Previous blood pressure measurement and associated factors in student adolescents.

OBJECTIVE: To identify prevalence of previous blood pressure measurement and analyze some associated factors in adolescents.
METHODS: This cross-sectional study included 6,077 adolescents aged 14 to 19 years. Demographic characteristics included (sex, age, period of study, region of residence, work, skin color, and economic) status, history of blood pressure measurement within last 12 months, local of blood pressure measurement, and reading obtained. To assess associations between previous blood pressure measurement with demographic characteristics and high blood pressure we used descriptive statistics and logistic regression analysis.
RESULTS: Out of the adolescents, 56.8% reported no blood pressure measurement within the last 12 months. The health centers and the physician's office were most mentioned places for blood pressure measurement (28.3% and 36.9%, respectively). Boys (odds ratio of 1.64 95%CI: 1.46-1.84) aged 14 to 16 years (odds ratio of 1.12; 95%CI: 1.01-1.25), whose economic status was unfavorable (odds ratio of 1.48; 95%CI: 1.32-1.67) were significantly associated with no blood pressure measurement. Working was a protective factor for was not blood pressure measurement (odds ratio of 0.84; 95%CI: 0.73-0.97).
CONCLUSION: Most of adolescents did not have their blood pressure measured within the last 12 months. Boys aged 14 to 16 years and those with unfavorable economic status had higher chance of not having their blood pressure measured.

INTRODUCTION

Worldwide, high blood pressure is estimated to cause 7.5 million deaths, which accounts for 12.8% of total of all deaths.[1] This affection is the major risk factor for coronary artery and cerebrovascular disease.[2] Hypertension ranged from 15.1 to 24.9%,[3] and affects more than 60% of individuals aged 60 years or older.[4]

Although frequently diagnosed in adulthood, hypertension can begin in childhood and adolescence.[5] Reviews studies on high blood pressure illustrate that its prevalence ranges widely and reaches up to 30% of children and adolescents.[6]

The VI Brazilian Guidelines on Hypertension recommends the early diagnosis,[7] through adoption of blood pressure measurement as an important component of routine pediatric examination. In this sense, we consider mandatory begin annual blood pressure measurement at 3 years of age, or even before, when the child present early neonatal morbid. The measurement should follow technique and classification parameters adequate to this population age range.[8] Other recommendation is routine measurement of blood pressure within school environment.[7,8] However, whether this latter has been put into practice is still unclear.

A previous Brazilian study[9] illustrated a low frequency of blood pressure measurement (28.6%) among children and adolescents aged 7 to 17 years old. However, because the study was conducted only in the capital of the State, its result cannot be extrapolated for other regions, especially for rural area where differences are seen in access to health services. Other factors associated with blood pressure measurement in adolescents remain unknown, although their identification may help to implement preventive programs for this age range.

OBJECTIVE

To determine prevalence of previous blood pressure measurement in the last year and analyze some associated factors with this measurement in adolescents.

METHODS

Study design

This cross-sectional epidemiological study was part of the project entitled “The practice of physical activities and health-related risk behaviors of high-school students living in the State of Pernambuco: a temporal trend study (2006-2011)”.

Ethical considerations

The study was approved by the Ethics Committee on Research with Human Subjects of the Universidade de Pernambuco CAAE: 0158.0.097.000-10. The adolescents aged between 18 and 19 years signed the Consent Form, but those under 18 years the signature of Consent Form was requested from a parent or guardian.

Target population and sample

We included adolescents aged between 14 and 19 years of both sexes who were attending public high school in the State of Pernambuco. The State of Pernambuco can be geographically divided into five regions: metropolitan region, Zona da Mata (forest zone), the agreste (arid zone), the sertão (backland) and São Francisco region. These five regions have 658 public high schools administered by the State Government. We used the following criteria to calculate the sample size: estimated population 338,698 (according to data of Pernambuco State Department of Education), confidence interval 95%, maximum error tolerance of 2, effect of sample type of 2, and because it covered the multiple analyses of behavioral the estimated prevalence was defined in 50%. In addition, we included a percentage of 20 for possible losses and/or inappropriate complete of the questionnaire that represented a minimal sample of 5,683 individuals.

We used a two-stage conglomerate sampling to guarantee a representative sample of the target population. In the first stage the sample unit was the school, stratified by its size (small, including less than 200 students; medium, including 200 to 499 students; and large, including 500 or more students), and then by geographic region. In the second stage, groups were drawn based on shift distribution (morning/evening) and grade. Schools were drawn using random numbers generated in the Statistical Package for Social Sciences (SPSS), version 20.0 (IBM Corp, NY, United States).

Data collection

Data was collected between May and December 2011 using the translated and adapted version of the do Global School-Based Student Health Survey proposed by World Health Organization in order to evaluate lifestyle and health risk behaviors in adolescents available at www.who.int/chp/gshs/en. This questionnaire has been widely used by epidemiological studies.[10-12] The questionnaire was applied to in the classroom. Members of the study were trained to read questions out loud to participants in order to standardize collection procedures. A copy of the manual was made available to each team to clarify possible doubts.

Study variables

Each participant blood pressure measurement (dependent variable) was obtained using the question: “Have you had your blood pressure checked at least once within the last 12 months?”; responses were dichotomous.

