Factors associated with the nutritional status of children less than 5 years of age.

OBJECTIVE To analyze if the nutritional status of children aged less than five years is related to the biological conditions of their mothers, environmental and socioeconomic factors, and access to health services and social programs.METHODS This cross-sectional population-based study analyzed 664 mothers and 790 children using canonical correlation analysis. Dependent variables were characteristics of the children (weight/age, height/age, BMI/age, hemoglobin, and retinol serum levels). Independent variables were those related to the mothers' nutritional status (BMI, hemoglobin, and retinol serum levels), age, environmental and socioeconomic factors and access to health service and social programs. A < 0.05 significance level was adopted to select the interpreted canonical functions (CF) and ± 0.40 as canonical load value of the analyzed variables.RESULTS Three canonical functions were selected, concentrating 89.9% of the variability of the relationship among the groups. In the first canonical function, weight/age (-0.73) and height/age (-0.99) of the children were directly related to the mother's height (-0.82), prenatal appointments (-0.43), geographical area of the residence (-0.41), and household incomeper capita (-0.42). Inverse relationship between the variables related to the children and people/room (0.44) showed that the larger the number of people/room, the poorer their nutritional status. Rural residents were found to have the worse nutritional conditions. In the second canonical function, the BMI of the mother (-0.48) was related to BMI/age and retinol of the children, indicating that as women gained weight so did their children. Underweight women tended to have children with vitamin A deficiency. In the third canonical function, hemoglobin (-0.72) and retinol serum levels (-0.40) of the children were directly related to the mother's hemoglobin levels (-0.43).CONCLUSIONS Mothers and children were associated concerning anemia, vitamin A deficiency and anthropometric markers. Living in rural areas is a determining factor for the families health status.

INTRODUCTION

Children and women in their reproductive period are the groups that are most vulnerable to nutritional problems, especially to anemia, vitamin A deficiency (VAD) and protein-energy malnutrition (PEM). Given this, these groups were included as a priority at the United Nations Summit in New York (1990) and have been targets for actions and family-focused health programs in Brazil and in many countries over the world. However, there are few national or international studies , , that have investigated the relationship between the nutritional status of the binomial mother and child under the age of five years. In this study, anemia, VAD and anthropometric data are considered proxies for the protein-energy nutritional status.

The health and nutritional situation of the Brazilian population has undergone crucial changes over the last 35 years, which has featured a so-called epidemiological and nutritional transition. This process of rapid change has transformed the biological, social and geographical distribution of almost all diseases and causes of death. Particularly notable examples of this in the area of nutrition has been the sharp decline of PEM in children and women, and the substantially elevated prevalence of people from these group who are overweight and obese. ,

Regarding Brazilian women of reproductive age, the 2006 Pesquisa Nacional de Demografia e Saúde da Criança e da Mulher (PNDS – National Survey on Demography and Health of Women and Children) indicated that the prevalence of overweight/obese individuals was already at 59.2%, which is equivalent to the situation of countries that are most affected by this problem, on a global scale. For children under five years of age, being overweight was observed at 7.3%, which is a value very similar to height-for-age deficits (7.0%).

In the case of anemia and VAD in children up to five years of age, the 2006 PNDS noted a prevalence of 20.9% and 17.4%, respectively. This research also analyzed women of reproductive age, and found a prevalence of 29.4% for anemia and 12.3% for VAD. The highest rates of anemia, for both children and women, were found in the northeastern region of Brazil.

There are multiple contributing factors for the nutritional status of individuals and populations. The family and individual’s economic and social environment play a central role in determining their health status. Meager living conditions are typically expressed as low family income, which limits their purchasing power, particularly regarding food, of adverse sanitary conditions, of the geographical area in which they live and of limited and unequal access to health services.

Studying such a topic is relevant because of the interest surrounding its understanding from the point of view of the families, thus providing elements to help create public policies. In Brazil and other countries, field studies usually consider the nutritional status of mothers and children as being isolated groups (women and children), regardless of the family links involved. In order to understand the nutritional status of children, it is necessary to consider them in their family living conditions, which is the bond between the mother, the child and their environment.

The objective of this study was to analyze if the nutritional status of children aged less than five years is related to the biological conditions of their mothers, their environmental and socioeconomic circumstances and their access to health services and social programs.

METHODS

This is a population-based cross-sectional study. The utilized research database was “Situação Alimentar Nutricional e de Saúde no Estado de Pernambuco (Food Nutrition and Health Status in the State of Pernambuco): Contexto Socioeconômico e de Serviços (Services and Socioeconomic context) – 3rd Pernambuco State Research on Health and Nutrition” (3rd PESN-PE, 2006). The data were collected between May 10th and October 25th, 2006. Eighteen of the 185 cities in Pernambuco, Northeastern Brazil, were selected, which represents both the urban and rural areas. Families with children under five years of age were considered as the study unit (children-index).

In order to define the sample from the 3rd PESN-PE, 2006, prevalences of malnutrition in children under five years of age (weight-for-age indicator) from the previous study conducted in Pernambuco (2nd PESN-PE, 1997) were used, which were represented by values of 3.2% for urban areas and 6.2% for rural areas, making up a sample of 1,650 children (< 5 years) and 1,909 women of reproductive age.

Based on information from the 3rd PESN-PE database, 2006, children between six and 59 months of age were selected, along with their birth mothers, which formed an ad-hoc file that included retinol and hemoglobin data to compose the mother-son paired sample, totaling 664 children and 790 women, which represented 47.9% and 34.8% of the original sample, respectively. Only children who were under the responsibility of their non-pregnant biological mother were included. Observations of the siblings were independently considered, with their inter-correlation being disconsidered. Other details regarding the sampling plan are published in Miglioli et al. ,

The hemoglobin dosage was determined using a portable HemoCue photometer (Hemocue, Angelholm, Sweden). Two cut-off points were adopted for classifying anemia: hemoglobin levels below 12 g/dL, for mothers, and under 11 g/dL, for children.

