Clinical characteristics and long-term progression of young patients with acute coronary syndrome in Brazil.

OBJECTIVE: In Brazil, there are few descriptions in the literature on the angiographic pattern and clinical characteristics of young patients with acute coronary syndrome, despite the evident number of cases in the population. The objective of this study was to evaluate which clinical characteristics are most closely related to the acute coronary syndrome in young patients, and what long-term outcomes are in this population.
METHODS: This is a prospective observational study with 268 patients aged under 55 years with acute coronary syndrome, carried out between May 2010 and May 2013. Data were obtained on demographics, laboratory test and angiography results, and the coronary treatment adopted. Statistical analysis was presented as percentages and absolute values.
RESULTS: Approximately 57% were men and the median age was 50 years (30 to 55). The main risk factors were arterial hypertension (68%), smoking (67%), and dyslipidemia (43%). Typical pain was present in 90% of patients. In young individuals, 25.7% showed ST segment elevation. Approximately 56.5% of patients presented with a single-vessel angiographic pattern. About 7.1% were submitted to coronary bypass surgery, and 42.1% to percutaneous coronary angioplasty. Intrahospital mortality was 1.5%, and the combined event rate (cerebrovascular accident/stroke, cardiogenic shock, reinfarction, and arrhythmias) was 13.8%. After a mean follow-up of 10 months, mortality was 9.8%, while 25.4% of the patients had new ischemic events, and 37.3% required readmission to hospital.
CONCLUSION: In the short-term, young patients presented with mortality rates below what was expected when compared to the rates noted in other studies. However, there was a significant increase in the number of events in the 10-month follow-up.

INTRODUCTION

Acute coronary syndrome (ACS) is the primary cause of hospital admission and mortality in the world. In Brazil, however, there are no precise data regarding this in the general population. With increased survival and aging of the world’s population, the ACS is becoming increasingly more frequent. However, not only elderly patients suffer from this disease. Young patients frequently present with unstable angina (UA) episodes and acute myocardial infarction (AMI).[1-3] Recent changes in lifestyle, eating habits, and work-related stress seem to have an influence and make it appear earlier. Nevertheless, these suppositions have not yet shown scientific confirmation and remain under investigation.[1-3]

The studies with the young population are controversial and rare, and are basically case series and especially, observational studies in the United States, Europe, and Asia.[1-3] While some authors mention a high prevalence of smoking and familial history of early coronary artery disease as the main risk factors in this population, others show that dyslipidemia is the most prominent factor.[1-3] Additionally, mortality is extremely variable, and is reported as being between zero and 24% in different series studied.[1-4]

OBJECTIVE

To evaluate which clinical characteristics are most associated with acute coronary syndrome in young patients, and what the long-term outcomes are in this population.

METHODS

This is a prospective and observational study. It included all patients aged ≤55 years, diagnosed with ACS (UA and AMI) between May 2010 and May 2013, with a total number of 268 cases (27.8% of the total number of patients with ACS seen during the period evaluated). ACS is considered in all patients who met the criteria established by the latest American Heart Association (AHA) guideline. [4,5] ACS with ST elevation was defined as the presence of chest pain with persistent alteration of the ST segment ST ≥0.1mV for the frontal plane leads, and ≥0.2mV for the precordial leads, in at least two contiguous leads. ACS with no ST segment elevation was defined as the presence of chest pain associated with electrocardiographic alterations and/or rise/drop of troponin upon admission, or, in the absence of these factors, a clinical picture and risk factors consistent with UA (chest pain when resting or with minimal effort, severe pain, or with a improving pattern). Major bleeding was defined by the score of the Bleeding Academic Research Consortium (BARC)[6] types 3 and 5, and minor bleeding by types 1 and 2. Reinfarction was considered when there was recurrence of chest pain associated with a new troponin elevation. Ischemic stroke was considered when the patient presented with a new focal motor déficit confirmed by computed tomography of the skull. There were no exclusion criteria.

The study was submitted to and approved by the Ethics and Research Committee, under protocol number 689.679, CAAE: 31993014.1.0000.0068. The Informed Consent Form was completed by all the patients enrolled in the study.

