Multiple skin neoplasms in subjects under 40 years of age in Goiania, Brazil.

OBJECTIVE To describe the trend for malignant skin neoplasms in subjects under 40 years of age in a region with high ultraviolet radiation indices.METHODS A descriptive epidemiological study on melanoma and nonmelanoma skin cancers that was conducted in Goiania, Midwest Brazil, with 1,688 people under 40 years of age, between 1988 and 2009. Cases were obtained fromRegistro de Câncer de Base Populacional de Goiânia(Goiania's Population-Based Cancer File). Frequency, trends, and incidence of cases with single and multiple lesions were analyzed; transplants and genetic skin diseases were found in cases with multiple lesions.RESULTS Over the period, 1,995 skin cancer cases were observed to found, of which 1,524 (90.3%) cases had single lesions and 164 (9.7%) had multiple lesions. Regarding single lesions, incidence on men was observed to have risen from 2.4 to 3.1/100,000 inhabitants; it differed significantly for women, shifting from 2.3 to 5.3/100,000 (Annual percentage change - [APC] 3.0%, p = 0.006). Regarding multiple lesions, incidence on men was observed to have risen from 0.30 to 0.98/100,000 inhabitants; for women, it rose from 0.43 to 1.16/100,000 (APC 8.6%, p = 0.003). Genetic skin diseases or transplants were found to have been correlated with 10.0% of cases with multiple lesions - an average of 5.1 lesions per patient. The average was 2.5 in cases without that correlation.CONCLUSIONS Skin cancer on women under 40 years of age has been observed to be increasing for both cases with single and multiple lesions. It is not unusual to find multiple tumors in young people - in most cases, they are not associated with genetic skin diseases or transplants. It is necessary to avoid excessive exposure to ultraviolet radiation from childhood.

INTRODUCTION

Skin cancer is the most common malignant neoplasm in most countries. They are usually classified as nonmelanoma skin cancer (NMSC) and skin melanoma. , The number of tumor cases has been increasing globally over the last decades. ,

Ultraviolet radiation is recognized as the main risk factor for skin tumors. , Other environmental factors which related to increased incidence of skin cancers were the ozone layer depletion and living in high altitude, low latitude areas. Among individual risk factors, , , , fair skin, age above 40 years, genetic predisposition (albinism, xeroderma pigmentosum, epidermodysplasia verruciformis, and basal-cell nevus syndrome), and immunosuppression. Absent or improper skin protection during professional activities or leisure times allows for sunburns, mainly during childhood and adolescence, which leads to increased skin cancer risk. ,

In Brazil, 98,420 new NMSC cases were expected for men and 83,710 cases were expected for women, which corresponds to estimated 100.75 and 82.24 rates for each 100,000 inhabitants. Regarding skin melanoma, 2,960 new NMSC cases were expected for men and 2,930 cases were expected for women, which corresponds to estimated 3.03 and 2.85 rates for each 100,000 inhabitants, according to the Instituto Nacional do Câncer (National Cancer Institute of Brazil).

Skin melanoma incidence is thoroughly studied worldwide for all ages, but few studies describe NMSC rates for young people. , In Brazil, those rates remain unknown. NMSC incidence on young populations is a reliable indicator for future risk trends, and studies have found those rates have been increasing for that age range. , , ,

The NMSC is the most common kind of cancer, and it has low metastasis rates but significant morbidity. , Skin melanoma is less common and is associated with high metastasis and mortality rates. , One of the characteristics of NMSC is the high number of lesions, especially when the initial (primary) tumor is basal cell carcinoma (BCC). Some studies have been indicating that between 30.0% and 50.0% of patients who had previously been affected from BCC will have a new skin tumor in five years. ,

Most population-based cancer records do not collect NMSC cases, limiting themselves to skin and mucosal melanomas. Others only record the first NMSC case, excluding simultaneous or separate multiple lesions. In Brazil, Goiania’s population-based cancer record is one of those which systematically includes NMSC cases in compliance with the international regulations for multiple primary tumors.

The high number of lesions causes increased demand to the health care system, due to the need for multiple surgical interventions and long hospitalizations. Its annual cost in USA has been estimated to be over two billion dollars. In Sao Paulo, Southeastern Brazil, the annual cost for NMSC treatment has been estimated to be 37 million reais (corresponding to 66.6 million dollars) in 2010, a value which is 14.0% higher than the cost for melanoma. Knowing the incidence rate of multiple skin neoplasms in the young population allows establishing the risk and the adoption of preventive and educational measures in that age range. That may reduce both its risk and consequently its incidence, unburdening the public and private health care systems in skin cancer treatment.

This study intends to describe the trend for malignant skin neoplasms in subjects under 40 years of age in a region with high ultraviolet radiation indices.

METHODS

This is a population-based epidemiological, descriptive study on skin cancer cases in Goiania’s, (GO state) metropolitan region between 1988 and 2009. Goiania is located in Brazil’s Midwestern region, at an average altitude of 749 meters and latitude -16°40’43’’. In 2013, it was observed to have high and very high ultraviolet radiation rates in the fall and in the winter, and extreme ones in the spring and in the summer, according to CPTEC (Center for Weather Forecasting and Climate Studies)/INPE (National Institute for Space Research). In 1988, Goiania’s metropolitan region was recorded to have a population of 1,007,432, of whom 80.4% people were younger than 40 years of age (392,700 men and 417,300 women). In 2009, Goiania’s population was 1,792,743, of whom 70.0% people were younger than 40 years of age (617,758 men and 636,821 women). According to the 2010 census, the population is composed of white (47.8%), brown (44.8%), black (5.7%), indigenous (0.2%), and Asian (1.7%) people.

Cases were obtained from Goiania’s Population-based Cancer File (Registro de Câncer de Base Populacional de Goiânia). Variables analyzed were gender, age, diagnose date, morphology, topography, and number of lesions. Multiple skin cancer lesions are the ones in which other lesions are simultaneously observed as well the first tumor (synchronous lesions) or when other lesions appear six months after the first lesion is diagnosed (asynchronous lesions).