The retinol serum was processed at the Centro de Investigação em Micronutrientes (CIMICRON – Micronutrient Research Center) at the Universidade Federal da Paraíba and was analyzed by high performance liquid chromatography. The mothers and children were classified as having VAD when their retinol serum was below 20 μg/dL.

Anthropometric data were measured in duplicate during the interview, while taking into account recommendations given by the World Health Organization (WHO). Weight-for-age (W/A), height-for-age (H/A) and body mass index (BMI)-for-age (BMI/A) indicators were used for anthropometrically classifying the children, according to the following classification criteria: < -2 z-scores (low W/A, low BMI/A and low H/A); ≥ 2 z-scores (adequate H/A); > 2 z-scores (overweight). For adult women (≥ 20 years), in accordance with criteria from the WHO, the following BMI classification was used: underweight, for values less than 18.5 kg/m2; normal range, for a BMI between 18.5 and 25; and overweight, for a BMI ≥ 25. In adolescent mothers (< 20 years), the BMI/age was used, who were categorized as underweight (< -2 z-scores) and overweight (≥ 1 z-score).

In order to evaluate the observed linear relationship between the variables of mothers and children, the canonical correlation analysis was used. Thistechnique is suitable for studying the interrelationships between sets of multiple dependent and independent variables, and can be used for numeric or categorical data. The purpose of this canonical correlation is to determine a linear combination for each group of variables in a way that maximizes the correlation between the two groups.

The group of dependent variables considered the children’s nutritional status: anthropometric markers (weight-for-age, height-for-age, BMI-for-age), hemoglobin levels and retinol serum. The group of independent variables was formed based on the following characteristics of the mothers: BMI, hemoglobin and retinol levels, age, environmental and socioeconomic factors, and access to health services and social programs. The proposed conceptual model can be seen in the Figure.

Figure

Conceptual model of the canonical correlation analysis between the nutritional status of mothers and their children. Pernambuco, Northeastern Brazil, 2006.

The quality of the model’s fit was evaluated based on the canonical loadings, the Wilks Lambda distribution and a redundancy index. Canonical loadings provided the correlation between the original and canonical variables. The Wilks Lambda distribution jointly identified the significance of the canonical roots. Whereas the redundancy index reported that amount of shared variance could be explained by the canonical functions. The variables that presented a low coefficient of linear relationship were excluded from the model.

In order to select the canonical functions, the criterion for the statistical significance of the function was established at p < 0.05. The canonical load value that defines the variables to be analyzed within each function was established a priori at ± 0.40.

The statistical analyses were done using SPSS software (Statistical Package for Social Sciences) version 17.0 (SPSS Inc., Chicago, United States).

This research project was approved by the Committee for Ethics and Research at the Instituto de Medicina Integral Professor Fernando Figueira (IMIP), Process 1,321, in 2004.

RESULTS

Low levels of hemoglobin were found in 15.0% of mothers and 32.0% of children, with mean values of 13.1 g/dL (SD = 1.3) and 11.4 g/dL (SD = 1.3), respectively. VAD had a 6.9% prevalence in the mothers and 16.1% in the children. The median found in the level of retinol serum (μg/dL) for the mothers was 55.5 (39.6-74.2) and in children it was 37.0 (26.0-51.1).

As regards the anthropometric evaluation of the children, 2.6% were underweight according to the W/A indicator and 1.5% for the BMI/A. 8.9% of the sample were of low height. Instances of overweight individuals was found in 4.7% and 8.6% of the children, according to the W/A and BMI/A indicators, respectively. 4.6% of the mothers were underweight and 44.6% were overweight.

Considering a mean age of 28 years (SD = 6.5) and six years (SD = 3.5) of study, the mothers averagely undertook 6.7 prenatal consultations (SD = 2.2). Based on the collected data, the low household income per capita is worth mentioning, the mean of which was 0.3 times the monthly minimum wage (Table 1).

Table 1

Biological and sociodemographic characteristics and those related to appointments at health services and social programs undertaken by mothers and their children. Pernambuco, Northeastern Brazil, 2006.

Variable	Mean	SD	n	%	Median	P25;P75
Children (n = 790)
Weight-for-age (z-score)	0.07	1.1			0.00	-0.65;0.76
Height-for-age (z-score)	-0.50	1.1			-0.49	-1.24;0.27
BMI-for-age (z-score)	0.54	1.1			0.54	-0.17;1.24
Retinol levels (μg/dL)	40.5	18.2			37.0	26.0;51.1
Hemoglobin levels (g/dL)	11.4	1.3			11.5	10.7;12.3
Mothers (n = 664)
BMI (kg/m2)	25.0	4.9			24.4	21.6;27.7
Height (cm)	156.6	6.2			156.6	152.8;160.7
Retinol levels (μg/dL)	57.4	25.7			55.5	39.6;74.2
Hemoglobin levels (g/dL)	13.1	1.3			13.1	12.3;13.8
Age (years)	28.6	6.5			27.9	23.7;32.8
Education (years of study)	6.2	3.5			6.0	4.0;10.0
Number of prenatal consultations	6.7	2.2			7.0	5.0;8.0
Household income per capita (minimum wage)	0.3	0.3			0.23	0.11;0.38
Number of residents per room	1.2	0.8			1.0	0.75;1.33
Geographical area of the residence
Urban			343	51.7
Rural			321	48.3
Housing status
Own home			464	69.9
Rented house/Other			200	30.1
Water supply
General water network			345	52.0
Garbage disposal
Public collection			375	56.5
Registration in the Family Health Program
Yes			416	62.7
Registry in the Bolsa Família program
Yes			490	73.8
Visit from the health agent
Yes			547	82.5

BMI: Body mass index

Only half of the households had access to the general water network and public garbage collection. Whereas the majority of the studied population were involved in government social programs, with 62.7% of the families having registered in the Brazilian Family Health Strategy and 73.8% in the Bolsa Família family allowance program (Table 1).