The following data were gathered: age, sex, diabetes mellitus, systemic arterial hypertension, smoking, dyslipidemia, family history of early coronary artery disease, prior coronary disease (stable angina, prior AMI, prior percutaneous coronary intervention, and prior myocardial revascularization), clinical manifestations, electrocardiographic characteristics, hemoglobin, creatinine, lipid profile, troponin peak, left ventricular ejection fraction, medication used in the first 24 hours of hospitalization, use of illicit drugs, known thrombophilias, coronary anatomy, and coronary treatment adopted (Tables 1 and 2).

Table 1

Clinical characteristics of the population involved in the study

Characteristics
Age (median)	50 (30-55)
Males, %	57
BMI	27.4 (19.3-41.8)
Diabetes mellitus, %	25
SAH, %	68
Smoking, %	67
Positive FH for CAD, %	15
Dyslipidemia, %	43
Use of illicit drugs, %	3
Thrombophilias, %	2
Stable angina, %	13
Heart failure, %	3
Prior AMI, %	27
Prior CABG, %	10
Prior PTCA, %	21
Hemoglobin, g/dL	14.35±1.91
Creatinine, mg/dL	1.35±1.54
Troponin (peak), ng/dL	13.70±51.58
LVEF, %	42.73±23.46
ASA, %	95
Betablocker, %	71
Enoxaparin, %	77
Clopidogrel, %	59
ACEI, %	60
Statin, %	83

BMI: body mass index; SAH: systemic arterial hypertension; FH: family history; CAD: coronary artery disease; AMI: acute myocardial infarct; CABG: myocardial revascularization; PTCA: percutaneous coronary angioplasty; LVEF: left ventricle ejection fraction; ASA: acetylsalicylic acid; ACEI: angiotensin-converting enzyme inhibitor.

Table 2

Lipid profile of the population studied

Total cholesterol (mean - mg/dL)	175.6
HDL (mean - mg/dL)	35.2
% <40mg/dL (%)	75
% >40mg/dL (%)	25
LDL (mean - mg/dL)	113.8
% >160mg/dL (%)	16.4
% >130mg/dL (%)	34.3
% >100mg/dL (%)	52.2
Triglycerides (mean - mg/dL)	146.4
% <150mg/dL (%)	68.3
% >150mg/dL (%)	31.7

HDL: high-density lipoprotein; LDL: low-density lipoprotein.

Statistical analysis for this study is eminently descriptive. The numerical variables with normal distributions are shown as means and standard deviation; the numerical variables with asymmetric distribution are shown as medians and interquartile variation; whereas the categorical variables are shown as absolute and relative frequencies.

Intra-hospital outcomes evaluated were reinfarction, ischemic stroke, heart failure (Killip III/IV), bleeding (major and/or minor), ventricular arrhythmias (ventricular fibrillation and/or tachycardia), mortality due to all causes, and combined events (reinfarction, ischemic stroke, Killip III/IV, bleeding, ventricular arrhythmias, and mortality).

In the long run, the patients were accompanied for a mean period of 10 months by telephone contact and review of electronic medical records. A total of 164 patients (61% of the initial sample) remained in the evaluation. The outcomes described during this period were reinfarction, progression to heart failure, mortality by all causes, and combined events (reinfarction, heart failure, and mortality).

RESULTS

The mean age of the patients was 50 years, with a predominance of male patients (57%). The most prevalent risk factors were hypertension (68%), smoking (67%), and dyslipidemia (43%). As to the lipid profile, 75% of the patients had high-density lipoprotein cholesterol (HDL-c) <40mg/dL and only 16.4% had low-density lipoprotein cholesterol (LDL-c) >160mg/dL (Table 2). Baseline characteristics of the population are shown on tables 1 and 2.

Most patients presented with typical pain (90%), with the presence of associated symptoms (sweating and nausea/vomiting) in only 25%. In young individuals, ACS with ST segment elevation was noted in 25.7% (n=69) of the cases. The findings related to clinical presentation are shown on figure 1.

