[Clinical evolution and nutritional status in asthmatic children and adolescents enrolled in Primary Health Care].

Introduction

Asthma is a complex inflammatory disease, recognized as one of the most common chronic diseases of childhood. It is characterized by recurrent respiratory symptoms and it significantly impairs the quality of life. In Brazil, epidemiological studies carried out in recent decades indicate a trend of increasing prevalence of asthma in children and adolescents.1 - 5 In this same period, an increase in the prevalence of overweight and obesity in children and adolescents has also been observed in several countries and in Brazil, which constitutes a major public health problem.6 This analysis is supported by three national surveys that assessed nutritional status from 1974 to 2009, showing an increase in overweight and obesity in children and adolescents in all income groups and in all regions of Brazil.7 Obesity is a complex and multifactorial disease and it actively contributes to the development of cardiovascular diseases, arterial hypertension, diabetes mellitus and metabolic syndrome, in addition to exacerbating asthma.8 - 12

Epidemiological studies have suggested an association between obesity and asthma, more consistent in adults, revealing that obese asthmatic individuals have a higher frequency of exacerbation crises, emergency room consultations and need for higher doses of inhaled corticosteroids, as well as greater difficulty in controlling the disease.11 , 13 , 14 The association between obesity and asthma in children and adolescents is still controversial, and studies frequently use different methodologies, which explains, in part, the varying results obtained.11 , 15 - 21

In 1988, as part of the activities of the Teaching-Care Integration Program developed by Universidade Federal de São Paulo in the town of Embu das Artes, in the metropolitan region of São Paulo, the Care Program for Children with "Wheezing" was implemented in partnership with the Department of Health. The structure of this program considered as its principle the role of primary care in the management and monitoring of the most prevalent morbidities. The program's population consists of children and adolescents with recurrent wheezing, treated by a team of pediatricians, undergraduate medical students and medical residents in Pediatrics. The activities developed by the program include medical consultations, educational groups for family members and provision of medications for asthma control.

Ventura et al.22 evaluated this program in the 1988-1993 period and observed that before its implantation, most patients sought treatment for the disease only in periods of exacerbations and at emergency services. The authors verified that after 1 year of follow-up, children who maintained higher adherence to the program had benefited, despite the limited supply of asthma medications available in the public health system in that period, which was restricted to the distribution of bronchodilators, theophylline and systemic corticosteroids only. This situation has changed since 2009, with Portaria N° 2981 of the Ministry of Health, which provides for the regular provision of medications for asthma control during crises and for continuous use by the municipality.23

Considering the nutritional transition in Brazil, with the reduction in the prevalence of malnutrition and increase in the prevalence of obesity,7 a phenomenon which was also observed in the municipality of Embu das Artes,24 and considering a possible association between obesity and worsening of asthma, with more exacerbation crises and visits to the emergency room in pediatric patients,15 - 21 the present study aimed to evaluate the clinical evolution and the association between nutritional status and disease severity in children and adolescents with asthma enrolled at and followed in a Primary Care Service (PCS) of the Brazilian Public Health System (SUS).

Method

This retrospective cohort involved children aged 3-17 years, enrolled in the Care Program for Children with "Wheezing" from 1 January 2007 to 31 December 2011, in two PCSs in the municipality of Embu das Artes. Secondary data obtained from the first consultation were collected from patients’ records: age, gender, age at first wheezing crisis and other atopic diseases (rhinitis, dermatitis), previous hospitalizations for respiratory diseases, birth weight, family history of atopy (asthma, rhinitis and dermatitis), and diagnosis of asthma severity using the clinical criteria of the IV Brazilian Guidelines for Asthma Management, 2006 (intermittent asthma, mild persistent, moderate persistent and severe persistent asthma).25 Regarding the clinical course of the disease, the number of emergency room consultations and asthma attacks were collected, in addition to inhaled corticosteroid doses according to the 2012 GINA Consensus equipotential2 in the 6th and 12th months of follow-up. The levels of asthma control were classified in the 12th month of follow-up according to the 2012 GINA Consensus.2

Anthropometric data, such as weight (kg), height (cm) and the calculation of body mass index (BMI) (kg/m2) z-score based on the WHO curves of 2006 and 2007, using the Anthro and Anthro Plus programs,26 , 27 were obtained from the medical records of the 1st consultation. The cutoff points used were according to z-score: ≥−3 to <−2: thinness; ≥−2 to <+1: normal weight; ≥+1 to <+2: risk of overweight (<5 years) and overweight (≥5 years); ≥+2 to <+3: overweight (<5 years) and obesity (≥5 years); ≥+3: obesity (<5 years) and severe obesity (≥5 years).26 , 27

Patients were considered as cases of loss of follow-up after failing to come to consultation for more than 6 months since the last visit and discharge was defined for cases of asthma controlled without the use of inhaled corticosteroids.

Regarding the study procedure, a total of 439 children were identified with a first scheduled consultation in the period; after 92 patients were excluded as they were younger than 3 years and/or had other pulmonary diseases and syndromes, 347 patients who met the inclusion criteria remained. Of these, there was a loss of 95 individuals who missed the first consultation, 32 records were not found, and there was one death, thus totalling 219 patients selected for the study and who attended the 1st consultation.