Associated factors analyzed were local of measurement of blood pressure, high blood pressure and demographic characteristics such as: sex, age, region of residence (rural or urban), work and issues related with economic status.

Local of the measurement of blood pressure was obtained using the question: “Where did you have your blood pressure checked?”. This question had the following response options: (1) physician’s office; (2) health unit; (3) school; (4) pharmacy; (5) gym; (6) other place or occasion”.

Adolescents were considered hypertensive if their systolic and/or diastolic blood pressure readings were at or above the 95th percentile for the age, sex and height. Blood pressure was measured using digital monitors with automatic deflation (Omron HEM-742), validated by adolescents,[13] and previously calibrated. Before blood pressure measurement we requested participants to avoid vigorous exercise, tobacco use, drink alcohol and caffeinated beverages. During measurement the student should remain in silence, have an empty bladder, be comfortably seated with back supported, and legs uncrossed legs. Cuff size was approved according to arm circumferences of the adolescent; it was placed in right arm, 2 to 3cm above the cubital fossa, at the heart level and palm of the hand turned upward. We performed three readings at intervals of at least 1 minute. The average of last two readings was used to represent the student’s blood pressure.

For economical classification, we elaborated a score based on interviewees’ responses. Scores were attributed to housing condition, mother’s formal education level and real and personal property. We considered values 1 or 2; 1 for variables with low impact in economic and health status such as to have a TV, a computer, access to the internet, and 2 points for variables considered basic such as to have a toilet at home, a refrigerator, piped water and mother with more than 8 years of formal education. Based on this score the sample was stratified by median[14] favorable and unfavorable economic status and high blood pressure.

Tabulation of data was performed using the Epi Data 3.1. To detect errors, data were double tabulated and compared through the tool “validate double entry of data” to obtain information about typing errors. All errors were corrected based on the questionnaire.

The SPSS, version 20.0, was used for analyses and also descriptive statistics procedures (frequency distribution) and association measures (binary logistic regression). The frequency of previous measures with demographic variables and high blood pressure were compared by χ[2] test. These analyses investigated possible confusing factors and identified statistical adjustment needed for multiple analyses.

We used binary logistic regression, which was characterized by odds ratio values, to evaluate associations between previous measures of blood pressure, demographic variables (sex, age range, skin color, period of study, region of residence, work and economic status) and high blood pressure. All demographic variables with p<0.20 in crude analyses were tested in adjusted model, and remained in the same level regardless of the significance level that was established in 5%.

RESULTS

In 2011, 11,849 adolescents were enrolled in 84 schools selected in our study. However, 2,455 of them abandoned the school, 1,866 were absent in the day of data collection, and 333 refused to participate in the study (317 students and 16 parents/guardians). In addition, we excluded participants younger than 14 years old and older than 19 years old (931 adolescents), those who did not follow the recommendation for blood pressure collection or measurement and those who left the questionnaire incomplete (n=187). The final sample included 6,077 adolescents. Their demographic characteristics are shown in table 1.

Table 1

General characteristics of students attending public high school in the State of Pernambuco, Brazil

	All	Boys	Girls
	n (%)	n (%)	n (%)
Age range, years
14-16	2,930 (52.6)	1,059 (48.6)	1,871 (55.2)
17-19	2,642 (47.4)	1,121 (51.4)	1,519 (44.8)
Period of study
Morning	4,366 (71.8)	1,669 (69.0)	2,697 (73.8)
Evening	1,711 (28.2)	750 (31.0)	958 (26.2)
Region of residence
Urban	4,509 (74.5)	1,802 (74.6)	2,705 (74.5)
Rural	1,541 (25.5)	612 (25.4)	928 (25.5)
Work
Yes	4,713 (77.8)	774 (32.1)	572 (15.7)
No	1,348 (22.2)	1,638 (67.9)	3,074 (84.3)
Skin color
White	1,561 (25.8)	635 (26.3)	926 (25.4)
Non-white	4,496 (74.2)	1,777 (73.7)	2,716 (74.6)
Economic status
Unfavorable	3,722 (61.2)	1,347 (55.7)	2,372 (64.9)
Favorable	2,355 (38.8)	1,072 (44.3)	1,283 (35.1)

Boys from urban area whose economic status was favorable reported to have their blood pressure measured at a physician’s office (p<0.05). On the other hand, older girls from rural area whose economic status was unfavorable often reported to have their blood pressure measured at a health unit (p<0.05).

Local where blood pressures were measured according to characteristics of adolescents are shown in table 2.