Figure 1

Clinical characteristics and definitive diagnosis in young patients with acute coronary syndrome

In 12.5% of cases, no obstructive coronary lesions were observed (>70% coronary occlusion). In the remaining, single-vessel lesion was seen in 56.5% of patients, two-vessel lesion in 10.5%; three-vessel lesion in 15.0%, and left main trunk lesion in 5.5%. Approximately 7.1% were submitted to myocardial revascularization and 42.1% to coronary angioplasty. The results related to the findings and to the coronary treatment adopted are displayed in figure 2.

Figure 2

Angiographic characteristics and findings related to coronary treatment in young patients with acute coronary syndrome

Table 3 shows data regarding the in-hospital outcomes. In-hospital mortality found was 1.5%, and the total of combined outcomes was 13.8%.

Table 3

In-hospital outcomes in young patients with acute coronary syndrome

Outcomes	%
Reinfarction	0.4
Killip III/IV	3.7
VF/ VT	1.5
Bleeding	6.7
Ischemic stroke	0.0
Mortality	1.5
Combined events	13.8

VF: ventricular fibrillation; VT: ventricular tachycardia.

In the long run, mortality was 9.8%, while 25.4% of the patients presented with new ischemic events, as shown on table 4.

Table 4

Long-term outcomes observed in young patients with acute coronary syndrome

Outcomes	%
Reinfarction	25.4
Heart failure	6.7
Mortality	9.8
Combined events	41.9

DISCUSSION

The first great difficulty found in scientific literature as to ACS in young patients is the definition of which age should be used as cutoff for evaluation, which can vary between 30 and 55 years. The most accepted definition is based on a cutoff point of 55 years, and therefore, it was adopted for this study. Patients aged under 30 years may account for about 0.4% of the general population admitted due to ACS.[7] In other surveys, patients aged under 40 years accounted for up to 10% of cases, and when under 55 years of age, up to 20% of the total number of indviduals with ACS that seek medical care.[1,2,8,9] This lack of uniformity as to the definition for age for ACS diagnosis in young patients, along with the low number of articles published on the topic, make the comparison among studies an arduous task. In Brazil, to date, there is no similar evaluation as to the population of young patients with ACS. The finding that approximately 28% of patients seen with ACS are under 55 years of age becomes relevant in this context.

When we evaluated the sex of patients, we observed an absolute predominance of males in literature. This number can vary from 80 to 100% for the 35-45-year age group.[1-3,7,9] Despite the fact of the population of our study also having been formed primarily by men, in our survey this number was limited to 57% of population. This value is relatively lower when compared with other studies and can be explained by the fact that we did not use such a low cutoff point for age. With increasing age, there is a tendency for the incidence of ACS to be equal in both sexes.

The pathophysiology of ACS in young patients might be different from that found in aged patients. The classic theory of rupture of the atherosclerosis plaque with activation of the coagulation cascade and vessel obstruction was considered rare in the first decades of life until recently. On the other hand, smoking, vessel spasm, thrombophilia, and the use of cocaine seem to be more related to this phase of life.[7,8] The incidence of thrombophilias and vasospasms reaches up to 76% of patients under the age of 30 years with a diagnosis of AMI.[1] Despite these descriptions, in the population we studied we only found eight (3%) cases of ACS associated with the use of cocaine, and four (1.5%) cases of thrombophilias (three related to the presence of the antiphospholipid antibody and one to Leiden factor V).

According to Colkesen et al.,[1] 83% of the population with STEMI aged under 35 years of age are males, and 62% have a history of smoking. Additionally, the population of young patients with STEMI has more family history of early coronary disease and presents with lower HDL-c levels when compared to the population of the same age without cardiovascular disease.[1-3] In other studies, the percentage of patients who smoke can reach 81% of those with an AMI.[3] In this way, as is the case in other studies, the percentage of smokers found in this study was high (67%), and this was one of the primary risk factors associated with ACS in young adults. Regarding family history of early coronary disease, Colkesen et al.[1] described a prevalence of 33% versus 16%, when comparing patients with ACS under or over the age of 35 years, respectively.[1] An interesting fact in our study was the high rate of prior AMI, which was not previously expected in this age range evaluated, but can be explained due to the complexity of the related cardiology care center.