After 1 year of follow-up, 39 patients (17.8%) abandoned treatment. Four patients (1.8%) with intermittent asthma were discharged from the program during this period; one patient with intermittent asthma moved to another city. During this period, 88 patients (40%) missed at least one consultation and thus, 131 patients came to all proposed consultations, having the complete data to be used in the analysis of the clinical course of the disease.

For the statistical analyses, chi-square tests were used to compare categorical variables, with the level of significance being set at 5% and two-tailed statistical tests. The Kappa index was used to assess the number of crises, emergency room consultations and doses of medications used between the first and second semester of the program follow-up, with lack of agreement being considered when the value was zero (κ=0) and perfect agreement with Kappa index =1. The standard error of the Kappa index of 5% allowed the estimation of the statistical significance and the 95% confidence interval.

This study was approved by the Institutional Review Board of the Department of Health of Embu das Artes and was also approved by the Institutional Review Board of UNIFESP, n. 1821/11.

Results

The 219 patients who attended the 1st consultation had a mean age of 6.65 years ±4.89 SD (3-17 years), with most being male (58.4%); 9.3% had low birth weight and 50.5% of patients started wheezing before 2 years of age; 91.7% had other atopic conditions, almost all of them with allergic rhinitis (99.5%), and 46% reported previous hospitalization at the start of follow-up. Family history of atopy was positive in 65.2% of patients. As for disease severity, intermittent asthma was the most frequent type (51.6%), and in relation to nutritional status, normal weight predominated (65.8%) among patients. The calculated BMI had a mean ± SD of 17.22 ± 3.34 (11.98-36.22 kg/m2), and z-score of 0.48 ± 5.20 (−2.72 to 5.20).

Patient distribution according to the nutritional status and the severity of asthma in the 1st consultation is described in Table 1. It should be noted that severe asthma was diagnosed only in patients with overweight and obesity. After statistical analysis, it was observed that there was no significant association between nutritional status and asthma severity (p=0.409).

Table 1

Nutritional status and asthma severity in the 1st consultation at the Care Program for Children with “Wheezing”, Embu das Artes.

Nutritional status	Asthma severity
	Exercise	Intermittent	Mild	Moderate	Severe
	n=3 (%)	n=113 (%)	n=54 (%)	n=46 (%)	n=3	%
Thinness	0 (0.0)	1 (20.0)	2 (40.0)	2 (40.0)	0	0.0
Normal weight	2 (1.4)	81 (56.3)	34 (23.6)	27 (18.8)	0	0.0
Overweight risk	0 (0.0)	8 (40.0)	6 (30.0)	6 (30.0)	0	0.0
Overweight	1 (2.9)	16 (47.1)	8 (23.5)	7 (20.6)	2	5.9
Obesity	0 (0.0)	7 (43.8)	4 (25.0)	4 (25.0)	1	6.2

p-value=0.409.

In relation to asthma attacks, approximately 20% of patients had no exacerbations in the 1st and 2nd semesters. There was no agreement between the two moments due to the known heterogeneous disease progression (κ=0.060 and p=0.375); however, 25.2% of the patients improved exacerbations, and 19.1% started having more crises in the 2nd semester (Table 2). It is noteworthy that these patients started the program follow-up in different months of the year, thus minimizing the influence of seasonality on the frequency of exacerbations.

Table 2

Number of asthma crises in the 1st and 2nd semesters of follow-up of patients enrolled in the Care Program for Children with “Wheezing”, Embu das Artes.

			Number of crises – 2nd semester			Total
			None	1–5	≥6 crises
Number of crises – 1st semester	None	n	9	16	1	26
		%	6.9	12.2	0.8	19.8
	1–5	n	17	63	8	88
		%	13.0	48.1	6.1	67.2
	≥6 crises	n	2	14	1	17
		%	1.5	10.7	0.8	13.0
Total		n	28	93	10	131
		%	21.4	71.0	7.6	100.0

κ=0.060; p-value=0.375.

Table 3 shows the number of emergency room consultations due to asthma attacks per patient between the 1st and 2nd semesters. The Kappa index showed an agreement between the two periods (p=0.013), but with a value of κ=0.180, i.e., a poor agreement. When analyzing all the answers, 57.3% of patients had the same number of emergency room consultations in both moments; 25.2% showed improvement and 17.6% showed worsening of the clinical picture, with more emergency room consultations, with this fact explaining the lack of agreement between the results.

Table 3

Number of patients’ visits to the emergency department (ED) in the 1st and 2nd semesters of follow-up at the Care Program for Children with “Wheezing”, Embu das Artes.

			Number of visits to the ED – 2nd semester			Total
			None	1–2 visits	3 or more
Number of visits to ED – 1st semester	None	n	57	16	3	76
		%	43.5	12.2	2.3	58.0
	1–2 visits	n	24	17	4	45
		%	18.3	13.0	3.1	34.4
	3 or more	n	3	6	1	10
		%	2.3	4.6	0.8	7.6
Total		n	84	39	8	131
		%	64.1	29.8	6.1	100.0

κ=0.180; p-value=0.013.

