Implementation contexts of a Tuberculosis Control Program in Brazilian prisons.

OBJECTIVE To analyze the influence from context characteristics in the control of tuberculosis in prisons, and the influence from the program implementation degrees in observed effects.METHODS A multiple case study, with a qualitative approach, conducted in the prison systems of two Brazilian states in 2011 and 2012. Two prisons were analyzed in each state, and a prison hospital was analyzed in one of them. The data were submitted to a content analysis, which was based on external, political-organizational, implementation, and effect dimensions. Contextual factors and the ones in the program organization were correlated. The independent variable was the program implementation degree and the dependent one, the effects from the Tuberculosis Control Program in prisons.RESULTS The context with the highest sociodemographic vulnerability, the highest incidence rate of tuberculosis, and the smallest amount of available resources were associated with the low implementation degree of the program. The results from tuberculosis treatment in the prison system were better where the program had already been partially implemented than in the case with low implementation degree in both cases.CONCLUSIONS The implementation degree and its contexts - external and political-organizational dimensions - simultaneously contribute to the effects that are observed in the control of tuberculosis in analyzed prisons.

INTRODUCTION

The actions aiming to control tuberculosis (TB) in the Brazilian prison system were standardized by Brazilian National Prison System Health Care Plan, in 2003, and by the recommendations from Brazilian National Tuberculosis Control Program, in 2010. The agreed objectives were: achieving a cure rate of at least 85.0%, in order to reduce transmission and new cases; and to reduce treatment abandonment to less than 5.0%, with better prognoses, and decreased risk of resistance to first-line drugs.

Each federated unit plans and executes their Plano Operativo Estadual (POE – State Operation Plans) for Prison Health Care. There may be different ways to organize and manage the actions. The integration among penitentiary and health care management bodies at federal, state, and municipal levels is fundamental for the development of actions with established purposes by professionals who are motivated and qualified to promote early diagnose and successful treatment. , The Municipal Health Care Offices of cities housing prisons contribute to the conduction of complementary exams, more complex actions, and health care to inmates. Besides the biomedical approach, educational measures and measures to improve environmental conditions are required to control the disease in prisons.

Funding of prison health care programs is shared by the Ministries of Justice and Health, with the participation from state prison and health care management bodies. Financial incentives to prison health care, as established in 2003, are destined to prisons with over 100 inmates and their own health care units with minimum teams.

There is little knowledge on the factors that influence the implementation of actions by the Tuberculosis Control Program (TCP) in the prison system. This study is one of the steps of research “Avaliação da Implantação do PCT no Sistema Penitenciário Brasileiro” (Evaluation of TCP Implementation in the Brazilian Prison System). The first step, a evaluability study, found the existence of different organization models in the selected cases. In the second step, a multiple case study, , the implementation degrees of the program were analyzed in five prisons of two State Prison Systems.

This study aimed to analyze the influence from context characteristics in the control of tuberculosis in prisons, and the influence from the program implementation degrees in observed effects.

METHODS

A multiple case study , , with a qualitative approach. The criteria for selecting cases were: existence of implemented TCP, with on-site outpatient or inpatient treatment, and existence of a large number of new TB cases registered. The selected cases, one of which with the highest TB incidence on the prison system and the other one with the biggest inmate population in the country, had different contexts and organization models for the program. The prisons considered were the ones with male inmates, due to the majority of men in the prison system and a higher prevalence of TB in both free and incarcerated men. The cases were the Prison Health Care Systems of two states; the analysis units, two prisons from each state. A prison hospital was included, in one of the cases, among the analysis units, where actions were centralized.

The dimensions used in the theoretical model of the program were: external, political-organizational, implementation per se, and effects. The external dimension, which corresponds to the state context, had sociodemographic vulnerability and political commitment as its sub-dimensions. The categories defined for the first one were the demographic aspects, the socioeconomic status of the population, TB incidence, and Aids prevalence, as factors which influence the population susceptibility to tuberculosis transmission and pathogenesis. Sub-dimension political commitment was determined by the logistic and material support to health care actions by the health care offices and prison administration offices.

The analyzed sub-dimensions of the political-organizational dimension were technical autonomy and political-financial autonomy, intersectorial actions, and management. In the first one, the categories management of POE (State Operation Plans) and use of financial incentives indicated the participation from managers and health care professionals in the planning and management of funds and actions from the program. The intersectorial actions, integration between health care and security areas, intended to ensure the execution of TB control actions in the prisons. In management, the TCP organization models in the state prison systems and the established flows for diagnosing, supervising, and treating the cases were considered.

Dimension implementation corresponded to the execution of TB control actions as standardized, and dimension effects considered the operational results: cure and lethality rates, treatment adhesion, and inmate satisfaction regarding health care.

The theoretical model of the program used the type of implementation analysis that was proposed by Champagne et al (Figure): (1) The external and political-organizational context determining factors may favor or hinder the implementation of TB control actions in prisons; (2) The program implementation degree influences the effects which are attributed to it; (3) The interaction among the dimensions may also influence observed results.

Figure

Theoretical Model of the Tuberculosis Control Program in the prison system. Brazil, 2012.

The previous step of this study outlined the degrees of TCP implementation in the several analysis units according to the results that were obtained for five categories: access; infrastructure; search of cases; diagnostics and supervision; and pharmaceutical treatment and assistance. Thresholds were established according to the ratios between total points in the categories and estimated scores. Partially implemented programs (from 51.0% to 75.0%) were found in three analysis units. Two analysis units were found to have low implementation degrees (from 26.0% to 50.0%).

The implementation degree of the intervention was considered as the dependent variable, in order to analyze the influence from external and political-organizational dimensions in the implementation in both cases. The analysis of how the differences in implementation degrees made the effects vary had the posited effect as the dependent variable. The process through which the interaction between the intervention and its context influenced the effects was analyzed.

The primary data were obtained by semi-structured interviews and field observations, by the use of previously drafted scripts as well as audio and written field records. The director of health care actions and the health care directors in the two selected prisons were interviewed as representatives from the prison health care coordination, in case 1. The person responsible for the prison TCP and the director of the prison hospital for TB treatment were interviewed in case 2. In the five analysis units, 37 health care professionals (physicians, nurses, nursing assistants, dentist, and social assistant) were interviewed, as well as 14 guards who had been jointly selected with the chief of security (with priority to the ones who worked at the health care units), and 42 inmates on TB treatment.

