabitants of the community to carry out each activity.

RESULTS

The rural community participated increasingly in each phase of the diagnosis in the same way that local authorities. However, difficulties to participate were detected in the urban community at all stages. It was difficult to establish contact with the population in the stage of approximation, and it was only possible to work with some members of community organizations. Urban authorities of the urban community showed little interest in the diagnosis (Table 2).

Table 2

Results of the health diagnosis in the rural community La Nopalera and urban community Atlihuayan (Mexico), 2007 to 2011.

Community	Phase	Population group
La Nopalera	Approach	30 ejido farmers, 10 women of the Church, 120 adult women, 180 students, municipal assistant, and ejidal commissioner
	Diagnosis	All the families were visited and the questionnaire was applied, an exercise in cartography was performed with 8 adults (men and women), high school students and children from the 5th and 6th grades of elementary school. 90 people attended the diagnostic assembly (children), young people and adults, including local authorities
	Prioritization/Problematization	A community assembly of prioritization with average assistance of 130 people (children, adolescents and adults). A problematization exercise with 10 community representatives elected at the previous meeting. Including local authorities
	Return of results	Community assembly with 60 people. The delivery was made to local authorities/Results were delivered to municipal authorities
Atlihuayan	Approach	80 adult women, 30 people of the Church
	Diagnosis	187 families were visited for the application of the questionnaires (187 of 731 families), cartography exercise with 6 adults and 20 children
	Prioritization/Problematization	Did not attend community assemblies and the prioritization exercise was carried out with local authorities and members of the community; 6 people were present
	Return of results	20 adults attended the meeting for return of results, and the diagnosis document was delivered to local authorities

The sociodemographic characteristics were similar in the distribution by sex in both localities, with an average age of 28 years and a greater percentage of people with higher education levels in the urban community. We noticed a higher percentage of people dedicated to agricultural activities in the rural community (Table 3). There were differences in the level of marginalization and in running water allocation between the communities (Table 4).

Table 3

Demographics characteristics of participants of each community. La Nopalera and Atlihuayan (Mexico), 2007 to 2011.

Characteristic	Community
	La Nopalera		Atlihuayan
	n	%	n	%
Gender
Female	309	51.9	400	51.0
Male	286	48.1	384	49.0
Age (years)
Average	28.3		27.8
Rango	0 - 100		0 - 91
Age by groups
0 to 5	65	10.9	105	13.4
6 to 17	188	31.6	200	25.5
18 to 25	66	11.1	107	13.6
26 to 40	114	19.2	170	21.7
41 to 60	98	16.5	130	16.6
> 60	64	10.7	72	9.2
Educational Levela
Noneb	45	8.6	5.4	8.0
Elementary School	259	49.6	250	37.1
High School	163	31.2	213	31.6
Preparatory	37	7.1	127	18.8
Teacher’s training degree	18	3.5	30	4.5
Occupation
Home	145	26.8	170	24.3
Student	178	32.9	212	30.3
Farmer	105	19.4	31	4.5
Construction worker	11	2.1	47	6.7
Employee	43	7.9	103	14.7
Businessmanc	26	4.8	48	6.9
Unemployed	13	2.4	17	2.4
Other	20	3.7	71	10.2

Complete and incomplete education levels.

≥ 18 years.

Formal and informal.

Table 4

Profile of the studied communities according to the health diagnosis. La Nopalera and Atlihuayan (Mexico), 2007 to 2011.

Community	La Nopalera	Atlihuayan
Number of households interviewed	143	200
Marginalization	High	Low
Illiteracy (%)a	12.1	9.5
Running water (%)	0	91.0
Sewage treatment (%)	86.0	89.5
Garbage collection by truck	74.8	80.0
Dirt floor (%)	31.5	28.0
Electricity (%)	97.9	98.0
Agglomeration (%)b	52.4	40.0
International migration of at least one member of each family (%)	34.3	16.5

≥ 15 years.

2.5 people per room.

The results of the prioritization, according to the method adapted from Hanlon, to the rural community were: disease (intestinal parasitosis, dengue fever, diabetes mellitus) and social and environmental determinants (garbage, river contamination, water shortages, unemployment and lack of opportunities for young people). To the urban community, they were: social and environmental determinants (garbage, river contamination, social insecurity, alcoholism, violence) (Data not shown).

The transdisciplinary approach held in both communities had different results. It was possible to integrate the vision of the population and the sociopolitical agents in the rural community; while it was not possible to incorporate local authorities or even the entirety of the inhabitants in the urban community.