Genetic skin diseases or transplants were found to be associated with malignant skin neoplasms and cases of multiple lesions were confirmed in the medical records of public and private health care services. Cases in which relapsing and residual tumors were observed were excluded after incisional biopsies. Patients whose records could not be accessed were invited to take part in the study and, after signing an informed consent forms, they were submitted to free medical skin examinations.

Included skin cancers were classified according to the rules from the International Classification of Diseases for Oncology, 3rd Edition (ICD-O-3). The following codes were included: 80903, 80913, 80923, 80943, 80953, 80973, and 80983, for BCC; 80513, 80703, 80713, and 80753, for squamous cell carcinoma (SCC); and 87202, 87203, 87213, 87303, 87423, 87433, 87443, 87453, and 87723, for skin melanoma.

Cases were analyzed for frequencies, genders, ages, and numbers of lesions. Patients were divided in two groups according to their number of lesions (single lesions; multiple lesions). Those groups, their morphological types and topographies were found to be associated through the use of Chi-squared and Fisher’s tests. The frequencies of tumors in cases with and without genetic skin diseases were compared for patients with multiple lesions.

Standardized incidence ratios were calculated by sex for cases with single and multiple lesions. The analysis of the incidence trend was conducted through joinpoint regression software. This software identifies the moment at which trends for change are observed (through linear analysis) and it also calculates the annual percentage change (APC) in each segment. The analysis is started by the minimum number of joinpoints, and it tests the maximum number of statistically significant joinpoints which can be added to the model. Value p < 0.05 was adopted as statistically significant.

This study was approved by the Ethics Research Committee of Associação de Combate ao Câncer em Goiás (ACCG– Process 30/2011).

RESULTS

Almost 30,000 melanoma and nonmelanoma skin cancers were diagnosed between 1988 and 2009, by which 1,995 (6.9%) patients under 39 years of age were affected. Out of those, 1,524 (90.3%) patients had only one lesion and 164 (9.7%) had multiple lesions.

Among cases with single lesions, 59.7% were women and 40.3% were men – their average age was 33 years. The most frequent skin cancer was BCC (79.5%), followed by SCC (10.9%) and melanoma (9.6%) (Table 1).

Table 1

Distribution of skin cancer types per gender according to the number of lesions per patient. Goiania, GO, Midwestern Brazil, 1988-2009.

Morphology	Gender	Lesions						p*	RR	95%CI
		Single		Multiple		Total
		n	%	n	%	n	%
BCC	Male	483	39.9	187	46.5	670	41.5	0.02	0.93	0.88;0.99
	Female	729	60.1	215	53.5	944	58.5
SCC	Male	76	45.8	32	57.1	108	48.6	0.19	0.89	0.76;1.0
	Female	90	54.2	24	42.9	114	51.4
SM	Male	55	37.7	3	23.1	58	36.5	0.45	1	0.96;1.15
	Female	91	62.3	10	76.9	101	63.5

BCC: basal cell carcinoma; SCC: squamous cell carcinoma; SM: skin melanoma

Chi-square test.

Topography was defined in 92.6% of cases. The most common locations for NMSC (both BCC and SCC) were around the head and neck, followed by the trunk, upper and lower limbs (Table 2). Skin melanoma was most frequent in the trunk, followed by the limbs (Table 2).

Table 2

Distribution of skin cancers according to topography, gender, and number of lesions. Goiania, GO, Midwestern Brazil, 1988-2009.

Topography	BCCa				p	SCCa				p	SMb				p
	Single		Multiple			Single		Multiple			Single		Multiple
	Male	Female	Male	Female		Male	Female	Male	Female		Male	Female	Male	Female
HN	326	537	118	129	0.01	50	59	26	12	0.03	7	12	0	5	0.27
Face	293	501	95	110	0.02	44	57	23	12	0.04	5	7	0	5	0.24
Neck	22	25	22	17	0.5	4	2	3	0	0.77	0	5	0	0	–
SA	11	11	1	2	0.94	2	0	0	0	–	1	0	0	0	–
Trunk	73	100	42	44	0.38	7	12	4	2	0.41	25	26	2	1	1
Back	27	44	22	17	0.1	2	3	1	0	1	16	16	1	1	1
Thorax	45	54	19	26	0.85	2	7	3	2	0.4	8	6	1	0	1
Abdomen	1	2	1	1	0.57	3	2	0	0	0.54	1	4	0	0	–
UULL	39	42	25	39	0.35	7	11	2	9	0.44	9	13	0	3	0.28
LLLL	3	2	2	3	1	6	3	0	1	0.82	9	33	1	1	0.41
WOS	43	47	0	0	–	6	5	0	0	–	5	7	0	0	–
Total	484	728	187	215	–	76	90	32	24	–	55	91	3	10	–

BCC: basal cell carcinoma; SCC: squamous cell carcinoma; SM: skin melanoma; SA: scalp area; HN: head and neck; UULL: upper limbs; LLLL: lower limbs; WOS: with no other specification

Chi-Squared Test.

Fisher’s Test.

The skin cancer incidence rate in young men rose from 2.4 to 3.1 per 100,000 inhabitants between 1988 and 2009. In women, in turn, it rose from 2.3 to 5.3 per 100,000 inhabitants (Figure). The trend for incidence rose significantly in the female gender (APC = 3.0% [95%CI 0.9;5.1], p = 0.006).

Figure

World age-standardized rates of patients under 40 years of age with single and multiple skin cancer lesions per gender. Goiania, GO, Midwestern Brazil, 1988-2009.

Among cases with multiple lesions, 55.5% were women and 44.5% were men. 471 primary neoplastic lesions were found, with an average 2.8 lesions per case, 2.7 of which being observed in women and 3.0 in men.

Regarding multiple lesions, the most frequent skin cancer was BCC (85.3%), followed by SCC (11.9%) and melanoma (2.8%) (Table 1). The BCC was most commonly observed on head-and-neck and trunk regions, and SCC was most predominant on the head and neck and on upper limbs. Melanoma was most commonly observed on head-and-neck and trunk regions (Table 2).