Table 2

General characteristics of students attending public high school in State of Pernambuco and description of local where previous blood pressure measurement was taken within the last 12 months

Variables	Physician’s office	Health unit	School	Pharmacy	Gym	Other
	n (%)	n (%)	n (%)	n (%)	n (%)	n (%)
Sex
Male	475 (39.3)	298 (24.7)	42 (3.5)	56 (4.6)	22 (1.8)	315 (26.1)
Female	707 (35.8)	604 (30.6)	74 (3.7)	151 (7.6)	16 (0.8)	424 (21.5)
p value	0.045	<0.001	0.695	0.001	0.011	0.003
Age range, years
14-16	545 (37.7)	364 (25.2)	63 (4.4)	90 (6.2)	18 (1.2)	366 (25.3)
17-19	532 (36.9)	442 (30.7)	48 (3.3)	103 (7.1)	17 (1.2)	300 (20.8)
p value	0.658	0.001	0.151	0.323	0.871	0.004
Skin color
White	885 (37.9)	650 (27.8)	83 (3.6)	145 (6.2)	31 (1.3)	540 (23.2)
Non-white	294 (35.0)	245 (29.2)	33 (3.9)	62 (7.4)	7 (0.8)	199 (23.7)
p value	0.133	0.467	0.622	0.240	0.258	0.744
Region of residence
Rural	245 (32.2)	304 (39.9)	27 (3.5)	36 (4.7)	2 (0.3)	148 (19.4)
Urban	930 (38.6)	593 (24.6)	88 (3.7)	171 (7.1)	36 (1.5)	590 (24.5)
p value	0.001	<0.001	0.886	0.021	0.006	0.004
Work
Yes	280 (37.6)	222 (29.9)	16 (2.2)	58 (7.8)	7 (0.9)	161 (21.6)
No	903 (37.1)	676 (27.8)	99 (4.1)	147 (6.0)	31 (1.3)	577 (23.7)
p value	0.797	0.276	0.014	0.088	0.464	0.241
Economic status
Favorable	531 (39.5)	257 (19.1)	53 (3.9)	83 (6.2)	25 (1.9)	396 (29.4)
Unfavorable	652 (35.4)	646 (35.1)	63 (3.4)	124 (6.7)	13 (0.7)	343 (18.6)
p value	0.019	<0.001	0.44	0.523	0.301	<0.001
High blood pressure
Present	82 (37.6)	57 (26.1)	6 (2.7)	13 (6.0)	1 (0.5)	59 (27.1)
Absent	1101 (37.1)	846 (28.5)	110 (3.8)	194 (6.5)	37 (1.2)	680 (22.9)
p value	0.878	0.456	0.468	0.74	0.301	0.161

In crude analysis, we observed a significant association between no blood pressure measurement and sex, and between work and economic status (p<0.05). However, no significant association was observed among no blood pressure measurement, age range, skin color, region of residence, high blood pressure (p<0.20) and period of study (p>0.20).

Adjusted associations among previous measure of blood pressure, demographic variables and presence of high blood pressure are presented in figure 1. We observed through an adjusted model that boys aged 14 to 16 years who did not work and whose economic status was unfavorable had more chance of do not have their blood pressure measured. No significant association was seen related with high blood pressure associated with skin color and region of residence (p>0.05).

Figure 1

Adjusted association between demographic variables and high blood pressure with no blood pressure measurement within the last 12 months as a dependent variable

DISCUSSION

The main results of this study were: (i) more than half of adolescent did not have their blood measured within the last 12 months; (ii) factors associated to high chance of no blood pressure measurement were boys, aged 14 and 16 years, who did not work and had unfavorable economic status; (iii) in 34.7% of reports, blood pressure was not measured by health professionals who could identify hypertension; and (iv) local where the blood pressure was measured seemed to be related with sex, region of residence and economic status.

Positive aspects of this research were inclusion of students from both morning and evening periods and rural and urban areas; these facts were presented as limitations in previous studies. Our sample was also representative and included schools throughout the State. This approach enabled not only to be aware about the status of specific region, but also about the status of the State of Pernambuco as a whole.

Results of not measured blood pressured was higher in our study than those reported in a previous investigation conducted in Belo Horizonte (MG) Southeast Brazil,[15] including 1,005 adolescents aged 6 to 18 years who had their blood pressure measured within the last year as recommended by health organizations.[7,8] This finding can be explained by inclusion of younger individuals, particularly because blood pressure measurement seems to be significantly associated with age. Other study carried out in the city of Maceió (AL) Northeast Brazil,[9] including children and adolescents observed that students who reported to have had previous blood pressure measurement were at an older age range 49%. Additionally, another study[16] observed that frequency of blood pressure measurement increased with age and can be related with early appearance of organic disorders because of unhealthy life habits that may also increase the demand for health services among individuals.[17] Inclusion of adolescent at an older age range in the job market may also influence the increase of demand for health services because current Brazilian Labor Law encourages periodic health evaluation for employees (annual check-ups for those younger than 18 years). Perhaps, this fact explain the reason why adolescents who work are more likely to have had their blood pressured measured.[18]

Other contributing factor for non-incorporation of the blood pressure measurement in the healthcare delivered to younger adolescents is that some procedures are need to guarantee the accuracy of the measurement, such as: choose proper cuff size for the child/adolescent’s arm, use of growth curves to identify height percentile according to age and sex, and percentile identification. These procedures require adequate devices and more time than adult blood pressure reading.[7]

Boys had less chance to have their blood pressure measured at least once than girls. A study performed by the Brazilian Institute of Geography and Statistics (IBGE - Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística) including adolescents observed that women mentioned to use health services more frequently than men, regardless of their age.[19] This finding can be explained by the number of consultations offered related with maternity or preventive actions for women in healthcare services.

