[Prevalence of Y-chromosome sequences and gonadoblastoma in Turner syndrome].

OBJECTIVE: To assess the prevalence of Y-chromosome sequences and gonadoblastoma in patients with Turner syndrome using molecular techniques. DATA SOURCE: A literature search was performed in Pubmed, limiting the period of time to the years 2005 to 2014 and using the descriptors: Turner syndrome and Y sequences (n=26), and Turner syndrome and Y-chromosome material (n=27). The inclusion criteria were: articles directly related to the subject and published in English or Portuguese. Articles which did not meet these criteria and review articles were excluded. After applying these criteria, 14 papers were left. DATA SYNTHESIS: the main results regarding the prevalence of Y-chromosome sequences in Turner syndrome were: 1-about 60% of the studies were conducted by Brazilian researchers; 2-the prevalence varied from 4.6 to 60%; 3-the most frequently investigated genes were SRY, DYZ3 and TSPY; 4-seven studies used only PCR, while in the remaining seven it was associated with FISH. Nine of the 14 studies reported gonadectomy and gonadoblastoma. The highest prevalence of gonadoblastoma (33%) was found in two studies. In five out of the nine papers evaluated the prevalence of gonadoblastoma was 10 to 25%; in two of them it was zero.
CONCLUSIONS: according to these data, molecular analysis to detect Y-chromosome sequences in TS patients is indicated, regardless of their karyotype. In patients who test positive for these sequences, gonadoblastoma needs to be investigated.

Introduction

Turner syndrome (TS) is a chromosomal disorder with an incidence of 1:2500 girls; its etiology is associated with total or partial X-chromosome monosomy and the diagnosis is made by karyotype testing.1 , 2 A retrospective study of 260 patients with TS showed that the improvement in chromosomal analysis provided a change in the proportion of observed karyotype types.3

Patients with TS exhibit have short stature and gonadal dysgenesis as main clinical signs. They also may have low hairline at the nape of the neck, strabismus, ptosis, high-arched palate, micrognathia, short and/or webbed neck, lymphedema of hands and/or feet, metacarpal and/or metatarsal shortening, Madelung deformity, cubitus valgus, genu valgum, scoliosis and multiple pigmented nevi, cardiovascular and renal disorders, thyroid disorders, hearing impairment, hypertension, osteoporosis, and obesity.1 , 2 However, this syndrome is characterized by wide phenotypic variability, from patients with the classic phenotype to those almost indistinguishable from the general population.

Women with TS who have Y chromosome material are at increased risk of developing gonadal tumors, such as gonadoblastoma and dysgerminoma. Gonadoblastoma is a benign gonadal tumor with a high potential for malignancy; it can differentiate into invasive dysgerminoma in 60% of cases and also in other forms of malignant tumors. About 90% of patients with gonadoblastoma have Y-chromosome material in their genetic makeup. Therefore, sequence detection of Y-chromosome by cytogenetic and/or molecular techniques in patients with TS is critical. In positive cases, prophylactic removal of gonads has been indicated.4 Two recently published retrospective studies showed Y chromosome material frequencies in TS by classical cytogenetics of 6.6% (4/61)5 and 7.6% (12/158).6 In one such study, 33% of patients (4/12) had gonadoblastoma and in two patients it progressed to disgerminona or teratoma.6 In another study with 11 patients with sexual differentiation disorders, 7 had Turner phenotype and mosaic karyotype Y in peripheral blood.7 All patients with TS underwent gonadectomy, and histopathological findings revealed that four of them (57.1%) had gonadoblastoma, and in two cases it was associated with dysgerminoma.7 Regarding the classical cytogenetic analysis by GTG banding, peripheral blood lymphocytes are the material of choice because it is easy to harvest this tissue, and the analysis is usually performed in 30 metaphases, which allows detection of 10% of mosaicism.8 The advantage of molecular methods is that it require no cell culture and only a small sample for analysis and are more sensitive to detect low mosacismo, frequent in TS.8

Thus, the aim of this review is to present the prevalence of Y chromosome sequences by molecular techniques and gonadoblastoma in patients with TS.

Method

A literature search was performed on Pubmed, on 10/24/2014, with time limit between 2005 and 2014. Fig. 1 shows the flowchart of this electronic search.

Figure 1

Representation of the method and electronic search results.

Results

Table 1 shows the frequency of Y chromosome sequences, identified by molecular techniques, of the 14 selected studies. Table 2 shows the karyotype of these patients. The frequency of gonadoblastoma in TS patients with positive amplification for Y-chromosome is summarized in Table 3, with information on gonadectomy and gonadoblastoma in TS in 9 of 14 studies. The results of five studies3 , 14 , 15 , 17 , 21 are not included in Table 3 for the following reasons: (1) two studies had no information on gonadectomy and gonadoblastoma in the text3 , 21; (2) in two studies patients were scheduled for clinical follow-up17 or monitoring by a multidisciplinary team of biologist, psychologist, geneticist, endocrinologist, and gynecologist14; and (3) in one study prophylactic gonadectomy was offered to all patients with Y sequences, however, the same patients opted for regular monitoring by ultrasound and CT.15

Table 1

Frequency of Y-chromosome sequences identified by molecular techniques in patients with Turner syndrome.

Reference	Method(s) and Y-chromosome sequence(s) and/or probe used	n/origin	PY	Frequency
Bianco et al. 9	PCR: SRY/DYZ3	20/Brazil	7	35.0%
Bianco et al. 10	PCR: SRY/DYZ3	5/Brazil	3	60.0%
Bianco et al. 11	PCR: SRY/DYZ3/TSPY	87/Brazil	16	18.5%
Bianco et al. 12	PCR: SRY/TSPY	104/Brazil	17	16.3%
Barros et al. 3	PCR and PCR nested: SRY/TSPY/DYZ3	96/Brazil	10	10.4%
Barros et al. 13	PCR and PCR nested: SRY/TSPY/DYZ3 ; FISH: DXZ1/DYZ3	101/Brazil	16	15.8%
Araujo et al. 14	PCR: SRY/ZFY/DYZ1/PABY/DYS1/DYZ3	42/Brazil	2	4.8%
Bispo et al. 15	FISH: CEP X/CEP Y; PCR multiplex: SRY/TSPY/AMGY/DAZ	74/Brazil	5	6.8%
Mazzanti et al. 16	PCR: SRY/DYZ3 ; FISH: CEP 18 SA/X SG/Y SO	171/Itly	14	8.2%
Semerci et al. 17	PCR: PABY/SRY/DYS14/AMGY/DYZ3/DYS273/DYS280/DYS218/DYS224/DYS209/DYS231/DYS1/YRRM/DYZ1	40/Turkey	2	5.0%
Sallai et al. 18	RT-PCR: SRY/DDX3Y/HSFY1/TSPY ; FISH: whole chromosome painting Y/wcp	130/Hungary	9 (RT-PCR)	6.9%
			6 (FISH)	4.6%
Cortés-Gutiérrez et al. 19	PCR: SRY ; FISH: CEP-Y	32/Mexico	3	9.4%
Freriks et al. 20	FISH: CEP X/CEP Y/ SRY ; PCR: Yp ( SRY ) and Yq ( sY84/sY86/sY127/sY134/sY254/sY255 ); RT-PCR: SRY/DSY14	63/Holland	5	7.9%
Knauer-Fischer et al. 21	FISH: Ycen-1089/1090; PCR Multiplex: Yp11 (GBY: TSPY/SRY ), Yq11 (AZFa/AZFb/AZFc)	60/Germany	7	11.7%