Men and women of the rural community attended all activities. Health problems seen as integral to the interaction with the physical and social environment has aroused similar interest in children, adolescents and adults of both genders. This fact made it possible to obtain the perspective of men and women in the various activities, in the social mapping and in the prioritization exercises.

The participation of men in urban community was minimal, so the groups were mostly of adult women. A mixed group was achieved only in the cartography exercises with boys and girls. In this community, no groupings of men existed (e.g., grouped by profession, sport, culture, among others), one of the reasons that hindered their integration in the different stages of the diagnosis.

The urban population lacked community belonging and had better conditions of basic consumption, compared to the countryside. These circumstances were translated into disinterest and lack of commitment of the inhabitants to improve their environment.

The ecohealth approach has helped the population to visualize the relationship between the health, the physical environment and socioeconomic aspects, and to identify solutions. The participation of local authorities (at least in the rural community) favored strategies for finding solutions.

In the countryside, the assemblies contributed to generate educational processes with the population, to advance the understanding of the health-disease phenomenon, that will not be visualized, but in the interaction with the sociocultural, economic and environmental aspects.

The generation of knowledge from the principles of the ecohealth approach allowed the development of proposals according to the themes prioritized by the population. Community initiatives in both localities focused on: solid waste management,[b,c] control of “flies” of porcine farm,[d] children and young people with gender perspective,[e] strengthening of community belonging for children and their families[f] and addiction prevention for children and adolescents.

DISCUSSION

Health diagnosis results, with respect to the participation of the population were different in both localities (with low participation in the urban community). However, in studies based on the ecohealth approach, in which specific problems were addressed, we obtained good results by boosting the participation of the population.[4,11,20] This difference in participation in the diagnoses may be related to low community sense of belonging of the population in the urban area. Chavis et al[7,8] gave solid support, showing the relationship between the sense of community and belonging, and community participation. Other authors confirm what Chavis et al[18] reported, pointing out that, in so far as the community sense of belonging contributes to participation, these elements together strengthen the construction of citizenship.[23]

The participation of the population was favorable in the rural area, similar to what was reported in a study with older adults in Chile.[15]

In this investigation, we observed that local authority in the urban community participated and committed little, which is also found in another study of the ecosystemic approach conducted on Ecuador.[3] We agree with these authors, who point out that political culture and context are factors that influence the way authorities act.

The participation of the population in the health diagnosis lies at the local level and its importance is the identification of the involved of their own problems and respective solutions. Menéndez mentions that the sociopolitical and economic decisions that affect the lives of people are taken by political bodies, authorities, and institutions without the participation of the major social groups.[19] However, participation at the local level is a process that can contribute to the construction of citizenship and to strengthen social agents so that they negotiate with the State,[5] not denying the difficulties and conflicts of power that may arise during the process between the population and the State.

The population was able to identify, prioritize and engage with the solution of health problems in the countryside. The health diagnosis with the ecohealth approach establishes a substantial difference regarding diagnoses of traditional health (administrative, strategic and ideological), from health services, and are focused on goals, objectives and programming activities determined by experts, addressed to the people, but without its participation.[24,26]

The results rely on transdisciplinarity, participation, and equity/gender. The also agree with Dakubo’s[9] observations, which state that the current approach of public health is benefited with the implementation of a holistic perspective that incorporates the complexity of health-disease process.

Dakubo[10] points out that research based on communities is a model that drives the participation of the population, authorities and research team in the various phases of the project. For health diagnosis in this study, we considered elements of the research in the community, but it was not possible for the urban population to participate at all stages. A tool used to promote the participation of the population was social cartography. Its use has allowed promoting participation and improving the understanding of the local context by inhabitants, thus finding solutions to their problems.[2]

The ecohealth approach discusses equity and gender as a single principle. First, because it is not possible to speak of equity without addressing gender, and vice versa. Second, because to leave these themes aside is to partially understand the health status of the communities.[6,17] The vision of men and women has been integrated to rural community health diagnosis, and partly in the urban community.

Mertens et al[20] believe that the gender is a category that shows in a differential manner the way by which men and women interact with the environment and with health, and the manner in which they participate in the projects. This coincides with the results of this research.

The challenges identified were: a) to integrate in the prioritization tool problems of environmental determinants to reflect together with the population on relations and social-ecological interactions that affect health, well-being and environmental sustainability; b) to draw strategies and mechanisms which enable the boosting of the participation of the population in several geographical areas (urban/rural) and in different social and cultural contexts; c) to raise awareness of those who make decisions of health services about the importance of conducting population health diagnosis with this approach; d) to promote the integration not only of local and municipal authorities, but also of national and state institutions for health diagnosis with the ecohealth approach, to influence public policy development.