The incidence of diabetes mellitus was not very high in the young population. The studies that compared ACS in patients aged under 40 years with those over 40 years demonstrate the incidence of diabetes to be greater in older patients.[8] This might be explained by the pathophysiology of hyperglycemia in the atherosclerotic process. This process is time-dependent meaning that patients with diabetes mellitus with coronary disease might require various decades of life to manifest the problem. On the other hand, as has already been previously described, the pathophysiology of ACS in the young person does not seem to share the same classic risk factors fully.

As to coronary involvement, most of the population described by other authors presented with a single-vessel lesion (69%), which for 60% was the anterior descending artery, while only 14% had a significant three-vessel lesion.[1] Such findings coincide with our data, reinforcing the relevant presence of single coronary lesions. In our survey, only 12.5% of all patients submitted to catheterization had no significant obstructive coronary lesion. In other studies the percentage of patients with no coronary lesion or with non-obstructive lesions (<50% occlusion) has been noted in up to half the patients with AMI.[7] In a Japanese study done with patients under the age of 40 years, the result found was closer to that observed in our study, with only one patient of the 27 (3.8%) who had no coronary lesion.[2]

Only a minority of patients was treated surgically. These findings coincide with the majority of descriptions previously presented.[1,2] However, most patients we described were under clinical treatment, while in other studies, the majority was submitted to percutaneous coronary angioplasty.[1,2] Maybe this difference is due to the fact of we selected UA patients, with 12.5% of coronary angiographies showing no lesions, whereas most of the other studies selected only AMI patients.

The prognosis of young patients with ACS is still a controversial theme in medical literature. In general, we can note that young patients present with a better short-term prognosis than older patients, with low mortality rates and combined events. According to a survey done by Shiraishi et al.,[2] the in-hospital mortality rate of patients under 40 years of age was zero during the period observed. Chen et al.[9] described a 30-day mortality rate of 4.9% in young patients versus 8.6% in the aged. In six months, the mortality found among the young and older patients was 5.5% versus 9.7%, respectively.[9] With a mean follow-up of four years, a single study with prolonged follow-up in young patients with ACS demonstrated 28% of need for revascularization in patients with coronary diseases that manifested as AMI.[1]

The study has a few important limitations. Among them is the fact of a large number of losses in follow-up during the study. Additionally, despite reporting the number of patients with thrombophilias and cocaine users in our population, the research was not actively performed in all cases, which could underestimate such findings. And lastly, the limited number of cases did not allow comparisons for different age groups. Nevertheless, this is the first study that prospectively evaluates the short- and long-term outcomes in the young population with ACS, in a Brazilian tertiary center. Moreover, such data, albeit initial, may serve as guidance in the prevention of risk factors and as an alert for early detection of coronary disease in this population.

CONCLUSION

Within a short period of time, young patients showed mortality rates lower than what was expected when compared to the indices observed in other studies. Nonetheless, we noted a significant increase in the number of events, in the 10-month follow-up.

INTRODUÇÃO

A síndrome coronariana aguda (SCA) é a principal causa de internação e mortalidade no mundo. No entanto, no Brasil, não existem dados precisos a esse respeito na população geral. Com o aumento da sobrevida e o envelhecimento da população mundial, a SCA vem se tornando cada vez mais frequente. Todavia, não apenas os pacientes idosos sofrem dessa doença. Pacientes jovens apresentam frequentemente episódios de angina instável (AI) e infarto agudo do miocárdio (IAM).[1-3] Mudanças recentes no estilo de vida, alimentação e estresse relacionado ao trabalho parecem influenciar e tornar mais precoce sua apresentação. No entanto, essas suposições ainda não apresentam confirmações científicas e permanecem sob investigação.[1-3]

Os estudos com a população jovem são controversos e raros, resumindo-se a séries de casos e, principalmente, estudos observacionais nos Estados Unidos, Europa e Ásia.[1-3] Enquanto alguns autores citam prevalência elevada de tabagismo e história familiar de doença arterial coronariana precoce como os principais fatores de risco nessa população, outros mostram que a dislipidemia é o fator preponderante.[1-3] Além disso, a mortalidade é extremamente variável, sendo relatada entre zero e 24% em diferentes séries estudadas.[1-4]

OBJETIVO

Avaliar quais as características clínicas que mais se associam com a síndrome coronariana aguda em pacientes jovens e quais os desfechos a longo prazo nesta população.