The incidence rate of multiple neoplasms increased from 0.30 a 0.98 per 100,000 inhabitants on males between 1988 and 2009. For women, it increased from 0.43 to 1.16 per 100,000 inhabitants (Figure). The trend for incidence in these 22 years was observed to show a significant rise in women (APC = 8.6% [95%CI 3.2;14.3], p = 0.003).

Presence of genetic skin diseases was identified in 16 patients with multiple lesions. Among those, eight were albinism cases; five of them were xeroderma pigmentosum cases; two of them were basal-cell nevus syndrome, one case was epidermodysplasia verruciformis, and one case was a kidney transplant (Table 3).

Table 3

Distribution of patients with multiple lesions per gender, average age at first lesion, morphological type, and lesions per patient. Goiania, GO, Midwestern Brazil, 1988-2009.

Multiple lesions	Gender		Average age at first lesion		Number of lesions						Lesions/patient
					BCC		SCC		SM
	Male	Female	Male	Female	n	%	n	%	n	%	Male	Female
With risk factors	10	7	30.9	26.1	64	73.6	20	23.0	3	3.4	5	5.3
Albinism	5	3	28.2	27.7	30	76.9	9	23.1	0	0	3.4	7.3
XP	2	3	30.5	42.7	8	44.4	7	3.9	3	16.7	1.7	4.3
BCNS	2	0	34	0	24	100	0	0	0	0	12	0
EPV	0	1	0	26	1	50.0	1	50.0	0	0	0	2
TX	1	0	39	0	1	25.0	3	75.0	0	0	4	0
Without these risk factors	62	84	33.9	32.3	336	88.0	36	9.4	10	2.6	2.7	2.5
All	72	91	33.5	31.8	400	85.3	56	11.9	13	2.8	3	2.7

BCC: basal cell carcinoma; SCC: squamous cell carcinoma; SM: skin melanoma; XP: xeroderma pigmentosum; BCNS: basal-cell nevus syndrome; EPV: epidermodysplasia verruciformis; TX: transplant.

Tovo LFR, Festa Neto C, Castro CVB, Sampaio SAP. Carcinoma basocelular. Rio de Janeiro (RJ): Sociedade Brasileira de Dermatologia; 2002 [cited 2014 May 6]. (AMB Projeto Diretrizes). Available from: http://www.projetodiretrizes.org.br/projeto_diretrizes/028.pdf

Among cases with multiple lesions, without genetic skin diseases or transplants, 70.6% of patients were found to have two neoplasms; 14.4%, three; 8.2%, four; 2.7%, five; 2.0%, six; and 0.7%, above eight lesions. Out of those 65.0% were diagnosed with a second primary tumor within 6 months after the first diagnose, and 84.2% were diagnosed with it in up to three years.

DISCUSSION

Skin cancers are the most frequents malignant neoplasms in countries with predominant Caucasian populations. Most studies include all age ranges and find high incidence of that tumor among populations of people above 40 years of age. Such behavior in younger people was described by Christenson et al and Skellettet et al. In this study, the choice was to study the incidence of skin cancer on people under 40 years of age. 1,995 lesions from NMSC and skin melanoma were found in 1,688 patients. Out of those, 9.7% had multiple lesions. Raasch et al, in a study with all age ranges, found 38.5% prevalence of multiple lesions. Therefore, a high prevalence for multiple tumors was found, which suggests they are common for patients under 40 years of age.

The incidence of malignant skin neoplasms in patients under 40 years of age was higher in women, both for single and multiple lesions. Studies investigating the incidence of skin cancer in all age ranges and genders found higher rates for incidence of single and multiple tumors in men. , Therefore, the higher risk for women that was found by this study differs from results in the literature. That may be understood as the tropical climate in the Midwestern region of Brazil stimulates women, young people, and children to wear clothes which cover the body less, with consequent sun exposure and higher incidence of sunburns. People are also used to tanning on weekends (intense exposure over a short period). Another reason for the higher incidence on women is related to the fact they have medical appointments more frequently, which may contribute to the increased number of new cases recorded.

The incidence rates found herein for ages up to 39 years were 2 to 5 per 100,000 inhabitants. They are below the ones described for the USA, whose population has fair skin (low Fitzpatrick scale category) and increased skin cancer risk. Christenson et al, when studying the same age range in this study, found BCC incidence rates of 20.7 and 31.0 per 100,000 inhabitants between 1985 and 1989 and between 1995 and 1999 for both genders. The SCC rates went from 2.8 to 6.1 per 100,000 inhabitants in the same periods. Increased skin pigmentation enhances ultraviolet radiation protection. The Brazilian population has a highly mixed racial background, and Goiania city has 44.0% brown people, according to the 2010 census, which can explain the low rates observed.

The incidence rate oscillations with the peaks that were found in this study reflect the instability in the data which were collected by the records. Many times, lesions are submitted to treatment and the material analyzed histologically, which precludes the case from being recorded. However, such oscillations remained being observed during the whole length of the research, allowing time-related results to be safely analyzed.