PY, patients with Y sequence; PCR, polymerase chain reaction; SRY, sex-determining region on the Y chromosome or sex related region Y; FISH, fluorescence in situ hybridization; RT-PCR real-time PCR; DDX3Y, DEAD/H box polypeptide, Y-chromosome; HSFY1, heat-shock transcription factor, Y-linked; AZF, azoospermia factor; CEP X, X-specific centromeric probe; CEP Y, Y-specific centromeric probe; GBY, gonadoblastoma Y gene; TSPY, testis-specific protein Y-encoded or testis specific protein Y.

Table 2

Karyotypes determined by conventional cytogenetics (GTG) in patients with Y-chromosome sequences identified by molecular techniques.

Reference	Karyotypes
Bianco et al. 9	45,X: n=7
Bianco et al. 10	45,X/46,X,+mar: n=2; 45,X/45,X,add(15)(p11): n=1
Bianco et al. 11	45,X: n=12; 45,X/46,X,+mar: n=2; 45,X/45,X,add(15)(p11): n=1; 45,X/46,X,r(?): n=1
Bianco et al. 12	45,X: n=12; 45,X/46,X,+mar: n=2; 45,X/45,X,add(15)(p11): n=1; 45,X/46,X,r(?): n=1; 45,X/47,XXX: n=1
Barros et al. 3	45,X/46,X,+mar: n=5; 45,X: n=3; 45,X/46,X,r(?): n=2
Barros et al. 13	45,X: n=3; 45,X/46,XY: n=5; 45,X/46,X,+mar: n=5; 45,X/46,X,r(?): n=2; 45,X/47,XYY: n=1
Araujo et al. 14	45,X: n=2
Bispo et al. 15	45,X/46,XY: n=2; 45,X: n=1; 45,X/46,XY: n=1; 46,X,i(Xq): n=1
Mazzanti et al. 16	45,X/46,XY: n=6; 45,X: n=2; 45,X/46,X,idic(Y): n=3; 45,X/46,X,+mar: n=2; 45,X/46,XY/46,X,idic(Y): n=1
Semerci et al. 17	45,X: n=2
Sallai et al. 18	45,X: n=3; 45,X/46,XY: n=3; 45,X/46,X,+mar: n=2; 45,X/46,X,del(Xq): n=1
Cortés-Gutiérrez et al. 19	45,X/46,X,+mar: n=1; 45,X/46,XY: n=1; 45,X: n=1
Freriks et al. 20	45,X: n=5
Knauer-Fischer et al. 21	45,X: n=2; 45,X/46,X,idicY(q11.2): n=2; 46,X,i(X)(q10): n=1; 46,X,del(X)(q12 ou q13.1): n=1; 46,X,der(X)t(X;Y)(p22.3;q11.21): n=1

Table 3

Frequency of gonadoblastoma in patients with Turner syndrome and Y-chromosome sequences.

Reference	PY/P total	PG/PY	PG operated	% With gonadoblastoma	PG age (years)
Bianco et al. 9	7/20	4/7 (57.1)	1	25.0	16
Bianco et al. 10	3/5	3/3 (100)	0	0	–
Bianco et al. 11	16/87	11/16 (68.7)	2	18.2	16 and 19 a
Bianco et al. 12	17/104	12/17 (70.6)	2	16.7	16 and 19 a
Barros et al. 13	16/101	16/16 (100)	3	18.8	15.9 b ( OCT4 +: GL); 18.2 b ( OCT4 +: GR); 17.7 b ( OCT4 +: GR and GL)
Mazzanti et al. 16	14/171	12/14 (85.7)	4	33.3	7.64 and 2.8: GBB b 15.9 and 11.6: GBM b
Sallai et al. 18	9/130	9/9 (100)	1	11.1	5.5 b
Cortés-Gutiérrez et al. 19	3/32	3/3 (100)	1	33.3	10
Freriks et al. 20	5/63	4/5 (80)	0	0	–

Age at diagnosis.

Age at gonadectomy.

PY/P total, patients with Y sequence in relation to the total number of patients; PG/PY, gonadoblastoma patients compared to patients with Y sequence; PG operated, gonadoblastoma patients undergoing surgery; OCT4 , octamer-binding transcription factor 4; G, gonad; R, right; E, left; GBB, bilateral gonadoblastoma; GBM, gonadoblastoma monolateral.

Discussion

The present literature review study showed the prevalence of Y-chromosome sequences and the risk of developing gonadoblastoma in TS patients.

Y-chromosome sequences

Of the 14 studies included in this review, 60% were performed by Brazilian investigators.3 , 9 – 15 Four have been published by the same group and the two studies reporting a higher prevalence of Y-chromosome sequences9 – 12 analyzed samples from different tissues (peripheral blood, oral mucosa cells, and hair root).9 , 10 One study evaluated 20 patients with TS and karyotype 45,X9 and the other 5 patients with chromosomal abnormalities, such as chromosome marker, additional material, or ring chromosome.10 Three studies9 – 11 showed that all investigated patients had amplification for SRY gene and only a few for DYZ3 and TSPY. This data shows that the SRY gene should be especially investigated in patients with TS.9 – 11 In a study published in 2010, Bianco et al.12 also evaluated gene expression (SRY, TSPY, SF1, WT1, DAX1, OCT4, GATA4, FOG2, STRA8) in right and left gonads of six patients undergoing gonadectomy and found no difference in the expression of these genes in this tissue both in patients and controls, except in one case with high expression of genes SRY, TSPY, and OCT4 in both gonads [karyotype:45,X/45,X,add(15)(p11)]. These nine investigated genes are involved in sex determination, differentiation, and gonadal tumorigenesis.12 In this study,12 all patients showed SRY gene amplification, which highlight the findings previously publicados.9 – 11 The studies presented above used exclusively the polymerase chain reaction (PCR) technique for the investigation of Y-chromosome sequences in TS9 – 12 and reported frequencies ranging from 16.3 to 60%.