The health diagnosis of the population is the primary tool for health personnel and health authorities to make decisions, often limited by the obtaining of data (statistics from health services, without regard to the population). We went from the premise of health diagnosis, with an ecohealth approach, as a first step to seek an approximation with the populations and to generate knowledge that will lead to actions that are integrated and that responds to their needs.

This study is a first approximation of a health diagnosis based on the ecohealth approach. It is necessary to continue conducting such diagnosis, setting the strategies according to the characteristics of the population and of the geographical areas, to deepen the concretion of the three principles of the approach presented in this paper.

INTRODUCCIÓN

El diagnóstico de salud poblacional es la herramienta fundamental de investigación en salud pública. Permite identificar las necesidades de la población y los recursos con que cuenta para proponer soluciones viables a sus problemáticas. Este diagnóstico, tradicionalmente, ha incluido tres ejes: (1) necesidades de la población, problemas sociales y de salud-enfermedad (riesgos, morbilidad y mortalidad), (2) determinantes sociales y (3) recursos y servicios.[24] La salud pública, además de enfocarse en riesgos y daños, debe incluir aspectos positivos, con lo cual surge otro eje que se puede incluir en el diagnóstico: (4) las fortalezas de la población.[22]

Existen dos perspectivas para efectuar diagnóstico de salud poblacional: una se vincula con los servicios de salud; otra integra la participación poblacional.

Testa[26] menciona tres tipos de diagnóstico de salud poblacional desde la óptica de los servicios de salud: administrativo, dirigido al análisis de las acciones que efectúan las instituciones frente a la problemática de salud; estratégico, enfocado en el cambio, en función de los intereses y conflictos que aparecen en las fuerzas sociales; e ideológico, dirigido a la legitimación resultante del vínculo entre las fuerzas sociales estructuradas en torno a la salud con el conjunto de la sociedad. La Organización Panamericana de la Salud señaló en décadas recientes la necesidad de efectuar diagnósticos de salud con la participación de la población.[25]

Lang y Rayner[16] analizan los modelos de salud pública a lo largo de la historia: sanitarista-ambiental; biomédico; social; tecno-económico; y proponen un quinto modelo, el ecológico. La salud de las poblaciones depende de la coexistencia entre la humanidad y el ambiente físico y social en este último modelo. Para ello, la salud pública debe integrar otros abordajes de pensamiento, como sistemas complejos y visión holística e interdisciplinariedad en las que confluyan diversos actores que consideren las múltiples dimensiones de la salud.[16] Este modelo posee coincidencias con el enfoque de ecosalud.[6,17] Lebel[17] define el enfoque ecosistémico o de ecosalud al indicar que existen fuertes vínculos entre los seres humanos, el ambiente biofísico y los aspectos socioeconómicos que se reflejan en la salud de las personas.

El enfoque de ecosalud ha sido utilizado en problemáticas vinculadas con la salud y el ambiente,[14,20] y con enfermedades transmitidas por vector.[11,21] Sin embargo, no existen reportes en torno a diagnósticos de salud poblacional con base en este enfoque. Este enfoque promueve la participación activa de la población en la identificación y comprensión de los problemas, al conjuntar las perspectivas de población, autoridades y equipo investigador. El impulso de la participación tiene antecedentes previos en el contexto latinoamericano dentro de las propuestas de investigación-acción-participativa y en educación popular.[12,13]

Se consideraron los tres principios planteados por Lebel para el diagnóstico de salud con enfoque de ecosalud en este estudio: transdisciplina, género y equidad y participación comunitaria.[17]

El objetivo de este estudio fue analizar las características del diagnóstico de salud según el enfoque de ecosalud en comunidades rural y urbana en México.

MÉTODOS

Los diagnósticos de salud se efectuaron en las localidades de México: La Nopalera, de diciembre 2007 a octubre 2008 y en Atlihuayan, de diciembre 2010 a octubre de 2011.

El equipo que realizó los diagnósticos de salud tuvo finalidad pedagógica y se constituyó por profesoras y estudiantes de ambos sexos, pertenecientes a la maestría en salud pública del Instituto Nacional de Salud Pública (INSP). El perfil de los integrantes del equipo estaba enmarcado en las áreas de: medicina, enfermería, epidemiología, ingeniería ambiental, antropología, nutrición humana, psicología, bioquímica y educación.

Participaron también autoridades locales (comisariado ejidal, ayudantes municipales), docentes de escuelas, representantes religiosos y grupos poblacionales (organización campesina y mujeres del programa “Oportunidades”,[a] agrupaciones religiosas de madres y padres de familia de las escuelas y estudiantes).