Table 2 shows the final result from the fitting for selecting the canonical function. The variables presented in the Figure were included for identifying the canonical functions. It was possible to determine five canonical functions (or five pairs of canonical statistical variables), only the first three functions had a significant relationship according to the adopted criterion (p < 0.05), and were therefore selected for the analysis.

Table 2

Canonical correlation analysis between the nutritional status of children and biological, sociodemographic conditions, and those related to health services and social programs. Pernambuco, Northeastern Brazil, 2006.

Canonical function	Eigenvalue	Variance %	Variance % cumulative	Canonical Correlation	Wilks lambda	F	p	Redundancy index (%)
1	0.32231	58.8	58.8	0.493	0.61	3.97	< 0.001	24.0
2	0.10578	19.3	78.2	0.309	0.80	2.25	< 0.001	5.0
3	0.06484	11.8	89.9	0.246	0.89	1.71	0.002	3.0
4	0.04072	7.4	97.4	0.197	0.98	1.26	0.16	0.6
5	0.01409	2.6	100.0	0.118	0.99	0.70	0.76	0.2

Limit of the analyzed functions are in bold.

The first canonical function, with a 0.493 correlation, concentrated 58.8% of the variability on the relationship between the groups (mothers and children); the second function represented 19.3%; and the third function, 11.8%. Thus, the sum of the three functions concentrated 89.9% of the observed variability (Table 2).

Table 3 shows the relationships between the dependent variables and the set of independent variables examined by canonical correlation.

Table 3

Canonical correlations between variables that are characteristic to children and mothers. Pernambuco, Northeastern Brazil, 2006.

Variable	Canonical function
	1st load	2nd load	3rd load
Children
Weight-for-age	-0.73		0.41
Height-for-age	-0.99
BMI-for-age		-0.62	0.53
Retinol		-0.76	-0.40
Hemoglobin			-0.72
Mothers
BMI		-0.48
Height	-0.82
Hemoglobin			-0.43
Number of prenatal consultations	-0.43
Geographical area of residence (urban/rural)	-0.41
Household income per capita	-0.42
Number of residents/rooms	0.44

BMI: Body mass index

In the first canonical function a strong correlation was observed between weight-for-age (-0.73) and height-for-age (-0.99) of the children with the height of the mother (-0.82), number of prenatal consultations (-0.43), the geographic area of the residence (-0.41) and household income per capita (-0.42). The highest canonical loading values, configuring the individual correlation of a variable in a given canonical function, were height/age of children (-0.99) and height of the mother (-0.82). In relation to the geographical area of the residence, those living in the urban areas had the worse nutritional status. However, in that same function, there was an observed inverse relationship between the variables referring to children and number of residents per room (0.44), i.e., the greater the number of people per room, the worse the nutritional status of the mothers and children was, in relation to the analyzed problems.

In the second canonical function, in the group of independent variables, only the mothers’ BMI (-0.48) was related to BMI/age and the level of retinol, indicating an association between a high BMI of the mother and a high BMI of the child. Underweight instances in the mothers were shown to be related to VAD in children.

In the last canonical function, the children’s levels of hemoglobin (-0.72) and retinol (-0.40) were found to be directly related to the mother’s hemoglobin level (-0.43).

DISCUSSION

The mother’s nutritional status was found to be associated with the family’s environment conditions. The canonical correlation identified an approximate 89.0% association of these factors.

By using this technique, it was possible to investigate the complexity of the interrelationships that exist between nutritional indicators (anthropometrical and biochemical) in the mother-child dyad.

In the set of variables related to nutritional status in the first canonical function, the anthropometric dimension (weight-for-age, height-for-age of children and height of the mother) was the most important, next to the number of pre-natal consultations, geographical area of the residence, household income and number of resident people per room. The second canonical function indicated that, as women’s weight increased, the same happened with their children. Underweight women were also found to have a tendency to bear children with VAD.

The short height of the mother, used as a predictor for nutritional deficit in children, was observed by Silveira et al (2010) while analyzing 2,075 mothers (18 to 45 years), and their respective children (< 6 years), who were living in the slums of Maceio, AL, Northeastern Brazil. During this study, the children of mothers who were less than 155 cm tall were found to be at twice the risk for height deficit themselves. In a Mexican population of Mayan descent, 70.0% of women were less than 150 cm tall; the children of those mothers were 3.6 times more likely to present height deficit.

Height deficit is an anthropometric characteristic that best represents the epidemiological description of PEM in children and, as it cannot be completely reversed, it becomes a phenotypical manifestation of the problem. Thus, it can be used as a criterion for cartographic mapping of areas characterized by poverty. Usually, its most active pathogenic phase sets in by the age of two years, with it being reflected during the adult life of individuals and populations. Thus, height becomes a historical piece of evidence regarding the epidemiology of a local, regional or national population, going back into the past of the mother and child’s health and the nutrition of their population. Height is determined by both genetic and environmental factors, the deficit of which being a feature that can remain over generations. Despite being a phenotypic characteristic, it can span between grandparents, parents and adult or growing children, as evidenced by Figueroa et al, who assessed successive generations in Pernambuco from 1945. This evidence highlights the importance of monitoring malnutrition in women and children, because, besides the immediate consequences of which, malnutrition can affect the nutritional state of future generations.

During a temporal trend study, Menezes et al analyzed data from three mother and child health surveys in the state of Pernambuco (1991, 1997 and 2006). During these surveys a 65.0% decrease in PEM prevalence (height-for-age) was found in the children, they also verified that a short height (< 150 cm) of the mother meant that the children from whom, less than five years of age, would be three times more likely to present height deficit. Over the period studied, these authors showed that household income per capita remained associated with PEM.