Table 4 describes the doses of inhaled corticosteroids used by asthma patients in the 1st and 2nd semesters. The observed results showed that there was an agreement between the two moments in time (p=0.001), with a value of κ=0.569, indicating moderate agreement. It can be observed that 73.8% of patients remained with the same dose of corticosteroids in the 1st and 2nd semesters, indicating a high correlation between the results in the two moments; 10.0% of patients showed worsening and it was necessary to start using inhaled corticosteroids in the 2nd semester, with 2.3% using medium and 4.6%, high doses. Of the 16.2% of patients who improved, 8.4% reduced the amount and 7.7% stopped using medication in the 2nd semester of follow-up. A patient using the association of inhaled corticosteroids/long-acting bronchodilator in the 2nd semester was excluded from this table to allow statistical analysis. Additionally, it was observed that 11.3% of patients in the 1st semester showed irregular use of inhaled corticosteroids, and 8% in the 2nd semester of follow-up.

Table 4

Inhaled corticosteroid doses used by patients in the 1st and 2nd semester followed at the Care Program for Children with “Wheezing”, Embu das Artes.

			Used inhaled corticosteroids – 2nd semester				Total
			Did not use	Low dose	Medium dose	High dose
Used inhaled corticosteroids – 1st semester	Did not use	n	58	1	3	6	68
		%	44.6	0.8	2.3	4.6	52.3
	Low dose	n	1	1	0	0	2
		%	0.8	0.8	0.0	0.0	1.5
	Medium dose	n	4	2	7	3	16
		%	3.1	1.5	5.4	2.3	12.3
	High dose	n	5	0	9	30	44
		%	3.8	0.0	6.9	23.1	33.8
Total		n	68	4	19	39	130
		%	52.3	3.1	14.6	30.0	100.0

κ=0.569; p-value<0.001.

Table 5 shows the levels of asthma control and nutritional status at 12 months of follow-up of 131 patients. Obese patients showed more controlled asthma (53.3%), followed by partially controlled (40.0%) and uncontrolled (6.7%). According to the analysis, it was observed that there was no significant association between nutritional status and asthma control levels (p=0.057).

Table 5

Nutritional status and disease control levels in the 2nd semester of follow-up.

		Asthma control								p-value
		Controlled			Partially controlled			Uncontrolled
		n	%		n	%		n	%
Nutritional status	Thinness	1	100.0		0	0.0		0	0.0	0.057
	Normal weight	44	57.9		22	28.9		10	13.2
	Overweight risk	5	50.0		2	20.0		3	30.0
	Overweight	18	62.1		8	27.6		3	10.3
	Obesity	8	53.3		6	40.0		1	6.7

Discussion

Given the increasing prevalence of asthma2 - 5 and of obesity6 , 7 in childhood, this study sought to establish an association between the two, the impact on disease evolution and the effects of therapeutic intervention after a 1-year follow-up of patients enrolled in the Care Program for Children with "Wheezing".

When analyzing the nutritional status of asthmatic patients in this study, it is observed that the results contrast with the findings of Ventura et al.28 in the same program of the municipality, although the nutritional status classification criteria are different in the two assessed moments, including regarding the use of the term "malnutrition" and not thinness, as currently recommended by the WHO26 , 27; the authors did not report any patients with excess weight, and 38% were malnourished according to that assessment, which reinforces the observation of the nutritional transition among the patients in this program, as reported in the national Household Budget Survey of 2008-2009.7

In this study, when assessing the nutritional status and asthma severity in 1st consultation, the severe form of the disease was observed only in patients with excess weight, while Ventura et al. observed the highest prevalence of malnutrition in the moderate/severe asthma group in the 1988-1993 period in the same municipality, despite the differences in nutritional classification criteria used at the time.28

Regarding the clinical diagnosis of disease severity in the 1st consultation, the highest frequency was of intermittent asthma (51.5%), while severe asthma was observed in only 1.4%, a similar rate to that reported in the IV Brazilian Guidelines for Asthma Management, 2006.25Simões et al.,29 in the municipality of Salvador, state of Bahia, described a higher prevalence of mild (40%) and severe (10.8%) asthma and lower prevalence of intermittent (36%) and moderate (12.8%) asthma.

In the present study, we assessed the influence of high BMI and asthma severity, as well as disease control after a year of follow-up of patients enrolled in the program. The analyses showed no associations between nutritional status and asthma severity, as well as between nutritional status and disease control.

Studies on the association between asthma and obesity show heterogeneous results due to the use of different methods for asthma severity classification, with some reporting symptoms of wheezing, while others use medical diagnosis or objective measurements such as spirometry, therefore showing varied results. Farah and Salome,11 in a review article, pointed out the controversies on the association between obesity and worse asthma severity. Cassol et al.16 carried out a population-based study with adolescents in a city in southern Brazil and did not find an association between increased BMI and asthma symptom worsening. In the USA, Ross et al.17 did not find any differences in pulmonary function between obese and nonobese children and adolescents with asthma. On the other hand, other studies have shown an association between high BMI and higher asthma severity.18 , 19

Regarding asthma control, the association between obesity and worse disease control is not well established yet. Quinto et al.21observed that children and adolescents with overweight and obesity had worse asthma control, with more exacerbations and more frequent use of rescue medications. Kattan et al.20 described an association between worse asthma control and obesity in the female gender in a study of adolescents with asthma. Other authors found no differences in levels of asthma control between obese and nonobese patients.17 , 30

The present study assessed the evolution of asthma considering patients who attended all proposed consultations, considering that the characteristics of these patients may be different from those who left the program and the ones who missed the consultations, which may have limited the analyses of disease evolution. The quantification of the number of crises may have been influenced by recall bias, especially when exacerbations occurred several times during one semester; the emergency room consultations are important events in a patient's life, making records more reliable. On the other hand, patients started the Program follow-up in different months of the year, thus reducing the bias of asthma exacerbations due to seasonality.