The secondary data came from the program documents and regulations, prison health care legislation, POE, information provided by the The Brazilian Institute of Geography and Statistics (IBGE) and the Information System on Diseases of Compulsory Declaration (SINAN), the Penitentiary Information Integrated System, Management reports, and National Register of Health Facilities. The quantitative data were presented as absolute numbers and percentages.

A content analysis was used to analyze the qualitative data. The texts that had been obtained through transcribed interviews and field records were broken down, and the recording units were regrouped according to the categories. The triangulation of the data that had been obtained from the interviews, from the field observations, and from the evidence that had been found in several secondary sources was used. The correlation analysis of cases was conducted as pointed out by Stake: by emphasizing the main findings in each case, comparing those findings among cases, and identifying factors to be analyzed.

This study was approved by the Research Ethics Committee of Escola Nacional de Saúde Pública (Official Opinion135.016). The Prison Administration Offices of both states formally approved the conduction of the research.

RESULTS

The increased social vulnerability in case 2, with higher demographic densities and higher share of residents in subnormal clusters, may have contributed to the higher incidence of the disease in the prison system of that state (Table 1). TB incidence and Aids prevalence rates, which were higher in case 2, increased susceptibility to transmission and sickness.

Table 1

Cross analysis of cases: External dimension (adapted from Stake18). Brazil, 2014.

Sub-dimensions	Factors	Case 1	Case 2
Sociodemographic vulnerability to tuberculosis infection and sickening	Life conditions	Unfavorable: High demographic density, share of residents in subnormal communities similar to the national rate.	Very unfavorable: High demographic density and share of residents in subnormal communities.a
	Incidence of tuberculosis and prevalence of HIV/Aids	Unfavorable: Incidence of tuberculosis that is a little higher than the national rate in the general population and lower in the incarcerated population. High HIV/Aids prevalence.	Very unfavorable: Incidence of tuberculosis that is a little higher than the national rate both in the general population and in the incarcerated population. High HIV/Aids prevalence.
	Relationship between average monthly earningsb	Favorable: 11.9 Below the national average.	Unfavorable:15.2 Similar to the national average.
Political commitment	State funds applied in health care	Favorable: 11.0%	Favorable: 12.0%
	Funds from the Prison Administration applied in health care	1.7%c	1.0%c
	Excess population in the state prison system	Very unfavorable: 47.7%	Unfavorable: 28.4%

Census sectors located in slums, invaded areas, grottoes, valleys, communities, villages, coastal shacks, huts, stilt constructions, among other irregular settlements.

Ratio (A/B) between per capita average earnings from families in the 20.0% wealthiest group (A) and the 20.0% poorest group (B) in the state.

The State Prison Administration Office is scheduled to take part in the financing of health care actions in the prison system, but the share or amount of funds to be applied has not been established.

The low use of the financial resources that had been on-lent by the Ministries of Health and Justice, and the failure to send the Annual Management Report caused the transference of funds for both cases to be canceled.

An external dimension that was unfavorable for TB control was observed in both cases, with a special mention to case 2 due to its epidemiological status, due to the life conditions from part of the population favoring transmission, and due to the insufficient financial investment for actions to be conducted. Overcrowded prisons with poor environmental conditions constituted a barrier in the fight against the disease in both cases.

The organization models for prison health care actions and TCP were distinct in both cases (Table 2). In case 1, with the large number of prisons spread all over the state, prison TCP management used to be part of Prison Health Care Coordination and TCP State Coordination. In case 2, with prisons concentrated in the metropolitan region, a qualified prison health care professional was in charge of the management. That professional organized professional training, the search for cases, the information system, and the supervision of the self-administered treatment of cases by a specific team.

Table 2

Cross analysis of cases: political-organizational dimension (adapted from Stake18). Brazil, 2014.

Sub-dimensions	Factors	Case 1	Case 2
Technical and political-financial autonomy	Assured infrastructure, trained professionals, and sufficient material resources for the actions	Unfavorable: Difficulty executing financial resources. Unmotivated health care team. Insufficient material resources.	Unfavorable: Difficulty executing financial resources. Unmotivated health care team. Insufficient material resources.
	Supply of medications	Favorable: Proper for tuberculosis-specific medications.	Favorable: Proper for tuberculosis-specific medications.
	Participation in planning and decision on resources for prison health care	Unfavorable: Small participation from health care managers and professionals.	Unfavorable: Small participation from health care managers and professionals.
Intersectorial actions	Assured transportation and escorting to reference units	Unfavorable: A vehicle that is not exclusive to health care, prioritizing other actions.	Unfavorable: A vehicle that is not exclusive to health care, prioritizing other actions.
	Health care team previously informed of transfers and releases	Unfavorable: Communication with little notice.	Very unfavorable: Lack of communication for most times.
Management	Integration between Prison Health Care and State/Municipal Health Care	Favorable: Well established in actions regarding training, supervision of results, and diagnostic support.	Unfavorable: Asystematic, restricted to specific contributions.
	Laboratory and radiological service support with enough funds to conduct indicated exams	Favorable: Decentralized flow. The health care units in prisons submit inmates to get exams done on laboratory networks in the municipalities or in the state.	Unfavorable: Centralized in the prison hospital. Inmates need to be transported. Laboratory and radiological exams ensured by the prison system. Lack of funds for HIV, culture, and AST tests for all cases.

PU: Prison units; AST: Antibiotic susceptibility testing

The offer of hospital beds for all kinds of admission types was 1 for 152 inmates in case 1, and 1 to each 46 inmates in case 2 (these data do not figure in the Tables). The prison hospitals were located in the metropolitan regions of both states. The prisons that were far away from the capital had access to the network of public and accredited hospitals in the municipalities from case 1.

Technical and political-financial autonomy were sub-par in both states, which hindered the use of funds from the financial incentive and the conduction of some of the proposed health care actions. The organizational structures of the prison systems of both states, in which health care professionals reported to prison management, restricted their participation in planning and organizing health care actions. The health care professionals indicated different players as the ones responsible for coordinating the actions. They almost never indicated the Prison System Health Care Coordination, which is considered by most as an agency which is not easily accessible in their everyday practice.