Prenatal care, expressed in this study as number of consultations, was strongly associated with the improvement of anthropometric indicators in children, i.e., the higher the number of consultations during pregnancy, the better the conditions of the nutritional status of children are.

Victora et al highlighted changes in the social determinants of diseases and in the organization of health services over the previous three decades in Brazil. These changes influenced the health indicators of the mother and those of the children’s health and nutrition in a positive way. They also observed an increase in the percentage of women who underwent more than five prenatal consultations, which went from 40.5% in 1981, to 80.9% in 2006-2007, and decreased from 37.0% in 1974-1975 to 7.0% in 2007 for height deficit among children under five years of age. The regional differences referring to this indicator were equally reduced.

The mean household income per capita in this study was 0.31 times the Brazilian monthly minimum salary, which was equivalent to R$105.00/month in 2006. This result was well below the mean recorded for Brazil (R$396.87) and even for the Northeastern region of the country (R$191.88), according to the PNDS that was performed in that same year. Selecting the sample based on families with children under five years of age can explain this income gap, whereas families with small children tend to have a smaller income per capita than families with no children. Another explanation would be that families do not declare their full income so as not to exceed the maximum household income rules and remain eligible for the national family benefit system, known as the Bolsa-Família program. However, the Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios (Brazilian National Household Sample Survey – PNAD/2006) showed that the state of Pernambuco was ranked seventh worst in household income per capita in Brazil. In recent decades, despite the national family income per capita having increased, regional differences continue to be significant.

The number of resident people per room showed an inverse relationship to the children’s weight-for-age and height-for-age. The mean number of resident people per room was found to be above that observed in Brazil (0.73) in households examined by the 2006 PNDS. Poor families are generally larger, the resulting larger number of people cohabiting in the same space may signal a potential malnutrition risk. State research, performed in Pernambuco, 1997, showed that households with one or more residents per room were more likely to include children with height deficit.

Living in rural areas was a determining factor for the health status of families, which expressed the persistence of old and profound differences between the contemporary urban-industrial society and the past rural society. The urban-rural dichotomy in Pernambuco and Brazil as a whole has structural processes that have recently become closer. This phenomenon is also present worldwide. These regional differences may disappear in Pernambuco in the coming years should this trend continue.

Correlations, such as statistical events, may point to associations between variables; however, these obviously do not explain the processes that link the variables under analysis. Thus, the anthropometric relationship between mothers and children, in addition to the biological component of the genotypes, express conditions between generations who have grown up in different times, in micro- and also macro environments. In these last two dimensions, one generation’s favorable environmental factors can continue into the next generation; in the case of children, this would happen in relation to the nutritional status of micronutrients, such as iron and vitamin A. Due to the fact that feeding children from the ages of two or three is similar to normal adult feeding patterns, the children’s nutritional condition once again is brought closer to that of the mother. In fact, obese people tend to have overweight children, especially when the mother is obese. ,

The third canonical function, despite being statistically significant, had a low explanatory power (expressed by the redundancy index). Despite the differences in the methods used in this study, the relationship between the hemoglobin levels of mothers and children has been previously observed in the state of Pernambuco. , However, Faber et al found a relative risk of 1.6 for the association of anemia among mothers and children.

Canonical correlation proved to be an interesting technique for analyzing the problem in question. Advantages of this study model were the possibility of adding multiple types of variables in the model, the absence of assumptions regarding the distribution of these variables and the use of functions with more than one dependent variable, which are desirable when studying phenomena in which there is a known inter-relationship between subjects, as is the case in the mother-child relationship. On the other hand, the technique did have its disadvantages, such as: difficulty in interpreting results; lack of statistical tests, even by the flexibility of the assumptions regarding the probability distributions, which support the decision-making process; and differences among the authors who worked with the technique, in relation to thee cut-off points that should be adopted to obtain interpretable canonical functions.

This study shows new multiple regression analysis perspectives (in this case, canonical correlation) of the need-evaluation processes, both for explanatory or independent variables in relation to different outcomes, and between the independent variables with each other. This study more broadly and contextually evaluated the role of exposure factors and outcomes between mothers and their children, which offers a new logic for understanding the nutritional problems in the binomial. As a consensual principle, mothers and children represent recognized segments of biological vulnerability within families, who are in turn distinguished by social inequality that is demarcated by unfavorable conditions, namely in terms of sanitation, housing and even occupational environment.

INTRODUÇÃO

Mulheres no período reprodutivo e crianças são os grupos mais vulneráveis aos problemas nutricionais, sobretudo para anemia, deficiência de vitamina A (DVA) e desnutrição energético-protéica (DEP). Diante disso, esses grupos foram incluídos como prioridade na Reunião de Cúpula das Nações Unidas em Nova York (1990) e têm sido alvos de ações e programas de saúde com enfoque familiar no Brasil e em vários países do mundo. Porém, poucos estudos nacionais e internacionais , , investigam a relação entre o estado nutricional do binômio mãe e filho menor de cinco anos. No presente estudo, anemia, DVA e dados antropométricos são considerados proxi do estado de nutrição energético-protéico.

No Brasil, a situação de saúde e nutrição da população apresentou mudanças cruciais nos últimos 35 anos, caracterizando a chamada transição epidemiológica e nutricional. Esse processo de rápidas mudanças transformou a distribuição geográfica, social e biológica de quase todas as doenças e causas de morte, sendo particularmente notáveis, na área de nutrição, o acentuado declínio da DEP em crianças e mulheres e a substancial elevação das prevalências de sobrepeso e obesidade nesses mesmos grupos. ,

No caso das mulheres brasileiras em idade reprodutiva, a Pesquisa Nacional de Demografia e Saúde da Criança e da Mulher (PNDS) de 2006 indicou que a prevalência do sobrepeso/obesidade já se encontrava em 59,2%, equivalente à situação dos países mais afetados pelo problema, em escala mundial. Para os menores de cinco anos, excesso de peso foi observado em 7,3%, valores bem semelhantes aos déficits de altura-para-idade (7,0%).