The BCC was the most frequent morphological type in cases with single and multiple lesions. Women were the most affected group in both lesion types; however, the difference regarding genders was only significant in the group with single lesions. The SCC was most common in women with single lesions and in men with multiple lesions (with no significant difference). The most frequent topography in the NMSC (BCC and SCC) is the region around the head and neck, predominantly in the face, similar to what had already been described for young people. , Those results suggest the cancer-cause role of ultraviolet radiation in the development of those neoplasms, and they reinforce the importance of prevention programs, with skin protection being included since childhood. As a matter a fact, research has been showing that sunburning is a risk factor for skin cancers in children and adolescents. ,

The ratio between BCC and SCC lesion numbers was 7:1 in both groups (single and multiple lesions). The ratios between BCC and SCC were described as 3:1 and 4:1 when analyzed in all age ranges. , In this study, BCC was found to be highly frequent as compared to SCC in young people. Christenson et al, when evaluating NMSC in the same age range as the one in this study (0 to 39 years), found the same ratio (6:1) in the USA. The BCC origin is linked to intense, intermittent ultraviolet radiation, and there is no consensus regarding its latency period in young people. The genesis of most SCC cases is related to chronic exposure to ultraviolet radiation, which is not common during childhood and adolescence. The high risk of BCC that is observed for young people as compared to the one from SCC shows the need to effectively prevent this age range. According to Deady et al, excessive exposure to ultraviolet radiation may be more observed in young people whose families have higher purchasing power, due to the traveling they do, which can lead them to intense and intermittent exposure to radiation. Such exposure leads to an earlier start of carcinogenesis, which causes these tumors to have earlier onsets. In this study, the socioeconomic factor could not be evaluated, as data regarding that were not available.

Skin melanoma was most common on women (single or multiple lesions). Different countries have different genders been shown as the most affected, and the data in this study corroborate findings regarding Brazil. , Of the cases, 9.6% were observed to comprise single lesions and 2.8%, multiple lesions. Studies analyzing all ages found shares ranging from 3.0% to 7.0%. Probably, the group with single lesions was found to have a higher share because BCC is less frequent before the age of 40, whereas skin melanoma is common in that age range. The most frequent location in women with single lesions was in the lower limbs - in men, it was in the back, which is similar to what is found in the literature.

In the group with multiple skin cancer lesions, 10.4% of cases were observed to include genetic skin diseases or transplants. In those, malignant skin neoplasms were the most frequent in men. The average age of tumor onset in cases with single lesions was 33 years for both genders. In cases with multiple lesions and genetic skin diseases, the first lesion was diagnosed between years 19 and 36, with the average age being 28 years. The number of lesions in those cases is approximately twice as big for those with no genetic diseases associated.

Patients with multiple lesions with no genetic skin diseases or transplants until the age of 40 corresponded to almost 90.0% of all cases. For them, the highest frequency of lesions was in the female gender, which is different from patients who had genetic diseases. The average number of lesions per patient was 2.5 in men and women; 15.0% of them had above three lesions. A ultraviolet radiation and sunburns may account for that increased percentage of lesions or even for the association with another yet unidentified risk factor. There is no consensus, in most countries, regarding latency periods for the onset of new lesions after the first nonmelanoma skin cancer. The British guideline suggests that BCC patients or patients with recurring neoplasms be followed up for at least three years. The German guideline recommends that all BCC patients be followed up for at least three years. In this research, 65.0% and 84.0% of second primary tumors were found to respectively have onsets in the first sixth months and in up to three years for subjects who had no genetic skin diseases or transplants. Therefore, annual and continuous dermatological supervision is required for all people who had skin cancer, especially the young patients. Special attention must also be paid during the first months after the first neoplastic skin lesion is diagnosed. In Brazil, supervision of BCC cases is recommended for long periods, with no mention to lengths.f

In this study, we have not evaluated patients’ professions, socioeconomic levels, or presence of HIV or HPV infections. Some studies have pointed out that HIV-infected patients and patients infected by some HPV subtypes are observed to have higher NMSC incidence rates, especially SCC. In this study, presence of HIV or HPV was not investigated due to limitations in the recording process, through which that information was not collected. Skin HPV presence is common in the skin; however, we do not have data on the prevalence of that virus in young people in Brazil. The roles for socioeconomic factors and skin cancer risk in HIV and HPV-infected people must be further investigated. Nonetheless, this study makes an important contribution as it has followed up a population for 22 years and studied the presence of skin cancers in a population of up to 39 years. The findings reinforce the need for habits to be changed, with NMSC prevention measures being adopted from early ages, by the use of hats, sunscreen, and clothes covering the limbs at times of increased risk. , ,

Educating the young population regarding the risks from excessive exposure to ultraviolet radiation is the best way to reduce the risk of nonmelanoma and melanoma skin cancers.

In this study, we observed that the incidence of skin cancer is observed to be increasing on women under 40 years of age for both cases with single and multiple lesions in Goiania, Midwestern Brazil. It is usual to find multiple skin tumors in young people (around 10.0%) – in most cases, they are not observed to be associated with genetic skin diseases or transplants. The high incidence of ultraviolet radiation and the increased exposure to it by the population during childhood and adolescence, through sunburns and clothes exposing large body areas may be one of the factors, as well as the socioeconomic levels. Excessive exposure to ultraviolet radiation is advised, from childhood, to be reduced through educational programs to parents, children, and young adults. Treated NMSC and skin melanoma cases should be continuously and systematically followed up to enable early detection of new lesions and proper treatment.

INTRODUÇÃO

O câncer de pele é a neoplasia maligna mais comum na maioria dos países. Habitualmente, é classificado em câncer de pele não melanoma (CPNM) e melanoma cutâneo. , A incidência destes tumores aumentou globalmente nas últimas décadas. ,

A radiação ultravioleta solar é reconhecida como o principal fator de risco para tumores cutâneos. , Outros fatores ambientais relacionados à maior incidência de câncer de pele são a redução da camada de ozônio e viver em regiões de alta altitude e baixa latitude. Entre os fatores de risco individuais, , , , encontram-se pele clara, idade acima de 40 anos, predisposição genética (albinismo, xeroderma pigmentoso, epidermodisplasia verruciforme e síndrome do nevo basocelular) e imunossupressão. A ausência ou a inadequada proteção da pele nas atividades laborais e nos momentos de lazer propiciam queimaduras solares, principalmente na infância e adolescência, o que leva ao aumento do risco de câncer de pele. ,

No Brasil, o número de casos novos de CPNM esperados para o ano de 2014 foi de 98.420 em homens e 83.710 em mulheres, o que corresponde às taxas estimadas de 100,75 e 82,24 a cada 100.000. Para melanoma cutâneo, foi de 2.960 em homens e 2.930 em mulheres, o que corresponde às taxas de 3,03 e 2,85 por 100.000, segundo o Instituto Nacional do Câncer.