Two studies performed by another group of investigators also used PCR and PCR in it.3 , 13 One of them assessed Y-chromosome sequences in 96 TS patients a total of 260.3 This research was indicated only in cases of: (a) 45,X karyotype and negative X-chromatin; (b) presence of marker chromosomes in karyotype, i.e., chromosome fragments of unknown origin; and (c) impossibility of cytogenetic identification of ring chromosome origin. Thus, 96 patients met these criteria and of these 10 showed positive amplification for the investigated genes. In this same study, six cases of intact Y-chromosome had previously been identified by classical cytogenetics (45,X/46,XY: n=5 and 45,X/47,XYY: n=1). In a subsequent study, these same authors evaluated 101 of 260 TS patients by PCR and, when positive, they used the fluorescence in situ hybridization (FISH) technique.13 The 101 cases analyzed by PCR for Y-chromosome sequences showed 45, X karyotype and negative Barr corpuscle (n=73), marker chromosome (n=25), and ring chromosome (n=3).

Two other studies reported the lower Y-chromosome frequency values among studies performed in Brazil.14 , 15 In four TS patients, the detection of Y-chromosome sequences was identified only by PCR [karyotypes: 45,X and 46,X,i(Xq)].14 , 15 Thus, the inclusion of PCR technique in TS routine investigation would be indicated.14 It is noteworthy that six Brazilian studies have used only the PCR technique for the investigation of Y-chromosome sequences. Advantages of this technique include: (1) quick execution; (2) low cost; (3) simultaneous processing of multiple samples; (4) applicability in screening of a large number of patients; and (5) high sensitivity for detection of mosaicism. The use of PCR to investigate 14 Y-chromosome sequences identified a prevalence of 5%,17 value similar to that reported by a study analyzing only six sequences.14

FISH and PCR techniques were concurrently used in several studies.15 , 16 , 18 – 21 One study published in 2005 identified a frequency of about 6% by classical cytogenetics (10/171) and 8% by molecular analysis (14/171).16 In another study,19 GTG banding revealed three positive cases: karyotypes 45,X/46,X,mar; 45,X/46,XY, and 45,X. FISH analysis of lymphocytes revealed: (1) that the marker chromosome was Y; (2) confirmed the Y-chromosome previously identified by classical cytogenetics; and (3) did not identify Y-chromosome material, respectively. FISH analysis of gonadal tissue showed that Y-chromosome was present in 57, 46 and 26% of cells, respectively. Investigation by PCR/SRY in lymphocytes and gonads was positive in all three cases. The case considered Y-negative in lymphocytes by GTG and FISH (45,X) was positive for SRY by PCR/lymphocytes. Therefore, the authors suggested: (1) the use of PCR, in addition to conventional cytogenetic analysis, to rule out the possibility of hidden Y-chromosome mosaicism; and (2) the use of FISH technique only after a positive result for PCR because it is expensive and laborious.19 In addition to FISH, real-time PCR (RT-PCR) was also used.18 , 20 The first study18 identified Y-chromosome mosaicism by conventional cytogenetic analysis in three of the 130 patients investigated (karyotypes: 45,X/46,XY n=3). Two patients have mosaicism around the Y-chromosome, while the other patient had only part of the Y-chromosome. By RT-PCR, nine patients were positive for Y. Of the four Y-chromosome specific probes used in the RT-PCR technique, two (SRY and TSPY1) are on the Y-chromosome short arm (Yp) and two (DDX3Y and HSFY1) on the long arm (Yq). Six patients had amplification to the four sequences, three to two (SRY and TSPY1) or three (SRY, TSPY1, and DDX3Y) sequences; that is, three patients had no complications of HSFY1 gene and one had loss of DDX3Y region, which suggests Yq deletion. FISH analysis confirmed positive for Y in six cases. Thus, the frequency of Y-chromosome sequences was 2.3, 4.6, and 6.9% by GTG bands, RT-PCR, and FISH techniques, respectively. In the 2013 study,20 with 162 TS patients, 75 had a 45,X karyotype and of these 63 have agreed to undergo additional molecular investigations. Y sequences were identified by FISH in five patients on oral cell samples but not in peripheral blood lymphocytes by PCR. RT-PCR analysis revealed the presence of SRY and DYS14 in two of them.20 In another study, the combined use of PCR and FISH allowed the identification of a frequency of approximately 12% of Y-chromosome sequences in TS. Of the seven patients with Y-sequences,21 four did not show it in the karyotype.

In short, in the present study the frequency of Y-chromosome sequences in TS patients ranged from 4.6 to 60%. According to the literature, the prevalence is 0–61%.19 This difference may be due to the following factors: selection criteria of patients, sample size, methodology, and Y-chromosome markers used. When the analyzed tissue was peripheral blood alone, the prevalence of Y sequences ranged from 4.6 to 18.5%.11 , 21 However, in studies where more than one tissue evaluated, the prevalence was greater.9 , 10 SRY, DYZ3, and TSPY genes were the most widely investigated. SRY gene is located in the short arm of Y-chromosome (Yp11.3) and DYZ3 gene in the pericentromeric region at Yp12. Both genes play a role in sex determination and chromosomal stability, respectively.22 TSPY (testis-specific protein Y encoded), located in the gonadoblastoma region of the Y-chromosome (GBY) at Yp11.2, is involved in the development of gonadoblastoma and its expression was detected in this tissue and testis.23 – 25 Regarding technique, seven studies3 , 9 – 14 , 17 used PCR alone to investigate Y-chromosome sequences in TS and in the remaining seven studies FISH was also used.13 , 15 , 16 , 18 – 21 An intriguing finding was reported by one of these studies, which found Y-negative sequences in all 56 cases, including the five positive cases by FISH/buccal cells.20 This result contradicts those published in the literature that recommend the use of PCR in the investigation of Y-chromosome sequences in TS. The authors attribute this low sensitivity to the difficulty in detecting mosaicism below 10%.20 Chromosomal mosaicism is defined as the presence of two or more distinct cell lines within the same individual resulting from post-zygotic nondisjunction. When it occurs in already differentiated cells, mosaicism may be confined to one or a few tissues.26 In this context, investigation of Y-chromosome sequences in tissues of different embryonic origins is advised, such as cells of the oral mucosa, which can easily be harvested by non-invasive procedures.

To our knowledge, there is only one systematic review focusing on clinical and genetic characteristics of TS, mosaicism, Y-chromosome, and risk of gonadal tumor.8 Data presented in this study show: (1) that the detection of Y-chromosome sequences in TS, regardless of the karyotype, is necessary to prevent the development of gonadoblastoma; and (2) PCR technique should be employed due to its high sensitivity, low cost, and easy to perform.

After TS confirmation by cytogenetics, the inclusion of the PCR technique is suggested as a complement for detection of Y-chromosome sequences in these patients. This molecular technique is more sensitive and can detect the presence of Y-chromosome material.

Gonadoblastoma

Gonadoblastoma, often observed in the second decade of life, is a benign gonadal tumor with a high potential for malignant transformation.4 It has a good prognosis and may differentiate into a germ cell tumor, such as dysgerminomas, and less frequently into teratomas, embryonal carcinoma, yolk sac tumor, and choriocarcinoma.13 This tumor is present mainly in women with gonadal dysgenesis, and approximately 95% of them have Y-chromosome material in their genomes. Therefore, the detection of these sequences by cytogenetic and/or molecular techniques has been encouraged to guide the prophylactic indication for surgical removal of gonads in this group of patients, as generally they are not metastatic tumors, and there is the possibility of cure with their removal.4 Women with TS have gonadal dysgenesis and therefore the detection of the Y-chromosome sequences in these patients is of extreme clinical importance.