Quanto à anemia e DVA em crianças até cinco anos, a PNDS 2006 apontou prevalências de 20,9% e 17,4%, respectivamente. A pesquisa analisou também mulheres em idade reprodutiva, encontrando prevalências de 29,4% para anemia e 12,3% para DVA. As maiores taxas de anemia, tanto para as crianças como para as mulheres, foram encontradas na região Nordeste.

A situação nutricional de indivíduos e populações é multicausal. O ambiente social e econômico do indivíduo e de sua família desempenha papel central na determinação da situação de saúde. Condições de vida precárias normalmente se expressam na baixa renda familiar, no limitado poder de compra, particularmente dos alimentos, nas condições adversas de saneamento, na área geográfica de moradia e no limitado e desigual acesso a serviços de saúde.

O estudo do agregado é relevante pelo interesse em compreendê-lo a partir do enfoque familiar, fornecendo elementos para formulação de políticas públicas. Habitualmente, no Brasil e em outros países, estudos de campo consideram o estado de nutrição de mães e filhos como grupos isolados (mulheres e crianças), independentemente de vínculos familiares. Para a compreensão da situação nutricional das crianças, é necessário considerá-las em seu habitat familiar, sendo a mãe o elo entre a criança e o ambiente.

O objetivo deste trabalho foi analisar se o estado nutricional de crianças menores de cinco anos está relacionado a condições biológicas de suas mães, a fatores ambientais e socioeconômicos e ao acesso a serviços de saúde e programas sociais.

MÉTODOS

Trata-se de estudo transversal, de base populacional. Foi utilizado o banco de dados da pesquisa “Situação Alimentar Nutricional e de Saúde no Estado de Pernambuco: Contexto Socioeconômico e de Serviços – III Pesquisa Estadual de Saúde e Nutrição” (III PESN-PE 2006). Os dados foram coletados entre 10 de maio e 25 de outubro de 2006. Dos 185 municípios de Pernambuco, foram selecionados 18, representando as áreas urbanas e rurais. Considerou-se como unidade de estudo a família com menores de cinco anos (crianças-índice).

Para a definição da amostra da III PESN-PE 2006, foram utilizadas prevalências de desnutrição em menores de cinco anos (indicador peso-para-idade) do estudo anterior realizado em Pernambuco (II PESN-PE 1997), representadas por valores de 3,2% para área urbana e 6,2% para a área rural, perfazendo uma amostra de 1.650 crianças (< 5 anos) e 1.909 mulheres em idade reprodutiva.

A partir do banco da III PESN-PE 2006, foram selecionadas crianças entre seis e 59 meses de idade, conjuntamente com suas mães biológicas, formando um arquivo ad-hoc, incluindo dados de retinol e hemoglobina, de modo a compor o pareamento amostral mãe-filho, totalizando 790 crianças e 664 mulheres, que representam, respectivamente, 47,9% e 34,8% da amostra original. Foram incluídas somente crianças que estavam sob a responsabilidade de sua mãe biológica não grávida. Os irmãos foram considerados observações independentes, desconsiderando sua inter-correlação. Outros detalhes sobre o plano amostral encontram-se publicados em Miglioli et al. ,

A dosagem de hemoglobina foi realizada em fotômetro portátil HemoCue (Hemocue, Angelholm, Suécia). Dois pontos de corte foram adotados para classificar a anemia: nível de hemoglobina abaixo de 12 g/dL, para mães, e abaixo de 11 g/dL, para filhos.

O retinol sérico foi processado no Centro de Investigação em Micronutrientes (CIMICRON) da Universidade Federal da Paraíba e analisado por cromatografia líquida de alta performance. Mães e filhos foram classificados com DVA quando apresentavam concentração sérica de retinol abaixo de 20 mg/dL.

Os dados antropométricos foram aferidos em duplicata no momento da entrevista, atendendo às recomendações da Organização Mundial da Saúde (OMS). Para classificação antropométrica das crianças foram utilizados os indicadores peso-para-idade (P/I), estatura-para-idade (E/I) e índice de massa corporal (IMC)-para-idade (IMC/I), obedecendo aos seguintes critérios de classificação: < -2 escores z (baixo P/I, baixo IMC/I e baixa E/I); ≥ 2 escores z (E/I adequada); > 2 escores z (excesso de peso). Para as mulheres adultas (≥ 20 anos), foi utilizada a seguinte classificação de IMC, de acordo com os critérios da OMS: baixo peso, para valores inferiores a 18,5 kg/m2; eutrofia, para IMC entre 18,5 e 25; e excesso de peso, para IMC ≥ 25. Nas mães adolescentes (< 20 anos), utilizou-se o IMC/Idade, categorizado como baixo peso (< -2 escores z) e excesso de peso (≥ 1 escore-z).

Para avaliar a relação entre o conjunto de variáveis observadas de mães e filhos, utilizou-se a análise de correlação canônica. Esta técnica é adequada para o estudo de inter-relações entre conjuntos de múltiplas variáveis dependentes e independentes, podendo ser utilizada para dados numéricos ou categóricos. O objetivo da correlação canônica é determinar uma combinação linear para cada grupo de variáveis, de forma que maximize a correlação entre os dois grupos.