A incidência do melanoma cutâneo é bem estudada globalmente para todas as idades, mas poucos estudos descrevem as taxas de CPNM em jovens. , No Brasil, essas incidências permanecem desconhecidas. A incidência do CPNM em populações jovens é um indicador confiável de tendências de risco futuras e estudos têm demonstrado aumento das taxas nesta faixa etária. , ,

O CPNM é o câncer mais incidente e possui baixa taxa de metástases, mas significativa morbidade. , O melanoma cutâneo é menos comum e está associado a altas taxas de metástases e mortalidade. , Uma das características do CPNM é a multiplicidade de lesões, especialmente quando o tumor inicial (primário) é o carcinoma basocelular (CBC). Algumas pesquisas têm indicado que entre 30,0% e 50,0% dos pacientes com CBC prévio terão um novo tumor de pele em cinco anos. ,

A maioria dos registros de câncer de base populacional não coleta casos de CPNM, limitando-se aos melanomas de pele e mucosa. Outros registram apenas o primeiro caso de CPNM, excluindo as lesões múltiplas sincrônicas ou assincrônicas. No Brasil, o Registro de Câncer de Base Populacional de Goiânia é um dos que inclui sistematicamente os casos de CPNM seguindo as regras internacionais de tumores primários múltiplos.

A multiplicidade de lesões causa maior demanda do sistema de saúde devido à necessidade de múltiplas intervenções cirúrgicas e longo seguimento. O custo anual nos EUA foi estimado em mais de dois bilhões de dólares. Em São Paulo, o custo anual do tratamento do CPNM foi estimado em 37 milhões de reais (equivalente a 66,6 milhões de dólares) em 2010, valor 14,0% maior que o custo para melanoma. Conhecer a incidência das neoplasias múltiplas de pele na população jovem possibilita estabelecer o risco e a adoção de medidas preventivas e educativas nesta faixa etária. Isso poderá reduzir o risco e, consequentemente, a incidência, desonerando os sistemas públicos e privados de saúde no tratamento do câncer de pele.

O objetivo deste estudo foi descrever a tendência da incidência de neoplasias malignas de pele em indivíduos com menos de 40 anos de idade em região de altos índices de raios ultravioleta.

MÉTODOS

Trata-se de estudo epidemiológico descritivo de base populacional dos casos incidentes de câncer de pele na região metropolitana de Goiânia, GO, no período de 1988 a 2009. Goiânia está localizada na região Centro-Oeste do Brasil, a uma altitude média de 749 metros e latitude de -16°40’43’’. Em 2013, apresentou índices ultravioleta alto e muito alto no outono e inverno, e extremo na primavera e no verão, segundo o CPTEC/INPE. No ano de 1988, a região metropolitana de Goiânia apresentava população de 1.007.432, sendo 80,4% com menos de 40 anos de idade (392.700 homens e 417.300 mulheres). Em 2009, a população era de 1.792.743, sendo 70,0% com idade inferior a 40 anos (617.758 homens e 636.821 mulheres). Segundo o censo 2010, a população é composta por brancos (47,8%), pardos (44,8%), pretos (5,7%), indígenas (0,2%) e amarelos (1,7%).

Os casos incidentes foram obtidos do Registro de Câncer de Base Populacional de Goiânia. As variáveis analisadas foram sexo, idade, data do diagnóstico, morfologia, topografia e número de lesões. São consideradas lesões múltiplas de câncer de pele a presença de uma segunda ou mais lesões concomitantes ao primeiro tumor (lesões sincrônicas) ou mais de seis meses após o diagnóstico da primeira lesão (lesões assincrônicas).

Foram verificados nos prontuários médicos de hospitais públicos e serviços privados a presença de doença genética cutânea ou transplantes associados à ocorrência de neoplasias malignas da pele e confirmados os casos registrados de lesões múltiplas. Casos com recidivas e tumores residuais após biópsia incisional foram excluídos. Pacientes com prontuários inacessíveis foram convidados a participar da pesquisa e, após assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido, foram submetidos à consulta médica dermatológica gratuita.

Os cânceres de pele incluídos foram classificados conforme a Classificação Internacional de Doenças para Oncologia 3ª edição (CIDO-3). Foram incluídos os códigos para CBC: 80903, 80913, 80923, 80943, 80953, 80973, 80983; carcinoma espinocelular (CEC): 80513, 80703, 80713, 80753; e melanoma da pele: 87202, 87203, 87213, 87303, 87423, 87433, 87443, 87453, 87723.

Os casos incidentes foram analisados quanto à frequência, segundo sexo, idade e número de lesões. Os pacientes foram divididos em dois grupos segundo número de lesões (lesões únicas; lesões múltiplas). Verificou-se associação entre esses grupos e os tipos morfológicos e as topografias, utilizando os testes Qui-quadrado e de Fisher. As frequências de tumores nos casos com e sem doença genética cutânea foram comparadas nos portadores de lesões múltiplas.

Foi calculada a taxa de incidência padronizada pelo sexo dos casos com lesões únicas e múltiplas. A análise da tendência de incidência foi realizada usando o programa de regressão joinpoint. Esse programa identifica o momento no qual as tendências de mudança ocorrem, por análise de regressão linear, e calcula a porcentagem anual de mudança, pelo annual percentage change (APC) em cada segmento. A análise inicia pelo número mínimo de jointpoints e testa o máximo de pontos agregados (jointpoint) que são estatisticamente significativos e podem ser adicionados no modelo. Foi adotado como significância estatística o valor de p < 0,05.

Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) da Associação de Combate ao Câncer em Goiás (ACCG – Processo 30/2011).

RESULTADOS

No período de 1988 a 2009, foram diagnosticados 28.982 casos de câncer de pele melanoma e não melanoma, dos quais 1.995 (6,9%) casos ocorreram em 1.688 indivíduos com até 39 anos. Desses, 1.524 (90,3%) pacientes tiveram uma lesão e 164 (9,7%) tiveram lesões múltiplas.