MÉTODOS

Trata-se de estudo prospectivo e observacional. Incluíram-se todos os pacientes com idade ≤55 anos, com diagnóstico de SCA (AI e IAM) entre maio de 2010 e maio de 2013, totalizando 268 casos (27,8% do total de pacientes com SCA atendidos no período avaliado). Consideraram-se como SCA todos os pacientes que preencheram os critérios estabelecidos pela última diretriz da American Heart Association (AHA). [4,5] SCA com supradesnivelamento do segmento ST foi definida como presença de dor torácica com alteração persistente do segmento ST ≥0,1mV nas derivações do plano frontal, e ≥0,2mV nas derivações precordiais, em pelo menos duas derivações contíguas. SCA sem supradesnivelamento de ST foi definida como presença de dor torácica associada a alterações eletrocardiográficas ou elevação/queda de troponina na internação ou, na ausência destes, quadro clínico e fatores de risco compatíveis com AI (dor torácica ao repouso ou aos mínimos esforços, severa ou ocorrendo com padrão em crescendo). Sangramento maior foi definido pelo escore Bleeding Academic Research Consortium (BARC)[6] tipos 3 e 5, e sangramento menor, pelos tipos 1 e 2. Reinfarto foi considerado quando houve recorrência da dor torácica associada à nova elevação de troponina. Acidente vascular encefálico isquêmico (AVCi) foi considerado quando o paciente apresentasse novo déficit neurológico focal motor confirmado por meio de tomografia computadorizada de crânio. Não houve critérios de exclusão.

O trabalho foi submetido e aprovado pelo comitê de ética e pesquisa sob o número de protocolo 689.679, CAAE: 31993014.1.0000.0068. O Termo de Consentimento Livre e Esclarecido foi preenchido por todos os pacientes incluídos no estudo.

Foram coletados os seguintes dados: idade, sexo, diabetes mellitus, hipertensão arterial sistêmica, tabagismo, dislipidemia, história familiar de doença arterial coronária precoce, doença coronária prévia (angina estável, IAM prévio, intervenção coronária percutânea prévia e cirurgia de revascularização miocárdica prévia), manifestações clínicas, características eletrocardiográficas, hemoglobina, creatinina, perfil lipídico, pico de troponina, fração de ejeção do ventrículo esquerdo, medicação usada nas primeiras 24 horas de internação, uso de drogas ilícitas, trombofilias conhecidas, anatomia coronária e tratamento coronária adotado (Tabelas 1 e 2).

Tabela 1

Características clínicas da população envolvida no estudo

Características
Idade (mediana)	50 (30-55)
Sexo masculino, %	57
IMC	27,4 (19,3-41,8)
Diabetes mellitus, %	25
HAS, %	68
Tabagismo, %	67
HF positiva para DAC, %	15
Dislipidemia, %	43
Uso de drogas ilícitas, %	3
Trombofilias, %	2
Angina estável, %	13
Insuficiência cardíaca, %	3
IAM prévio, %	27
CRM prévia, %	10
ATC prévia, %	21
Hemoglobina, g/dL	14,35±1,91
Creatinina, mg/dL	1,35±1,54
Troponina (pico), ng/dL	13,70±51,58
FEVE, %	42,73±23,46
AAS, %	95
Betabloqueador, %	71
Enoxaparina, %	77
Clopidogrel, %	59
IECA, %	60
Estatina, %	83

IMC: índice de massa corporal; HAS: hipertensão arterial sistêmica; HF: história familiar; DAC: doença arterial coronária; IAM: infarto agudo do miocárdio; CRM: cirurgia de revascularização miocárdica; ATC: angioplastia transluminal coronária; FEVE: fração de ejeção do ventrículo esquerdo; AAS: ácido acetilsalicílico; IECA: inibidor da enzima conversora da angiotensina.