O grupo de variáveis dependentes considerou o estado nutricional dos filhos: marcadores antropométricos (peso-para-idade, estatura-para-idade, IMC-para-idade), níveis de hemoglobina e retinol sérico. O grupo de variáveis independentes foi formado pelas seguintes características das mães: IMC, níveis de hemoglobina e retinol, idade, fatores ambientais, socioeconômicos, acesso a serviços de saúde e programas sociais. O modelo conceitual proposto encontra-se na Figura.

Figura

Modelo conceitual da análise de correlação canônica entre estado nutricional de mães e filhos. Pernambuco, 2006.

A qualidade do ajuste do modelo foi avaliada a partir das cargas canônicas, Lambda de Wilks e índice de redundância. As cargas canônicas forneceram a correlação entre as variáveis originais e as variáveis canônicas. O Lambda de Wilks identificou a significância das raízes canônicas conjuntamente. Já o índice de redundância, informou a quantidade de variância compartilhada que pode ser explicada pelas funções canônicas. As variáveis que apresentaram baixo coeficiente de relação linear foram retiradas do modelo.

Para seleção das funções canônicas, foi estabelecido o critério de significância estatística da função em p < 0,05. O valor de carga canônica que define as variáveis a serem analisadas dentro de cada função foi estabelecido a priori como ± 0,40.

As análises estatísticas foram feitas no programa SPSS (Statistical Package for Social Sciences) versão 17.0 (SPSS Inc., Chicago, Estados Unidos).

O projeto de pesquisa foi aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa do Instituto de Medicina Integral Prof. Fernando Figueira (IMIP), Processo 1.321 de 2004.

RESULTADOS

Níveis baixos de hemoglobina foram encontrados em 15,0% das mães e 32,0% das crianças, com valores médios de 13,1 g/dL (DP = 1,3) e 11,4 g/dL (DP = 1,3), respectivamente. A DVA atingiu 6,9% das mães e 16,1% das crianças. A mediana encontrada no nível de retinol sérico (mg/dL) das mães foi 55,5 (39,6-74,2) e nas crianças 37,0 (26,0-51,1).

Em relação à avaliação antropométrica das crianças, 2,6% estavam abaixo do peso pelo indicador P/I e 1,5% pelo IMC/I. Baixa estatura atingiu 8,9% da amostra. Excesso de peso foi encontrado em 4,7% e 8,6% das crianças, pelos indicadores P/I e IMC/I, respectivamente. Quanto às mães, 4,6% estavam abaixo do peso e 44,6% com peso elevado.

Com média de idade de 28 anos (DP = 6,5) e seis anos (DP = 3,5) de estudo, as mães realizaram, em média, 6,7 consultas pré-natais (DP = 2,2). Destaca-se, no conjunto de informações, a baixa renda familiar per capita, cuja média era de 0,3 salário mínimo (Tabela 1).

Tabela 1

Características biológicas, sociodemográficas e relativas aos atendimentos nos serviços de saúde e programas sociais das mães e filhos. Pernambuco, 2006.

Variável	Média	DP	n	%	Mediana	P25;P75
Filhos (n = 790)
Peso-para-idade (escore z)	0,07	1,1			0,00	-0,65;0,76
Estatura-para-idade (escore z)	-0,50	1,1			-0,49	-1,24;0,27
IMC-para-idade (escore z)	0,54	1,1			0,54	-0,17;1,24
Níveis de retinol (mg/dL)	40,5	18,2			37,0	26,0;51,1
Níveis de hemoglobina (g/dL)	11,4	1,3			11,5	10,7;12,3
Mães (n = 664)
IMC (kg/m2)	25,0	4,9			24,4	21,6;27,7
Estatura (cm)	156,6	6,2			156,5	152,8;160,7
Níveis de retinol (mg/dL)	57,4	25,7			55,5	39,6;74,2
Níveis de hemoglobina (g/dL)	13,1	1,3			13,1	12,3;13,8
Idade (anos)	28,6	6,5			27,9	23,7;32,8
Escolaridade (anos de estudo)	6,2	3,5			6,0	4,0;10,0
Quantidade de consultas no pré-natal	6,7	2,2			7,0	5,0;8,0
Renda familiar per capita (salário mínimo)	0,3	0,3			0,23	0,11;0,38
Quantidade de moradores por cômodos	1,2	0,8			1,0	0,75;1,33
Área geográfica de moradia
Urbano			343	51,7
Rural			321	48,3
Regime de moradia
Casa própria			464	69,9
Casa alugada/Outros			200	30,1
Abastecimento de água
Com rede geral			345	52,0
Destino do lixo
Com coleta pública			375	56,5
Cadastro no Programa Saúde da Família
Sim			416	62,7
Inscrição no Programa Bolsa Família
Sim			490	73,8
Visita do agente de saúde
Sim			547	82,5

IMC: Índice de massa corporal

Apenas metade dos domicílios tinha acesso à rede geral de água e coleta pública de lixo. Já os programas sociais do governo atendem a maior parte da população estudada, com 62,7% das famílias cadastradas na Estratégia Saúde da Família e 73,8% inscritas no Programa Bolsa Família (Tabela 1).

A Tabela 2 apresenta o resultado final do ajuste para seleção da função canônica. As variáveis apresentadas na Figura foram incluídas para a identificação das funções canônicas. Foi possível determinar cinco funções canônicas (ou cinco pares de variáveis estatísticas canônicas) e apenas as três primeiras funções tiveram relação significativa segundo o critério adotado (p < 0,05), sendo, portanto, as selecionadas para a análise.

Tabela 2

Análise da correlação canônica entre o estado nutricional de filhos e condições biológicas, sociodemográficas, relativas aos serviços de saúde e programas sociais das mães. Pernambuco, 2006.