A significant finding of our study was that 34.7% of blood pressure measurements were not taken at place that could identify systemic blood pressure, i.e., physicians’ offices and health units. This probably suggests, in most of cases, that blood pressure measurement did not result in any specific action to improve health. In addition, it also illustrates the scarcity of preventive actions at primary and secondary health services for children and adolescents. Recently, some public health programs have been implemented with actions to assist children and adolescents. For example, the school health program from the Brazilian healthcare agencies[20] aiming to promote preventive care among scholars. This program has several preventive actions and blood pressure measurement is one of them. It might be the most effective way to offer effective health actions for children and adolescents, particularly in State of Pernambuco that 95.9% of adolescents aged 10 to 14 years are students as well as 68.5% of those aged 15 to 19 years.[19] The mechanism of healthcare service is another area that must be enhanced considering that blood pressure measurement at adequate health service was reported only by 3.7% of adolescents.

Boys living at urban area and with favorable economic status mentioned more frequently the physician’s office as the place where they had their blood pressure measured. This finding can be explained by the concentration of physicians’ offices and healthcare professionals in less developed areas.[21] In addition, users of Brazil Unified Health System (SUS Sistema Único de Saúde) compared with users of private health system has 3.8 times less physicians available, and, for this reason, those who can afford private care have more access to medical consultation,[21] so that justifying the economic profile of boys who had more access to appropriate healthcare. The high number of boys seeking for medical consultation can be related with health evaluations required for those who work, considering that job positions in Brazil, regardless of the age, are often fulfilled by men.[22]

Older girls living in rural areas and with unfavorable economic status mentioned more frequently the health unit as the place where they had their blood pressure measured. This finding agrees with a previous study,[18] based on data from IBGE, that illustrated that services funded by SUS, such as health units, are commonly located outside urban area in order to assist the more underserved population. In our study, as described above, a high demand for preventive health service was observed among women older than 15 years.

Higher levels of blood pressure were not associated with previous blood pressure measurement, therefore, suggesting that adolescents who need more health care attention might not have access to preventive actions such as blood pressure measurement. This is a worrying finding because cardiovascular disease commonly appears early in life.[23-26] In addition, early identification of systemic blood hypertension enables intervention to reduce deleterious effect of hypertension.[27]

Limitations

Limitations of this study were the lack of adolescents who were not students and students from private schools. For this reason, a selection biased should not be disregarded, because this lack can be under or overestimated our findings. The use of self-reported information regarding previous blood pressure measurement can also give space for inaccurate information. Another significant factor not included in our study was participants’ medication and medical history, however these two factors may cause confusion in the analysis.

CONCLUSION

Results indicated that most of adolescents did not have their blood pressure measured in the last year before our study. Boys aged 14 and 16 years who were not working, and had unfavorable economic status were more likely to not have blood pressured measured at least once. Higher levels of blood pressure were not significant associated with frequency of blood pressure measurement, and, perhaps is explained for the lack of diagnosis.

INTRODUÇÃO

No mundo, a pressão arterial elevada é responsável por 7,5 milhões de mortes, o que representa 12,8% do total das mortes anuais.[1] Além disso, a pressão arterial elevada é o principal fator de risco para doença da artéria coronária e cerebrovasculares.[2] No Brasil, a prevalência da hipertensão arterial sistêmica varia de 15,1 a 24,9%,[3] e alcança mais de 60% daqueles com idade acima de 60 anos.[4]

Embora a maior parte dos diagnósticos de hipertensão arterial sistêmica seja firmada na idade adulta, sabe-se que essa doença pode ter início na infância e na adolescência.[5] Estudos de revisão demonstraram que a prevalência de pressão arterial elevada apresenta grande variação, alçando até 30% em crianças e adolescentes.[6] Por isso, o diagnóstico precoce é recomendado pelas VI Diretrizes Brasileiras de Hipertensão,[7] por meio da incorporação da medida da pressão arterial como importante componente da rotina pediátrica. Nesse sentido, considera-se obrigatória a medida da pressão arterial a partir dos 3 anos de idade, anualmente, ou antes, quando a criança apresenta antecedentes mórbidos neonatais, utilizando-se técnicas e parâmetros de classificação adequados para essa faixa etária.[8] Há ainda a recomendação de realização rotineira da medida da pressão arterial em ambiente escolar.[7,8] Todavia, o quanto essas recomendações têm sido realizadas na prática ainda permanece pouco conhecido.

Em estudo realizado anteriormente,[9] foi observada baixa frequência de medida da pressão arterial (28,6%) em crianças e adolescentes com idade entre 7 e 17 anos. No entanto, por se tratar de um estudo realizado apenas na capital, não é possível extrapolar os resultados para outras regiões, principalmente do interior, onde geralmente há diferenças em relação ao acesso aos serviços de saúde. Ademais, ainda não se conhecem os fatores associados à medição da pressão arterial nos adolescentes, embora a identificação deles possa fornecer subsídios para a implantação de programas preventivos nesse grupo etário.

OBJETIVO

Identificar a prevalência de medida prévia da pressão arterial no último ano e analisar alguns fatores associados a essa medida em adolescentes.