Ambas localidades se ubican en el municipio de Yautepec, en una región del centro de México. El municipio tenía, en 2010, una población de 97.827 habitantes.[b] Al momento de los diagnósticos de salud, 595 habitantes eran de La Nopalera, y 2.992, del barrio de Atlihuayan.

El río Yautepec es la principal corriente superficial de agua y nace en manantiales cercanos a la cabecera municipal. El río se utiliza para fines agropecuarios.

La Nopalera se fundó a principios de 1900. La base de su economía es la agricultura de temporal – sorgo y maíz –, la tenencia de la tierra es ejidal, las viviendas no cuentan con agua entubada. Una unidad móvil de servicios de salud estatal acude a la comunidad una vez por semana.

Atlihuayan es un barrio urbano periférico del municipio. Antiguamente en ese lugar existían tierras ejidales sembradas de caña de azúcar, pero en la década de los 80’s se inició la venta de tierras y se transformó en un asentamiento de viviendas, en el que se establecieron familias de otras regiones del país. La ocupación principal es por empleados de oficinas y comercios, obreros de la construcción y trabajadores agrícolas. Los habitantes acuden al centro de salud para recibir atención médica, ubicado a 10 minutos en transporte público.

El diagnóstico de salud tuvo cinco fases:

Recolección de información en fuentes secundarias: Análisis de información de datos sociodemográficos, económicos, históricos, ambientales y de daños a la salud en el municipio. Se consultaron bases de datos de fuentes secundarias, libros de historia local y registros de los servicios de salud estatales y nacionales.

Acercamiento: El equipo se entrevistó con autoridades municipales y sanitarias a fin de acordar el objetivo del diagnóstico de salud poblacional. Realizó, además, recorridos en la zona. A partir de estas actividades, se facilitó el contacto con habitantes y autoridades locales, así como la identificación de las condiciones físico-ambientales y sociales de la región.

Se sostuvieron reuniones informativas acerca del diagnóstico de salud con los diferentes grupos poblacionales (hombres y mujeres adultas, adolescentes, niños y niñas). El equipo realizó intencionalmente reuniones con hombres y mujeres en estas sesiones. Se acudió a las asambleas con los campesinos; se fue a las escuelas, con los niños y adolescentes; y a reuniones en la iglesia y de salud, con las mujeres. Se utilizó material educativo destinado a alentar la reflexión colectiva acerca del diagnóstico de salud. Estas actividades estimularon el interés y la participación de los grupos poblacionales, en especial en la comunidad rural.

3. Diagnóstico (recolección de información): Se utilizó metodología mixta (cuantitativa y cualitativa).

El componente cuantitativo incluyó:

Formatos para recabar información de fuentes secundarias: causas de mortalidad en el registro civil del municipio (revisión de certificados de defunción de 1986 a 2010 para analizar la tendencia de las causas de mortalidad); datos sociodemográficos (recabados de publicaciones del Instituto Nacional de Estadística y Geografía y del Consejo Nacional de Población); causas de demanda de consulta, morbilidad, recursos (físicos, humanos, económicos e instituciones) recabados de los Servicios de Salud estatales y nacionales.

Cuestionario con las secciones: datos sociodemográficos; características de la vivienda y los servicios públicos; morbilidad y mortalidad; acceso y uso de servicios de salud; necesidades, problemas sociales y de salud y fortalezas. Se aplicó el cuestionario en todas las viviendas de la localidad rural, y en una muestra representativa de la urbana, obtenida mediante el cálculo de tamaño de muestra para datos globales para poblaciones finitas, resultando en 187 familias (nivel de confianza de 94%).

El equipo aplicó el cuestionario al jefe o jefa de familia, mediante visitas domiciliarias en ambas localidades.

El componente cualitativo consistió en:

Registro etnográfico de los hechos y eventos que se presentaron durante la estancia del equipo y en las diferentes asambleas o reuniones en las que se participó.

Cartografía social: herramienta para la construcción colectiva del conocimiento y parte de la premisa que son los propios habitantes quienes conocen mejor su territorio.[1] Se realizó con niños, adolescentes y adultos de ambos géneros. Cada grupo dibujo un mapa de la localidad e identificaron los sitios que dificultan o favorecen la salud de la población. Al final, se reflexionó con cada grupo sobre las acciones que se podrían hacer para fortalecer la salud poblacional.