TB diagnose in case 1 involved treating inmates in the prison health care units, conducting laboratory exams in the municipal or state health care network, and submitting inmates to radiological exams. The directly observed treatment was established for diagnosed cases. In case 2, the flow involved forwarding inmates to prison hospitals, where clinical, bacilloscopy, and radiological exams were provided for all symptomatic cases. The treatment was self-administered and prescribed by specialist doctors.

As of 2007, incarceration conditions started figuring in the form for notifying TB cases in Brazil. The data from the records of analysis units 1 and 2 (of case 1) and the data from SINAN regarding the set of all prisons in each state were accessed. In case 2, the records were centralized in the prison hospital and no consolidated reports of cases in the prisons existed.

The results from TB treatments from 2007 to 2012, regarding all prisons from the states (SINAN), showed a large share of ignored outcomes in both cases (Tables 3 and 4). In 2011, there was a smaller share of ignored outcomes. In that year, cure and treatment abandonment rates were more favorable in prisons of case 1.

Table 3

Case 1: final status of tuberculosis cases in all prisons. Brazil, 2014.

Year of diagnose	Ignored/Blank		Cured		Treatment abandonment		Tuberculosis-related death		Death due to other causes		Transference		Total cases
	n	%	n	%	n	%	n	%	n	%	n	%
2007	19	10.3	120	65.2	32	17.4	5	2.7	8	4.4	0	0	184
2008	69	7.4	731	78.3	102	10.9	3	0.3	27	2.9	2	0.2	934
2009	507	30.6	1,015	61.2	96	5.8	11	0.6	23	1.4	7	0.4	1,659
2010	1,180	71.7	391	23.7	35	2.1	4	0.2	36	2.2	1	0.1	1,647
2011	113	5.8	1,665	85.2	124	6.3	10	0.5	36	1.8	7	0.4	1,955
2012	619	29.9	1,305	62.9	110	5.3	8	0.4	26	1.3	5	0.2	2,073
Total	2,507	29.7	5,227	61.8	499	5.9	41	0.5	156	1.9	22	0.3	8,452

Source: Information System on Diseases of Compulsory Declaration (SINAN) (cited 2014 Feb 27).

In bold face, more favorable cure ratios than the ones from case 2, especially in the year with the smallest rate of ignored outcomes (2011), also with a more favorable treatment abandonment rate.

Table 4

Case 2: final status of tuberculosis (TB) cases in all prisons. Brazil, 2014.

Year of diagnose	Ignored/Blank		Cured		Treatment abandonment		Tuberculosis-related death		Death due to other causes		Transference		MDR		Total cases
	n	%	n	%	n	%	n	%	n	%	n	%	n	%
2007	531	72.1	136	18.5	38	5.2	9	1.2	3	0.4	19	2.6	0	0	736
2008	720	85.6	77	9.1	17	2.0	11	1.3	3	0.4	13	1.5	1	0.1	842
2009	693	84.2	76	9.2	24	2.9	6	0.7	6	0.7	18	2.2	1	0.1	824
2010	615	93.9	16	2.4	8	1.2	2	0.3	5	0.8	9	1.4	0	0	655
2011	64	7.9	506	62.7	91	11.3	11	1.4	18	2.2	116	14.4	1	0.1	807
2012	298	44.4	249	37.1	57	8.5	15	2.2	8	1.2	42	6.3	2	0.3	671
Total	2,921	64.4	1,060	23.4	235	5.2	54	1.2	43	0.9	217	4.8	5	0.1	4,535

Source: Information System on Diseases of Compulsory Declaration (SINAN) (cited 2014 Feb 27).

MDR: Multiple drug resistance

In bold face, a large share of ignored outcomes; in 2011, the cure and treatment abandonment rates were less favorable than in case 1.

The incidence rate of TB in the prison system remained stable in case 1 (around 1,000/100,000). In case 2, a reduction in 2012 happened (from around 2,700 cases to 1,984/100,000 – data not figuring in the Tables).

Most of the inmates being treated for TB were found to be satisfied with the service in prison health care units when interviewed. However, they complained about the lack of physicians in the analysis units 2 and 5. The quality of food was criticized by the inmates from all prisons, except for the prison hospital (analysis unit 3). In case 2, the bad transportation conditions to have exams done led inmates to decline them, especially when they felt better. Overcrowded spaces and the large tobacco consumption in cells were considered to be harmful to treatment by the inmates in case 1.

The health care professionals considered confinement conditions and the lack of resources as obstacles for controlling TB in the prisons. Among the guards, there were frequent misconceptions regarding the inmates’ right to health care, as access to the services was seen as a privilege.

DISCUSSION

The individual and social aspects that lead to increased or decreased susceptibility to infection and sickening, such as material conditions, social support, employment and earnings, among other factors, were described by Ayres et al. Those authors added a program-related dimension to vulnerability, and they consider the institutions as mediators between the subjects and their social contexts. Monteiro points out social inequalities that are present in the capitalist society and reinforces the need for structural changes. The incarcerated population mostly comprises individuals from structurally-deficient areas with difficult access to services, where tuberculosis prevalence is high. The relationships that are established among inmates, professionals, visitors, support groups, and, later, among freed individuals and their communities may favor TB spread in and out of prisons.

Case 2 kept the highest TB incidence rate in the country until 2012 and high HIV/Aids rates in the general population of the state for many years, as well as a high share of residents in sub-normal communities. That favors higher TB incidence in the incarcerated population. Continuous planning, management, and funding for prison health care actions are key to control the disease. However, a low amount of resources was observed to be destined to sanitary needs, managers and health care professionals had little participation in the decisions regarding the application of funds and the continuous growth in the number of inmates. Independence of health care professionals in the prison system favors quality care. Nonetheless, the poor working conditions in prisons, the social and administrative disregard, and the low wages contribute to the lack of those professionals in the prison system and to the demotivation of many active professionals.