MÉTODOS

Delineamento do estudo

Trata-se de um levantamento epidemiológico transversal de base escolar e abrangência estadual, que fez parte de um projeto intitulado “Prática de atividades físicas e comportamentos de risco à saúde em adolescentes do ensino médio no Estado de Pernambuco: estudo de tendência temporal (2006-2011)”.

Considerações éticas

Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa com Seres Humanos da Universidade de Pernambuco, CAAE: 0158.0.097.000-10. Os adolescentes com idade entre 18 e 19 anos assinaram o Termo de Consentimento Livre Esclarecido para participar do estudo, enquanto para os menores de 18 anos foi fornecido o Termo de Consentimento Livre Esclarecido para os pais ou responsáveis.

População alvo e amostra

A população alvo foi constituída por adolescentes com idades entre 14 e 19 anos, de ambos os sexos, matriculados em escolas da rede pública de Ensino Médio do Estado de Pernambuco. O Estado de Pernambuco pode ser dividido geograficamente em cinco regiões: região metropolitana, Zona da Mata, agreste, sertão e a região do São Francisco. Nas cinco regiões, existem 658 escolas públicas de Ensino Médio pertencentes à rede estadual. Para o cálculo do tamanho amostral, foram utilizados os seguintes critérios: população estimada em 338.698 (segundo dados da Secretaria de Educação do Estado de Pernambuco); intervalo de confiança de 95%; erro máximo tolerável de 2 pontos percentuais; efeito de delineamento amostral de 2; e, por abranger a análise de múltiplos comportamentos, definiu-se a prevalência estimada em 50%. Além disso, foram acrescidos 20% na amostra para possíveis perdas e/ou preenchimento inadequado do questionário, representando uma amostra mínima de 5.683 sujeitos.

Para garantir que a amostra selecionada representasse a população alvo, a seleção da amostra foi realizada por meio de conglomerados em dois estágios. No primeiro, a unidade amostral foi a escola, estratificada por porte (pequenas, com menos de 200 alunos; médias, com 200 a 499 alunos; e grandes, com 500 adolescentes ou mais) e região geográfica; no segundo, foram sorteadas turmas, considerando a distribuição por turno (diurno/noturno) e série. O sorteio das escolas foi realizado por meio de números aleatórios gerados no Statistical Package for Social Sciences (SPSS), versão 20.0 (IBM Corp, NY, Estados Unidos).

Coleta de dados

Para a coleta de dados, foi utilizada uma versão traduzida e adaptada do Global School-Based Student Health Survey proposto pela Organização Mundial da Saúde com o intuito de avaliar o estilo de vida e os comportamentos de risco à saúde em adolescentes, que está disponível www.who.int/chp/gshs/en. Tal questionário já é amplamente utilizado por estudos epidemiológicos.[10-12] Os dados foram coletados entre maio e dezembro de 2011. A aplicação do questionário foi realizada na sala de aula dentro da escola. Todas as questões do questionário foram lidas pelos membros da equipe, os quais foram previamente treinados, visando à padronização dos procedimentos da coleta. Além disso, um manual ficou disponível para cada equipe para eventuais dúvidas.

Variáveis do estudo

A medida da pressão arterial no último ano (variável dependente) foi obtida por meio da pergunta: “Durante os últimos 12 meses, sua pressão arterial foi aferida (medida) pelo menos uma vez?”, sendo a resposta dicotômica.

Os fatores associados analisados foram o local da medida da pressão arterial, pressão arterial elevada e as características demográficas, como: sexo, idade, região de residência (rural ou urbana), trabalho e questões referentes à condição econômica.

O local da medida da pressão arterial foi obtido pela pergunta: “Em que local a pressão arterial foi aferida (medida)?”. Nessa questão, foram dadas como opção de resposta: “(1) consulta médica; (2) posto de saúde; (3) escola; (4) farmácia; (5) academia de ginástica; (6) em algum outro local ou ocasião”.

A pressão arterial elevada foi definida como pressão arterial sistólica e/ou diastólica maior ou igual ao percentil 95 para idade, sexo e estatura. A medida da pressão arterial foi realizada por meio de monitores digitais com deflação automática (Omron HEM-742), validados para adolescentes,[13] previamente calibrados. Para a realização da medida, foi requerido que os adolescentes evitassem a prática de exercício físico vigoroso, fumo e ingestão de bebidas alcoólicas e cafeína. Durante a coleta, era solicitado que os alunos não estivessem com a bexiga cheia, sentassem com o dorso encostado na cadeira, em silêncio e com as pernas descruzadas. O tamanho do manguito foi apropriado de acordo com a circunferência do braço do adolescente, posicionado no braço direito, 2 a 3cm acima da fossa cubital, na altura do coração, com a palma da mão voltada para cima. Foram efetuadas três medidas, com o intervalo mínimo de 1 minuto entre elas, sendo utilizada como a medida da pressão arterial a média das duas últimas medidas.

Para a classificação econômica, foi elaborado, com base nas respostas dos entrevistados, um escore pelos pesquisadores, no qual foram atribuídas pontuações de acordo com as condições de moradia, escolaridade da mãe e posse de bens. Foram atribuídos valores de 1 ou 2, sendo 1 ponto atribuído para variáveis consideradas de pouco impacto na situação econômica e de saúde, como a posse de televisão, computador e internet, e 2 pontos para varáveis consideradas de necessidade básica e mais importantes, como possuir, na residência, vaso sanitário, geladeira, água encanada e escolaridade da mãe maior que 8 anos de estudo. Com base nesse escore, foi possível estratificar a amostra pela mediana:[14] situação econômica favorável e desfavorável, e a pressão arterial elevada.