The highest prevalence for gonadoblastoma in this review was 33%16 , 19 and is in line with other studies.6 , 27 This percentage was identified in a recent survey, and four patients with ST had the karyotype 45,X/46,XY.6 Two of them had a dysgerminoma (age at surgery: 11.25 years) and a teratoma (15 years). In the two patients with gonadoblastoma alone, age at surgery was 1.5 and 11.7 years.6 Another study published recently reported 35.3% incidence of gonadoblastoma.28 Twenty patients with TS had Y-chromosome sequences from a total of 217 and 17 of them underwent gonadectomy.28 An even higher frequency was reported by Alvarez-Nava et al.29 who investigated 52 patients and detected four with Y-chromosome sequences (7.7%), all underwent gonadectomy and two had gonadoblastoma (50%). Five studies reported incidence of 10–25%.9 , 11 – 13 , 18 Previous studies have reported frequencies of 7–10%30 and 16.7%.31 These findings show that the frequency of gonadoblastoma is variable and may reflect an early investigation.

In studies performed by Bianco et al.,9 – 12 results obtained were: (1) one 45,X patient with bilateral gonadoblastoma positive SRY gene amplification for the three tissues analyzed9; (2) two patients with bilateral gonadoblastoma [45,X: SRY+ and 45,X/46,X,r(?): SRY+DYZ3+]11; (3) two patients with bilateral gonadoblastoma [45,X: SRY+ and 45,X/46,X,r(?): SRY+].12 Although there was no patient identified with gonadoblastoma, histopathological study of the gonads of one patient revealed stromal cell hyperplasia and luteoma.10 Subsequent studies also showed patients with these histopathological findings.11 , 12

Another gene associated with gonadoblastoma is OCT4 (octamer-binding transcription factor 4),12 , 13 also known as OCT3 or POU5FI. This gene is considered to be a tumor marker of germ cells, such as gonadoblastoma, dysgerminoma, seminoma, and others, and its expression was detected by immunohistochemistry in 100% of cases of gonadoblastoma.32 The study published in 2010 showed high expression of the SRY, TSPY, and OCT4 genes in both gonads of a patient with positive PCR (SRY+ and TSPY+).12 Another study showed that immunohistochemical analysis for OCT4 was positive in three cases (karyotypes: 45, X/46,XY: n=2 and 45,X/46,X,+mar: n=1), a suggesting result of germ cell tumor (gonadoblastoma or carcinoma in situ).13 In this study, the 16 cases of Y sequences underwent bilateral gonadectomy, and the left and right gonads were assessed by conventional staining with hematoxylin and eosin (H&E) and immunohistochemical staining for OCT4. Gonadal neoplasia was not detected in any of 32 gonads evaluated by H&E; however, four gonads (12%) of three patients (19%) were positive for OCT4, suggesting the existence of germ cell tumors.13 For this reason, the authors recommend a specific histopathological study in gonads, such as OCT4 immunohistochemistry, to assess the real risk of gonadal tumors in patients with TS and Y-chromosome sequences.12 , 13

Regarding the studies that reported a higher prevalence of gonadoblastoma, one of them reported two patients with monolateral gonadoblastoma (karyotype: 45,X and 45,X/46,X,+mar) and two with bilateral gonadoblastoma (karyotype: 45,X/46,XY)16 and the other reported a patient 45,X/46,XY with gonadoblastoma.19 In the study published in 2010, prophylactic surgery was performed in all nine patients with Y-chromosome material before age of 20 and one of them, a girl of 5-year old, the youngest patient in the study, had bilateral gonadoblastoma without clinical signs.18 This patient had a 45,X/46,XY karyotype (GTG), wcpY+93 (FISH), and was positive for all Y-specific sequences (SRY, TSPY1, DDX3Y, and HSFY1). Ovarian tissue histology revealed no gonadoblastoma in four of the patients undergoing gonadectomy.20

A recent histopathological study reported gonadal tumors in 6 out of 11 patients (56%), including 4 out of 7 (57%) with TS.7 Two patients with TS had gonadoblastoma in the right and left gonads [karyotypes and age at gonadectomy, respectively: 45,X/45,X,t (15; Y)(p11.2; q11.2) and 2 years and 11 months; 45,X/46,XY and 10 years and 3 months]. Gonadoblastoma associated with dysgerminoma was seen in only one gonad (right, in a patient; and left, in other) and in two other patients (karyotype 45,X/46,XY and 46,X,+der(15)/46,XY and ages: 11 years and 6 months and 15 years and 4 months, respectively). The youngest patient with TS submitted to gonadectomy was 2 years old.7

According to data presented, it can be concluded that molecular investigation is indicated for Y-chromosome sequences in TS patients, regardless of the karyotype, as a complement to the cytogenetic diagnosis. PCR is the technique suggested because it is inexpensive, sensitive, rapid, and enable the tracking of various sequences of Y-chromosome simultaneously. It would also be appropriate for analysis of a second tissue, in addition to peripheral blood. In those patients with Y-positive sequences, gonadoblastoma investigation is required.

Introdução

A síndrome de Turner (ST) é um distúrbio cromossômico com incidência de uma a cada 2.500 meninas; sua etiologia está associada à monossomia total ou parcial do cromossomo X e o diagnóstico é feito pelo exame do cariótipo.1 , 2 Um estudo retrospectivo em 260 pacientes com ST mostrou que o aprimoramento da análise cromossômica promoveu uma modificação da proporção dos tipos de cariótipos observados.3

As pacientes com ST exibem como principais sinais clínicos baixa estatura e disgenesia gonadal. Também podem apresentar implantação baixa de cabelos na nuca, estrabismo, ptose palpebral, palato ogival, micrognatia, pescoço curto e/ou alado, linfedema de mãos e/ou pés, encurtamento de metacarpianos e/ou metatarsianos, deformidade de Madelung, cubitus valgus, genu valgum, escoliose e múltiplos nevos pigmentados, anomalias cardiovasculares e renais, doenças tireoidianas, deficiência auditiva, hipertensão, osteoporose e obesidade.1 , 2 No entanto, essa síndrome é caracterizada por ampla variabilidade fenotípica, desde pacientes com fenótipo clássico até aquelas quase indistinguíveis da população geral.