The management autonomy is influenced by the financial autonomy, as the release of funds is key to financially support the services and to maintain the health care units. Centralized planning and decision regarding the use of resources limited the technical autonomy, which made the conduction of some planed actions impossible. In case 2, some TB patients had trouble getting laboratory exams, and there were difficulties regarding the extension of radiological monitoring and frequent supervision of patients in the prisons. Those actions depended on professionals and vehicles for transportation, but not always were they available. Thus, the political-organizational dimension has not favored the full implementation of the program. Those aspects were found in other studies for TCP evaluation. ,

There are no validated standards for comparison analyses of the number of hospital beds per inhabitant, as that indicator expresses a combination of factors that is inherent to distinct regional or local realities. Hospital admission is only recommended by the Brazilian National Tuberculosis Control Program for special TB cases, or for inmates in prisons or police stations which do not have health care units.

The importance of external funds and agreements between prison administrations and external health care systems is highlighted by Arroyo and Astier, who suggest unified documentation that makes the exchange of information between prisons and external services easier, which would support ongoing care.

The recent implementation of Brazilian National Policy for Full Health Care of Inmates in the Prison System, through Interministry Directive 1/2014, proposes municipalized management, multidisciplinary teams, focus on the promotion of health and prevention of illnesses, which should be structured within the Health Care Networks. This policy matches suggestions that some authors , present as possible solutions for the scarcity of and lack of motivation from health care professionals in the prison system: the integration of prison health care in the public health care system, with professionals providing care in and outside prisons, periodical work meetings, and networks for exchange of information among professionals. Zulaika et al argue that the responsibility by the health of inmates and the organization of health care in prisons should be transferred to the Health Care System, thus reducing dependency from health care professionals on prisons managers. The same authors inform that some countries, such as England and Scotland, took measures for their Ministries of Health to be responsible for health care services, instead of their Ministries of Justice.

The context factors may either make it easy or difficult to execute the activities and reach intended results. The implementation of actions to control TB in the prisons, as standardized by the Brazilian National Prison System Health Care Plan and the Brazilian National Tuberculosis Control Program, take place in an unwelcoming environment, where the rights that are assured by the Sentence Execution Act are not actually ensured. Thus, the partial implementation that was reached by the prisons of case 1 and by the prison hospital of case 2 somehow represents success.

The theoretical model used assumes that multiple factors interact in the production of effects. Although the data regarding treatment outcomes are poor, the external and political-organizational dimensions and the partial implementation of TCP in the prisons of case 1 may influence cure and treatment abandonment rates in prison all over the state, especially considering the year with the smallest proportion of ignored outcomes. Conversely, the external and political-organizational dimensions and the low implementation degree of TCP in the prisons of case 2 may have influenced the less favorable results from the prisons in the state.

The cure rates of bacillary cases increased in the general populations of the two states (80.4% in case 1 and 64.0% in case 2, in 2010). That shows similarity with the data from 2011 regarding the prison population. The treatment abandonment rates for the general population were 9.7% and 12.0% in the states of cases 1 and 2 in 2010, which were worse than the ones observed for the incarcerated population. The reduced TB incidence in the incarcerated population from case 2 may arise from errors in the information system or due to underdetection.

The information on treatment outcomes was poor in both cases. The epidemiological data from the prisons were not provided by the Prison Administration Offices. That limited the analysis of the influence from studied dimensions on the program effects.

The compliance between theoretical propositions and the observed reality allowed validating the theoretical model of the adopted program. The triangulation of information from different sources, considering the similarities among them, has strengthened the internal validity of the study. The conduction of a multiple case study supported the external validity.

The study contributes to the construction of a model for evaluating the implementation of TB control actions in the prison system. The participation from stakeholders in the first phase of the study was fundamental for including practical knowledge in the developed models. The collection of data enabled mobilizing the players in the program and the reflection on the topic.

The problems which were detected in the prison TCP do not prevent it from performing its role in reducing morbidity and mortality rates due to TB or from its mitigating risk situations in the prison system. Public policies are indispensable for ensuring access to services. The Ministries of Health and Justice and the State Prison and Health Care Administration Offices must join efforts to implement policies that promote health in the Brazilian prison system. That would contribute to the health care services in the country.

INTRODUÇÃO

As ações de controle da tuberculose (TB) no sistema prisional brasileiro foram normatizadas pelo Plano Nacional de Saúde do Sistema Penitenciário, em 2003, e das recomendações do Programa Nacional de Controle de Tuberculose, em 2010. As metas pactuadas foram: cura de pelo menos 85,0%, visando reduzir a transmissão e a ocorrência de casos novos, e diminuição do abandono a menos de 5,0%, com melhor prognóstico e menor risco de ocorrência de resistência às drogas de primeira linha.

Cada unidade federativa planeja e executa seu Plano Operativo Estadual (POE) de Saúde Penitenciária. Pode haver formas distintas de organização e gerenciamento das ações. A integração entre as instâncias da administração penitenciária e da saúde nos âmbitos federal, estaduais e municipais é fundamental para o desenvolvimento das ações com protocolo estabelecido e por profissionais motivados e capacitados para promover o diagnóstico precoce e o tratamento exitoso. , As Secretarias Municipais de Saúde dos municípios que sediam unidades prisionais (UP) contribuem com a realização de exames complementares, ações de maior complexidade e assistência hospitalar aos apenados. Além da abordagem biomédica, são necessárias medidas educativas e de melhoria das condições ambientais para o controle da endemia nas prisões.

O financiamento dos programas de saúde penitenciária é compartilhado pelo Ministério da Justiça e Ministério da Saúde, com a participação das instâncias estaduais de administração penitenciária e saúde. O incentivo financeiro para atenção à saúde penitenciária, criado em 2003, destina-se à UP com mais de 100 pessoas presas e que tenha unidade de saúde própria, com equipe mínima.

Há pouco conhecimento sobre os fatores que influenciam a implantação das ações do Programa de Controle de Tuberculose (PCT) no sistema prisional. Este estudo é uma das etapas da pesquisa “Avaliação da Implantação do PCT no Sistema Penitenciário Brasileiro”. A primeira etapa, estudo de avaliabilidade, constatou a existência de diferentes modelos de organização nos casos selecionados. Na segunda etapa, estudo de casos múltiplos, , foram analisados os graus de implantação do programa em cinco UP de dois Sistemas Estaduais Penitenciários.

Este estudo teve como objetivo analisar a influência das características contextuais do controle da tuberculose nas prisões e a influência dos graus de implantação do programa nos efeitos observados.