During 1 year of follow-up, 25.2% of patients reduced the number of crises and emergency room consultations. Of the patients who showed worsening, only 19.1% had more crises, and 17.6% required more emergency room consultations in that period. It was observed that the proportion of asthmatics who showed improvement was higher than the ones who showed worsening, demonstrating the benefits of monitoring in those patients who joined the program.

Ventura et al.22 verified that patients with moderate and severe asthma had a smaller number of crises, when analyzing the period before and after 1 year of follow-up, in the same PCSs, from 1988 to 1993. These authors also observed that time of follow-up influenced the evolution of moderate asthma, showing clinical improvement with time longer than 1 year. Moreover, the time of follow-up shorter or longer than 1 year showed no difference in the evolution of severe asthmatics.22 The observed results are in agreement with the retrospective cohort study carried out by Fontes et al.,31 who evaluated the follow-up of asthmatic children and adolescents in a Pulmonology Service in the city of Belo Horizonte, State of Minas Gerais, observing a significant reduction in the frequency of hospitalizations and emergency room visits for asthma during a 1-year period.

According to this study, most patients showed treatment adherence. An important part of these results should be attributed to the provision of asthma medications by the Public Health System PCSs, including the municipality of Embu das Artes, since 2009, with the Portaria N° 2981 of the Ministry of Health.23 Progress has been made in Public Health Policies with health managers’ acknowledgment that asthma is one of the most common chronic diseases, by making available inhaled medications such as corticosteroids with or without a combination with long-acting bronchodilators, rescue medications such as short-acting β-agonists and oral corticoids to patients with asthma.

Improved adherence to the program by patients and family members was demonstrated by the decrease in the abandonment rate, from 53.2%22 since its implementation in both PCSs to currently 17.8%. This finding was also described by Dalcin et al. in asthmatic patients recruited from an outpatient clinic of a hospital in the city of Porto Alegre, state of Rio Grande do Sul, also observing that access to medication and adequate use of inhaled corticosteroids were associated with asthma control.30

However, despite the consistent improvement in program adherence and follow-up, this study has some limitations, such as obtaining some secondary data (medical records), and the loss of information on patients that missed appointments or abandoned the program, while study data was being collected. In spite of these limitations, we can conclude that the study showed no associations between nutritional status and asthma severity and control. Adherence to treatment resulted in a decreased number of asthma crises, emergency room consultations during the follow-up period, in addition to decreasing the doses of inhaled corticosteroids. This study emphasizes the importance and feasibility of asthmatic patients follow-up in PCSs. Moreover, the implementation of public policies that facilitated the introduction of specific medications for asthma treatment, the most common chronic disease in childhood, in Primary Health Care contributed to the favorable outcome of this evolution.

Introdução

A asma é uma doença inflamatória complexa, reconhecida como uma das doenças crônicas mais comuns da infância. Caracteriza-se por manifestações respiratórias recorrentes e compromete de forma significativa a qualidade de vida. No Brasil, estudos epidemiológicos feitos nas últimas décadas apontam para uma tendência de incremento da prevalência de asma em crianças e adolescentes.1 - 5 Nesse mesmo período, tem sido observado também um aumento na prevalência de sobrepeso e obesidade em crianças e adolescentes em diversos países do mundo e no Brasil, o que se constitui em importante problema de saúde pública.6 Essa condição é realçada a partir de três inquéritos nacionais de avaliação do estado nutricional, de 1974 a 2009, que demonstraram elevação de sobrepeso e obesidade em crianças e adolescentes, em todos os grupos de renda e em todas as regiões brasileiras.7 A obesidade é uma doença multifatorial e complexa e contribui ativamente para o desenvolvimento de doenças cardiovasculares, hipertensão arterial, diabetes melittus e síndrome metabólica, além de exacerbar a asma.8 - 12

Estudos epidemiológicos sugerem uma associação entre a obesidade e a asma, mais consistente em adultos, e observam que os obesos asmáticos apresentam maior frequência de crises de exacerbações, atendimentos nas urgências e necessidade de maiores doses de corticoides inalatórios, além de maior dificuldade no controle da doença.11 , 13 , 14 A associação entre obesidade e asma em crianças e adolescentes ainda é controversa e os estudos, muitas vezes, usam metodologias diferentes, o que explica, em parte, a obtenção de resultados variados.11 , 15 - 21

Em 1988, como parte das atividades do Programa de Integração Docente-Assistencial desenvolvido pela Universidade Federal de São Paulo (Unifesp) no município Embu das Artes, na Região Metropolitana de São Paulo, foi implantado, em parceria com a Secretaria Municipal de Saúde, o Programa de Atenção às Crianças Portadoras de "Chiado no Peito". A estruturação desse programa considerou como princípio o papel da atenção básica na assistência e no acompanhamento das morbidades mais prevalentes. A população do Programa é constituída por crianças e adolescentes com sibilâncias recorrentes, que são assistidas por uma equipe composta por pediatras, alunos da graduação do curso de medicina e médicos residentes de pediatria. As atividades desenvolvidas pelo Programa incluem consultas médicas, grupos educativos para os familiares e fornecimento das medicações para o controle da asma.