Mulheres com ST que apresentam material do cromossomo Y têm risco aumentado de desenvolver tumores gonadais, tais como gonadoblastoma e disgerminoma. O gonadoblastoma é um tumor gonadal benigno com um alto potencial de transformação maligna, pode diferenciar-se em disgerminoma invasivo em 60% dos casos e, também, em outras formas malignas de tumores. Cerca de 90% dos pacientes com gonadoblastoma têm material do cromossomo Y em sua constituição genética. Por esse motivo, a detecção de sequências do cromossomo Y, por técnicas citogenéticas e/ou moleculares, em pacientes com ST é de extrema importância clínica. Em casos positivos, tem sido indicada a cirurgia profilática para retirada das gônadas.4 Dois estudos retrospectivos publicados recentemente revelaram frequências de material do cromossomo Y em ST por citogenética clássica de 6,6% (4/61)5 e 7,6% (12/158).6 Em um desses estudos, 4/12 (33%) das pacientes exibiram gonadoblastoma e em duas esse evoluiu para disgerminona ou teratoma.6 Em outro, com 11 pacientes com distúrbios de diferenciação sexual, sete mostraram fenótipo Turner e cariótipo mosaico de Y em sangue periférico.7 Todas as pacientes com ST foram submetidas à gonadectomia e os achados histopatológicos revelaram que quatro delas (57,1%) tinham gonadoblastoma e em dois casos associação desse com disgerminoma.7 Ainda em relação à citogenética clássica por bandamento GTG, linfócitos de sangue periférico constituem o material de escolha devido à facilidade de obter esse tecido e a análise é, geralmente, feita em 30 metáfases, o que permite a detecção de 10% de mosaicismo.8 Os métodos moleculares têm como vantagem a não necessidade de cultura celular e de apenas uma pequena quantidade de amostra para análise e são mais sensíveis para detecção de baixo mosacismo, frequente em ST.8

Desse modo, o objetivo desta revisão é apresentar a prevalência de sequências do cromossomo Y por técnicas moleculares e gonadoblastoma em pacientes com ST.

Método

Foi feita uma pesquisa bibliográfica no Pubmed, em 24/10/2014, com limite de período entre 2005 e 2014. A figura 1 apresenta o fluxograma dessa busca eletrônica.

Figura 1

Representação do método e resultados da busca eletrônica.

Resultados

A tabela 1 apresenta a frequência de sequências do cromossomo Y, identificada por técnicas moleculares, dos 14 estudos selecionados. O cariótipo dessas pacientes encontra-se na tabela 2. A frequência de gonadoblastoma, em pacientes com ST com amplificação positiva para o cromossomo Y, consta sumarizada na tabela 3. Essa apresenta informações sobre gonadectomia e gonadoblastoma em ST em nove dos 14 estudos. Os resultados de cinco estudos não constam na tabela 3 3 , 14 , 15 , 17 , 21 pelos seguintes motivos: 1 –dois estudos não apresentaram informações sobre gonadectomia e gonadoblastoma no texto;3 , 21 2 – em dois, os pacientes foram agendados para seguimento clínico17 ou acompanhamento por equipe multidisciplinar composta por biólogo, psicólogo, geneticista, endocrinologista e ginecologista14 e 3 – no outro estudo, a gonadectomia profilática foi oferecida a todas as pacientes que apresentaram sequências do Y, entretanto, as mesmas optaram por acompanhamento periódico por ultrassonografia e tomografia.15

Tabela 1

Frequência de sequências do cromossomo Y, identificada por técnicas moleculares, em pacientes com síndrome de Turner

Referência	Método e sequência(s) do cromossomo Y e/ou sonda(s) utilizada(s)	n/Origem	PY	Frequência
Bianco et al . 9	PCR: SRY/DYZ3	20/Brasil	7	35,0%
Bianco et al . 10	PCR: SRY/DYZ3	5/Brasil	3	60,0%
Bianco et al . 11	PCR: SRY/DYZ3/TSPY	87/Brasil	16	18,5%
Bianco et al . 12	PCR: SRY/TSPY	104/Brasil	17	16,3%
Barros et al . 3	PCR e PCR nested: SRY/TSPY/DYZ3	96/Brasil	10	10,4%
Barros et al . 13	PCR e PCR nested: SRY/TSPY/DYZ3 ; FISH: DXZ1/DYZ3	101/Brasil	16	15,8%
Araújo et al . 14	PCR: SRY/ZFY/DYZ1/PABY/DYS1/DYZ3	42/Brasil	2	4,8%
Bispo et al . 15	FISH: CEP X/CEP Y; PCR multiplex: SRY/TSPY/AMGY/DAZ	74/Brasil	5	6,8%
Mazzanti et al . 16	PCR: SRY/DYZ3; FISH: CEP 18 SA/X SG/Y SO	171/Itália	14	8,2%
Semerci et al . 17	PCR: PABY/SRY/DYS14/AMGY/DYZ3/DYS273/DYS280/DYS218/DYS224/DYS209/DYS231/DYS1/YRRM/DYZ1	40/Turquia	2	5,0%
Sallai et al . 18	RT‐PCR: SRY/DDX3Y/HSFY1/TSPY; FISH: whole chromosome painting Y/wcp	130/Hungria	9 (RT‐PCR)	6,9%
			6 (FISH)	4,6%
Cortés‐Gutiérrez et al . 19	PCR: SRY; FISH: CEP‐Y	32/México	3	9,4%
Freriks et al . 20	FISH: CEP X/CEP Y/ SRY ; PCR: Yp ( SRY ) e Yq ( sY84/sY86/sY127/sY134/sY254/sY255 ); RT‐PCR: SRY/DSY14	63/Holanda	5	7,9%
Knauer‐Fischer et al . 21	FISH: Ycen‐1089/1090; PCR Multiplex: Yp11 (GBY: TSPY/SRY ), Yq11 (AZFa/AZFb/AZFc)	60/Alemanha	7	11,7%

PY, pacientes com sequência Y; PCR, Polimerase Chain Reaction – Reação em Cadeia da Polimerase; SRY, sex‐determining region on the Y chromosome ou sex releated region Y; Fish, Fluorescence in situ hybridization – Hibridização in situ fluorescente; RT‐PCR, Real‐time PCR; DDX3Y, DEAD/H box polypetide, Y‐chromosome; HSFY1, heat‐shock transcription factor, Y‐linked; AZF, azoospermia factor; CEP X, X‐specific centromeric probe; CEP Y, Y‐specific centromeric probe; GBY, gonadoblastoma Y gene; TSPY, testis‐specific protein Y‐encoded ou testis specific protein Y.