MÉTODOS

Estudo de casos múltiplos, , , com abordagem qualitativa. Os critérios de seleção dos casos foram: existência do PCT implantado, com tratamento ambulatorial ou hospitalar próprios, e existência de grande número de casos novos de TB registrados. Os casos selecionados, um com a maior incidência de TB no sistema prisional e outro com a maior população carcerária no País, tinham diferentes contextos e formas de organização do programa. Foram consideradas somente unidades com detentos do sexo masculino, pela predominância de homens no sistema carcerário e prevalência mais acentuada de TB em homens, tanto livres quanto encarcerados. Os casos foram os Sistemas de Saúde Penitenciária de dois estados e as unidades de análise, duas UP de cada estado. Em um dos casos, foi incluído um hospital penal entre as unidades de análise, onde as ações eram centralizadas.

As dimensões utilizadas no modelo teórico do programa foram: externa, político-organizacional, implantação propriamente dita e efeitos. A dimensão externa, correspondente ao contexto estadual, teve como subdimensões a vulnerabilidade sociodemográfica e o compromisso político. Para a primeira, as categorias definidas foram os aspectos demográficos, a situação socioeconômica da população, a incidência da TB e a prevalência da aids, como fatores condicionantes da suscetibilidade da população à transmissão e adoecimento por tuberculose. A subdimensão compromisso político foi determinada pelo apoio logístico e material para as ações de saúde por parte das secretarias de saúde e secretarias de administração penitenciária.

As subdimensões da dimensão político-organizacional analisadas foram autonomia técnica e político-financeira, ações intersetoriais e gerência. Na primeira, as categorias gestão do POE e utilização do incentivo financeiro indicaram a participação dos gestores e dos profissionais de saúde no planejamento e na decisão sobre os recursos e ações do programa. As ações intersetoriais, integração entre as áreas de saúde e de segurança, pretendiam garantir a execução das ações de controle da TB nas UP. Na gerência, foram consideradas as formas de organização do PCT no sistema penitenciário dos estados e os fluxos estabelecidos para as ações de diagnóstico, acompanhamento e tratamento dos casos.

A dimensão implantação correspondeu à execução das ações de controle da TB como normatizado e a dimensão efeitos considerou os resultados operacionais: taxas de cura e letalidade, adesão ao tratamento e satisfação da população privada de liberdade com a atenção à saúde.

O Modelo Teórico do Programa utilizou a tipologia de análise de implantação proposta por Champagne et al (Figura): (1) Os determinantes contextuais externos e político-organizacionais podem influenciar de maneira sinérgica ou antagônica a implantação das ações de controle da TB nas UP; (2) O grau de implantação do programa influencia os efeitos atribuídos ao mesmo; (3) A interação entre as dimensões pode também influenciar os efeitos observados.

Figura

Modelo Teórico do Programa de Controle da Tuberculose (PCT) no sistema prisional. Brasil, 2012.

A etapa anterior deste estudo delimitou os graus de implantação do PCT nas diversas unidades de análise de acordo com os resultados obtidos para cinco categorias: acesso; infraestrutura; busca de casos; diagnóstico e acompanhamento; e tratamento e assistência farmacêutica. Foram estabelecidos pontos de corte de acordo com a proporção do somatório dos pontos nas categorias em relação à pontuação estimada. Foram constatados programas parcialmente implantados (51,0% a 75,0%) em três unidades de análise e com baixo nível de implantação (26,0% a 50,0%) em duas unidades de análise.

Tomou-se como variável dependente o grau de implantação da intervenção para analisar a influência das dimensões externa e político-organizacional na implantação nos dois casos. A análise de como as diferenças no grau de implantação fizeram variar os efeitos atribuídos à intervenção teve como variável dependente o efeito postulado. Analisou-se se a interação entre a intervenção e o seu contexto influenciava os efeitos.

Os dados primários foram obtidos por meio de entrevistas semiestruturadas e observação em campo, utilizando roteiros previamente elaborados e registros em áudio e em caderno de campo. Foram entrevistados, como representantes da coordenação de saúde penitenciária, o diretor de ações de saúde e os diretores de saúde das duas UP selecionadas, no caso 1, e o responsável pelo PCT prisional e o diretor do hospital penal para tratamento de TB, no caso 2. Nas cinco unidades de análise, foram entrevistados 37 profissionais de saúde (médicos, enfermeiros, auxiliares de enfermagem, dentista e assistente social), 14 agentes de segurança selecionados em conjunto com o chefe de segurança, priorizando-se aqueles que trabalhavam junto às unidades de saúde, e 42 detentos em tratamento para TB.

Os dados secundários foram provenientes de documentos e normas do programa, legislação de saúde penitenciária, POE, informações fornecidas pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística, Sistema de Informação de Agravos de Notificação (SINAN), Sistema Integrado de Informações Penitenciárias, Relatórios de gestão e Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde. Os dados quantitativos foram apresentados em números absolutos e percentagens.

Análise de conteúdo foi utilizada para a análise dos dados qualitativos. Realizou-se o desmembramento dos textos obtidos pela transcrição das entrevistas e dos registros de campo e reagrupamento das unidades de registro de acordo com as categorias. Foi utilizada a triangulação entre os dados obtidos das entrevistas, das observações de campo e das evidências encontradas nas diversas fontes secundárias. A análise imbricada dos casos foi realizada a partir dos passos apontados por Stake: enfatizar os principais achados de cada caso, fazer o cruzamento desses achados entre os casos e identificar os fatores para análise.

Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Escola Nacional de Saúde Pública (Parecer 13.477/2012). As Secretarias Estaduais de Administração Penitenciária dos dois estados aprovaram formalmente a realização da pesquisa.

RESULTADOS

A maior vulnerabilidade social do caso 2, com maiores densidade demográfica e proporção de residentes em aglomerados subnormais, pode ter contribuído para a incidência superior da doença no sistema penitenciário daquele estado (Tabela 1). As taxas de incidência de TB e prevalência de aids, mais altas no caso 2, aumentaram a suscetibilidade à transmissão e ao adoecimento.

Tabela 1

Análise cruzada dos casos: Dimensão Externa (adaptado de Stake18). Brasil, 2014.