Ventura et al.22 avaliaram esse Programa de 1988 a 1993 e observaram que antes da implantação a maioria dos pacientes buscava o tratamento da doença apenas nos períodos de exacerbações e em serviços de urgência. Os autores verificaram que após um ano de acompanhamento as crianças que mantiveram maior aderência foram beneficiadas, apesar da limitação de medicamentos disponíveis na rede pública de saúde naquele período, com distribuição apenas de broncodilatadores, teofilinas e corticoides sistêmicos. Essa situação se modificou a partir de 2009, com a Portaria n° 2.981 do Ministério da Saúde, que prevê a disponibilização com regularidade de medicamentos para controle da asma nas crises e para uso contínuo pelo município.23

Considerando a transição nutricional no Brasil, com redução da prevalência da desnutrição e o aumento da obesidade,7fenômeno observado, também, no município de Embu das Artes,24 e tendo em vista uma possível associação entre a obesidade e a asma com piora da evolução, com mais crises de exacerbações e atendimentos de urgência na faixa pediátrica,15 - 21 o presente estudo teve como objetivo avaliar a evolução clínica e a associação do estado nutricional com a gravidade da doença em crianças e adolescentes asmáticos matriculados e acompanhados em Unidade Básica de Saúde (UBS).

Método

O presente estudo, de coorte retrospectiva, envolveu o universo de crianças maiores de três anos até adolescentes de 17 anos, matriculados no Programa de Atenção às Crianças Portadoras de "Chiado no Peito", de 1 de janeiro de 2007 a 31 de dezembro de 2011, em duas UBS, no município de Embu das Artes. Dos prontuários dos pacientes foram coletados dados secundários da primeira consulta: idade, sexo, idade na primeira crise de sibilância e outras doenças atópicas (rinite, dermatite), internações prévias por doenças respiratórias, peso ao nascer, antecedente familiar de atopia (asma, rinite e dermatite) e diagnóstico da gravidade da asma com o uso dos critérios clínicos da IV Diretrizes Brasileiras para o Manejo da Asma, 2006 (asma intermitente, persistente leve, persistente moderada e persistente grave).25 Em relação à evolução clínica da doença, foram coletados os números de atendimentos nos serviços de urgência e as crises de asma, além das doses de corticoide inalatório segundo as equipotências do Consenso GINA 20122 no sexto e no 12° mês de acompanhamento. Os níveis de controle da asma foram classificados no 12° mês de seguimento de acordo com o Consenso GINA 2012.2

Os dados de antropometria, como o peso (kg), a estatura (cm) e o cálculo de Índice de Massa Corporal (IMC) (kg/m2) em escore z segundo as curvas de OMS 2006 e 2007, com o uso dos programas Anthro e Anthro Plus,26 , 27 foram obtidos dos registros dos prontuários na primeira consulta. Os pontos de corte usados foram de acordo com z-escore: ≥−3 a <−2: magreza; ≥−2 a <+1: eutrofia; ≥+1 a <+2: risco de sobrepeso (<5 anos) e sobrepeso (≥5 anos); ≥+2 a <+3: sobrepeso (<5 anos) e obesidade (≥5 anos); ≥+3: obesidade (<5 anos) e obesidade grave (≥5 anos).26 , 27

Foi considerado abandono do Programa o não comparecimento por mais de seis meses da última consulta e a alta foi definida para os casos de asma controlada sem necessidade de uso de corticoide inalatório.

Em relação ao procedimento do estudo, foram identificadas 439 crianças com primeira consulta agendada no período, excluídos 92 pacientes menores de três anos e/ou com outras doenças pulmonares e síndromes. No total, 347 pacientes preencheram os critérios de inclusão. Desses pacientes, houve perda de 95 indivíduos que faltaram à primeira consulta, 32 prontuários não localizados e um óbito. Foram então selecionados para o estudo 219 pacientes que compareceram à primeira consulta.

Após um ano de acompanhamento, 39 pacientes (17,8%) abandonaram o tratamento. Quatro (1,8%) com asma intermitente receberam alta do Programa nesse período; um paciente com asma intermitente mudou para outro município. Durante esse período, 88 pacientes (40%) faltaram pelo menos a uma consulta e, assim, 131 compareceram a todas as consultas propostas e apresentaram os dados completos para analisar a evolução clínica da doença.

Para as análises estatísticas foram usados testes de qui-quadrado para comparar as variáveis categóricas, o nível de significância foi de 5% e o teste estatístico bicaudal. O índice de concordância Kappa foi usado para avaliar os números de crises, atendimentos de urgência e as doses de medicamentos usadas entre o primeiro e segundo semestre de acompanhamento no Programa. Foi considerada não concordância quando o valor calculado foi igual a zero (κ=0) e concordância perfeita com índice de Kappa igual um. O erro padrão do índice de Kappa de 5% permitiu estimar a significância estatística e o intervalo de confiança de 95%.

Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética da Secretaria Municipal de Saúde de Embu das Artes e também aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Unifesp, n° 1.821/11.

Resultados

Os 219 pacientes que compareceram à primeira consulta apresentaram média de 6,65 anos ±4,89 DP (3-17 anos); a maioria era do sexo masculino (58,4%); 9,3% nasceram com baixo peso e 50,5% iniciaram a sibilância antes dos dois anos; 91,7% apresentaram outras atopias, quase todos com rinite alérgica (99,5%), e 46% relataram internação prévia ao início do acompanhamento. A história familiar para atopia foi positiva em 65,2% dos pacientes. Quanto à gravidade da doença, a asma intermitente foi mais frequente (51,6%) e em relação à condição nutricional houve predominância de eutrofia (65,8%). Entre os pacientes o IMC calculado teve média ± DP de 17,22±3,34 (11,98-36,22Kg/m2) e escore z de 0,48±5,20 (−2,72 a 5,20).

A distribuição dos pacientes segundo o estado nutricional e a gravidade da asma na primeira consulta está descrita na Tabela 1. Ressalta-se que a asma grave foi diagnosticada somente entre os pacientes com sobrepeso e obesidade. Após as análises estatísticas verificou-se que não houve associação significante entre o estado nutricional e a gravidade da asma (p=0,409).

Tabela 1

Estado nutricional e gravidade da asma na primeira consulta do Programa de Atenção às Crianças Portadoras de “Chiado no Peito”, Embu das Artes

	Gravidade da asma
	Exercício			Intermitente			Leve			Moderada			Grave
Estado nutricional	N=3	%		N=113	%		N=54	%		N=46	%		N=3	%
Magreza	0	0,0		1	20,0		2	40,0		2	40,0		0	0,0
Eutrofia	2	1,4		81	56,3		34	23,6		27	18,8		0	0,0
Risco de sobrepeso	0	0,0		8	40,0		6	30,0		6	30,0		0	0,0
Sobrepeso	1	2,9		16	47,1		8	23,5		7	20,6		2	5,9
0besidade	0	0,0		7	43,8		4	25,0		4	25,0		1	6,2

p‐valor=0,409.

Em relação às crises de asma, cerca de 20% dos pacientes não apresentaram exacerbações no primeiro e no segundo semestre. Não houve concordância entre os dois momentos pela evolução sabidamente heterogênea da doença (κ=0,060 e p=0,375), porém 25,2% dos pacientes melhoraram as exacerbações e 19,1% passaram a ter mais crises no segundo semestre (Tabela 2). Ressalta-se que esses pacientes iniciaram o seguimento no Programa em meses diferentes do ano e minimizaram, assim, a influência da sazonalidade na frequência das exacerbações.

Tabela 2

Número de crises de asma no primeiro e no segundo semestre de acompanhamento dos pacientes matriculados no Programa de Atenção às Crianças Portadoras de “Chiado no Peito”, Embu das Artes

			Número de crises – 2̊ semestre			Total
			Nenhuma	1 a 5	≥6 crises
Número de crises ‐ 1̊ semestre	Nenhuma	n	9	16	1	26
		%	6,9	12,2	0,8	19,8
	1 a 5	n	17	63	8	88
		%	13,0	48,1	6,1	67,2
	≥6 crises	n	2	14	1	17
		%	1,5	10,7	0,8	13,0
Total		n	28	93	10	131
		%	21,4	71,0	7,6	100,0

Kappa=0,060; p‐valor=0,375.

A Tabela 3 apresenta o número de atendimentos em serviços de urgência decorrente de crises de asma por paciente entre o primeiro e o segundo semestre. O índice de concordância Kappa demonstrou uma concordância entre os dois períodos (p=0,013), porém com um valor de κ=0,180; uma concordância pobre. Ao analisar todas as respostas, 57,3% dos pacientes tiveram número de idas aos serviços de urgência igual nos dois momentos; 25,2% apresentaram melhoria e 17,6% pioraram o quadro, com mais atendimentos nas urgências. Essa é a explicação para a não concordância entre os resultados.

Tabela 3

Número de idas ao serviço de urgência (SU) pelos pacientes no primeiro e segundo semestre de acompanhamento no Programa de Atenção às Crianças Portadoras de “Chiado no Peito”, Embu das Artes

			Número de idas ao SU – 2̊ semestre			Total
			Nenhuma	1 a 2 idas	3 ou mais
Número de idas ao SU – 1̊ semestre	Nenhuma	n	57	16	3	76
		%	43,5	12,2	2,3	58,0
	1 a 2 idas	n	24	17	4	45
		%	18,3	13,0	3,1	34,4
	3 ou mais	n	3	6	1	10
		%	2,3	4,6	0,8	7,6
Total		n	84	39	8	131
		%	64,1	29,8	6,1	100,0

Kappa=0,180; p‐valor=0,013.