Asamblea comunitaria “festividad”. Se convocó a toda la población (niños, adolescentes y adultos) para identificar necesidades y problemas de la comunidad. Sin embargo, debido a que los pobladores valoran más ser invitados a una festividad, el formato que siguió la asamblea fue de “convivio” con invitaciones personalizadas por familia. Para indagar sus necesidades y problemáticas, se trabajó con diversas técnicas, teniendo en cuenta la edad: con hombres y mujeres adultos, en reflexiones grupales; con adolescentes, se realizó un juego de mesa y algunos participaron en el registro gráfico (fotografías y videos); con los niños hubo juegos infantiles. Se tuvo participación de autoridades locales.

El equipo propició la reflexión sobre el vínculo de los problemas de salud y sociales con el ambiente físico, social y económico a fin de profundizar en su comprensión.

Todos los asistentes y el equipo convivieron consumiendo alimentos y bebidas de la región.

A las asambleas comunitarias no acudieron los habitantes de la zona urbana ni las autoridades locales.

4. Fase de priorización:

Identificación de problemas. Se convocó a una segunda asamblea comunitaria (“convivio”) en la zona rural a través de invitaciones dirigidas a personas que participaron en la reunión anterior. Se conformaron siete grupos de trabajo. Cada uno seleccionó dos representantes para identificar los diez principales problemas de la comunidad. Se utilizó el método de priorización de Hanlon (adaptado), con los criterios de magnitud, trascendencia, factibilidad y vulnerabilidad (Tabla 1).

Análisis de problemas y priorización. Se convocó a los representantes de cada grupo, designados en la asamblea de identificación de problemas en la zona rural. Los participantes analizaron los problemas priorizados con base en cinco componentes: determinantes sociales y ambientales; efectos para la salud; responsables de la solución de esos problemas (individual, familiar, comunitario, social); responsabilidad de la población; factibilidad de solución. Se alentó la reflexión acerca de la interacción entre los problemas de salud y los aspectos sociales y ambientales de la región. Autoridades, población y equipo investigador eligieron cinco problemas factibles de ser abordados con base en estos elementos.

El ejercicio de priorización en la zona urbana se efectúo con la autoridad local y seis integrantes de la comunidad.

5. Devolución de resultados. Fueron presentados los resultados en una asamblea con la población, autoridades locales y municipales de la zona rural. A partir de éstos, se tomaron decisiones colectivas para efectuar iniciativas comunitarias para enfrentar algunos problemas identificados en el diagnóstico de salud.

La asistencia poblacional fue escasa en la zona urbana y se entregó el documento del diagnóstico a las autoridades locales y municipales.

Se realizó análisis descriptivo de las características sociodemográficas de cada comunidad y de las características de interés para la evaluación metodológica del diagnóstico de salud con enfoque ecosistémico. Los análisis descriptivos se efectuaron utilizando el paquete estadístico Stata (v12.1; Stata Corp., College Station, TX, USA).

Se transcribieron notas de registro etnográfico, sesiones de trabajo, asambleas y cartografía social en el procesador de textos de Word® v. 2007 que, posteriormente, se transformaron al programa de computo Ethnopraph v.5.

Se trianguló la información con los datos cuantitativos y cualitativos.

El protocolo del diagnóstico de salud fue aprobado por los colegios de educación y ciencias sociales del INSP en su octava sesión ordinaria del mes de septiembre del año 2007. A todos los habitantes de la comunidad se les pidió consentimiento informado para efectuar cada actividad.

RESULTADOS

La comunidad rural participó de manera creciente en cada fase del diagnóstico, al igual que las autoridades locales. En contraste, se tuvo dificultad para la participación en la localidad urbana en todas las fases. Fue difícil establecer contacto con toda la población en la etapa de acercamiento y sólo se pudo trabajar con algunos integrantes de organizaciones comunitarias. Las autoridades locales de la zona urbana mostraron poco interés en el diagnóstico (Tabla 2).

Tabla 2

Resultados del diagnóstico de salud en la comunidad rural Nopalera, y urbana Atlihuayan (México), 2007 a 2011.

Comunidad	Fase	Grupo poblacional
La Nopalera	Acercamiento	30 ejidatarios, 10 mujeres de la iglesia, 120 mujeres adultas, 180 escolares, Ayudante municipal y Comisariado ejidal
	Diagnóstico	Se visitó a todas las familias y se aplicó el cuestionario, ejercicio de cartografía con 8 personas adultas (hombres y mujeres), estudiantes de 1º, 2º y 3º grado de la Telesecundaria local y niños(as) de 5º y 6º de la primaria. A la asamblea de diagnóstico acudieron 90 personas (niños(as), jóvenes y adultos(as)), incluyendo autoridades locales
	Priorización/Problematización	Una asamblea comunitaria de priorización con una asistencia promedio de 130 personas (niños, adolescentes y adultos). Un ejercicio de problematización con 10 representantes comunitarios previamente elegido en la asamblea anterior. Incluyendo autoridades locales
	Devolución de resultados	Asamblea comunitaria con 60 personas y se hizo entrega a autoridades locales/Se devolvieron resultados a las autoridades municipales
Atlihuayan	Acercamiento	80 mujeres adultas, 30 personas iglesia
	Diagnóstico	Se visitó a 187 familias para la aplicación del cuestionarios (187 de 731 familias), ejercicio de cartografía con 6 personas adultas y 20 niños(as)
	Priorización/Problematización	No acudieron a las asambleas comunitarias y el ejercicio de priorización se efectúo con autoridades locales e integrantes de la comunidad en total fueron 6 personas
	Devolución de resultados	Acudieron 20 personas adultas para devolución de resultados y se entregó el documento del diagnóstico a las autoridades locales