Subdimensões	Fatores	Caso 1	Caso 2
Vulnerabilidade sociodemográfica à infecção e adoecimento por tuberculose	Condições de vida	Desfavorável: Alta densidade demográfica, proporção de residentes em aglomerados subnormais semelhante à taxa nacional.	Muito desfavorável: Alta densidade demográfica e alta proporção de residentes em aglomerados subnormais.a
	Incidência de tuberculose e prevalência de HIV/aids	Desfavorável: Incidência de tuberculose pouco maior que a nacional na população em geral e menor na população privada de liberdade. Alta prevalência de HIV/aids.	Muito desfavorável: Incidência de tuberculose maior que a nacional tanto na população em geral como na população privada de liberdade. Alta prevalência de HIV/aids.
	Relação entre rendimento médio mensalb	Favorável: 11,9 Abaixo da média nacional.	Desfavorável: 15,2 Semelhante à média nacional.
Compromisso político	Recursos estaduais aplicados na saúde	Favorável: 11,0%	Favorável: 12,0%
	Recursos da administração penitenciária aplicados na saúde	1,7%c	1,0%c
	Excedente populacional no sistema penitenciário estadual	Muito desfavorável: 47,7%	Desfavorável: 28,4%

Setores censitários localizados em favelas, invasões, grotas, baixadas, comunidades, vilas, ressacas, mocambos, palafitas, entre outros assentamentos irregulares.

Relação (A/B) entre o rendimento médio mensal familiar per capita das famílias com rendimento dos 20,0% mais ricos (A) e dos 20,0% mais pobres (B) no estado.

Está prevista a participação da Secretaria Estadual de Administração Penitenciária no financiamento das ações de saúde no Sistema Penitenciário, mas não estabelece-se a proporção ou o volume de recursos a ser aplicado.

A baixa utilização do recurso do incentivo financeiro repassado pelos Ministérios da Saúde e da Justiça e o não envio do Relatório Anual de Gestão resultaram na suspensão do repasse para ambos os casos.

Foi observada dimensão externa desfavorável ao controle da TB em ambos os casos, com destaque para o caso 2 por sua situação epidemiológica, pelas condições de vida de parte da população propícias à transmissão, e pelo investimento financeiro insuficiente para a realização das ações. A superlotação das UP, com condições ambientais precárias, constituiu barreira no controle da doença nos dois casos.

As formas de organização das ações de saúde penitenciária e do PCT eram distintas nos dois casos (Tabela 2). No caso 1, com grande número de UP dispersas por todas as regiões do estado, o gerenciamento do PCT prisional integrava a Coordenação de Saúde Penitenciária e a Coordenação Estadual do PCT. No caso 2, com UP concentradas na região metropolitana, a gerência cabia a um profissional qualificado da saúde penitenciária. Esse profissional organizava a capacitação de recursos humanos, a busca de casos, o sistema de informação e o acompanhamento do tratamento autoadministrado dos casos por equipe própria.

Tabela 2

Análise cruzada dos casos: dimensão político-organizacional (adaptado de Stake18). Brasil, 2014.

Subdimensões	Fatores	caso 1	caso 2
Autonomia técnica e político-financeira	Garantia de infraestrutura, recursos humanos capacitados e recursos materiais suficientes para as ações	Desfavorável: Dificuldade na execução dos recursos financeiros. Equipe de saúde desmotivada. Recursos materiais insuficientes.	Desfavorável: Dificuldade na execução dos recursos financeiros. Equipe de saúde desmotivada. Recursos materiais insuficientes.
	Suprimento de medicamentos	Favorável: Adequado para os medicamentos específicos para tuberculose.	Favorável: Adequado para os medicamentos específicos para tuberculose.
	Participação no planejamento e decisão sobre os recursos para a saúde penitenciária	Desfavorável: Participação incipiente dos gerentes e profissionais de saúde.	Desfavorável: Participação incipiente dos gerentes e profissionais de saúde.
Ações intersetoriais	Garantia de transporte e escolta para as referências	Desfavorável: Veículo não exclusivo da área de saúde, privilegiando outras ações.	Desfavorável: Veículo não exclusivo da área de saúde, privilegiando outras ações.
	Transferências e libertações comunicadas à equipe de saúde com antecedência	Desfavorável: Comunicação feita com pouca antecedência.	Muito desfavorável: Falta de comunicação na maior parte das vezes.
Gerência	Integração entre saúde penitenciária e saúde estadual/municipal	Favorável: Bem estabelecida nas ações de capacitação, monitoramento dos resultados e apoio diagnóstico.	Desfavorável: Assistemática, restrita a colaborações pontuais.
	Suporte de serviço laboratorial e radiológico com recursos suficientes para realização dos exames indicados	Favorável: Fluxo descentralizado. As unidades de saúde das UP encaminham os exames para a rede laboratorial dos municípios-sede ou estado.	Desfavorável: Centralizado no hospital penal. Necessário o deslocamento do detento. Garantia de exame laboratorial e radiológico pelo sistema penitenciário. Carência de recursos para exames anti-HIV, cultura e TSA para todos os casos.

UP: unidades prisionais; TSA: teste de sensibilidade aos antimicrobianos

A oferta de vagas hospitalares para todos os tipos de internação foi de uma para 152 no caso 1, e de uma para 46 no caso 2 (dados não apresentados em Tabelas) em relação ao total de detentos. Os hospitais penitenciários estavam localizados nas regiões metropolitanas de ambos os estados. As prisões distantes da capital contavam com a rede de hospitais públicos e conveniados dos municípios-sede no caso 1.

A autonomia técnica e político-financeira foi deficiente nos dois estados, o que dificultou a utilização dos recursos do incentivo financeiro e a realização de parte das ações de saúde propostas. A estrutura organizacional do sistema penitenciário dos dois estados, em que os profissionais de saúde estavam hierarquicamente subordinados à direção da UP, restringiu a sua participação no planejamento e na organização das ações de saúde. Os profissionais de saúde identificavam diferentes atores como responsáveis pela coordenação das ações. Quase nunca indicavam a Coordenação de Saúde do Sistema Penitenciário, considerada pela maioria como um órgão distante da sua prática cotidiana.

