[Clinical features and prognosis in MLL-AF10 positive acute leukemia].

OBJECTIVE: To analyze the clinical features and prognosis of acute leukemia patients with the mixed lineage leukemia（MLL）gene rearrangements AF10 positive.
METHODS: 6 cases with MLL-AF10 positive were analyzed retrospectively, related literatures were reviewed to clarify MLL-AF10 patients'clinical features and prognosis.
RESULTS: The median age of 6 cases was 19.5 years old, 5 patients with fever onset, the onset white blood cells of 4 patients were less than 10×10⁹/L. 5 cases were as M₅ and 1 case M₄ according to FAB classification, the level of fusion gene（RQ-PCR）was 0.23%-22.60% when diagnosed, 4 cases had concomitant WT1 gene mutation, flow cytometry disclosed myeloid phenotype. Of 5 evaluated patients achieved the first complete remission after conventional chemotherapy, 2 cases of complex karyotype died, one case died of sepsis in induction, another died from failing of transplantation. 4 out of 5 transplant recipients gained long term survival.
CONCLUSION: The MLL-AF10 positive patients were mostly young men, the majority FAB classification was M5 or M4, often onset with fever, low white blood cells and low level of fusion gene, usually associated with WT1 mutation. Conventional chemotherapy produced a high response rate, but easy to relapse, while the complex karyotype had a poor prognosis, allo-HSCT may have the potential to improve the prognosis of MLL-AF10 positive patients.

混合系白血病(mixed lineage leukemia，MLL)基因位于11号染色体长臂2区3带(11q23)。MLL基因重排产生的融合产物与白血病发病相关，MLL基因重排在于该基因断裂点序列被“伙伴”基因所代替，形成融合基因，其转录的融合蛋白缺失了MLL基因的激活区，干扰下游HOX基因表达的调节，导致白血病的发生[1]，目前已发现70余种MLL伙伴基因[2]，最常见的11q23染色体易位为t(4; 11) (q21；q23)和t(9; 11)(q22；q23)，而MLL-AF4多见于急性淋巴细胞白血病(ALL)，MLL-AF9多见于急性髓系白血病(AML)[3]，其他融合基因还有MLL-AF10、MLL-PTD、MLL-AF6、MLL-ELL和MLL-ENL等[4]。MLL基因重排在成人AML中检出率为3%~4%，在ALL中为3%~7%[5]–[6]。目前研究表明伴MLL基因重排的白血病虽易获得完全缓解(CR)，但大多恶性程度高，易髓外浸润，长期生存率低，其中MLL-AF9和MLL-AF19为中等预后，MLL-AF4预后较差[7]–[9]，而t(10;11)(p12；q23)形成的MLL-AF10融合基因少见，其预后意义国内尚未有文献报道，国外文献也仅见4例个案报道。我们对6例MLL-AF10阳性急性白血病患者的临床特点和预后进行了分析，报道如下。

病例和方法

1．病例：以2008年7月至2014年8月北京大学人民医院血液科住院治疗的6例MLL-AF10阳性急性白血病患者位研究对象。所有患者经骨髓细胞形态学检测，结合组织化学染色，进行FAB分型。

2．免疫表型分析：取肝素抗凝骨髓2 ml，应用我所常规免疫分型方法对6例MLL-AF10阳性患者进行免疫分型分析[10]。

3．细胞遗传学分析：取肝素抗凝的冰冻骨髓细胞标本，通过24 h培养法制备染色体，应用G显带技术显带处理，经过图像采集、分析，最后参照《人类细胞遗传学国际命名体制(ISCN2009)》进行染色体核型分析。

4．实时定量PCR：MLL-AF10融合基因检测采用实时定量PCR方法，另外检测了BCR-ABL、TEL-AML1、E2A-PBX1、TCR、IgH、AML1-ETO、PML-RARα、CBFβ-MYH11、WT1、PRAME、NPM1及FLT3-ITD等基因，以ABL基因为内参，靶基因表达水平＝靶基因拷贝数/ABL拷贝数×100%[11]。

5．治疗：AML患者采用IA(去甲氧柔红霉素100 mg/m2×3 d，阿糖胞苷100 mg/m2×7 d)或MA(米托蒽醌6 mg/m2×3 d，阿糖胞苷100 mg/m2×7 d)诱导方案化疗，巩固治疗采用原方案1个疗程，强化治疗采用中剂量阿糖胞苷(2 g/m2，每12 h 1次，×3 d)，CR后化疗2~3个疗程可行异基因造血干细胞移植(allo-HSCT)。