A tabulação dos dados foi efetuada no programa Epi Data 3.1. Para detectar erros, os dados foram inseridos por tabulação dupla e foi comparado por meio da ferramenta “validar dupla digitação” do programa, gerando informações sobre os erros de digitação. Todos os erros foram corrigidos com base no questionário.

As análises dos dados foram efetuadas no programa no SPSS, versão 20.0. Foram utilizados procedimentos de estatística descritiva (distribuição de frequência) e medidas de associação (regressão logística binária). O teste χ[2] foi utilizado para comparar a frequência da medida prévia às variáveis demográficas e a pressão arterial elevada. Essas análises foram realizadas a fim de explorar possíveis fatores de confusão e para identificar a necessidade de ajustamento estatístico das análises múltiplas.

A regressão logística binária, representada pelos valores de odds ratio, foi utilizada para avaliar as associações entre a medida prévia da pressão arterial e as variáveis demográficas (sexo, faixa etária, cor da pele, turno de estudo, região da residência, trabalho e situação econômica) e pressão arterial elevada. Todas as variáveis demográficas com p<0,20 nas análises brutas foram testadas no modelo ajustado, permanecendo no mesmo independentemente do nível de significância, que foi estabelecido em 5%.

RESULTADOS

No ano de 2011, 11.849 adolescentes estavam matriculados nas 84 escolas selecionadas sorteadas do estudo. No entanto, 2.455 adolescentes abandonaram a escola e 1.866 não estavam presentes no dia da coleta de dados, sendo elegíveis 7.528 adolescentes. Destes, 333 recusaram-se a participar do estudo (317 alunos e 16 pais/responsáveis); assim, 7.195 adolescentes foram avaliados. Após a exclusão dos respondentes com idade menor que 14 anos e maior que 19 anos (931 adolescentes), dos que não seguiram as recomendações para a coleta da pressão arterial ou não mediram, e os questionários incompletos (n=187), a amostra final foi composta por 6.077 adolescentes. Na tabela 1, são apresentadas as características demográficas dos adolescentes.

Tabela 1

Características gerais dos adolescentes do Ensino Médio da rede pública estadual de ensino de Pernambuco, Brasil

	Todos	Rapazes	Moças
	n (%)	n (%)	n (%)
Faixa etária, anos
14-16	2.930 (52,6)	1.059 (48,6)	1.871 (55,2)
17-19	2.642 (47,4)	1.121 (51,4)	1.519 (44,8)
Turno de estudo
Diurno	4.366 (71,8)	1.669 (69,0)	2.697 (73,8)
Noturno	1.711 (28,2)	750 (31,0)	958 (26,2)
Local de moradia
Urbana	4.509 (74,5)	1.802 (74,6)	2.705 (74,5)
Rural	1.541 (25,5)	612 (25,4)	928 (25,5)
Trabalho
Sim	4.713 (77,8)	774 (32,1)	572 (15,7)
Não	1.348 (22,2)	1.638 (67,9)	3.074 (84,3)
Cor da pele
Branca	1.561 (25,8)	635 (26,3)	926 (25,4)
Não branca	4.496 (74,2)	1.777 (73,7)	2.716 (74,6)
Situação econômica
Desfavorável	3.722 (61,2)	1.347 (55,7)	2.372 (64,9)
Favorável	2.355 (38,8)	1.072 (44,3)	1.283 (35,1)

A consulta médica foi o local de realização da medida da pressão arterial mais apontado por rapazes, residentes da área urbana e que possuíam situação econômica favorável (p<0,05). Já o posto de saúde foi apontado com mais frequência pelas mulheres, mais velhas, da região rural e com situação econômica desfavorável (p<0,05).

Na tabela 2 são apresentados os locais de realização da medida da pressão arterial de acordo com as características dos adolescentes.

Tabela 2

Características gerais e o local onde foi realizada a medida prévia da pressão arterial nos últimos 12 meses dos adolescentes do Ensino Médio do Estado de Pernambuco