Las características sociodemográficas fueron similares en la distribución por sexo en ambas localidades, con edad promedio de 28 años y mayor porcentaje de personas con más escolaridad en la comunidad urbana. Existió mayor porcentaje de personas dedicadas a las actividades agrícolas en la comunidad rural (Tabla 3). Hubo diferencias en el nivel de marginación y la dotación de agua entubada entre las comunidades (Tabla 4).

Tabla 3

Características sociodemográficas de los participantes de cada comunidad. Nopalera y Atlihuayan (México), 2007 a 2011.

Característica	Comunidad
	La Nopalera		Atlihuayan
	n	%	n	%
Sexo
Femenino	309	51.9	400	51.0
Masculino	286	48.1	384	49.0
Edad (años)
Promedio	28.3		27.8
Rango	0 - 100		0 - 91
Edad por grupos
0 a 5	65	10.9	105	13.4
6 a 17	188	31.6	200	25.5
18 a 25	66	11.1	107	13.6
26 a 40	114	19.2	170	21.7
41 a 60	98	16.5	130	16.6
> 60	64	10.7	72	9.2
Nivel educacionala
Ningunab	45	8.6	5.4	8.0
Primaria	259	49.6	250	37.1
Secundaria	163	31.2	213	31.6
Preparatoria	37	7.1	127	18.8
Licenciatura	18	3.5	30	4.5
Ocupación
Hogar	145	26.8	170	24.3
Estudiante	178	32.9	212	30.3
Campesino	105	19.4	31	4.5
Albañil	11	2.1	47	6.7
Empleado	43	7.9	103	14.7
Comerciantec	26	4.8	48	6.9
Desempleado	13	2.4	17	2.4
Otro	20	3.7	71	10.2

Niveles de educación completos e incompletos.

≥ 18 años.

Formal e informal.

Tabla 4

Perfil de las comunidades de estudio de acuerdo con el diagnóstico de salud. Nopalera y Atlihuayan (México), 2007 a 2011.

Comunidad	La Nopalera	Atlihuayan
Números de viviendas entrevistadas	143	200
Marginación	Alta	Baja
Analfabetismo (%)a	12.1	9.5
Agua entubada (%)	0	91.0
Alcantarillado (%)	86.0	89.5
Recolección de basura por camión	74.8	80.0
Piso de tierra (%)	31.5	28.0
Electricidad (%)	97.9	98.0
Hacinamiento (%)b	52.4	40.0
Migración internacional de al menos un integrante de cada familia (%)	34.3	16.5

≥ 15 años.

2.5 por cuarto.

Los resultados de la priorización, según el método adaptado de Hanlon, para la comunidad rural fueron: enfermedades (parasitosis intestinales, dengue, diabetes mellitus) y determinantes sociales y ambientales (basura, contaminación del río, falta de agua, desempleo y falta de oportunidades para jóvenes). Para la comunidad urbana, fueron: determinantes sociales y ambientales (basura, contaminación del río, inseguridad social, alcoholismo, violencia) (Datos no mostrados).

El acercamiento transdisciplinario que se realizó en ambas comunidades tuvo resultados diferenciados. Se logró integrar la visión de la población y actores sociopolíticos en la comunidad rural; no fue posible incorporar ni a las autoridades locales ni a todos los habitantes en la localidad urbana.

Hombres y mujeres asistieron a todas las actividades en la localidad rural. La problemática de la salud vista de forma integral en la interacción con el ambiente físico y social despertó interés similar en los niños, adolescentes y adultos de ambos géneros. Esto posibilitó obtener la perspectiva de hombres y mujeres en las distintas actividades, la cartografía social y los ejercicios de priorización.