Tabela 2

Perfil lipídico da população estudada

Colesterol total (média - mg/dL)	175,6
HDL (média - mg/dL)	35,2
% <40mg/dL (%)	75
% >40mg/dL (%)	25
LDL (média - mg/dL)	113,8
% >160mg/dL (%)	16,4
% >130mg/dL (%)	34,3
% >100mg/dL (%)	52,2
Triglicérides (média - mg/dL)	146,4
% <150mg/dL (%)	68,3
% >150mg/dL (%)	31,7

HDL: lipoproteína de alta densidade; LDL: lipoproteína de baixa densidade.

A análise estatística para esse estudo é eminentemente descritiva. As variáveis numéricas com distribuição normal são apresentadas na forma de média e desvio padrão; as variáveis numéricas com distribuição assimétrica são apresentadas na forma de mediana e variação interquartil; enquanto as variáveis categóricas são apresentadas na forma de frequências absolutas e relativas.

Os desfechos intrahospitalares avaliados foram reinfarto, AVCi, insuficiência cardíaca (Killip III/IV), sangramento (maior e/ou menor), arritmias ventriculares (fibrilação e/ou taquicardia ventricular), mortalidade por todas as causas e eventos combinados (reinfarto, AVCi, Killip III/IV, sangramento, arritmias ventriculares e mortalidade).

A longo prazo, os pacientes foram acompanhados por um período médio de 10 meses por meio de contato telefônico e revisão de prontuário eletrônico. Permaneceram nessa avaliação 164 pacientes (61% da amostra inicial). Os desfechos descritos nesse período foram reinfarto, evolução para insuficiência cardíaca, mortalidade por todas as causas e eventos combinados (reinfarto, insuficiência cardíaca e mortalidade).

RESULTADOS

A média da idade dos pacientes foi de 50 anos, com predomínio de pacientes do sexo masculino (57%). Os fatores de risco mais prevalentes foram hipertensão (68%), tabagismo (67%) e dislipidemia (43%). Em relação ao perfil lipídico, 75% dos pacientes tinham lipoproteína de alta densidade-colesterol (HDL-c) <40mg/dL e apenas 16,4% tinham lipoproteína de baixa densidade-colesterol (LDL-c) >160mg/dL (Tabela 2). As características basais da população encontram-se nas tabelas 1 e 2.

A maioria dos pacientes apresentou dor considerada típica (90%), com presença de sintomas associados (sudorese e náuseas/vômitos) em apenas 25%. Em indivíduos jovens, observou-se SCA com supradesnivelamento de ST em 25,7% (n=69) do total de casos. Os achados relacionados à apresentação clínica encontram-se na figura 1.

Figura 1

Características clínicas e diagnóstico definitivo em pacientes jovens com síndrome coronariana aguda

Em 12,5% dos casos, não foram observadas lesões coronárias obstrutivas (>70% de oclusão coronária). No restante, observou-se lesão uniarterial em 56,5% dos pacientes, 10,5% biarterial, 15,0% triarterial e 5,5% com lesão de tronco de coronária esquerda. Cerca de 7,1% foram submetidos à cirurgia de revascularização miocárdica e 42,1% à angioplastia coronária. Os resultados referentes aos achados e ao tratamento coronário adotado podem ser observados na figura 2.

Figura 2

Características angiográficas e relacionadas ao tratamento coronário em pacientes jovens com síndrome coronariana aguda

A tabela 3 mostra dados referentes aos desfechos intra-hospitalares. A mortalidade intra-hospitalar encontrada foi de 1,5% e o total de desfechos combinados foi de 13,8%.

Tabela 3

Desfechos intra-hospitalares em pacientes jovens com síndrome coronariana aguda

Desfechos	%
Reinfarto	0,4
Killip III/IV	3,7
FV/TV	1,5
Sangramento	6,7
AVCi	0,0
Mortalidade	1,5
Eventos combinados	13,8

FV: fibrilação ventricular; TV: taquicardia ventricular; AVCi: acidente vascular cerebral isquêmico.