Tabela 2

Cariótipos determinados por citogenética convencional (GTG) nas pacientes com sequências do cromossomo Y identificadas por técnicas moleculares

Referência	Cariótipos
Bianco et al . 9	45,X: n=7
Bianco et al . 10	45,X/46,X,+mar: n=2; 45,X/45,X,add(15)(p11): n=1
Bianco et al . 11	45,X: n=12; 45,X/46,X,+mar: n=2; 45,X/45,X,add(15)(p11): n=1; 45,X/46,X,r(?): n=1
Bianco et al . 12	45,X: n=12; 45,X/46,X,+mar: n=2; 45,X/45,X,add(15)(p11): n=1; 45,X/46,X,r(?): n=1; 45,X/47,XXX: n=1
Barros et al . 3	45,X/46,X,+mar: n=5; 45,X: n=3; 45,X/46,X,r(?): n=2
Barros et al. 13	45,X: n=3; 45,X/46,XY: n=5; 45,X/46,X,+mar: n=5; 45,X/46,X,r(?): n=2; 45,X/47,XYY: n=1
Araújo et al. 14	45,X: n=2
Bispo et al . 15	45,X/46,XY: n=2; 45,X: n=1; 45,X/46,XY: n=1; 46,X,i(Xq): n=1
Mazzanti et al . 16	45,X/46,XY: n=6; 45,X: n=2; 45,X/46,X,idic(Y): n=3; 45,X/46,X,+mar: n=2; 45,X/46,XY/46,X,idic(Y): n=1
Semerci et al. 17	45,X: n=2
Sallai et al . 18	45,X: n=3; 45,X/46,XY: n=3; 45,X/46,X,+mar: n=2; 45,X/46,X,del(Xq): n=1
Cortés‐Gutiérrez et al. 19	45,X/46,X,+mar: n=1; 45,X/46,XY: n=1; 45,X: n=1
Freriks et al . 20	45,X: n=5
Knauer‐Fischer et al . 21	45,X: n=2; 45,X/46,X,idicY(q11.2): n=2; 46,X,i(X)(q10): n=1; 46,X,del(X)(q12 ou q13.1): n=1; 46,X,der(X)t(X;Y)(p22.3;q11.21): n=1

Tabela 3

Frequência de gonadoblastoma em pacientes com síndrome de Turner e sequências do cromossomo Y

Referência	PY/P total	PG/PY	PG operadas	% com gonadoblastoma	Idade da PG (anos)
Bianco et al. 9	7/20	4/7 (57,1)	1	25,0	16
Bianco et al. 10	3/5	3/3 (100)	0	0	–
Bianco et al. 11	16/87	11/16 (68,7)	2	18,2	16 e 19 a
Bianco et al. 12	17/104	12/17 (70,6)	2	16,7	16 e 19 a
Barros et al. 13	16/101	16/16 (100)	3	18,8	15,9 b (OCT4 +: GE); 18,2 b ( OCT4 +: GD); 17,7 b ( OCT4 +: GD e GE)
Mazzanti et al . 16	14/171	12/14 (85,7)	4	33,3	7,64 e 2,8: GBB b 15,9 e 11,6: GBM b
Sallai et al . 18	9/130	9/9 (100)	1	11,1	5,5 b
Cortés‐Gutiérrez et al . 19	3/32	3/3 (100)	1	33,3	10
Freriks et al . 20	5/63	4/5 (80)	0	0	–

Idade no diagnóstico.

Idade na gonadectomia.

PY/P total, pacientes com sequência Y em relação ao total de pacientes; PG/PY, pacientes com gonadoblastoma em relação às pacientes com sequência Y; PG operadas, pacientes com gonadoblastomas submetidas à cirurgia; Pac, paciente; OCT4 , octamer‐binding transcription factor 4 ; G, gônada; D, direita; E, esquerda; GBB, gonadoblastoma bilateral; GBM, gonadoblastoma monolateral.

Discussão

O presente estudo, do tipo revisão bibliográfica, apresentou a prevalência de sequências do cromossomo Y e o risco de desenvolvimento de gonadoblastoma em pacientes com ST.

Sequências do cromossomo Y

Dos 14 estudos inclusos nesta revisão, cerca de 60% foram feitos por pesquisadores brasileiros.3 , 9 - 15 Quatro foram publicados pelo mesmo grupo de pesquisadores9 - 12 e os dois que relataram maior prevalência de sequências do cromossomo Y analisaram amostras de diferentes tecidos (sangue periférico, células de mucosa oral e raiz de cabelo).9 , 10 Um deles avaliou 20 pacientes com ST e cariótipo 45,X9 e o outro, cinco com anomalias cromossômicas, tais como cromossomo marcador, material adicional ou cromossomo em anel.10 Três estudos9 - 11 mostraram que todas as pacientes investigadas apresentaram amplificação para o gene SRY e apenas algumas para DYZ3 e TSPY. Esse dado mostra que especialmente o gene SRY deve ser investigado em pacientes com ST.9 - 11 Em seu estudo publicado em 2010, Bianco et al.12 também avaliaram a expressão gênica (SRY, TSPY, SF1, WT1, DAX1, OCT4, GATA4, FOG2, STRA8) nas gônadas (direita e esquerda) de seis pacientes submetidas à gonadectomia e não observaram diferença na expressão desses genes nesse tecido tanto em pacientes quanto em controles, exceto em um caso em que houve alta expressão dos genes SRY, TSPY e OCT4 em ambas as gônadas [cariótipo: 45,X/45,X,add(15)(p11)]. Esses nove genes investigados estão envolvidos na determinação sexual, diferenciação e tumorigênese gonadal.12 Nesse estudo,12 todas as pacientes exibiram amplificação para o gene SRY, o que reforça os achados previamente publicados.9 - 11 Os estudos apresentados acima empregaram exclusivamente a técnica de reação em cadeia da polimerase (PCR) para investigação de sequências do cromossomo Y em ST9 - 12 e relataram frequências que variaram de 16,3 a 60%.

Dois estudos conduzidos por outro grupo de pesquisadores também usaram a PCR e PCR neste.3 , 13 Um deles analisou sequências do cromossomo Y em 96 pacientes com ST de um total de 260.3 Essa pesquisa foi indicada somente nos casos com: a) cariótipo 45,X e cromatina X negativa; b) presença no cariótipo de cromossomos marcadores, ou seja, fragmentos cromossômicos de origem indefinida e c) impossibilidade da identificação citogenética da origem de cromossomos em anel. Desse modo, 96 pacientes cumpriram esses critérios e dessas 10 exibiram amplificação positiva para os genes investigados. Nesse mesmo estudo, seis casos de cromossomo Y íntegro haviam sido identificados previamente por citogenética clássica (45,X/46,XY: n=5 e 45,X/47,XYY: n=1). Em um estudo posterior, esses mesmos autores avaliaram 101 pacientes de 260 com ST por PCR e quando positivo, empregaram a técnica de Fish (hibridização in situ fluorescente).13 Os 101 casos analisados por PCR para sequências do cromossomo Y apresentaram cariótipo 45,X e corpúsculo de Barr negativo (n=73), cromossomo marcador (n=25) e em anel (n=3).