Fue mínima la participación de los hombres en la localidad urbana y los grupos fueron mayoritariamente de mujeres adultas. Sólo en el ejercicio de cartografía con los niños y niñas se consiguió un grupo mixto. En esta localidad, no existían agrupaciones de hombres (por ejemplo, agrupados por ocupación, deportes, cultura, entre otros), una de las razones que dificultó su integración a las distintas fases del diagnóstico.

La población urbana carecía de pertenencia comunitaria y poseía mejores condiciones de satisfactores básicos, en comparación con la zona rural. Estas circunstancias se tradujeron en desinterés y falta de compromiso de los habitantes para mejorar su entorno.

El enfoque de ecosalud contribuyó para que la población visualice la relación que existe entre los problemas de salud, el ambiente físico y los aspectos socioeconómicos, y para identificar soluciones. La participación de las autoridades locales (por lo menos en la localidad rural) favoreció estrategias para encontrar soluciones.

En la localidad rural, las asambleas (“convivios”) contribuyeron a generar procesos educativos con la población, para avanzar en la comprensión del fenómeno salud-enfermedad y que no se visualizará sólo desde el punto de vista biológico sino en la interacción con los aspectos socio-culturales, económicos y ambientales.

La generación del conocimiento a partir de los principios del enfoque de ecosalud permitió desarrollar propuestas acordes con los temas priorizados por la población. Las iniciativas comunitarias en ambas localidades se enfocaron en: manejo de residuos sólidos,[c,d] control de “moscas” de granja porcina,[e] niños y jóvenes con perspectiva de género,[f] fortalecimiento de pertenencia comunitaria en niños y sus familias[g] y prevención de adicciones en niños y adolescentes.[h]

DISCUSIÓN

Los resultados en los diagnósticos de salud, con relación a la participación poblacional fueron diferentes en ambas localidades (con baja participación en la zona urbana). Sin embargo, en estudios efectuados con base en el enfoque de ecosalud, en los cuales se abordan problemáticas específicas, se reportan buenos resultados impulsando la participación de la población.[4,11,20] Esta diferencia en la participación en los diagnósticos, puede relacionarse con la baja pertenencia comunitaria de la población en la zona urbana. Chavis et al[7,8] han aportado sustento sólido, mostrando la relación que existe entre el sentido de comunidad o pertenencia comunitaria y la participación comunitaria. Otros autores confirman lo reportado por Chavis et al,[18] señalando que, en la medida que la pertenencia comunitaria contribuye a la participación, estos elementos en conjunto fortalecen la construcción de ciudadanía.[23]

La participación de la población fue favorable en el espacio rural, semejante a lo reportado en un estudio con adultos mayores en Chile.[15]

En esta investigación, se encontró escasa participación y compromiso de la autoridad local en la zona urbana, que es también reportado en otro estudio con enfoque ecosistémico en Ecuador.[3] Coincidimos con estos autores, quienes señalan que la cultura política y el contexto son factores que influyen en la manera de proceder de las autoridades.

La participación de la población en el diagnóstico de salud se ubica a nivel local y tiene importancia debido a la identificación de los propios involucrados en sus problemáticas y soluciones. Menéndez menciona que las decisiones económicas y sociopolíticas que afectan la vida de las poblaciones son tomadas por organismos, autoridades e instancias políticas sin la participación de los grupos sociales mayoritarios.[19] Entretanto, la participación en el nivel local es un proceso que puede contribuir a la construcción de ciudadanía y al fortalecimiento de actores sociales para que negocien frente al Estado,[5] sin negar las dificultades y conflictos de poder, que pueden surgir durante el proceso entre la población y el Estado.

La población fue capaz de identificar, priorizar y comprometerse en la solución de problemas de salud en la zona rural. El diagnóstico de salud con enfoque de ecosalud establece una diferencia sustancial con respecto a los diagnósticos de salud tradicionales (administrativo, estratégico e ideológico), que parten de los servicios de salud y se enfocan en la programación de metas, objetivos y actividades dirigidas a la población por expertos, pero sin la participación de la población.[24,26]

Los resultados tienen sustento en la transdisciplina, participación, género/equidad, y concuerdan con los señalamientos de Dakubo,[9] que sostiene que el abordaje actual de la salud pública se beneficia cuando se implementa una perspectiva holística que incorpora la complejidad del proceso salud-enfermedad.