O diagnóstico de TB no caso 1 envolvia o atendimento ao detento na unidade de saúde da UP, realização dos exames laboratoriais na rede municipal ou estadual e encaminhamento ao exame radiológico. O tratamento diretamente observado era instituído para os casos diagnosticados. No caso 2, o fluxo envolvia, além do atendimento na unidade de saúde da UP, o encaminhamento ao hospital penal onde eram realizados os exames clínico, baciloscópico e radiológico para todos os sintomáticos. O tratamento era autoadministrado, prescrito pelo médico especialista.

A partir de 2007, a condição de encarceramento passou a constar na ficha de notificação dos casos de TB no Brasil. Foram acessados os dados dos livros de registro das unidades de análise 1 e 2, do caso 1, e os dados do SINAN relativos ao conjunto de todas as UP de cada estado. No caso 2, os registros eram centralizados no hospital penal e não havia um consolidado do monitoramento dos casos nas UP.

Os resultados dos tratamentos de TB de 2007 a 2012, relativos a todas as UP dos estados (SINAN), mostraram grande proporção de desfechos ignorados em ambos os casos (Tabelas 3 e 4). Em 2011, houve menor proporção de desfechos ignorados e naquele ano as taxas de cura e de abandono de tratamento foram mais favoráveis nas UP do caso 1.

Tabela 3

Caso 1: situação de encerramento dos casos de tuberculose de todas as unidades prisionais. Brasil, 2014.

Ano de diagnóstico	Ignorado/Branco		Cura		Abandono		Óbito por tuberculose		Óbito por outras causas		Transferência		Total de casos
	n	%	n	%	n	%	n	%	n	%	n	%
2007	19	10,3	120	65,2	32	17,4	5	2,7	8	4,4	0	0	184
2008	69	7,4	731	78,3	102	10,9	3	0,3	27	2,9	2	0,2	934
2009	507	30,6	1.015	61,2	96	5,8	11	0,6	23	1,4	7	0,4	1.659
2010	1.180	71,7	391	23,7	35	2,1	4	0,2	36	2,2	1	0,1	1.647
2011	113	5,8	1.665	85,2	124	6,3	10	0,5	36	1,8	7	0,4	1.955
2012	619	29,9	1.305	62,9	110	5,3	8	0,4	26	1,3	5	0,2	2.073
Total	2.507	29,7	5.227	61,8	499	5,9	41	0,5	156	1,9	22	0,3	8.452

Fonte: Sistema Nacional de Agravos de Notificação (citado 2014 fev 27).

Em negrito, proporções de cura mais favoráveis que as do caso 2, especialmente no ano com menor taxa de desfechos ignorados (2011), com taxa de abandono também mais favorável.

Tabela 4

Caso 2: situação de encerramento dos casos de tuberculose (TB) de todas as unidades prisionais. Brasil, 2014.

Ano de diagnóstico	Ignorado/Branco		Cura		Abandono		Óbito por tuberculose		Óbito por outras causas		Transferência		MDR		Total de casos
	n	%	n	%	n	%	n	%	n	%	n	%	n	%
2007	531	72,1	136	18,5	38	5,2	9	1,2	3	0,4	19	2,6	0	0	736
2008	720	85,6	77	9,1	17	2,0	11	1,3	3	0,4	13	1,5	1	0,1	842
2009	693	84,2	76	9,2	24	2,9	6	0,7	6	0,7	18	2,2	1	0,1	824
2010	615	93,9	16	2,4	8	1,2	2	0,3	5	0,8	9	1,4	0	0	655
2011	64	7,9	506	62,7	91	11,3	11	1,4	18	2,2	116	14,4	1	0,1	807
2012	298	44,4	249	37,1	57	8,5	15	2,2	8	1,2	42	6,3	2	0,3	671
Total	2.921	64,4	1.060	23,4	235	5,2	54	1,2	43	0,9	217	4,8	5	0,1	4.535

Fonte: Sistema Nacional de Agravos de Notificação (citado 2014 fev 27).

MDR: multi-droga resistente

Em negrito, grande proporção de desfechos ignorados e, em 2011, proporção de cura e de abandono foram menos favoráveis que no caso 1.

A taxa de incidência de TB no sistema prisional manteve-se estável no caso 1 (cerca de 1.000/100.000). No caso 2, houve redução em 2012 (de cerca de 2.700 casos para 1.984/100.000 – dados não apresentados em Tabelas).

A maior parte dos detentos em tratamento para TB entrevistados mostrou-se satisfeita com o atendimento dos serviços de saúde nas prisões. Entretanto, os usuários queixaram-se da carência de médicos nas unidades de análise 2 e 5. A qualidade da alimentação foi criticada pelos detentos em todas as UP, com exceção do hospital penal (unidade de análise 3). No caso 2, as más condições do transporte para realização de exames levavam detentos a abdicarem deles, especialmente quando se sentiam em melhor estado. A superlotação e o grande consumo de tabaco dentro da cela foram considerados prejudiciais ao tratamento pelos internos do caso 1.

Os profissionais de saúde consideraram as condições de confinamento e a carência de recursos como obstáculos ao controle da TB nas prisões. Entre os agentes de segurança, foi frequente a inconformidade com o direito do preso à assistência à saúde e a percepção de que o acesso aos serviços era um privilégio.

DISCUSSÃO

Os aspectos individuais e sociais que acarretam maior ou menor suscetibilidade à infecção e ao adoecimento, como as condições materiais, suporte social, emprego e salário, entre outros, foram descritos por Ayres et al. Esses autores acrescentam uma dimensão programática à vulnerabilidade e consideram as instituições como mediadoras entre os sujeitos e seus contextos sociais. Monteiro aponta desigualdades sociais presentes na sociedade capitalista e reforça a necessidade de mudanças estruturais. A população carcerária, em sua maioria, é constituída de indivíduos provenientes de áreas com deficiências estruturais, dificuldade de acesso a serviços e onde a prevalência de tuberculose é elevada. As relações que se estabelecem entre presos, profissionais, visitantes, grupos de apoio e, posteriormente, entre internos, quando libertados, e suas comunidades, podem favorecer a disseminação da TB para dentro e para fora das prisões.