Dos casos com lesões únicas, 59,7% eram mulheres e 40,3% homens, com média de idade de 33 anos. O câncer de pele mais frequente foi o CBC (79,5%), seguido pelo CEC (10,9%) e melanoma (9,6%) (Tabela 1).

Tabela 1

Distribuição dos tipos de câncer de pele de acordo com o sexo pelo número de lesões por paciente. Goiânia, GO, Brasil, 1988-2009.

Morfologia	Sexo	Lesões						p*	RR	IC95%
		Únicas		Múltiplas		Total
		n	%	n	%	n	%
CBC	Masc	483	39,9	187	46,5	670	41,5	0,02	0,93	0,88;0,99
	Fem	729	60,1	215	53,5	944	58,5
CEC	Masc	76	45,8	32	57,1	108	48,6	0,19	0,89	0,76;1,0
	Fem	90	54,2	24	42,9	114	51,4
MC	Masc	55	37,7	3	23,1	58	36,5	0,45	1	0,96;1,15
	Fem	91	62,3	10	76,9	101	63,5

CBC: carcinoma basocelular; CEC: carcinoma espinocelular; MC: melanoma cutâneo; Masc: masculino; Fem: feminino

Teste Qui-quadrado.

Foi definida a topografia em 92,6% dos casos. A localização mais comum dos CPNM, tanto do CBC quanto do CEC, foi na região de cabeça e pescoço, seguido pelo tronco, membros superiores e inferiores (Tabela 2). O melanoma cutâneo foi mais frequente no tronco, seguido pelos membros (Tabela 2).

Tabela 2

Distribuição dos cânceres de pele segundo topografia, sexo e número de lesões. Goiânia, GO, Brasil, 1988-2009.

Topografia	CBCa				p	CECa				p	MCb				p
	Únicas		Múltiplas			Únicas		Múltiplas			Únicas		Múltiplas
	Masc	Fem	Masc	Fem		Masc	Fem	Masc	Fem		Masc	Fem	Masc	Fem
CP	326	537	118	129	0,01	50	59	26	12	0,03	7	12	0	5	0,27
Face	293	501	95	110	0,02	44	57	23	12	0,04	5	7	0	5	0,24
Pescoço	22	25	22	17	0,5	4	2	3	0	0,77	0	5	0	0	–
CC	11	11	1	2	0,94	2	0	0	0	–	1	0	0	0	–
Tronco	73	100	42	44	0,38	7	12	4	2	0,41	25	26	2	1	1
Dorso	27	44	22	17	0,1	2	3	1	0	1	16	16	1	1	1
Tórax	45	54	19	26	0,85	2	7	3	2	0,4	8	6	1	0	1
Abdome	1	2	1	1	0,57	3	2	0	0	0,54	1	4	0	0	–
MMSS	39	42	25	39	0,35	7	11	2	9	0,44	9	13	0	3	0,28
MMII	3	2	2	3	1	6	3	0	1	0,82	9	33	1	1	0,41
SOE	43	47	0	0	–	6	5	0	0	–	5	7	0	0	–
Total	484	728	187	215	–	76	90	32	24	–	55	91	3	10	–

CBC: carcinoma basocelular; CEC: carcinoma espinocelular; MC: melanoma cutâneo; Masc: masculino; Fem: feminino; CC: couro cabeludo; CP: cabeça e pescoço; MMSS: membros superiores; MMII: membros inferiores; SOE: sem outra especificação

Teste Qui-quadrado.

Teste de Fisher.

A taxa de incidência de câncer de pele em homens jovens aumentou de 2,4 para 3,1 por 100.000 habitantes de 1988 para 2009, enquanto nas mulheres aumentou de 2,3 para 5,3 por 100.000 habitantes (Figura). A tendência da incidência aumentou significativamente no sexo feminino (APC = 3,0% [IC95% 0,9;5,1], p = 0,006).

Figura

Taxa de incidência padronizada por idade de pacientes com lesões únicas e múltiplas de câncer de pele pelo sexo em indivíduos com menos de 40 anos. Goiânia, GO, Brasil, 1988-2009.

Dos casos com lesões múltiplas, 55,5% eram mulheres e 44,5% homens. Foram verificadas 471 lesões neoplásicas primárias, com média de 2,8 lesões por caso, sendo 2,7 no sexo feminino e 3,0 no masculino.

Para as lesões múltiplas, o câncer de pele mais frequente foi o CBC (85,3%), seguido pelo CEC (11,9%) e melanoma (2,8%) (Tabela 1). O CBC foi mais comum na região da cabeça e pescoço e no tronco. O CEC predominou na cabeça e pescoço e nos membros superiores. O melanoma foi mais frequente na cabeça e pescoço e no tronco (Tabela 2).

A taxa de incidência de neoplasias múltiplas aumentou, no sexo masculino, de 0,30 a 0,98 por 100.000 habitantes entre 1988 e 2009. No sexo feminino, o aumento foi de 0,43 para 1,16 por 100.000 habitantes (Figura). A tendência da incidência nestes 22 anos evidenciou aumento significativo nas mulheres (APC = 8,6% [IC95% 3,2;14,3], p = 0,003).

A presença de doença genética cutânea foi identificada em 16 pacientes com lesões múltiplas, dos quais: oito eram casos de albinismo; cinco, de xeroderma pigmentoso; dois, de síndrome do nevo basocelular, um de epidemordisplasia verruciforme, e um caso de transplante renal (Tabela 3).

Tabela 3

Distribuição dos pacientes com lesões múltiplas segundo sexo, média de idade da primeira lesão, tipo morfológico e lesões por paciente. Goiânia, GO, Brasil, 1988-2009.