Variáveis	Consulta médica	Posto de saúde	Escola	Farmácia	Academia de ginástica	Outro
	n (%)	n (%)	n (%)	n (%)	n (%)	n (%)
Sexo
Masculino	475 (39,3)	298 (24,7)	42 (3,5)	56 (4,6)	22 (1,8)	315 (26,1)
Feminino	707 (35,8)	604 (30,6)	74 (3,7)	151 (7,6)	16 (0,8)	424 (21,5)
Valor de p	0,045	<0,001	0,695	0,001	0,011	0,003
Faixa etária, anos
14-16	545 (37,7)	364 (25,2)	63 (4,4)	90 (6,2)	18 (1,2)	366 (25,3)
17-19	532 (36,9)	442 (30,7)	48 (3,3)	103 (7,1)	17 (1,2)	300 (20,8)
Valor de p	0,658	0,001	0,151	0,323	0,871	0,004
Cor da pele
Não branca	885 (37,9)	650 (27,8)	83 (3,6)	145 (6,2)	31 (1,3)	540 (23,2)
Branca	294 (35,0)	245 (29,2)	33 (3,9)	62 (7,4)	7 (0,8)	199 (23,7)
Valor de p	0,133	0,467	0,622	0,240	0,258	0,744
Local de moradia
Rural	245 (32,2)	304 (39,9)	27 (3,5)	36 (4,7)	2 (0,3)	148 (19,4)
Urbana	930 (38,6)	593 (24,6)	88 (3,7)	171 (7,1)	36 (1,5)	590 (24,5)
Valor de p	0,001	<0,001	0,886	0,021	0,006	0,004
Trabalho
Sim	280 (37,6)	222 (29,9)	16 (2,2)	58 (7,8)	7 (0,9)	161 (21,6)
Não	903 (37,1)	676 (27,8)	99 (4,1)	147 (6,0)	31 (1,3)	577 (23,7)
Valor de p	0,797	0,276	0,014	0,088	0,464	0,241
Condição econômica
Favorável	531 (39,5)	257 (19,1)	53 (3,9)	83 (6,2)	25 (1,9)	396 (29,4)
Desfavorável	652 (35,4)	646 (35,1)	63 (3,4)	124 (6,7)	13 (0,7)	343 (18,6)
Valor de p	0,019	<0,001	0,44	0,523	0,301	<0,001
Pressão arterial elevada
Presença	82 (37,6)	57 (26,1)	6 (2,7)	13 (6,0)	1 (0,5)	59 (27,1)
Ausência	1101 (37,1)	846 (28,5)	110 (3,8)	194 (6,5)	37 (1,2)	680 (22,9)
Valor de p	0,878	0,456	0,468	0,74	0,301	0,161

Na análise bruta, foi observada associação significante entre a não medição da pressão arterial com o sexo, o trabalho e a situação econômica dos adolescentes (p<0,05). Por outro lado, não houve associação significante entre a não medição da pressão arterial com faixa etária, cor da pele, região de residência, pressão arterial elevada (p<0,20) e turno de estudo (p>0,20).

Na figura 1 são apresentadas as associações ajustadas entre a medida prévia da pressão arterial e as variáveis demográficas e presença de pressão arterial elevada. Por meio do modelo ajustado, verificou-se que rapazes, com idade entre 14 e 16 anos, que não trabalhavam e com situação econômica desfavorável apresentaram maior chance de não medir a pressão arterial. Por outro lado, cor da pele, região de residência e presença da pressão arterial elevada não apresentaram associação significante (p>0,05).

Figura 1

Associação ajustada entre variáveis demográficas e pressão arterial elevada com a não medição da pressão arterial nos últimos 12 meses como variável dependente

DISCUSSÃO

Os principais resultados deste estudo foram: (i) mais da metade dos adolescentes não foram submetidos à medida da pressão arterial nos últimos 12 meses; (ii) os fatores associados a maior chance de não medir a pressão arterial foram: rapazes, com idade entre 14 e 16 anos, que não trabalhavam e com situação econômica desfavorável; (iii) em 34,7% dos relatos, o local da medida da pressão arterial não ocorreu por profissionais que possibilitassem a detecção da hipertensão arterial sistêmica; e (iv) os locais onde foi realizada a medida da pressão arterial pareceram estar relacionados a sexo, região de residência e situação econômica.

Os aspectos positivos desta pesquisa estão no fato de a avaliação ter sido realizada nos períodos diurno e noturno, assim como na região rural e urbana, o que se apresentou como limitações em outros estudos. Além disso, a pesquisa contou com amostra representativa e de abrangência estadual, possibilitando uma visão não só de regiões específicas, mas de todo o cenário do Estado de Pernambuco.

Os resultados referentes a não medição da pressão arterial no presente estudo foi superior aos achados observados em estudo anterior,[15] realizado com 1.005 adolescentes de 6 a 18 anos de Belo Horizonte (MG) na Região Sudeste do Brasil, no qual foi visto que 26,3% dos adolescentes tiveram a pressão arterial aferida no último ano, como recomendado pelas entidades de saúde.[7,8] Isso pode ser explicado pela inclusão de indivíduos mais jovens, visto que a medição da pressão arterial parece estar positivamente associada com a idade. De fato, em estudo realizado na cidade de Maceió (AL), no Nordeste brasileiro,[9] com crianças e adolescentes, foi observado que, dos alunos que referiram ter tido a pressão arterial medida previamente, 49% possuíam faixa etária mais elevada. Estudo anterior[16] constatou que a frequência de medida da pressão arterial aumenta à medida que aumenta a idade, o que pode estar relacionado com o surgimento precoce de distúrbios orgânicos, advindos de hábitos de vida pouco saudáveis, fazendo com que esses indivíduos aumentem a procura pelos serviços de saúde.[17] A inserção do adolescente de maior faixa etária no mercado de trabalho também pode influenciar na procura pelo serviço de saúde, uma vez que as leis trabalhistas atuais incentivam avaliações de saúde periódicas para os trabalhadores (anuais para menores de 18 anos), o que parece explicar o motivo pelo qual os adolescentes que trabalham têm maior chance de medir a pressão arterial.[18]