Duas outras pesquisas referiram os menores valores de frequências do cromossomo Y dentre os estudos conduzidos no Brasil.14 , 15 Em quatro pacientes com ST, a detecção de sequências do cromossomo Y foi identificada apenas por PCR [cariótipos: 45,X e 46,X,i(Xq)].14 , 15 Assim, a inclusão da técnica de PCR na rotina de investigação na ST seria indicada.14 Vale destacar que seis estudos brasileiros empregaram exclusivamente a técnica de PCR para investigação de sequências do cromossomo Y. As vantagens dessa técnica incluem: 1 – rapidez de execução, 2 – baixo custo, 3 – processamento de diversas amostras simultaneamente, 4 – aplicabilidade em rastreamento (screening) de um grande número de pacientes e 5 – alta sensibilidade no reconhecimento do mosaicismo. O emprego da técnica de PCR para investigação de 14 sequências do cromossomo Y identificou uma prevalência de 5%,17 valor semelhante àquele referido por um estudo que analisou apenas seis sequências.14

As técnicas de Fish e PCR foram, concomitantemente, empregadas em vários estudos.15 , 16 , 18 - 21 Um deles, publicado em 2005, identificou uma frequência de aproximadamente 6% por citogenética clássica (10/171) e 8% por análise molecular (14/171).16 Em outro estudo19 o bandamento GTG revelou três casos positivos: cariótipos 45,X/46,X,mar; 45,X/46,XY e 45,X. A análise por Fish em linfócitos revelou: 1) que o cromossomo marcador era o Y, 2) confirmou o cromossomo Y identificado previamente por citogenética clássica e 3) não identificou material do cromossomo Y, respectivamente. A análise de Fish de tecido gonadal mostrou que o cromossomo Y estava presente em 57; 46 e 26% das células, respectivamente. A pesquisa por PCR/SRY em linfócitos e gônadas foi positiva nos três casos. O caso considerado Y negativo em linfócitos por GTG e Fish (45,X) apresentou positividade para o SRY por PCR/linfócitos. Diante disso, os autores sugeriram: 1 – o emprego da PCR, além da análise citogenética convencional, para descartar a possibilidade de mosaicismo oculto do cromossomo Y e 2 – o uso da técnica de Fish somente após um resultado positivo para PCR, pois ela é dispendiosa e laboriosa.19 Além de Fish, a técnica de PCR em tempo real (RT-PCR) também foi aplicada.18 , 20 O primeiro estudo18 identificou mosaicismo do cromossomo Y, por análise citogenética convencional, em três das 130 pacientes investigadas (cariótipos: 45,X/46,XY n=3). Duas pacientes exibiram mosaicismo de todo o cromossomo Y enquanto a outra, apenas de parte do Y. Por RT-PCR, nove pacientes apresentaram positividade para o Y. Das quatro sondas específicas do cromossomo Y usadas na técnica de RT-PCR, duas (SRY e TSPY1) estão no braço curto do cromossomo Y (Yp) e duas (DDX3Y e HSFY1) no braço longo (Yq). Seis pacientes tiveram amplificação para as quatro sequências, três para duas sequências (SRY e TSPY1) ou três (SRY, TSPY1 e DDX3Y), ou seja, três pacientes não mostraram complicações do gene HSFY1 e uma delas exibiu perda da região DDX3Y, o que sugere deleção de Yq. A análise por Fish confirmou positividade para o Y em seis casos. Desse modo, a frequência de sequências do cromossomo Y foi de 2,3%; 4,6% e 6,9% pelas técnicas de banda GTG, FISH e RT-PCR, respectivamente. No estudo de 201320 com 162 pacientes com ST, 75 tinham cariótipo 45,X e dessas 63 concordaram em fazer investigações moleculares adicionais. Sequências do Y foram identificadas por Fish em cinco pacientes em amostras de células orais, mas não em linfócitos de sangue periférico por PCR. A análise por RT-PCR revelou a presença de SRY e DYS14 em duas delas.20 Em outro estudo, o uso combinado de PCR e Fish permitiu a identificação de uma frequência de aproximadamente 12% de sequências do cromossomo Y em ST. Das sete pacientes com sequências do Y,21 quatro não o apresentavam no cariótipo.

Em suma, no presente estudo a frequência de sequências do cromossomo Y em pacientes com ST variou de 4,6% a 60%. Segundo a literatura, essa prevalência é de 0% a 61%.19 Essa diferença pode ser devida aos seguintes fatores: critérios de seleção das pacientes, tamanho da amostra, metodologia e marcadores do cromossomo Y usados. Quando o tecido analisado foi somente sangue periférico, a prevalência de sequências do Y variou de 4,6% a 18,5%.11 - 18 , 21 No entanto, nos estudos nos quais mais que um tecido foi avaliado, essa prevalência foi ainda maior.9 , 10 Os genes SRY, DYZ3 e TSPY foram os mais amplamente investigados. O gene SRY está localizado no braço curto do cromossomo Y (Yp11.3) e o DYZ3 na região pericentromérica em Yp12. Ambos os genes desempenham papel na determinação sexual e na estabilidade cromossômica, respectivamente.22 O TSPY (testis-specific protein Y encoded), localizado no loco do gonadoblastoma no cromossomo Y (GBY), em Yp11.2, está envolvido no desenvolvimento de gonadoblastoma e sua expressão foi detectada nesse tecido e em testículo.23 - 25 Quanto à técnica, sete estudos3 , 9 - 14 , 17 empregaram unicamente a PCR para investigação de sequências do cromossomo Y em ST e nos sete estudos restantes também Fish.13 , 15 , 16 , 18 - 21 Um achado intrigante foi relatado por um desses estudos que referiu negatividade para sequências do Y em todos os 56 casos, inclusive nos cinco positivos por FISH/células bucais.20 Esse resultado contradiz aqueles publicados na literatura que recomendam o uso da PCR na investigação de sequências do cromossomo Y em ST. Os autores atribuem essa sensibilidade baixa à dificuldade de detectar mosaicismo inferior a 10%.20 Mosaicismo cromossômico é definido como a presença de duas ou mais linhagens celulares diferentes em um mesmo indivíduo resultante de não disjunção pós-zigótica. Quando esse ocorre em células já diferenciadas, o mosaicismo pode ser confinado a um ou poucos tecidos.26 Nesse sentido, a investigação de sequências do cromossomo Y em tecidos com diferentes origens embrionárias é aconselhada, como, por exemplo, as células de mucosa oral, que podem ser facilmente obtidas por procedimentos não invasivos.

De nosso conhecimento, há apenas um estudo de revisão com enfoque nas características clínicas e genéticas da ST, mosaicismo, cromossomo Y e risco de tumor gonadal.8 Os dados apresentados nesse estudo apontaram: 1 – que a detecção de sequências do cromossomo Y em ST, independentemente do cariótipo, é necessária para prevenir o desenvolvimento de gonadoblastoma e 2 – a técnica de PCR deve ser empregada devido a alta sensibilidade, baixo custo e fácil execução.

Após a confirmação da ST pela citogenética, sugere-se a inclusão da técnica de PCR como complementação para detecção de sequências do cromossomo Y nessas pacientes. Essa técnica molecular é mais sensível e pode detectar a presença de material do cromossomo Y.