Função canônica	Autovalor	% Variância	% Variância cumulativa	Correlação Canônica	Lambda de Wilks	F	p	Índice de redundância (%)
1	0,32231	58,8	58,8	0,493	0,61	3,97	< 0,001	24,0
2	0,10578	19,3	78,2	0,309	0,80	2,25	< 0,001	5,0
3	0,06484	11,8	89,9	0,246	0,89	1,71	0,002	3,0
4	0,04072	7,4	97,4	0,197	0,98	1,26	0,16	0,6
5	0,01409	2,6	100,0	0,118	0,99	0,70	0,76	0,2

Limite das funções analisadas apresentado em negrito.

A primeira função canônica, com correlação de 0,493, concentrou 58,8% da variabilidade da relação entre os grupos (mães e filhos); a segunda função representou 19,3%; e a terceira função, 11,8%. Assim, a soma das três funções concentrou 89,9% da variabilidade observada (Tabela 2).

A Tabela 3 mostra as relações entre o conjunto de variáveis dependentes e o conjunto das independentes examinadas pela correlação canônica.

Tabela 3

Correlações canônicas entre variáveis características aos filhos e mães. Pernambuco, 2006.

Variável	Função canônica
	1ª carga	2ª carga	3ª carga
Filhos
Peso-para-idade	-0,73		0,41
Estatura-para-idade	-0,99
IMC-para-idade		-0,62	0,53
Retinol		-0,76	-0,40
Hemoglobina			-0,72
Mães
IMC		-0,48
Estatura	-0,82
Hemoglobina			-0,43
Quantidade de consultas no pré-natal	-0,43
Área geográfica de moradia (rural/urbana)	-0,41
Renda familiar per capita	-0,42
Quantidade de moradores/cômodos	0,44

IMC: Índice de massa corporal

Na primeira função canônica foi observada forte correlação entre peso-para-idade (-0,73) e estatura-para-idade (-0,99) dos filhos com a estatura da mãe (-0,82), número de consultas pré-natais (-0,43), área geográfica de moradia (-0,41) e renda familiar per capita (-0,42). Os maiores valores de cargas canônicas, configurando a correlação individual de uma variável em determinada função canônica, foram a estatura/idade dos filhos (-0,99) e estatura materna (-0,82). Em relação à área geográfica de moradia, residentes na área rural encontravam-se em piores situações nutricionais. Entretanto, nessa mesma função, foi observada relação inversa entre as variáveis referentes aos filhos e número de moradores por cômodo (0,44), ou seja, quanto maior o número de pessoas por cômodo, pior o estado nutricional de mães e filhos, em relação aos problemas analisados.

Na segunda função canônica, no grupo das variáveis independentes, apenas o IMC das mães (-0,48) relacionou-se com o IMC/idade e o nível de retinol dos filhos, indicando que maior IMC materno estava associado a maior IMC da criança. Baixo peso materno mostrou-se relacionado à DVA em crianças.

Na última função canônica interpretada, o nível de hemoglobina (-0,72) e de retinol (-0,40) dos filhos encontrava-se diretamente relacionado ao nível de hemoglobina materno (-0,43).

DISCUSSÃO

O estado nutricional materno associou-se às condições do ambiente familiar. A correlação canônica identificou associação de aproximadamente 89,0% desses fatores.

Utilizando-se essa técnica, foi possível investigar a complexidade das inter-relações existentes entre indicadores nutricionais (antropométricos e bioquímicos) na díade mãe-filho.

No conjunto das variáveis referentes ao estado nutricional, na primeira função canônica, a dimensão antropométrica (peso-para-idade, estatura-para-idade dos filhos e estatura materna) foi a mais importante, ao lado do número de consultas pré-natais, área geográfica de moradia, renda familiar e número de pessoas por cômodos. A segunda função canônica indicou que, à medida que as mulheres aumentavam de peso, o mesmo acontecia com seus filhos. Verificou-se ainda que mulheres de baixo peso tendiam a ter filhos com DVA.

A baixa estatura materna como preditor do déficit nutricional em crianças foi observada por Silveira et al (2010) ao analisarem 2.075 mães (18 a 45 anos) e respectivos filhos (< 6 anos) residentes em favelas de Maceió, AL, encontrando nas mães com estatura inferior a 155 cm, risco duas vezes maior para a ocorrência de déficit estatural nos filhos. Em população mexicana de descendência Maia, 70,0% das mulheres apresentavam estatura abaixo de 150 cm e os filhos dessas mães tiveram 3,6 vezes a probabilidade de apresentarem déficit estatural.

O déficit estatural é a característica antropométrica que melhor representa o quadro epidemiológico da DEP em crianças e, como não pode ser completamente revertido, torna-se uma manifestação fenotípica do problema. Assim, pode ser usado como critério de mapeamento cartográfico de ambientes marcados pela pobreza. Habitualmente, sua fase patógena mais ativa se instala até os dois anos de idade, refletindo-se na vida adulta de indivíduos e populações. Assim, a altura torna-se um testemunho histórico da epidemiologia de uma comunidade local, regional ou nacional, retrocedendo ao passado da saúde materno-infantil e nutrição de sua população. A altura é determinada tanto por fatores genéticos quanto ambientais e o déficit estatural é uma sequela que pode se manter por gerações. Mesmo sendo uma característica fenotípica, pode se prolongar entre avós, pais e filhos adultos ou em crescimento, conforme mostrado por Figueroa et al, que avaliou gerações sucessivas em Pernambuco a partir de 1945. Essas evidências destacam a importância do monitoramento da desnutrição em mulheres e crianças, pois, além de suas consequências imediatas, a desnutrição pode influenciar o estado nutricional de gerações futuras.

Em estudo de tendência temporal, Menezes et al, analisaram dados de três pesquisas estaduais de saúde materno-infantil em Pernambuco (1991, 1997 e 2006), e encontraram diminuição de 65,0% na prevalência da DEP (altura-para-idade) em crianças, verificando-se que a baixa estatura materna (< 150 cm) representou chance três vezes maior de déficit estatural nos filhos menores de cinco anos. Esses autores mostraram ainda que, ao longo do período estudado, a renda familiar per capita manteve-se associada à DEP.