Lesões múltiplas	Sexo		Idade média à primeira lesão		Número de lesões						Lesões/paciente
					CBC		CEC		MC
	Masc	Fem	Masc	Fem	n	%	n	%	n	%	Masc	Fem
Com fatores de risco	10	7	30,9	26,1	64	73,6	20	23,0	3	3,4	5	5,3
Albinismo	5	3	28,2	27,7	30	76,9	9	23,1	0	0	3,4	7,3
XP	2	3	30,5	42,7	8	44,4	7	3,9	3	16,7	1,7	4,3
SNB	2	0	34	0	24	100	0	0	0	0	12	0
EPD	0	1	0	26	1	50,0	1	50,0	0	0	0	2
TX	1	0	39	0	1	25,0	3	75,0	0	0	4	0
Sem esses fatores de risco	62	84	33,9	32,3	336	88,0	36	9,4	10	2,6	2,7	2,5
Todos	72	91	33,5	31,8	400	85,3	56	11,9	13	2,8	3	2,7

CBC: carcinoma basocelular; CEC: carcinoma espinocelular; MC: melanoma cutâneo; Masc: masculino; Fem: feminino; XP: xeroderma pigmentoso; SNB: síndrome do nevobasocelular; EPV: epidermiodisplasia verruciforme; TX: transplante

Tovo LFR, Festa Neto C, Castro CVB, Sampaio SAP. Carcinoma basocelular. Rio de Janeiro: Sociedade Brasileira de Dermatologia; 2002 [citado 2014 mai 6]. (AMB Projeto Diretrizes). Disponível em: http://www.projetodiretrizes.org.br/projeto_diretrizes/028.pdf

Dos casos com lesões múltiplas, sem doença genética cutânea ou transplante, 70,6% apresentava duas neoplasias; 14,4%, três; 8,2%, quatro; 2,7%, cinco; 2,0%, seis; e 0,7%, acima de oito lesões. Desses casos, 65,0% foi diagnosticado com segundo tumor primário nos primeiros seis meses após o primeiro diagnóstico e 84,2% recebeu esse diagnóstico em até três anos.

DISCUSSÃO

O câncer de pele é a neoplasia maligna mais frequente nos países com população predominantemente caucasiana. A maioria das pesquisas aborda todas as faixas etárias, evidenciando altas incidências deste tumor na população com mais de 40 anos. O comportamento em pessoas mais jovens foi descrito por Christenson et al e Skellettet al. Na presente pesquisa, optou-se por estudar a ocorrência do câncer de pele em pessoas com menos de 40 anos. Foram verificadas 1.995 lesões incidentes de CPNM e melanoma cutâneo em 1.688 pacientes. Destes, 9,7% tiveram lesões múltiplas. Raasch et al, em estudo de todas as faixas etárias, observaram 38,5% de lesões múltiplas. Identificou-se, portanto, alta prevalência de tumores múltiplos, o que sugere ser comum em pacientes com menos de 40 anos de idade.

A incidência das neoplasias malignas da pele em pessoas com menos de 40 anos foi mais alta nas mulheres tanto para lesões únicas como múltiplas. Estudos que investigam a incidência de câncer de pele em todas as faixas etárias e sexo observaram maiores taxas de incidência de tumores únicos e múltiplos em homens. , Portanto, o maior risco em relação ao sexo feminino encontrado no presente estudo difere da literatura. Isso pode ser compreendido por que o clima tropical da região Centro-Oeste do Brasil estimula as mulheres jovens e crianças a usarem roupas com menor cobertura do corpo, com exposição ao sol diuturna e maior incidência de queimaduras solares, além do hábito de bronzear-se nos finais de semana (exposição intensa em período curto). Outra razão da maior incidência em mulheres está ligada ao acesso ao diagnóstico e procura dos serviços médicos com maior frequência, o que pode contribuir para o aumento do número de casos novos registrados.

As taxas de incidência aqui encontradas para idade até 39 anos foram de 2 a 5 por 100.000 habitantes, estando aquém das descritas nos EUA, cuja população apresenta pele clara (fototipo baixo) e maior risco para câncer cutâneo. Christenson et al, ao estudarem a mesma faixa etária desta pesquisa, encontraram taxas de incidência de CBC de 20,7 e 31,0 por 100.000 habitantes nos períodos de 1985 a 1989 e de 1995 a 1999 para ambos os sexos. As taxas de CEC passaram de 2,8 a 6,1 por 100.000 habitantes, nos mesmos períodos. Maior pigmentação na pele aumenta a proteção contra radiação ultravioleta. A população brasileira apresenta grande miscigenação e a cidade de Goiânia conta com 44,0% de pardos, segundo censo 2010, o que pode explicar as baixas taxas observadas.

As oscilações das taxas de incidência com picos encontradas neste estudo refletem a instabilidade dos dados na coleta pelo registro. Muitas vezes, a lesão é submetida a tratamento e o material não é enviado para exame histológico, o que impede o registro do caso. Entretanto, estas oscilações mantiveram-se durante todo o período da pesquisa, permitindo que os resultados temporais fossem analisados com segurança.

O CBC foi o tipo morfológico mais frequente nos casos com lesões únicas e múltiplas. As mulheres foram as mais acometidas em ambos os tipos de lesões; porém, a diferença segundo sexo foi significativa apenas no grupo de lesões únicas. Já o CEC foi mais comum em mulheres com lesões únicas e nos homens com lesões múltiplas (sem diferença significativa). A topografia mais frequente dos CPNM (CBC e CEC) foi a região da cabeça e pescoço, com predomínio da face, semelhante ao descrito previamente para jovens. , Esses resultados sugerem o papel carcinogênico da radiação ultravioleta no desenvolvimento dessas neoplasias e reforçam a importância dos programas de prevenção, com a proteção da pele desde a infância. De fato, pesquisas têm mostrado que a queimadura solar em crianças e adolescentes é um dos fatores de risco para o câncer de pele no jovem. ,