Dakubo[10] señala que la investigación basada en comunidad es un modelo que impulsa la participación de población, autoridades y equipo de investigación en las distintas fases del proyecto. En los diagnósticos de salud en este estudio se tomaron elementos de la investigación en comunidad, pero no se logró que la población urbana participara en todas las fases. Una herramienta utilizada para impulsar la participación de la población fue la cartografía social. Su uso obedeció para promover la participación y mejorar la comprensión del contexto local por los propios habitantes, y para encontrar soluciones a sus problemáticas.[2]

El enfoque de ecosalud aborda la equidad y el género como un solo principio. Primero, porque no se puede hablar de equidad sin abordar el género, y viceversa; segundo, porque dejar de lado estos temas es comprender parcialmente la situación de salud de las comunidades.[6,17] Se integró la visión de hombres y mujeres en los diagnósticos de salud de la comunidad rural y parcialmente en la urbana.

Mertens[20] et al consideran que el género es una categoría que muestra de manera diferencial la forma en que hombres y mujeres interactúan con el medio ambiente y la salud, y la manera como participan en los proyectos. Esto coincide con los resultados de la presente investigación.

Los retos identificados fueron: a) integrar en el instrumento la priorización de los problemas de los determinantes ambientales, que permitan reflexionar con la población las relaciones e interacciones sociales-ecológicas que afectan la salud, el bienestar y la sostenibilidad ambiental. b) diseñar estrategias y mecanismos que permitan impulsar la participación de la población en diversas zonas geográficas (rural/urbana) y en diferentes contextos socioculturales; c) sensibilizar a los tomadores de decisiones de los servicios de salud sobre la importancia de efectuar diagnósticos de salud poblacional con este enfoque; d) impulsar la integración no solo de las autoridades locales y municipales, sino también las estatales y nacionales en diagnósticos de salud con enfoque de ecosalud, con la finalidad de incidir en la formulación de políticas públicas.

El diagnóstico de salud poblacional es la herramienta principal del personal de salud y autoridades sanitarias para tomar decisiones, muchas veces limitadas por la forma en que se obtienen los datos (estadísticas de servicios de salud, sin tomar en cuenta a la población). Partimos de la premisa del diagnóstico de salud, con enfoque de ecosalud, como primer paso para procurar un acercamiento con las poblaciones y para generar conocimiento que conduzca a la acción de manera conjunta y que dé respuesta a sus necesidades.

Este trabajo es una primera aproximación de un diagnóstico de salud con base en el enfoque de ecosalud. Es necesario continuar realizando diagnósticos de esta naturaleza, ajustando las estrategias de acuerdo a las características de la población y zonas geográficas, a fin de profundizar en la concreción de los tres principios del enfoque que presentamos en este artículo.

Table 1

Prioritization with the method adapted from Hanlon. Nopalera and Atlihuayan (Mexico), 2007 to 2011.

Criterion	Score
Magnitude: Who does it affect? (people)	Very few	Few	Most
Score	1	3	5
Transcendence: What is the gravity? (severe)	It is not	Little	Serious	Very serious
Score	0	2	4	5
Feasibility: To what extent is it possible to solve the problem?
a. Relevant: This is the right time to do something about this problem?	Yes	No
Score	1	0
b. Economical: Are there economic resources (money) to solve this problem?	Yes	No
Score	1	0
c. Acceptability: The community would feel comfortable working with this theme?	Yes	No
Score	1	0
d. Resources: Are there people and materials in the community to work with this problem?	Yes	No
Score	1	0
e. Legality: Is there any law or agreement in the community that would prevent work with this theme?	Yes	No
Score	1	0
Vulnerability: What is the level of difficulty of this problem?	Very difficult	Difficult	Easy
Score	1	3	5

Tabla 1

Priorización con el método adaptado de Hanlon. Nopalera y Atlihuayan (México), 2007 a 2011.

Criterio	Puntaje
Magnitud: ¿A quién afecta? (personas)	Muy pocas	Pocas	La mayoría
Puntaje	1	3	5
Trascendencia: ¿Qué tan grave es? (grave)	No es	Poco	Grave	Muy grave
Puntaje	0	2	4	5
Factibilidad: ¿Qué tan posible es resolver el problema?
a. Pertinentes: Este es el momento oportuno para hacer algo en relación a este problema?	Sí	No
Puntaje	1	0
b. Económico: ¿Existen los recursos económicos (dinero) para resolver este problema?	Sí	No
Puntaje	1	0
c. Aceptabilidad: ¿La comunidad se sentiría cómoda de trabajar en este tema?	Sí	No
Puntaje	1	0
d. Recursos: Hay gente y materiales en la comunidad para trabajar con este problema?	Sí	No
Puntaje	1	0
e. Legalidad: Existe alguna ley o acuerdo en la comunidad que impida trabajar con este tema?	Sí	No
Puntaje	1	0
Vulnerabilidad: ¿Qué tan difícil la solución de este problema?	Muy difícil	Difícil	Es fácil
Puntaje	1	3	5