A assistência pré-natal, aqui expressa pelo número de consultas realizadas, foi fortemente associada à melhoria dos indicadores antropométricos dos filhos, ou seja, quanto maior o número de consultas na gestação, melhores as condições do estado nutricional dos filhos.

Victora et al apontaram mudanças nos determinantes sociais das doenças e na organização dos serviços de saúde nas últimas três décadas no Brasil. Essas mudanças afetaram positivamente os indicadores de saúde materna e de saúde e nutrição infantil. Também observaram aumento no percentual de mulheres que realizaram mais de cinco consultas no pré-natal, que passou de 40,5%, em 1981, para 80,9%, em 2006-2007, e diminuição de 37,0% em 1974-1975 para 7,0% em 2007 do déficit estatural entre crianças menores de cinco anos. As diferenças regionais referentes a esse indicador foram igualmente reduzidas.

A média da renda familiar per capita no presente estudo foi de 0,31 salário mínimos, equivalente à R$105,00/mês no ano de 2006. Era um resultado bem inferior às médias verificadas para o Brasil (R$396,87) e até mesmo para o Nordeste (R$191,88), segundo a PNDS realizada no mesmo ano. A seleção da amostra baseada em famílias com crianças menores de cinco anos pode justificar essa diferença de renda, visto que famílias com filhos pequenos tendem a ter uma renda per capita menor do que aquelas sem filhos. Outra justificativa seria uma subdeclaração de renda para não exceder as regras de renda familiar mínima para inclusão no Programa Bolsa-Família. Ainda, a Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios (Pnad/2006) mostrou que Pernambuco ocupava a sétima pior posição do rendimento familiar per capita do País. Apesar de, nas últimas décadas, o rendimento familiar per capita nacional ter apresentado elevação, as diferenças regionais ainda continuam marcantes.

O número de pessoas por cômodo apresentou relação inversa ao peso-para-idade e estatura-para-idade dos filhos. A média encontrada de moradores por cômodo foi acima da observada no País (0,73) nos domicílios analisados pela PNDS 2006. Famílias pobres geralmente são mais numerosas e o número de pessoas que coabitam o mesmo espaço pode ser um potencial sinalizador de risco para a desnutrição. Pesquisa estadual realizada em Pernambuco em 1997 mostrou que os domicílios com um ou mais moradores por cômodo apresentaram maiores chances de terem crianças com déficit estatural.

Residir na área rural foi um discriminante na situação de saúde das famílias, expressando a persistência de antigas e profundas diferenciações entre a sociedade urbano-industrial contemporânea e a sociedade rural do passado. A dicotomia urbano-rural em Pernambuco e no Brasil como um todo caracteriza processos estruturais que recentemente estão sendo aproximados. Esse fenômeno também ocorre mundialmente. As diferenças regionais poderão desaparecer em Pernambuco nos próximos anos, caso essa tendência seja mantida.

As correlações, como eventos estatísticos, podem apontar associações entre variáveis, mas, evidentemente, não explicam os processos que vinculam as variáveis sob análise. Assim, as relações antropométricas entre mães e filhos, além do componente biológico dos genótipos, expressam as condições entre gerações que cresceram em épocas distintas, em micro e macroambientes também distintos. Nestas duas últimas dimensões, os fatores ambientais favoráveis de uma geração podem se manter na geração seguinte; no caso dos filhos, isso aconteceria em relação ao estado nutricional dos micronutrientes, como ferro e vitamina A. Como a alimentação da criança a partir de dois ou três anos assemelha-se à alimentação usual do adulto, ocorre novamente aproximação entre a condição nutricional da criança e da mãe. De fato, pessoas obesas tendem a ter filhos com excesso de peso, sobretudo quando a obesidade é materna. ,

A terceira função canônica, embora estatisticamente significativa, apresentou baixo poder explicativo (expresso pelo índice de redundância). Apesar das diferenças nos métodos empregados neste estudo, a relação entre os níveis de hemoglobina das mães e dos filhos foi previamente observada no Estado de Pernambuco. , Ainda, Faber et al encontraram risco relativo de 1,6 para a associação da anemia entre mães e filhos.

A correlação canônica apresentou-se como uma técnica interessante para a análise do problema em questão. A possibilidade de inclusão de múltiplos tipos de variáveis no modelo, a ausência de pressupostos quanto à distribuição dessas variáveis e a formação de funções com mais de uma variável dependente, caracterizam como vantagens quando se pretende estudar fenômenos em que sabidamente existe inter-relação entre sujeitos, como é o caso da relação mãe-filho. Por outro lado, percebem-se como desvantagens da técnica: dificuldade para interpretação dos resultados; carência de testes estatísticos, até mesmo pela própria flexibilidade dos pressupostos quanto às distribuições de probabilidade, que apoiassem o processo de decisão; e divergência entre os autores que trabalham com a técnica quanto aos pontos de corte que devem ser adotados para obtenção de funções canônicas interpretáveis.

Este estudo mostra novas perspectivas de análise de regressão múltipla (no caso, correlação canônica) dos processos carenciais, tanto no que se refere às variáveis explanatórias ou independentes em relação aos diferentes desfechos, quanto entre as variáveis independentes entre si. De forma mais ampla e contextualizada, o presente estudo avalia o papel dos fatores de exposição e desfechos entre as mães e seus filhos, acrescentando uma nova lógica para a compreensão dos problemas nutricionais no binômio. Como princípio consensual, mães e filhos representam segmentos de reconhecida vulnerabilidade biológica, dentro de famílias que, por sua vez, distinguem-se pela desigualdade social demarcada pelas condições desfavoráveis em termos de saneamento, de habitação e até de ambiente ocupacional.