O gonadoblastoma, frequentemente observado na segunda década de vida, é um tumor gonadal benigno com um alto potencial de transformação maligna.4 É uma lesão com bom prognóstico, pode diferenciar-se em tumor de células germinativas, como disgerminomas, e em menor frequência em teratomas, carcinoma embrionário, tumor de saco vitelínico e coriocarcinoma.13 Esse tumor está presente principalmente em mulheres com disgenesia gonadal e aproximadamente 95% delas têm material do cromossomo Y em seu genoma. Portanto, a detecção dessas sequências por técnicas citogenéticas e/ou moleculares tem sido estimulada para nortear a indicação profilática de cirurgia para retirada das gônadas nesse grupo de pacientes, uma vez que não são, em geral, tumores metastáticos e pela possibilidade de cura com a sua retirada.4 Mulheres com ST exibem disgenesia gonadal e, portanto, a detecção de sequências do cromossomo Y nessas pacientes é de extrema importância clínica.

A maior prevalência para gonadoblastoma nessa revisão foi 33%16 , 19 e está de acordo com outros estudos.6 , 27 Esse valor foi identificado em uma pesquisa recente e as quatro pacientes com ST tinham cariótipo 45,X/46,XY.6 Em duas delas, foi observado um disgerminoma (idade na cirurgia: 11,25 anos) e um teratoma (15 anos). Nas duas pacientes com gonadoblastoma apenas, a idade na cirurgia em anos foi 1,5 e 11,7.6 Outro estudo publicado recentemente relatou incidência de 35,3% de gonadoblastoma.28 Vinte pacientes com ST exibiram sequências do cromossomo Y de um total de 217 e 17 delas foram submetidas à gonadectomia.28 Uma frequência ainda maior foi relatada por Alvarez-Nava et al.,29 que investigaram 52 pacientes, detectaram quatro com sequências do cromossomo Y (7,7%), todas foram submetidas à gonadectomia e duas apresentaram gonadoblastoma (50%). Cinco estudos referiram incidências de 10% a 25%.9 , 11 - 13 , 18 Estudos prévios têm relatado frequências de 7%-10%30 e 16,7%.31 Esses achados evidenciam que a frequência de gonadoblastoma é variável e pode ser reflexo de uma investigação precoce.

Nos estudos conduzidos por Bianco et al.,9 - 12 os resultados obtidos foram: 1 – uma paciente 45,X com gonadoblastoma bilateral e amplificação positiva para o gene SRY nos três tecidos analisados;9 2 – duas pacientes com gonadoblastoma bilateral [45,X: SRY+ e 45,X/46,X,r(?): SRY + DYZ3 + ];11 3 – duas pacientes com gonadoblastoma bilateral [45,X: SRY+ e 45,X/46,X,r(?): SRY +].12 Apesar de não ter sido identificado paciente com gonadoblastoma, o estudo histopatológico das gônadas de uma paciente revelou hiperplasia celular e luteoma estromal.10 Estudos posteriores também mostraram pacientes com esses achados histopatológicos.11 , 12

Outro gene associado à gonadoblastoma é o OCT4 (octamer-binding transcription factor 4),12 , 13 também conhecido como OCT3 ou POU5FI. Esse gene é considerado um marcador de tumores de células germinativas, tais como gonadoblastoma, disgerminoma, seminoma e outros, e sua expressão foi detectada por imuno-histoquímica em 100% dos casos de gonadoblastoma.32 O estudo publicado em 2010 mostrou alta expressão dos genes SRY, TSPY e OCT4 em ambas as gônadas de uma paciente com resultado positivo por PCR (SRY+ e TSPY + ).12 Outro estudo revelou que a análise imuno-histoquímica para OCT4 foi positiva em três casos (cariótipos: 45,X/46,XY: n=2 e 45,X/46,X,+mar: n=1), resultado sugestivo de tumor de células germinativas (gonadoblastoma ou carcinoma in situ).13 Nessa pesquisa, os 16 casos com sequências do Y foram submetidos à gonadectomia bilateral e as gônadas direita e esquerda avaliadas por coloração convencional com hematoxilina & eosina (H&E) e imuno-histoquímica para OCT4. Neoplasia gonadal não foi detectada em alguma das 32 gônadas avaliadas por H&E; entretanto, quatro gônadas (12%) de três pacientes (19%) exibiram positividade para OCT4, o que sugere a existência de tumores das células germinativas.13 Por esse motivo, esses autores recomendam um estudo histopatológico específico em gônadas, tais como imuno-histoquímica com OCT4 para avaliar o risco real de desenvolvimento de tumores gonadais em pacientes com ST e sequências do cromossomo Y.12 , 13

Ainda em relação a pesquisas que relataram maior prevalência de gonadoblastoma, uma delas referiu duas pacientes com gonadoblastoma monolateral (cariótipos: 45,X e 45,X/46,X,+mar) e duas com gonadoblastoma bilateral (cariótipos: 45,X/46,XY)16 e outra, uma paciente 45,X/46,XY com gonadoblastoma.19 No estudo publicado em 2010, a cirurgia profilática foi feita em todas as nove pacientes com material do cromossomo Y antes dos 20 anos e uma delas, uma menina de cinco anos, a paciente mais jovem do estudo, exibiu gonadoblastoma bilateral sem qualquer sinal clínico.18 Essa paciente apresentou cariótipo 45,X/46,XY (GTG), wcpY + 93 (Fish) e positividade para todas as sequências específicas do Y (SRY, TSPY1, DDX3Y e HSFY1). A histologia de tecido ovariano não revelou gonadoblastoma em quatro das pacientes submetidas à gonadectomia.20

Um estudo histopatológico recente revelou tumores nas gônadas em seis de 11 pacientes (56%), incluindo quatro de sete (57%) com ST.7 Duas pacientes com ST exibiram gonadoblastoma nas gônadas direita e esquerda [cariótipos e idade na gonadectomia, respectivamente: 45,X/45,X,t(15;Y)(p11.2;q11.2) e dois anos e 11 meses; 45,X/46,XY e 10 anos e três meses]. Gonadoblastoma associado à disgerminoma foi observado em apenas uma gônada (direita em uma paciente e esquerda na outra) em outras duas pacientes (cariótipos 45,X/46,XY e 46,X,+der(15)/46,XY e idades: 11 anos e seis meses e 15 anos e quatro meses, respectivamente). A paciente mais jovem com ST submetida à gonadectomia tinha apenas dois anos.7

De acordo com os dados apresentados, pode-se concluir que é indicada a pesquisa molecular para sequências do cromossomo Y em pacientes com ST, independentemente do cariótipo, como complementação ao diagnóstico citogenético. A técnica sugerida é a PCR por ser de baixo custo, sensível, rápida e possibilitar o rastreamento de várias sequências do cromossomo Y simultaneamente. Também seria adequada a análise de um segundo tecido, além de sangue periférico. Naquelas pacientes com positividade para as sequências do cromossomo Y, é necessária a investigação de gonadoblastoma.