A longo prazo, a mortalidade foi de 9,8%, enquanto 25,4% dos pacientes apresentaram novos eventos isquêmicos, conforme apresentado na tabela 4.

Tabela 4

Desfechos observados em longo prazo em pacientes jovens com síndrome coronariana aguda

Desfechos	%
Reinfarto	25,4
Insuficiência cardíaca	6,7
Mortalidade	9,8
Eventos combinados	41,9

DISCUSSÃO

A primeira grande dificuldade encontrada na literatura científica em relação à SCA em pacientes jovens é a definição de qual idade deve ser utilizada como corte para avaliação, podendo variar de 30 a 55 anos. A definição mais aceita baseia-se no corte de 55 anos e, por isso, foi a adotada neste trabalho. Pacientes com menos de 30 anos podem representar cerca de 0,4% da população geral admitida por SCA.[7] Em outros levantamentos, pacientes com menos de 40 anos podem perfazer até 10% e, com menos de 55 anos, até 20% do total com SCA que procuram atendimento médico.[1,2,8,9] Essa falta de uniformidade em relação à definição da idade para diagnóstico de SCA em pacientes jovens, juntamente do baixo número de artigos publicados a esse respeito, faz com que a comparação entre estudos seja uma tarefa árdua. No Brasil, não existe, até o momento, uma avaliação semelhante em relação à população de pacientes jovens com SCA. O achado de aproximadamente 28% dos pacientes atendidos com SCA possuírem menos de 55 anos torna-se algo relevante nesse contexto.

Quando avaliamos o sexo dos pacientes, verificamos um predomínio absoluto do sexo masculino na literatura. Esse número pode variar de 80 a 100% quando nas faixas etárias de 35 a 45 anos.[1-3,7,9] Apesar da população do nosso estudo também ser formada principalmente por homens, no nosso levantamento esse número se limitou a 57% da população. Esse valor é relativamente inferior quando comparado com outros estudos e pode ser explicado pelo fato de não termos utilizado um corte de idade tão baixo. Com o aumento da idade, existe a tendência de que a incidência de SCA se iguale em ambos os sexos.

A fisiopatologia da SCA em pacientes jovens pode ser diferente daquela encontrada em paciente idosos. A clássica teoria de ruptura da placa de aterosclerose com ativação da cascata de coagulação e obstrução do vaso era considerada rara nas primeiras décadas de vida há até pouco tempo. Por outro lado, o tabagismo, o vasoespasmo, as trombofilias e o uso de cocaína parecem estar mais relacionados nessa fase da vida.[7,8] A incidência de trombofilias e vasoespasmo chega a representar cerca de 76% dos pacientes com menos de 30 anos com diagnóstico IAM.[1] Apesar dessas descrições, somente encontramos na população estudada oito (3%) casos de SCA associadas ao uso de cocaína e quatro (1,5%) casos de trombofilias (três relacionados à presença de anticorpo antifosfolípide e um ao fator V de Leiden).

De acordo com Colkesen et al.,[1] 83% da população com IAM com supradesnivelamento de ST abaixo dos 35 anos pertencem ao sexo masculino e 62% têm histórico de tabagismo. Além disso, a população de pacientes jovens com IAM com supradesnivelamento de ST tem maior histórico familiar de doença coronária precoce e apresenta menores níveis de HDL-c quando comparada à população da mesma idade sem doença cardiovascular.[1-3] Em outros estudos, a porcentagem de pacientes tabagistas pode checar a 81% daqueles com IAM.[3] Dessa forma, assim como em outros estudos, a porcentagem de tabagismo encontrada nesse estudo foi elevada (67%), sendo este um dos principais fatores de risco associados à SCA em jovens. Já em relação à história familiar de doença coronária precoce, Colkesen et al.[1] descreveram uma prevalência de 33% contra 16%, ao comparar pacientes com SCA com menos ou mais de 35 anos de idade, respectivamente.[1] Dado interessante em nosso estudo foi a taxa elevada de IAM prévio, algo previamente não esperado nessa faixa etária avaliada, mas que pode ser explicado devido à complexidade do centro de atendimento cardiológico relacionado.