Outro fato que pode ter contribuído para a não incorporação da medida da pressão arterial no atendimento de adolescentes mais jovens é que, para a realização da medida da pressão arterial, são necessários alguns procedimentos para garantir a fidedignidade da medida, como a escolha de manguitos adequados ao braço da criança/adolescente, a utilização de curvas de crescimento para identificação do percentil de altura segundo a idade e o sexo, e a identificação do percentil, o que demanda equipamentos adequados e mais tempo do que a realização da medida em adultos.[7]

Foi observado, ainda, que rapazes apresentavam menos chance de medida da pressão arterial comparados às moças. Em pesquisa realizada pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE), incluindo adolescentes, foi observado que mulheres referem utilizar com mais frequência os serviços de saúde comparadas aos homens, independente da faixa etária.[19] Este fato pode ser explicado pelas consultas relacionadas à maternidade ou a ações preventivas direcionadas a mulher nos serviços de saúde.

Interessantemente, no presente estudo, foi verificado que 34,7% das medidas da pressão arterial não ocorreram em locais que possibilitassem a detecção da hipertensão arterial sistêmica, como em consultas médicas e postos de saúde. Isso sugere que, em sua maioria, nesses casos, o ato de medir a pressão arterial provavelmente não resultou em nenhuma ação específica de saúde, e que crianças e adolescentes ainda são carentes de intervenções preventivas dos serviços de Atenção Primária e Secundária. Recentemente, alguns programas de saúde pública têm surgido com ações direcionadas para atender crianças e adolescentes. Recentemente, foi criado o Programa Saúde na Escola[20] com a finalidade de realizar atenção preventiva entre os escolares e, dentre as diversas ações preventivas, a medida da pressão arterial é realizada. Tal programa poderia ser a maneira mais eficaz para as ações de saúde para crianças e adolescentes, uma vez que 95,9% dos adolescentes com idade entre 10 e 14 anos do Estado de Pernambuco estão matriculados, assim como 68,5% dos indivíduos de 15 a 19 anos.[19] Todavia, os mecanismos de atenção à saúde precisam ser aperfeiçoados, pois, como pode ser observado, a realização da medida da pressão arterial neste ambiente foi apontada por apenas 3,7% dos adolescentes.

A consulta médica, como local de medida da pressão arterial, foi referida com maior frequência por rapazes, residentes da área urbana e com situação econômica favorável. Este achado pode, em parte, ser decorrente da concentração de consultórios e profissionais médicos nos centros mais desenvolvidos.[21] Outro fato a ser considerado é que, comparados ao sistema de saúde privado, os usuários do Sistema Único de Saúde (SUS) têm 3,8 vezes menos médicos; com isto, os usuários de serviços privados possuem maior acesso à consulta médica,[21] justificando o perfil econômico encontrado. Quanto à procura maior das consultas médicas por adolescentes do sexo masculino, esta pode estar relacionada às avaliações de saúde exigidas aos trabalhadores, uma vez que a maioria dos postos de trabalho, no Brasil, independente da faixa etária, estão preenchidos por indivíduos do sexo masculino.[22]

Já o posto de saúde foi apontado com mais frequência pelas mulheres, mais velhas, da região rural e com situação econômica desfavorável. Estes dados estão em concordância com o estudo prévio,[18] que, por meio de dados do IBGE, observou que os serviços financiados pelo SUS, como os postos de saúde, estão, em sua maioria, fora da área urbana, atendendo a população mais carente. Neste estudo, conforme já citado, é possível observar uma maior procura dos serviços de saúde por mulheres, na faixa etária maior que 15 anos, para consultas de caráter preventivo.

A presença de níveis elevados de pressão arterial não foi associada com a medida prévia da pressão arterial, sugerindo que adolescentes que necessitam de maior atenção à saúde podem não ter tido acesso a condutas preventivas, como a medida da pressão arterial. Este achado é preocupante, uma vez que a maioria das doenças cardiovasculares surge justamente nas fases iniciais da vida.[23-26] Além disso, a detecção da hipertensão arterial sistêmica precocemente permite intervenções que o efeito deletério dessa doença seja minimizado.[27]

Limitações

O presente estudo apresentou limitações. Não foram incluídos adolescentes que estavam fora da escola e nem aqueles que estudavam em escolas privadas. Assim, não se pode descartar a possibilidade de ter ocorrido um viés de seleção, que pode ter subestimado ou superestimado os valores encontrados. A utilização de informações autorreferidas relacionadas à medida prévia pode ter possibilitado a ocorrência de viés de informação. Também não foi questionado o histórico de consultas médicas e nem o uso de medicações, o que poderia representar fator de confusão nas análises.

CONCLUSÃO

Os resultados apresentados neste trabalho indicaram que a maioria dos adolescentes não realizou medida da pressão arterial no último ano. Além disso, rapazes, com idade entre 14 e 16 anos, que não trabalhavam e com situação econômica desfavorável apresentaram maior chance de não medir a pressão arterial. Outro achado deste estudo foi que a presença da pressão arterial elevada não representou associação significante com a frequência da medida da pressão arterial; assim, é provável que não tenham tido a possibilidade de diagnóstico.