6．随访：随访截止时间为2015年3月21日，通过电话或病案查询方式进行随访。

结果

1．临床资料：6例MLL-AF10基因重排阳性者中男4例，女2例，中位年龄19.5(17~30)岁，5例患者初诊时表现为发热，2例表现为齿龈肿痛，1例淋巴结肿大，1例胸骨疼痛。其中WBC >50×109/L 1例，WBC (10~50)×109/L 1例，WBC<10×109/L 4例，4例合并贫血。6例患者骨髓原始单核细胞均>0.400(表1)。

表1

6例MLL-AF10阳性急性髓系白血病患者临床资料

例号	性别	年龄(岁）	FAB分型	WBC(×109/L)	HGB(g/L)	PLT(×109/L)	骨髓原始细胞
1	男	30	M5	1.74	94	104	0.810
2	男	25	M5	1.28	99	65	0.950
3	男	19	M4	63.83	96	90	0.830
4	男	20	M5	6.64	99	107	0.880
5	女	17	M5	17.20	60	16	0.590
6	女	18	M5	0.87	52	26	0.425

2．免疫表型：6例患者均为髓系表达，按FAB分型AML-M5 5例，M4 1例。免疫分型多数表达髓系抗原CD33 (6例)、HLA-DR (5例)及CD38(4例)，此外还较多表达CD56、CD19及CD64(均为3例)，而CD117、CD56、CD19、CD34及CD7各有2例表达阳性(表2)。

表2

6例MLL-AF10阳性急性髓系白血病患者免疫表型、细胞遗传学、分子生物学特征及转归

例号	免疫分型	MLL-AF10水平(％)	核型	其他基因突变	化疗方案	allo-HSCT	完全缓解	转归	生存期
1	CD33、CD19、D56、HLA-DR	9.40	46,XY,t(10;11)(p12;q23))[4]/46,XY[11]	−	IA	是	是	生存	12个月
2	CD33、CD38、HLA-DR	4.80	45,XY,−4,−18,+mar[1]	WT1(4.8%)	IA	是	是	死亡	19个月(植入不良）
3	CD33、D117	22.60	46，XY[20]	WT1(5.5%)	MA	是	是	生存	80个月
4	CD33、CD64、CD38、HLA-DR、CD2	4.40	46，XY[20]	PRAME	IA	是	是	生存	18个月
5	CD33、CD38、CD64、CD34、HLA-DR、CD56、CD19、CD7	20.90	46,XX,t(10;11)(p12;q23)[20]	WT1(59.1%)	IA	是	是	生存	24个月
6	CD33、CD117、CD64、CD56、CD34、D10、HLA-DR、CD38、CD19XD7	0.23	45,XX,add(9)(p24),der(12)t(12;22)(q10;q10),−22[2]/46,XX,[8]	WT1(3.8%)	MA	否	否	早期死亡	23 d

注：allo-HSCT：异基因造血干细胞移植；IA：柔红霉素＋阿糖胞苷；MA：米托蒽醌＋阿糖胞苷；−：阴性

3．细胞遗传学分析：6例患者均行染色体检查，其中2例表现为复杂染色体核型异常，分别为45，XY，−4，−18，+mar[1]和45, XX, add(9)(p24)，der(12)t(12; 22)，(q10；q10)，−22[2]/46, XX[8]，2例为标准t(10; 11)，2例为正常核型。

4．分子生物学特征分析：实时定量PCR检测显示6例患者MLL-AF10基因重排，其中4例伴有WT1基因突变，1例伴有PRAME基因突变。

5．疗效：6例患者除1例在诱导期死亡外，5例可评估的患者均达到CR, 5例患者均进行了allo-HSCT, 2例在移植前曾有复发，采用MA或HAA(高三尖杉酯碱、阿糖胞苷、阿克拉霉素)方案化疗后再次缓解，5例移植患者中1例因植入不良死亡，2例发生了慢性移植物抗宿主病(GVHD)，使用激素和(或)环孢素后均缓解，1例移植后复发，进行了造血干细胞再回输，5例移植患者中4例获得长期存活。