O caso 2 manteve até 2012 a maior incidência de TB no País e taxas elevadas de HIV/aids na população geral do estado por muitos anos, bem como alta proporção de residentes em aglomerados subnormais. Isso favorece a maior incidência de TB na população encarcerada. O planejamento, gerência e financiamento contínuo para as ações de saúde prisional são essenciais para o controle da endemia. Observou-se, porém, baixa proporção de recursos destinados às necessidades sanitárias, pequena participação dos gerentes e profissionais de saúde nas decisões sobre a aplicação dos recursos e o crescimento contínuo do número de presos. A independência dos profissionais de saúde dentro da administração penitenciária favorece a qualidade da assistência. Porém, as más condições de trabalho nas prisões, a desvalorização social e administrativa e a baixa remuneração contribuem para a falta desses profissionais no sistema prisional e para a desmotivação de muitos profissionais em atuação.

A autonomia gerencial é influenciada pela autonomia financeira, visto que a liberação dos recursos é imprescindível para o custeio da assistência prestada aos usuários e para a manutenção das unidades de saúde. A centralização do planejamento e decisão quanto à utilização dos recursos limitou a autonomia técnica, o que impossibilitou a realização de algumas ações planejadas. No caso 2, houve dificuldade em realizar exames laboratoriais previstos para os pacientes com TB, bem como a ampliação do rastreamento radiológico e o acompanhamento frequente dos pacientes em tratamento nas UP. Essas ações dependiam de profissionais e de veículo para transporte, nem sempre disponíveis. Dessa forma, a dimensão político-organizacional não favoreceu a plena implantação do programa. Esses aspectos foram encontrados em outros estudos de avaliação do PCT. ,

Não há padrões validados para análises comparativas do número de leitos hospitalares por habitante, pois o indicador expressa uma combinação de fatores inerentes a realidades regionais ou locais distintas. A hospitalização para os casos de TB é recomendada pelo Programa Nacional de Controle de Tuberculose somente em casos especiais, ou para os detentos que se encontram em UP ou delegacias sem unidade de saúde.

A importância dos recursos externos e dos acordos entre a administração penitenciária e o sistema de saúde externo é destacada por Arroyo e Astier, que sugerem documentação unificada que facilite o intercâmbio de informações entre prisões e destas com os serviços externos, o que contribuiria para a continuidade da atenção.

A recente instituição da Política Nacional de Atenção Integral à Saúde das Pessoas Privadas de Liberdade no Sistema Prisional, por meio da Portaria Interministerial 1/2014, propõe gestão municipalizada, equipe multidisciplinar, foco na promoção da saúde e prevenção de agravos, estruturada dentro das Redes de Atenção à Saúde. Esta Política vai ao encontro de sugestões que autores , apresentam como possíveis soluções para a escassez e desmotivação dos profissionais de saúde no sistema prisional: a integração da saúde penitenciária ao sistema público de saúde, com profissionais atendendo dentro e fora das prisões, reuniões de trabalho periódicas e rede de intercâmbio de informações entre profissionais. Zulaika et al defendem a transferência da responsabilidade pela saúde dos internos e pela organização assistencial nas prisões ao Sistema de Saúde, reduzindo a dependência dos profissionais de saúde aos diretores das UP. Os mesmos autores informam que alguns países, como Inglaterra e Escócia, mobilizaram-se para que os serviços de saúde sejam de responsabilidade do Ministério da Saúde e não mais do Ministério da Justiça.

Os fatores contextuais podem constituir facilidades ou barreiras, contribuindo para o êxito ou dificultando a execução das atividades e o alcance dos resultados. A implantação das ações de controle da TB nas UP como normatizadas pelos Plano Nacional de Saúde do Sistema Penitenciário e Programa Nacional de Controle de Tuberculose ocorre em um ambiente inóspito, em que os direitos assegurados pela Lei de Execução Penal não estão de fato garantidos. Assim, a implantação parcial alcançada pelas UP do caso 1 e pelo hospital penal do caso 2 representam, de certa forma, um êxito.

O modelo teórico utilizado pressupõe que múltiplos fatores interagem na produção dos efeitos. Embora os dados relativos ao desfecho do tratamento sejam precários, as dimensões externa, político-organizacional e a implantação parcial do PCT nas UP do caso 1 podem influenciar as taxas de cura e de abandono nas prisões de todo o estado, considerando especialmente o ano com menor proporção de desfechos ignorados. Da mesma forma, as dimensões externa, político-organizacional e o baixo nível de implantação do PCT nas prisões do caso 2 podem ter influenciado os resultados menos favoráveis nas prisões do estado.

As taxas de cura dos casos bacilíferos aumentou na população em geral dos dois estados (80,4% no caso 1 e 64,0% no caso 2, em 2010). Isso mostra similaridade com os dados de 2011 da população carcerária. As taxas de abandono para a população em geral foram de 9,7% e 12,0% nos estados dos casos 1 e 2 em 2010, taxas piores dos que as obtidas pela população privada de liberdade. A redução na incidência de TB na população privada de liberdade do caso 2 pode decorrer de falhas no sistema de informação ou da subdetecção.

A informação sobre os desfechos de tratamento foi precária em ambos os casos. Não foram fornecidos os dados epidemiológicos das UP pelas Secretarias de Administração Penitenciária. Isso limitou a análise da influência das dimensões estudadas sobre os efeitos do programa.

A conformidade entre as proposições teóricas e a realidade observada permitiu validar o modelo teórico do programa adotado. A triangulação das informações de diferentes fontes, considerando as convergências entre elas, fortaleceu a validade interna do estudo. A realização de estudo de casos múltiplos apoiou a validade externa.

O estudo contribui para a construção de um modelo de avaliação da implantação das ações de controle da TB no sistema prisional. A participação dos interessados na primeira fase do estudo foi fundamental para a inserção dos conhecimentos práticos nos modelos desenvolvidos. A coleta de dados propiciou a mobilização dos atores do programa e a reflexão sobre o tema.

Os problemas detectados no PCT prisional não o impedem de exercer seu papel na redução da morbimortalidade por TB e diminuir as situações de risco no sistema prisional. As políticas públicas são indispensáveis para garantir o acesso aos serviços. É imprescindível a união de esforços entre os Ministérios da Justiça e da Saúde e as Secretarias Estaduais de Administração Penitenciária e de Saúde para a implantação de políticas que promovam a saúde no sistema penitenciário brasileiro. Isso contribuiria para a saúde pública do País.