A proporção do número de lesões de CBC e CEC foi de 7:1 nos dois grupos (lesões únicas e múltiplas). A razão entre CBC e CEC foi descrita como 3:1 e 4:1 quando analisada em todas as faixas etárias. , Neste estudo, constatou-se alta frequência de CBC em relação aos CEC em jovens. Christenson et al, ao analisarem CPNM na mesma faixa etária avaliada neste estudo (0 a 39 anos), nos EUA, também encontraram alta proporção (6:1). A origem do CBC está associada à radiação ultravioleta intensa e intermitente, e não há consenso quanto ao tempo de latência em jovens. A gênese da maioria dos casos de CEC está relacionada com a exposição crônica à radiação ultravioleta, que não é comum na infância e adolescência. O alto risco observado de CBC em jovens, em relação ao CEC, denuncia a necessidade de prevenção efetiva nessa faixa etária. Segundo Deady et al, a exposição excessiva à radiação ultravioleta pode ser maior em jovens com família de maior poder aquisitivo, pelas viagens que lhes são proporcionadas e que podem levá-los a exposições intensas e intermitentes à radiação. Tais exposições iniciam o processo de carcinogênese mais cedo, antecipando o aparecimento desses tumores. Neste estudo, não foi possível avaliar o fator socioeconômico, devido à indisponibilidade desses dados.

O melanoma cutâneo foi mais comum nas mulheres (lesões únicas ou múltiplas). A maior frequência do melanoma cutâneo em relação ao sexo varia entre os países, estando estes dados de acordo com os encontrados no Brasil. , Observou-se que 9,6% dos casos eram de lesões únicas e 2,8%, de lesões múltiplas. Estudos que analisam todas as idades encontram proporção que varia entre 3,0% a 7,0%. Provavelmente, o grupo com lesões únicas apresentou maior proporção porque o CBC é menos frequente antes dos 40 anos, enquanto o melanoma cutâneo é comum nesta faixa etária. A localização mais frequente em mulheres com lesões únicas foi nos membros inferiores e em homens no dorso, semelhante ao encontrado na literatura.

No grupo com lesões múltiplas de câncer de pele, foi observado que 10,4% dos casos apresentavam doença genética cutânea ou transplante. Nesses, as neoplasias malignas cutâneas foram mais frequentes em homens. A média da idade de aparecimento do tumor nos casos de lesões únicas foi de 33 anos em ambos os sexos. Nos casos com lesões múltiplas com presença de doença genética cutânea, a primeira lesão foi diagnosticada entre os 19 e 36 anos, com média de 28 anos. O número de lesões nesses casos é cerca de duas vezes maior do que naqueles sem doença genética associada.

Os pacientes com lesões múltiplas sem doença genética cutânea ou transplante até os 40 anos de idade corresponderam a quase 90,0% dos casos. Neles, a maior frequência de lesões foi no sexo feminino, diferente dos que possuíam a associação genética. A média de lesões por paciente foi de 2,5 em homens e mulheres, sendo que 15,0% apresentaram acima de três lesões. A radiação ultravioleta e as queimaduras solares poderiam explicar esse percentual maior de lesões ou até mesmo a associação com outro fator de risco ainda não identificado. Não há consenso quanto ao tempo de seguimento para detecção de novas lesões após o primeiro câncer de pele não melanoma na maioria dos países. A diretriz britânica sugere acompanhamento por, pelo menos, três anos para pacientes com CBC ou tratados por neoplasia recorrente. A diretriz alemã recomenda seguimento anual para todos os pacientes com CBC por, pelo menos, três anos. Nesta pesquisa, verificou-se que 65,0% e 84,0% dos segundos tumores primários de pele ocorreram respectivamente nos primeiros seis meses e até três anos em indivíduos sem doença genética cutânea ou transplante. Portanto, é necessário o acompanhamento dermatológico anual e contínuo de todas as pessoas que tiveram câncer de pele, principalmente dos jovens. Deve-se ainda dar atenção especial durante os seis primeiros meses após o diagnóstico da primeira lesão neoplásica de pele. No Brasil, recomenda-se o seguimento dos casos de CBC por longo período, sem especificar o tempo.f

Neste estudo, não avaliamos a profissão dos pacientes, o nível socioeconômico e a ocorrência de infecção por HIV e pelo HPV. Alguns trabalhos têm apontado que pacientes infectados pelo HIV e com alguns subtipos de HPV apresentam maior incidência de CPNM, especialmente de CEC. No presente estudo, não foi investigada a presença de HIV e HPV, por limitação da própria atividade do registro, que não coleta essa informação. A presença do HPV cutâneo é comum na pele, porém não temos dados da prevalência deste vírus nas pessoas jovens no Brasil. O papel do fator socioeconômico e o risco do câncer de pele em pessoas infectadas por HIV e HPV precisam ser melhor investigados. No entanto, o presente estudo traz importante contribuição por ser de base populacional de 22 anos ininterruptos e por estudar a ocorrência de câncer de pele em uma população de até 39 anos. Os achados reforçam a necessidade de mudança de hábitos, com adoção desde a infância de práticas de prevenção do CPNM, pelo uso de roupas protetoras dos membros, chapéu e filtro protetor solar em horários de maior risco. , ,

A educação da população jovem sobre o risco da exposição excessiva à radiação ultravioleta é a melhor forma de reduzir o risco para o câncer de pele não melanoma e o melanoma.

Neste estudo, observamos que a incidência de câncer de pele está aumentando em mulheres com menos de 40 anos de idade em Goiânia, tanto para lesões únicas, quanto lesões múltiplas no Centro-Oeste do Brasil. A ocorrência de tumores múltiplos de pele em jovens é comum (cerca de 10,0%) e, na maioria dos casos, não está associada à doença genética cutânea ou transplante. Acredita-se que a alta incidência da radiação ultravioleta, associada à maior exposição da sua população na infância e adolescência com queimaduras solares e o uso de roupas que expõem grande parte do corpo, pode ser um dos fatores, assim como o nível socioeconômico. Recomenda-se a redução da exposição excessiva à radiação ultravioleta desde a infância por meio de programas educativos para os pais, crianças e adultos jovens. Os casos tratados de CPNM e melanoma cutâneo devem ter seguimento contínuo e sistemático para a detecção precoce de novas lesões e tratamento adequado.