A Tabela 4 descreve as doses de corticoide inalatório usadas pelos pacientes asmáticos no primeiro e no segundo semestre. Pelos resultados observados pode-se verificar que houve concordância entre os dois momentos (p=0,001), com um valor de κ=0,569, o que aponta concordância moderada. Nota-se que 73,8% dos pacientes permaneceram com a mesma dose de corticoide no primeiro e no segundo semestre, o que aponta alta concordância entre os resultados nos dois momentos; 10% dos pacientes pioraram e houve a necessidade de iniciar uso do corticoide inalatório no segundo semestre; 2,3% usaram dose média e 4,6% dose alta. Dos 16,2% pacientes que melhoraram, 8,4% reduziram a quantidade e 7,7% pararam de usar medicação no segundo semestre de acompanhamento. Um paciente que usou associação corticoide inalatório/broncodilatador de longa duração no segundo semestre foi excluído dessa tabela para possibilitar a análise estatística. Além disso, foi observado que 11,3% dos pacientes no primeiro semestre apresentaram uso irregular de corticoide inalatório e 8% no segundo semestre de seguimento.

Tabela 4

Doses de corticoide inalatório usadas pelos pacientes no primeiro e segundo semestre acompanhados no Programa de Atenção às Crianças Portadoras de “Chiado no Peito”, Embu das Artes

			Usou corticoide inalatório – 2̊ semestre				Total
			Não usou	Dose baixa	Dose média	Dose alta
Usou corticoide inalatório – 1̊ semestre	Não usou	n	58	1	3	6	68
		%	44,6	0,8	2,3	4,6	52,3
	Dose baixa	n	1	1	0	0	2
		%	0,8	0,8	0,0	0,0	1,5
	Dose média	n	4	2	7	3	16
		%	3,1	1,5	5,4	2,3	12,3
	Dose alta	n	5	0	9	30	44
		%	3,8	0,0	6,9	23,1	33,8
Total		n	68	4	19	39	130
		%	52,3	3,1	14,6	30,0	100,0

Kappa=0,569; p‐valor<0,001.

A Tabela 5 apresenta os níveis de controle da asma e o estado nutricional no 12° mês de acompanhamento dos 131 pacientes. Os obesos apresentaram maior proporção de asma controlada (53,3%), seguida de parcialmente controlada (40%) e a forma não controlada (6,7%). Feitas as análises, demonstrou-se que não houve associação significante entre estado nutricional e níveis de controle da asma (p=0,057).

Tabela 5

Estado nutricional e os níveis de controle da doença no segundo semestre do acompanhamento

		Controle de asma								p‐valor
		Controlada			Parcialmente controlada			Não controlada
		n	%		n	%		n	%
Estado nutricional	Magreza	1	100,0		0	0,0		0	0,0	0,057
	Eutrofia	44	57,9		22	28,9		10	13,2
	Risco de sobrepeso	5	50,0		2	20,0		3	30,0
	Sobrepeso	18	62,1		8	27,6		3	10,3
	Obesidade	8	53,3		6	40,0		1	6,7

Discussão

Diante da crescente prevalência de asma2 - 5 e de obesidade6 , 7 durante a infância, este estudo buscou estabelecer as relações entre ambas, o impacto sobre a evolução da doença e os efeitos da intervenção terapêutica após um ano de acompanhamento dos pacientes matriculados no Programa Atenção às Crianças Portadoras de "Chiado no Peito".

Ao analisar a condição nutricional dos pacientes asmáticos deste estudo, nota-se que os resultados contrastam com os achados de Ventura et al.28 no mesmo Programa do município, embora os critérios de classificação da condição nutricional sejam diferentes nos dois momentos estudados, até quanto ao uso do termo desnutrição, e não magreza, como atualmente é recomendado pela OMS;26 , 27 os autores não observaram paciente com excesso de peso e 38% eram desnutridos naquela avaliação, o que reforça a observação do fenômeno da transição nutricional entre os pacientes desse Programa, como relatado em inquérito nacional, a Pesquisa de Orçamentos Familiares 2008-2009.7

No presente estudo, ao avaliar o estado nutricional e a gravidade da asma na primeira consulta, observou-se a forma grave apenas em pacientes com excesso de peso, enquanto Ventura et al. observaram a prevalência mais elevada de desnutrição no conjunto asma moderada/grave, de 1988 a 1993 no mesmo município, apesar da diferença dos critérios de classificação nutricional adotada na época.28

Em relação ao diagnóstico clínico de gravidade da doença na primeira consulta, a maior frequência foi de asma intermitente (51,5%) e grave em apenas 1,4%, o que demonstra uma proporção semelhante à citada na IV Diretrizes Brasileiras para o Manejo da Asma, 2006.25 Simões et al.,29 no município de Salvador, Bahia, descreveram uma prevalência mais elevada de asma leve (40%) e grave (10,8%) e mais baixa de intermitente (36%) e moderada (12,8%).

No presente estudo, foi avaliada a influência do IMC elevado e a gravidade da asma e, também, o controle da doença após um ano de acompanhamento dos pacientes no Programa. Feitas as análises, não foram demonstradas associações entre o estado nutricional e a gravidade da asma e entre o estado nutricional e o controle da doença.