6．生存期：6例患者中有2例死亡，生存期分别为23 d及19个月，4例存活患者的生存期为12至80个月不等。

讨论

MLL基因重排因独特的临床与生物学特征在WHO髓系肿瘤分类中作为一个特殊的类别被单独列出，MLL基因重排阳性急性白血病中ALL多为B细胞系，AML多为M4或M5[12]，在婴儿ALL中约79％的MLL基因重排表现为MLL-AF4 (41%)、MLL-ENL (18%)、MLL-AF9 (11%)或MLL-AF10(2.4%)等[13]，在儿童和成人前B细胞ALL中90％以上表现为MLL-AF4 (54.9%)和MLL-ENL (6.0%)[14]，MLL基因重排在AML中约84％表现为MLL-AF9(28.8%)、MLL-ENL (4%)、MLL-ELL (11.4%)、MLL-AF10(15.2%)、MLL-AF6(9.5%)，部分表现为MLL-PTD(11.4%)[3]–[4]，可见MLL-AF10在婴儿ALL及AML患者中均有一定检出率，而MLL-AF10阳性急性白血病患者的临床特征及预后目前国内尚无文献报道，本研究为国内首个较大病例数报道，国外文献也仅为个案分析。

有文献报道72％的MLL-AF10阳性白血病患者其FAB分型为M5[15]，与本研究中5例(83.3%)患者为AML-M5较一致，并且患者多为青年男性，这与Meyer等[3]报道一致，提示MLL-AF10具有一定的性别特异性。

Jarosova等[16]报道的1例5′端重复MLL基因插入到10p12形成MLL-AF10融合基因AML-M5患者，其初诊时白细胞计数高(53.8×109/L)，与本研究中大部分患者初诊时白细胞计数低不相符，而Matsuda等[17]报道的1例5′端MLL基因插入到10p12同时3′端MLL基因缺失形成的MLL-AF10阳性AML-M2患者初诊时白细胞计数同样低下，探究其原因可能与MLL-AF10不同形式的基因重排有关，据Van Limbergen等[18]报道MLL-AF10基因重排比其他MLL基因复杂，共有四种形式的基因重排，使得不同类型的MLL-AF10表现形式不一致。Jarosova等[16]报道的患者中80％以上原始细胞免疫表型为表达CD33和HLA-DR，与本研究中6例患者均表达CD33、5例患者HLA-DR阳性一致，提示MLL-AF10免疫分型多为髓系表达，而非表达T或B系淋巴表型。

本研究中6例MLL-AF10阳性AML患者进行基因检测发现4例患者合并有WT1基因突变，MLL-AF10基因拷贝数较低，提示对于MLL-AF10阳性患者可同时检测WT1基因作为微小残留或复发的指标。

DiNardo等[19]报道的2例MLL-AF10阳性急性白血病患者初次化疗时均发生了肿瘤溶解、肾衰竭、DIC、呼吸衰竭等多器官功能衰竭综合征(MODS)，在很强的支持治疗后获得第1次CR，本研究中1例患者在骨髓抑制期因继发感染引发败血症、出血而早期死亡，提示MLL-AF10阴性急性白血病早期病死率高，早期支持治疗具有重要意义。而本研究5例患者获得CR，5例行allo-HSCT，其中4例移植患者目前仍存活，1例目前已存活近8年，而2例死亡患者均为复杂核型，其中1例移植患者因移植植入不良死亡，提示MLL-AF10阳性患者常规化疗较易获得CR，复杂核型者预后差，具有MLL基因重排所共有的特性，而Dreyling[20]和DiNardo等[19]认为对于AML患者MLL-AF10阳性提示预后较差，其总体预后需进行多中心临床试验证实，但本研究中4例移植患者获得了长期生存，提示allo-HSCT在改善MLL-AF10预后方面可能是一个有价值的选择。

综上所述，MLL-AF10作为MLL融合基因中一特殊亚型，患者多为年轻男性，FAB分型以M5、M4居多，常以发热起病，初诊时白细胞计数低，起病时MLL-AF10融合基因水平低，常合并WT1基因突变，常规化疗具有较高的缓解率，但易复发，复杂核型者预后差，其总体预后尚不明确，allo-HSCT有可能改善MLL-AF10阳性患者的预后，需进一步通过多中心临床试验证明。