A incidência de diabetes mellitus não foi muito elevada na população jovem. Os trabalhos que compararam SCA em pacientes com menos que 40 àqueles acima de 40 anos demonstram a incidência de diabetes maior nos pacientes mais idosos.[8] Isso pode ser explicado pela fisiopatologia da hiperglicemia no processo de aterosclerose. Esse processo é tempo dependente, de tal forma que os pacientes com diabetes mellitus podem demorar várias décadas para manifestar a doença coronariana. Por outro lado, conforme já descrito anteriormente, a fisiopatologia de SCA no jovem não parece compartilhar por completo os mesmos fatores de risco clássicos.

Em relação ao acometimento coronário, a maioria da população apresentada por outros autores apresentava lesão univascular (69%), sendo que, em 60% das vezes, a artéria culpada é a descendente anterior, enquanto apenas 14% têm lesão triarterial significativa.[1] Tais achados coincidem com nossos dados, reforçando a presença relevante de lesões coronárias únicas. No nosso levantamento, apenas 12,5% de todos os pacientes submetidos a cateterismo não apresentavam lesão coronariana obstrutiva significativa. Em outros estudos a porcentagem de pacientes sem nenhuma lesão coronariana ou com lesões não obstrutivas (<50% de oclusão) chega a ser observada em até metade dos pacientes com IAM.[7] Em um estudo japonês em pacientes com menos de 40 anos, o resultado encontrado foi mais parecido com o observado no nosso estudo, sendo que apenas 1 paciente dos 27 (3,8%) não apresentava lesão coronariana.[2]

Apenas uma minoria dos pacientes foi tratada cirurgicamente. Esses achados coincidem com a maioria das descrições previamente apresentadas.[1,2] Todavia, a maioria dos pacientes aqui descritos ficou em tratamento clínico, enquanto em outros trabalhos, a maior parte foi submetida à angioplastia coronária percutânea.[1,2] Talvez tal diferença se deva ao fato de termos selecionados pacientes com quadro de AI, com 12,5% das angiografias coronárias sem lesões, enquanto a maioria dos outros estudos selecionaram apenas pacientes com IAM.

O prognóstico de pacientes jovens com SCA ainda é tema de controvérsia na literatura médica. Em geral, podemos verificar que pacientes mais jovens apresentam melhor prognóstico a curto prazo do que pacientes mais idosos, com baixos índices de mortalidade e eventos combinados. Segundo levantamento de Shiraishi et al.,[2] a mortalidade intra-hospitalar de pacientes com menos de 40 anos foi zero durante o período observado. Chen et al.[9] descreveram uma mortalidade em 30 dias de 4,9% em pacientes jovens contra 8,6% nos idosos. Em 6 meses, a mortalidade encontrada em jovens e idosos foi de 5,5% contra 9,7%, respectivamente.[9] Com seguimento médio de 4 anos, o único estudo com acompanhamento prolongado em pacientes jovens com SCA demonstrou 28% de necessidade de revascularização nos pacientes com coronariopatias que se manifestaram como IAM.[1]

O estudo apresenta algumas limitações importantes. Entre elas, está o fato de um número grande de perda de seguimento durante o estudo. Além disso, apesar de relatado o número de pacientes com trombofilias e usuários de cocaína em nossa população, a pesquisa não foi realizada ativamente em todos os casos, o que pode subestimar tais achados. Por último, a casuística limitada não permitiu comparações em diferentes faixas etárias. Apesar disso, este é o primeiro estudo que avalia de maneira prospectiva os desfechos a curto e a longo prazo na população jovem com SCA em um centro terciário brasileiro. Além disso, tais dados, apesar de iniciais, podem servir como orientadores à prevenção de fatores de risco e como alerta da detecção precoce da doença coronariana nessa população.

CONCLUSÃO

A curto prazo, pacientes jovens apresentam índices de mortalidade abaixo do esperado, quando comparados a índices observados em outros estudos. No entanto, observou-se aumento importante no número de eventos, no seguimento de 10 meses.