Existe uma heterogeneidade nos estudos sobre a associação asma e obesidade devido ao uso de métodos diferentes para classificar a gravidade da asma, alguns usam sintomas referidos de sibilância, outros usam diagnóstico médico ou mensuração objetiva como espirometria e, portanto, demonstram resultados variados. Os autores Farah, Salome, em artigo de revisão, apontaram as controvérsias da associação obesidade e pior gravidade da asma.11 Cassol et al. realizaram um estudo populacional com adolescentes numa cidade da Região Sul do Brasil e não verificaram associação entre o aumento de IMC e piora dos sintomas da asma.16Nos EUA, Ross et al. não verificaram diferenças na função pulmonar entre crianças e adolescentes asmáticos obesos e não obesos.17 Por outro lado, outras pesquisas têm evidenciado associação entre IMC elevado e maior gravidade da asma.18 , 19

Em relação ao controle da asma, ainda não está bem estabelecida a associação entre a obesidade e pior controle da doença. Os autores Quinto et al. observaram que as crianças e adolescentes com sobrepeso e obesidade apresentaram pior controle da asma com mais exacerbações e maior uso de medicações de resgate.21 Kattan et al. descreveram em estudo com adolescentes asmáticos uma associação entre o pior controle da asma e a obesidade no sexo feminino.20Outros autores não observaram diferenças nos níveis de controle da asma entre os pacientes obesos e não obesos.17 , 30

O presente estudo avaliou a evolução da asma considerando os pacientes que compareceram a todas as consultas propostas, tendo em vista que as características desses pacientes possam ser diferentes daqueles que abandonaram o Programa e dos que faltaram às consultas, o que pode ter limitado as análises da evolução da doença. A quantificação dos números de crises pode ter sido influenciada pelo viés de memória, principalmente quando as exacerbações ocorreram várias vezes no período de um semestre; os atendimentos nas urgências constituem fatos marcantes na vida do paciente e tornam os registros mais fidedignos. Por outro lado, os pacientes iniciaram o seguimento no Programa em meses diferentes do ano, o que diminuiu o viés das exacerbações da asma pela sazonalidade.

Em um ano de acompanhamento 25,2% dos pacientes reduziram as crises e as procuras de atendimentos de urgência. Dos pacientes que apresentaram piora somente 19,1% tiveram mais crises e 17,6% necessitaram de mais atendimentos de urgências no período. Observou-se que a proporção de asmáticos que melhoraram foi maior dos que pioraram, o que aponta para o benefício do acompanhamento naqueles pacientes que aderiram ao Programa.

Ventura et al. verificaram que os asmáticos moderados e graves reduziram o número de crises ao analisar o período antes e após um ano de acompanhamento, nas mesmas UBS, de 1988 a 1993.22 Esses autores observaram, também, que o tempo de acompanhamento influenciou a evolução da asma moderada, o que demonstra uma melhoria do quadro clínico com tempo superior a um ano. Por outro lado, o tempo de acompanhamento menor ou maior do que um ano não mostrou diferença na evolução dos asmáticos graves.22 Os resultados encontrados concordaram com o estudo de coorte retrospectiva feito pelos autores Fontes et al., que avaliaram o acompanhamento das crianças e adolescentes asmáticos em serviço de pneumologia em Belo Horizonte, Minas Gerais, e observaram uma redução significativa na frequência de internações e atendimentos nas urgências por asma no período de um ano.31

De acordo com o presente estudo, a maioria dos pacientes apresentou adesão ao tratamento. Uma parcela importante desses resultados deve ser creditada ao fornecimento de medicamentos para asma pelas unidades de saúde de rede pública, incluindo o Município de Embu das Artes, desde 2009, com a Portaria n° 2.981 do Ministério da Saúde.23 Houve avanços nas políticas públicas de saúde com o reconhecimento dos gestores de saúde de a asma ser uma das doenças crônicas mais frequentes, disponibilizando para os pacientes asmáticos, medicamentos como corticoides inalatórios com ou sem associação com broncodilatadores de longa duração, medicamentos de resgate, como β-agonistas de curta duração e corticoides orais.

A melhoria da adesão dos pacientes e familiares ao Programa foi demonstrada pela redução da taxa de abandono de 53,2%22desde sua implantação nas duas UBS para atuais 17,8%. Essa constatação foi também descrita por Dalcin et al., em pacientes asmáticos recrutados do ambulatório de um hospital de Porto Alegre, Rio Grande do Sul. Observou-se, ainda, que o acesso ao medicamento e o uso adequado de corticoide inalatório associaram-se ao controle da asma.30

No entanto, apesar da consistente melhoria na adesão ao Programa e no acompanhamento, este estudo apresenta algumas limitações, como a obtenção de alguns dados secundários (prontuário), além da perda de informações sobre pacientes que faltaram ou abandonaram o Programa durante a coleta de dados do estudo. Apesar de tais limitações, pode-se concluir que não houve, no presente estudo, associações entre o estado nutricional, a gravidade e o controle da asma. A adesão ao tratamento possibilitou uma redução no número de crises de asma e nos atendimentos de urgência durante o período de acompanhamento, além da diminuição nas doses de corticoide inalatório. Este estudo ressalta a importância e a viabilidade do acompanhamento dos pacientes asmáticos em UBS. Além disso, a adoção de políticas públicas que facilitaram a introdução de medicamentos específicos para o tratamento da asma, doença crônica mais frequente durante a infância, na atenção básica em saúde contribui para os desfechos favoráveis dessa evolução.